C. Thérapeutique des fièvre* en particulier

Nous croyons utile de compléter ces notions de thérapeutique générale par quelques indications relatives au traitement des fièvres en particulier.

Fièvres rémittentes et intermittentes simples. — Elles peuvent cesser spontanément, c’est ce qui nous a valu sans doute tant de succédanés du sulfate de quinine. Mais ce serait une illusion dangereuse, notamment dans les pays à malaria, de compter sur les seuls efforts de la nature; il existe peu de

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maladies qui réclament aussi impérieusement l’intervention thérapeutique.

C’est dans le traitement des fièvres simples, et notamment dans celles qui sont d’invasion récente, que, depuis les recherches de Worms, les médecins de l’Algérie préludent à l’administration de la quinine par les évacuants. Ceux-ci trouvent sans doute une indication rationnelle dans l’état saburral de la muqueuse intestinale, généralement plus marqué ici que dans les fièvres anciennes. L’ipéca et le sulfate de soude , administrés dès le début, remédient à l’embarras des premières voies, ils préparent celles-ci à l’absorption du remède spécifique et en rendent l’action plus prompte et plus certaine.

Mais leur nécessité est loin d’être démontrée. Nous avons établi plus haut que l’élément gastro-bilieux relève du poison palustre lui-même, et non pas d’un facteur étranger à la malaria; il devient donc directement justiciable de la quinine, au même titre que la fièvre. En ce qui nous concerne, nous n’avons guère débuté dans le traitement de ces fièvres par les évacuants que lorsque des vomissements bilieux répétés témoignaient d’un engorgement notable des premières voies par les produits de la sécrôLion hépatique.

Administrée immédiatement avant ou pendant le paroxysme, la quinine est généralement inefficace vis-à-vis de ce dernier, elle exaspère les symptômes gastriques et est difficilement tolérée. Son effet est toujours plus sûr et sujet à moins d’inconvénients, lorsqu’elle est donnée au moment où les symptômes du paroxysme se sont apaisés. Mais, d’un autre côté, la longueur de certains accès pendant lesquels la perniciosité est toujours à craindre, ne permet pas d’attendre leur fin pour agir. Ces diverses nécessités conduisent à adopter les préceptes suivants.

Dans les fièvres simples et de périodicité régulière, on commencera l’administration de la quinine dès que l’accès est terminé, d’après la méthode française ou de Bretonneau; combinaison heureuse de celle de Sydenham et de Torti, elle consiste à donner le plus loin possible de l’accès à venir une forte dose de quinine en trois ou quatre prises très rapprochées. Si la fièvre est rémittente, c’est dans l’intervalle des paroxysmes qu’il convient d’administrer le spécifique, et si

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l’accès sc prolonge, ou le donnera d’emblée, sans attendre la moindre rémission pour placer le fébrifuge.

Fièvres pernicieuses, — L’indication formelle est d’agir au plus tôt : toute aggravation des symptômes au cours d’un accès commande une intervention immédiate et énergique; attendre une rémission serait s’exposer aux plus grands périls.

Au remède spécifique dirigé coutre le principe du mal, il sera toujours indispensable d’associer les moyens auxiliaires propres à combattre les désordres qui menacent directement la vie. Les fièvres cérébrales réclament les révulsifs cutanés, les dérivatifs sur l’intestin, et, dans certains cas, les déplétions sanguines locales. Aux algides conviendront les boissons chaudes et excitantes, les frictions stimulantes, les bains chauds sinapisés, en un moL tous les moyens propres à rappeler la vie et à ranimer l’activité organique. Les évacuants, si utiles dans les fièvres simples, ne trouvent guère ici leur emploi si ce n’est dans les bilieuses, où la nécessité de dégorger les premières voies constitue une des indications les plus urgentes, et dans la rémittente typhoïde, où les purgatifs et surtout le calomel peuvent, à l’occasion, rendre de réels services par la neutralisation ou l’élimination des poisons de l’intestin.

Durée de V administration de la quinine. — Une fois la fièvre coupée, faut-il continuer à donner le sulfate de quinine pour en prévenir le retour? Beaucoup d’auteurs s’accordent à recommander son emploi pendant plusieurs jours après la cessation des accès et à y revenir ultérieurement à des époques déterminées. Telles sont, on le sait, les règles tracées par Bretonneau et Trousseau. Ces règles n'ont rien d’absolu, il s’en faut de beaucoup. Nous ne croyons pas qu’une telle prodigalité dans l’emploi du fébrifuge soif justifiée dans les pays chauds.

M. Maillot a reconnu que les récidives n’étaient pas plus fréquentes chez ceux qui n’avaient reçu qu’une ou deux doses préventives de quinine, que chez ceux qui avaient été soumis à l’usage prolongé du sel, et, dans les derniers temps de sa pratique en Algérie, il n’administrait plus qu’une ou deux fois le fébrifuge après la suppression des accès. L’expérience de Nepple esL conforme à celle de l’illustre médecin de Bône.

