DE L’ACTION DU QUINQUINA

L’action curative des agents spécifiques ne saurait être déduite de leur action physiologique. La première est absolument indépendante de la seconde, et aucune explication ne peut conduire de l’une à l’autre. Le salicylale de soude est un antipyrétique comme la quinine, mais cette propriété suffit-elle à expliquer son efficacité puissante contre la douleur rhumatismale? L’action altérante des sels de mercure nous fait-elle comprendre les héroïques propriétés antisyphilitiques de ce dernier?

L’action spéciale du quinquina dans les fièvres, comme celle de tous les remèdes spécifiques, ne se conçoit qu’autant que l’on admet qu’elle s’exerce directement ou indirectement sur la cause morbigène, et dans ses célèbres expériences sur les propriétés antifermentescibles du quinquina, Pringle posait déjà le problème qui nous occupe sur son vrai terrain.

On peut admettre, en effet, que l’agent curatif s’attaque directement au germe et le détruit, ou qu’il s’oppose à son développement en modifiant le milieu intérieur. Les observations microbiologiques de Binz(5), Baxter(6), Laveran(7), rendent vraisemblable la première. alternative; l’action prophylactique de la quinine, donnée comme moyen préventif, témoignerait en faveur de la seconde.

L’effet salutaire de la quinine dans beaucoup d’affections intermittentes (névroses, névralgies, hémoptysies, hypérémies, etc.) est pour Briquet un témoignage que le quinquina n’agiL pas sur la cause des fièvres, car il est impossible, selon lui, de concevoir « qu’une propriété aussi déterminée et aussi constante que l’est la vertu antipériodique du quinquina soit engendrée par des procédés différents v, c’est-à-dire soit mise en jeu par des causes aussi variables.

Nous ne saurions élever, avec l’auteur, l’intermittence au rang d’une sorte d’cnliLé distincte de la maladie dans laquelle elle se rencontre, entité contre laquelle le quinquina serait souverain. Ce moyen est surtout héroïque dans les maladies périodiques palustres, il détruit non pas la périodicité, mais la cause de la périodicité ^Trousseau), et son efficacité, plus ou moins marquée dans d’autres affections, ne témoigne en aucune façon conLrc la spécificité de son action dans la malaria.

En résumé, le quinquina et les sels de quinine ont une double action : l’une antipyrétique, qui recommande leur emploi dans

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toutes les affections hyperthermiques, l’autre spécifique qui ne se manifeste que dans les maladies palustres.

L’interprétation de ce dernier mode d’action nous échappe; aussi conclurons-nous avec M. Colin, que c’estuniquemenl sur les résultats cliniques qu’est fondée la valeur thérapeutique du quinquina, et cette hase d’appréciation est de toutes la plus sûre.

Mais le quinquina, pour être l’agent curatif fondamental de la malaria, ne satisfait cependant point à toutes les indications thérapeutiques de cette affection. Celle-ci réclame en outre des moyens variés, en rapport avec les difiércntes phases de l’intoxication, les lésions secondaires qu’elle suscite et enfin les maladies intercurrentes qu’elle appelle.

Nous suivrons dans l’énumération de ces moyens curatifs l’ordre que nous avons adopté dans notre étude clinique. Ce chapitre traitera donc successivement de la thérapeutique dans la malaria aiguë, dans la malaria chronique et dans la cachexie.

§ 2. — Traitement de la malaria aiguë.

A. Traitement spécifique. — C’est dans le traitement des manifestations aiguës de la malaria que le quinquina révèle surtout sa haute puissance curative : il est le remède spécifique et à peu près exclusif des fièvres. Deux siècles d’observations faites sur les points les plus différents du globe ont confirmé cette héroïque propriété. Des divergences ont pu se produire relativement au mode d’action du médicament, aucun doute ne s’est élevé contre sa propriété fébrifuge ellemême.

