CHAPITRE II

ÉTUDE CLINIQUE

§ 1". — Historique.

Pour les anciens, la dysenterie est une fièvre. C'est une fièvre jetée sur les intestins, dit Sydenham. Pringle, Zimmermann, Stoll commentent celte proposition, et la renforcent de nouvelles preuves. Par ce nom de fièvre, ils entendaient une maladie générale, une entité morbide bien distincte des cours de ventre symptomatiques. La maladie était moins caractérisée par telle ou telle modalité des évacuations alvines (on distinguait en effet des dysenteries blanches, rouges et sèches) que par les symptômes généraux, par les caractères de la fièvre.

Toutefois les auteurs que nous avons cités s'accordent moins sur les caractères de cette fièvre.

La fièvre dysentérique a des caractères très effacés dans les descriptions de Sydenham; il faut en conclure que les épidémies auxquelles cet observateur a assisté n'ont pas eu l'expansion ni la gravité de la variole et des maladies pestilentielles auxquelles il a consacré des peintures inimitables.

C'est précisément sous cet aspect de maladie pestilentielle que la dysenterie apparut à Degner, à Pringle et à Zimmermann. Développée par les événements de guerre dans Nimègue assiégée, sur le champ de bataille de Deltingen ou dans les cantons suisses, la dysenterie s'était associée à de redoutables fléaux : les maladies paludéennes, la fièvre d'hôpital, les fièvres putrides. Cette association fut cause qu'on lui attribua des traits étrangers ; mais elle permit aussi de mettre en relief un de ses caractères essentiels, celui de fièvre putride.

Les trois observateurs insistent sur la grande cl rapide

HISTORIQUE

extension de l'épidémie, sur sa léthalité considérable, sur la gravité soudaine et véritablement maligne de certams cas, enfin sur la contagiosité.

Pour Pringle (1), la dysenterie est toujours identique a ellemême elle ne comporte point de formes diverses; telle il l'a vue dans la guerre de la succession d'Autriche, telle il a pu la retrouver plus tard en Ecosse, telle aussi il la reconnaît dans les récits des médecins des Indes. Elle est l'expression de la décomposition putride du sang et des humeurs, sous l'influence des vicissitudes atmosphériques, des fatigues de la campagne, des miasmes putrides ou du contage.

Zimmermann (2) a observé en 1765 dans le canton de Berne et le landgraviatde Thurgau, des épidémies locales qui paraissent se rattacher à la grande épidémie que suscita la guerre de Sept Ans et que les troupes propagèrent dans les contrées visitées par la guerre et dans leur voisinage. Dans les villages du canton de Berne, la dysenterie régnait concurremment avec des fièvres prolongées qu'il nomma putrides, et s'associait avec elles. Cette association et certaines analogies dans la marche, les symptômes et le traitement démontrèrent à Zimmermann la nature bilieuse et putride de la dysenterie. « Dans toutes les attaques sérieuses, je considérai la dysenterie de 1765 comme une fièvre biheuse ou putride et je me serais extrêmement abusé, si je n'y avais vu que de l'inflammation, et qu'au lieu d'administrer un vomitif ou un purgatif, j'eusse pensé à faire ouvrir la veine; ou si, [ayant considéré la maladie comme maligne, j'eusse permis aux malades du vin et des cordiaux. »

C'est, comme on voit, la reproduction du jugement de Pringle, avec cette différence que Zimmermann, plus attaché à la doctrine humorale, pense que le principe putride, cause immédiate et interne de la fièvre, réside dans la dépravation de la bile, la plus corruptible de nos humeurs. La bilieuse putride fut donc, comme dit l'auteur, l'espèce ordinaire de la dysenterie. A cette espèce il faut en ajouter une autre, la maligne, qui s'observa concurremment avec la première. Mais la malignité n'était pas un caractère inhérent à la dysenterie elle-même : elle résulta manifestement de complications étrangères : elle se montra en effet dans les foyers d'encombrement où naît la fièvre d'hôpital, dans les localités marécageuses, à

roccasion de la famine, etc. ; elle se révéla par des frissons répétés (infection purulente), des pustules brunes et des pétéchies (typhus), la desquamation de la peau par lambeaux (scarlatine), les selles brunes ou noires et puantes (gangrène), l'érysipèle phlegmoneux, etc. A ces deux espèces fondamentales, l'auteur en ajoute deux autres : l'une liée à une fièvre inflammatoire, et qui n'exprime qu'une modalité du début de la maladie, et l'autre, la dysenterie lente, qui s'applique à l'état chronique.

Stoll (3) est encore un partisan de la doctrine humorale pure. Mais il observait la dysenterie à l'état sporadique ou dans les petites épidémies saisonnières d'un climat marécageux froid et humide. Il devait arriver à une conception toute différente de la dysenterie : cette fièvre est pour lui rhumatismale. Elle a la même cause matérielle que le rhumatisme, c'est-àdire une matière séreuse, l'humeur de la transpiration répercutée par le refroidissement. « Je n'ai jamais vu cette maladie avoir lieu, sans que les malades se fussent exposés au froid, étant en sueur. » Cette matière morbifique, en se portant sur les membranes des intestins, produit un rhumatisme de cet organe, un rhume de l'intestin. Cette proposition est déduite d'une similitude de marche des deux maladies, de l'analogie de leurs symptômes, de leur fréquente association et de la rétrocession de l'une à l'autre. « Assez souvent le rhumatisme des intestins se compliquait d'une fièvre inflammatoire, soit que la matière rhumatisante eût de l'acrimonie et la faculté d'enflammer, soit que les sujets fussent particulièrement disposés à la phlogose, soit enfin que la constitution de l'année, qui était inflammatoire, fit tendre à l'inflammation toutes les maladies qui eurent lieu alors. » Une autre complication résultait de l'intervention d'un élément bilieux. Dans certaines saisons où les individus étaient prédisposés, c'està-dire avaient des saburres bilieuses accumulées dans le bas-ventre, le principe rhumatismal mettait la bile en mouvement, et il en résultait une maladie composée de deux éléments, la dysenterie rhumatismale bilieuse, ou lorsque cet élément adventice prenait une importance plus considérable, la fièvre bilieuse dysentérique, qui pouvait aff'ecter parfois le type intermittent.

