Valcui* sémiologique du pigment mélauémique

— a. Sa constance dans Les /Lèvres paludéennes. — La mélanémie peut se rencontrer dans toutes les périodes et dans toutes les formes de la malaria. Les conditions de sa production dans l’intoxication chronique et dans la cachexie seront étudiées dans un autre chapitre; il ne sera question ici que de l’intoxication aiguë, dont elle est une manifestation peut-être constante et assurément des plus caractéristiques. Nous verrons

DU PIGMENT MÉLANÉMIQUE.

en clinique que l’apparition du pigment noir dans le sang périphérique est ordinairement liée aux manifestations fébriles de la malaria, jet plus particulièrement aux accès graves, et qu’elle cesse Wsez rapidement après la terminaison de la fièvre. En mentionnant la rareté de la mélanémie dans les fièvres bénignes, nous ferons remarquer qu’on ne peut pas conclure que le pigment ne se forme pas dans ces conditions, mais seulement qu’il se forme en trop petite quantité pour être facilement retrouvé dans une goutte de sang périphérique. L’anatomie pathologique confirme ces données cliniques. Dans toutes nos autopsies se rapportant à des fièvres pernicieuses, alors même que la recherche du pigment pendant la vie avait été infructueuse, nous avons toujours trouvé la mélanémie dans le système porte et la mélanose dans divers organes. Naturellement, le contrôle anatomique peut être rarement donné en ce qui concerne les fièvres bénignes; nous avons cependant recueilli quelques faits d’où l’on peut conclure que la mélanémie, bien que discrète, n’est pas absente dans les faibles degrés de l’intoxication. Ces cas se sonL présentés noLamment : l°chez un sujet ayant succombé à une péritonite qui s’était développée dans la convalescence d’une fièvre rémittente gastrique; 2° chez des sujets ayant succombé à la pneumonie dans le cours d’une fièvre paludéenne à accès irréguliers et rebelles; 3° chez des sujets ayant succombé à une fièvre typhomalarienne, dans laquelle l’élément palustre était relativement bénin.

b. En dehors de la malaria, on ne connaît aucune maladie , aucune inloxicalion produisant la mélanémie. — Bien que l’on connaisse aujourd’hui un grand nombre d’étals morbides dans lesquels la destruction des globules rouges du sang et la formation, à leurs dépens, de diverses matières colorantes atteignent un haut degré, il n’en est aucun dans lequel la mélanémie ait été signalée. On ne l’a observée ni dans les pyrexies infectieuses, telles que la fièvre typhoïde et la fièvre jaune, ni dans la maladie de Werlhoff, ni dans les anémies chroniques telles que la chlorose et l’anémie pernicieuse progressive, ni dans la résorption des grands épanchements sanguins, ni dans la pléthore artificielle produite par la transfusion du sang, ni dans les brûlures et congélations, ni dans les intoxications par la loluylendiamine, l’acide pyrogallique, etc. Si, dans le cancer

KELSCU el klh.NLK. «(j

mélanique, on a rencontré quelquefois dans le sang des cellules pigmentées (Nepveu), il s’agit là d’un phénomène transitoire, accidentel, occasionné par la pénétration dans le sang d’un pigment ayant pris naissance manifestement en dehors de l’appareil vasculaire.

c. Production expérimentale de la mélanémie. — Dans une communication faite au Congrès des naturalistes allemands en 1884,1e Dr Schwalbe annonça que « lorsque chez des lapins « on injecte sous la peau ou dans l’estomac une solution de « sulfure de carbone ou d’oxysulfure de carbone dans l’huile « d’olives (5 à 10 pour 95 à 90 d’huile), il se produit, au « bout de quatre, six ou huit semaines, une mélanémie eL « une mélanose de la plupart des organes, et que ces allé- « rations sont tout à fait semblables à celles qu’on observe « chez l’homme qui succombe aux fièvres paludéennes « graves ». L’auteur confirma plus tard ces conclusions dans un mémoire paru dans les Archives de Virchow en 1880 (22). Les altérations du sang qu’il observa chez les animaux en expérience consistaient en la présence de nombreux stromata, en la fragmentation de quelques globules analogue à celle qui se produit sur une lame de verre chauffée, enfin en l’existence, dans d’autres globules, d’un ou plusieurs granules pigmentaires noirs. Ces altérations sont, en effet, très analogues à celles décrites par Marchiafava et Celli pour la malaria, et il est regrettable que les planches annexées au mémoire soient dessinées à un faible grossissement et ne donnent pas une représentation suffisamment claire des faits annoncés par l’auteur. D’autre part, les organes, rate, moelle osseuse, cerveau, etc., renfermaient beaucoup de pigment noir, brun ou jaune, donnant les réactions des sels de fer.

Les résultats annoncés par le docteur Schwalbe, ayant une réelle importance au point de vue de la genèse et de la valeur sémiologique du pigment mélanémique, demandaient à être vérifiés. En conséquence l’un de nous fit, en collaboration avec M. le professeur Engel, de Montpellier, une série d’expériences ayant pour but d’étudier l’intoxication par le sulfure de carbone chez le lapin, et en particulier l’action de cette substance sur le sang. De ces recherches (28), il résulta que la rate, le foie, la moelle osseuse, le sang de la veine splénique, de la veine porte et quelquefois celui de la veine sus-

DU PIGMENT MÉLANÉMIQUE.

hépatique présentaient, en effet, une sidérosis assez prononcée, c’est-à-dire renfermaient une grande quantité d’un pigment en gouttes réfringentes, jaune d’or, noircissant par le sulfure ammonique et spontanément sous l’influence des modifications cadavériques. Mais dans aucun cas l’examen minutieux du sang et des organes à l’état frais et sur des coupes, ne montra aucun indice pouvant se rapporter à la mélanémie.

En résumé, dans Vêlai de nos connaissances, le pigment mélanémique peut donc être considéré comme unproduit exclusif et caractéristique de la malaria.

G. Caractères physico-chimiques du pigment malaricn. — Le pigment malarien se présente sous forme de petits grains arrondis, ou un peu irréguliers avec des contours mousses, mesurant au plus 1 g de diamètre. Ces granules ont une couleur variant du brun ou du sépia au noir foncé; en faisant varier la distance focale, on aperçoit à un certain moment le centre plus clair que la périphérie. Les colorations jaune rouge, rappclanL celles de la rouille ou de l’ocre plus ou moins sombre, n’appartiennentpas à ce pigment; lorsque des granulations de cette couleur se rencontrent dans les tissus en même temps que les granules noirs, les réactions chimiques les différencient toujours nettement.

Quand les granules mélaniques sont agglomérés en certain nombre, ils forment des masses plus ou moins noires, volumineuses, à contour irrégulier, mamelonné, quelquefois anguleux, dont la partie centrale est complètement noire et opaque en raison de son épaisseur, tandis que les bords peuvent être brunâtres et translucides. Dans les amas, les granules sont plus ou moins condensés et fusionnés, de telle sorte qu’il est le plus souvent impossible de les dissocier en exerçant une pression sur la lamelle.

Dans certains cas, la substance mélanique parait, au contraire, atteindre un haut degré de division ; l’un de nous a observé dans le sang des leucocytes dont la zone marginale présentait un reflet brunâtre, dû à une ponctuation noire extrêmement line (Kelsch. , loc. cil., p. 723).

Les acides forts, chlorhydrique, sulfurique, même concentrés et bouillants, restent sans action sur le pigment. Au contraire, les alcalis, notamment la potasse et l’ammoniaque,

m INTOXICATION PALUDÉENNE AIGUË. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

l’attaquent assez facilement, et font pâlir sa nuance jusqu’au brun clair ou au jaune-chamois. L’un de nous a trouvé dans le sulfure ammonique un dissolvant énergique de cette substance; sous son action, les granules deviennent d’abord brun clair et finissent par disparaître sans laisser de traces; il suffit de plonger une coupe de rate ou de foie mélanique dans la solution pendant quelques instants; on peut ensuite laver la coupe à l’eau distillée; l’action dissolvante continue et est ordinairement complète au bout de vingt-quatre heures (Kiener).

Nous n’avons pas observé, comme l’indique Frerichs, que les produits anciens résistent plus longtemps aux actions chimiques que les produits de récente formation.

On ne sait rien sur la composition chimique élémentaire de la substance mélanique; si elle renferme du fer, du moins le métal n’est-il pas décelable par ses réactifs ordinaires (sulfure ammonique, ferro ou ferricyanure de potassium, sulfo-cyanure de potassium, etc.).

Si les caractères physico-chimiques que nous venons de mentionner ne permettent pas de s’arrêter à l’hypothèse qui considère les granules comme des micro-organismes, il faut reconnaître aussi qu’ils ne nous éclairent pas beaucoup sur la nature et la provenance du pigment. Tout en croyant fermement que ce dernier est un produit dérivé de la matière colorante du sang, nous ne saurions fonder cette opinion, comme l’a fait Hallopeau dans son excellent article du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratique, sur « les analogies quepré- « sente ce pigment, dans ses caractères physiques et ses réac- « tions chimiques, avec les produits que l’on trouve dans les « foyers hémorrhagiques». Il ne saurait, en effet, être confondu à aucun point de vue avec le pigment à réaction ferrique que l’on trouve abondamment dans les foyers hémorrhagiques et que nous verrons jouer un rôle important dans la cachexie paludéenne. Il n’a pas plus de ressemblance avec les dérivés non ferrugineux de l’hémoglobine que l’on trouve aussi dans les foyers hémorrhagiques, tels que le pigment biliaire et les cristaux d’hématoïdine.