Mode d’administration du quinquina. — Depuis la découverte des alcaloïdes du quinquina, les sels de quinine sont presque exclusivement employés dans le traitement des fièvres palustres. Leur substitution au quinquina brut, qui devait être administré à doses massives (8-30 grammes), difficiles à supporter pour certains malades, a réalisé un nouveau progrès dans la thérapeutique des fièvres. Dans ces derniers temps, le sulfate de quinine, d’un emploi si général pendant de longues années, a été remplacé presque partout par le chlorhydrate, justement

TRAITEMENT DE LA MALARIA AIGUE

préféré à cause de sa plus grande solubilité* et de sa proportion plus forte de quinine **.

D’autres sels ont été introduits dans la pratique dans ces quinze dernières années. Nous citerons surtout lebromhydrate, le sulfovinate et le laclate de quinine, qui se recommandent aussi tous par leur grande solubilité. Mais le bromhydratc et le lactate sont moins riches en quinine que le chlorhydrate, et le sulfovinate est moins stable que ce dernier, de telle sorte que, par l’ensemble de scs propriétés, le chlorhydrate mérite de l’emporter dans la pratique sur tous ses congénères.

Doses. — Elles doivent nécessairement varier suivant la gravité des atteintes et la voie d’introduction. Les médecins qui n’ont point pratiqué dans les foyers palustres s’exagèrent volontiers le danger des fortes doses. Ce danger ne présente point un caractère bien redoutable, du moins n’est-il pas à comparer à celui des accidents toujours imminents chez les malades pendant la période épidémique. La puissance thérapeutique de la quinine est beaucoup plus grande que sa nocuité. S’il était permis d’appliquer à l’homme les résultats obtenus chez le chien , il faudrait, pour mettre sa vie en danger, lui injecter sous la peau 10 grammes de sulfate de quinine, ou lui en donner 35 grammes par l’estomac (8).

A la vérité, on ne peut établir sans réserve un pareil rapprochement, d’autant plus que les données cliniques conduisent à admettre que l’homme est plus sensible à l’action de la quinine que le chien. Mais ces données démontrent, d’autre part, qu’il supporte des doses de quinine bien supérieures à celles qui sont habituellement prescrites, que la dose quotidienne dans les foyers palustres a pu être portée jusqu'à 5, 8 et même 10 grammes sans produire de manifestation toxique sérieuse, qu’en un mot jamais les doses les plus larges employées pour combattre les accès pernicieux les plus graves n’ont été dangereuses pour le malade.

Si nous croyons à l’innocuité de ces doses énormes, nous ne

* Il est soluble dans 18 parties d'eau froide et dans 1 partie d’eau bouillante, tandis que le sulfate de quinine officinal exige, pour se dissoudre, 755 parties d’eau froide et 30 parties d’eau bouillante (Formulaire pharmaceutique des hôpitaux militaires, 188T).

** 100 parties de chlorhydrate renferment 81,71 de quinine, tandis que 100 parties de sulfate ne contiennent que 71,31 d'alcaloïde (Ibid.).

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sommes pas convaincus de leur utilité. Nous n’y avons jamais eu recours ; même dans les cas les plus graves, nous n’avons jamais administré plus de 2 à 3 grammes du fébrifuge dans les vingt-quatre heures. Cette pratique est celle des médecins de notre armée, auxquels elle a donné de meilleurs résultats que les doses massives qui, dans les rechutes, ne sont pas sans exercer une influence fâcheuse sur le système nerveux (9).

Voies d'introduction. — La quinine s’administre le plus ordinairement par la bouche. La facilité avec laquelle elle est rendue insoluble dans l’estomac gorgé de sahurres bilieuses oblige, chaque fois qu’on la donne par celle voie, de s’assurer de son absorption par l’examen des urines.

