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Diarrhée aigue.

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Dysenterie aiguë

Dysent citron..

Cetlc mortalité doit même être considérée comme nulle; car, d’après Woodward, aucun cas de mort n’a été amené par la diarrhée seule, mais par des maladies intercurrentes, telles qu’érysipèle, pneumonie, diphlhérie, etc.

Nous ne connaissons aucun exemple d’une épidémie de dysenterie comportant un nombre aussi extraordinaire de cas bénins. Ce qui prouve d’ailleurs que les médecins de l’armée n’ont pas entendu désigner par diarrhée aiguë les cas légers, et par dysenterie les cas graves d’une même maladie, c’est que la statistique nous fournit, sous la désignation de dysenterie aiguë, des chiffres de morbidité et de mortalité nullement exagérés; ainsi 1000 hommes d’effecLil ont eu 04 cas de dysenterie aiguë, avec une mortalité de 1-8.

Les caractères cliniques et anatomiques assignés par Woodward à la diarrhée aiguë ne nous paraissent pas justifier l’identité de celte maladie avec la dysenlerie. Les malades n’avaient, aucun des symptômes de la dysenterie, ni selles muqueuses et sanglantes, ni ténesme, mais une dyspepsie gastro-intestinale apyrétique, avec perte de l’appétit, selles séreuses ou bilieuses, souvent lienlériques. L’atonie des fonctions digestives paraissait résumer cel état morbide, qui guérissait ordinairement avec les soins et le régime de l’hôpital.

Après une première atteinte de diarrhée aiguë, le malade

KELSCI! et KIENEK. ' (J

DE LA DYSENTERIE. — ÉTIOLOGIE

restait sujet à des rechutes, et quelquefois la diarrhée devenait chronique, amenant à la longue un affaiblissement progressif et le marasme. Quelques-uns succombaient à cet état de marasme sans avoir présenté d’autres symptômes; mais le plus grand nombre étaient victimes de quelque maladie aiguë telle que la fièvre typhoïde, le typhus, l’érysipèle, la pneumonie, la diphlhérie, ou succombaient aux progrès d’une maladie chronique telle que la phthisie pulmonaire, la tuberculose intestinale, l’albuminurie, l’empyème, le scorbut, etc. C’est à l’aide de ces faits hétérogènes que l’auteur a constitué l’anatomie pathologique du catarrhe aigu et du catarrhe chronique de l’intestin, qu’il suppose être une des formes de la dysenterie. Dans un assez grand nombre de cas, l’autopsie montrait les ulcères typiques de la dysenterie associés aux kystes muqueux et autres lésions propres au catarrhe chronique. Mais devons-nous être surpris que la dysenterie ait trouvé, au même litre que la tuberculose intestinale et le scorbut, un terrain prédisposé chez les sujets affaiblis par la diarrhée ?

Nous sommes ainsi amenés à considérer celte diarrhée de l’armée fédérale comme unétat dyspeptique aigu ou chronique, n’entraînant que rarement la mort par elle-même mais créant une prédisposition au développement d’une foule de maladies aiguës ou chroniques d’une grande léthalilé.

L’étude des caractères étiologiques de cette diarrhée nous rendra compte de sa nature. Le tracé de la marche épidémique de la diarrhée aiguë dans l’ensemble de l’armée (fig 8) pendant cinq années met tout d’abord en évidence le caractère saisonnier de cette affection; chaque été amène une recrudescence notable et assez brusque, le maximum ayant lieu tantôt en juin, tantôt en juillet, tantôt en août. Toutefois, les vicissitudes saisonnières ne rendent pas compte de toutes les particularités du tracé. L’année 1802 présente plusieurs maxima, et l’hiver de 1862 à 1863 n’est point marqué par la rémission habituelle. Les tracés que Woodward donne de la marche épidémique pour chacune des armées du Polomac et de la région centrale fournissent l’explication de ces accidents; ceux-ci sont, pour chaque armée, en rapport avec les péripéties de la guerre qu’elle eut à subir. L’armée du Polomac, après ses premiers échecs pendant l’été et l’automne de 1861,

prend ses quartiers d’hiver. Elle reprend l’offensive au printemps de '1862, et les deux maxima de juillet et d’octobre marquent les fatigantes opérations qui se terminèrent par les batailles de Malverric et d’Antétam. L’armée attend ensuite jusqu’en avril 1863 pour se remettre en marche et recommencer une campagne, qui se termine en juillet par la victoire de Getlysburg. Le dernier maximum, celui de juillet 1864, coïncide avec le grand et dernier efforL qui abouLil à la reprise de Richmond et à la capitulation de l’armée des confédérés.

