II. — Dysenterie septicémiquc : typhoïde, hémorrhagique

Nous avons vu jusqu'ici la dysenterie se manifester, bénigne ou grave, par des symptômes de même ordre, différents seulement par leur intensité. Les formes graves dont il nous reste à parler dérangent en quelque sorte l'unité et la simplicité de ce tableau classique; leur gravité résulte non de l'exagération des symptômes que nous avons étudiés précédemment, mais de phénomènes que l'on peut considérer comme nouveaux et étrangers à la dysenterie ordinaire, tels que la fièvre forte, le délire, rataxo-adynamie,les hémorrhagies multiples, etc. Bien que ces phénomènes puissent être réunis chez le même malade, nous les rapporterons à deux formes, la typhoïde et l'hémorrhagique.

A. Descriptioo générale. — a. Forme typhoïde.— Sous les dénominations de dysenterie typhoïde, adynamique, ataxique phlegmoneuse, on rencontre dans la littérature un certain nombre d'observations reproduisant les traits suivants : Vers l'époque où la fréquence extrême des selles, leur fétidité, leur coloration brune annoncent l'aggravation de l'état local et la o-angrène, la fièvre s'allume. A l'état apyrétique ou à la fièvre modérée du début succède un mouvement fébrile plus accentue, continu ou rémittent, dont les exacerbations sont quelquefois marquées par un frisson ou des frissonnements répètes. En même temps la langue se sèche, la bouche devient hiligineuse, l'haleine fétide. Des troubles cérébraux, bornés d abord a de l'agitation et à des rêvasseries nocturnes, dégénèrent bientôt

en stupeur et en délire; le délire d'abord nocturne est ensuite

continuel et alterne avec l'assoupissement.

Au milieu de cet état typhoïde, et quelquefois avant qu il se

soit déclaré, on voit survenir le ballonnement douloureux du

ventre et les vomissements significatifs de la péritomte, ou bien

une parotidite suppurée, des anthrax, des abcès putrides au pourtour de l'anus, des eschares au sacrum, aux ischions, aux fesses, un érysipèle gangreneux, la diphthérie, etc.

La mort, qui cependant n'est pas toujours la terminaison d'un état aussi grave, survient au milieu des symptômes ataxoadynamiques, délire loquace ou furieux, coma, carphologie, contracture des membres, fièvre intense, asphyxie, etc.; ou bien les accidents cholériformes reprennent le dessus, et le malade succombe dans la réfrigération, la lipothymie, les sueurs froides.

Nous résumerons, comme exemple, une observation rapportée par Lecard (10, p. 579) :

Début le 18 juillet par des accidents cholériformes; les jours suivants réaction fébrile, selles sanglantes, ténesme. A partir du 26, on remarque de la stupeur, des fuliginosités sur les lèvres, la lièvre continuant à un haut degré. Le 4 août, le malade se refroidit insensiblement ; sa maigreur est extrême; la peau sèche, ridée. Une tumeur phlegmoneuse apparaît sur la parotide gauche. Le 8, le phlegmon est ouvert avec le bistouri ; le 9, un érysipèle gangreneux se développe sur la joue gauche. Cette complication amène la prostration, le délire, enfin le collapsus et la mort au vingt-troisième jour de la maladie. Pas d'autopsie.

h. Forme hémorrhagique. — Nous n'entendons pas désigner ainsi les cas où il y a seulement exagération du flux sanguin ordinaire de la dysenterie, mais ceux qui sont caractérisés par deshémorrhagies multiples et graves, ayant pour siège non seulement l'intestin, mais d'autres muqueuses, le tissu cellulaire, la peau, etc. Ces hémorrhagies, ordinairement accompagnées des symptômes typhoïdes et des complications mentionnées dans la forme précédente, peuvent se déclarer à toutes les périodes de la maladie, tantôt dès le début, tantôt au moment où le processus local atteint son apogée, tantôt seulement dans le décours, ou à l'occasion d'une rechute. Quelques exemples, empruntés à divers observateurs,vnousLtiendr-ûnt lieu de des-

Gestin (12) (obs. III). Au vingt-quatrî^me jour d%nè dlenterie ordinaire qui était en voiede guérison, se déclare une recrudes(/ice grave avec selles hémorrhagiques profuses, réfrigération, prostratw'n. Puis survient une épistaxis abondante, qui se reproduit le lendemain, accompagnée d'hémorrhagie palpébrale et de taches de purpura disséminées. La mort

a lieu au quatricmo jour de^ces accidents, précédée d'agitation, de délire, de selles involontaires et fétides, de vomissements.

Même auteur (ohs. IV). — Une dysenterie assez grave était, au vingtsixième jour, en voie d'amélioration, lorsque se déclare une recrudescence caractérisée par de nombreuses selles hémorrhagiques, une épistaxis assez forte pour exiger le tamponnement, une tendance au refroidissement. Les jours suivants, on remarque des taches de purpura sur le tronc et les membres, une eschare au sacrum ; les selles sont involontaires et profuses. La mort survient au septième jour de ces accidents au milieu d'un affaissement profond et du délire.

Aron (11) (p. 397). — La dysenterie débute par desselles immédiatement sanglantes et incessantes qui continuent les jours suivants. Le neuvième jour, frisson, refroidissement des extrémités, petitesse du pouls, hoquet et vomissements ; les frissons se renouvellent plusieurs fois à intervalles irréguliers. Du quatorzième au dix-huitième jour, amélioration ; selles moins nombreuses et féculentes. Du dix-huitième au vingtsixième jour, recrudescence avec selles sanglantes, et de plus diphthérie de l'arrière-gorge et anthrax volumineux à la région sacrée. Enfin, à partir du vingt-sixième jour, hémorrhagies intestinales incessantes, épistaxis profuse, éruption de purpura, ecchymoses sur tout le corps, face cyanosée, langue dure et sèche ; température à 40 degrés. Mort le trente et unième jour.

B. Analyse des symptômes. — H nous semble aisé de faire ressortir combien les symptômes signalés dans les faits que nous venons de décrire sont étrangers et même en opposition avec les effets ordinaires de la dysenterie.

Les symptômes typhoïdes, stupeur et délire, contrastent avec la lucidité intellectuelle si parfaite que conservent habituellement les dysentériques jusqu'aux approches de la mort.

L'hémorrhagie, si elle était bornée à la muqueuse intestinale, pourrait être considérée comme l'exagération du flux sanguin ordinaire, et dans les cas graves imputée à la rupture de quelque vaisseau dans la sous-muqueuse gangrenée. Mais il s'agit ici d'épistaxis profuses, d'ecchymoses, de taches purpuriques, indiquant une disposition générale dont on ne trouve aucun indice pas plus dans les formes algides que dans les formes bénignes de la dysenterie.

Un autre symptôme, ordinairement associé aux précédents et non moins insolite, est la fièvre. Nous avons vu à quel faible degré le poison dysentérique est pyrogène; l'élévation de température qu'il détermine est bientôt compensée ou masquée dans les cas graves par le ralentissement de la circulation et la réfrigération périphérique qui en est la conséquence. Dans

les faits exceptionnels que nous examinons ici, la fièvre atteint au contraire des degrés très élevés. Il est à remarquer qu'elle se maintient difficilement à ce niveau; fréquemment, dans le cours de la maladie, l'algidité reprend le dessus ; quelquefois la fièvre est franchement paroxystique et annoncée par le frisson. Il semble que la régulation de la chaleur soit soumise à l'action simultanée de deux agents de pouvoir opposé, l'un pyrogène, l'autre hypothermique.

Quel peut être cet agent associé à la dysenterie? Dans la plupart des cas il se manifeste par des accidents qui ne laissent aucun doute sur sa nature; ce sont la péritonite suppurée, la parotidite, les abcès, les anthrax, les eschares, l'érysipèle, toute la pléiade des processus septicémiques. Ne reconnaît-on pas aussi la septicémie dans cette fièvre à frissons, dans cet état typhoïde, dans ces hémorrhagies ?

