MODES DE TERMINAISON DES AUCÈS

pouls. La mort est la terminaison constante de cette complication heureusement rare. Elle peut survenir déjà au bout de quelques minutes, comme dans un cas de M. Rouis (obs. XI).

b. Ouverture clans le péritoine. — Les adhérences que les abcès superficiels contractent avec les parties ambiantes, ne suffisent pas toujours à prévenir leur ouverture dans le péritoine. Les conséquences de ce fâcheux accident diffèrent suivant le mode de pénétration du pus dansla cavité abdominale. Si le contenu de l’abcès s’y déverse brusquement et en grande abondance, la rupture du foyer est annoncée par l’apparition soudaine des symptômes d’une péritonite aiguë généralisée qui entraîne la mort au bout d’un temps variable, mais généralement court. Si au contraire le liquide s’épanche peu à peu et en faible proportion dans la séreuse, il n’y détermine pas nécessairement des accidents aussi graves, aussi rapidement mortels. Dans beaucoup de cas, il provoque simplement dans le voisinage une phlegmasie réactive qui prévient sa dissémination, et se traduit par les signes atténués d’une péritonite chronique circonscrite. Parfois même cette intlammation locale est masquée par l’intensité des symptômes hépatiques ou la gravité de la dysenterie concomitante; ce n’est qu’après la mort que l’on découvre dans le péritoine une collection purulente enkystée, en communication avec le foyer hépatique.

i. Epanchement du pus dans les viscères abdominaux. — Lorsque après avoir contracté des adhérences solides avec un organe creux de l’abdomen, avec le tube digestif, comme c’est le cas le plus ordinaire, l’abcès dans son extension progressive vient à détruire la paroi de celui-ci, le pus parviendra encore à se faire jour au dehors par cette voie détournée. Celte issue est même plus heureuse que les précédentes, parce qu’elle entraîne des désordres secondaires moins graves dans les tissus. La communication du foyer avec le tube digestif peut s’établir sur presque tous les points de cet appareil, depuis l’estomac jusqu au côlon, y compris les voies biliaires. L’irruption du pus dans la cavité intestinale se traduit parfois par la cessation biusque des douleurs et par une sensation de soulagement general , d auties lois elle s opère pour ainsi dire à l’insu du malade, et I élimination du produit pathologique parles vomissements et les selles quand la communication s’est faite avec 1 estomac, pai les selles exclusivement quand elle a eu lieu sur

ud point quelconque de l’intestin ou les voies biliaires, indique seule le dénouement qui est intervenu.

La communication de l’abcès avec le rein droit ne se révèle guère que par l’élimination du pus par les urines ; celte terminaison est d’ailleurs excessivement rare (Annesley et Naumann).

Quant à l’ouverture du foyer dans la veine cave, elle n’a été observée que dans deux cas : celui de M. Colin et un autre rapporté par M. Olmela (1), la mort brusque par suffocation en a été chaque fois la conséquence.

De la pneumonie clans l'hépatile dysentérique. — Nous n’avons pas «à décrire ici les symptômes des lésions de voisinage mentionnées au chapitre de l’anatomie pathologique. A ce sujet, toutefois, nous croyons devoir marquer la signification et les caractères de la pneumonie qui s’associe assez souvent à l’hépatite pour s’imposer à notre attention. La pneumonie ne constitue pas un étal subintlammaloire secondaire, comparable à celui que l’abcès devenu superficiel développe par voisinage dans le péricarde, la plèvre, même la base du poumon. Comme la phthisie pulmonaire, signalée dans quelques observations (Catteloup, obs. XII ; Ilaspel, mém., obs. VH; Cambay, obs. XL), elle constitue une affection indépendante, proportionnée à la première, laquelle semble spécialement propre à préparer le terrain qui lui convient.

La pneumonie, en effet, vient fréquemment traverser le décours de l’hépatite ; elle est mentionnée dans les documents recueillis par nos prédécesseurs, et elle s’est rencontrée dans plusieurs des faits observés par nous. Parfois elle prélude aux manifestations de l’hépatite dont elle semble êlre la cause occasionnelle ou dont elle réveille les symptômes jusqu’alors latents; plus ordinairement, elle survient pendant son évolution môme, et souvent comme complication ultime. Elle siège indifféremment à gauche ou à droite, et reste habituellement bornée à un lobe. Lorsqu’elle se développe à la base du poumon droit, elle doit être distinguée avec soin de l’induration phlegmasique de voisinage ou de celle qui prépare l’ouverture de l’abcès dans les bronches. Quelquefois fugace, ou masquée dans ses sympLômes par la gravité des manifestations de la dysenterie hépatique, elle se traduit d’ordinaire par tous les signes physiques et fonctionnels de la pneumonie classique,

ANALYSE DES SYMPTOMES

auxquels s’ajoute communément une recrudescence aiguë dans la douleur et la tuméfaction du foie.

Les affinités de la pneumonie pour les états dyscrasiques se retrouvent dans son association si fréquente à l’impaludisme aigu et chronique; elle revêt, ici comme là, un caractère grave par sa tendance à la purulence et par les retours aigus qu’elle suscite dans l’hépatite paludéenne : en vertu des larges connexions vasculaires qui les relient ensemble, le poumon et le foie semblent s’influencer réciproquement dans leurs déterminations pathologiques. C’est un point sur lequel nous reviendrons à propos de l’hépatite paludéenne.

§ 2. — Analyse des symptômes.