Le tracé relatif à l’armée de la région centrale s’explique également bien par les péripéties de la guerre. Le long plateau qui s’étend d’avril 1862 à août 1863 correspond à la longue et pénible campagne du Mississipi, terminée par la prise de Wicksburg, et la brusque ascension qui atteint, son maximum en juin 1864 correspond à la campagne finale dans laquelle les deux armées avaient réuni leurs efforts.

On voit ainsi que la marche de l’épidémie est soumise bien plus aux péripéties de la guerre qu’aux vicissitudes de la saison. La diarrhée diminue lorsque les troupes reprennent leurs quartiers d’hiver ou font une campagne heureuse, dans laquelle leurs moyens de subsistance sont assurés. Elle atteint ses maxima dans les périodes de la guerre qui exigent du soldat les plus grands efforts, et qui l’exposent aux plus grandes privations. Au début de la campagne, alors que les troupes ne sont point aguerries, mais jouissent de toute leur vigueur, la diarrhée atteint son maximum de morbidité, avec sa plus faible léLhalité. A mesure que la guerre se prolonge, les diarrhées chroniques se multiplient, et surtout la mortalité s’accroîL d’année en année.

Le tracé de la dysenterie, plus franchement saisonnier que celui de la diarrhée, suit cependant le tracé de celte dernière dans ses principales oscillations, démontrant ainsi l’intervention d un facteur étiologique commun à l’une et à l’autre maladie. Cette étiologie commune, on peut la résumer dans la misère, dans 1 ensemble des souffrances de tous genres qui naissent de la guerre. Assurément il n’est aucune nation qui ail lait plus d efforts que les États-Unis pour soulager les souffrances de ses soldats et pour les prévenir. Mais comment dans une guerre longue, sur un théâtre aussi vaste, avec des péri-

DE LA DYSENTERIE. — ETIOLOGIE

pélies aussi inattendues, la prévoyance la plus généreuse et la plus éclairée eût-elle pu prévenir tous les maux?

L’exemple de l’armée anglaise en Orient a été souvent cité comme une expérience propre à montrer les résultats opposés des privations et de l’abondance sur les maladies du soldat. Celle double expérience éclaire tout particulièrement la signification de la diarrhée et de la dysenterie.

La maladie qui occupe dans la statistique générale le premier rang dans la morbidité de celle armée est encore la diarrhée. Le tracé par lequel nous avons représenté la marche épidémique de cette affection, montre qu’elle prit un rapide développement dans les mois de juillet et d’août 1854 et se prolongea ensuite tout l’hiver, atteignant son maximum de morbidité en décembre et son maximum de mortalité pendant le mois de janvier. Elle décrût au printemps, et se releva un peu pendant l’été de 1855, mais sans atteindre un haut niveau, cl la recrudescence hivernale n’eut pas lieu cette deuxième année.

Le tracé de la dysenterie suit dans ses principales oscillations celui de la diarrhée. L’expansion épidémique porte tout entière sur l’automne et l’hiver de la première année et se termine au printemps de 1855. Celte deuxième année ne montre plus qu’une légère recrudescence estivale de la dysenterie, avec une mortalité insignifiante. L’infection et la contagion ne sauraient rendre compte de cette marche épidémique de la dysenterie, puisque ces causes, continuant à agir et même à s’aggraver à mesure que le séjour de l’armée dans le camp se prolongeait, la dysenterie eût dû atteindre son maximum d’intensité dans la deuxième année, tandis que les statistiques nous la montrent au contraire remarquablement diminuée dans cette période. 11 y avait donc des causes particulières agissant sur l’armée anglaise durant cet hiver 1854-1855 pour développer simultanément la double épidémie de diarrhée et de dysenterie.

Ces causes nous sont bien connues. Au début de son installation devant Sébastopol, l’armée anglaise n’avait point trouvé les conditions de bien-être qui lui sont ordinairement assurées dans ses campagnes. Les objets de consommation journalière étaient au-dessous de ses besoins. Un état d’affaissement intellectuel et physique fut bientôt observé chez un grand nombre de soldats; « ils restaient des heures accroupis sans faire le

moindre mouvement; ils paraissaient n’avoir plus conscience d’eux-mêmes; les médecins de l’armée anglaise rapprochaient ces symptômes de ceux ijhi oui etc obsa ves ch / / lande ^)cn~ dant la famine, et ils appelaient cette affection, maladie des tranchées » (43). Ces hommes affaiblis par la misère, payèrent un tribut de mortalité considérable, non seulement à la diarrhée et à la dysenterie, mais encore à diverses autres maladies, à la pneumonie, à la bronchite, aux congélations, au scorbut. La marche épidémique du scorbut est parallèle à celle de la diarrhée.