Les cas graves n'ont pas échappé à l'observation de Stoll ;

HISTORIQUE

mais ils étaient exceptionnels et se rencontraient chez les individus cacochymes ou mal soignés : cet élément de gravite, non épidémique, mais individuel, était caractérise par ladonction d'une fièvre continue putride à la dysenterie, soit que la fièvre bilieuse se fût transformée en putride, soit qu'une svnoque putride se fût d'emblée combinée à la dysenterie. En résumé, la dysenterie, tout en restant rhumatismale dans le fond et dans l'essence, pouvait recevoir de la comphcation d'éléments étrangers les caractères d'une fièvre mflammatoire, d'une bilieuse, d'une bilieuse putride ou d'une putride proprement dite.

L'altération de la bile, qui ne jouait qu'un rôle secondaire et éventuel dans la pathologie de StoU, devait s'élever au rang d'agent essentiel dans la pathologie d'Annesley.

Après avoir montré l'opinion des auteurs qui avaient étudié la dysenterie sporadique et saisonnière dans les pays tempérés, et de ceux qui l'avaient observée dans les graves épidémies des camps, il est intéressant de recueillir les témoignages d'un médecin qui l'a observée dans son endémie tropicale! Annesley (4) clôt la période de la médecine ancienne et du règne de la doctrine humorale ; mais le milieu dans lequel se sont formées ses opinions doit être rappelé. Sa pratique journalière parmi la société anglaise, intempérante sous le chaud climat de l'Inde, et parmi la population indigène livrée à l'alcoolisme, lui montrait les troubles fonctionnels des voies digestives à l'origine de toutes les maladies endémiques. Entre toutes ces maladies, la dysenterie lui paraît surtout résulter de la viciation des sécrétions gastro-intestinales. Lorsque le trouble fonctionnel intéressait plus particulièrement la sécrétion biliaire et déterminait une modification dans la quantité et la qualité de la bile, celle-ci, accumulée dans ses conduits excréteurs ou versée dans le tube digestif, déterminait d'une part les troubles profonds de l'hépatite suppurée et d'autre part la dysenterie. La dysenterie biliaire ou hépatique constitua ainsi une des formes typiques de la dysenterie, et fut dès lors assez généralement considérée comme la forme particulière aux pays chauds.

En résumé, les deux siècles précédents ont légué au nôtre trois descriptions de la même maladie, profondément différentes dans leurs traits essentiels, et demeurées à juste litre

classiques. Elles se rapportent, l'une à la dysenterie sporadique et saisonnière des climats tempérés, l'autre à la dysenterie épidémique des armées en campagne, la troisième à la dysenterie endémique des pays chauds. Chacune de ces formes donne lieu à une opinion différente sur la nature intime de la maladie, qui est jugée fïuxionnaire dans un cas, putride dans un deuxième cas, et bilieuse dans le troisième.

Chacun de ces points de vue était-il légitime? Le poison dysentérique peut-il en effet changer de caractère suivant les temps et les lieux, et se manifester par des formes distinctes de la maladie? Cette question a reçu des solutions variées depuis le commencement de ce siècle.

Tout d'abord, sous l'influence des idées broussaisiennes qui réduisirent la dysenterie à n'être plus qu'une inflammation du gros intestin, la notion même des problèmes cliniques que soulève l'histoire de la dysenterie disparut, et il ne fut plus question que des degrés d'intensité de la maladie. On la divisa en légère, moyenne, grave, et avec les tendances de l'école anatomo-pathologique, on s'efforça de mettre en rapport le tableau clinique avec les degrés variables de la lésion intestinale. Tout ce qui ne rentrait pas dans ce cadre étroit fut considéré comme une complication.

Trousseau (27) est peut-être le seul auteur moderne qui resta réellement fidèle à la tradition ; il consacra l'exactitude des descriptions anciennes, en reconnaissant dans la dysenterie épidémique quatre formes capitales, l'inflammatoire, la rhumatismale, la bilieuse, la putride, la maligne, auxquelles il ajouta l'intermittente.

Plus tard cette notion de la forme clinique s'altéra de plus en plus ; elle servit chez les auteurs plus modernes à désigner soit la prédominance de quelque symptôme, soit le degré variable de la lésion anatomique, soit l'intervention de quelque élément étiologique. C'est ainsi que la description clinique de la dysenterie s'est enrichie des formes catarrhale, phlegmoneuse, adynamique, ataxique, typhoïde, gangreneuse, hémorrhagique, athermique, intermittente, cholérique, etc.

Ces multiples dénominations ont l'inconvénient de scinder, sans réel avantage pour la description, le groupement naturel des symptômes, et ne laissent pas soupçonner les relations qui

rattachent les formes cliniques aux grandes divisions de l'anatomie pathologique et de Fétiologie.

Comme l'ont fait pressentir la courte revue historique qui précède ainsi que le chapitre de l'anatomie pathologique, la dysenterie, suivant les conditions épidémiques au milieu desquelles elle se développe, peut se présenter sous trois aspects : 1° comme une maladie bénigne, à manifestations catarrhales ou rhumatiques ; 2° comme une maladie grave, infectieuse et gangreneuse ; 3" comme une maladie chronique et à répétitions. Après l'avoir étudiée dans ces trois formes cliniques, nous la montrerons dans le paragraphe 5 associée à d'autres maladies infectieuses.