Après cette description générale de l’hépatite, nous avons à reprendre chacun de ses principaux symptômes, afin d’en déterminer les caractères, les conditions pathogéniques et la valeur séméiologique.

A. Des symptômes considérés en eux-mèmes. —

Les manifestations locales dominent l’histoire des abcès du foie. C’est par elles que nous commencerons cette enquête.

Douleur hépatique. — Bien qu’elle puisse faire complètement défaut, elle est néanmoins un des symptômes les plus constants de l’hépatite suppurée ; elle présente de grandes variations dans son siège, son intensité, l’époque de son apparition et sa durée. Bornée quelquefois pendant tout le cours de la maladie à une gêne obscure dans le côté, elle se montre d’ordinaire avec une grande acuité, soit qu’elle présente d’emblée son maximum d’intensité, soit qu’elle s’y élève par degrés, après avoir été à peine appréciable au début. Elle est pongilive, poignante, tensive, lancinante, pulsative, s’irradiant dans l’abdomen ou dans le haut de la cuisse, augmentant par la toux, 1 inspiration, le décubiLus latéral, le changement brusque de posiüon, la palpation, la percussion, etc. Tantôt elle débute 'avec 1 hépatite, et persiste pendant tout son cours, d’autres fois elle cesse promptement après s’être montrée dès le commencement; quelquefois enfin elle n’apparaît qu’à une période avancée de la maladie; rarement elle est continue, plus souvent elle affecte une marche intermittente ou rémittente avec des paroxysmes plus ou moins espacés. Son siège est en rapport

avec celui de la lésion; clic sc montre au niveau d’un espace intercostal, à l’épigastre, au-dessous du rebord costal, dans la profondeur de l’hypochondre ouïes lombes, suivant que l’abcès occupe la surface convexe du lobe droit, du lobe gauche, la face concave ou le bord postérieur du foie. Circonscrite primitivement à l’un ou l’autre de ces foyers, elle peut se généraliser ultérieurement à toute la région hépatique ; parfois elle se montre successivement sur plusieurs points dans le cours de la maladie. Son degré est souvent en rapport avec la situation de l’abcès : faible, vague, sans siège précis, elle relève plutôt d’un abcès central ; violente et irradiée à la partie supérieure de l’abdomen, elle implique d’ordinaire un foyer superficiel en contact avec le péritoine.

Quelle est la nature de celte douleur? Est-elle simplement névralgique comme dans la colique hépatique? Il est impossible de lui assigner une pareille’ signification. Constamment liée à la fièvre et aux poussées congestives vers le foie, pulsative ou pongilivc comme dans le phlegmon, s’améliorant sous l’influence des saignées locales, elle s’affirme par ces caractères comme un phénomène intimement lié au processus local. Dans les abcès profonds, avec intégrité de la surface de l’organe, elle siège exclusivement dans le parenchyme. Lorsque le processus inflammatoire se propage à la surface, et de là aux parois abdominales et thoraciques, la douleur hépatique se renforce de douleurs péritonéales, intercostales, diaphragmatiques, et peut acquérir ainsi une grande intensité.

Douleur sympathique de l'épaule. — Elle ne s’observe guère que dans les abcès du lobe droit. C’est un symptôme d’une grande importance ; sans avoir une valeur pathognomonique, il constitue un signe diagnostique précieux, surtout au début la maladie, et il est à regretter qu’il ne se montre que dans le tiers ou le quart des cas. Son siège précis est assez variable. Limitée habituellement au scapulum ou à l’épaisseur du deltoïde, elle rayonne d’autres fois dans le bras, le pli du coude, l’avant-bras et le poignet. Plus rarement elle occupe les chairs du trapèze, du triangle sus-claviculaire, ou l’extrémité externe de la clavicule. Ordinairement elle débute avec la douleur de côté et dure autant qu’elle, ou lui survit; d’autres fois elle la précède ou la remplace; exceptionnellement elle constitue la seule manifestation douloureuse pendant toute la durée de la

ANALYSE DES SYMPTOMES. 241

maladie. Au début, elle esl ordinairement continue ; si elle se prolonge pendant plusieurs semaines, comme il arrive souvent, elle ne se montre 'plus que par accès plus ou moins espacés. Son intensité esl très variable. Limitée dans quelques cas à un simple engourdissement, elle constitue très souvent un symptôme des plus pénibles et peut devenir assez violente pour dominer la douleur hépatique.

La scapulalgie relève très vraisemblablement de l’irritation transmise par voie réflexe par le nerfphrénique à la quatrième branche cervicale qui donne la sensibilité à l’épaule. Mais comment le nerf phrénique est-il impliqué dans le travail phlegmasiquc ? On pensait autrefois que l’irritation s’y propageait par l’intermédiaire des adhérences que les abcès superficiels provoquent entre le foie et le diaphragme. Mais il y a des abcès profonds, sans contact avec la surface convexe, sans inflammation adhésive du péritoine, qui s’accompagnent néanmoins de scapulalgie. Celle-ci, en réalité, se lie à lapblegmasie du parenchyme hépatique lui-même.

11 résulte, en effet, des recherches de Luschka (2), que le nerf phrénique droit, nerf mixte, issu exclusivement ou en grande partie de la quatrième paire cervicale, comme le rameau cutané de l’humérus, envoie quelques branches terminales dans le foie et son enveloppe péritonéale, le nerf phrénique gauche n’ayant que des rapports très indirects avec cet organe, c’est la stimulation morbide exercée sur ces rameaux terminaux par le parenchyme enflammé et la capsule tendue qui est transmise au centre par le tronc du nerf, et réfléchie dans l’épaule par les branches de la quatrième paire cervicale : l’anatomie normale nous indique le lien précis qui unit l’abcès à la douleur sympathique , et elle nous donne la raison pour laquelle celle-ci se montre toujours unilatérale.

