II. — Traitement chirurgical

Quand les moyens précédents ne réussissent pas à résoudre l’engorgement du foie, que la douleur s’amende sans disparaître, que la fièvre devient continue avec des redoublements nocturnes, que des frissons irréguliers et des sueurs passagères se montrent le soir, que la peau prend une couleur terreuse et que l’amaigrissement fait des progrès, dès lors le pus est formé, et le traitement médical devra céder la place à l’intervention chirurgicale.

A. Revue historique. — L’ouverture des abcès du foie a été pratiquée de tout temps depuis l’antiquité jusqu’à nos jours. Seuls les indications de l’opération et les moyens d’exécution ont varié suivant les médecins et les époques.

Annesley et Moreheacl. — Anriesley attendait pour intervenir que l’abcès formât à l’extérieur une saillie lluctuante cl rouge à sa surface, ces deux conditions pouvant seules marquer que le pus était collecté en foyer et que celui-ci avait contracté des adhérences avec la paroi abdominale. Il ouvrait largement au bistouri, rejetant l’emploi du trocart qui ne se laisse pas traverser par les grumeaux dont la rétention dans le foyer entretient la suppuration et la fièvre.

Morehead suivait la pratique d’Annesley pour les abcès saillants à l’épigastre ou au-dessous du rebord costal; il préférait les ponctions réitérées pour ceux qui se montraient dans les espaces intercostaux avec une fluctuation obscure et sans rougeur marquée des téguments.

R. Martin et Budd. — Quelques compatriotes d’Annesley et de Morehead, Ranald Martin et Budd, reprochent à l’ouverture artificielle d’entraîner l’entrée de l’air dans le foyer, avec toutes ses conséquences, de favoriser la production des hémorrhagies et de la gangrène, enfin d’exposer, quoi qu’on fasse,

aux épanchements purulents clans le péritoine. Aussi condamnent-ils l'intervention chirurgicale et préfèrent-ils s’en remettre aux soins de la nature. Ils considèrent comme une solution heureuse l’ouverture du foyer dans l’intestin ou le poumon, et quant aux abcès quipointenlà l’extérieur, le mieux est d’attendre, selon eux, qu’ils se vident d’eux-mêmes. Car, dans ce dernier cas, il se produit une ouverture très petite, à travers laquelle l’écoulement du pus se fait lentement au fur et à mesure que la cavité revient sur elle-même, circonstance qui s’oppose à la pénétration de l’air.

Nous ne voyons pas comment l’ouverture spontanée prévient les dangers que Budd et R. Martin attribuent à l’opération, et quant aux statistiques sur lesquelles s’appuient ces deux médecins pour avancer que les abcès abandonnés à eux-mêmes donnent plus de guérison que ceux qui sont opérés, elles sont insuffisantes, parce qu’elles ne tiennent compte ni du moment ni des conditions où l’opération a été faite. 11 est certain, en effet, que les chances de succès deviennent bien douteuses, si l’on attend pour intervenir que l’abcès forme une saillie fluctuante au dehors, car, à moins d’avoir affaire à un foyer primitivement développé à la surface, un tel état de choses implique presque toujours une vaste destruction du parenchyme hépatique et expose à une rupture dans le péritoine et ultérieurement à tous les dangers d’une longue suppuration.

Médecins de V Algérie. Dutroulau. — Les médecins de l’Algérie ont de bonne heure adopté résolument le principe de l’intervention chirurgicale dans le traitement des abcès du foie. Cambay, un des premiers (18-42), a eu recours à l’opération : il l’a pratiquée trois fois, sans autre résultat que de prolonger de quelques semaines l’existence de ses malades. Pour éviter l’épanchement du pus dans le péritoine et l’entrée de l’air dans le foyer, il préférait la ponction à l’incision et prescrivait de laisser à demeure une canule en gomme élastique préalablement passée sur le poinçon du trocart; cette canule devait être bouchée après l’écoulement du pus et ouverte chaque jour pour vider progressivement le foyer.