Si l'on admet cette hypothèse de l'intervention d'un agent septique, on doit se demander d'où il vient. A cet égard, les observations peuvent être divisées en deux groupes assez distincts.

Dans une première série de faits, les accidents septicémiques se surajoutent tardivement à la dysenterie et n'en modifient pas révolution; ils y introduisent seulement un nouvel élément de gravité; telles sont notamment ces péritonites ultimes dont nous avons rapporté un exemple (obs. III). L'origine de ces accidents secondaires ne paraît pas douteuse. On sait que toute maladie aiguë constitue une prédisposition à l'introduction et à la pullulation dans l'économie des germes infectieux. Cette prédisposition est surtout marquée pour les maladies qui, comme la variole, la fièvre typhoïde, produisent la nécrose et l'ulcération des tissus. A ce titre, la dysenterie doit compter parmi les états morbides où un pareil danger est le plus imminent, surtout lorsque la lésion intestinale est une gangrène, c'est-à-dire un foyer de décomposition putride en connexion circulatoire avec l'organisme.

Mais il est une deuxième série de faits pour lesquels cette origine intestinale ne saurait être invoquée. Dans l'observation, par exemple, que nous avons empruntée à Aron, on voit les accidents septicémiques, frissons, hémorrhagies,' éclater simultanément avec les premiers symptômes de la dysenterie, en modifier la marche, en contrarier l'évolution, constituer en

un mot, dans leur union avec la flyscnterie, une de ces maladies jjropoTtionnées que nous étudierons plus loin. Le poison septicémique n'est pas, en pareil cas, issu de l'intestin gangrené; il a dû s'introduire dans l'organisme au même moment que le poison dysentérique; il faut donc qu'il soit sorti du môme foyer d'infection... Une pareille origine est plausible surtout dans les épidémies qui se développent dans les villes assiégées, les prisons, les camps, les vaisseaux. Dulroulau avait déjà fait la remarque (éd. 1861, p. 434) que dans les épidémies de dysenterie qui se déclarent sur les navires des stations tropicales, on observe souvent un masque typhoïde qui n'est que l'effet d'une inlluence propre au navire.

§ 4. — Dysenterie chronique.

La dysenterie n'est pas une maladie comme la variole ou la dothiénentérie, dont les résultats puissent se chiffrer à la fin d'une épidémie par le rapport des guéris aux morts. Un grand nombre des malades qui ont échappé aux atteintes aiguës restent soumis à l'atteinte de la maladie sous la forme chronique, et le nombre des victimes prélevées sur cette catégorie de malades peut dépasser celui des victimes de la forme aiguë. Telle est, du moins, l'opinion formulée par les médecins de la marine, Delioux de Savignac et autres, qui ont à traiter dans les hôpitaux maritimes de nos ports les marins rapatriés des colonies où ils ont été atteints de la dysenterie. Ce n'est point seulement dans les pays chauds que la dysenterie présente ce caractère rebelle et persistant : la dysenterie chronique s'observe également dans nos climats tempérés, soit à l'état sporadique, soit comme reliquat des épidémies.

A. Description g:éuéi>alc. — Marche et durée. — Dans sa marche, variant de quelques mois à plusieurs années, la dysenterie présente des allures extrêmement variées : tantôt elle succède à l'atteinte aiguë, tantôt elle s'établit d'emblée sous la forme chronique ; son évolution peut être continue ou nterrompue par des rémissions plus ou moins prolongées. On peut, à cet égard, distinguer quatre catégories de faits: 1° Dysenterie à marche continue , subaiguë. — Dans une I remière série de faits qui paraissent être les plus communs,

la dysenterie chronique succède à l'une des formes graves ou bénignes de la dysenterie aiguë, et continue celle-ci avec des symptômes atténués et non interrompus. Il est assez difficile de préciser le moment où une dysenterie franchement aiguë à l'origine passe à l'état chronique. On peut, arbitrairement, assigner à la forme aiguë une durée d'un à deux mois. Quant à la durée de la dysenterie chronique à marche non interrompue, elle dépasse rarement un petit nombre de mois.

2° Dysenterie à rechutes. — Il est très fréquent, dans la dysenterie coloniale, que l'état chronique ne s'établisse qu'à la suite de plusieurs atteintes de la dysenterie aiguë. Tantôt ces , atteintes aiguës constituent de véritables récidives séparées par des intervalles de guérison complète. Souvent aussi il ne s'agit que de retour à l'état aigu ou de rechutes, dans l'intervalle desquelles le malade n'a pas recouvré la santé pleine, mais est resté sujet à une diarrhée modérée ou à des alternatives de diarrhée et de constipation.

3° Dysenterie débutant par une diarrhée chronique. — De nombreuses observations établissent que la dysenterie peut débuter par une diarrhée simple, séreuse ou bilieuse, assez modérée pour ne pas interrompre l'homme dans ses occupations. Au bout de quelques semaines seulement, la maladie passant à l'état aigu, apparaissent les symptômes propres de la dysenterie, selles muqueuses et sanglantes, coliques et ténesme. Cette recrudescence aiguë peut durer quelques jours seulement, reparaître à intervalles plus ou moins espacés dans le cours de la diarrhée chronique, jusqu'au moment où la mort, amenée par l'épuisement de l'organisme, permet de constater les lésions typiques de la dysenterie.

Si la maladie évolue tout entière avec les seuls caractères du catarrhe intestinal, il est évident qu'elle reste fruste au point de vue clinique, et que le médecin ne serait autorisé à la rattacher à la dysenterie que si les lésions caractéristiques de la dysenterie étaient démontrées par Fautopsie. Nous ne saurions affirmer si de pareils cas se sont présentés. Le plus ordinairement, les sujets qui n'ont présenté pendant la vie que les selles purement diarrhéiques, montrent à l'autopsie les lésions du catarrhe de l'intestin, sans aucun vestige d'ulcération, telles que nous les avons décrites dans le chapitre Anatomie palholofjique. En pareil cas, la maladie n'ayant ni les symptômes,

ni les lésions de la dysenlerie ne saurait à aucun titre être confondue avec celle-ci. Une circonstance qui a dû contribuer à obscurcir cette distinction, c'est que la diarrhée chronique et la dysenlerie chronique, régnant endémiquement dans la même localité, ont pu, dans certains cas, se compliquer l'un l'autre et donner lieu à l'idée de leur communauté d'origine.

4° Dysenterie latente , avec ulcères solitaires. — Il est un certain nombre de cas dans lesquels la dysenterie ne se manifeste que par des lésions locales, sans retentissement sur le reste de l'organisme. Les symptômes peuvent se réduire euxmêmes à quelques troubles intestinaux, en apparence sans gravité : constipation habituelle interrompue par des diarrhées transitoires, douleur sourde à la région caecale. La maladie, absolument fruste au point de vue clinique, n'est révélée que lorsqu'une maladie intercurrente ayant amené la mort, l'autopsie permet de constater l'existence d'ulcères torpides, ordinairement peu nombreux, dans quelques points du côlon, et particulièrement dans le cœcum. Nous aurons l'occasion de rapporter de pareils faits à propos de la dysenterie hépatique.

Ces faits rappellent, par leur localisation, leur marche silencieuse, les tuberculoses locales.

B. Analyse des symptômes. — Quelle que soit sa marche, la dysenterie reproduit toujours, amoindris dans leur intensité et échelonnés dans leur succession, les symptômes typiques que nous avons vus réunis et condensés dans la forme aiguë.

Selles. — Dans les recrudescences aiguës, les selles peuvent présenter les caractères déjà décrits pour la forme aiguë, et il est inutile de les décrire à nouveau. Dans les intervalles qui séparent les retours à l'état aigu, les selles peuvent être extrêmement variées : ordinairement il y a des alternatives de constipation, de diarrhée et d'état normal. La constipation est assez souvent le caractère prédominant : elle peut dépendre, dans certains cas exceptionnels, d'un rétrécissement cicatriciel de la muqueuse, d'un déplacement de l'intestin par des adhérences bridées, etc. Quelquefois les matières dures sont entourées de masses vitreuses, résultant de l'hypersécrétion de mucus dans le rectum ou dans quelque autre partie du gros intestin. Quelques auteurs mentionnent aussi l'évacuation de

malières purulenles, accompagnant les matières moulées. Il est possible que le mucus soit plus ou moins chargé de leucocytes, mais la suppuration proprement dite est étrangère au processus dysentérique.

