I. — Traitement médical

Pénétrés de tout temps de la nature purement phlegmasique de l’hépatite dysentérique, tous les observateurs, depuis Lind et Annesley jusqu’aux médecins algériens, ont eu recours aux saignées générales et locales, du moins dans les phases aiguës de la maladie. Quant aux moyens internes préconisés aux diverses époques, ils ne ditfèrent guère de ceux qui ont été employés contre la dysenterie elle-même.

A. Revue historique. — Annesley. — Annesley , qui assigne un rôle si important à la pléthore de l’abdomen dans la palhogénie des affections des pays chauds, place les émissions sanguines au premier rang des moyens à employer contre l'hépatite. Au début des formes franches telles qu’on les observe chez les Européens récemment arrivés aux Indes, il prescrivait une ou deux saignées, qu’il faisait suivre de l’application de vingt à trente sangsues sur l’iiypochondre droit. Les saignées locales lui paraissaient suffisantes, même vis-à-vis des lormes aiguës, chez les anciens résidants et les sujets alcoolisés ou impaludés. En cas de complication dysentérique, des sangsues étaient également placées au sacrum. Des applications ■émollientes, des bains tièdes, étaient destinés à favoriser l’action des antiphlogistiques.

Une lois l’excitation vasculaire apaisée, Annesley s’occupait de stimuler et de modifier la sécrétion biliaire, dont le produit altéré constituait une cause d’irritation des plus actives vis-à-vis du parenchyme hépatique et de la muqueuse intestinale. Le

258 ABCÈS DYSENTÉRIQUES i)U l'OLE. — TRAITEMENT.

calomel était, selon lui, le remède par excellence pour atteindre ce résultat. Mais il convenait d’éliminer au dehors toutes ces matières âcres accumulées dans l’intestin, et c’est'dans ce but qu’il prescrivait, après le sel mercuriel, des purgatifs doux, tels que le tartrale de potasse, le jalap, l’huile de castor, l’infusion composée de séné et de gentiane, etc.

L’administration de vingt grains de calomel le soir, suivie le lendemain de celle d’un purgatif, suffisait en général, si les émissions sanguines avaient été assez copieuses, pour produire la salivation ; mais, une (ois celle-ci obtenue, il fallait renoncer, au moins pour quelque temps, à l’emploi des mercuriaux.

Indépendamment de son action spéciale sur le foie, le calomel, pour être efficace, devait donc provoquer la salivation. Annesley considérait la stomatite mercurielle comme un dérivatif salutaire par rapport à la phlegmasie hépatique, mais il s’efforcait de l’obtenir promptement, par des doses massives et non par des doses fractionnées qu’il accuse de produire dans le foie un état subintïammatoire susceptible de conduire par lui-même à la suppuration.

Lorsque des désordres intestinaux compliquaient l’hépatite, il associait au calomel deux ou trois grains d’opium, cl autant de poudre d’ipéca.

Enfin, quand l’affection passait à l’état chronique, les émissions sanguines devaient céder le pas à l’administration de purgatifs doux (crème de tartre, sulfate de soude, etc.) au moment des poussées congestives, et à l’application continue à l’extérieur de vésicatoires, de sétons, de solution nitromuriatique, etc.

Le régime était, de la part d’Annesley, l’objet d’une sollicitude vigilante; il devait s’adapter à la fois aux exigences de l’étal général et à l’étal des fonctions digestives; celles-ci étaient d’ailleurs stimulées en temps opportun par les amers, l’infusion de Colombo, de la gentiane, par la décoction de quinquina, etc.

Moreliead. — Cette thérapeutique a été suivie dans ses grandes lignes par les successeurs d’Annesley aux Indes et dans les autres colonies. Moreliead, qui avait recueilli directement les traditions de ce dernier, s’en est le moins écarté. Après les émissions sanguines, dont il usait d’ailleurs sobrement, il administrait le calomel associé à l’opium et à l’ipéca.

TRAITEMENT DE L’HÉPATITE

Dans sa pensée le sel mercuriel ainsi que les autres purgatifs produisent indirectement la déplétion du réseau artériel du l'oie en dégorgeant les capillaires portes par la suractivité qu’ils impriment aux sécrétions intestinale et hépatique. Mais dans les phases avancées de la maladie, et chez les cachectiques, quelle que soit la période, le calomel et les purgatifs sont contre-indiqués comme favorisant le développement de la dysenterie; ils devront être remplacés par les pilules bleues (sulfure de mercure) associées àl’ipéca, ou l’extrait de taraxacum uni à un alcalin. Toutefois l’ipéca, bien que très utile dans l’hépatite, y est, selon Morehead, moins bien toléré que dans la dysenterie : aussi lorsqu’un dysentérique supporte mal la racine brésilienne, éveille-t-il toujours chez l’auteur le soupçon d’une hépatite latente.