Tuméfaction du foie. — Elle constitue un signe d’une valeur égale a celle de la douleur. Lorsqu’elle se développe au cours de la dysenterie, on est fondé à croire qu’elle se lie à 1. hépatite suppurative, même en l’absence de symptômes subjectifs ou généraux. Peu marquée au début, elle devient de plus en plus apparente dans la suite; tantôt elle se forme lentement, d’autres fois son développement est assez rapide. D’ordinaire elle se constate déjà a l’inspection : l’hypochotidre dessine une voussure générale el uniforme, les espaces inler-

KKLSCH ül KILNI.lt. j,;

"242 ABCfcS DYSENTÉRIQUES DU FOIE. - SYMPTOMATOLOGIE.

costaux sont élargis, leur dépression effacée ; la paroi abdominale antérieure soulevée forme un plan continu avec le thorax ; le réseau veineux sous-cutané de la région est en général assez développé; une saillie en pointe et l’oedème indiquent un abcès.

Lorsque l’organe déborde les fausses côtes ou envahit l’épigastre, il devient possible d’en déterminer par la palpation la limite inférieure ; la percussion seule toutefois nous permettra d’apprécier l’agrandissement du foie dans tous les sens. Pour lui donner plus de précision, il convient de la pratiquer dans la position couchée, car, s’il existait un épanchement non enkysté à la base, la matité pleurale en se superposant immédiatement à la matité hépatique en dissimulerait la limite supérieure.

Décubitus. — Lorsque les douleurs de côté sont vives et la respiration difficile, les malades affectent constamment l’attitude qui relâche les muscles susceptibles décomprimer le foie et donnent le plus de jeu possible à ceux qui concourent à la respiration; c’est-à-dire que le tronc est en décubitus dorsal, avec une légère incurvation à droite, la tête et le membre inférieur droit sont quelque peu fléchis, tout le corps est comme pelotonné autour du côté malade. Quand les douleurs et la gène respiratoire sont peu prononcées, le décubiLus dorsal ou latéral s’observe indifféremment; dans le dernier cas, il a lieu souvent sur le côté malade comme dans la pleurésie. L’habitude de tenir le corps incliné vers la droite, jointe à la pression exercée par le lobe droit tuméfié contre la colonne vertébrale, aurait dans certains cas imprimé à celle dernière une courbure latérale persistante avec concavité à droite.

Ictère. — Il ne survient qu’éventuellement dans le cours de l’hépatite (dans la proportion d’un sixième environ d’après M. Rouis) et atteint raremenlunhautdegré. Faiblement marqué d’ordinaire, il n’est souvent appréciable qu’aux conjonctives, ou il ne consiste qu’en une légère teinte jaune de la peau, en une sorte de pâleur iclérique (Dutroulau) qu’il n’est pas toujours aisé de distinguer de la chloro-anémie cachectique.

Dû sans doute, dans la plupart des cas, à la gêne de la circulation biliaire à travers le foie congestionné et privé du concours que les mouvements respiratoires plus ou moins limités à droite apportent à la progression de la bile, l’ictère

ANALYSE DES SYMPTOMES. 243

;i pu, dans quelques faits exceptionnels, être imputé à la compression directe des gros vaisseaux biliaires par des abcès proéminents à la face concave.

Troubles de V appareil digestif. — A l’époque où la doctrine physiologique faisait plier devant elle toute la médecine, l’hépatite était considérée comme une dépendance de la phlegmasie du tube digestif, et les symptômes gastro-intestinaux éveillaient au plus haut point l’attention des praticiens. A part les manifestations dysentériques, ces symptômes se lient rarement à quelque altération du tube digestif, et ils ne présentent rien de constant ni de caractéristique : de l’anorexie, de la soif, des nausées, des vomissements bilieux, se manifestant à des intervalles irréguliers, soit au début, soit à une période plus avancée, une sensation d’oppression épigastrique après les repas quand le lobe gauche tuméfié comprime l’estomac, des selles bilieuses ou de la constipation, tels sont les désordres fonctionnels les plus ordinaires; ils ne se montrent que d’une manière passagère et sont, comme dans la dysenterie, des troubles sympathiques, suscités parla connexion fonctionnelle qui lie le foie aux autres parties de l’appareil digestif.

Troubles de l'appareil respiratoire. — Bien que très pénibles dans beaucoup de cas, ce ne sont pourtant que des symptômes secondaires, des symptômes de voisinage. La pression, le déplacement subis par le foie pendant l’inspiration, exaspèrent nécessairement la douleur hépatique; celle-ci devenant parfois excessive, le malade diminue le plus qu’il peut les excursions du diaphragme, et la respiration ne s’effectuant plus à droite que par les côtes, qui s’élèvent en masse, devient pénible, saccadée, anxieuse; elle s’accompagne souvent d’une petite toux sèche, claire, assez semblable à la toux pleurétique et due vraisemblablement à l’irritation de voisinage de la plèvre diaphragmatique.

Après la douleur, c’est le volume de l’organe malade qui porte préjudice à la respiration. Quand le foie a acquis un développement anormal, il s’oppose au jeu du diaphragme, et refoule de bas en haut le lobe inférieur du poumon. De là un sentiment de gêne, de plénitude, si la tuméfaction survient lentement; de dyspnée, d’oppression, et parfois de suffocation si elle se produit rapidement ou si elle atteint des dimensions excessives.