§ 2. — Dysenterie bénigne.

Formes catarrhale, rhumatismale, inflammatoire, bilieuse, des auteurs.

A. DescrîptioM générale. — La dysenterie bénigne, telle qu'on l'observe communément dans les épidémies estivales des contrées tempérées, représente l'action du poison spécifique à son degré d'énergie le plus faible, et correspond aux formes catarrhale, inflammatoire, bilieuse et rhumatismale décrites par quelques auteurs. Ces divisions, fondées sur la prédominance de l'un ou de l'autre des symptômes communs à toute dysenterie, n'exigent pas une description particulière; nous nous bornerons à marquer la signification de chacune d'elles à propos de l'analyse des symptômes.

La dysenterie bénigne a d'ordinaire un début assez brusque : sans cause appréciable, quelquefois à la suite d'un refroidissement, de l'ingestion d'une boisson froide, il survient une diarrhée plus ou moins abondante avec ou sans coliques. Les selles sont claires, ou elles ont la consistance d'une purée; leur couleur est gris sale, jaunâtre, parfois vert foncé, suivant qu'elles renferment une quantité plus ou moins grande de bile ; rarement elles sont d'emblée muqueuses ou muco-sanglantes, et dans ce cas elles sont souvent précédées par la constipation.

A ces désordres initiaux de l'intestin, s'associent d'ordinaire des troubles des premières voies, de l'anorexie, de l'état saburral de la langue, des nausées, de l'amertume de la bouche, et fréquemment des vomissements bilieux.

u DK LA DYSENTERIE. — ÉTUDE CLilsiQUE.

Les phénomènes généraux, quand ils existent, se bornent à de la sensibilité au froid, des frissonnements erratiques, de l'affaiblissement musculaire, de vagues douleurs dans les membres et la région lombaire.

Au bout d'un à trois jours la période d'état se constitue : les selles se multiplient brusquement, atteignent le chiffre de vingt à soixante dans les vingt-quatre heures, et prennent l'aspect caractéristique de masses vitreuses ou opalescentes constituées par du mucus; le mucus est diffluent ou en pelotons comme du frai de grenouille, ou présente l'apparence de concrétions pelliculaires qui ont été considérées sans fondement comme formées d'épithélium desquamé. Ces selles muqueuses sont ordinairement mélangées de sang en quantité variable d'un jour à l'autre et quelquefois d'une selle à l'autre; elles renferment aussi parfois des scyballes petites, dures, telles qu'en rendent les sujets constipés. Par moments les selles changent de caractère et redeviennent séreuses ou sérobilieuses. La mobilité, la variabilité des sécrétions intestinales sont un des traits de la maladie.

Le besoin des évacuations s'annonce par des borborygmes des tranchées, des coliques, qui, partant de l'ombilic, s'irradient le long du côlon et acquièrent leur maximum d'intensité dans la fosse iliaque gauche. Le ventre est rétracté et douloureux à la pression.

Au bout de quelques jours, quand le rectum et l'anus se sont enflammés au passage incessant des matières, les garderobes sont suivies de douleurs cuisantes au fondement et de ténesme rectal ; dans les cas sévères l'anus est béant et laisse voir la muqueuse rouge et tuméfiée. Quelquefois le ténesme se propage au col de la vessie, et la dysurie s'ajoute aux souffrances du malade.

Fréquemment on observe des douleurs erratiques dans les masses musculaires, des névralgies des gros troncs nerveux, des arthropalhies, avec ou sans gonflement, surtout des grosses articulations.

Les urines sont plus ou moins colorées et quelquefois légèrement albumineuses.

La fièvre peut faire complètement défaut. Quand elle existe, elle est en général modérée; l'époque de son apparition, sa marche, sa durée sont sujettes à de très grandes irrégularités.

Le pouls plus OU moins fréquent est ordinairemenl petit et concentré. Dans le paroxysme des douleurs la face est pale, les traits sont étirés, les orbites excavées, la voix allaiblie, la force nuisculaire profondément déprimée.

Cette période d'état, pendant laquelle l'amaigrissement est rapide et notable, dure de huit à quinze jours, au bout desquels la détente s'annonce par l'apparition de la moiteur : les phénomènes alors perdent de leur acuité, les coliques s'amendent et s'efl^cent peu à peu, les selles s'espacent de plus en plus et perdent leur apparence muco-sanglante, pour se transformer en une purée homogène, de couleur jaune, et reprendre graduellement la consistance normale. Le pouls reprend son ampleur et son rythme habituels, la langue se nettoie, l'appétit renaît impérieux; cependant les forces se relèvent lentement; et la convalescence est plus longue ordinairement que la maladie.

B. Analyse des symptômes. — a. Symptômes locaux. — Catarrhe et hémorrhagies. — La dysenterie débute le plus souvent par les signes d'une forte irritation de la muqueuse du gros intestin. Après une période de constipation ou de diarrhée qui a duré quelques heures ou quelques jours, se déclare une sécrétion muqueuse, sanguinolente, accompagnée d'une douleur fixe sur le trajet du côlon et de coliques. Le mucus excrété sous forme de masses demi-transparentes, incolores ou blanchâtres, ou teintées par le sang, est toujours riche en leucocytes et en globules sanguins. Le sang est quelquefois intimement mélangé avec le mucus (lavure de chair), d'autres fois presque pur; de petites hémorrhagies peuvent se produire dès le début, et se répéter plusieurs fois dans le cours de la maladie. Les selles mucoso-sanguinolentes s'observent pendant toute la période d'état, fréquemment interrompues par des évacuations liquides ou bilieuses. Leur fréquence et leur durée sont habituellement en rapport avec la confluence des eschares et des ulcères; cependant leur apparition précoce à une époque où les eschares ne peuvent encore être formées, leur interruption momentanée, soit spontanée, soit produite par les moyens thérapeutiques, montrent leur indépendance relative à l'égard des lésions fixes et permettent de penser que l'agent caustique, diffusé en dehors de ses foyers, exerce sur la

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muqueuse une action seulement phlogogènc; la tendance aux hémorrhagies fait présumer, d'autre part, une altération très précoce de la paroi des vaisseaux capillaires.