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Il n’y a guère aujourd’hui de médecins en Algérie ou aux colonies lointaines qui suivent les préceptes tracés par Trousseau. En général, l’accès étant coupé, l’on se borne à réitérer l’administration du remède pendant deux ou trois jours à dose décroissante, prêt à augmenter celle-ci devant toute menace de récidive. Dans les types périodiques à long intervalle, tels que les types tierce, quarte, septane, on pourra administrer le médicament pendant quelque temps, la veille du retour présumé du paroxysme. Celui-ci est, d’ailleurs, souvent annoncé par des symptômes précurseurs, sur la signification desquels les anciens fébricitants ne se méprennent guère, et qui permettront au médecin d’intervenir à temps.

L’usage prolongé de la quinine est au moins inutile. Il peut être nuisible en rendant les malades réfractaires à l’action du précieux fébrifuge, qui restera sans effet lorsqu’il sera réellement indiqué, en sollicitant môme le retour des accès de fièvre chez des malades considérés comme convalescents, ainsi que nous l’avons observé plusieurs fois. Est-il besoin, enfin, d’ajouter combien ces doses préventives données inutilement sont regrettables au poinl de vue économique?

û. Des accidents imputables ou imputés au quinquina. — Des symptômes d’irritation de l’estomac suivent ordinairement l’ingestion de la quinine. Les doses moyennes, quelle que soit la voie d’introduction, provoquent des bourdonnements d’oreille, des vertiges, des étourdissements, de l’obnubilation. Après les fortes doses, on a signalé des surdités et des cécités plus ou moins complètes pendant plusieurs jours, des modifications du champ visuel avec un certain degré de daltonisme, des troubles de la parole portés jusqu’au mutisme, un enrouement persistant, etc.

La quinine s’éliminant par les reins en grande partie, on comprend que les voies urinaires ne restent pas indifférentes à son influence. Briquet a constaté de l’albuminurie el de la cystite après l’administration de fortes doses du sel. Celui-ci est-il susceptible de produire l’hémoglobinurie, comme l’ont avancé dans ces derniers temps Karamitsas d’Athènes (14) et Tomaselli de Catani (15)? Cette grave accusation ne nous paraît point fondée sur des preuves certaines. Les observations qui servent à l’appuyer, ayant été recueillies à une époque où l’on

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n’était pas encore familiarisé avec la connaissance des accès de fièvre hémalurique, ont pu donner lieu à des interprétations décevantes. Le préjugé assez répandu dans certaines colonies que la quinine est la cause des accès jaunes (Dulroulau, p. 341), s’explique facilement par ce fait que ces fièvres sont à peu près exclusives aux anciens résidents, obligés de recourir fréquemment au fébrifuge (IG). La pratique montre que celui-ci est encore le meilleur moyen curatif de ces fièvres, bien que son usage doive y être moins prolongé que dans les autres pernicieuses. Yinson en a obtenu d’excellcnLs résultats dans le traitement des fièvres ictéro-hémorrhagiques de Port- Louis (île Maurice) (17).

D’ailleurs, la quinine a été donnée à haute dose dans de nombreuses affections, telles que la pneumonie et la fièvre typhoïde; elle a été maintes fois expérimentée depuis les travaux de Briquet, sans jamais produire l’hémoglobinurie. Toutefois, dans certains cas, son administration a été suivie de l’apparition de taches purpuréiques sur la peau (18) cL même d’hémoptysies (19). Mais ces faits sont trop exceptionnels pour se prêtera quelque conclusion générale; ils semblent relever plutôt de conditions individuelles que d’une action spéciale de l’alcaloïde sur les globules rouges ou les vaisseaux.

C’est également à quelque idiosyncrasie, sans doute, qu’il faut rapporter ces éruptions variables, roséolique, scarlatiniforme, eczémateuse, qui surviennent chez certains sujets soumis à la médication quinique (20). Il n’est pas hors de propos de rappeler en cet endroit les éruptions qui se montrent chez les ouvriers employés à la fabrication du sulfate de quinine, et qui, signalées dès 1858 par Chevalier, ont été l’objet d’une étude remarquable de la part de MM. Bergeron et Proust (21).