Ul ABCÈS DYSENTÉRIQUES DU FOIE. — SYMPTOMATOLOGIE.

Il n’est toutefois pas rare de rencontrer des sujets dont le t'oie est énorme et qui n’éprouvent cependant de la dyspnée que par intervalles, à l’occasion d’un exercice, d’un effort, ou qui habituellement ne ressentent qu’un peu d’anhélation. Ces faits n’ont rien de surprenant quand on songe à ces vastes épanchements pleurétiques qui restent latents, bien que les trois quarts du poumon soient refoulés cl lassés contre la colonne vertébrale.

Il est à peine besoin de rappeler que la dyspnée, l’oppression, la toux, se rattachent souvent à des désordres réels de l’appareil respiratoire, aux abcès ouverts dans la plèvre ou les bronches, aux pleurésies et aux pneumonies de voisinage, etc.; ces symptômes sont donc susceptibles d’une double interprétation ; il importe de ne pas s’y tromper. L’examen réitéré de la poitrine évitera au praticien une telle méprise cl lui permettra de surprendre dans leur naissance des complications qui ne sont pas indifférentes au traitement et au pronostic.

De la fièvre. — L’hépatite donne lieu à des symptômes généraux, parmi lesquels la fièvre mérite surtout de fixer notre attention; fréquemment elle survient dès le début, d’autres fois elle ne se montre que tardivement, longtemps après l’apparition des signes locaux; dans quelques cas elle a constitué le symptôme unique (llaspcl), dans d’autres elle a fait complètement défaut. Lorsqu’elle signale l’invasion de l’hépatite, elle se manifeste par des frissons vagues et par de la chaleur survenant par intervalles; d’autres lois, le mouvement fébrile est plus marqué, il affecte une marche rémittente, la peau est chaude et sèche, le pouls accéléré, tendu et dur; les paroxysmes surviennent le soir , sont précédés parfois de frissons, s’accompagnent d’inquiétude, d’agitation, et se terminent par des sueurs dans la nuit.

Plus tard, lorsque la nécrose et la suppuration s’étendent, mais quelquefois même dès le début, la fièvre se manifeste sous la forme d’accès plus ou moins francs : ces accès, constamment diurnes, aboutissent à des sueurs profuscs, froides, visqueuses, qui surviennent pendant un sommeil agité, mêlé de rêvasseries; ils laissent souvent dans leur intervalle des sensations de malaise, de chaleur fugace. Chez quelques malades ils se reproduisent plusieurs fois dans la même journée; la fièvre alfecle alors une marche rémittente, les stades ne sont

ANALYSE [)F,S SYMPTOMES

plus bien distincts, les sueurs se montrent en même temps que les frissons, et loin d’amener une détente salutaire, elles n’ont d’autre effet que de contribuer à l’épuisement des forces. Au reste, ces accès présentent dans leur marche, leur durée, leur retour, une grande irrégularité; ils se répètent pendant plusieurs semaines et même plusieurs mois (CaLteloup), disparaissent pendant quelque temps pour se reproduire à nouveau avec plus d’intensité; leur périodicité, souvent assez régulière, les ferait confondre avec les fièvres à quinquina, sans les symptômes concomitants et sans l’inefficacité du sulfate de quinine.

Quelle est la signification de la fièvre dans l’hépatite? Le poison de la dysenterie hépatique, nous l’avons établi plus haut, n’est guère pyrogène. C’est donc comme pour l’affection intestinale, dans des conditions tout éventuelles qu’il faut chercher la pathogénie de ce symptôme.

La fièvre se rattache souvent aux complications de la dysenterie concomitante (dysenterie septicémique). En tant que liée aux lésions hépatiques elles-mêmes, elle ne peut reconnaître d’autre cause que l’action pyrogène des produits de la nécrose et de la suppuration, quand ces produits viennent à pénétrer dans l’économie, ce qui est presque fatal, avec des foyers situés dans un organe aussi richement vasculaire que le loie. Les caractères cliniques de la fièvre hépatique justifient une pareille interprétation : par sa marche irrégulière et paroxystique, par les frissons incessants et les sueurs profuses, par les accès répétés et rebelles au sulfate de quinine, elle rappelle en effet les traits les plus saillants de la fièvre de résorption.

Troubles de la nutrition. — Ils prennent un rang non moins .important que la fièvre dans les symptômes généraux : l’amaigrissement progressif, la teinte chloro-anémique spéciale, le dépérissement lent se rencontrent dans la plupart des hépatites de quelque durée et témoignent de la part que prend le loie dans les fonctions de la nutrition. Constituant souvent les seuls signes de la suppuration, ils ont dans le diagnostic des abcès latents une valeur séméiologique incontestable et méritent d’être pris en considération.

Sécrétions. Elles rellèlent les troubles survenus dans la nutrition. Malheureusement leurs altérations ne nous sont

point connues. Nous n’avons aucune donnée précise sur les modifications chimiques de l’urine qu’il serait si intéressant de suivre au cours de l’hépatite. Des analyses quotidiennes ayant pour objet les variations de l’urée, ont été poursuivies pendant plusieurs semaines par l’un d’entre nous (3) chez un sujet qui a succombé à une vaste suppuration du foie : elles n’ont fourni aucun résultat précis et, d’autre part, n’onl point confirmé la relation qu’on a essayé d’établir entre l’intégrité du parenchyme hépatique et la formation de l’urée (4) .