Dès l'invasion de l'agent morbifique dans la cavité intestinale, des troubles sécrétoires se produisent dans les premières voies, intestin grêle, foie, estomac. Ils peuvent être considérés, soit comme des irradiations réflexes ayant leur point de départ dans le côlon, soit comme des manifestations de l'intoxication générale :

Diarrhée séreuse et constipation. — Les sécrétions de l'intestin grêle sont presque toujours modifiées dès le début de la maladie. Tantôt il y a constipation, tantôt diarrhée. Ces modifications persistent dans la période d'état, l'évacuation de scyballes alternant avec des flux liquides ; la convalescence est souvent prolongée par une tendance persistante à la diarrhée. Quelques auteurs, Segond (33), Cornuel (8) entre autres, ont cru devoir admettre une forme séreuse de la dysenterie, caractérisée par la prédominance des selles liquides dans tout le cours de la maladie. Ces formes sont cefles qui tendent à la chronicité, et, comme nous le verrons plus loin, leur histoire se confond avec celle de la dysenterie chronique.

Troubles de la sécrétion biliaire. — La sécrétion biliaire est toujours modifiée dans la dysenterie. Des vomissements bilieux et des selles de même nature annoncent quelquefois l'invasion. Puis la sécrétion reste suspendue plusieurs jours de suite; les selles muqueuses et sanglantes ne renferment aucune trace de bile. Chez quelques malades l'écoulement de la bile paraît entravé; il y a stase et résorption, ainsi qu'en témoignent la coloration subictérique des sclérotiques et la réaction de Gmelin dans l'urine. Aux périodes d'acholie et de stase succèdent des flux bilieux donnant lieu à des selles abondantes et fortement colorées; on provoque aisément ces flux chez la plupart des malades par l'administration du calomel. Même dans la convalescence la fonction a de la peine à rétablir sa régularité ; durant des séries de jours les selles restent décolorées, ou sont au contraire fortement teintées par la bile.

Oû a désigné sous le nom de forme bilieuse les cas dans lesquels le caractère bilieux des évacuations est prédominant dans tout le cours de la maladie; ces cas semblent plus communs dans la dysenterie tropicale que dans celle de nos cou-

trées, et nous aurons occasion d'en reparler à propos de la dysenterie hépatique (liv. II).

Troubles gastriques. — Les Ibnctions de l'estomac conservent assez souvent leur intégrité parfaite, et le médecin est obligé de veiller aux écarts de régime que sollicite l'intempestif appétit des malades. Chez d'autres malades, l'invasion est marquée par l'inappétence, le dégoût des aliments, l'état saburral de la langue, la tension douloureuse de l'épigastre. Un état dyspeptique plus prononcé, des éructations, des nausées, des vomissements opiniâtres s'observent dans quelques cas, à titre exceptionnel.

Ténesme. — Vers l'extrémité opposée du tube digestif, d'autres appareils sont également intéressés par les irradialions du processus local, lorsque celui-ci a atteint le rectum. Les symptômes qui se produisent dans cette sphère sont beaucoup plus pénibles pour le malade que les troubles sécrétoires des premières voies. L'un des plus caractéristiques, le ténesme anal, est un phénomène complexe où l'on peut démêler une triple lésion de la fonction nerveuse, douleur, spasme et paralysie. A son plus faible degré, il consiste en une sensation douloureuse de cuisson, de pression, de constriction, ressentie à la région de l'anus, accompagnée d'un besoin incessamment renouvelé de défécation et d'efforts infructueux qui n'aboutissent qu'à l'expulsion d'une petite quantité de matières alvines. Au spasme douloureux s'ajoute dans les cas graves la paralysie du sphincter et du releveur de l'anus; l'orifice reste alors béant au milieu des épreintes, et les efforts de défécation amènent la procidence de la muqueuse.

Les fonctions du col de la vessie peuvent aussi être compromises ; le ténesme vésical précède même quelquefois celui de l'anus ou persiste après la cessation de celui-ci. Plus commun dans les dysenteries graves, il ne leur appartient pas exclusivement et présente quelquefois une singulière intensité dans les formes bénignes rhumatiques.

Enfin, chez quelques malades, l'irradiation douloureuse se manifeste encore par des douleurs sciatiques ou par des douleurs lancinantes ressenties sur le trajet du cordon et dans le testicule.

b. Sy7nplô'mes généraux. — Les troubles sécrétoires et les phénomènes nerveux que nous venons de passer en revue,

élanl limilés aux organes qui onL avec le côlon d'étroites connexions analomiqucs ou une solidarité fonctionnelle, peuvent dépendre d'une action spécifique exercée par le poison dysentérique sur les plexus nerveux de la paroi intestinale et transmise aux nerfs splancliniques d'une part, au plexus lombosacré d'autre part. Si la maladie était réduite à ces symptômes, elle pourrait à la rigueur être considérée comme ayant un siège purement local. Les manifestations plus éloignées dont il va être question sont nécessairement en rapport avec l'action interne du poison. Tels sont la fièvre, les troubles de la circulation générale et de la nutrition, les arthropathies et les paralysies.

^ Les arthropathies et les paralysies, étant dans la majorité des cas des accidents tardifs de la dysenterie aiguë ou des manifestations de la dysenterie chronique, seront étudiées à propos de cette dernière.