L’année suivante, des conditions matérielles excellentes ayant succédé à la misère du premier hiver, le scorbut disparaît, la diarrhée et la dysenterie se renferment dans les limites ordinaires de leur développement épidémique, la mortalité de toutes les maladies tombe au niveau qu’elle atteint dans les garnisons en temps de paix.

On sait qu’à la même époque l’armée française, moins généreusement traitée, subissait les effets accumulés de la misère, était ravagée par le typhus, et voyait sa mortalité atteindre son apogée.

On ne saurait méconnaître l’analogie de celte pal hologie des longues guerres avec celle des populations faméliques dont nous avons présenté le tableau plus haut. Dans les famines nous avions rencontré déjà comme maladie initiale et prédominante cette diarrhée ou dyspepsie gaslro-inlcslinale qui semble être le fond commun sur lequel se développent une foule de maladies de toute nature, et au premier rang la dysenterie, le scorbut el le typhus. La famine et les longues guerres nous apparaissent ainsi au point de vue médical comme des calamités de même ordre. L’une et l’autre produisent par des conditions un peu différentes la misère organique. Cette misère est amenée dans un cas par la disette, dans l’autre cas par l’insuffisance du régime alimentaire eu égard aux efforts extraordinaires exigés du soldat.

§ 3. — De la dysenterie des pays chauds.

Il nous a paru nécessaire de mettre en évidence les caractères étiologiques que présente la dysenterie dans scs divers loyers des climats tempérés, avant d’aborder son étude dans

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les pays chauds. Elle présente dans ce nouveau milieu un règne épidémique permanent cl constant, aussi différent de ses apparitions temporaires dans les populations rurales de l’Europe que de l’épidémie permanente à hautes et brusques recrudescences que développent les longues guerres. Elle se distingue en outre au poinldevue clinique par un caractère propre de gravité, qui est la tendance à la chronicité, tandis que les épidémies de famine et de guerre sont graves surtout par leur léthalilé. Ces particularités ont paru assez importantes à certains auteurs, notamment à Dutroulau, pour assigner à la dysenterie tropicale une spécificité propre et la distinguer nettement des dysenteries sporadiques et épidémiques de tous les climats.

L’analyse des caractères étiologiques de la dysenterie dans les divers climats torrides et dans les vaisseaux qui naviguent dans les mêmes latitudes montrera si cette vue est bien fondée.

A. influences climatériques. — Algérie. — L’Algérie possède un climat intermédiaire aux tempérés et aux tropicaux. La dysenterie y règne à l’état sporadique toute l’année et avec une tendance marquée à la chronicité. Ces cas sporadiques sont assez nombreux pour constituer une endémie permanente. Mais l’été amène périodiquement des recrudescences épidémiques qui, par leur durée limitée et leur circonscription, sont comparables en tous points aux épidémies saisonnières des climats tempérés.

L’Algérie n’a été le théâtre des épidémies de dysenterie grave qu’à l’occasion des expéditions au début de la conquête et à l’occasion de la famine de 1868.

Si l’on prend une période de neuf années de paix, celle de 1872 à 1880 inclus, la sLalislique médicale de l’année donne pour cette période un chiffre total de décès par dysenterie de 321, en moyenne annuelle 35,6 pour l’armée d’Algérie, et un chiffre total de 771 décès, en moyenne annuelle 86, pour l’armée servant à l’intérieur. L’effectif moyen du 19° corps d’armée servant en Algérie ayant été pour celte période de 57589 hommes et l’effectif moyen de l’armée servant à l’intérieur ayant été de 396 836 hommes, on voit que pour 1009 hommes d’effectif, il y a eu chaque année 0,62 décès par dysenterie en Algérie, et 0,22 en France. La mortalité par

dysenterie dans l’armée est donc trois fois plus considérable en Algérie qu’en France, et ce rapport serait encore renforcé si l’on comparait la population civile dans les deux contrées.