Il diffère aussi des granulations de couleur ocre que nous signalerons dans le foie et le rein palustre, et du pigment noir si commun dans les poumons hypérémiés; ces deux variétés

DU PIGMENT MÉLANÉMIQUE.

de pigment sont réfractaires à la potasse et au sulfure ammonique.

La seule substance avec laquelle le pigment mélanémiquc présente d’étroites analogies physico-chimiques est le pigment des tumeurs mélaniques; les caractères morphologiques, l’altérabilité par les alcalis, la résistance aux acides forts sont identiques dans les deux produits.

D. Distribution du pigment noir dans l’économie.

— Si, chez un sujet mélanémique, qu’il ait succombé à une intoxication paludéenne récente ou ancienne, on recherche la distribution du pigment dans l’organisme, l’attention est toujours appelée en première ligne vers la région spléno-hépatique, en raison de la coloration noire de la rate et du foie.

a. Rate et veine splénique. — Si le sujet a succombé à un accès pernicieux dans une fièvre de première invasion, la dissociation du tissu splénique montre une proportion considérable de ces grandes cellules arrondies ou ovoïdes, en forme de massue, «à un ou plusieurs noyaux, dont quelques-unes renferment des globules sanguins. C’est dans ces cellules qu’est contenu le pigment sous forme de granules bruns ou noirs, plus ou moins nombreux; on en peut compter jusqu’à vingt dans une même cellule, et toujours distincts les uns des autres. Les leucocytes et les cellules lymphoïdes de la pulpe peuvent aussi renfermer quelques granules; mais la pigmentation y est toujours rare et discrète. Les cellules fusiformes endothéliales ne renferment pas de pigment.

Sur les coupes, le pigment, en raison de sa dissémination en fins granules, n’est pas toujours appréciable à un faible grossissement; mais, à l’aide d’une lentille convenable, on remarque que les grandes cellules mélanifères sont réparties uniformément dans les travées pulpaires et dans les sinus veineux qui en sont encombrés. Les seules parties indemnes sont les cordons fibreux de la charpente et les vaisseaux artériels avec leur gaine fibreuse ou réticulée et leurs renflements malpighiens (pi. III, fig. 2, cm).

L’examen des vaisseaux dans les coupes de la rate montre déjà la prédominance du pigment dans les orifices veineux relativement aux orifices artériels. L’épreuve est encore plus décisive si 1 on examine le sang contenu dans la veine splé-

nique, avant l’extraction de la rate. Tous les observateurs ont remarqué que, de toutes les parties de l’appareil vasculaire, c’est ce segment qui est le plus riche en cellules mélanifères.

Les résultats sont notablement différents si l’on examine les organes d’un sujet ayant succombé à quelque complication telle que pneumonie, érysipèle, gangrène, survenue dans le décours d’une fièvre paludéenne grave. La mélanémie peut en pareil cas faire défaut, et le sang de la veine splénique ne renfermer que peu ou point de cellules mélanifères. La rate est cependant noire et chargée de pigment. L’examen des coupes montre alors que les granules pigmentaires, au lieu d’être isolés, sont plus généralement conglomérés en blocs noirs volumineux, et que ces blocs eux-mêmes sont réunis en petits groupes, situés dans les travées pulpaires et disséminés dans le champ de la préparation. On voit aussi de pareils amas dans l’intérieur des follicules de Malpighi et dans les gaines fibreuses et réticulées des artères dont les sections sont entourées comme d’un manchon. Dans l’ensemble de sa distribution, le pigment semble donc s’être pelotonné, et en même temps s’être éloigné du système veiueux pour se rapprocher des voies lymphatiques.

h. Foie , veine porte, veine sus-hépatique. — Lorsque la mort a été amenée par un accès pernicieux, on retrouve dans le tronc de la veine porte les grandes cellules mélanifères déjà signalées dans la veine splénique; mais elles sont moins nombreuses, sans doute en raison de la dilution du sang splénique par le sang venu de l’intestin. On ne retrouve plus ces cellules dans le sang de la veine sus-hépatique, d’où l’on peut conclure qu’elles ont été retenues par le foie comme par un filtre. Le pigment est cependant encore assez abondant dans le sang sus-hépatique, mais il est incorporé à l’état de granules ou de petits blocs dans des cellules de plus petites dimensions, arrondies, présentant les caractères des leucocytes; ou quelquefois dans une masse granuleuse, d’apparence cellulaire, mais sans noyau.

Les coupes du foie permettent de retrouver, dans toutes les branches de la veine porte et surtout dans les réseaux capillaires qui en sont encombrés, les grandes cellules mélanifères d’origine splénique. Dans les gros vaisseaux elles sont libres

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el mélangées aux globules sanguins; dans les capillaires, elles sont plus souvent adhérentes aux parois, les unes obstruant complètement la lumière du vaisseau, les autres adhérant seulement par la moitié ou le tiers de leur circonférence, et proéminant fortement dans la lumière; d’autres, enfin, fortement aplaties et allongées en forme de fuseau. La plupart de ces éléments ont des contours bien distincts eL des noyaux bien colorés par le carmin ; mais quelques-uns, probablement nécrosés, ont des contours plus flous et ne laissent plus voir de noyau. Le pigment noir est uniformément distribué dans le réseau capillaire des lobules comme par une injection bien réussie. Les cellules hépatiques n’en renferment aucune trace; et le tissu conjonctif des carrefours est également indemne dans les cas aigus.

Si l’on a occasion d’examiner un foie mélanotique provenant d’un sujet qui a succombé à une complication quelques jours ou quelques semaines après la terminaison des accidents paludéens proprement dits, la distribution du pigment est un peu différente et rappelle celle que nous avons décrite pour la rate dans les mêmes circonstances. Le pigment n’est plus réparti uniformément dans les réseaux capillaires; mais il est aggloméré en petits foyers dans des districts disséminés; on remarque aussi que les cellules dans lesquelles il est incorporé renferment plutôt de gros blocs que des granules isolés. Enfin, il n’est pas rare de rencontrer des traînées pigmentaires dans les gaines de Glisson, où il occupe vraisemblablement les lacunes lymphatiques.

Moelle osseuse. — Indépendamment de la rate et du foie, il est un autre tissu, aussi richement et aussi constamment doté de pigment, c’est la moelle des os spongieux. Sur des coupes fines pratiquées dans le sternum et les vertèbres, on voit les cellules mélanifères, non seulement dans les orifices des vaisseaux, mais aussi el surtout dans le tissu médullaire lui-même. Il est principalement incorporé dans les grandes cellules sphériques qui mesurent jusqu’à 20 y- et qui renferment quelquefois aussi des globules sanguins. Les cellules médullaires de plus petite dimension peuvent aussi renfermer quelques granules noirs, mais la pigmentation v est plus discrète.

c. Circulation générale. — Si, en dehors de ces organes

d’éleclion, on poursuit la recherche du pigment dans les autres régions de l’économie, on peut se convaincre aisément que, i\ une exception près, dont il sera quesLion plus loin, on ne le retrouve plus déposé dans aucun tissu, mais que partout il est exclusivement renfermé dans l’appareil vasculaire, et incorporé dans des leucocytes ou dans des masses hyalines formant thrombus. Ces thrombus sont, comme nous le verrons plus loin, formés par un certain nombre de leucocytes hypertrophiés et fusionnés entre eux.

Dans le vaste domaine de la petite et de la grande circulation, le pigment n’est pas uniformément réparti : il existe des districts, des circulations locales qu’il semble traverser difficilement, et où il s’accumule et séjourne plus ou moins longtemps. D’une manière générale, le pigment est plus abondant dans les réseaux capillaires que dans les branches artérielles et veineuses correspondantes. Mais il s’accumule particulièrement dans ces réseaux très riches, dits admirables, dont le développement est disproportionné avec le calibre des vaisseaux afférents et efférents, et où la circulation est, par suite, ralentie. Tels sont, notamment, les réseaux des alvéoles pulmonaires, ceux des villosités intestinales, des pelotons adipeux de l’épiploon, des glomérules du rein, de la pie-mère et des circonvolutions cérébrales.

d. Cerveau, pie-mère, choroïde. — La disposition du pigment dans l’écorce cérébrale, dans la pie-mère et dans la choroïde, mérite une mention particulière. On sait que de tous les organes, le cerveau est celui qui, après la rate et le foie, présente le plus nettement les colorations ardoisées qui font reconnaître la mélanémie sans le secours des instruments grossissants. Gela tient, non seulement à la coloration blanche du tissu qui fait ressortir l’arborisation grisâtre des capillaires remplis de pigment, mais encore à l’abondance du pigment accumulé dans les réseaux. Sur quarante autopsies, se rapportant à des formes cliniques diverses, nous avons rencontré neuf fois une mélanémie intense, dix-sept fois une mélanémie faible; dans cinq cas la coloration mélanique est constatée, sans examen au microscope ; dans les neuf autres cas, le pigment noir faisait défaut ou était très clairsemé.

L’intensité de la mélanémie cérébrale a sans doute son explication dans le mode particulier de vascularisation sur

DU PIGMENT MÉLANÉMIQUE.

lequel Durel a appelé l’attention ( Arch . de phys., 1874, p. 317). Tandis que dans les aulres parties du corps, notamment dans les membres, les artères diminuent progressivement de volume depuis leur origine jusqu’à leur terminaison dans les réseaux capillaires, on voit, dans la pie-mère et la substance grise des circonvolutions, le système artériel, après quelques divisions dichotomiques, fournir immédiatement par toutes ses branches, grandes et petites, une riche arborisation capillaire; disposition qui rappelle celle des acini pulmonaires et hépatiques, et qui doit avoir pour conséquence un brusque ralentissement de la circulation.

