L. Hépatite su p purée siibaiguë et chronique. — Il

n est pas très commun de voir l’hépatite aiguë aboutir d’une manière aussi rapide à l’une ou l’autre des solutions précédentes. Le plus souvent, au lieu de l’aggravation qui survient vers la fin du premier septénaire, les symptômes s’amendent, 1 alleclion ralentit sa marche et semble s’acheminer vers la convalescence. 1 ou tefois, les troubles locaux et généraux, pour être améliorés, n’en persistent pas moins : les vomissements ont cessé, mais les lonctions digestives languissent, les selles deviennent irrégulières, la teinte ictérique augmente, une douleur sourde, obtuse se fait toujours sentir à l’hypo-

chondre droit, le foie conserve son volume exagéré, et çà et là, vers le soir, la température s’élève sensiblement.

Celte situation peut se prolonger pendant deux ou trois septénaires, traversée par des alternatives variables; alors, tantôt une recrudescence aiguë vient brusquer le dénouement par l’une des solutions indiquées plus haut, ou les troubles morbides persistent sous leur forme atténuée et s’acheminent peu à peu vers l’état chronique.

L’hépatite suppurée chronique, en effet, débute parfois par des symptômes aigus ; plus communément, toutefois, elle revêt d’emblée les caractères de la chronicité. Sa physionomie clinique, sa marche, sa durée sont soumises à de grandes variations. Tantôt son décours tout entier est marqué par un ensemble de symptômes caractéristiques qui se succèdent avec des alternatives diverses, avec des paroxysmes, des rémissions, des inlermissions même complètes; d’autres fois, insidieuse dans ses premières périodes, elle se dissimule à l’observation pendant une partie de son évolution, et ne s’annonce que tard par les symptômes qui lui sont propres. Enfin l’on sait combien sont communes ces suppurations absolument latentes, qui ne se révèlent que par l’autopsie ou par les signes de la pénétration du pus dans une cavité voisine.

Passons en revue ces différentes éventualités.

A la suite d’une première poussée congestive, ou sans manifestation aiguë, le foie se tuméfie peu à peu, le côté droit devient le siège d’une pesanteur douloureuse qui s’exaspère par les mouvements et la toux, gêne la respiration et s’oppose au décubitus latéral gauche. Les fonctions digestives sont de bonne heure atteintes; l’appétit est diminué, les selles irrégulières, tantôt diarrhéiques, bilieuses ou séreuses, tantôt rares, sèches et décolorées. De temps à autre, des symptômes aigus viennent se greffer sur cet état de souffrance habituel. De sourde qu’elle était, la douleur hépatique devienlalors cruelle, lancinante, pongitive; une douleur sympathique non moins vive s’éveille dans l’épaule droite ou les masses musculaires qui s’y insèrent. La tuméfaction du foie se prononce davantage, l’hypochondre, plus saillant et plus tendu qu'à l’ordinaire, est douloureux à la pression et surtout à la percussion; une toux sèche incessante tourmente le patient et s’accompagne d’un sentiment d’oppression des plus pénibles; de vagues fris-

sons s’éveillent par intervalles, et des bouffées de chaleur montent à la ligure. Ces recrudescences aiguës ne persistent guère au delà de quelques heures, de deux ou trois jours tout au plus; mais elles se reproduisent facilement, et elles laissent toujours derrière elles une aggravation permanente dans les symptômes locaux et une dégradation plus marquée dans l’état général. Des symptômes divers révèlent, en effet, l’atteinte profonde portée à la nutrition : la peau devient sèche, aride et se couvre d’une pâleur male ou d’une teinte ictérique plus ou moins marquée; l’amaigrissement, qui apparaît de bonne heure, fait de rapides progrès, le faciès devient bouffi, les membres s’œdémalient, et les cavités séreuses, le péritoine surtout, se remplissent de liquide.