A. — Des symptômes typhoïdes : de l'hépatite typhoïde. — Dans un certain nombre de cas, la fièvre dont nous venons de préciser les caractères et la signification s’accompagne vers la fin de rêvasseries nocturnes et d’une légère prostration somnolente qui persiste même dans l’intervalle des paroxysmes. Ces troubles cérébraux insolites et rudimentaires d’habitude, acquièrent parfois, comme dans la dysenterie, un degré assez élevé pour marquer de leur empreinte toute l’évolution clinique : au milieu d’un mouvement fébrile continu ou rémittent, et concurremment avec la manifestation locale, on voit apparaître du délire, de la prostration, de la stupeur, de l’adynamie, du soubresaut dans les tendons; ces symptômes ne tardent pas à devenir prépondérants et à imprimer à l’affection le cachet typhoïde ; tantôt ils surviennent pendant les hépatites à marche rapide, d’autres fois ils accompagnent les recrudescences qui se produisent au cours des suppurations chroniques.

L’hépatite peut donc revêtir une forme typhoïde comme la dysenterie. Dans un certain nombre de cas, compliqués de lésions intestinales profondes, les symptômes graves peuvent à la vérité être attribués à la septicémie dysentérique. Mais parmi les faits d’hépatite avec état typhoïde, il en est où les lésions intestinales nulles ou à peine marquées sont évidemment restées étrangères au développement des phénomènes ataxo-adynamiques ; pour ceux-là, du moins, la dénomination d’hépatite typhoïde est tout à fait légitime.

Hépatite suppurée primitive, avec symptômes typhoïdes. Mort. Abcès multiples et petits. — Dans une observation d’Haspel (5), un homme adonné à la boisson, mais exempt de toute atteinte de diarrhée ou de dysenterie antérieure, fut pris brusquement le 14 octobre d’une fièvre violente, accompagnée de vomissements et d’une douleur profonde à

ANALYSE DES SYMPTOMES. -247

Fhypochondro ilroit. Los jours suivants, la lièvre persiste, le foie se luniélie et vienl à dépasser de plusieurs travers de doigt le rebord costal; il y a de la soif, de l’inappétence et de la diarrhée. A partir du cinquième jour, on signale de l’anxiété, de l’agitation, des rêvasseries nocturnes, de l’incohérence • dans les idées cl une teinte ictérique très prononcée; le bord inférieur du foie atteignait l’ombilic à ce moment. Le malade s’affaisse de plus en plus, le délire ne discontinue plus, les selles deviennent involontaires, et la mort arrive le 25, le douzième jour après le début des accidents.

Le foie tuméfié présentait une teinte rouge violet, sur laquelle tranchaient des taches blanchâtres constituant autant de petits abcès superficiels; au centre de l’organe le tissu était ramolli « et dans plusieurs points remplacé par un pus sanieux ».

Le gros intestin était normal et la rate avait un petit volume.

Nous nous croyons autorisés à rapprocher ces faits |de ceux de la dysenterie typhoïde et à leur appliquer la même interprétation.

Les foyers de nécrose du foie, alors même qu’ils ne sont pas ouverts à l’extérieur, constituent, comme ceux de la dysenterie, des terrains éminemment propres à la fixation et à la multiplication des germes de la septicémie, ainsi qu’en témoignent les micrococcus trouvés dans quelques cas (Boudé et Cabula), le pus fétide rencontré dans d’autres (Cambay, obs. XXXll ; Gauverit (6), obs. Il; Rouis, obs. VI), enfin, la gangrène des parois mentionnée à titre exceptionnel (Cambay, obs. LU). D’autre part, le danger de l’infection du sang par ces germes n’est-il pas imminent dans un organe dont l’ample réseau vasculaire est infailliblement intéressé par les foyers de nécrose ?

'lantôt la septicémie s’associe à l’hépatite dès le début et, lui imprimant une marche aiguë et rapide, détermine la mort avant que de vastes désordres se soient produits dans le loie; il en fut ainsi dans les faits que nous venons de rappeler brièvement ; d’autres fois, des symptômes typhoïdes surviennent brusquement au cours d’une hépatite ordinaire, qui compte déjà quelques jours ou quelques semaines de durée : c’est ainsi que nous avons vu également la fièvre, le délire ou les hémorrhagies survenir tantôt dès le début, d’autres fois à une période plus avancée de la dysenterie.

Hépatites latentes. — Les hépatites à évolution rapide et tumultueuse forment un contraste remarquable avec celles

donl la marche est lente et pour ainsi dire silencieuse. L’interprétation de ces derniers faits, qui ne sont rien moins qu’exceptionnels, puisqu’ils se rencontrent une fois sur sept, ne laisse pas d’être délicate. L’effacement des symptômes ne tient pas à l’exiguïté des lésions, puisque l’autopsie révèle souvent dans ces cas de vastes désordres dans le foie. D’après Haspel (mém., p. 39), ces phlegmasies latentes s’observeraient surtout chez les sujets épuisés par des travaux excessifs, exténués par de longues marches, la privation de sommeil, l’insuffisance d’alimentation, les maladies chroniques. L’iulluence de ces conditions est réelle; mais elle n’est pas exclusive, car les abcès latents s’observent chez des sujets qui n’y ont pas été soumis, llaspel lui-même nous en fournit le témoignage.