Si les symptômes de l’hépatite aiguë ne se dissipent pas à la faveur des moyens précédents, et si le malade n’est point épuisé par une maladie antérieure, il convient de recourir à l’action altérante du mercure, qui sera donné, non pas comme le conseille Annesley, à dose massive, mais à doses réfractées : deux à quatre grains de calomel avec un quart ou un demi-grain d’opium et un grain d’ipéca seront administrés toutes les trois, quatre, six, huit, heures jusqu’à ce que l’on ait obtenu un gonflement sensible des gencives ou un léger ptyalisme. Mais l’état cachectique est une contreindication formelle à l’emploi du mercure, auquel l’auteur substitue dans ce cas les résolutifs, la liqueur potassique ou l’iodure de potassium.

Après les premières émissions sanguines et dans les périodes ultérieures de la maladie, l’action dérivalrice à exercer sur le système vasculaire hépatique sera effectuée non plus par des spoliations sanguines nouvelles, mais par des vésicatoires ou d’autres moyens irritants appliqués sur la région hépatique.

Si la fièvie persiste, la quinine, les diaphoniques doux et évacuants légers peuvent être temporairement employés. Les puigalits plus eneigiques et le calomel surtout doivent être proscrits à ce moment comme contribuant au développement des ulcères intestinaux.

Médecins de l'Algérie el de nos colonies.— A l’époque où la pudique des médecins de 1 Algérie cl de nos colonies lointaines

KKLSCU Cl KIEMUI.

se fondait exclusivement sur la doctrine physiologique, les émissions sanguines générales et locales, combinées avec une diététique sévère, résumaient à peu près toute la thérapeutique de l’hépatite comme de la dysenterie.

La réaction qui se lit vers 1840 contre la saignée profila moins à l’hépatite qu’à la fièvre et à la dysenterie. On croyait que l’inflammation d’une glande si éminemment vasculaire réclamait impérieusement l’évacuation d’une partie du sang qui la pénètre, la quantité de sang à tirer devant d’ailleurs être réglée sur la constitution du sujet, la date et la forme de l’affection.

C’est ainsi que Catteloup, en 1845, recommande la modération dans les émissions sanguines dirigées contre la dysenterie, mais il impose toujours à l’hépatite un traitement antiphlogistique énergique, et l’ouverture de la veine lui paraît être la ressource la plus efficace. Au début, si le sujet n’est point épuisé par les privations et les fatigues d’une longue expédition, une ou deux saignées, suivies de l’application de vingt à trente sangsues à l’hypochondre, sont indispensables et amènent d’ordinaire une détente générale et un notable dégorgement du foie. Ce médecin a recours à la saignée, même lorsque les manifestations locales sont peu intenses, et malgré la complication dysentérique,, qui cependant, dès son époque, était considérée comme une contre-indication formelle aux émissions sanguines générales.

Aux déplétions sanguines, Catteloup faisait succéder les révulsifs (moxas , cautères , vésicatoires entretenus) et les moyens internes propres à combattre à la fois l’hépatite et la dysenterie, à savoir l’opium seul ou associé au calomel et à l’ipéca, suivant la pratique des Anglais.

Celle thérapeutique fut celle des contemporains et des successeurs de Catteloup, avec une réserve de plus en plus marquée toutefois dans l’emploi de la saignée; elle était également en usage dans nos colonies lointaines, où, de bonne heure, le calomel et l’ipéca étaient considérés comme des agents non moins utiles dans le traitement de l’hépatite dysentérique que les émissions sanguines.

M. Houis a résumé avec une grande précision la pratique suivie, il y a une trentaine d’années, par les médecins de

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l’Algérie. Dans les formes tout à fait aiguës et chez les sujets robustes, une ou deux saignées, et des émissions locales ouvraient le traitement. Quelquefois l’étal saburral des premières voies nécessitait avant toute chose l’usage d’un vomitif ou d’un purgatif. Après les émissions sanguines, le calomel était administré pendant plusieurs jours à la dose d’un gramme en deux ou trois fois, associé à la digitale en cas de réaction fébrile violente. Dès qu’il se produisait une détente dans les symptômes généraux et locaux, on recourait aux bains lièdes, l’hypochondre était recouvert d’un large vésicatoire, et des opiacés étaient donnés à l’intérieur pour effacer les dernières traces de douleur.