C’est au milieu de cet état de choses qu’éclatent plus ou moins brusquement des accidents qui comportent une signication décisive : ce sont des accès de fièvre précédés de frissons et suivis de sueurs chaudes, ou froides et visqueuses : ils sont l’annonce presque certaine de la suppuration. Survenant ordinairement vers le soir ou dans la nuit, réduits souvent au stade de sueur, ces accès se montrent rebelles au sulfate de quinine et se répètent avec une incroyable ténacité à des intervalles plus ou moins rapprochés. L’apparition des signes de la suppuration coïncide en général avec une sorte de détente dans les symptômes locaux : la douleur s’amende ou cesse presque complètement, les dimensions de l’hypochondre diminuent, et la gêne, l’angoisse respiratoire disparaissent, bien que la respiration conserve de la fréquence.

Les symptômes de l’hépatite suppurée, tels qu’ils viennent d’être esquissés, embrassent dans leur durée des semaines, parfois des mois entiers; ils affectent une marche discontinue, paroxystique; les paroxysmes sont plus ou moins espacés, et leur retour est souvent provoqué par quelque cause occasionnelle, un refroidissement, un accès de fièvre paludéenne ; dans leur intervalle, les troubles morbides se dissipent quelquefois complètement, l’œdème cl l’ascite même disparaissent, le malade se croit guéri, et le médecin, partageant cette illusion, le renvoie à ses occupations. Seule, l’hypertrophie persistante du foie indique que le danger est toujours menaçant et impose au pronostic une stricte réserve.

Ce dernier mode d’évolution, dont la huitième observation, par exemple, de Catteloup est un type, établit la transition entre les faits qui précèdent et ceux qui constituent la deuxième catégorie. Ici les désordres hépatiques naissent, marchent, s’étendent pendant une période plus ou moins longue, sans provoquer aucune manifestation locale autre que l’hypertrophie du foie, sans retentir d’une façon marquée sur l’ensemble de l’organisme. Tout à coup, de silencieuse qu’elle était, l’hépatite se réveille bruyamment, et si, comme il arrive souvent, la mort a lieu peu de temps après, l’autopsie montre dans le foie de vastes désorganisations dont le début remonte manifestement à une époque éloignée.

Ces symptômes ultimes eux-mêmes peuvent faire défaut. Il existe, en effet, dans la littérature médicale de nombreuses observations soigneusement recueillies, dans lesquelles l’hépatite suppurée chronique accomplit son évolution tout entière sans provoquer aucune manifestation locale ni générale; même la tuméfaction du foie, l’amaigrissement ont fait souvent défaut dans ces cas. La marche de la maladie reste latente pendant toute sa durée ; l’ouverture du foyer purulent dans quelque cavité voisine, ou si le pus ne franchit pas les limites du foie, l’autopsie en révèle seulement l’existence (obs. X, XI, XXYI de Rouis, XXXIII, XXXIY, XXXVI de Cambay, etc.). Ce silence de lésions souvent aussi étendues, opposé surtout à l’évolution si tumultueuse de la maladie dans d’autres cas, constitue un des traits les plus curieux de l’hépatite suppurée: nous aurons l’occasion d’y revenir plus loin.

C. Modes de terminaison îles abcès. — Nous avons laissé l’abcès du foie dans sa période d’étal; il nous reste à examiner quels sont ses modes de terminaison.

a. Mort par recrudescence suraiguë. — Dans un certain nombre de cas, des symptômes généraux graves se développent plus ou moins brusquement; ils rappellent par leur violence et leur persistance le tableau de l’hépatite aiguë : les frissons se répètent, la fièvre affecte une marche continue ou rémittente, le pouls devient fréquent et irrégulier, la peau se couvre d’une sueur visqueuse et prend une teinte jaunâtre plus foncée; parfois il y a un retour de la dysenterie et les selles deviennent rapidement gangreneuses; dès le début, la fièvre s’accompagne

d’agitation, d’insomnie, de rêvasseries nocturnes; bientôt surviennent du délire, de la prostration, de la somnolence, le soubresaut des tendons, et au bout de quelques jours la mort arrive au milieu de l’état typhoïde.

b. Mort par épuisement. — Plus communément, la maladie poursuit lentement son cours; sans qu’il survienne quelque épisode marquant, la nutrition se détériore de plus en plus, les forces s’usent progressivement, l’amaigrissement augmente chaque jour, les membres s’infiltrent, des épanchements se forment dans les cavités séreuses, et finalement le malade succombe dans le marasme, épuisé par la fièvre hectique, par la suppuration et par les recrudescences de la diarrhée ou de la dysenterie.