Plus hardis que leurs prédécesseurs, Rouis et surtout llaspel conseillent d’opérer dès que l’on a acquis la certitude qu’il existe du pus, en mettant en avant le danger qu’il y a à attendre que la fluctuation soit manifeste et que les tégu-

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ments aient rougi au niveau de la tumeur. Redoutant moins que les médecins anglais et que Cambay la pénétration de l’air dans le loyer, ils cherchaient avant tout à écarter le danger d’un épanchement dans le péritoine, en opérant suivant l’un ou l’autre des procédés bien connus de Récamier, Bégin, Graves, Vidal de Cassis ou Horner.

Telle fut aussi la pratique de Dulroulau. Ce médecin ne voit pas grand inconvénient à l’introduction de l’air dans la cavité de l’abcès, mais il met en garde, au point de vue de l’épancbcment intra-péritonéal , contre le danger des ouvertures prématurées, et il rapporte, à l’appui de ses craintes, un cas malheureux où une incision pratiquée au niveau d’un point saillant et œdémateux, fut suivie tout aussitôt d’une péritonite promptement mortelle. La douleur circonscrite, l’empâtement et l’œdème du tissu cellulaire, ne sont pas en eiïeL des indices certains de l’existence d’adhérences péritonéales. Le médecin, pour agir en toute sécurité, aura en outre à s’assurer de l’immobilité de la tumeur dans les différentes positions du malade, et à pratiquer une ponction exploratrice avec un trocart fin qui devra fournir quelques gouttelettes de pus, et dont la canule, laissée à demeure quelque temps, ne devra subir aucune déviation par les mouvements imprimés au tronc. Enfin, si, après avoir incisé couche par couche jusqu’au péritoine, l’on avait quelques doutes sur la fixité du foyer, il conviendrait d’attendre que le pus se fit jour spontanément, ce qui ne saurait tarder.

Sachs et de Castro. — Nous avons déjà eu l’occasion de citer ces deux médecins dans notre étude historique; il est juste de rappeler ici leur pratique, qui, par ses résultats, marque un progrès sur celle des prédécesseurs.

Ouvrir les abcès le plus tôt possible, avant qu’ils se soient acheminés vers la surface du foie, tel est le principe dont s’inspirent de Castro eL Sachs. Se fondant sur l’innocuité des ponctions exploratrices de cet organe, surtout si l’on prend la précaution de laisser le trocart capillaire à demeure pendant quelques heures, ces médecins commencent par s’assurer a l’aide de cette opération, de l’existence du loyer purulent. Celui-ci est ensuite vidé peu à peu par une nouvelle ponction pratiquée avec un trocart un peu plus gros (0 millimètres) et muni d’un robinet. On attache une certaine importance à ce

que l’évacuation du pus soit faite d’une manière lente et intermittente, afin d’éviter lps hémorrhagies ex vacuo dans le foyer, ou la rupture des adhérences, au moment où les parois de l’abcès revenant brusquement sur elles-mêmes, les parties voisines soudées à elles n’ont pas encore eu le temps de se prêter à leur mouvement de retrait. Deux ou trois jours après la ponction, la plaie étant suffisamment canalisée, on substitue au trocart métallique un drain en caoutchouc à travers lequel on pourra pratiquer des injections dans le foyer, et dont on diminuera la longueur au fur et à mesure que celui-ci diminue d’étendue.

C’est, comme on le voit, le procédé de Cambay, également recommandé il y a une dizaine d’années par M. Gallard, pour le traitement des abcès et des kystes du foie (10).

Cette pratique a donné à Sachs huit guérisons complètes sur vingt opérations, avec un minimum de trente jours de traitement et un maximum de cent treize ; triste résultat, mais représentant néanmoins un progrès sur les statistiques antérieures.