En cas de dysenterie concomitante, la saignée, les purgatifs et les vomitifs, le calomel à forte dose et l’opium étaient proscrits et remplacés par des ventouses scarifiées sur le trajet du côlon, des bains lièdes et les pilules de Segond. Si le flux intestinal avait un caractère chronique, il réclamait des astringents unis aux opiacés.

Dans les formes subaiguës et chroniques, les émissions sanguines devaient être rejetées et le traitement consister en bains lièdes, légers purgatifs salins, et en révulsifs appliqués avec persévérance sur l’hypochondre; si la tuméfaction du foie persistait, on administrait le calomel à la dose de 0°r,l 0 toutes les six heures, et en cas de retour du flux dysentérique, des pilules de Segond que l’on faisait alterner avec les astringents et les opiacés. L’usage du sel mercuriel pouvait être poussé jusqu’au ptyalisme, que l’auteur considère comme l’indice de la résolution prochaine. La constipation, si fréquente au cours de l’hépatite dysentérique, était combattue par des purgatifs salins, de préférence ou par le calomel à dose variable suivant les individus.

IL Appréciation. — Cherchons maintenant à apprécier la valeur de ces différentes médications.

a. Des émissions sanguines. — L’utilité des saignées dans I hépatite dysentérique est très contestable. Après avoir été d un emploi général et abusif, il y aune quarantaine d’années, elles ont peu a peu perdu la confiance exagérée qu’elles inspiraient, et aujourd’hui elles sont généralement abandonnées.

Déjà, du temps d’Annesley, beaucoup de médecins des

Indes rejetaient la saignée comme contraire à une phlcgmasie qui affectait si souvent des allures lentes et insidieuses. Ilaspcl reconnut aussi qu’elle n’est applicable qu’au plus petit nombre de cas, et Dutroulau marque en note dans sa dernière édition (1868) qu’il serait sans doute aujourd’hui moins prodigue d’émissions sanguines qu’il ne l’était il y a dix-huit ou vingt ans ; « on subit toujours plus ou moins l’influence des doctrines régnantes, » ajoute-t-il.

Instruits par l’expérience de nos devanciers, nous pensons, avec la plupart des médecins actuels de l’Algérie et des pays chauds, que les émissions sanguines générales trouvent rarement leur emploi dans une affection donl la durée est toujours longue, qui porte une atteinte profonde à la nutrition, qui le plus souvent s’accompagne de dysenterie et survient chez des sujets épuisés par les fièvres, le climat, les fatigues cl les privations des expéditions.

Lesémissions sanguines localessont, aucontraire, employées avec avantage dans presque tous les cas, au début ou lors des recrudescences aiguës; elles calment la douleur, diminuent la tension de l’hypochondre, et sont généralement suivies d’une amélioration très sensible dans l’état local et général. Mais, une fois ce résultat atteint, ou si celui-ci tarde à se produire, il convient de ne pas insister sur leur usage, car elles n’aboutiraient qu’à débiliter le sujet.

b. Purgatifs. — Leur emploi est fondé sur l’influence favorable qu’ils exercent sur la circulation hépatique en activant la sécrétion biliaire, et en agissant comme dérivatifs sur l’intestin; ils sont d’ailleurs indispensables pour régulariser les fonctions du ventre dans les cas où la constipation prédomine. En revanche, ils ne doivent être administrés qu’avec ménagement ou doivent être proscrits complètement lorsque la dysenterie est associée à l’hépatite.

Parmi les évacuants, le calomel jouit, depuis Lind et Annesley, de la plus grande vogue. Les uns l’ont employé comme purgatif, à la dose d’un gramme donné en bloc ou divisé en quatre à six paquets; d’autres recherchaient plutôt son action altérante au moyen de doses faibles et fractionnées, administrées jusqu’à salivation.

Nous croyons avec Ilaspcl qu’il faut éviter cette dernière, qui est plutôt une complication fâcheuse qu’un avantage, et

TRAITEMENT DE L'HÉPATITE

préférer à l’action altérante la stimulation que le, médicament donné à dose purgative exerce sur la sécrétion hépato-inlestinale. L’usage du sel mercuriel ne pouvant être prolongé pendant longtemps, il convient de lui substituer, au bout de deux ;ï trois jours, les purgatifs salins et, mieux encore, si la maladie est déjà ancienne, les purgatifs végétaux, l’huile de ricin, le séné, la rhubarbe, l’aloès, etc. Si la dysenterie vient à s’associer à l’hépatite, le calomel pur sera avantageusement remplacé par les pilules de Segond; celte pratique est recommandée par Rouis, et elle nous a paru réellement utile en pareil cas.