c. Terminaison par enkystement et résorption. — Les choses ne prennent pas toujours, du moins immédiatement, une tournure aussi lâcheuse. L’abcès, une fois formé, peut guérir par enkystement et résorption de son contenu. Ce mode de terminaison le plus heureux, mais le moins commun, est attesté par les cicatrices, les reliquats de collection purulente rencontrés sur le cadavre d’anciens dysentériques ou chez des sujets emportés par des abcès de formation récente.

A défaut de démonstration anatomique, on pourrait citer comme preuves cliniques à l’appui de la résorption, ces abcès qui, après avoir formé à l’extérieur des tumeurs plus ou moins appréciables, s’affaissent et disparaissent sans laisser aucun trouble local ou général (Dulroulau, obs. XIII).

d. Ouverture à travers le tégument externe. — A vrai dire, celle résorption est exceptionnelle. L’abcès, dans sa marche envahissante, tend à se faire jour au dehors, directement à travers la paroi thoracique ou abdominale, médiatement par 1 une des cavités naturelles placées dans son voisinage. Quand il se fraye une issue directe au dehors, le point correspondant

. ^e la paroi s empâte, devient œdémateux; on y sent, quand il s agit d une portion dépressiblc, une rénitence diffuse et douloureuse à la palpation. Peu à peu il se développe une tuméfaction molle, fluctuante, donl les contours d’abord vagues se circonscrivent chaque jour plus nettement, et dont la portion culminante, amincie à la longue par la pression excentrique du pus, finit par s’ouvrir et par donner issue à ce dernier, si

l’art n’est, pas venu de bonne heure seconder les efforts de la nature.

e. Ouverture dans les bronches. — Plus souvent l’issue a lieu vers une cavité voisine. Les abcès si communs de la surface convexe et du bord postérieur tendent à envahir le poumon et à s’ouvrir au dehors par les bronches. Les symptômes qui préludent à ce dénouement sont ceux d’une phlegmasie plus ou moins vive de la base du poumon droit : la fièvre s’allume et avec elle apparaissent une douleur aiguë ou sourde dans le flanc droit, de l’angoisse, delà dyspnée, de l’oppression, de la fétidité de l’haleine, enfin une toux quinteuse qui exaspère la douleur de côté et amène des crachats muqueux, blanc jaunâtre, puis légèrement rouillés, finalement d’un rouge foncé et assez visqueux. Parfois le malade élimine d’emblée, sans transition, au milieu d’une quinte de toux plus violente ou d’efforts de vomissement une grande quantité de ces matières caractéristiques. A la base du poumon droit, on constate une zone de matité d’abord peu étendue, dans laquelle l’oreille perçoit la diminution du bruit respiratoire, quelques râles fins humides et un souffle bronchique léger et éloigné.

A partir du moment où le foyer est ouvert au dehors, la douleur de côté et l’anxiété se calment, mais le mouvement fébrile persiste, tantôt avec le type continu ou rémittent, d’autres fois sous forme d’accès irréguliers aboutissant à des sueurs abondantes pendant le sommeil. La dyspnée diminue aussi, mais souvent le malade est condamné à la position demi-assise, pelotonné sur le côté droit, sous peine d’être pris d’accès de suffocation. Ultérieurement la matité gagne en étendue, le souffle bronchique et les râles crépitants, d’abord profonds et éloignés, deviennent plus accessibles à l’oreille, et des râles muqueux et sibilants s’étendent dans le reste du poumon droit. Peu à peu, surtout si le foyer de ramollissement du poumon devient superficiel, on percevra aux environs du huitième espace intercostal des râles muqueux à grosses bulles, des râles caverneux, du gargouillement, du bruit de poL fêlé, du souffle amphorique, en un mol tous les signes qui révèlent les grandes excavations du poumon.

La quantité de matières éliminée chaque jour est très variable : elle est en moyenne de 100 à 200 grammes, mais