Lorsque la maladie est devenue continue, et que la cachexie dysentérique est confirmée, la diarrhée s'établit définitivement; les selles sont tout à fait liquides, tantôt semblables à une purée jaunâtre, tantôt fortement bilieuses.

Symptômes dyspeptiques. — Il est rai'e que les fonctions digestives de l'estomac et de l'intestin grêle se conservent dans leur intégrité, lorsque la dysenterie chronique est confirmée : l'appétit est rarement aboli, si ce n'est à la période ultime; il est plutôt excessif, boulimique; les digestions sont lentes, accompagnées de pesanteur à l'épigastre, le repas est le signal d'une recrudescence de la diarrhée. Dans les cas où cet état dyspeptique devient grave, l'intolérance des voies digestives se manifeste pai' la lientérie et les vomissements alimentaires à la suite des repas. Ces troubles ont une explication suffisante dans l'état de pâleur et d'amincissement que présentent en pareil cas l'estomac et l'intestin grêle.

Coliques et ténesme. — Ces phénomènes douloureux font habituellement défaut dans les phases chroniques de la maladie et ne reparaissent que dans les recrudescences aiguës. Cependant l'abdomen est chez quelques malades le siège d'une douleur profonde que réveille la pression sur le trajet du côlon, et des coliques sourdes, obtuses reviennent souvent à l'occasion des garde-robes. Dans la période ultime, au moment où les selles sont devenues fréquentes et involontaires, le ténesme peut reparaître et se manifeste alors moins par l'intensité de la douleur que par la paralysie du sphincter, la béance de l'anus', etc.

Calorification, circulation, composition du sang, nutrition. — La dysenterie chronique entraîne à la longue dans ces grandes fonctions des troubles analogues à ceux que la dysenterie aiguë produit rapidement.

Le dysentérique, à moins de complications, est apyrétique, et sa température tend plutôt à s'abaisser au-dessous du niveau normal; il se refroidit aisément et craint d'autant plus l'impression du froid que celle-ci provoque souvent les coliques et l'exagération de la diarrhée. La circulation périphérique

KELSCU et KIENKK. g

gg DE LA DYSENTERIE. — ÉTUDE CLINIQUE.

est amoindrie, le pouls petit, la pulsation cardiaque faible.

De l'amoindrissement du calibre des vaisseaux et de la sécheresse de tous les tissus on peut induire que la masse du sang et de la lymphe est diminuée, comme nous l'avons déjà vu dans la dysenterie aiguë. Il est probable que cette diminution de la masse des fluides n'est pas seulement en rapport avec la déperdition de l'eau, mais que le sang est également appauvri dans ses éléments fixes, globules et albumme du sérum. Ce qu'on a appelé l'anémie dysentérique n'est certainement pas comparable aux anémies chlorotique, paludéenne, brightique; on n'y observe ni la pâleur du sang et des téguments, ni les souffles vasculaires, ni les vastes épanchements séreux. Cependant la coloration bronzée des téguments qu^on observe chez quelques sujets, et que Desgenettes comparait à la patine du bronze florentin, peut être considérée comme un indice d'une destruction globulaire, et les hydropisies qm ne sont pas rares (voyez plus loin) ne peuvent être rapportées qu'a une hypo-albuminose relative du plasma. La destruction des globules est peut-être la conséquence directe de la concentration du sang; Cohnheim (13) l'explique par l'accumulation des sels de potasse dans le plasma et rappelle à ce sujet les expériences de Maas qui, ayant produit chez les lapins l'epaississement du sang par l'injection d'une solution concentrée de sucre dans la cavité abdominale, constata chez ces animaux la dissolution des globules du sang et l'hémoglobinurie. - D'autre part, les déperditions incessantes d'albumme par les selles et l'insuffisance de la réparation alimentaire doivent entraîner à la longue l'hypo-albuminose du plasma et peuvent rendre compte des hydropisies.

L'atteinte portée à la nutrition se manifeste moins encore dans la composition du sang que dans les modifications sur^ venues dans les tissus, ainsi qu'en témoignent la disparition du tissu adipeux, l'amaigrissement profond du tissu muscu^ laire l'atrophie des viscères. L'éthisie atteint dans la dysenterie chronique un degré qu'on n'observe peut-être dans aucune autre maladie chronique : les membres sont squelettiques, la paroi 'abdominale semble adhérer à la colonne vertébrale; les ischions sont saillants; la perte du tissu adipeux périanal fait apparaître l'anus comme enfoncé dans un entonnoir. La peau est sèche, rugueuse, et quelquefois d'une nuance

bronzée; des eschares se forment au niveau du sacrum et des ischions. Les dysentériques, arrivés à ce degré d'éthisie, sont souvent incommodés par des douleurs profondes, sans siège déterminé, occupant principalement les membres inférieurs, augmentant d'intensité pendant la nuit, comparables aux douleurs mélalgiques des tuberculeux.

§ 5. — Suites de la dysenterie.

Nous réunissons ici, sous le nom de suites de la dysenterie, un certain nombre d'accidents qui peuvent se déclarer aussi bien à la suite de la forme aiguë que dans le cours de la forme chronique de cette maladie, et dont l'étude, en raison même de l'obscurité de leur pathogénie, exigera quelques développements. Moins constants que les symptômes proprement dits, ils paraissent liés moins étroitement que ceux-ci à l'action directe du poison.

Hydropisies. — Il faut remonter à la lecture des écrits de Catteloup, de Haspel, de Cambay pour trouver la mention d'une anasarque générale et considérable, rapidement développée dans la convalescence des dysenteries graves ou dans le cours de la dysenterie chronique. Mais ces auteurs ne distinguaient pas nettement les lésions de la dysenterie de celles qui appartiennent à la malaria ; et il est présumable que les vastes suffusions séreuses qu'ils observaient dépendaient de l'aifection paludéenne qui était fréquemment associée à la dysenterie chez leurs malades. Dutroulau et Delioux de Savignacfont aussi remarquer avec raison que les hydropisies sont devenues relativement rares dans la dysenterie des pays chauds depuis que l'on a renoncé aux émissions sanguines qui faisaient la base du traitement au commencement du siècle sous l'influence de l'enseignement de Broussais.

En réalité, les hydropisies sontexceptionnelles dans la forme aiguë, et ne se développent que tardivement dans la cachexie chronique, sans jamais atteindre un haut degré d'intensité. Le plus ordinairement il s'agit d'un simple œdème périmalléolaire, qui disparaît après le repos au lit et persiste pendant des mois sans tendance à se généraliser. Dans les derniers temps de la vie, on peut aussi constater chez quelques sujets

68 Dli LA DYSENTERIE. - ÉTUDE CLINIQUE.

l'exislence de colleclions peu aboudanles dans l'iine ou l'aulre des cavités séreuses.

La prédominance de l'œdème aux membres inférieurs permet de penser que l'affaiblissement de la fonction cardiaque n'est pas étranger à sa formation. Cette influence palhogénique doit cependant être secondaire, car on ne trouve pas en pareil cas les signes ordinaires de l'insuffisance mécanique de la circulation, à savoir la dilatation du cœur droit et les stases viscérales, mais seulement l'atrophie du cœur. La cause principale de l'hydropisie nous paraît être, comme il a été dit plus haut, la diminution de l'albumine du plasma sanguin sous l'influence des déperditions réitérées d'albumine par les selles et de l'insuffisante compensation par les aliments. Comme la masse du sang et de la lymphe est toujours très amoindrie, et que l'hydrémie est simplement relative, on s'explique aisément que les épanchements séreux ne puissent être abondants.