Fièvre. — La fièvre est loin d'être constante dans la dysenterie ; quelques auteurs la considèrent même comme exceptionnelle, et Dutroulau dit que si elle est intense, on doit songer à une complication hépatique ou paludéenne. En Algérie, où l'association de la dysenterie avec la malaria est presque la règle, la fièvre précède les symptômes locaux et présente les hauts degrés et les brusques dépressions caractéristiques de la fièvre rémittente.

Lorsque la dysenterie est pure de tout mélange et exempte de toute complication, la fièvre peut cependant s'observer. Elle est alors rarement initiale ; le plus souvent elle se déclare au moment où le catarrhe muco-sanglant et lejénesme deviennent intenses; elle s'élève graduellement et s'éteint de même, se renouvelle à l'occasion des recrudescences du processus local, et dépasse rarement la limite supérieure de 39 degrés; les tracés thermométriques qui représentent sa marche sont tout à fait irréguliers. Si le poison dysentérique est pyrogène, il l'est donc à faible degré, et l'ascension thermique qu'il détermine est peut-être moins l'effet d'une augmentation de production de la chaleur que d'une diminution des déperditions périphériques.

Troubles circulatoires et de nutrition. — Les signes cliniques, concordant avec ceux de l'anatomic pathologique, ne témoignent point d'une rapide et notable destruction globu-

laire dans la dysenterie aiguë. On ne remarque ni la pâleur des téguments, ni les colorations de la peau et des urines en rapport avec l'ictère hématogène ; la sécrétion biliaire est plutôt irrégulière qu'augmentée; le foie n'est pas augmenté de volume dans les formes bénignes; la rate reste normale.

Ce qui attire plutôt l'attention, c'est la diminution des liquides de l'organisme, la sécheresse de la peau et du tissu cellulaire, l'amoindrissement de la circulation périphérique, la petitesse et la concentration du pouls, l'excavation des orbites, l'aspect grippé de la face, la réfrigération du nez, des oreilles, des extrémités digitales; l'affaiblissement de la pulsation cardiaque lorsque les douleurs sont très intenses, enfin, pour peu que la maladie se prolonge, l'amaigrissement rapide du tissu musculaire. Ces phénomènes, auxquels se rattache encore l'albuminurie, existent, au moins à l'état de tendance, dans toute dysenterie, et s'accusent dans le moment où les douleurs et les évacuations intestinales atteignent leur apogée. Nous les verrons acquérir une importance considérable dans les formes graves de la dysenterie, et c'est à propos de celle-ci que nous examinerons leur signification.

En résumé, le tableau que nous venons de présenter de la dysenterie bénigne justifie jusqu'à un certain point l'opinion qu'avait émise Stoll sur la nature de cette maladie. Ses manifestations principales sont en effet des troubles sécrétoires, des flux bilieux, muqueux, sanguins, extrêmement variables dans leur intensité, leur durée et leur mode de succession, des arthropathies rhumatoïdes, enfin des phénomènes nerveux consistant en douleurs, paralysies, spasmes, souvent d'une grande violence, mais fugaces et mobiles. Au milieu de ces troubles superficiels, les fonctions vitales par excellence restent indemnes ou sont à peine effleurées : la chaleur du corps s'élève peu ou point, l'intelligence reste libre, la respiration est intacte; seule l'action vaso-motrice manifeste sa légère atteinte par la contraction des vaisseaux périphériques, le refroidissement de la peau, et dans les cas les plus sévères, par la diminution de la force des battements du cœur et des pulsations radiales.

Cette lésion insignifiante dans les cas légers, laisse entrevoir la nature du danger qui menacera l'organisme lorsque le poison acquerra son plus haut degré d'intensité.

KELSCII et KIENER. 4

§ 3. — Dysenterie grave.

Formes maligne et putride des anciens. — Formes gangreneuse, algide, choléroïde, typhoïde des modernes.

L'anatomie pathologique nous a montré deux degrés dans la lésion intestinale de la dysenterie, l'ulcère sec et la gangrène. La clinique reconnaît de son côté une forme bénigne et une forme grave, cette dernière correspondant ordinairement, mais non nécessairement, à la lésion gangreneuse de l'intestin.

Les formes graves se présentent sous deux aspects qu'il importe tout d'abord de distinguer.

Dans une première série de faits, le danger résulte de l'intensité exceptionnelle de certains phénomènes que nous avons vus se manifester à un degré atténué dans la dysenterie commune : ce sont les troubles profonds de la calorification, de l'innervation vaso-motrice, de la fonction du cœur, reproduisant dans leur expression les accidents algides du choléra morbus. L'apparition insidieuse et rapide de ces phénomènes, parfois dès le début de la maladie, d'autres fois au cours d'une dysenterie qui s'annonçait bénigne ou même d'une dysenterie chronique, le danger immédiat qu'ils comportent et qui résulte d'une lésion profonde des fonctions essentielles de la vie, justifient la dénomination d'accidents malins que leur imposaient les anciens. Pour les auteurs modernes, ces phénomènes caractérisent les formes gangreneuse, athermique, algide, choléroïde de la dysenterie.

Dans une autre série de faits, on voit s'ajouter aux symptômes ordinaires de la dysenterie une série d'accidents nouveaux, contradictoires même avec les caractères que nous avons marqués comme essentiels à la maladie : l'élévation insolite de la température, le délire, la stupeur, les suppurations et les hémorrhagies multiples. Ces phénomènes apparaissent ordinairement à une période avancée de la maladie et s'établissent insidieusement; mais ils peuvent aussi s'associer dès le début aux symptômes propres de celle-ci. Ils ont de tous temps attiré l'attention des observateurs, et sont décrits par les auteurs modernes, suivant la prédominance de tel ou tel d'entre eux, sous les dénominations de formes phlegmoneuse,

typhoïde, ataxo-adynamiqiie, hémorrhagiqiie. L'observalion de pareils symptômes avait amené Pringle et Zimmermann à considérer le poison dysentérique comme étant de nature putride.