Une autre remarque faite par divers observateurs, nolamment par Laveran, Marchiafava-Celli , c’est que certains réseaux capillaires sont très régulièrement ponctués par des granules noirs, isolés et assez rapprochés les uns des autres, comme s’ils avaient été injectés avec un liquide tenant en suspension une matière pulvérulente. Nous avons également observé ces images qui nous ont paru déterminées par la présence de granules pigmentaires libres, suspendus dans le plasma sanguin parmi les globules rouges. Marchiafava et Celli pensent que ces capillaires sont, en réalité, bourrés de globules sanguins dont chacun renferme en son centre un granule pigmentaire (pl. III, fig. 3, cpn).

e. Ganglions lymphatiques. — La distribution du pigment dans les ganglions lymphatiques présente une particularité intéressante, signalée par l’un de nous (Kelscli, loc. cit., p. 731). Tandis que les ganglions des régions périphériques, crurale, inguinale, axillaire, sous-maxillaire, sont soumis à la loi commune, c’est-à-dire que le pigment y est exclusivement contenu dans les vaisseaux, en quantité variable suivant l’intensité de la mélanémie, celles de ces glandes qui siègent au hile du loie ou dans son voisinage peuvent présenter une mélanose déjà appréciable à l’œil nu. Sur une coupe d’un de ces ganglions, on voit que le pigment est disséminé principalement dans les follicules de la substance corticale. 11 siège dans le tissu lui-même et non dans les vaisseaux sanguins, sous forme de gros blocs incorporés dans de grandes cellules ou libres dans le réticulum; on en rencontre quelquefois aussi dans les lymphatiques périfolliculaires. On est donc amené e penser qu il a été apporte par les vaisseaux lymphati-

ques du foie, où nous l’avons déjà vu accumulé dans les lacunes lymphatiques des gaines de Glisson.

G- Origine du pigment inélanéniique. — Nous avons vu dans l’historique que la théorie de Frerichs, d’après laquelle le pigment prendrait naissance dans la rate par suite de la stase sanguine et du tassement des globules, ne compte plus d’adhérents parmi les modernes. Elle était impuissante à expliquer pourquoi les hypérémies non paludéennes de cet organe, les congestions réitérées, les thromboses et les hémorrhagies interstitielles des autres organes ne produisent pas de pareils effets ; pourquoi dans la malaria elle-même, la rate n’augmente de volume que lentement et progressivement, tandis que la mélanémie est un phénomène précoce, et pourquoi, enfin, la mélanémie peut faire défaut alors que la rate est fortement hyperémiée et chargée de pigment. Celte théorie péchait surtout en ce qu’elle négligeait ou reléguait dans un rang secondaire l’altération primitive du globule sanguin dont une connaissance plus approfondie de la physiologie pathologique de la malaria devait donner de jour en jour des preuves plus saisissantes.

Mais, s’il convient d’abandonner cette explication ancienne, il est juste de reconnaître que la théorie qui admet la préformation du pigment dans le sang et sa distribution purement mécanique dans les organes est également passible d’objections. Elle explique, sans doute, un certain nombre de faits, notamment l’accumulation des cellules mélanifères dans les réseaux capillaires du foie, du cerveau, des villosités intestinales, des pelotons adipeux de l’épiploon, des glomérules du rein, tous organes dans lesquels une disposition anatomique particulière amène l’affaiblissement de l’impulsion cardiaque et le ralentissement de la circulation capillaire. Mais elle ne rend pas compte de ce qui se passe dans la rate et la moelle des os. Pourquoi le pigment est-il ici déposé dans les tissus, tandis que, partout ailleurs, la paroi capillaire semble lui opposer un obstacle infranchissable? Pourquoi, surtout, le sang veineux qui sort de la rate en enlraînc-l-il une si grande quantité? 11 est certain que, dans la rate d’un sujet mort dans le cours d’une fièvre paludéenne, le pigment est contenu dans les cellules propres de la rate, et non dans des leucocytes émi-

DU PIGMENT MÉLANÉMIQUE.

grés du sang, qu’il y est incorporé à l’état de fines granulations et non de gros blocs, comme cela a lieu le plus souvent dans les organes d’emmagasinement, que ces cellules pigmentées sont entraînées dans le courant de la veine splénique, que la mélanose du foie est presque exclusivement d’origine splénique, et qu’enfin la répartition du pigment dans l’appareil vasculaire en montre la progressive diminution, à mesure qu’on s’éloigne de la sphère splénique. Tontes ces circonstances démontrent que la rate est, pendant la période de formation du pigment, c’est-à-dire' pendant la fièvre, la source principale d’où le pigment est versé dans le sang.

Une démonstration aussi complète ne peut être donnée pour la moelle osseuse, parce que le sang veineux qui vient des os n’est pas réuni dans un canal unique. Mais ici la mélanose est précoce et le pigment est infiltré en fins granules dans les éléments propres du tissu.

La formation du pigment mélanémique paraît doncdépendre de deux facteurs, l’altération primitive du sang et l’action propre de la rate et de la moelle osseuse; il s’agit de déterminer la part qui revient à l’un et à l’autre de ces facteurs.

Le rôle de la rate et de la moelle est le plus facile à déterminer. On sait qu’à l’état physiologique il se fait dans leur tissu une destruction incessante des globules rouges qui ont atteint le terme de leur vitalité , et qu’à l’état pathologique, lorsque le globule est devenu plus vulnérable, cette fonction peut être considérablement activée. La malaria étant parmi les agents qui diminuent la vitalité des hématies l’un des plus puissants qui soient connus, il est facile de comprendre que les globules altérés sous son influence doivent subir dans la rate et dans la moelle un déchet considérable.

Mais il reste encore à expliquer pourquoi le résidu de ce déchet est précisément le pigment noir; cette condition doit évidemment être recherchée dans une altération préexistante du globule rouge. Les premiers auteurs qui mirent en évidence l’importance de ce dernier facteur supposèrent que le pigment se formait dans les leucocytes du sang, soit aux dépens de l’hémoglobine devenue libre dans le plasma (Kelsch), soit aux dépens des granules colorés, détachés des globules rouges (Àrnstein). Ces hypothèses ne peuvent plus être soutenues aujourd hui. L histoire des altérations du globule sanguin s’est

enrichie de faits nombreux : on a pu étudier, dans des conditions diverses, et produire expérimentalement soit l’hémoglobinémie (hémoglobinurie paroxystique, empoisonnement par la glycérine, l’iode, etc.), soit la fragmentation des globules dans le sang (brûlures, transfusion, empoisonnement par la toluylendiamine, etc.); dans tous ces cas des pigments divers prennent naissance, mais dans aucun d’eux la mélanémie n’a été observée. Les probabilités sont donc en faveur d’une altération spéciale à la malaria, et les recherches entreprises dans cette direction par Laveran, d’une part, par Marchiafava et Celli, d’autre part, sont assurément judicieuses. Un avenir prochain, sans doute, permettra de décider si l’un ou l’autre des processus décrits par ces auteurs est l’expression de la vérité. Actuellement, on ne saurait affirmer si la transformation de l’hémoglobine en pigment noir est déjà accomplie dans le sang ou si elle se parachève seulement dans la rate et la moelle des os.

F. Élimination (lu pigment mél:inémii|iie. — A partir du moment où, l’accès de fièvre étant terminé, la formation pigmentaire s’arrête, que devient le pigment accumulé dans les réseaux capillaires et dans le tissu de la rate et de la moelle? 11 est possible que dans les glandes et dans la muqueuse digestive, quelques granules soient entraînés avec les produits d’excrétion; mais ce mode d’élimination est certainement exceptionnel, car il est tout à fait rare de rencontrer du pigment dans la lumière des canaux urinifères, et l’on n’en trouve jamais dans les cellules hépatiques.

Ce qui semble mieux établi, c’est le transport du pigment par la voie lymphatique. Nous avons vu, en effet, que, chez les sujets ayant succombé à une affection intercurrente quelques semaines après la cessation de la fièvre, une partie du pigment de la rate est disposée en traînées et en amas dans la tunique externe des artères et dans les corpuscules lymphatiques, et que, de même, une partie du pigment du foie a pénétré dans les interstices du tissu conjonctif des carrefours de Glisson, et a gagné les ganglions lymphatiques du hile du foie.

L’évolution ultérieure de ce pigment nous est inconnue; nous ne saurions dire si, dans les glandes lymphatiques, les blocs noirs sont résorbés après avoir été divisés en particules

de plus en plus pelites, comme cela a lieu pour d’au 1res pigments.

Nous ne saurions davantage assigner une limite à la durée du processus de résorption. Il nous semble peu probable que ce travail exige des années, comme le pensait Arnstein ; car chez les sujets qui ont succombé à la cachexie paludéenne, peu de mois après le début de l’intoxication, il arrive fréquemment qu’on ne trouve plus aucun vestige de mélanose.

§ 3. — Du PIGMENT OCRE. — LÉSIONS SECONDAIRES DES ORGANES.