Thromboses. — Les thromboses artérielles et veineuses sont relativement rares dans la dysenterie.

Les thromboses de l'artère iliaque gauche et la gangrène du membre inférieur correspondant sont signalées comme un fait exceptionnel dans une observation curieuse de Cambay (20). L'artère iliaque externe oblitérée était adhérente à l'S iliaque au niveau d'une perforation de cet intestin.

Le système porte examiné avec attention jusque dans ses origines mésentériques par plusieurs observateurs n'a présenté aucune altération notable; la thrombose ni la phlébite ne sont signalées dans aucun cas.

Dans le domaine de la circulation générale, les thromboses veineuses paraissent plus fréquentes. Dans un travail récent, Laveran (19) a rapporté trois cas de thrombose fémorale et un cas de thrombose des sinus veineux du cerveau ; ces thromboses s'étaient déclarées soit dans la convalescence d'une dysenterie aiguë, soit dans le cours d'une dysenterie chronique.

Il est possible que la thrombose fémorale ait son point de départ dans les veines hémorrhoïdales, mais il n'existe à cet égard aucune démonstration anatomique. Le ralentissement o-énéral de la circulation est probablement le facteur le plus important de ces coagulations.

Parakjsies. — C'est un sujet complexe et encore fort peu

connu que celui des paralysies secondaires, et l'élude de celles qui sont consécutives à la dysenterie est peu propre cà y porter la lumière. On ne saurait révoquer en doute l'existence de ces dernières, affirmée par des observateurs tels que Zimmermann, Trousseau, Delioux de Savignac, Barallier, Bérenger- Féraud. Mais, lorsqu'on veut tracer leur histoire d'après des documents précis, on se trouve en présence d'un bien petit nombre d'observations. Gubler (15), qui avait réuni toutes celles connues jusqu'en 1860, n'en cite que trois dont l'une est due à Moutard-Martin, et les deux autres ont été recueillies par Durosiez dans le service de Bouillaud.

Dans le fait de Moutard-Martin, il s'agit d'un homme de quarante trois ans qui, à la suite d'une dysenterie ayant duré six semaines, fut pris de douleurs aiguës et de fourmillements insupportables dans les pieds, avec analgésie, faiblesse extrême des jambes, demi-paralysie des sphincters anal et vésical, et] anaphrodisie. Ces accidents ne s'amendèrent qu'au bout de quelques semaines, et au moment de quitter l'hôpital le malade ne pouvait encore marcher qu'avec des béquilles.

Des deux observations recueillies par Durosiez, la première concerne une femme de vingt-cinq ans, atteinte de paralysie hystérique, qui fut atteinte à l'hôpital d'une dysenterie à la suite de laquelle elle resta longtemps privée de certains mouvements qu'elle exécutait avant ces derniers accidents. La deuxième observation, plus significative, se rapporte à un corroyeur de vingt- trois ans qui, deux jours après la cessation d'un flux dysentérique, ressentit un engourdissement avec faiblesse persistante du pied et de la main du côté droit.

Deux nouveaux fails furent publiés par Delioux de Savignac en 1867 (18). Le premier peut être résumé ainsi :

Au sixième mois d'une dysenterie chronique contractée au Mexique, un homme de vingt-six ans entra cà l'hôpital de Toulon dans un état d'anémie et de cachexie, ayant plusieurs garde-robes séreuses par jour, sans coliques ni ténesme. La marche était hésitante, diflicile ; les mouvements des bras eux-mêmes affaiblis ; la sensibilité partout conservée. La paralysie fit des progrès rapides ; tout mouvement des membres inférieurs devint impossible, les bras ne se soulevaient qu'avec la plus grande peine. Puis la paralysie gagna les muscles respiratoires, et la mort eut lieu six jours après l'admission. A l'aulopsie, on trouva un ramollissement blanc, diffluent des deux renflements de la moelle épinicre.

Le deuxième fait, mentionné très succinctement, est un cas de paralysie survenu dans la dernière phase d'une dysenterie aiguë. Le sujet ayant succombé vers le soixantième jour, on trouva le renflement lombaire de la moelle hypérémié et diminué de consistance.

La citation suivante est empruntée à Leyden (16) :

Fraser rapporte l'histoire d'un malade atteint de dysenterie, chez lequel, à la suite de douleurs très vives dans le rectum et les fesses, s'étaient produits de l'anesthésie de la hanche gauche et des picotements dans les doigts ; trois mois après apparut une paralysie, et un mois plus tard les mains étaient également paralysées. L'amélioration fut très lente, et la guérison ne fut complète qu'au bout de dix-huit mois.

Leyden lui-même a publié une observation (17) qui n'est pas sans analogie avec la précédente :

Un ouvrier de quarante-quatre ans était convalescent d'une dysenterie qui avait duré quinze jours, et avait des selles purulentes alternant avec desselles normales, lorsqu'il ressentit une douleur d'abord localisée dans la région lombaire gauche et dans la région sacrée, qui s'étendit ensuite aux membres inférieurs, et particulièrement aux genoux; le genou gauche se tuméfia; les mouvements des membres inférieurs devinrent faibles, lents et douloureux. Ces symptômes furent accompagnés d'un léger mouvement fébrile. Au bout de deux mois la dysenterie était complètement guérie, mais les troubles nerveux persistaient. Les douleurs s'étaient étendues tout le long de la colonne vertébrale et particulièrement entre les omoplates, puis avaient gagné le bras gauche, dont les mouvements ne furent cependant pas compromis. Cet état persistait encore trois mois après, avec un léger amendement des douleurs.

Leyden, se fondant sur l'analyse des symptômes cliniques, pensa que le point de départ des accidents avait été une ulcération de l'S iliaque qui avait donné naissance à une névrite ascendante et descendante des nerfs sacro-lombaires, laquelle s'était propagée aux méninges rachidiennes.

Enfin, le dernier fait dont nous ayons connaissance est dû à Laveran (19).

Un soldat, âgé de vingt ans, contracta la dysenterie pendant la colonne de Tunisie; puis, en février 1882, une fièvre typhoïde; pendant la convalescence de celte fièvre, la dysenterie reparut. En avril, se déclara une thrombose veineuse du membre inférieur gauche qui s'étendit au membre inférieur droit. Le 18 juin, le malade étant émacié, ayant chaque jour plusieurs selles graisseuses (?), on remarqua un tremblement et un affaiblissement des membres inférieurs, des fourmillements dans les orteils, de l'anesthésie augmentant depuis la racine des membres jusqu'aux extrémités. Ces symptômes étaient accompagnés de iicvrc. Mort dans le marasme le 13 juillet. A l'autopsie, ramollissement blanc du renflement lombaire dp la moelle,

On remarquera combien ces faits, si peu nombreux qu'ils soient, sont dissemblables au point de vue clmique. Tantôt la paralysie du mouvement est seule en cause ; d'autres fois les phénomènes douloureux s'y associent et sont même prédominants; dans certains cas, la paralysie est bornée aux membres inférieurs et incomplète; dans d'autres elle est progressive et envahissante; la durée varie de quelques jours à quelques mois ; elle se termine par la mort ou par la guérison.

Sur le siè^e et la nature des lésions les observations sont a peu près muettes. Le ramollissement partiel de la moelle est mentionné dans deux cas; mais de cette mention, purement macroscopique, on ne saurait inférer si la lésion était inflammatoire ; et rien ne prouve qu'elle soit constante. Sur les altérations des méninges rachidiennes et des nerfs périphériques il n'existe aucune donnée.

