Abcès phlegmoneux

Période d'infiltration purulente et formation du pua. — Les abcès phlegmoneux, lorsqu’on peut les étudier dans leur stade initial, ne se présentent pas toujours sous le même aspect; nous en décrirons les principales variétés, en commençant par la plus aiguë.

Première variété. — Le processus peut occuper d’emblée un territoire considérable, et évoluer avec la marche rapide du phlegmon, en sorte que la mort arrive avant que le pus soit complètement élaboré et réuni en foyer. L’abcès se présente alors sous la forme d’un foyer de ramollissement grisâtre, au niveau duquel la pression fait sourdre le pus à la surface des coupes sous forme de gouttelettes. Voici un exemple de cette variété grave et heureusement rare de la suppuration hépatique.

Observation 1. Abcès dysentérique du foie, au stade d'infiltration purulente. — Farjau, trente-sept ans, journalier, entré à l’hôpital «le lîône le 22 juin 1875, se disant malade depuis peu de jours; homme usé, sensiblement amaigri, de teint pâle et jaunâtre ; il souffre cruellement d une douleur occupant la région hépatique, diffuse, exaspérée par la pression la plus superficielle (périhépati te) ; pas d’empâtement appréciable de la [ieau, pas de tuméfaction du foie; diarrhée incessante avec selles muqueuses et sanguinolentes; peu ou point de fièvre. Mort le 28 juin.

Foie, volume peu considérable; poids, 1110 grammes; coloration rouge assez claire; consistance normale. A la partie moyenne et latérale du côté droit, en rapport avec la paroi thoracique latérale dont il est sépare par le diaphragme épaissi et œdémateux, existe un vaste foyer de suppuration. I.a surface externe de ce foyer a l’étendue de la main;

elle intéresse principalement la face convexe du foie, et, contournant le bord libre, intéresse une petite portion de la face concave. Sur une coupe, la lésion, assez bien circonscrite, présente trois zones : une zone extérieure de 2 centimètres d’épaisseur, rouge sombre; une zone moyenne, grise et ramollie, où le doigt s’enfonce aisément; enfin une zone centrale, qui affleure à la surface convexe du foie, plus ramollie encore et réduite à une sorte de putrilage grisâtre. Toutes les parties ramollies donnent à la pression une sorte de crème semblable à celle qu’on obtient sur les coupes de l’hépatisation grise pulmonaire. Une nappe de pus enveloppe extérieurement le foyer; elle est limitée par une membrane pyogène molle et grisâtre reposant sur le rein droit, sur le côlon transverse et sur quelques anses intestinales conglomérées.

Gros intestin, muqueuse épaissie, gris rosé, parsemée dans toute son étendue de nombreux ulcères lenticulaires presque confluents, peu profonds, â bords rouges; rate normale, ainsi que le poumon et le cœur ; reins légèrement atrophiés avec petits kystes.

En examinant à l’état frais la pulpe ramassée avec le dos du scalpel, dans les portions centrales de l’abcès hépatique, on la trouve principalement constituée par une matière amorphe, paraissant résulter de la fonte du proloplasma des cellules hépatiques. On rencontre, en effet, au sein de cette substance, des noyaux ovoïdes disséminés, des blocs de matière protoplasmique plus consistante parsemée de noyaux, et quelques cellules hépatiques encore reconnaissables, tuméfiées, à contour indécis et pourvues de plusieurs noyaux. Les autres éléments figurés sont de grosses gouttes huileuses, de rares leucocytes et des bactéries.

Les coupes faites dans des parties moins ramollies montrent que les lésions portent à la fois sur lesacini et sur la charpente conjonctive. Il ne reste que des vestiges de la structure rayonnée de l’aci nus; les trabécules hépatiques élargies, sans contours cellulaires apparents, forment des traînées protoplasmiques riches en noyaux et inliltrées de gouttelettes huileuses ; par places elles se touchent et forment de vastes nappes demiliquides. Les espaces conjonctifs interacineux sont élargis, infiltrés de leucocytes et se transforment également en une substance demi-molle, au sein de laquelle les leucocytes, devenus granuleux, sont à peine reconnaissables.

Les coupes faites à la périphérie, dans la zone rouge sombre, montrent une hypérémie intense, avec amincissement des trabécules hépatiques qui sont fréquemment interrompues, et dont les cellules sont infiltrées de pigment sanguin.

ABCÈS PULEGMONEUX. 18»

Le processus se résume, comme on le voit, en une hépatite à la fois parenchymateuse et interstitielle aboutissant à une fonte puriforme.

Deuxième variété.. — Dans un deuxième ordre de faits, de beaucoup plus communs, l’évolution est plus lente, et l’abcès, mieux circonscrit, subit un ramollissement progressif du centre à la périphérie. L’observation suivante donne un exemple très net de cette variété.