B. Appréciation. — En effet, l’enquête sur les résultats des différentes pratiques adoptées jusqu’à ce jour a fourni les chiffres suivants :

1° Les a'bcès abandonnés à eux-mêmes se terminent par la mort quatre-vingts fois sur cent au moins.

2° Lorsque l’art intervient et que l’opération est pratiquée tardivement, au moment où l’œdème des parois, la rougeur des téguments indiquent le point vers lequel se dirige le pus, les résultats sont un peu meilleurs, mais la mortalité est encore de 70 pour 100, surtout si les abcès sont volumineux comme il arrive presque toujours dans ces cas. La mort est déterminée par l’interminable suppuration de ces vastes foyers ouverts au dehors, par la septicémie, la gangrène, etc.; et si la guérison a lieu, elle n’est obtenue qu’au prix de plusieurs mois de souffrance et de dangers.

3" Enfin les médecins qui, à l’instar de de Castro et de Sachs, se sont efforcés d’opérer de bonne heure, avant que l’abcès fit saillie au dehors, ont eu des résultats supérieurs aux précédents ; les observations de Sachs comportent une mortalité de 60 pour 100 ; et de Castro, réunissant ses faits personnels

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à ceux de ses collègues d’Alexandrie, n’accuse que vingt-sept décès sur soixante et un opérés, soit 44,26 pour 100.

Il y a donc un avantage incontestable à ouvrir les abcès de bonne heure. Mais cet avantage a ôté contre-balancé en partie par le procédé défectueux employé par les médecins d’Alexandrie. Le trocart ou le tube à drainage, en effet, peut bien donner issue au pus; mais les grumeaux, ms lambeaux spliacelés sont retenus dans le foyer, s’amassent contre ses parois, et entretiennent la suppuration et les chances d’infection.

Une méthode qui permettrait d’agir au début de la suppuration, d’opérer presque à coup sûr, d’ouvrir largement, de diminuer l’abondance et la durée de la suppuration, constituerait donc un progrès considérable.

Méthode de Stromeyer Little. — La méthode, promettant de si beaux résultats, a été inaugurée, il y a quelques années, à l’hôpital anglais de Shang-baï par Louis Stromeyer Little, et exposée dans tous ses détails par M. Rochard (11) et M. Aymé (12), médecin de première classe de la marine, un des opérés de M. Little. Elle consiste à opérer le plus tôt possible, dès que l’on a la conviction qu’il existe du pus, à déterminer avec précision le siège de la suppuration, à vérifier le diagnostic à l’aide de la ponction aspiratrice, à se servir de l’aiguille comme conducteur pour ouvrir très largement l’abcès avec le bistouri, à vider la cavité, et à prévenir les accidents consécutifs par le drainage et le pansement de Lister.

Si nous ne manquons pas de données cliniques pour reconnaître la suppuration dès l’origine, c’est toujours un point très délicat que de déterminer le siège du foyer, alors que celui-ci n’est pas encore indiqué par une saillie limitée vers l’extérieur, par l’œdème des téguments, ou par une douleur circonscrite.

Il est opportun de se rappeler ici que, sept fois sur dix, l’abcès dans ses commencements siège dans l’épaisseur du lobe droit. Si donc on soupçonne la suppuration et qu’il n’y a qu’une douleur obtuse dans le côté, on ponctionnera la partie centrale du foie, c’est-à-dire que l’aiguille sera enfoncée dans le huitième ou le neuvième espace intercostal, sur la ligne axillaire.

Si l’abcès se développe vers la surface convexe, ce que l’on reconnaîtra aux douleurs plus ou moins vives s’irradiant vers

la partie supérieure du lliorax, à l’exlcnsiou de la rnalilé hépatique vers la poitrine, à la gêne de la respiration, à la toux sèche , au hoquet , aux signes de pleurésie diaphragmatique et d’épanchement léger à la base droite, on atteindra encore le foyer en ponctionnant sur le même point que tout à l’heure.