Si imparfaitement que ces paralysies nous soient connues, les circonstances au milieu desquelles elles se sont développées semblent bien cependant les rattacher à la dysenterie par un lien causal. C'est ainsi que leur apparition a paru quelquefois coïncider avec la brusque cessation du flux intestinal (obs. II de Durosiez). Jos. Franck rapporte, d'après le témoignage de Fabricio, que les paralysies s'observent surtout dans les dysenteries malignes, prématurément supprimées par les astringents et les opiats. Nous verrons que l'hépatite suppurée et les arthropathies se déclarent assez souvent dans les mêmes circonstances. Ce n'est peut-être pas sans raison que les anciens observateurs, Zimmermann et Annesley, redoutaient les métastases de la dysenterie, et leur attribuaient les accidents les plus fâcheux. Dans d'autres cas, la paraplégie douloureuse succède à des phénomènes nerveux qui sont manifestement liés à la dysenterie, comme les coliques, le ténesme, les névralgies, la paralysie des sphincters, et semble être une irradiation lointaine de ceux-ci (obs. Leyden, Fraser). D'autres fois, enfin, les paralysies s'établissent dans la convalescence d'une dysenterie aiguë, c'est-à-dire à ce moment que l'on sait particulièrement propice au développement des paralysies secondaires aux maladies infectieuses.

Dans l'état de nos connaissances, on ne peut faire que des hypothèses sur la pathogénie des paralysies dysentériques. Elles peuvent être envisagées de deux façons. On peut les rat-

lâcher à ce groupe de lésions nerveuses qui onl leur point de départ dans une affection locale, et que certains désignent encore sous le nonn de paralysies réflexes. Cette manière de voir a été adoptée par Leyden, qui a cherché à établir qu'il s'agit ici, comme pour les paraplégies urinaires, d'une névrite ascendante et descendante ayant pour point de départ la muqueuse intestinale ulcérée. Elle peut s'appliquer aux cas de paraplégie douloureuse, dont les premiers symptômes ont pour siège la région lombaire et la région sacrée. Mais il faut reconnaître que cette pathogénie est fondée sur des considérations purement cliniques et n'a pas encore reçu la consécration d'une démonstration anatomique. Une deuxième interprétation consisterait à ranger les accidents en question dans la catégorie des paralysies secondaires aux maladies infectieuses et à les rapporter à l'action spécifique du poison sur les centres spinaux ou sur les nerfs périphériques. Cette explication nous semblerait légitime pour les cas où la paralysie s'est développée après la guérison du processus local, et dans des parties qui ne sont pas en connexion anatomique avec le plexus nerveux intestinal.

Arthropathie ou pseudo-rhumati.wie dysentérique. — Les manifestations rares d'un poison morbide ne sont pas les moins caractéristiques de son mode d'action sur l'organisme. Les accidents rhumatoïdes qui s'observent quelquefois chez les dysentériques ont pour le nosographe cet intérêt particulier qu'ils ont inspiré une doctrine historique sur la nature du poison dysentérique. On sait, en effet, que l'analogie des symptômes du rhumatisme et de la dysenterie, et l'association chez le même sujet de leurs doubles manifestations, avaient amené Stoll à considérer ces deux maladies comme relevant d'une cause unique. Parmi les auteurs anciens, plusieurs, tels que Sydenham, Zimmermann, Annesley, sans conclure à l'identité des deux maladies, ont du moins signalé l'apparition plus ou moins fréquente des symptômes arthropathiques dans le cours de la dysenterie; parmi les modernes, Trousseau, consacrant de son autorité cette notion traditionnelle, décrit une forme rhumatismale à. la dysenterie. Dutroulau dit expressément qu'aux Antilles les douleurs articulaires ne sont pas rares. Les deux monographes les plus récents de la maladie, Delioux de Savignac et Bércnger-Féraud, admettent formelle-

ment un rapport de cause à effet entre la dysenterie et l'arthropathie qui survient quelquefois dans son décours. Indépendamment de ces importants témoignages, la littérature médicale renferme un certain nombre d'observations que nous avons recueillies et analysées; d'autre part, nous avons pu mettre à profit les enseignements fournis par deux épidémies récentes de dysenterie, celle de Vincennes en 1884 et celle de Lyon en 1885, qui ont été remarquables par la fréquence des arlhropathies et ont donné lieu à deux monographies où l'état de la question est nettement exposé.

Le total des observations les plus décisives se monte à 54, savoir :

(23) Thomas 2 faits.

(12) Geslin 3 —

(24) HueUe "lO —

(22) Quinquaud ^ —

(10) Lecard 1 —

( 7) Bérenger-Féraud 1 —

(26) Fradet "18 —

(25) Dewèvre ^5 —

A ce total il convient d'ajouter quelques observations moins connues, éparses dans la littérature médicale française et étrano-ère, et citées dans le travail de M. Dewèvre, soit en tout soixaute-deux faits.

Une notion qui ne serait pas inutile au débat serait de connaître le degré de fréquence de l'arthropathie dans la dysenterie. Nous ne pouvons avoir sur cette question que des données très partielles, résultant du récit de quelques épidémies de l'armée où l'on donne à la fois le nombre des malades et le chiffre de ceux chez qui la complication s'est montrée.

Ainsi :

Gestin Épidémie de Brest 167 dysentériques. 3 cas.

Lecard — de la Roclielle.. 246 — 4 —

Aron — de Joigny 86 — 4 —

Fradet — de Vincennes . . 193 — 18 —

Dewèvre.. — de Lyon ... 455 — 15 —

Ainsi, cinq épidémies dans lesquelles les documents ont pu être recueillis montrent une proportion de M cas d'arthrite

sur 1137 faits, soit environ 1/3(S. Nous ne donnons pas ces chiffres comme exprimant la valeur réelle du rapport pour la dysenterie en général; mais ils n'en ont pas moins une valeur certaine pour les épidémies auxquelles ils sont empruntés.

Ces résultats sont assez comparables à ceux que donne la statistique pour l'arthrite blennorrhagique (1 sur 50 d'après M. Bouchard). Une pareille proportion, qui ne se rencontre dans aucune autre maladie aiguë, ne permet pas de s'arrêter à l'idée d'une coïncidence.

L'étude clinique de ces faits donnera sur leur nature des renseignements plus certains que ceux de la statistique. Au point de vue de l'époque de l'apparition de l'arthropathie, les faits, d'après le dépouillement de M. Dewèvre, se subdivisent ainsi :

Sur 60 observations où la date de l'invasion des symptômes articulaires se trouve mentionnée, ces derniers sont survenus 9 fois pendant la première semaine, 7 fois pendant la deuxième, et 44 fois après la guérison, soit dès les premiers jours de la convalescence, ce qui est la règle, soit au bout de plusieurs semaines.

Une fois sur dix, l'apparition du pseudo-rhumatisme a coïncidé avec la suppression brusque, transitoire ou définitive de la dysenterie (métastase).

Au point de vue de la forme, nous distinguerons encore deux séries de faits : dans les uns, il s'agit d'un rhumatisme polyarticulaire, de courte durée, disparaissant en même temps que la dysenterie ou avant que celle-ci ait achevé son évolution. Dans les autres, l'affection rhumatismale est rebelle, tantôt fixée dès le début sur une seule articulation, ordinairement une grande, d'autres fois ne se localisant sur une ou deux grandes jointures qu'après en avoir atteint successivement

plusieurs autres.

Le rhumatisme polyarticulaire dysentérique est, dans plusieurs cas, accompagné ou précédé de douleurs vagues dans les membres, ou de douleurs musculaires plus ou moins fixes ou généralisées. Dans quelques faits, on mentionne en outre l'intensité exceptionnelle des douleurs ordinaires de la dysenterie, des coliques, du téncsme anal ou vésical, circonstance signalée également par Trousseau.

Deux fois seulement il est fait mention d'une localisation sur le cœur, et encore dans l'une de ces observations (obs. III de Gestin),' l'affection cardiaque fut très transitoire, et se traduisit seulement par des palpitations et une douleur à la région précordiale; dans la deuxième (obs. VII de M. Fradet), la seule qui mérite d'être prise en considération, une endopéricardite (souffle d'insuffisance mitrale et bruit de frottement) se serait développée au cours de l'arthropathie ; le malade ne fut pas suivi.

L'existence de manifestations rhumatismales n'est d'ailleurs signalée que 12 fois dans les antécédents morbides des malades.