Nous aurons à examiner si ce caractère putride de la maladie doit être mis sur le compte du poison dysentérique lui-même ou s'il est dû à l'intervention d'un agent septique étranger.

|1. — Dysenterie algide, cholériforme.

A. Description générale. — On trouvera un tableau magistral de ces formes dans la description que Dutroulau a donnée de la dysenterie à la Martinique, et nous aurons l'occasion de lui emprunter différents traits. Il s'en faut cependant que ces formes appartiennent exclusivement à la dysenterie tropicale. Elles ont été rencontrées en France par Trousseau, Masselot et Follet, Thomas, Ehrel, Lecard, Aron, Agnès, etc. Nous-même en avons recueilli plusieurs cas en Algérie ; l'observation suivante, bien qu'écourtée, en reproduit les principaux traits.

Observation III. Dysenterie gangreneuse aiguë. — Un indigène âgé de trente ans, vivant dans la plus profonde misère, entre à l'hôpital de Philippeville le 3 janvier 1877. Il raconte qu'après avoir été atteint de fièvres intermittentes pendant deux mois environ, il fut pris, dix jours avant son entrée, d'une dysenterie caractérisée par des selles fréquentes, sanglantes et douloureuses.

Son faciès est profondément altéré, les yeux caves, les téguments de la face comme parcheminés et appliqués sur le squelette, le ventre en carène, les membres émaciés, la température du corps au-dessus de la normale, la faiblesse extrême ; il y a sept ou huit selles en vingt-quatre heures, complètement liquides, horriblement fétides, d'odeur gangreneuse, et composées d'une boue noirâtre colorée par le sang. II succombe dans la soirée du 7 janvier.

Autopsie. — Les anses intestinales sont agglutinées entre elles par un exsudât purulent très peu abondant, sans hypérémie; quelques cuillerées de pus séreux sont accumulées dans le bassin et dans les parties déclives de la cavité abdominale.

Le gros intestin présente dans toute son étendue les lésions d'une dysenterie gangreneuse aiguë. Dans le caecum et le côlon ascendant, où les lésions sont moins avancées, la muqueuse est d'une couleur gris sale, soulevée par places et comme boursoullée par l'infiltration œdémateuse du tissu sous-muqueux. Elle présente des plaques gangreneuses éparses, ayant la dimension d'une pièce d'un ou deux francs. Ces plaques sont mol-

les, humides, d'une couleur noirâtre au cenire, gris de fer à la périphérie, sans limites précises et sans liséré hypérémique ; elles intéressent toute l'épaisseur de la muqueuse. En les détachant avec les pinces, on constate qu'elles adhèrent encore au tissu sous-muqueux, qui est blanchâtre et infiltré de sérosité. Dans quelques endroits, après avoir détaché l'eschare, on reconnaît que la muqueuse du pourtour de celle-ci est décollée et que le tissu sous-muqueux laisse sourdre une sanie purulente.

Dans le côlon transverse et dans la première partie de l'S iliaque, les plaques gangreneuses deviennent plus nombreuses et plus conlluentes. On voit aussi de larges ulcères à contour déchiqueté et hypérémié, à fond plat, blanchâtre, montrant l'aspect strié de la tunique musculeuse à laquelle adhèrent encore quelques lambeaux ramollis du tissu sousmuqueux.

Dans la dernière portion de l'S iliaque et dans le rectum, la muqueuse n'est plus représentée que par des îlots de forme arrondie ou irrégulière, grands comme des lentilles ou des pièces d'un franc, se détachant en saillie sur le fond des ulcères constitué par la tunique musculeuse. Ces îlots de muqueuse ont une épaisseur de 5 à 7 millimètres, une consistance rénitente, une coloration gris rosé, et leur contour est marqué par un liséré hypérémique.

Foie de volume normal, d'une faible nuance ictérique; vésicule et conduits biliaires dilatés et remplis d'une bile épaisse. La rétention de la bile paraît due à la compression du canal cholédoque par des ganglions volumineux etlardacés, siégeant au hile du foie et adhérents à la paroi du canal.

Rate triplée de volume, ferme, rouge sombre, capsule épaissie. Reins normaux.

Poumons exsangues et retirés dans le fond de la gouttière costovertébrale.

Tous les tissus sont comme exprimés de leur partie liquide et en état d'athrepsie.

a. Forme algide. — Le plus ordinairement, la maladie s'annonce, dès le début, comme une dysenterie sévère : les selles sont fréquentes et sanglantes, accompagnées de coliques et de ténesme, souvent de fièvre. A un moment donné, brusquement ou graduellement, les accidents graves apparaissent, les selles deviennent félidés et brunes ou hémorrhagiques, des lambeaux gangreneux s'y montrent souvent. Les coliques s'atténuent ou cessent, le ventre devient indolore; seul le ténesme anal persiste avec paralysie du sphincter, anus béant, procidence de la muqueuse, quelquefois aussi ténesme vésical. A l'anxiété, aux souffrances du début, succède un calme trompeur. Le malade se croit mieux; mais sa faiblesse est extrême, il ne peut se tenir debout; le pouls est petit, à peine percep-

DYSENTERIE GRAVE. 5d

tible, l'action du cœur affaiblie, les forces littéralement anéanties; des lipothymies surviennent à l'occasion des ^arde-robes. Cependant la température du corps s'est graduellement refroidie ; une sueur froide apparaît, le nez s'eflile, les traits s'étirent, et c'est au milieu de cet état de collapsus et d'algidité que le malade s'éteint brusquement, sans agonie, ayant toute sa lucidité d'esprit et parfois le sentiment de sa mort prochaine. Ce tableau, toutefois, peut être altéré par les symptômes plus ou moins frustes d'une péritonite ultime, vomissements bilieux, ballonnement et sensibilité du ventre, élévation de la température centrale sans que cette complication parvienne à effacer les traits si profonds de l'affection dominante.

b. Forme cholérique. — Renforçons certains traits du tableau précédent, et nous aurons la dysenterie cholériforme. L'algidité se prononce un peu plus tôt et s'accroît de jour en jour; le pouls devient insensible, la voix éteinte, l'haleine froide; les urines se suppriment, des crampes sont ressenties dans les mollets; dans quelques cas exceptionnels, on a vu survenir une dyspnée plus ou moins intense.