Si le pus s’achemine vers la face concave, le foie déborde de plus en plus le rebord costal, les douleurs s’irradient vers la fosse iliaque, et les signes thoraciques font complètement défaut. Le lieu d’élection pour la ponction dans ces cas est audessous des côtes, au niveau du point le plus douloureux.

La ponction est faite au moyen de l’appareil de Dieulafoy ou de Potain, et avec toutes les précautions antiseptiques usuelles. Plusieurs explorations devront être pratiquées dans différentes directions jusqu’à ce que l’on ail trouvé du pus ou que l’on ail acquis la conviction qu’il n’en existe pas, l’innocuité de ces ponctions capillaires étant aujourd’hui bien démontrée.

Aussitôt qu’il a rencontré le pus, Little ouvre largement l’abcès au moyen d’un long bistouri conduit sur l’un des côtés de l’aiguille; le foyer, ayant été complètement vidé par cette ouverture, est lavé avec une solution phéniquée au 1/100 jusqu’à ce que l’eau du lavage sorte complètement claire. Un tube à drainage est introduit dans les parties profondes de la cavité, et fixé solidement au tronc par un fil de soie. La plaie et l’ouverture du drain sont recouverts par le protective et par plusieurs doubles de tarlatane phéniquée; par-dessus le tout, on applique un pansement de Lister qui est renouvelé chaque fois que ses bords se montrent souillés.

Dans sa communication à l’Académie de médecine, M. Rochard fait connaître que sur les vingt-trois sujets admis dans le service de Little dans ces dernières années pour abcès du foie, les vingt premiers traités par les ponctions aspiratrices ou par l’incision simple, succombèrent tous, à l’exception d’un seul dont l’abcès était peu volumineux et à marche lente; les trois derniers, au contraire, traités d’après les principes nouveaux, guérirent rapidement.

On avait pu supposer tout d’abord que le hasard avait fait tomber le chirurgien anglais sur une série heureuse. Mais depuis six ans que sa méthode est employée, elle ne compte presque que des succès. Nous citerons à son actif les faits publiés par MM. Fayrer (13) et Solland (14), ainsi que par nos

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collègues de l’armée, MM. Drioul.Pomrnay, Cliquet (15). A ces documents nous pourrions joindre deux observations personnelles favorables à la nouvelle méthode. Dans le courant de l’année 1S8G, l’un de nous traita d’après cette dernière deux abcès volumineux dû foie contractés, l’un au Tonkin, l’autre en Algérie. Immédiatement après l’opération, la fièvre disparut, l’appétit revint, les forces se relevèrent rapidement, et moins de deux mois après les deux malades purent quitter l’hôpital complètement guéris.

En résumé, attendre la guérison des seuls efforts de la nature, c’est exposer le malade à une mort presque certaine.

Ajourner l’intervention chirurgicale jusqu’au moment où l’abcès se révèle par la saillie conique à l’extérieur, par la fluctuation, et la rougeur des téguments, c’est favoriser les vastes destructions du foie, et faire courir au malade le danger des ruptures dans le péritoine, dans le poumon, et ultérieurement des longues suppurations, de la résorption putride, etc.

L’opération précoce par là ponction et l’introduction dans le foyer d’une canule à demeure donnenl de meilleurs résultats que l’ouverture tardive au bistouri, mais les débris sphacélés qui ne trouvent pas d’issue à travers la canule entretiennent la suppuration et les chances d’infection.

Enfin, les faits produits dans ces dernières années donnent une supériorité incontestable à la méthode de Litllc, et nous n’hésiterions pas à y avoir recours même chez les sujets épuisés par la fièvre hectique et réduits au marasme.

Nous mettons seulement en garde contre les larges incisions pratiquées d’emblée par les chirurgiens anglais de Shang-haï, sans souci de l’existence des adhérences protectrices. La méthode antiseptique nous met sans doute à l’abri de la suppuration et de l’infection secondaire, mais nous garantit-elle contre la péritonite, au cas où l’abcès ne serait pas soudé à la paroi coslo-abdominale ?