c. Vomitifs. — Cattcloup rejetait l’emploi des vomitifs, à cause de leur action irritante sur la partie supérieure des voies digestives. C’est précisément à cause de cette révulsion énergique sur la muqueuse gastro-intestinale que Saiget (cité par llaspel) recommande les hautes doses d’émétique qui lui auraient donné quelques prompts succès. Il est vraisemblable que c’est plutôt par l’action mécanique que le vomissement exerce sur la circulation sanguine et biliaire du foie qu’agit le sel antimonial dans ces cas, car il a paru d’autant plus efficace à llaspel que la tolérance était moindre. En raison de l’état de faiblesse ordinaire des sujets, ce moyen trouve rarement son emploi; tout au plus paraît-il indiqué au début, lorsque l’état gastro-bilieux est très marqué, et encore, dans ces cas, l’ipéca serait-il préférable si les sécrétions intestinales étaient sensiblement altérées.

L’action hyposlhénisanle puissanle de l’émétique sur la circulation, son efficacité hautement proclamée dans l’inflammation aiguë du poumon, ont suggéré à quelques médecins des colonies l’idée de l’employer à doses conlro-stimulanles dans l’hépatite aiguë. M. Béranguier, cité par Dutroulau, écrit que chez cinq malades admis à l’hôpital avec des symptômes de celle affection, deux ou trois potions stibiées unies aux vésicatoires ont suffi pour amener une résolution rapide de la phlegmasie. Plus tard, M. Lepetil et M. Thèse ont également employé avec succès l’émétique à dose rasorienne dans l’hépatite dégagée de toute complication dysentérique.

Nous ignorons si ces essais ont été renouvelés par d’autres praticiens. La confusion possible entre la congestion palustre du foie et l’hépatite dysentérique ne pourrait-elle pas être

l’occasion de succès faciles, et faire prendre le change sur la valeur réelle de tel ou tel agent thérapeutique dans le traitement de cette dernière affection? Quoi qu’il en soit, nous n’oserions fonder beaucoup d’espérance sur une médication qui, dans la plupart des cas, sera contre-indiquée par l'affaiblissement de l’organisme et la grande susceptibilité de l’intestin.

d. Révulsifs. — Il convient d’y avoir recours, lorsque, après les émissions sanguines locales et les autres moyens employés dès le début, il reste de la douleur et de la tuméfaction hépatique. L’engorgement chronique du foie cède souvent à l’application de la teinture d’iode, de larges vésicatoires que l’on fait suppurer, ou mieux encore de vésicatoires petits et souvent répétés. Mais ces moyens doivent être abandonnés dès que la persistance de l’état local fait présumer l’existence d’un abcès.

e. Opium. — L’opium et ses alcaloïdes trouvent leur emploi chez les sujets très impressionnables, dans les cas où la douleur à l’hypochondre et à l’épaule est extrêmement vive, lorsque l’insomnie est rebelle ou que les vomissements et le hoquet tourmentent incessamment le malade. Ils sont contreindiqués dans les recrudescences aiguës de la dysenterie, à moins que celle-ci ne s’accompagne de coliques très vives, car nous estimons qu’il y aurait inconvénient à supprimer brusquement à son début un flux intestinal qui produit très souvent une sorte de dérivation salutaire à l’hépatite. En tout état de choses, il sera utile d’associer aux opiacés quelque laxatif doux, la rhubarbe; l’huile de ricin, afin de prévenir la constipation.

f. Toniques, fer, quinquina, amers. — Les agents reconstituants généraux, les stimulants des fonctions digestives, une alimentation réconfortante sont indiqués dès que les manifestations aiguës se sont apaisées, et en tant que l’état de l’intestin permet d’y avoir recours.

L’engorgement, persistant du foie, ou l’épuisement que laisse derrière elle une atteinte sévère d’hépatite dysentérique réclament le retour du malade dans les régions tempérées. Le changement de climat sera avantageusement secondé par l’emploi des eaux thermales de Vichy, de Bourbonne, de Plombières, du Mont-Dore, etc.

TRAITEMENT DE L’HÉPATITE

Gel exposé montre qu’au l'ond le traitement de l’hcpalile dysentérique se confond avec celui de la dysenterie elle-même : les évacuants, les purgatifs doux, le calomel seul ou uni à l’opium, en font la base; et c’est ainsi qu’une thérapeutique consacrée par un siècle d’expérience justifie notre conception sur l’identité de nature des processus hépatique et intestinal.