Parfois la réaction tend à s'établir ; le pouls se relève, la peau s'échauffe un peu, les forces semblent se ranimer; mais bientôt les accidents cholériformes se reproduisent, et la mort arrive au milieu de ces graves symptômes. Toutefois il n'est pas sans exemple que la guérison survienne après de pareilles alternatives (A.ron, obs. Y).

Gomme le choléra, cette dysenterie a ses cas foudroyants., Ehrel (9) en cite un exemple si saisissant que nous ne saurions mieux faire que de le résumer (3° obs. de l'auteur).

Observation V. — Levasseur, chasseur au 1" léger, en garnison à Brest, passe les premiers jours de septembre dans un cachot humide et peu aéré. Dans la nuit du 12 au 13, il est exposé à un froid vif, ressent des frissons, quelques coliques, et quand vient le jour, il est pris de selles nombreuses et douloureuses. Le 14, il est admis à l'hôpital dans un état déplorable : « Refroidissement général, visage abattu, pouls à peine sensible, plaintes, agitation, crampes dans les jambes, langue blanche, humide, froide, abdomen très douloureux, ne pouvant supporter le plus léger linge; ténesme, selles involonlaires de sang presque pur, anus béant, pas d'urines; hoquets, envie de vomir; idées très lucides. »

Ces symptômes persistent jusqu'à la mort qui a lieu dans la nuit du 16 au 17. Dans les derniers jours les selles étaient de couleur chocolat et répandaient une odeur gangreneuse. L'autopsie montra lu muqueuse du

gros intestin considérablement épaissie, de couleur grisâtre, mamelonnée, parsemée de larges plaques violacées.

Thomas (23) rapporte également un fait où la mort est survenue au bout de quatre jours avec cyanose, crampes, voix éteinte, affaiblissement du pouls, etc.

B. Analyse des symptômes. — On retrouve, dans ces formes algides, les symptômes de la dysenterie ordinaire, mais portés à un haut degré d'intensité.

Symptômes locaux. — Les garde-robes incessantes, composées de sang presque pur, Texagération des phénomènes douloureux, tels que coliques, ténesme, dysurie, névralgies du cordon ou sciatique, annoncent, dans la majorité des cas, l'aggravation qui va se produire. Bientôt les selles deviennent caractéristiques de la gangrène ; elles prennent l'aspect d'une boue noire et fétide, ou d'un ichor sanguinolent contenant parfois des lambeaux de tissu sphacélé. A ce moment, l'abdomen se météorise et devient indolent, les souffrances s'apaisent, les coliques et les névralgies deviennent rares et sourdes ou cessent complètement. Cette détente, succédant à l'éréthisme nerveux, peut s'expliquer par la destruction gangreneuse des plexus nerveux de l'intestin, qui met fin aux irradiations douloureuses. La muqueuse anale étant encore intacte, le ténesme persiste, mais avec prédominance de la paralysie.

Symptômes généraux. — Les troubles de calorification, de circulation et d'innervation générales, qui étaient à peine indiqués dans la dysenterie bénigne, ont acquis une importance prépondérante, et constituent un danger immédiat pour la vie.

Calorification. — Au moment où les signes de la gangrène se confirment, la fièvre, si elle existait, s'atténue graduellement, et bientôt même la température axillaire descend audessous du niveau normal. La réfrigération commence par les parties périphériques; les pieds, les mains, les parties proéminentes de la face sont envahies par un froid glacial. Le refroidissement s'étend ensuite à la cavité axillaire, à la cavité buccale; l'haleine est froide. Les graves désordres de l'intestin ne permettent guère d'introduire un thermomètre dans sa cavité; nous ignorons sa température aussi bien que la température centrale. L'hypothermie persiste ordinairement jusqu'à la

ce

mon- si dans les derniers moments, la fièvre reparaît, elle est l'indice d'une complication, ordinairement de la péritonite.

Troubles circulatoires. - Les extrémités cyanosees, la peau flasque et ridée, le pouls faible et petit, l'urine rare et al^umineuse, la dyspnée observée dans quelques cas, 1 hyperemie statique du foie, montrent que la circulation est ralentie aussi bien dans les viscères qu'à la périphérie. L'action du cœur est elle-même affaiblie, les lipothymies sont fréquentes. Nous rappellerons qu'à l'autopsie les tissus sont remarquablement secs, mie le sano- est accumulé dans les troncs veineux, que ce sang est noir et poisseux, quelquefois fluide, quelquefois grumeleux.

Troubles nerveux. - L'anéantissement des forces, la voix éteinte, des douleurs ou des crampes musculaires complètent ce tableau. L'intelligence reste généralement lucide, et dans les derniers jours seulement on remarque une certaine apathie et ce sentiment trompeur de bien-être au milieu duquel la vie s'éteint.

On ne peut méconnaître l'étroite analogie de ces symptômes avec ceux qu'on observe dans le choléra cyanotique et dans les fièvres pernicieuses algides. Cette analogie a amené quelques auteurs à supposer que les accidents cholériformes n'appartiennent pas, en réalité, à la dysenterie, mais doivent être considérés comme une complication. Bérenger-Féraud (7) les rapporte à une complication paludéenne; Deliouxde Savignac (6) les met sous la dépendance du choléra ou d'une constitution cholérigène, reliquat d'anciennes épidémies de choléra.