Les pigments de couleur ocre, que nous désignons d’après le seul caractère de leur coloration, à défaut de notions suffisamment précises sur leur constitution chimique, ont une importance très grande dans la physiologie pathologique de la malaria , en raison de leur constance, de leur abondance et de leurs propriétés irritantes à l’égard des tissus où ils sont déposés. Ils ont, cependant, peu attiré l’attention des observateurs, qui les ont confondus avec le pigment mélanémique, ou les ont complètement négligés; aussi les matériaux de leur histoire doivent-ils être cherchés moins dans la littérature de la malaria que dans les travaux concernant le processus de la destruction globulaire en général. On pourra consulter utilement, en ce qui concerne le rein, les mémoires spéciaux de Lebedelf (24) et d’Afanassievv (9), ainsi que le traité de Cornil et Brault (25) ; en ce qui concerne le foie, le mémoire d’Afanassievv. Ces travaux sont postérieurs à celui que nous avons publié, en 1882, sur les altérations paludéennes du rein.

Contrairement au pigment mélanémique, le pigment ocre ne séjourne pas dans les vaisseaux. On le rencontre infiltré dans les éléments propres des tissus, et particulièrement dans les éléments glandulaires, où il subit une série de transformations qui font incessamment varier ses caractères physico-chimiques, et où sa présence détermine des troubles trophiques, variables suivant sa quantité et suivant les propriétés des éléments anatomiques. L’étude de sa distribution et de son évolution dans l’organisme n’est, par suite, autre chose que l’anatomie pathologique de la malaria.

•iu INTOXICATION PALUDÉENNE AIGUE. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

Hâte. — La raie est constamment altérée dans les fièvres pernicieuses; son intégrité, dans une autopsie, est un molil suffisant pour infirmer le diagnoslic de malaria.

Elle est constamment augmentée de volume et de poids, et, en général, à un haut degré; sur douze cas aigus, nous avons trouvé, en moyenne, un poids de 543 grammes. Il existe, d’ailleurs, de très grandes variations d’un cas à l’autre, non en rapport avec la durée de la maladie ; ainsi, le poids minimum que nous ayons constaté est de 300 grammes, et se rapporte à une intoxication d’un mois; le poids maximum est. de 050 grammes, et se rapporte à une intoxication de dix jours.

La consistance de la glande est également variable. Son tissu est tantôt assez ferme et sec, tantôt friable, tantôt réduit à une boue qui se délite sous un filet d’eau. Sa coloration varie du brun sombre au noir de jais.

Ces caractères macroscopiques témoignent déjà que la rate ne se comporte pas d’une façon identique dans tous les cas; et l’on peut supposer que, suivant le mode de la destruction globulaire, suivant que les détritus consistent principalement en pigment noir, en pigment ocre ou en hémoglobine liquide, le tissu de la glande est diversement modifié.

L’examen histologique peut être fait par dissociation à l’état frais ou sur des coupes, lorsque la consistance du tissu permet un durcissement suffisant. Les coupes montrent que la tuméfaction de la glande est due à la fois à la dilatation des sinus veineux et des cordons pulpaires. La congestion sanguine est toujours prononcée et quelquefois énorme; dans ce dernier cas, le tissu des cordons renferme plus de globules sanguins que d’autres cellules; sur quelques points, la continuité des cordons est interrompue par de larges nappes hémorrhagiques. Dans les cordons ainsi que dans les sinus, on remarque l’augmentation numérique souvent considérable des grandes cellules ovoïdes, chargées de pigment noir, renfermant plusieurs noyaux et souvent des corpuscules jaunâtres, du volume d’un globule sanguin (pl. III, fig. 2, T p et Sv).

Le tissu renferme, en outre, une quantité, variable suivant les cas, quelquefois considérable, de pigment ocre, sous deux formes : 1° des granules brunâtres ou couleur de rouille, très fins, disséminés dans le tissu ou réunis en petits amas, en partie libres, en partie inclus dans les cellules spléniques de la

DU PIGMENT OCRE. — LÉSIONS SECONDAIRES DES ORGANES. 4l5

grande el de la petite variété. Ces granules sont faciles à reconnaître dans les dissociations faites à l’état frais dans une goutte d’eau, et dans les coupes éclaircies par l’addition d’une solution faible de potasse; "2° des blocs.arrondis ou un peu irréguliers, à peu près de la grosseur d’un globule rouge, d’une coloration jaune clair, jaune d’or ou jaune brun, souvent réunis et confluents en masses volumineuses. Quelques-uns de ces blocs noircissent par le sulfure ammonique, d’autres sont à peine teintés en verL noirâtre, le plus grand nombre ne sont pas modifiés dans leur couleur (pl. 111, fig. 2, g/’).

Moelle osseuse. — Ses lésions sont très analogues à celles de la rate, et en rapport avec le surcroît de fonction qui lui est dévolu. Si on l’examine dans les os spongieux, sternum, vertèbres, épiphyse du fémur, on la trouve d’un rouge brun el d’une consistance difduente. Sur les coupes, et dans les préparations fraîches par dissociation, on remarque une forte hypérémie, une accumulation de pigment noir dans les vaisseaux et dans le tissu, et, de plus, comme dans le tissu splénique, une prédominance très notable des grandes cellules médullaires sur les petites et les moyennes, ainsi qu’une grande quantité de granules et de blocs pigmentaires jaunes, disséminés dans le tissu ou inclus dans les cellules, présentant les mêmes caractères que dans la rate.

Foie. — Les altérations du foie peuvent être rapportées aux chefs suivants : hypersécrétion biliaire et ictère, hypérémie, pigmentations diverses, inflammation, stéatose.

Hypersécrétion biliaire. — Toutes nos autopsies mentionnent, comme une circonstance appelant au plus haut degré l’attention, la surabondance de la bile contenue dans les voies d’excrétion ; la vésicule, les canaux cholédoque et hépatique el leurs divisions intrahépatiques en sont remplis. Le duodénum et quelquefois l’estomac renferment aussi des flots de bile presque pure; la muqueuse de l’intestin grêle est ordinairement colorée en jaune dans toute son étendue, et le gros intestin lui-même peut renfermer des matières bilieuses. Cette bile, tantôt jaune-ocre, tantôt vert-bouteille ou noirâtre, a toujours un pouvoir tinctorial considérable; sa consistance est, le plus souvent, poisseuse et grumeleuse; elle renferme des granules jaunes de matière colorante concrète, ot des cristaux de bilirubine.

Le foie a rarement une nuance iclérique bien prononcée; les faibles degrés de celte coloration sont masqués par la mélanémie. Mais, à l’examen microscopique, on trouve presque toujours les signes de la stase biliaire en divers endroits, à savoir : des thrombus ramifiés et à extrémités mousses, moulés dans les capillaires biliaires intratrabéculaires, et de grosses gouttes, d’un jaune verdâtre, incluses dans les cellules hépatiques et donnant la réaction de Gmelin. Le pigment biliaire doit être recherché dans les préparations fraîches; car, à cause de sa solubilité dans l’alcool, les coupes faites après durcissement n’en renferment, souvent plus aucune trace. Les signes de la stase biliaire sont toujours bornés au territoire même de l’acinus; nous n’avons jamais vu les conduits biliaires interacineux dilatés ni oblitérés par des thrombus bilieux, ni remplis de leucocytes.

Hyperémie. — - Dans le cas où l’anémie globulaire est profonde, où la masse du sang a subi une notable diminution, le foie peut être pâle et exsangue, comme les autres organes. C’est ce que nous avons observé plusieurs fois, notamment chez les sujets qui avaient succombé dans un état adynamique, avec pâleur des téguments et hypothermie. Mais, en général, lorsque l’anémie n’est pas excessive, le foie contient plus de sang qu’à l’état normal, et il est sensiblement augmenté de volume et de poids. Sur dix cas de fièvre récente, où nous avons noté le poids, le poids moyen de la glande est de 1920 grammes, avec un minimum de 1075, peu différent de l’état normal, et un maximum de 2250 grammes. Sur les coupes histologiques, il est facile de se rendre compte que l’augmentation de volume tient principalement à la dilatation des réseaux capillaires; celte dilatation est uniforme dans le territoire de l’acinus, ou seulement un peu plus prononcée au voisinage de la veine centrale et à la périphérie de l’acinus; elle est rarement assez intense pour comprimer les trabécules hépatiques et produire leur amincissement ou leur rupture (pl. III, fig. 4, Rc).

Pigment hépatique. — La couleur du loie est variable, en raison de l’intensité de la congestion sanguine ou de 1 anémie globulaire, en raison aussi de la nature et de la quantité des pigments déposés dans son tissu. Une première gamme de nuances comprend les colorations gris de 1er, bleu cl acier, graphite et noir de jais, ducs à la prédominance du pigment

t)U PIGMENT OCItK. — LÉSIONS SECONDAIRES i)ES ORGANES. 417

mélaaémique, dont il a été suffisamment traité plus haut. Une deuxième gamme de nuances s’étend du brun sombre au brun clair et au jaune sale, café au lait. Ces nuances sont dues en partie au sang contenu dans les vaisseaux, en partie à un pigment. insoluble de couleur ocre, contenu dans les cellules hépatiques; aussi ne s'effacent-elles qu’incornplèlcment par la macération dans l’eau.