Quand l’intolérance de l’estomac pour le fébrifuge ou les vomissements incessants des formes cardialgique, cholérique, bilieuse, opposent un obstacle insurmontable à l’administration du remède par la bouche, on a recours au gros intestin, au derme dénudé par un vésicatoire et surtout à la méthode hypodermique. Inaugurée par Moore, Pihau-Dufailly, Dodeuil, et vulgarisée en Algérie par le remarquable mémoire de M. le professeur Arnould (10), cette méthode est préférable à toute autre. Elle se recommande surtout dans les cas graves, où il est d’une importance capitale de ne pas perdre un temps précieux en tentatives inulilcs : le salut du malade est dans la promptitude d’action du remède. Pendant six années (1374-1879), l’un d’entre nous a traité exclusivement par les injections hypodermiques toutes les lièvres graves admises dans ses salles, quelle que fût leur forme; il a pu se convaincre de la supériorité de cette pratique sur toute autre; quinze à trente minutes après l’injection, ie réactif de Bouchardat décelait dans les urines la présence de la quinine, et aucun accident local n’a été signalé sur plusieurs centaines d’injections pratiquées.

Nous nous servions du chlorhydrate de quinine que nous obtenions sur place par double décomposition du sullale, le chlorhydrate ne se trouvant pas encore dans le commerce en France à cette époque (1874). Mais il résulte des recherches récentes de MM. de Beurmann et Yillejean (11) que le chlorhydrate neutre est le sel qui convient le mieux aux injections hypodermiques; car, comme il se dissout dans les deux tiers de son poids d’eau, il est facile d’en préparer des solutions

TRAITEMENT DE LA MALARIA AIGLE

renfermant 75 centigrammes par centimètre cube de liquide*.

S’il est vrai, comme l’affirment Moore, Dufeillay et Borius (12), qu’à dose égale la quinine en injection souscutanée est cinq à six fois plus efficace que lorsqu’elle est introduite par une autre voie, la méthode hypodermique se recommande non seulement dans les cas graves, mais aussi dans le traitement des fièvres des pauvres (Arnould). Au rcsLe, maintes fois nous avons tiré de réels avantages de sa combinaison avec la méthode habituelle.

B. lies moyens accessoires. — Le quinquina s’attaque à l’essence même de la maladie. Mais, parmi les manifestations apparentes de celle-ci, il en est qui, par leur constance ou leur prédominance éventuelle, se sont toujours imposées à l’attention et ont donné lieu à des médications diverses, les seules employées autrefois dans le traitement des fièvres, mais devenues accessoires depuis la découverte du quinquina. Au premier rang de ces médications figurent les antiphlogistiques et les évacuants.

Des antiphlogistiques. Saignées. — La saignée tenait jadis la plus large place dans la thérapeutique des fièvres intermittentes. Sydenham lui-même, qui a fondé l’une des méthodes d’administration du quinquina, la plaçait bien avant ce dernier, et nous avons vu plus haut que Bailly lui donnait également la préférence sur la médication spécifique (p. 309).

Dans les premières années de l’occupation de l’Algérie, cette tendance fut portée jusqu’à l’abus. Subjugués par la doctrine cl trompés par un appareil symptomatique congeslionnel qui simule parfois celui des grandes inflammations, les premiers médecins de notre nouvelle colonie firent des déplétions sanguines la hase de leur traitement des manifestations aiguës de la malaria, cl montrèrent dans l’emploi des autres moyens, notamment du sulfate de quinine, la réserve dont nous usons actuellement à l’égard du leur.

C’esL vers 1836 que M. Maillot, avec un courage qui ne

* A défaut de chlorhydrate neutre, on peut se servir du chlorhydrate basique qui existe dans toutes les pharmacies, cl obtenir la solution précédente par le mélange de parties égales de chlorhydrate basique et d'acide chlorhydrique pur (1) = 1,015). Le liquide ainsi obtenu renfermera 0,75 de chlorhydrate neutre par centimètre cube (De Beurmann et Villcjcau, loc. cil.).