Les contrées tropicales peuvent, au point de vue du climat, se répartir en deux groupes : pour les uns, il existe des écarts sensibles entre la température moyenne de la saison chaude et celle de la saison fraîche : tels sont pour l’hémisphère arctique le Sénégal, pour l’hémisphère austral la Réunion. Un deuxième groupe comprend les contrées qui jouissent d’une température moyenne sensiblement uniforme pendant toute l’année, telles sont les Antilles, la Guyane. Nous empruntons au Traité de Dutroulau les données météorologiques et pathologiques relatives à ces diverses colonies.

Sénégal. — Les mois de juin, juillet, août, septembre et octobre correspondent à la saison chaude ou hivernage ; la température moyenne de ces mois varie de 24 degrés à 27°, 5. Décembre, janvier, février, mars et avril correspondent à la saison fraîche et sèche, avec une température moyenne variant de 19 à 20 degrés. L’écart entre les températures moyennes de chaque saison s’élève donc de 5 degrés à 7°, 5.

Les états de situation de l’hôpital Saint-Louis, reproduits par Dutroulau pour les années 1850 et 1855, par Nielly (44) pour les années 1858 et 1862, donnent la répartition suivante des malades traités pour dysenterie pour les quatre trimestres.

1er trimestre. 2° trimestre. 3” trimestre. 4' trimestre.

Il résulte de ce tableau qu’au deuxième trimestre, fin de la saison I raîche, correspond une rémission notable de l’cndémoépidémie. La recrudescence commence avec le troisième trimestre; le chiffre des malades traités allcinL son maximum dans le quatrième trimestre, parce qu’aux cas de première invasion s ajoutent les récidives. M. Nielly mentionne expressément que 1 épidémie atteint son acmé pendant le troisième trimestre, c est-a-dire pendant les mois les plus chauds. « Les dysentei'ies, dit cet auteur, sont peu nombreuses de janvier

DE LA DYSENTERIE. — ÉTIOLOGIE

à juin où régnent des diarrhées catarrhales muqueuses et bénignes. Elles deviennent de plus en plus nombreuses et. graves de juin à novembre, et diminuent pendant les derniers mois de l’année. » Il résulte très nettement de ces témoignages que la dysenterie conserve au Sénégal les allures épidémiques saisonnières que nous lui connaissons en Europe et en Algérie; que son développement épidémique coïncide avec les hautes températures moyennes de l’année, et sa rémission avec les températures les plus basses. Toutefois l’endémie envisagée dans son ensemble a une gravité proportionnée à l’élévation de la température moyenne annuelle de celte contrée tropicale.

Réunion. — La Réunion a, en raison de sa latitude australe, une répartition trimestrielle de la température moyenne inverse de celle du Sénégal. Les mois les plus chauds, d’après Dulroulau, sont décembre, janvier, février et mars, avec une température moyenne variant de 26°, 5 à 27°, 36. Les mois les plus frais sont juin, juillet el août, avec une température de 22 degrés à 24°, 4. L’écart entre les deux saisons extrêmes est donc de 3°, 5 à 4°, 5.

Les états de situation de l’hôpital Saint-Denis pour les années 1851 et 1854 montrent que la rémission porte sur le troisième trimestre, c’est-à-dire sur la saison fraîche, et que la recrudescence se place dans le premier el le deuxième trimestre; ce dernier est plus chargé que le premier, parce qu’aux cas de première invasion s’ajoutent les récidives.

Antilles. — Le climat des Antilles et de la Guyane se distingue des précédents en ce que la température moyenne y est plus élevée, et, en ce que les écarts entre les températures mensuelles les plus basses et les plus élevées sont à peine marqués. Pour les Antilles, en effet, la température la plus basse, qui est en janvier, est de 25°, 70 ; la température la plus élevée, qui est en août, esL de 27°, .36. Pour la Guyane, la température minima est en mars avec 26°, 3, et la température la plus élevée est en septembre avec 28°, 7.

Comme il résulte des états de situation des hôpitaux de Saint-Pierre et de Cayenne pour six années, donnés par Dulroulau (2'; édition, p. 559), la dysenterie règne dans les deux colonies à peu près uniformément toute l’année. Les recrudescences peu élevées portent, tantôt sur un trimestre,

DE LA DYSENTERIE DES l'AYS CHAUDS.

tantôt sur un autre, et tiennent assurément à d’autres conditions qu’à l’élévation de la température.