Ce dernier pigment se rencontre dans tous les cas, en plus ou moins grande quantité, mais n’a pas la valeur pathognomonique du pigment mélanémique; il ne paraît pas différer, dans la malaria, de celui qu’on renconlre dans d’autres maladies déglobulisantes, et dans les stases d’origine cardiaque. 11 se présente sous forme de granules assez volumineux, à contours très nets, arrondis ou anguleux, d’une couleur ocre foncée; ces granules sont réunis en amas dans l’axe de la cellule hépatique, et sont surtout abondants dans les cellules qui avoisinent la veine centrale, et dans les cellules périphériques de l’acinus. Ordinairement distincts et de volume égal, ils ne tendent à se conglomérer en blocs plus volumineux que lorsqu’ils sont très abondants, et que leur dépôt est relativement ancien ; alors aussi, ils noircissent par l’action du sulfure ammonique. Lorsqu’ils sont récemment formés, ils ne donnent aucune des réactions du fer; leur résistance aux acides et aux alcalis est très grande ; une solution de potasse, même concentrée, ne les modifie pas, même par une action prolongée deux ou trois jours; l’alcool, qui dissout si aisément le pigment biliaire, est sans action sur eux. Lorsque ce pigment est peu abondant, il disparaît assez rapidement, sans laisser de résidu ferrugineux dans les cellules; d’où l’on peuL présumer qu’il est consommé sur place pour servira la formation de la bile (pl. III, fig. 4, po).

Inflammation et irritation nutritive du tissu hépatique. — Dans quelques cas, particulièrement lorsque la maladie a été prolongée ou lorsque la destruction globulaire a été particulièrement intense, on peut trouver dans le tissu hépatique des vestiges d’irritation nutritive et inflammatoire. En pareil cas, une diapédèse de leucocytes s’observe çà et là dans les gaines de Glisson; les cellules endothéliales des vaisseaux capillaires sont, par places, tuméfiées et proéminentes dans la lumière; enfiu, dans quelques acini, les trabécules sont élargies par suite de la tuméfaction des cellules hépatiques, et l’on dis-

KKLSCII Cl KIBMKK. 27

lingue dans celles-ci des noyaux géants ou des noyaux multiples. Ces lésions sont toujours discrètes dans les cas aigus, et l’on n’observe que rarement cette structure à gros grains qui est le premier indice de l’hépatite parenchymateuse. Le plus souvent, la surface des coupes est parfaitement lisse, et les cellules ne présentent d’autre altération que la pigmentation dont il a été question plus haut (pl. 111, fig. 4).

Stéatose, ramollissement. — Les lésions dégénératives du tissu hépatique sont également rares. L’infiltration graisseuse des cellules, discrète et disséminée, est notée dans plusieurs de nos observations; mais les stéatoses générales et profondes doivent toujours faire naître le soupçon de l’alcoolisme ou de quelque complication septicémique (gangrène, etc.). Le ramollissement et la friabilité sont aussi notés dans quelques-unes de nos autopsies ; mais, dans la grande majorité des cas, la glande a une consistance normale, ou seulement un peu pâteuse lorsque l’hypérémie est prononcée.

En résumé, on ne trouve comme lésion constante dans le foie des sujets qui ont succombé à une intoxication récente que les témoignages de la suractivité fonctionnelle à laquelle la glande a été soumise pour élaborer les déchets de la destruction globulaire. Le tissu glandulaire paraît s’accommoder patiemment à cette fonction pathologique qui n’est que l’exagération de sa fonction normale ; il ne réagit par des troubles nutritifs et inflammatoires que dans les cas particulièrement graves ou prolongés. Nous allons trouver dans le rein un organe moins tolérant.

Reins. — Les lésions du rein sont constantes dans les lièvres pernicieuses; on les observe dans les cas mêmes où il n’v a pas eu d’hémoglobinurie pendant la vie; mais elles sont plus étendues, plus graves dans les cas où l'hémoglobinurie a eu lieu. Nous aurons peu de chose à modifier à la description que nous en avons donnée sous le nom de congestion hémoglobinurique et hématurique, dans le travail cité plus haut (2). Elles comprennent, outre la surcharge pigmentaire, des troubles circulatoires, des l roubles de nutrition des cellules, et des inflammations, plus fréquentes et plus graves que celles du foie.

Altérations macroscopiques. — Dans les cas très aigus, où la néphrite n’a pas eu le temps de se développer, les reins sont

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en général médiocrement augmentés de volume, mais presque toujours plus pesants qu’à l’état normal. Nos autopsies mentionnent fréquemment des dimensions normales, voire petites, de la glande, et cependant le poids des deux reins est en moyenne de 205 grammes, avec des écarts de 180 à 250 grammes. On sait qu’à l’état physiologique le poids du rein chez l’adulte varie dans les limites assez étendues qu’on peut fixer entre 180 et 250 grammes.

La coloration du rein varie du rouge brun sombre et terne au jaune brun clair, café au lait. Ces nuances claires s’observent chez les individus qui ont subi des pertes globulaires considérables et chez qui la masse du sang est diminuée. Quand la nuance générale de la glande est pâle, on voit à la surface et sur les coupes des mouchetures brunes ou des taches de plusieurs millimètres carrés, de |couleur marron, disséminées dans la surface corticale, et dues, comme nous le verrons, à des dépôts pigmentaires. Ces taches avaient déjà été signalées par Pellarin (26), sous le nom d’ecchymoses et infiltrations hémorrhagiques, dans la fièvre bilieuse hématurique des pays cbauds, et par l’un de nous dans toutes les formes et à toutes les périodes de la malaria (27). Elles ne sont pas visibles dans les reins fortement congestionnés et de nuance sombre, mais on peut quelquefois les faire apparaître en éclaircissant cette nuance par la macération du rein dans l’eau.

Les pyramides sont ordinairement d’une couleur rouge sombre, due à des hémorrhagies inlratubulaires.

La capsule est lisse, facile à détacher; la consistance de la glande est normale.

Altérations histologiques. — Les coupes obtenues après durcissement dans l’alcool ou dans la liqueur de Muller conservent cet aspect brunâtre, terne et’opaque, déjà constaté sur l’organe frais. Les tubes sécréteurs notamment, c’est-à-dire les tubes contournés et les branches larges de l’anse de Hcnle, dont le calibre est uniformément et faiblement agrandi, sont tellement opaques que les noyaux des épithéliums colorés par le carmin apparaissent à peine, môme après l’action de l’acide acétique. Cette opacité est due à l’infiltration du protoplasma par une substance colorante diffuse, et par de fines granulations pigmentaires que l’action de la potasse rend 'plus évi-

dentés , et que les forts grossissements permettent seuls quelquefois de distinguer (pl. IV, fig. 1, Te et T h).

Ces granules sont plus petits et moins colorés que ceux que nous avons rencontrés dans les cellules hépatiques; vus isolément, ils ont à peine une teinte jaunâtre; lorsqu’ils sont réunis en amas, leur coloration brune devient manifeste.

Une sécrétion hyaline abondante accompagne cette infiltration pigmentaire et modifie la forme des cellules ; elles sont généralement tuméfiées; quelques-unes laissent encore voir leur bordure striée ; mais la plupart sont limitées par un contour inégal, frangé, déchiqueté ; la matière protoplasmique gonflée semble déborder et s’épancher dans la lumière du tube ; çà et là on peut rencontrer une cellule terminée par une bosselure incolore d’où la substance hyaline paraît sur le point de s’échapper. Enfin dans quelques tubes le revêtement épithélial forme une couche protoplasmique peu épaisse, à surface unie et comme abrasée à la hauteur des noyaux.

La lumière des tubes est encombrée par les produits de cette sécrétion sous forme de boules, de matière amorphe ou de cylindres, mélangés avec les granules pigmentaires. Suivant la prédominance de la substance hyaline ou du pigment, les moules sont homogènes, pâles, semblables à une solution de gomme arabique, et seulement parsemés de granules ou d’amas granuleux ; ou bien ils sont complètement granuleux, opaques et brunâtres.

Les taches et mouchetures brunes mentionnées dans l’examen macroscopique sont constituées par des groupes de tubuli dont l’épithélium et la lumière sont obstrués par de pareils amas pigmentaires très denses. Mais le pigment peut aussi s’y trouver sous forme de granules beaucoup plus volumineux; ces grosses granulations, qui peuvent atteindre le volume d’une hématie, sont plus ou moins sphériques, réfringentes, et d’une nuance variant depuis le jaune-ocre jusqu’au brun sombre; elles sont tanLôt accumulées dans les épithéliums qui proéminent au point d’obstruer la lumière; tantôt elles occupent la lumière et sont conglomérées en cylindres et plus ou moins fusionnées en une masse vitreuse. Entre les cylindres opaques et sombres formés de fines granulations brunes, et les cylindres presque vitreux composés de grosses granula-

tions orangées, on peut voir tous les intermédiaires dans une môme préparation (pl. IV, fig. 1, go, goc, g nv, g n).

Le plus ordinairement les pigments que nous venons de décrire ne donnent pas les réactions du fer. Cependant dans un rein provenant d’un sujet chez qui la maladie s’était prolongée de quatre à cinq semaines, et qui avait présenté de l’hémoglobinurie (voy. chap. II, obs. XIX), les préparations traitées par le sulfure ammonique nous ont donné des images très significatives. Parmi les granulations petites ou grosses qui étaient déposées dans les épithéliums et dans la lumière des tubes, les unes étaient colorées en noir de charbon, les autres avaient pris seulement une nuance noir verdâtre, d’autres enfin avaient conservé leur coloration originelle. On remarquait en outre, dans un grand nombre de tubes, une coloration noir verdâtre diffuse et plus ou moins foncée des épithéliums. Cette réaction montre nettement que les dérivés pigmentaires de l’hémoglobine retenus dans les tissus y subissent des transformations chimiques de plus en plus profondes, aboutissant à la mise en liberté du métal, et dont les caractères morphologiques du pigment ne rendent pas toujours compte (pl. IV, fig. 1, g nv, gn, T çn, T lm).