La gravité de la dysenterie n'entre pas en ligne de compte dans le développement des arthropathies. Dans l'épidémie qui a sévi à Lyon en 1885, les dysenteries légères ou d'intensité moyenne ont donné le plus de manifestations articulaires. L'épidémie si bénigne de Vincennes en 1884 (il n'y eut pas un seul cas mortel) fournit 18 cas de pseudo-rhumatisme; on sait d'ailleurs que l'arthrite dysentérique ne survient guère que dans certaines épidémies des climats tempérés, et qu'elle est exceptionnelle dans l'endémie grave des tropiques. Dans les 62 observations réunies par M. Dewèvre, on voit figurer seulement 7 cas graves, 15 d'intensité moyenne; dans toutes les autres, l'affection fut remarquable par la bénignité et la rapidité de son évolution.

Les observations auxquelles nous venons de faire allusion établissent positivement l'existence d'une arthropathie dysentérique ayant des caractères spéciaux qui la séparent nettement des autres arthrites connues.

Cette arthropathie apparaît, soit dans le cours de la dysenterie, soit au début de la convalescence.

Dans le premier cas, elle présente parfois ce caractère très significatif de coïncider avec la suppression brusque du flux dysentérique, rappelant ainsi la métastase bien connue de la goutte, de l'oreillon, etc.; en revanche, son évolution est parfois entrecoupée par la réapparition subite du flux diarrhéique. Dans quelques cas, on a pu noter jusqu'à trois fois cette alternance entre les symptômes articulaires et abdominaux. Nous avons recueilli, dans la littérature médicale ancienne, une observation très curieuse à ce point de vue (Navier, 21) :

Un homme, âgé de vingt-cinq à trente ans, mangea le premier jour d'une dysenterie beaucoup de coins cuits, ce qui arrêta, en vingt-qnatre heures, toutes les évacuations du ventre; mais, trois ou quatre jours après, lorsqu'il se croyait guéri radicalement, il ressentit des douleurs extrêmes aux pieds, qui lui ôtcrent la faculté de marcher, et il devint un peu enflé de tout le [corps; deux jours après, il éprouva les mêmes douleurs aux mains et aux poignets, qui enflèrent aussi; enfin elles se firent sentir partout, mais plus vivement aux articulations. Ayant été appelé, je le fis purger quatre fois de jour à autre avec le jalap, le turbith gommeux... Après chaque purgation, il se trouvait considérablement soulagé de ses douleurs. Il lui survint ensuite une diarrhée qui dura quelques jours et parut les terminer entièrement; mais la diarrhée ayant cessé, les douleurs se firent sentir de nouveau. Les mêmes purgatifs, continués de temps en temps, et une boisson abendante, légèrement diapnoïque, l'en ont enfin délivré en six semaines, après lesquelles il recouvra le mouvement des bras et des jambes, dont il avait été entièrement perclus... Il n'est pas douteux que les douleurs devaient leur origine à une métastase de l'humeur dysentérique, qui, ayant été répercutée par les astringents, était passée dans le commerce des liqueurs et ensuite déposée, pour la plus grande partie, sur les articulations.

Lorsque les arthropathies apparaissent dans la convalescence, c'est ordinairement à une époque assez rapprochée de la cessation des symptômes intestinaux pour qu'on puisse les rattacher étiologiquement à la dysenterie. Nous connaissons, pour la néphrite scarlatineuse, un autre exemple de ces localisations de la maladie infectieuse à une époque où les symptômes généraux ont cessé.

Quelques faits mentionnés par Thomas, Quinquaud semblent indiquer que le refroidissement et la reprise prématurée des travaux peuvent être l'occasion de cette manifestation tardive de la maladie.

Le plus sotivent, le rhumatisme dysentérique est polyarticulaire : ce sont les grosses jointures, surtout les genoux, qui se prêtent le mieux à la détermination morbide ; puis viennent les articulations tibio-tarsiennes ; les petites jointiu-es sont plus rarement atteintes. L'envahissement des différentes articulations se fait successivement.

Sur les 63 cas analysés par M. Dewèvre, le début a eu lieu 25 fois par les genoux, 16 fois par les cous-de-pied, 9 fois par les épaules, 4 fois par les poignets, 4. fois par les coudes, 1 fois parla hanche droite, i fois par le médius droit, 1 fois par les orteils du pied gauche, 1 fois par l'articulation temporo-maxillaire, 4 fois enfin par l'articulation sterno-claviculaire.

SUITES DE LA DYSENTERIE. 7î

Il s'en faut que l'arthropalhie dysentérique présente la mobilité d'allure de l'arthrite rhumatismale; l'état de la jointure atteinte en dernier lieu se modifie à peine quand l'inflammation s'empare d'un autre article, et ce n'est que peu à peu qu'elle se dégage. Dans la grande majorité des cas, l'arthropalhie tend à se localiser dans les grandes articulations et à y persister pendant de longs mois : on la voit souvent se cantonner dans le genou, qui est son siège de prédilection, pendant que les autres articulations se dégagent peu à peu.

La douleur n'a pas un grand degré d'acuité; sourde, sans exacerbation ni élancement, elle ne gêne que médiocrement les malades et les condamne rarement au lit. La température locale reste normale, les téguments conservent leur teinte ordinaire ou prennent une coloration pâle cireuse; les tissus périarticulaires sont plus ou moins tuméfiés; il est rare que du liquide s'accumule dans la synoviale; l'hydarthrose n'a été observée que dans le genou, et elle y est presque toujours modérée.

L'affection articulaire ne suscite dans l'organisme aucune réaction sérieuse; elle ne provoque ni fièvre, ni transpiration, ni aucun trouble dans les grandes fonctions.

La marche de l'arthropalhie dysentérique est le plus souvent longue et traînante, la résorption des liquides épanchés d'une lenteur désespérante. Sur 03 observations, la durée des symptômes arthralgiques a été 3 fois d'une semaine, 6 fois de quinze jours, 25 fois d'un mois, 19 fois d'un mois ;et demi, 12 fois de deux mois, 4 fois de trois ^mois, 1 fois de quatre, 1 fois de six, enfin, 1 fois de sept mois.

Malgré cette longue durée, le pronostic de l'arthrite dysentérique est favorable : elle se termine sans ankylose, et surtout sans suppuration. C'est bien à tort que Thomas avait cru pouvoir lui attribuer ce dernier caractère, d'après un fait que nous avons écarté soigneusement de notre statistique. 11 s'agit, en effet (obs. V), d'un homme qui, dans le cours d'une dysenterie, fut atteint de variole hémorrhagique avec abcès multiples et suppurations articulaires.

Un caractère important à noter, c'est l'absence ordinaire, si ce n'est absolue, de toute complication cardiaque. Des symptômes d'endocardite ne sont, en effet, signalés que deux fois dans les observations analysées (Gestin et Fradet), car il n'y a

pas à tenir compte de la simple mention, sans fait détaillé, consignée dans le mémoire de M. Lecard. Nous verrons, d'autre part, plus loin, que l'observation de M. Girard la Barcerie se rapporte probablement à un rhumatisme légitime. Les deux faits de M. Gestin et de M. Fradet, étant isolés, ne peuvent servir à décider actuellement si l'endocardite doit être rattachée aux accidents rhumatoïdes de la dysenterie ou si elle est un indice certain de rhumatisme vrai.

Nous sommes autorisés, jusqu'à un certain point, par le silence des auteurs, à donner aussi comme preuve de la nature dysentérique de ces arthropathies que les sujets qui en ont été atteints ne présentent pas en général d'affections rhumatismales antérieures, et qu'ils n'ont point acquis, par le fait de l'arthropathie dysentérique, la prédisposition à des atteintes ultérieures de rhumatisme articulaire.

Les antécédents rhumatismaux, notés 13 fois sur 63 cas, étaient souvent très éloignés et peu graves; et l'arthropathie qui s'est développée dans le cours de la dysenterie a présenté d'ailleurs tous les caractères que nous venons de considérer comme propres à l'arthrite dysentérique.

