PYRÉTOLOGIE DES PAYS CHAUDS. — FIEVRE T YPHO-M AL ARIENNE

Voici quelques observations recueillies dans ces deux circonstances :

Observation I. — Fièvre typho-paludéenne : hémorrhagie intestinale. Mort subite au neuvième jour. Dothiénentérie fruste , mélanémie intense. — Bérard, chasseur à pied, vingt -sept ans, admis à l’hôpital de Philippeville, le 5 octobre 1877. En Algérie depuis 1875. Constitution médiocre, habitudes alcooliques. Pas de fièvres antérieures.

Au moment de son entrée, malade depuis six jours; début par malaise général, faiblesse, anorexie et diarrhée. Actuellement fièvre peu intense, diarrhée forte, grande faiblesse, altération légère des traits.

Les jours suivants, la diarrhée persiste, la température s’élève le soir, sans frisson, la faiblesse augmente, le foie et la rate se tuméfient notablement, et le ventre devient sensible. La connaissance reste complète, mais l’adynamie devient de plus en plus marquée; le pouls est faible, petit et intermittent. Le 9 octobre, le malade mourut subitement, ayant parlé quelques instants auparavant.

Autopsie. — Cœur. — Les cavités droites sont remplies par du sang noir, fluide et poisseux. La paroi charnue du ventricule gauche est décolorée, couleur café au lait, sensiblement ramollie.

Les poumons sont congestionnés dans les parties déclives.

Abdomen. — L'épiploon et les anses intestinales présentent une coloration gris de fer remarquable, due à une infiltration générale des cellules endothéliales des vaisseaux et des travées fibreuses par du pigment jaune-ocre. Le mésentère est farci de ganglions lymphatiques tuméfiés, mous et rosés, dont les plus volumineux ont les dimensions d’une noisette, comme dans une fièvre typhoïde au quinzième jour.

Le dernier tiers de l’iléon et le gros intestin sont remplis d’une boue hématique très liquide, noire, avec un reflet rougeâtre. La muqueuse du dernier tiers de l’iléon et celle du cæcum ont une couleur rouge sombre, lie de vin, qu’on n’elface pas par le lavage : elle est évidemment le siège d’une hémorrhagie en nappe.

Les plaques de Peyer sont un peu plus apparentes qu’à l’état normal; au voisinage de la valvule, sur une longueur de 15 centimètres, elles présentent une tuméfaction partielle, sous forme d ilôts arrondis ou irréguliers, un peu saillants, rouges, d’un aspect velouté ; il n’y a pas d ulcérations; mais ces îlots sont ramollis au point qu en passant légèrement le doigt sur la surface, on enlève comme une pulpe molle, et 1 on produit ainsi artificiellement une perte de substance lenticulaire qui laisse à nu la sous-muqueuse, comme ferait un follicule ulcéré.

La rate est volumineuse, d’un noir de jais à la surface et sur les coupes ; épaisse et courte, très friable, crépitant sous la pression, se cassant en morceaux sans être flasque ni diffluenle.

Foie. — Très tuméfié, ayant le volume des foies engorgés de la première période de l’impaludisme, paraissant peser environ 3 kilogrammes, lisse, rouge sombre, facile à écraser et à sectionner, gorgé d’un sang noir et

SYMPTOMATOLOGIE.

fluide collant au doigt ; les fragments lavés ont une coloration grisâtre, mélanémique.

Reins. — Volumineux et congestionnés.

L’évolution do la maladie ne nous avait pas préparés au spectacle saisissant de cette autopsie; nous n’avions vu qu’une fièvre typhoïde, l’autopsie montra en effet une fièvre typhoïde, mais combien modifiée! L’insuffisance de la lésion intestinale laisserait des doutes sur sa nature, si l’on ne tenait compte de l’adénopathie mésentérique, de l’hémorrhagie intestinale limitée précisément à la portion de la muqueuse qui est le théâtre du processus dothiénentérique, et enfin de la mort subite. Mais la fièvre typhoïde n’est pas seule en action; la malaria s’accuse par une mélanémie intense et aiguë et par ia tuméfaction du foie et de la rate, dont l’intensité n’est pas en rapport avec les habitudes de la fièvre typhoïde simple.

Il est difficile de désigner ici l’élément prépondérant, tant la répartition des attributs de l’un et de l’autre semble avoir été faite à la maladie complexe dans une égale mesure.