Si les granulations des deux variétés peuvent se rencontrer simultanément dans le même rein, nous avons cependant remarqué, en comparant les séries de préparations de notre collection, que chez les sujets ayant succombé rapidement à un accès pernicieux, les reins renferment seulement les granulations fines, tandis que les grosses granulations se rencontrent plus particulièrement chez les sujets qui ont succombé à des fièvres rémittentes de longue durée et qui ont présenté à différents moments de l’hémoglobinurie. La formation des grosses granulations semble donc être en rapport avec le passage d’une plus grande quantité d’hémoglobine à travers le filtre rénal, et avec le séjour plus prolongé du pigmenL dans les tissus.

a. Glomérules. — Nous avons déjà signalé l’accumulation des cellules mélanifères dans les anses capillaires des glomérules, et mentionné l’abondance très variable suivant les cas de ce pigment; chez certains sujets on peut parcourir un champ assez étendu de la préparation, avant de découvrir une ou deux de ces cellules pigmentées ; chez d’autres, tous les

glomérules en renferment, et nous en avons rencontré jusqu’à vingt dans la section de l’un d’eux.

Ce qui nous intéresse surtout ici, c’est la distribution du pigment granuleux ocre. Nous n’avons jamais rencontré dans les glomérules, pas plus que dans le sang, les granulations de la grosse variété, mais les fines granulations y sont presque toujours abondantes. On rencontre souvent entre le glomérule et la capsule, particulièrement dans la région qui correspond à l’embouchure du tube urinifère, une couche assez épaisse de ces granulations, en partie incorporées dans les cellules épithéliales, en partie libres, (pl. IY, iig. 1, ep). Dans le glomérule lui-même, on peut voir quelques fines granulations disséminées dans sa substance et paraissant incluses dans les cellules de la paroi capillaire (pl. I, Gl. , fig. 4). Plus rarement nous avons pu distinguer des amas de granulations accumulées dans une anse capillaire.

b. Pyramides. — Les tubes collecteurs ne paraissent jouer qu’un rôle de conduite pour les produits qui prennent naissance dans la portion sécrétoire de la glande. On y rencontre les moules des différentes variétés que nous avons signalées, généralement mieux formés, plus denses, que dans le labyrinthe. Aussi les coupes faites au niveau des pyramides sontelles avantageuses pour l’étude des pigments.

L’épithélium des tubes collecteurs est généralement intact ; on y rencontre çà et là cependant des cellules proéminentes et vésiculaires, ce qui nous fait penser que cet épithélium participe aussi à la formation de la substance hyaline, bien que des doutes aient été émis à ce sujet par MM. Corail et Brault (25).

c. Troubles circulatoires. — L’aspect macroscopique du rein montre déjà qu’il renferme une quantité de sang très variable suivant les cas. L’examen histologique montre, en effet, que dans certains cas les glomérules sont augmentés de volume par suite de la dilatation de leur réseau, et que les capillaires intertubulaires sont également dilatés et hypérémiés; dans les reins pâles, les capillaires sont au contraire vides. Un trouble circulatoire plus grave s’ajoute assez souvent à l’hypérémie ; nous voulons parler des hémorrhagies. Dans quelques cas nous croyons avoir constaté de petites hémorrhagies interstitielles dans les glomérules. Ce qui ne manque presque jamais, ce sont les infarctus globulaires des tubes collecteurs ; des

groupes de ces tubes sont souvent remplis de sang dans toute leur longueur.

Nous pensons que les hémorrhagies ainsi que la congestion résultent d’une augmentation de pression dans les glomérules et leurs vaisseaux afférents, par suite de l’encombrement des réseaux capillaires des glomérules par les produits pigmentés, jaunes ou noirs.

d. Complications inflammatoires. — La néphrite s’observe dans plus de la moitié des cas. Elle se développe dans les cas où la maladie a eu une durée relativement longue et a été marquée par les symptômes de la dissolution globulaire, notamment par l’hémoglobinurie. D’où l’on peut conclure qu’elle dépend moins de l’action directe du poison palustre sur le rein que de l’irritation produite dans la glande par le passage de l’hémoglobine et ses dérivés; opinion confirmée d’autre part par l’existence de lésions analogues constatées par divers observateurs dans les empoisonnements par les agents destructeurs des globules rouges.

Nous ne donnerons pas ici de longs développements à la description de cette néphrite, qui a été exposée par nous dans un travail spécial. Nous rappellerons seulement qu’elle se dessine tantôt dans le sens de la sclérose, tantôt dans le sens de l’hypertrophie épithéliale.

Les reins de la première variété ne se distinguent pas macroscopiquement des reins hypérémiés et pigmentés dont il a été question plus haut. Ils sont un peu augmentés de volume et de poids, de consistance ferme, d’une coloration brune et terne plus ou moins foncée.

Les altérations histologiques consistent : 1° dans une sclérose diffuse et discrète du tissu interstitiel, accompagnée d’une diapédèse plus ou moins abondante de leucocytes, principalement au pourtour des capsules de Bowmann ; 2° dans une altération de l’épithélium des tubes sécréteurs consistant en ce que le protoplasma granuleux de l’épithélium a disparu par places, et que le revêtement épithélial est formé par de petites cellules cubiques, à protoplasma clair, telles qu’on les rencontre dans le rein de l’embryon; 3° dans une altération des glomérules; quelques-uns de ces pelotons vasculaires sont devenus fibreux; d’autres se font remarquer par l’abondance des noyaux colorés par le carmin qui, dans la section

iu INTOXICATION PALUDÉENNE AIGUË. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

du glomérule, se touchent presque. Nous avions attribué cette multiplication nucléaire à la prolifération des cellules de la paroi capillaire. MM. Cornil et Brault ne croient pas que la multiplication de l’endothélium vasculaire joue un rôle dans la glomérulite, et admettent que le glomérule subit seulement le contre-coup des altérations de la membrane épithéliale qui l’enveloppe. Tout en reconnaissant que l’étude très précise que ces auteurs ont faite des altérations de cette membrane enveloppante rend nécessaire la révision de notre interprétation, nous pensons cependant que la prolifération endothéliale des capillaires est au moins probable, parce que nous l’avons observée dans des capillaires de structure plus simple, notamment dans le foie, l’épiploon et la pie-mère.

Dans la deuxième variété de la néphrite, les reins sont notablement plus volumineux, plus mous et plus pales que dans la précédente; leur poids est de 350 à 450 grammes et plus; leur coloration est d’une nuance jaune grisâtre sur laquelle se détachent vivement les mouchetures ou taches pigmentaires.

Les altérations histologiques les plus importantes sont dans l’épithélium sécréteur, qui est très volumineux, rempli de gouttelettes colloïdes, et sécrète une substance coagulable sous forme de moules colloïdes, jaunâtres, colorables par le carmin, interrompus par des cassures nettes, comme vitreuses. Les noyaux de cet épithélium sont sur quelques points très multipliés; leur prolifération, mise en doute par MM. Cornil et Brault, nous paraît attestée par les dimensions géantes de quelques noyaux, et par l’étranglement en forme de bissac que nous avons quelquefois constaté. Les glomérules montrent fréquemment dans cette forme de néphrite l’effacement de leur structure par une transformation vitreuse partielle ou totale de leurs anses; nous ne saurions dire si cette transformation vitreuse résulte d’une dégénération des cellules de la paroi ou de la formation de thrombus blancs dans les réseaux. La sclérose du tissu interstitiel et la diapédèse accompagnent presque toujours le processus glomérulo-épithélial, mais à un moindre degré que dans la néphrite sclérosique.

Pie-mère et Cerveau. — Pie-mère. — Sur quarante autopsies se rapportant â des formes cliniques diverses, nous avons noté expressément : la congestion plus ou moins forte des

DU PIGMENT OCRE. — LÉSIONS SECONDAIRES DES ORGANES. iSf.

méninges et clos circonvolutions cérébrales, seize lois; leur extrême pâleur, six fois; l’oedème de la pie-mère, accompagnant ou non la congestion, six fois; l’œdème rosé, deux fois; la suffusion sanguine, une fois. Dans quelques cas, la membrane, examinée après séjour de vingt-quatre heures dans l’alcool au tiers, est grisâtre ou ardoisée, en raison du pigment noir contenu dans les vaisseaux ; presque toujours elle présente, au lieu de son opalescence normale, une nuance jaune sale ou brunâtre, due au pigment ocre déposé dans son tissu. Les altérations histologiques se rapportent, indépendamment de la mélanémie dont il a déjà été question, au dépôt du pigment ocre, à l’inflammation, aux troubles de la circulation.

a. Pigment ocre. — La pie-mère se prête très bien à l’étude de ce pigment, qui y est parfois assez abondant et s’y présente comme dans les autres organes, sous deux formes, à savoir de très fines granulations brunes et de grosses gouttes dont la couleur varie du jaune d’or au jaune brun foncé. Les granulations fines peuvent être vues, mais en petit nombre, libres dans la lumière des vaisseaux ou incorporées dans les leucocytes; on les trouve en plus grand nombre infiltrées dans le proloplasma des cellules de la paroi des capillaires ou des cellules du tissu conjonctif environnant ; quelquefois elles sont réunies en petits amas dans la gaine lymphatique périvasculaire, particulièrement au niveau des éperons de division. Les grosses gouttes siègent exclusivement dans cette gaine ou dans le tissu conjonctif de la pie-mère. Dans aucune de nos préparations nous n’avons obtenu les réactions du fer (pi. 111, fig. 3).