D'autre part, en raison de son apparition souvent précoce, et surtout de son alternance plusieurs fois mentionnée avec le flux intestinal, le rhumatisme en question, bien que rare, s'affirme comme un symptôme de la dysenterie, et non pas, telle que la paralysie, comme une manifestation éloignée et indirecte de cette maladie.

I 6, Dysenteries proportionnées.

La dysenterie peut se trouver réunie à d'autres espèces morbides chez le même sujet. Cette association peut, dans certains cas, susciter des problèmes cliniques d'un certain intérêt. Les faits de cet ordre ont appelé l'attention de presque tous les observateurs. On les trouve décrits tantôt dans les chapitres qui traitent des formes de la maladie, tantôt dans ceux qui traitent des complications. C'est ainsi que, pour marquer l'association de la dysenterie avec la fièvre paludéenne ou avec le scorbut, quelques auteurs décrivent une forme intermittente ou une forme scorbutique de la dysenterie. Il y a certainement là un abus de langage ; il ne s'agit nullement, dans ces faits,

d'une forme de la dysenterie, mais du mélange de la dysenterie avec un autre élément morbide. Le mot de complication est moins heureux encore. Il suffit de faire le dénombrement des choses comprises sous le nom de complication dans les traités récents, pour juger que le mot a perdu toute valeur. Ainsi, l'on trouve des maladies spécifiques comme la malaria et la fièvre typhoïde, les hépatites, la péritonite, les hydropisies, les névralgies, le tœnia, ou bien des maladies étrangères à la dysenterie, ou bien des affections secondaires qui sont liées à celle-ci par un lien de causalité plus ou moins étroit.

Il ne sera question ici que des rapports de la dysenterie avec les autres maladies spécifiques. Ces rapports sont extrêmement variables : tantôt les deux maladies, dysenterie et fièvre intermittente, par exemple, ont, dans leurs débuts, dans leur marche et leur terminaison, une indépendance absolue l'une vis-à-vis de l'autre : il y a concomitance, superposition des deux maladies chez le même sujet. Dans d'autres cas, les deux maladies, sans être étroitement liées, débutant et finissant chacune à des époques distinctes, présentent, pendant la durée de leur action commune sur l'organisme, des modifications de marche et de symptômes qui témoignent d'une influence réciproque. Enfin, dans un troisième ordre de faits, les deux maladies, assez souvent contractées dans le même moment, débutent et se terminent en même temps, et durant leur cours se renforcent ou se contrarient dans quelques-unes de leurs manifestations cliniques et anatomiques.

La concomitance de deux maladies qui n'exercent aucune action l'une sur l'autre, n'offre aucun intérêt pour le pathologiste; elle montre seulement qu'il n'y a pas d'antagonisme entre elles. Mais quant à l'influence réciproque qui s'exerce entre deux maladies spécifiques, évoluant dans le même temps chez un même sujet, elle constitue une question du plus haut intérêt doctrinal et pratique ; et il importe de la désigner par un nom qui n'ait pas servi à désigner autre chose : ce mot existe, c'est celui de maladies proportionnées, employé par Torti pour désigner l'étroite pénétration d'une fièvre intermittente par une continue. Cette notion, due au médecin de Modène, longuement développée par Félix Jacquot, n'a point jusqu'ici fait fortune. Cela tient peut-être à ce que les faits

précis qui la justifient n'ont pas été réunis en assez grand nombre.

Nous réunissons ici de pareils faits en ce qui concerne la dysenterie.

Typhus. — Les descriptions de Pringle, de Rœderer et "Wagier, de Zimmermann, ne permettent guère de douter que le typhus ne fût fréquemment associé à la dysenterie dans les épidémies dont ils ont été les témoins. Cette association paraît également s'être produite dans l'armée française pendant la guerre de Crimée, où elle est signalée par Barudel.

Toutefois, les descriptions de ces auteurs ne sont pas assez précises pour nous permettre d'en déduire des caractères cliniques et pour décider s'il y a eu une simple association ou une véritable proportionnalité dans le sens que nous entendons. Les renseignements sont plus précis en ce qui concerne la fièvre typhoïde.

Fièvre typhoïde. — Un convalescent de dysenterie peut prendre une fièvre typhoïde ordinaire, comme cela s'est rencontré dans une observation de Dutroulau. Inversement, on a vu maintes fois dans le corps expéditionnaire de Tunisie la dysenterie s'établir chez un convalescent de fièvre typhoïde, et, dans plusieurs cas, il a été possible de préciser la source de l'infection, bien différente de la fièvre typhoïde (voy. plus loin Étiologie). Ces dysenteries ont été remarquables par leur grande léthahté, bien que les symptômes fussent peu prononcés; la mort arrivait par épuisement. Ce défaut de réaction s'explique par la débilitation déterminée par la première maladie, sans que l'on puisse voir là une influence directe de la fièvre typhoïde sur la marche de la dysenterie. Mais, dans d'autres cas, les deux affections, contractées dans, un même foyer infectieux, ont débuté ensemble et se sont influencées réciproquement.

Tel est le cas de l'épidémie décrite par Colson (28). Le 3 septembre 1853, un convoi de deux cent cinquante-quatre repris de justice était déposé à l'Ilet-la-Mère, en face de Cayenne, par la corvette la Fortune, venant de France. Ces hommes qui pendant une longue traversée avaient été entassés dans le faux pont du navire, furent logés à leur arrivée dans des cases imparfaitement ventilées, et occupés à des travaux agricoles. Dès le débarquement, on observe parmi eux quelques cas de diarrhée.

puis, dans la deuxième quinzaine de septembre, se déclare une épidémie de dysenterie typhoïdique, qui continua pendant tout le mois suivant; quatorze malades présentèrent les signes concomitants de la dysenterie et de la fièvre typhoïde, et fournirent sept cas de mort, dans lesquels furent trouvées les lésions caractéristiques des deux maladies. Les symptômes dysentériques étaient accusés dès le début de la maladie. La stupeur et les taches rosées apparaissaient du quatrième au onzième jour, et à ce moment les selles changeaient d'aspect, devenaient liquides, jaune verdâtre ou bilieuses comme dans la fièvre typhoïde, mais renfermant encore, par moments, du sang. L'auteur ne mentionne pas avoir eu à traiter de fièvres typhoïdes simples. Après le mois d'octobre, la dysenterie devint de moins en moins fréquente, et la complication typhoïdique ne se représenta plus.

Un observateur judicieux, à qui nous avons déjà lait un emprunt, Ehrel (9), rapporte succinctement une double épidémie de fièvre typhoïde et de dysenterie, qu'il eut l'occasion d'observer en 1847, à Taïti. Chez plusieurs sujets, les deux maladies se trouvèrent associées.

Voici ce qui arrivait : le sang, d'abord rutilant, changeait d'aspect; les selles diminuaient, devenaient plus brunes, moins abondantes, plus infectes, puis cessaient tout à coup le plus ordinairement. I.e pouls normal ou môme accéléré de la dysenterie baissait en même temps que l'étal général s'affaissait. Les coliques, quand elles existaient avant, cessaient tout à coup; pas d'épreintes, pas de ténesme, pas de dysenterie enfin; mais une fièvre typhoïde, généralement grave chez ces hommes déjà malades.

L'observation suivante (fig. 7), recueillie par l'un de nous en 1872 à Montpellier, confirme le témoignage de ces deux médecins.

Observation IV. Dysenterie et fièvre typhoïde. - M..., âgé de vin^tquatre ans robuste pas de maladie antérieure. Entré à l'hôpital de Montpellier le 18 septembre 1872.

Cet homme était détenu à la prison militaire depuis vingt jours - la pnson était encombrée; un grand nombre de détenus élaienf atteints de

Cl 1 \ I* il ^ 0 •

Début quatre jours avant l'entrée par courbature, céphalalgie et diarrhée ; huit a dix selles par jour, muqueuses et sanglants, accompagnées de coliques, sans ténesme. ' ^

KKLscif fit kji;m,;|(.