Les deux faits suivants montrent la même association avec prédominance de l’élément dothiénentérique.

Observation II. — Fièvre typhoïde , avec élément palustre; mort au treizième jour par perforation intestinale. Lésions dothiénenté riques abortives, sauf une plaque perforée. Mélanémie. — Dispau, vingt-cinq ans, chasseur à pied, entre à l’hôpital le (3 octobre; deux ans et demi de séjour en Algérie, pas de maladie ni de fièvres intermittentes antérieurement. Employé à l’infirmerie régimentaire. Malade depuis six jours : fièvre modérée, état saburral des premières voies et diarrhée; pas d exanthème. Une expression de tristesse, une certaine apathie, une faiblesse disproportionnée avec le léger degré de la fièvre sont les seuls indices d une situation grave. Le traitement consiste en lotions fraîches et en purgations.

Dans la nuit du H au 12, éclatent subitement les symptômes d’une péritonite; et le malade succombe le 13 à sept heures du soir.

Autopsie (le 14 octobre). — Péritonite purulente. En écartant les anses intestinales, on reconnaît aisément dans la fosse iliaque droite une perforation intestinale, lenticulaire, située au centre d’une tache noirâtre. Les ganglions lymphatiques du mésentère ont le volume d’une noisette, sont très rouges et ramollis.

L’intestin grêle montre à une distance de lm, 5 de la valvule iléo-cæcale une plaque de Peyer à peine saillante, d’une couleur rouge sombre, d’une consistance molle ; au centre de cette plaque, une perte de substance 0iaiu e comme une pièce d un franc, au fond de laquelle le péritoine est

318 PYRÊTOLOGIE DES PAYS CHAUDS. — FIÈVRE TYPHO-MALARIENNE.

perforé comme à l’emporte-pièce, d’une petite ouverture lenticulaire. Les plaques voisines sont seulement marquées d’une pigmentation noire. A 1 extrémité de l’intestin grêle, dans les parties avoisinant la valvule, les plaques très larges et conlluentes, légèrement tuméfiées, sont parsemées d’ilots plus saillants, de forme irrégulière, ayant l’aspect d’un velours rouge sombre, et d’une consistance assez molle pour se laisser écraser et enlever par le simple passage du doigt : lésions tout à fait comparables à celles du cas précédent.

Rate. — Tuméfiée, molle et mélanique.

Foie. — Volumineux, lisse, d’une coloration rouge sombre, avec une nuance ardoisée très appréciable. Dans les autres organes rien de particulier.

On ne saurait méconnaître l’analogie de ce fait avec le précédent ; les deux cas sont manifestement issus d’une même et spéciale constitution épidémique. On y voit une fièvre continue, en apparence bénigne, avec quelques symptômes inquiétants, un processus intestinal contrarié dans son évolution, abortif, mais dans ce dernier cas, précisé dans sa signification par un accident absolument propre à la fièvre typhoïde, la perforation intestinale ; enfin une mélanémie viscérale manifestant à l’autopsie un processus paludéen méconnu pendant la vie.

Observation III. — Fièvre typhoïde avec élément palustre ; mort au douzième jour dans le coma. Lésions dothiénentériques classiques; mélanose hépato-splénique. — Moreau, vingt-trois ans, soldat du train

des équipages, entre à l’hôpital de Constantine le 1er septembre 1878. Malade depuis six jours. Début par céphalalgie intense, vertiges, bourdonnements d’oreilles, courbature et légère bronchite.

On note les jours suivants, fièvre irrégulière ( fig. 16), avec langue cornée, diarrhée, taches rosées sur l’abdomen ; à partir du 3 septembre, délire d’abord nocturne, puis continu, tentatives d’évasion, selles involontaires. Le 5, après une nuit d’agitation, coma ; mort dans cet état le 6 au soir, au douzième jour de l’invasion.

Autopsie (quinze heures après la mort). — Le cerveau, le poumon, le coeur, ne présentent rien de particulier.

Le foie est notablement tuméfié, mélanotiquc. A l’examen de la pulpe

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Fig. 16.

SYMPTOMATOLOGIE.

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fraîche, les cellules glandulaires sont imprégnées de granulations pigmentaires jaune-ocre, et de nombreux corpuscules mélanifôrcs sont épars dans le champ de la préparation.