b. Altérations inflammatoires. — Lorsque le pigment ocre est déposé en grande quantité dans le tissu de la pie-mère, il est rare que cette membrane ne présente pas des lésions inflammatoires plus ou moins prononcées. Les cellules endothéliales des vaisseaux, infiltrées de pigment, sont tuméfiées et proéminent fortement dans la lumière ; les cellules du tissu conjonctif, surtout au voisinage des vaisseaux, sonL également tuméfiées et, dans quelques cas, elles nous ont paru en voie do division et de multiplication. Une diapédèse de leucocytes plus ou moins abondante accompagne ordinairement cette irritation cellulaire.

c. Troubles circulatoires. — Dans quelques cas, on peut observer sur les capillaires à une et à deux tuniques des rétré-

cissements du calibre d’aulant plus apparents qu’ils font suite à des dilatations. Dans la portion rétrécie, le vaisseau est oblitéré par un thrombus blanc, formé de leucocytes mélanifères, dont les contours sont encore vaguement dessinés, ou qui sont déjà fusionnés en une masse homogène. Ces thrombus nous ont paru plus communs dans les cas où l’irritation endothéliale des vaisseaux était prononcée; on comprend aisémentque la diminution de calibre résultant de l’hypertrophie des cellules de la paroi du vaisseau favorise la stase et l’accumulation des leucocytes; mais cette hypertrophie, dans les cas que nous avons examinés, n’était pas suffisante pour amener par elle seule l’oblitération des vaisseaux. Quel qu’en soit le mécanisme, ces oblitérations vasculaires partielles doivent entraîner une gêne de la circulation, qui se manifeste déjà par une dilatation en amont, et qui peut rendre compte de la congestion veineuse, de l’œdème et des suffusions sanguines dont il a été fait mention plus haut (pl. III, fig. 3, prt).

Cerveau. — La coloration de la substance grise des circonvolutions est très variable, suivant la quantité de sang que renferment les vaisseaux, et suivant l’abondance du pigment ocre ; les nuances signalées dans nos autopsies sont : le gris de fer ou l’ardoise, le rouge sombre à reflet métallique, le rouge brun terne, l’extrême pâleur. — La consistance du cerveau est généralement normale; dans quelques cas cependant, six fois sur quarante, nous avons noté un ramollissement général du corps calleux et de la voûte avec abondance du liquide céphalorachidien. Cette altération, ayant été observée chez des sujets ouverts peu d’heures après la mort, n’était certainement pas cadavérique et dépendait probablement de l’œdème cérébral.

Les altérations histologiques n’ont pas été l’objet de notre attention, et notre collection est peu riche en préparations. Nous rappellerons qu’Afanassiew a trouvé dans un cas de fièvre pernicieuse à forme cérébrale des lésions comparables à celles que nous avons décrites pour la pie-mère, notamment dans les capillaires, la tuméfaction de l’endothélium, des thrombus blancs et des dilatations variqueuses ; par places une multiplication des cellules de la névroglie, et une infiltration de leucocytes dans les gaines lymphatiques; les cellules nerveuses étaient entourées d’un espace lacunaire que l’auteur ne croit pas être produit par l’action des réactifs durcissants.

DU IMGMENT OGRE. — LÉSIONS SECONDAIRES DES ORGANES. iil

Muqueuse digestive. — La muqueuse du tube digestif est le plus souvent normale, au moins à l’œil nu. Mais dans les pernicieuses algides, caractérisées, comme nous le verrons, par une détermination sécrétoire sur l’estomac ou l’intestin, il est rare que l'on ne trouve pas quelques vestiges de phlegmasie dans l’estomac ou dans l’iléon. La muqueuse est hypérémiéeet les follicules clos de l’intestin grêle sont un peu saillants ; cà et là on observe, plus particulièrement dans l’estomac et dans le duodénum, des bourrelets rosés ou brunâtres, occupant le bord libre d’un ou plusieurs replis valvulaires. Des coupes laites après durcissement au niveau de ces replis nous ont montré l’infiltration de la muqueuse par des leucocytes et par des granules pigmentaires brunâtres, libres ou inclus dans les leucocytes. L’infiltration était surtout abondante vers la surface libre de la muqueuse. Les glandes de Lieberkiïhn, comprimées et plus espacées qu’à l’état normal, étaient sur quelques points elles-mêmes remplies de leucocytes et leur épithélium resté en place avait une coloration brunâtre due à de fins granules pigmentaires. Le tissu sous-muqueux était un peu œdémateux, parsemé de leucocytes, et ses cellules fixes tuméfiées paraissaient en voie de division.

Péritoine. — Les lésions du péritoine accompagnent ordinairement celles de la muqueuse intestinale et s’observent dans les mêmes cas, c’est-à-dire dans les formes algides. L’élude de cette membrane, et particulièrement de l’épiploon est aussi recommandable que celle de la pie-mère. Lorsque l’épiploon est affecté, on remarque déjà à l’œil nu qu’il est moins transparent qu’à l’état normal, fortement hypérémié, et d’une nuance ardoisée ou brunâtre. Les lésions histologiques sont: l" des troubles circulatoires consistant dans l’oblitération de quelques vaisseaux par des thrombus blancs (leucocytes conglomérés), avec dilatation en amont de l’obstacle, et parfois de petites hémorrhagies entourant le vaisseau comme d’un manchon; 2° une pigmentation ocre, quelquefois très riche; dans la lumière des vaisseaux on peut voir des granules brunâtres libres ou inclus dans les leucocytes; des granules de même couleur sont infiltrés dans les cellules endothéliales des capillaires et dans les cellules du tissu conjonctif au pourtour des vaisseaux ; sur aucune préparation nous n’avons obtenu les réactions du fer; 3° des lésions inflammatoires consistant dans

une diapédèse discrète de leucocytes au pourtour des vaisseaux, dans la tuméfaction des cellules pigmentées de la paroi vasculaire et du tissu conjonctif. La prolifération de ces cellules n’est pas douteuse, car sur quelques points elles forment de véritables nappes recouvrant les mailles du réticulum fibreux (pi. 111, fig. 1).

Dans un cas de fièvre rémittente terminé par une mort subite, nous avons été surpris de trouver à l’autopsie le péritoine recouvert d’une nappe liquide rouge clair, de consistancesirupeuse, transparente comme une gelée de groseille, et sans aucun vestige de coagulation. S’agissait-il d’une extravasation d’hémoglobine, et peut-on admettre que l’hémoglobine dissoute dans le plasma sanguin s’épanche dans le tissu conjonctif, en dehors de ces émoncloires ordinaires qui sont les glandes? Nous n’oserions l’affirmer, l’examen microscopique du liquide n’ayant malheureusement pas été fait.

Dans deux autres cas, nous avons vu une péritonite suppurée subaiguë se déclarer sans cause connue dans le décours d’une fièvre rémittente sans gravité apparente. L’autopsie aussi bien que l’observation clinique sont restées muettes sur les causes de cette suppuration dont les relations avec la malaria restent problématiques.

Pancréas. — Notre collection renferme deux séries de préparations du pancréas se rapportant à des sujets morts de fièvre pernicieuse. Dans l’une et l’autre série les cellules glandulaires renferment des granules pigmentaires de couleur ocre, assez volumineux, semblables à ceux que nous avons décrits dans les cellules hépatiques; pas de réaction ferrique. — Les vaisseaux renfermaient des cellules mélanifères.

Cœur. — La fréquence de la syncope et de la mort subite dans les intoxications paludéennes graves devait naturellement appeler l’attention des observateurs sur l’état anatomique delà fibre musculaire du cœur. La dégénérescence granulo-graisseuse de ce muscle a été en effet signalée par Vallin dans les fièvres pernicieuses, et confirmée par L. Colin, qui la croit cependant plutôt liée à la cachexie.

Nos autopsies mentionnent fréquemment la pâleur et la flaccidité des parois ventriculaires, mais cet aspect nous a paru en rapport avec la décoloration générale des organes qui résulte des grandes perles globulaires. Le ramollissement, la

du pigment ocre. — lésions secondaires des organes. 120

friabilité, la stéatose des fibres musculaires n’ont été observés par nous que dans un petit nombre de cas, dans lesquels ces altérations pouvaient être attribuées à une autre cause que la malaria. Ainsi dans l’un des cas il s’agissait d’un alcoolique qui présenta un délire aigu dans le cours d’une lièvre rémittente ; deux autres cas se rapportent à d’anciens fébricitants morts subitement à la suite d’une gangrène de la bouche. Dans douze cas de fièvres paludéennes pures, l’examen histologique nous a montré l’intégrité parfaite de la fibre musculaire. Nous ferons remarquer que le foie et le rein, dont nous avons fait de nombreux examens, ne présentent jamais de stéatose, et nous pensons que la mort subite est plutôt sous la dépendance de troubles nerveux ou de l’aglobulie, comme il sera montré à propos de la clinique.

Poumons. — Le poumon est généralement sain, à moins de complication pneumonique ou tuberculeuse. Dans les rémittentes typhoïdes et adynamiques , nous avons seulement observé l’engouement des parties déclives; et en général la stase est moins prononcée dans les fièvres paludéennes que dans d’autres pyrexies aiguës, notamment la fièvre typhoïde.