L’éventualité d’un pareil accidenL commande les plus grandes précautions. Nous croyons prudent de faire l’incision en deux temps : dans une première séance on divisera les téguments jusque dans le voisinage du péritoine; puis l’opération sera complétée vingt-quatre ou quarante-huit heures après. Cet ajournement d’un ou de deux jours ne saurait compromet-

Ire la situation du malade, et il suffira en général pour la formation des adhérences au niveau de l’incision. Nous avons agi ainsi dans l’un de nos faits, parce qu’il nous a semblé, une fois arrivé sur le péritoine, que le fond saillant de la plaie présentait une certaine mobilité en rapport avec les mouvements de la respiration.

Les avantages de la méthode de Little consistent dans la réunion de deux éléments qui, à la vérité, n’appartiennent pas à ce praticien : la ponction aspiratrice qui permet de faire sans danger et dès le début le diagnostic de l’existence et du siège de l’abcès, et la méthode antiseptique appliquée au traitement chirurgical de ce dernier.

Grâce aux ponctions exploratrices, on n’intervient avec le bistouri qu’à coup sûr ; et d’autre part, à la faveur des larges ouvertures, des injections antiseptiques et du pansement de Lister, on prévient la rétention des parties sphacélées, on détruit les germes et l’on s’oppose à leur reproduction dans le foyer.

Convient-il d’opérer des abcès déjà ouverts à l’intérieur ? Il n’y a pas de doute qu’il ne faille opposer l’empyème à ceux qui se sont épanchés dans la plèvre. Quant à ceux qui communiquent avec l’intestin ou les bronches, les praticiens ont de tout temps rejeté l’intervention chirurgicale, bien que plus de la moitié de ces cas se termine par la mort.

Nous ne croyons pas que, dans un tel état de choses, l’ouverture extérieure puisse aggraver la situation du malade, et. nous estimons que les pansements antiseptiques employés avec précaution lui ouvrent plus de chances de guérison que les seuls procédés de la nature.

Symptomatologie. — (1) Olmeta, Contrib. à l'histoire de l’hépatite des pays chauds (Thèse de Montp., 1868). —(2) Luschka, Der nervus phrcnicus des Menschcn. Monographie. Tubingen, 1853. — (3) Kelsch, Des var. de l’urée dans les affect, du foie (Progrès méd., 1880). — (4) Brouardel, L’urée et le foie (Arch. de physiol. norm. et path., 1876). — (5) Maladies de l’Algérie, t. I, p. 129. — (6) Gauverit, Recherches sur les difficultés que présente le diagnostic des abcès du foie (Thèse inaugurale, Paris, 1849). — (7) Bristowe, Transaet. of lhe pathol. Soc. of London, vol. IX, p. 241, 1858. — (8) Dickixson, Transaet. of the pathol. Soc. of London, vol. XIII, p. 120, 1862. — (9) Moxon, Transaet. of the pathol. Soc. of London, vol. XXIV, p. 116, 1873.

Thérapeutique. — (10) Gallard, Clinique médicale de la Pitié, 1877, p. 310. — ,11) j. Rochard, Traitement des abcès du foie par l’ouverture large et directe

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combinée avec la méthode antis. de Lister (Bulletin de l’Aead. de méd., séance du 26 octobre 1880). — (12) Aymé, Note sur le traitement des abcès du foie à Shang-haï (Arcli. de méd. nav., 1880, t. XXXIV, p. 525). — (13) Fatrer,

Liver abscess and antiseptie, paraccntcsis (The Lancet, avril 1880).

(11) Solland, Relation d’un cas d’abcès du foie traité par l’incision (Arcli. de méd. nav., 1882) — (.15) Arcli. de méd. mil., 1882.