Cochinchine. — Le climat de la Cochinchine présente quelques particularités.' La saison chaude comprend six mois, d’avril à septembre, avec une température moyenne de 28°, 60 pour l’année 1866 (d’Ormay), et de 28°, 75 pour l’année 1862 (Richaud) (45). La saison fraîche, comprenant les mois de novembre, décembre, janvier et février, donne pour la même année, une température moyenne de 27°, 53. L’écart entre ces deux températures moyennes est donc à peine sensible. La particularité de celte saison fraîche consiste en ce qu’elle est relativement sèche, et en ce qu’il existe souvent de très grandes variations entre la température minima de la nuit qui peut descendre à 17 degrés et la température du milieu du jour qui peut s’élever à 28 degrés. Malgré ce refroidissement nocturne de la température pendant quelques mois, la marche épidémique de la dysenterie paraît être sensiblement constante durant toute l’année. Les légères varations signalées dans les états de situation de l’hôpital de Saigon dans le nombre des dysentériques traités chaque mois sont irrégulières, et d’autant moins significatives que la dysenterie dans ces contrées affecte souvent le type chronique.

Indes. — Dans la présidence de Bombay, où le régime des saisons se rapproche sensiblement de celui de la Cochinchine, la dysenterie esL également très forte toute l’année. Les relevés considérables faits par Morehead dans l’hôpital européen de Bombay, mettent en évidence une légère recrudescence des admissions pendant les mois froids et secs de novembre, décembre et janvier, et une autre recrudescence en juillet, mois chaud et pluvieux.

11 résulte de cette analyse que dans la plupart des contrées tropicales, l’endémie dysentérique se maintient toute l’année à un niveau bien plus élevé qu’en Algérie et en Europe; que dans les climats où les saisons sont au point de vue de l’élévation moyenne de la température nettement tranchées, ladysentciie piésente des recrudescences qui rappellent la marche saisonnière quelle affecte dans les climats tempérés; que dans les climats ou la température moyenne de la saison fraîche ne descend pas au-dessous de 20 à 22 degrés, les différences saisonnières s eflacenl et l’épidémie reste, durant toute

138 l>E LA DYSENTERIE. — ÉTIOLOGIE.

1 année, à on niveau à peu près constant; les variations trimesli'iclles sont irrégulières; et, si elles dépendent de l’influence météorologique, celles-ci sont trop complexes pour se prêter à l’analyse.

B. Caractère infectieux. — Si l’existence de foyers infectieux est facile à démontrer dans les contrées où la dysenterie apparaît sous forme d’épidémies circonscrites ou temporaires, comme nous l’avons vu pour les communes de France, la démonstration est malaisée dans les contrées où la dysenterie règne à l’état permanent sur de vastes étendues de territoire. Cette circonstance explique probablement l’indigence de la littérature en documents précis sur le caractère infectieux de la dysenterie des pays chauds.

La remarque la plus importante qui ait été faite h ce sujet, c’est qu’il existe dans les colonies isothermes et même dans les localités peu distantes les unes des autres d’une môme colonie, des endémies très différentes de gravité et d’extension.

C’est ainsi que l’on a opposé l’une à l’autre les deux villes de la Martinique et les deux villes de la Guadeloupe; c’est ainsi qu’on a montré la bénignité de la dysenterie à la Guyane, sa rareté à Mayotte, à Taïti, etc. Toutefois, les conditions locales qui font l’endémie intense ici, bénigne ailleurs, ne se sont point imposées à l’attention des observateurs, principalement préoccupés des influences météoriques. Il est rarement fait mention, dans leurs récits, de l’action nocive d’un marais, d’un étang à demi desséché, d’un fossé bourbeux, des fosses d’aisances ou d’un sol imprégné de déjections humaines. Peut-êLre le développement de l’agent infectieux de la dysenterie, de même que celui de la malaria, favorisé par la haute température, n’exige-t-il pas des foyers aussi spéciaux. L’existence de pareils foyers a cependant été invoquée par les navigateurs pour expliquer les épidémies développées à bord des vaisseaux. Les faits que nous allons citer n’ont peut-être pas toute la précision désirable.

La corvette la Triomphante, rapporte M. Colas (46), était au mouillage de Tahio-hohé, aux îles Marquises. 11 y avait eu un cas de dysenterie à bord, aucun à terre. On partit le 24 avril pour l’île de Tahu-llata, où l’on arriva le lendemain. On supporta un orage des plus violents; deux cas de dysenterie rapi-