OnsEUVATiON II. Abcès volumineux ouvert dans les bronches ; plusieurs abcès plus petits en voie de ramollissement. — Un soldat de l’infanterie de marine contracta au Sénégal, en septembre 1879, une dysenterie compliquée de symptômes hépatiques. A la suite de plusieurs rechutes, il fut rapatrié et, peu de temps après son arrivée à Paris, le 26 mars 1880, cul une vomique de matières purulentes et sanguinolentes. 11 entra à l’hôpital du Val-de-Grâce le 1er avril, dans le service de M. Villemin, très émacié, ayant la fièvre, crachant du pus, et, après plusieurs hémoptysies, succomba le 4 mai.

Le foie volumineux, pesant 1980 grammes, rouge brun, renfermait un vaste abcès ouvert dans les bronches dont la description n’importe point ici. Outre cet abcès, le foie en renfermait cinq ou six autres, dont trois proéminents à la surface convexe avec une dépression centrale prononcée. Ces derniers, du volume d’une pomme d’api, sont creusés d’une cavité ayant la capacité d’uue petite noix et renfermant un liquide séreux laiteux. Ils présentent une zone périphérique, rouge sombre, d’une épaisseur d’un demi-centimètre, à laquelle succède assez brusquement une zone moyenne formée d’une substance blanc jaunâtre, d’abord ferme et montrant encore vaguement la structure acineuse, puis de plus en plus ramollie, jusqu’à la cavité centrale, où elle s’effiloche en filaments ténus, sans consistance, s’écrasant aisément sous les doigts.

Le pus de ces abcès récents consistait en une matière amorphe, granuleuse, colorable en rose pâle par le carmin, renfermant : 1° des leucocytes en petit nombre, dont les uns pâles, granuleux, à contours indécis, et sans noyau colorable, les autres mieux conservés dans leur forme et pourvus de noyaux; 3 des blocs opaques, réfringents, sans noyaux, où l’on pouvait reconnaître des cellules hépatiques comprimées et nécrosées; 3° des granulations graisseuses; 4° des bactéries sous forme de bâtonnets courts et immobiles.

Les coupes laites après durcissement montraient à la périphérie, dans la zone rouge sombre, les acini hypérémiés avec de laibles indices d’hépatite parenchymateuse (élargissement

des travées cellulaires et multiplication desnoyaux) ; les espaces conjonctifs médiocrement épaissis et infiltrés de leucocytes.

En se rapprochant de la zone pâle et anémiée, on voyait les réseaux capillaires des acini s’élargir et se remplir de leucocytes, formant de larges mailles circulaires, entre lesquelles les trabécules cellulaires comprimées s’amincissaient graduellement. Plus près de la cavité centrale, les leucocytes ainsi agglomérés dans les réseaux capillaires se fusionnaient entre eux pour former une masse granuleuse, demi-molle, au sein de laquelle quelques-uns conservaient leurs contours pâles et indécis. Ainsi prenaient naissance des foyers de ramollissement circulaires qui s’ouvraient dans la cavité anfractueuse de l’abcès; les travées cellulaires amincies, comprises dans ce foyer, se désagrégeaient en blocs réfringents opaques et sans noyaux. Les espaces conjonctifs ménagés entre ces foyers subissaient, d’autre part, une nécrose bientôt suivie de ramollissement, leurs vaisseaux apparaissaient obstrués par un thrombus fibrineux ; les leucocytes accumulés dans les interstices du tissu tibreux se transformaient en blocs réfringents d’une couleur orangée, et se fusionnaient en un réticulum qui bientôt devenait opaque et granuleux.

11 ne s’agit plus ici, comme dans le cas précédent, d’une tuméfaction avec infiltration graisseuse et fonte rapide des protoplasmas, c’est-à-dire d’un processus confinant à la gangrène; l’hépatite parenchymateuse est à peine dessinée ; la nodosité est surtout formée par l’accumulation des leucocytes, soit dans le réseau capillaire, soit dans la charpente conjonctive. Mais, dans un cas ni dans l’autre, il ne s’agit de suppuration vraie. La destruction du tissu est ici le résultat d’une de ces nécroses dites coagulatives ou fibrinoides que nous avons longuement étudiées à propos de l’eschare dysentérique du gros intestin. Les leucocytes se fusionnent eutre eux, et se réduisent en un liquide puriformequi n’est pas sans analogie avec le thrombus fibrineux ramolli ; les îjols de tissu conjonctif subissent de leur côté une nécrose diphthéroïde.

Une certaine quantité de lymphe est habituellement épanchée dans la cavité et se mélange au détritus granuleux du parenchyme; de là cel aspect mi-parti séreux et grumeleux du contenu de l’abcès. Lorsque l’exsudation lymphatique est peu abondante, les parois de l’abcès s’affaissent à mesure que leur