Bayer a observé l’avorLcment chez les femmes, dans presque toutes les circonstances où il avait administré le sulfate de quinine pendant l’état puerpéral (22). Des faits semblables ont été rapportés par Duboué de Pau (23) et par Warren. Mais, est-ce l’intoxication paludéenne ou le remède qui est cause de l’accident? Il est permis d’incliner vers la première alternative, si l’on prend en considération les observations contradictoires de Plantard (24), de Thézet (25) (de Rocheforl), de Delmas (de Montpellier), de Burdel (de Vierzon), tendant à démontrer que les femmes enceintes peuvent impunément être

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soumises à la médication quinique. Cependant, comme d’éminents patriciens, Delioux de Savignac entre autres, tiennent la quinine pour un emménagogue, il conviendra d’être toujours très prudent dans son maniement chez les femmes enceintes.

La meme circonspection est recommandée chez les sujets atteints d’affection du cœur; on sait qu’à haute dose la quinine est un poison de cet organe, dont il déprime l’énergie fonctionnelle.

Malgré ces réserves, on peut affirmer qu’il n’y a que bien peu de conditions physiologiques ou morbides que l’on puisse regarder comme incompatibles avec l’emploi de la quinine. Le plus souvent, la difficulté réside dans l’idiosyncrasie, l’intolérance momentanée ou innée du malade pour le médicament; ces obstacles sont loin d’être insurmontables dans la pratique.

E. Succédanés «le la «fiiiaiiic. • — La cherté du quinquina est cause que de tout temps on a cherché à le remplacer par un médicament d’un' prix moins élevé et d’une efficacité thérapeutique égale à la sienne. Le nombre des succédanés proposés dans ces vingt dernières années est considérable; nous en parlerons sommairement, n’ayant aucune expérience personnelle de leur valeur respective. Dans les foyers à malaria, surtout ceux des pays chauds où le danger est sans cesse imminent, la prudence ne permet pas au médecin de courir les chances d’un essai thérapeutique, quand il possède une médication dont l’efficacité est presque souveraine.

La multiplicité des remèdes, successivement vantés presque à l’égal de la quinine, porte indirectement témoignage de l’impuissance de chacun d’eux. Les illusions qu’ils ont fait naître onl d’ailleurs été de courte durée; elles sont venues de ce qu’on s’est appuyé sur des preuves décevantes. Ainsi que le fait ressortir avec une grande nctLelé de vue M. le professeur Colin, les observations qui ont servi à fonder la valeur des succédanés du quinquina ont été recueillies soit chez des fiévreux ayant quitté les foyers palustres, soit dans les zones fébrigènes avant ou après la période endémo-épidémique. Or l’expérience a depuis longtemps appris que, dans ces conditions spéciales de temps et de lieu, les fièvres sont susceptibles de guérir spontanément ou par l’emploi exclusif des moyens auxiliaires. Même pendant l’été, en Algérie, les malades gué-

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rissent souvent peu à peu de leurs accès pai‘ le simple séjour à l’hôpital, sans traitement particulier. En général, les conditions dans lesquelles sont pratiqués les essais thérapeutiques sur les succédanés de la quinine, ne sont pas comparables à celles où l’alcaloïde marque toute sa puissance. Ce n’est qu’en rapprochant des faits dissemblables qu’on a pu être amené à assigner à certains agents une valeur thérapeutique égale à celle de la quinine.

Ces agents sont ou des alcaloïdes autres que la quinine, extraits du quinquina, ou des substances étrangères à l’écorce du Pérou.

'1° Divers alcaloïdes du quinquina. — Il était tout naturel de chercher à utiliser tout d’abord les alcaloïdes autres que la quinine, tirés des diverses espèces de quinquina du commerce.

a. Sulfate de cinchonine. — Son prix, de beaucoup inférieur à celui de la quinine, son efficacité proclamée par Chomcl dès la découverte des alcaloïdes du quinquina, déterminèrent, en 1858, le conseil de santé à en prescrire l’essai dans les principaux hôpitaux de l’Algérie, ainsi que dans ceux de Rome et de la Rochelle (26). Déjà cette expérimentation avait été tentée sur une plus petite échelle à Varna et au Pirée, à l’instigation de Michel Lévy (27), et à Blidah par le professeur Laveran (28).

Cette vaste enquête, répétée sur des points divers, a démontré, d’une manière incontestable, la propriété fébrigène du sulfate de cinchonine. Mais sa puissance thérapeutique est bien inférieure à celle de la quinine (dans la proportion de 3 pour 10); les fièvres simples peu intenses, susceptibles de céder à une dose de 50 centigrammes de sulfate de quinine, exigent, en général, une quantité triple de sulfate de cinchonine pour guérir. Quant aux fièvres plus graves, l’augmentation proportionnelle de la dose serait vraisemblablement insuffisante et dangereuse; car il résulte des observations détaillées que les propriétés toxiques du sulfate de cinchonine sont au moins aussi prononcées, à dose égale, que celles du sulfate de quinine, et que les symptômes morbides, dits effets physiologiques, se manifestent au moins aussi fréquents cl aussi intenses à la suite du premier de ces alcaloïdes qu’après le second.