A la vérité, dans beaucoup de faits de ce genre, la lésion hépatique est marquée par la gravité de la dysenterie concomitante. Il est toutefois des hépatites latentes sans dysenterie, ou compliquées d’une dysenterie simple, dont les symptômes modérés ne sauraient prévaloir contre ceux de l’hépatite. Dans ce cas, le silence de celle-ci ne peut être imputé qu’à la lenteur de Dévolution qui supprime les réactions fonctionnelles et, en favorisant le développement d’une phlegmasie salutaire autour du foyer, prévient la pénétration dans le sang des produits de la nécrose et de la suppuration. Tels sont, dans un autre domaine, ces tubercules qui se développent obscurément dans les sommets, et qui, par l’absence de réaction locale et générale, s’éloignent tout autant des poussées tuberculeuses aiguës que l’hépatite silencieuse de celle qui se manifeste par ses symptômes propres.

D. l>es symptômes dans leurs rapports avec les lésions anatomiques. — Lorsque nous avons traité des symptômes de la dysenterie, nous avons établi que les deux formes, simple et grave, de celle maladie étaient en rapport avec les ^deux variétés de lésion anatomique que nous avons décrites.

On esl en droit de se demander si les différentes modalités cliniques de l’hépatite ne répondent pas, elles aussi, à des caractères anatomiques distincts. La solution de celle question est moins aisée que pour la dysenterie; il nous a semblé toutefois qu’elle méritait d’être l entée, eL de l’analyse des docu-

ANALYSE DES SYMPTOMES. 249

menls faite à ce point de vue, nous avons pu effectivement dégager quelques données, qui ne sont peut-être pas dépourvues d’intérêt.

Tout d’abord, notre, enquête nous a montré la fréquente corrélation des hépatites aiguës à symptômes typhoïdes plus ou moins marqués, avec la multiplicité et la petitesse des foyers purulents ; cette corrélation est affirmée par des faits assez nombreux, pour que nous nous croyions autorisés à la mettre en relief. On connaît les traits caractéristiques de ces abcès : ils sont tantôt innombrables (Ànnesley, obs. XCII) ; plus souvent leur nombre varie entre six et dix, leurs dimensions entre celles d’une noiseLte et celles d’un œuf de pigeon; généralement, ils n’appartiennent pas à la même poussée : des foyers miliaires et solides se montrent le plus souvent à côté de petits abcès complètement formés. Ces différentes nuances anatomiques n’introduisent pas de changement appréciable dans les caractères cliniques, qui, dans la plupart des observations que nous avons réunies, ont éLé ceux d’une hépatite à marche rapide et à symptômes généraux graves.

Nous sommes loin d’affirmer que cette conclusion a une valeur absolue. On trouverait sans doute des faits qui la mettent en défaut, qui nous montrent des abcès nombreux cl petits plus ou moins lents dans leur évolution et exempts de symptômes nerveux graves (Rouis, obs. YI1I), ou inversement des abcès solitaires qui ont marché rapidement et se sont signalés par des phénomènes ataxo-adynamiques (Foiret, obs. XXXI) ; mais ces faits contradictoires sont positivement exceptionnels, eu égard aux précédents, et ils ne nous paraissent pas devoir infirmer la relation qui ressort de ces derniers.

Non moins importante (pie le nombre est la structure des abcès, envisagée dans ses rapports avec les symptômes. Nous avons mis en relief, dans nos études anatomiques, un principe de division qu’il serait intéressant de confirmer par la clinique, comme nous l’avons fait pour la dysenterie. La tâche est délicate, car il n est pas toujours facile de démêler dans les au leurs les variétés anatomiques que nous avons décrites.

loutd abord, les abcès à symptômes typhoïdes sont assez inconstants dans leur structure : tantôt ils sont fibreux (Cambay, obs. XXXII 1 ; Annesley, obs. XCII ; obs. de Gilbert), d autres lois les parois sont dépourvues de membrane (Saux,

A RCËS DYSENTfcRïpES RE FOIE. - SYMPTOMATOLOGIE.

obs. VI, Haspfel, I. T, p. 129), ou infiltrées de pus (Haspel, t. 1, p. 213).

11 est plus aisé de retrouver notre division anatomique dans les abcès qui alTeclent des allures plus régulières. Les grands abcès phlegmoneux ont en général une marche assez rapide, de deux à six semaines, quelquefois plus (Foiret, obs. VI), rarement moins (Dutroulau, obs. VII); les symptômes locaux, d’ordinaire bien accusés, présentent des alternatives d’aggravation et d’amélioration ; la fièvre est constante, rémittente ou paroxystique, l’amaigrissement rapide ; la mort arrive dans le le marasme, quelquefois avec un peu de délire à la fin (Foiret, obs. XXV; Dutroulau, obs. VII; Haspel, mém. I, obs. VIII; Saux, obs. II ; Cambay, obs. XXVI). Ce sont ces abcès qui, en raison de leur tendance à l'accroissement, viennent souvent s’ouvrir au dehors ou dans une cavité voisine.

A part quelques faits exceptionnels, mentionnés à propos de l’hépatite typhoïde, les abcès clos à parois fibreuses s’opposent en général aux abcès phlegmoneux par leurs symptômes effacés, leur marche lente et souvent insidieuse. La douleur de l’hypochondre est sourde, obtuse, intermittente, à longs intervalles ; parfois elle ne se réveille que par la pression, la scapulalgie manque souvent, la tuméfaction du foie est rarement aussi développée que dans les faits précédents. Les symptômes généraux sont peu marqués ; la fièvre pourtant peut se montrer assez forte, d’autres fois elle manque ou elle se prolonge en accès irréguliers et espacés; l’ascite, l’œdème des membres, la bouffissure de la face, sont souvent mentionnés (Haspel, mém., obs. V; Catteloup, obs. VIII), et atteignent parfois un degré élevé (Delord, obs. V; Foiret, obs. XXX II).