A. Caractère»» physico-chimique* du pigment ocre.

— On a vu combien sont variables les caractères physiques de ces produits colorés; ils se présentent sous forme de granules extrêmement fins, dont la couleur brunâtre 11’est bien appréciable que lorsqu’ils sont vus sous une grande épaisseur (lubuli rénaux), ou de grosses granulations de couleur ocre ou rouille (foie, pancréas), ou de blocs volumineux de couleur jaune pâle, jaune d’or ou jaune brun sombre (rate, moelle, reins). Les granulations ont des contours anguleux et une consistance assez ferme, car elles peuvent être agglomérées en amas sans se fusionner; cependant, lorsqu’elles sont serrées dans un espace étroit (cellules hépatiques, tubuli rénaux), elles se réunissent quelquefois pour former des blocs ou des cylindres. Les gros bloc sont une consistance demi-lluide, comme l’indiquent leurs contours arrondis et leur tendance à se fusionner en masses homogènes. Ils ne résultent pas le plus ordinairement de la conglomération de granulations, car on les rencontre libres dans des tissus lâches comme la pie-mère, la rate, la moelle osseuse.

Quels que soient leurs caractères physiques, ces pigments sont insolubles dans l’eau et dans l’alcool, et résistent à l’action des acides forts et de la potasse; on ne peut donc songer à les considérer comme de simples fragments de globules rouges ou des gouttes d’hémoglobine. Mais il n’est pas douteux qu’ils ne soient des dérivés assez prochains de l’hémoglobine, plus prochains notamment que la bilirubine, car ils renferment du fer. Pour les pigments de récente formation, ce fer n’est pas décelable par les réactifs; il est partie intégrante de leur constitution chimique ; mais il devient apparent dans les produits de plus ancienne date où, par suite d’un dédoublement, l’oxyde de fer est devenu libre ou est entré dans une combinaison simple avec la substance organique.

On voit donc que le pigment ocre n’est pas un produit chimiquement et morphologiquement défini, qu’il présente des caractères variables dans chaque organe où il est déposé, et que l’action exercée sur lui par les cellules modifie incessamment sa constitution chimique.

B. Origine du pigment ocre. — D’après ces caractères, il n’est pas douteux que le sang ne fournisse la matière première de ces pigments ; mais il reste à examiner s’ils sont préformés à l’état solide dans le sang et éliminés comme tels, ou s’ils prennent naissance dans les tissus aux dépens de l’hémoglobine ou de ses dérivés liquides (méthémoglobine) extravasés.

En faveur de la deuxième hypothèse, nous paraissent témoigner :

1° La distribution générale du pigment dans l'organisme. — Nous avons vu qu’il est déposé dans les tissus et qu’on ne le trouve qu’en minime quantité dans le sang. Si les granules étaient préformés dans le sang, il faudrait admettre que le sang s’en débarrasse au fur et à mesure de sa production; ce qui n’a pas lieu pour les autres corps pulvérulents, notamment pour le pigment noir. Ceux-ci sont saisis par les leucocytes, et, charriés dans la circulation, vont s’arrêter, s’accumuler, former des thrombus dans les réseaux capillaires où le cours du sang est ralenti. La distribution du pigment ocre est tout autre : ses organes d’élection sont, d’une part, les organes hématopoiétiques, rate et moelle osseuse, d’autre part les

bU PIGMENT OGRE. — LÉSIONS SECONDAIRES DES ORGANES. -Eli

glandes, notamment le loie et le rein. Les quelques granules pigmentaires que l’on rencontre dans le sang peuvent provenir de la rate ou de la moelle.

2° Les caractères du 'pigment dans les divers organes. — Si le pigment était préformé dans le sang, on le trouverait identique à lui-même dans tous les tissus où il est déposé, au moins dans les premiers moments qui suivent le dépôt. Tout différemment, on le voit affecter dans chaque organe une forme particulière. Souvent les cellules du foie et du rein, cela est surtout manifeste dans les cas très aigus, ont une coloration brunâtre, diffuse, qui s’efface par la macération dans l’eau, et les plus forts grossissements ne permettent pas d’y reconnaître des granules pigmentaires distincts. Lorsque le pigment a la forme de granules, ces granules ont un volume et une coloration différents dans chaque organe; ceux du foie ne ressemblent pas à ceux du tissu conjonctif ni à ceux du rein. Quant aux gros blocs jaunes, on ne peut supposer qu’ils se sont détachés des globules rouges puisqu’on ne les rencontre jamais dans les vaisseaux, et que leur volume est souvent supérieur à celui d’un globule rouge; dans bien des cas, il est manifeste qu’ils se forment immédiatement dans la cellule à l’étal demi-liquidejet ne résultent pas de l’agglomération de granules solides. De tous ces faits, nous croyons pouvoir conclure que les cellules sont primitivement imprégnées d’une substance colorante diffuse (hémoglobine ou méthémoglobine), et que la précipitation du pigment est le résultat d’une élaboration accomplie dans le protoplasma.

Cette opinion ne préjuge en aucune façon le mode de destruction des globules rouges ; elle n’implique pas que le poison malarien dissolve immédiatement les globules à la manière des agents de la première classe de Ponfick. Il est possible que le globule rouge perde son hémoglobine par petites portions, comme cela semble résulter des observations de Laveran et de Marchiafava-Celli. 11 est possible aussi que ces fragments s’emmagasinent dans la rate et la moelle des os et y soient convertis en pigment. Mais nous n’avons jamais constaté, dans les tubuli du rein ni dans aucune cellule glandulaire, la présence de corpuscules pouvant être considérés comme des fragments de globules ou des gouttelettes d’hémoglobine. Si ces fragments se détachent réellement des globules, nous

i3'2 INTOXICATION PALUDÉENNE AIGUË. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

pensons qu’ils se dissolvent rapidement dans le plasma et ne sont pas éliminés comme tels par les émonctoires.

G. Élimination du pigment ocre. — Les résidus de l’hémoglobine étant déposés, comme nous l’avons vu, dans Loutes les parties du corps, il n’est aucun organe, aucun tissu qui n’ait son rôle marqué dans la tâche de débarrasser l’organisme de ces corps étrangers. Il s’agit, il est vrai, pour la plupart des éléments anatomiques d’une fonction physiologique, puisque les globules se détruisent et se renouvellent incessamment pendant la vie; mais le matériel à former et à éliminer est si considérable que la lâche devient lourde et difficile. Suivant le rôle qui leur incombe dans celte fonction, les organes peuvent être divisés en deux classes, d’une part les organes hématopoiétiques et le tissu conjonctif, d’autre part les glandes.

Les organes de la première classe, rate, moelle des os, tissus conjonctifs sont situés en deçà des voies circulatoires et sont comme des magasins retirés où les déchets globulaires peuvent s’accumuler en quantité considérable et longtemps séjourner. La tolérance du tissu conjonctif pour les vastes exlravasats sanguins, la faculté presque illimitée que possède la rate de se laisser distendre par les déchets globulaires sont bien connues; et l’on sait aussi quel long temps ces tuméfactions mettent à se résoudre. 11 en résulte que les détritus globulaires emmagasinés dans la rate et le tissu conjonctil ne constituent pas une incommodité immédiate pour l’organisme; la convalescence pourra être employée à leur lente élaboration. Mais, comme ces organes ne communiquent pas avec l’extérieur, les produits de leur élaboration sont destinés à rentrer dans la circulation et devront finalement se présenter aux émonctoires glandulaires.

Au contraire, tout ce qui arrive directement aux glandes dans le cours de la maladie aiguë doit être consommé ou éliminé très rapidement. Parmi ces glandes, le foie et le rein, en raison de leur importance physiologique et du rôle très actif qui leur est dévolu dans le processus, méritent surtout l’attention. Le foie qui, à l’état normal, transforme l’hémoglobine en pigment biliaire, peut, lorsque le matériel a élaborer augmente, s’accommoder momentanément au sur-

croil de fonction qui lui est imposé, pourvu que les voies biliaires restent libres et entraînent au dehors l’exubérante quantité de bile produite; cette condition est ordinairement réalisée dans la malaria, où la stase biliaire et l’ictère par résorption ne se produisent qu’oxceptionnellement. S’il y a, du reste, un excédent de matériel non transformé, il reste en réserve dans les cellules hépatiques, sous forme de granulations pigmentaires, pour être consommé ultérieurement. Dans le rein, qui n’est pas destiné à donner passage à l’hémoglobine dans les conditions physiologiques, l’élimination se fait avec plus de difficulté. Le passage de l’hémoglobine et de ses dérivés pigmentaires occasionne dans cette glande des troubles trophiques et des troubles inflammatoires dont l’importance clinique peut être très grande.

Nous avons vu que dans les empoisonnements à dose massive par le chlorate de potasse, l’acide pyrogallique, l’injection de sang étranger, l’hémoglobine peut affluer dans le rein en quantité assez considérable pour obstruer les canaux urinifères et amener la suppression de la sécrétion urinaire avec tous les dangers qu’elle comporte. Il est possible que de pareils accidents se produisent également dans les formes de la malaria où la dissolution du sang atteint son plus haut degré, notamment dans la bilieuse hématurique des pays chauds; mais de pareils faits ne se sont pas présentés à notre examen. Ce que nous avons eu surtout occasion d’observer dans les fièvres d’Algérie, ce sont les lésions du foie et du rein qui succèdent aux pertes globulaires fréquemment répétées. Ces lésions seront décrites dans les chapitres intitulés Hyperémies phleymasiques et Sidérosis, où le processus de la destruction globulaire sera étudié à l’état chronique.

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Ueber die pathologisch. Veranderungen in den Niercn und in der Lebcr, etc. kelsch et kieneu. 28

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