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Dans scs recherches faites à la même époque à l’Iiôpital Beaujon, M. Moutard-Martin est arrivé à des conclusions à peu près semblables à celles des médecins de l’armée (29).

En résumé, le sulfate de cinchoninc peut être utilement employé, soit seul dans les fièvres inlermittenLes légères, soit comme adjuvant du sulfate de quinine dans les fièvres d’intensité moyenne; il pourra, dans ce cas, être associé par parties égales à ce dernier ou compléter la cure commencée par lui.

Quant aux fièvres graves, elles réclament toujours l’usage exclusif de la quinine.

b. Tannales de quinine et de cinchonine. — Les lannates de quinine et de cinchonine, que leur faible amertume et leur prix peu élevé ont fait recommander jadis, ont donné des résultats peu satisfaisants dans les essais qui en ont été faits en Algérie (30). Très peu solubles, ils sont d’une absorption difficile et, par suite, d’une action incertaine ou au moins très lente à se produire. Renfermant, d’ailleurs, trois fois moins d’alcaloïdes que les sulfates, ils exigent l’administration de doses considérables, qui altèrent souvent les fonctions digestives et déterminent des vomissements, des coliques, des diarrhées. Ils onL été justement repoussés de la nomenclature du formulaire des hôpitaux militaires.

c. Autres alcaloïdes du quinquina. — Les autres alcaloïdes du quinquina, la cinchonidine, la quinidinc, la quinoléine et la quinoïdine méritent tout au plus une courte mention.

La cinchonidine et la quinidine sont des isomères de la cinchonine et de la quinine. D’après les recherches de Gubler (31) et les observations de Wcddell (32), de Le Juge de Segrais (33), de Bourru (34), la cinchonidine aurait une efficacité égale à celle de la quinine. Hunier (35), au contraire, affirme que sa valeur thérapeutique n’est pas supérieure à celle des succédanés faibles de la quinine et lui reproche, en outre, de produire des troubles physiologiques plus pénibles que celle dernière. Il la recommande cependant comme un tonique doux, utile après la cessation des accès ou pour prévenir les récidives. Les recherches que nous avons faites sur celte substance à Gonstantine, en 1878, ne nous permettent pas de porter sur elle un jugement plus favorable.

Quant à la quinidine, elle serait, d’après les observations de Dougall à Madras (30), plus efficace que la cinchonidine et

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la cinchonine, mais ne supporterait en aucune façon la comparaison avec le quinquina.

Enfin, il résulte des essais de Lœwy (37) et de Burdell (38) que la thérapeutique pourrait encore tirer profit de la quinoléine et de la quinoïdine. Toutefois, l’efficacité de ces substances est fort douteuse, et la composition de la seconde est d’ailleurs trop variable pour qu’on puisse songer à son emploi suivi.

En résumé, tous ces essais thérapeutiques, tentés avec les alcaloïdes du quinquina autres que la quinine, n’ont abouti qu’à des insuccès; aucun de ces agents n’a la puissance souveraine de celle-ci, aucun d’eux n’a pu la faire déchoir du rang que l’expérience lui a assigné dans le traitement des fièvres palustres.

2° Succédanés ne dérivant pas du quinquina. — Ils sont fort nombreux, et ce serait une tache inutile et fastidieuse que d’en faire l’histoire même succincte *. Du reste, chacun d’eux n’a eu qu’une réputation éphémère. Les résultats heureux, annoncés d’un côté, ont été aussitôt démentis de l’autre par des faits contraires, contradiction en rapport avec le défaut d’unité dans les conditions de l’expérimentation dont les succès exprimaient simplement le fait clinique important rappelé plus haut, l’épuisement spontané des accès simples.

Nous donnerons toutefois une mention spéciale à l’arsenic, préconisé par Boudin (39), Sistach (40) et quelques autres médecins de l’armée (41). Cette substance mérite assurément plus déconsidération que tous les autres succédanés du quinquina. Mais, si le traitement des fièvres simples exige déjà les fortes doses formulées par Boudin, peut-on songer à l’emploi de ce moyen dans les fièvres graves qui réclament une intervention rapide et des quantités massives du fébrifuge, quel qu’il soit? Le fractionnement de la dose, d’autre part, est-il compatible avec l’obligation si urgente ici d’agir vite? La crainte de produire des effets toxiques ou de perdre un temps précieux fera sans doute proscrire toujours l’arsenic du traitement des fièvres graves. Mais nous pensons, d’après les

* Les principaux de ces succédanés sont : l’arsenic, le tanin, l’inde, l’acide phénique, l'eucalyptus, les sulfites et sulfates, l’acide salicylique, le salicvlate île soude, la salicyne, le chlorure de sodium, la strychnine, la pilocarpine, la bébirine, etc,