La durée de ces abcès est généralement longue ; elle comprend de plusieurs semaines à quelques mois; rarement ils s’ouvrent au dehors comme dans un fait d’IIaspel (t. I, p. 157); leur marche est marquée par des alternatives de rechute et d’amélioration, voire même de guérison apparente. L’amaigrissement toutefois ne cesse de faire dos progrès, la cachexie se produit, et la mort survient au milieu d’un marasme profond, avec l’intégrité des fonctions intellectuelles.

Les symptômes locaux si atténués ne se déclarent quelquefois que dans les derniers jours de l’existence, dix jours avant la mort, dans la deuxième observation du mémoire d’Haspel,

ANALYSE DES SYMPTOMES. 251

quatre jours seulement avant ee terme, dans la trente-quatrième observation de Cambay, qui comprend deux mois de durée. Enfin, les symptômes peuvent faire complètement défaut ; les abcès fibreux sont fréquemment des abcès latents : la littérature médicale nous en fournit maint exemple (Delord, obs. VI; Catteloup, obs. XI; Rouis, obs. X et XI; Cambay, obs. XXXIII, etc.), et nous-mêmes nous en comptons dans nos faits personnels.

Observation VIII. Abcès fibreux latent. — Telle est l'histoire d’un vieillard de soixante-quinze ans qui, admis à l’hôpital de Philippeville le 22 août 1874, pour une fièvre paludéenne invétérée avec mélanémie intense, fut emporté le 17 novembre par une pneumonie intercurrente. Le foie, de 1460 grammes, finement granuleux, présentait dans son épaisseur un abcès du volume d’une orange mandarine qui n’avait même pu être soupçonné; le pus, crémeux et verdâtre, était contenu dans un kyste coriace de plusieurs millimétrés d’épaisseur.

En résumé, les caractères cliniques respectifs de nos deux variétés d’abcès ne sont pas sans rappeler les saisissantes différences qui opposent la tuberculose caséeuse à la tuberculose fibreuse du poumon : comme la première, les abcès plilegmoneux ont une marche rapide, des réactions locales et générales plus marquées; les abcès fibreux, au contraire, à l’instar de la phthisie fibreuse, alleclent des allures plus lentes; les symptômes locaux sont obscurs, vagues, et la fièvre, quand elle existe, se montre sous la forme de paroxysmes plus ou moins espacés.

Ainsi, la clinique justifie la séparation que nous avons établie au nom des lésions histologiques, et à son tour elle reçoit, comme la dysenterie, une lumière nouvelle de notre conception anatomique.

f . Des rapports tic riicpatitc avec les symptômes dysentériques. Dysenterie licpalitiuc. — L’histoire des laits réunis en vue de cette étude, nous montre à chaque instant 1 hépatite traversée par les symptômes de la dysenterie. Les deux affections sont reliées effectivement en clinique par des rapports étroits, et elles présentent dans leur association des modalités nombreuses, suivant l’intensité respective de leurs symptômes, et suivant leur mode d’apparition ou de

succession. De là, pour la dysenterie hépatique, des aspects cliniques variés qu’il est intéressant de mettre en relief.

On sait tout d’abord que, dans la grande majorité des cas de dysenterie, les symptômes d’hépatite font défaut, ou se bornent à une simple tuméfaction congestive du foie, avec ou sans douleur; celte dysenterie pure est, à peu d’exceptions près, la seule forme rencontrée dans les climats tempérés, et elle est encore la plus commune sous les tropiques.

D’autres fois, la dysenterie s’accompagne bien de suppuration du foie; mais les caractères cliniques ne diffèrent pas sensiblement de ceux de la forme précédente: c’est que, peu marquée, souvent latente, l’hépatite suppurée lui laisse tou jours son rôle prédominant et ne se confirme ou ne se révèle qu’à l’autopsie.

Dans des cas plus nombreux, les deux maladies sont cliniquement bien caractérisées; toutefois, si elles évoluent parfois parallèlement, il est plus commun de voir les symptômes de l’une alterner avec ceux de l’autre; c’est tantôt la dysenterie, tantôt l’hépatite qui ouvre la scène, et l’apparition de l’une des affeclions est en général l’occasion, le signal d’une détente dans l’autre. Cette rétrocession de l’une des affections à l’autre a été signalée par la plupart des observateurs (Cambay, obs. XXIX, XXX, XXXV, XXXVII; Dulroulau, obs. XI, XII, XIV, XV; Rouis, obs. XVIII, XX VIII); elle constitue un des traits les plus curieux de la dysenterie hépatique, et rappelle la mobilité, l’alternance des 11 ux intestinaux dans cette maladie.

Mais il est, d’autre part, un nombre imposant de faits, où le rôle clinique des deux affections est renversé, où l’hépatite primitive se montre à son tour prédominante; elle s’associe toujours des symptômes intestinaux ; mais, d’ordinaire atténués, ceux-ci sont pour ainsi dire masqués par les désordres hépatiques. Ici des dysenteries passagères viennent par intervalle traverser le cours de l’hépatite et, bien que légères et de courte durée, elles n’en sont pas moins marquées par des ulcérations ou des cicatrices (Rouis, obs. XXXII et XXXI II ; llaspel, t. I, obs., p. 157); exceptionnellement, dans ce cas, l’intestin est trouvé intact comme si le llux muco-sanglant pouvait parfois se produire sans la lésion spécifique (Annesley, obs. LXXXIX, XCIII , CXXV; Morehead , obs. GVII , C X 1 1 1 ; Cambay, obs. XXXVII).