Nous verrons plus loin que les formes algides de la malaria s'associent, en effet, volontiers à la dysenterie, dans les contrées où les deux maladies sont endémiques. Mais cette association est absolument hors de cause dans les épidémies nostras dont les relations mentionnent cependant la fréquence des accidents cholériformes. L'intégrité de la rate est d'ailleurs signalée par les auteurs mêmes qui ont observé de pareilles formes dans les colonies ; et quelques-uns des faits que nous avons recueillis en Algérie concernent également des sujets indemnes de malaria.

Les mêmes remarques s'appliquent au choléra, qui peut aussi se joindre à la dysenterie. Cet élément est encore plus lacile à éliminer, car nous connaissons les lieux et les temps où

cette maladie a sévi. Même en écartant les épidémies, telles que celles décrites par Thomas, Agnès et autres, qui ont eu lieu dans des localités atteintes quelque temps auparavant par le choléra, et auxquelles s'appliquerait la théorie très discutable d'une constitution cholérigène latente, se révélant à l'occasion de ta dysenterie, il n'en reste pas moins un nombre imposant de faits absolument indépendants de tout choléra actuel ou antérieur. Les preuves ne manquent pas pour rapporter à la dysenterie elle-même les accidents en question. Nous avons vu, en effet, que c'est un caractère constant de cette maladie, même légère, de présenter à un degré plus ou moins marqué la réfrigération et l'ischémie périphérique, la diminution de la sécrétion urinaire, la faiblesse de la contraction cardiaque, la petitesse du pouls ; des transitions graduées rattachent ces manifestations légères à celles des cas graves et ne permettent point de douter qu'elles n'appartiennent en propre à. la dysenterie.

Pathogénie. — Reste à expliquer la pathogénie de ces accidents cholériformes. Leur similitude avec les effets du choléra permet, à défaut de recherches directes, de leur appliquer les théories pathogéniques proposées pour cette dernière maladie ; théories que l'on peut rapporter à deux principales, l'une nerveuse, l'autre humorale.

Dans la première, développée par Marey, l'ischémie et la sécheresse des tissus, la réfrigération, la faiblesse du cœur, les crampes musculaires sont mises au compte du resserrement des petits vaisseaux produit par l'action exagérée du grand sympathique, et en particulier des vaso-moteurs. L'action du poison dysentérique sur le trisplanchnique, exercée par l'intermédiaire du plexus nerveux de la paroi intestinale, nous paraît très plausible et peut rendre compte de quelques-uns des symptômes de la dysenterie, de ceux que nous avons appelés locaux, à savoir ces troubles sécrétoires, ces phénomènes douloureux et spasmodiques dont nous avons fait ressortir l'instabilité et la mobilité. Mais dans les phénomènes généraux qui nous occupent ici, nous ne trouvons pas ces alternatives de resserrement et de relâchement qui sont propres aux troubles de la fonction nerveuse; ils sont remarquables par leur lixilc aussi bien que par leur généralisation; l'ischémie et l'algidité sont persistantes et progressives dans la dysenterie aiguë, et

imprimenl même une physionomie particulière à tout le cours de la dysenterie chronique. Il est difficile de comprendre qu'une condition unique entraîne des effets si différents localement et à distance.

La deuxième théorie pathogénique proposée pour le choléra a pour base la déperdition aqueuse subie par le sang et les tissus. La concentration du sang aurait pour conséquences, d'une part le dessèchement des tissus aux dépens desquels le sang tendrait incessamment à réparer ses pertes; d'autre part, le ralentissement de la circulation capillaire par suite de l'augmentation du frottement, la contraction du cœur à vide, l'abaissement de la pression artérielle, etc. Cette théorie, en ce qui concerne le choléra, repose sur des preuves positives, les analyses de C. Schmidt ayant établi l'appauvrissement en eau du sang et des tissus des cholériques; elle satisfait en outre l'esprit parce qu'elle a une cause évidente et palpable dans la soustraction de l'eau par les évacuations alvines et gastriques. Les preuves positives manquent pour la dysenterie; on n'y peut suppléer que par les grandes probabihtés fournies par les caractères macroscopiques du sang et des tissus. Quant à la condition initiale, la soustraction de l'eau de l'organisme, il faut bien reconnaître qu'elle n'est point évidente comme dans le choléra. Si fréquentes que soient les évacuations alvines dans la dysenterie, elles sont généralement parcimonieuses ; les selles muco-sanglantes notamment, qui sont l'expression d'une irritation relativement forte, sont toujours très minimes.

La même difficulté de reconnaître la cause immédiate de l'épaississement du sang s'est présentée à l'occasion d'un état morbide qui n'est pas sans analogie avec la dysenterie, nous voulons parler des vastes brûlures de la peau. Chez quatre sujets ayant succombé à de pareilles lésions, Tappeiner (14) a constaté que le sang ne contenait que 70 à 72 pour 100 d'eau, au lieu du chiffre de 78,87 indiqué par C. Schmidt comme normal chez l'homme. On n'observe pas d'abondantes évacuations chez ces brûlés, mais seulement l'exhalation d'une lymphe albumineuse au voisinage des eschares. Tappeiner suppose que la soustraction au sang de petites quantités de plasma équivaut, pour en produire l'épaississement, à la soustraction de grandes quantités d'eau. Chez les dysentériques, les pertes consistent non seulement en plasma albumineux,

mais encore en globules sanguins; la concentration du sang est plus difficile encore à expliquer.

Dans l'état de nos connaissances, nous ne saurions donc rapporter les accidents graves de la dysenterie à l'épaississement du sang que sous une forme dubitative, et en attendant une pathogénie mieux éclairée.