La rate, considérablement hypertrophiée, est farcie de pigment noir. L’intestin présente vingt-cinq plaques de Peyer très tuméfiées, dessinant un relief de 12-4 millimètres a la surface de la muqueuse. Les plaques situées près de la valvule iléo-cæcale sont ulcérées partiellement ou recouvertes d’eschares jaunâtres encore adhérentes.

La marche irrégulière de la fièvre, le coma ultime, la mélanémie accusent suffisamment l’intervention de l’élément palustre. Mais les traits de la lièvre typhoïde dominent l’ensemble, et les lésions intestinales revêtent ici leur expression ordinaire.

Dans les deux laits suivants, les rôles sont renversés; les signes de l’intoxication malarienne l’emportent et relèguent au deuxième plan ceux de la dolhiénenlérie.

Observation IV. — Fièvre paludéenne pernicieuse avec clément dothiénentérique, syncopes répétées, algidité, mort. Lésions paludéennes prédominantes ; lésions dolhiénentériques ébauchées. — Guichaoua, vingt ans, engagé volontaire au 3e régiment de zouaves, entré le 4 octobre 1877 à l’hôpital de Pbilippeville ; neuf mois de séjour en Algérie. A fait partie d’un détachement dans les forêts en juillet dernier, et a subi, au retour, une légère atteinte de fièvre intermittente pour laquelle il a été traité à l’infirmerie.

11 se dit malade depuis quinze jours; mais ses souvenirs ne sont pas très précis. Souffrant de courbatures avec frissonnements, malaise général, grande faiblesse, il ne se présenta que tardivement à la visite du corps.

A son entrée à l’hôpital, fièvre modérée, le matin, avec exacerbation le soir, quelquefois annoncée par des frissonnements. La face est pâle, et l’expression abattue ; la faiblesse est telle que le malade ne peut se tenir debout; la langue est humide, le ventre souple, les garde-robes liquides, mais peu fréquentes ; le foie et la rate sont notablement tuméfiés, pas de taches rosées. Cet état de choses se maintient jusqu’au 9 octobre.

9 octobre. A quatre heures du soir, survient une syncope. On parvient a ranimer le malade au bout de quelques minutes, mais il reste pendant plusieurs heures dans un état de résolution musculaire et d’hébétude intellectuelle, ne répondant que du regard à l’appel de sou nom; face pâle, pouls faible, inégal, presque insensible.

10 octobre. Pouls un peu relevé, fièvre modérée, extrémités fraîches exacerbations fébriles le soir.

1 1 octobre. Deuxieme syncope a deux heures du soir, coïncidant avec une exacerbation notable de la température fébrile (38u,5). Rétablisscmen lent.

350 PYRÉTOLOGIE DES PAYS CHAUDS. — FIÈVRE TYPHO-MALARIENNE.

12 octobre. L’algidilé, déjà manifeste depuis deux jours, est plus prononcée : extrémités froides, lèvres cyanosées, pouls faible, 184; apathie profonde, résolution musculaire, urines involontaires, pas de selles. Teinte subictérique et mélanémique répandue sur les téguments. Le sulfate de quinine prescrit depuis le 9, à dose de l«r,50 par jour, est porté à 2'Jr,9. Vésicatoire à la région précordiale. Température matin, 38°, 4; soir, 39°, 6.

13 octobre. Même état; faciès cadavéreux. Pouls cependant large, assez résistant. Temp. malin, 38 degrés ; soir, 39°, 8.

14 octobre. Trismus et contracture légère des membres supérieurs ; orbites excavées, catarrhe oculaire, bouche fuligineuse, miction et défécations involontaires. Pouls, 128, développé. Temp., 39°, 2. Mort dans la journée.

Autopsie. — Encéphale. — Substance cérébrale ferme, sèche; substance corticale plus grise qu’à l’ordinaire.

Cavité abdominale. — L'épiploon et la séreuse qui recouvrent les anses intestinales sont exsangues et ont une coloration gris ardoise. Tuméfaction des ganglions lymphatiques très généralisée, mais peu intense ; ils atteignent le volume d’un pois ou d’un haricot, sont d’un rouge vif à la surface, rosés à la coupe et un peu amollis.

L’intestin grêle présente dans l’étendue de deux mètres au-dessus delà valvule de Bauhin, une hypérémie et une psorentérie très développées. Les plaques de Peyer sont notablement saillantes, surtout au niveau de la valvule, blanchâtres, avec un piqueté pigmentaire, légèrement indurées, sans vestige d’ulcération.