THÉRAPEUTIQUE ET PROPHYLAXIE DE LA MALARIA

I honore pas moins que sa pénétration, osa rompre avec le dogme officiel tout-puissant alors, et associer aux antiphlogistiques le sulfate de quinine à haute dose dans le traitement de toutes les manifestations aiguës de la malaria. Gc fut à peu près à la même époque, on se le rappelle, que, dans nos colonies lointaines, Segond essaya de substituer les purgatifs aux déplétions sanguines abusivement employées dans le traitement de la dysenterie (p. 89).

La réaction contre la saignée, inaugurée par la révolution thérapeutique de M. Maillot, se répandit peu à peu et, malgré de tenaces résistances, elle avait fait, vers 1850, de notables progrès dans la colonie. On avait fini par reconnaître que les saignées provoquaient ici une dépression des forces plus profonde que dans aucune autre maladie, qu’elles favorisaient le retour des accès, multipliaient les rechutes et conduisaient promptement à la cachexie.

Aujourd’hui, les déplétions sanguines générales sont à peu près abandonnées, ou du moins leur emploi est-il réservé à quelques fièvres graves, telles que les délirantes, les ataxiques, les apoplectiques survenant chez des individus forts et pléthoriques. Mais la facilité avec laquelle ces pyrexies, quelle que soit leur forme, passent à l’adynamie et à l’algidité, rendra toujours dangereuse l’application de ce moyen. Nous n’y avons jamais eu recours pendant notre pratique eu Algérie, eL, à l’exemple de Dutroulau, nous l’exclurions volontiers, en principe, du traitement des fièvres palustres.

11 n’en est pas de même des saignées locales, qui n’exercent aucune action dépressive sur les forces et qui peuvent être utiles pour combattre les congestions douloureuses vers les poumons, le foie, la rate, etc.; mais elles doivent toujours être maniées avec une prudente réserve, en raison de l’anémialion si rapide déterminée par les accès.

Des évacuants. — Si l’usage des déplétions sanguines a été basé sur l’appareil congestif des fièvres, les évacuants ont trouvé une indication plus fondée dans l’état saburral et bilieux des premières voies. — Considérés, avec le sulfate de quinine, comme des remèdes incendiaires par l’école de Broussais, ils n’ont point trouvé grâce devant elle en Algérie; leur usage était généralement proscrit pendant les premières années de l’occupation. C’est vers 1837, à l’époque même où

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M. Mail lot s’enhardissait à donner de fortes doses de quinine, que Worms et plus tard Durand de Lunel, Cordier, F. Jacquot, revenant aux traditions de Torli, Morton, Tringle, préconisaient de nouveau les vomitifs et les purgatifs, comme les adjuvants les plus cflicaces du sulfate de quinine. On reconnut que beaucoup de fièvres simples, loin d’être aggravées par ces moyens, guérissaient au contraire à leur usage, sans quinine, et cette observation contribua même à fonder la notion des fièvres climatiques (voy. p. 326 et 327).

On n’oserait soutenir que les évacuants concourent à l’élimination du poison morbide. On peut du moins affirmer qu’en provoquant d’abondantes sécrétions hépatiques et intestinales, ils dégorgent l’appareil vasculaire des gros viscères abdominaux, font cesser rapidement les douleurs épigastriques et bypochondriaqucs qui marquent les accès, en un mot, produisent à peu de frais celte détente nerveuse générale qu’on recherchait autrefois par les déplétions sanguines (13).

L’importance des évacuants toutefois a été singulièrement exagérée par l’ancienne école, qui voyait dans les symptômes gastro-bilieux une complication, un élément en quelque sorle étranger à la fièvre, dont la suppression préalable était indispensable pour traiter efficacement cette dernière.

L’expérience clinique, pas plus que la physiologie pathologique, n’a sanctionné cette conception. Maintes fois, pressés par l’imminence du danger, nous avons administré d’emblée le remède spécifique, sans égard pour l’état des premières voies dont nous ne remplissions qu’après coup les indications, et cette dérogation à l’usage généralement suivi ne nous a en aucune façon paru préjudiciable à l’action de la quinine.