ANALYSE ÜES SYMPTOMES. 253

Ailleurs, les selles, après avoir élé pendant longtemps irrégulières, tantôt diarrhéiques, tantôt dures et argileuses, deviennent brusquement dysentériques à la fin, et l’autopsie révèle des lésions intestinales récentes, comme dans les faits signalés à la Société de médecine de Londres parBristowe (7), dans quelques-uns reproduits dans la thèse de M. Loiret (obs. 111 et XX), ou d’apparence ancienne, comme dans plusieurs observations d’Annesley (obs. LXXIX, LXXX) et d’IIaspel (mém., obs. IX).

Plus loin encore, notre dépouillement nous montre tout un groupe d’hépatites, où les symptômes intestinaux restent bornés à une diarrhée plus ou moins persistante, à des selles irrégulières, à des alternatives de constipation et de dévoiement, où, par conséquent, la dysenterie n’est même pas cliniquement signée, bien que l’intestin présente des ulcères nombreux ou solitaires. Tel est, entre autres, le cas de cette femme dont Dickinson a raconté l’histoire à la Société de médecine de Londres (8), et qui a succombé à l’hôpital Saint-George à un abcès du foie, avec de nombreuses ulcérations dans la partie supérieure du côlon, sans avoir jamais ressenti d’autre trouble intestinal qu’une constipation opiniâtre, suivie d’un peu de diarrhée la veille de la mort. Des faits semblables sont également consignés dans le recueil d’Annesley (obs. LXXXIV, LXXXV1), de Morehead (obs. XCY, CXXV11, CXXVIII, CXXIX, CXXXIIl, CXLVI), d’Haspel (mém., obs. V et 1. 1 , obs. , p. 1 71 ), de Calleloup (obs. VIII, X), de Dutroulau (obs. IX). Il importe de mentionner à ce sujet que de simples cicatrices ont parfois été constatées en pareil cas (.Morehead, obs. XXVI; Dutroulau, obs. V); elles échappent aisément à l’observation, surtout quand elles sont solitaires. Moxon a entretenu la Société de médecine de Londres (9) de l’observation d’un homme qui succomba à un volumineux abcès du foie avec constipation opiniâtre, et dont le cæcum présentait une cicatrice, que plusieurs personnes méconnurent tout d’abord. Le médecin anglais in- ' sisle à ce propos fort judicieusement sur la nécessité de soumettre l’intestin à un lavage soigneux, avant d’en pratiquer l’examen.

La recommandation de Moxon peut paraître banale, elle ne l'est pourtant pas, tant s’en faut ; il nous semble, au contraire, qu’elle a une portée sérieuse vis-à-vis des cas particuliers où

ni cliniquement ni anatomiquement il n’a été rien constaté du côté de l’inteslin. Cet observateur exagère sans doute, quand il avance qu’on trouverait une ulcération ou des cicatrices intestinales dans tous les cas d’abcès tropicaux du foie, si l’on examinait les intestins avec assez de soin ; mais il n’est pas téméraire d’admettre que des ulcères solitaires ou des cicatrices anciennes ont dû échapper bien des fois à un examen rapide; l’enquête précédente nous a, du reste, montré que le nombre réel des cas négatifs est bien au-dessous des chiffres qui sont généralement produits, et qu’une partie au moins de ces faits est passible du sévère jugement de Moxon. Quant aux autres, ils peuvent être interprétés comme des hépatites primitives, interrompues par la mort avant le développement de la dysenterie, puisque nous savons que celle-ci est précédée souvent de celle-là.

L’histoire de la dysenterie hépatique est pleine des débats soulevés par la question de la priorité de l’une ou de l’autre affection. Pour beaucoup de faits, peut-être pour le plus grand nombre, il nous paraît difficile, d’après ce qui précède, d’établir avec précision cette priorité. Fondée en grande partie sur l’ordre chronologique des manifestations cliniques, la solution de ce point peut être mise en défaut par l’existence d’ulcères latents antérieurs aux manifestations de l’hépatite, ou d’abcès latents antérieurs à celles de la dysenterie. Au fond, ce débat nous importe peu : la nature dysentérique de l’hépatite se trouve aussi bien établie par la dysenterie qui suit que par celle qui précède le développement des lésions du foie. Les détails qui font l’objet de ce paragraphe, en montrant les nombreux modes d’association des deux maladies, en précisant les rapports multiples, intimes et variés qui existent entre leurs manifestations cliniques, imposent en effet la pensée que la dysenterie et l’hépatite sont liées l’une à l’autre non par le lien de la physiologie pathologique, mais par celui de la cause identique pour l’une et l’autre. C”est ainsi que la clinique vient corroborer les conclusions fournies déjà par l’anatomie palhologiqne cl l’étiologie, et fortifier à son tour, par scs enseignements, notre conception nosographique.

ÎRAfTÉMENT DE L’HÈPATltE. ï»55

§ 3. — Traitement de l’hépatit.e.

Le traitement des abcès du foie comporte deux parties distinctes : il a pour objet tout d’abord de combattre les manifestations aiguës, locales et générales qui précèdent ou accompagnent la formation des foyers purulents; et d’autre part, si l’on n’a pu s’opposer à celte terminaison, il importe de créer au plus tôt au pus une issue au dehors et de provoquer une cicatrisation rapide par les moyens appropriés.