Rien d’anormal dans le gros intestin.

L’estomac montre çà et là quelques portions d’un pli de la muqueuse épaissies, légèrement indurées, finement injectées, d’un aspect velouté gastrite).

Foie. — 2070 grammes. Volumineux, lisse, à bords mousses ; d’une coloration rouge noirâtre, d’une consistance molle. La surface des coupes est bombée, d’une coloration d’ardoise foncée; en la grattant avec le dos du scalpel, on obtient une pulpe semblable à de la boue splénique. Le microscope montre de la mélanémie avec infiltration trouble et prolifération nucléaire des épithéliums.

Rate. — 700 grammes, noire, très ramollie.

Reins. — Pèsent ensemble 220 grammes, d’une coloration acajou très caractéristique de la pigmentation paludéenne.

Poumon. — Pneumonie hypostatique du lobe inférieur droit.

Cœur. — Cavités droites fortement distendues par un caillot noirâtre ; les valvules et la substance charnue ont l’aspect normal.

La maladie débute comme une lièvre continue avec de lents prodromes, et pendant plusieurs jours on croit avoir affaire à une fièvre typhoïde. C’est à partir du 9 octobre (vingtième jour de la maladie, si l’on accepte le chiffre probablement exagéré, indiqué par le malade), que la scène change et que la fièvre

SYMPTOMATOLOGIE.

paludéenne se révèle ; les exacerbations vespérales de la fièvre, plus élevées, prennent la signification d’accès subintrants. La syncope se produit par deux fois pendant l’exacerbation fébrile du soir, avec un jour d’intervalle; l’algidité se développe insidieusement pendant la période syncopale et s’accentue de plus en plus jusqu’à la mort, qui est précédée de quelques phénomènes convulsifs.

Nul doute que nous n’ayons affaire à une fièvre paludéenne pernicieuse, et l’autopsie montre, en effet, la mélanémie et les lésions viscérales propres aux fièvres palustres graves ; elle montre d’autre part une lésion intestinale, dont la nature peut laisser des doutes : les ganglions mésentériques sont médiocrement tuméfiés, les plaques de Peyer saillantes et indurées, mais sans tendance à l’ulcération. Si un processus dothiénentérique est en cause, il faut reconnaître qu’il est avorté, mais la période initiale de la fièvre et surtout les circonstances épidémiques donnent à son existence une réelle sanction.

Observation V. — Fièvre paludéenne avec élément dothiénentérique. Anémie et engorgement des viscères abdominaux. Mort par syncope. Hypertrophie et mélanose hépato-splénique. Lésions dotliiénentériques exiguës. — Bertrand (Jules), soldat au 3e régiment de zoauves, vingt-deux ans, dix mois de service et d’Algérie, entré à l’hôpital militaire de Constantine le 27 septembre 1878, malade depuis dix jours d’une fièvre intermittente tierce, de première invasion, dont les accès, précédés de frisson, surviennent les jours impairs à trois heures du soir. — On constate de la fièvre, de l anémie, de la tuméfaction du foie et de la rate, sans aucun trouble cérébral ni abdominal.

Les jours suivants, la fièvre se maintient irrégulière dans ses allures (fig- 17). à peu près rebelle au sulfate de einchonidinc * et de quinine. L anémie se prononce de plus en plus et revêt une teinte pâle terreuse; il n y a ni diarrhée, ni tympanisme, ni lâches rosées ; l’intelligence reste intacte ; mais la tuméfaction des viscères abdominaux augmente, et la faiblesse devient de plus en plus grande. Le malade ressemble aux sujets atteints d impaludisme chronique. 11 succombe brusquement dans la journée du 4 septembre, le dix-huitième jour de son affection, au moment où il se levait pour boire.

Autopsie (quinze heures après la mort). Cerveau mou et pâle. Poumons sains. Cœur décoloré et flasque. La rate, molle, presque diffluenle, pèse 770 grammes et contient de nombreux corpuscules mélanifères. Le foie, tuméfié, pèse 19G0 grammes et est également mélano-

* L’efficacité de ce set, inférieur à la vérité au sulfate de quinine a été constatée par nous dans des expériences que nous faisions alors dans nos salles.

352 PYRÉTOLOGIE DES PAYS CHAUDS. — FIÈVRE TYPHO-MALARIENNE.

tique. Les reins, légèrement augmentés de volume, sont hyperémiés dans les deux substances. L ’iléum est parsemé de follicules et de plaques de Peyer hypertrophiés, surtout vers l’extrémité inférieure, où ces

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Fig. 17.

dernières forment des tumeurs plates de 2-3 millimètres d’épaisseur, à surface inégale et grenue. Dans le voisinage du cæcum se trouvent quatre1 ulcérations arrondies, de l’étendue d’une pièce de vingt centimes e s’étendant en profondeur jusqu’à la musculeuse.

Les caractères cliniques de la dothiénentérie font presque entièrement défaut ici ; il n’y a ni diarrhée, ni météorisme, ni éruption rosée. La marche irrégulière de la fièvre, le teint terreux, la tuméfaction considérable de la rate assignent à l’élément palustre une prépondérance telle, que l’association dothiénentérique esta peine soupçonnée pendant la vie; elle est pourtant réelle, attestée par l’inefficacité du sulfate de cinchonidine et de quinine, par un des modes de terminaison presque caractéristique de la fièvre typhoïde, enfin par des lésions intestinales exiguës, il est vrai, mais’ suffisamment caractéristiques.

B. Analyse îles caractères cliniques et anatomiques des typho-malaricnnes. — Les observations qui précèdent nous ont fait voir, dans le cours d’une même pyrexie, les attributs de la dothiénentérie et de l’intoxication palustre. Dans cette association, les deux fièvres proportionnées exercent l’une sur l’autre une influence réciproque que nous

SYMPTOMATOLOGIE.

avons à préciser dans leur type thermique, dans leurs symptômes les plus caractéristiques et dans leurs lésions.

a. Du type thermique. — Le type thermique de la fièvre typhoïde légitime est celui d’une continue rémittente, d’une durée de trois à six septénaires. Celui des fièvres palustres est essentiellement variable, — protéiforme, — disait Morton. Cependant il a un caractère sinon absolu, du moins très général, celui de la périodicité.

On peut concevoir à priori que les fièvres proportionnées participeront à la fois du type continu et du type intermittent; c’est précisément la définition du terme d’après Torli.

Plusieurs auteurs parmi les modernes, notamment MM. Molard et Cocud ( loc . cil.), mentionnent des accès quotidiens bien distincts au début et à la fin des fièvres typho-paludéennes. Quelques-unes de nos observations reproduisent le même phénomène, et, bien qu’il ne soit pas inconnu dans la fièvre typhoïde de France, nous pensons qu’il n’est pas dépourvu d’une certaine valeur pour indiquer l’élément palustre. Mais les accès se manifestent aussi en pleine évolution du processus dothiénentérique. Le frisson survient Lout à coup par 39 degrés, la température s’élève brusquement à 40 degrés, pour retomber au bout de quelques heures au milieu de sueurs plus ou moins abondantes au taux habituel. La mélanémie, la concomitance de vomissements bilieux ou d’un léger ictère, la tuméfaction rapide du foie et de la rate, l'efficacité de la quinine marquent la signification de ces paroxysmes, et les distinguent des exacerbations que peuvent introduire les phlegmasies viscérales intercurrentes (9).

Un caractère plus important, c’est que la continuité de la fièvre est interrompue à intervalles irréguliers par des rémissions presque apyrétiques, suivies de redoublements fébriles excessifs (41 degrés), comme si la fièvre était tantôt contrai ice, tantôt îcnforcec par 1 association des deux principes morbides.

Torti surveillait attentivement l’apparition de ces moments de trêve qui étaient les moments opportuns pour l’administration du quinquina; il les attendait à certain jour fixe, le septième et le vingl-unième jour, ou du moins aux jours impairs,

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35i mEl'OLOGIE DES PAYS CliAUDS. — FIÈVRE ÎYl'ItO-M AL, ARIENNE.

— attente souvent déçue, car aucune loi ne régit l’époque d’apparition de ces défervescences.

Le thermomètre, appliqué méthodiquement deux fois par jour, est quelquefois impuissant à marquer ces variations thermiques de courte durée, et une observation attentive, plusieurs fois répétée dans la journée, est souvent nécessaire pour en saisir le passage.

L’élément paludéen ne peut-il pas modifier plus profondément encore le type thermique de la fièvre typhoïde, et le cou-

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