19 septembre. — Fièvre modérée; hébétude, rêvasseries; ventre aplati, très sensible à la pression dans la fosse iliaque gauche, coliques au moment des garde-robes ; cinq ou six selles muqueuses et fortement mélangées de sang. Un peu de toux; respiration rude dans les parties déclives.

23 septembre. — Fièvre à grandes oscillations depuis quelques jours (37 degrés à 39»,5). Selles plus nombreuses, composées de sang presque pur ; ventre toujours rétracté et très douloureux dans la fosse iliaque gauche. Stupeur prononcée et adynamie; refroidissement des extrémités.

Si

io

(Dchihtû

f r I t I I -1 i- I I i I I' II. ..-^^

il I I i I I I

FiG. 7. Dysenterie et fièvre typhoïde.

26 septembre. - Les selles ont changé brusquement de caractère dans la journée d'hier; elles sont séreuses, assez copieuses et ne renferment aucune trace de sang; la fièvre est tombée a 38 degrés et s y maintient matin et soir. Apparition de quelques taches rosées sur 1 abdomen, qui est bien moins douloureux et un peu bouffi ; extrémités toujou s froides. Toux, sibilances dans les parties déclives de la poitrine; pouls

^Ig seVtembre.- Même état; fièvre plus forte ; selles toujours séreuses. Stupeur et adynamie; nouvelles taches rosées.

2 octobre. - Amélioration notable; intelligence plus nette; temperature'modérée (37o,6à 38 degrés), également répartie sur toute la surface du corps; selles liquides et jaunâtres. mpri.on

7 octobre. - Apyrexie. Le malade entre en convalescence. Guenson rapide, sans retour de la dysenterie.

Dans tous ces faits, la dysenterie et la fièvre typhoïde contractées dans le même foyer épidémique débutent ensemble, et au bout de quelques jours, les symptômes de la dysenterie s'effacent pour laisser prédominer ceux de la fievt^e typhoïde. La dysenterie semble ainsi contrariée dans son évolution, mais

elle introduit dans la maladie proportionnée un élément de gravité, ainsi qu'en témoigne la proportion considérable des décès (50 pour 100 dans l'épidémie de l'Ilet-la-Mère).

Scorbut. — Annesley (4) a décrit une forme scorbutique de la dysenterie, et dit l'avoir observée exclusivement chez les marins revenant de voyages au long cours, chez les militaires renfermés dans des camps ou dans des villes assiégées , enfin dans des pénitenciers, toujours dans des conditions où aux causes ordinaires de la dysenterie se joignaient celles qui donnent naissance au scorbut.

Chez ces malades, qui avaient les gencives spongieuses, livides et saignantes, le faciès sombre, triste, abattu, les jambes enflées, avec des taches livides, des pétéchies et des ecchymoses, la dysenterie n'était marquée que par des symptômes effacés; les selles, ordinairement diarrhéiques au début, plus tard brunes et sanieuses, très sanglantes et gangreneuses, étaient accompagnées de coliques sourdes ; le ténesme était beaucoup moins prononcé que dans la dysenterie simple, mais la paralysie du sphincter de l'anus se produisait de bonne heure. L'adynamie était profonde, les lipothymies fréquentes. La mortalité était considérable, la convalescence lente chez ceux qui échappaient.

Il est facile de voir que le scorbut aggravait les symptômes qui lui sont communs avec la dysenterie, tels que la tendance aux hémorrhagies et à l'adynamie, tandis qu'il atténuait les symptômes dépendant de l'éréthisme du système nerveux.

Rhumatisme. — Les modifications imprimées à l'évolution et aux symptômes de la dysenterie sont toutes différentes lorsque le rhumatisme se proportionne avec elle. Une observalion de M. Girard la Barcerie (32) est tout à fait significative à ce sujet. En raison de son importance, nous la résumons ici.

M. L..., âgé de dix-neuf ans, habitant Nouméa depuis six mois a eu plusieurs atteintes de rliumatismc articulaire, dont la dernière grave et compliquée d'affection cardiaque, était récemment guérie 'au moment de son arrivée en Nouvelle-Calédonie.

Le "11 février, il rentre de son bureau dans l'état suivant : Brisement gênerai, vives douleurs lombaires et hypogastriqucs continues, élancements erratiques un peu partout; céphalalgie, soif ardente, coliques violentes et rapprochées, plusieurs selles brûlantes dont la nature n'a pas ete vérifiée, mouvement fébrile marqué. Depuis trois ou quatre

jours, M. L... était atteint do dérangomenl intestinal avec trancliécs,

dont il ne s'était pas préoccupé.

28 février. — Mômes douleurs; plusieurs selles composées de mucosités sanglantes. Chaleur de la peau. Pouls à HO.

jcr ffi-^ys. — Mômes symptômes ; les douleurs lombaires ont augmenté et ont manifestement pour siège les articulations vertébrales.

2 mars. — Douleurs dans les genoux et les pieds. Selles muco-sanglantos, avec cuisson à l'anus, sans ténesme. En revanche, le ténesme vésical est prononcé, et la miction, qui diminuait chaque jour davantage, se borne maintenant à l'expulsion extrêmement douloureuse de quelques gouttes d'urine. Fièvre et sueurs modérées.

3 mars. — Gondement douloureux des genoux et des pieds. Pas d'atténuation dans l'arthropathie lombaire. Douleurs rhumatiques des muscles préabdominaux distinctes des tranchées dysentériques. Toujours du ténesme vésical avec anurie.

Les jours suivants, le rhumatisme gagne plusieurs articulations. 11 s'y joint des palpitations et un souffle voilé à la pointe. Selles tantôt bilieuses, tantôt muco-sanglantes.

11 mars. — Toutes les articulations sont en voie de résolution. Pouls à 84. La fièvre est tombée ; les urines plus abondantes et sédimenteuses. Les symptômes cardiaques disparaissent. La dysenterie décroît quelques jours après et n'est considérée comme guérie que vers le 5 avril.

L'affection rhumatismale, ainsi qu'en a jugé l'auteui', ne paraît pas douteuse dans ce cas; elle est suffisamment indiquée par les arthropalhies multiples débutant dès le quatrième jour de la maladie, par les douleurs musculaires, par l'endocardite, par la fièvre, par la tendance aux sueurs, par les urines uratiques. Mais ce rhumatisme qui se déclare à l'occasion d'une dysenterie chez un sujet prédisposé, débute et se termine avec la période aiguë de la dysenterie, et se fait remarquer dans tout son cours par la mobilité et l'acuité des douleurs. La dysenterie elle-même, malgré le peu de gravité des symptômes locaux, se signale par l'intensité inusitée des douleurs qui lui sont pi'opres, et notamment du ténesme vésical.

Choléra. — On a eu certainement de nombreuses occasions de constater l'association du choléra et de la dysenterie, soit dans les Indes, en Gochinchine à toute époque, soit dans la guerre de Crimée, soit dans les épidémies dysentériques contemporaines des grandes invasions du choléra en Algérie et en Europe.

L'association des deux maladies est, en cllct, signalée dans de

OYSENTRRIES PROPORTIONNÉES. 8r.

nombreux écrits; malheureusement les observations détaillées sont rares. Ainsi Bigot (31) rapporte avoir 'observé en rade de Tïong-Kong des cas de dysenterie traversée par le choléra. Dans le cours de la dysenterie, le choléra se manifestait par une transformation séreuse des selles, par des vomissements, de l'algidité et des crampes ; et lorsqu'on parvenait à se rendre maître des accidents, la dysenterie reprenait son cours et paraissait favorablement amendée. Aucune observation n'est citée.

Des mentions aussi succinctes peuvent laisser le doute, car l'observation de pareils faits est passible de deux sortes d'erreurs. S'il est fait mention d'une dysenterie confirmée, rapidement terminée par des symptômes cholériformes, on est en droit de se demander s'il ne s'agit pas d'une dysenterie terminée par les symptômes graves qui lui sont propres. Si inversement, dans un cas de choléra, on signale quelques modifications dans les selles, la présence d'une petite quantité de mucus ou de sang dans les selles séreuses, ou bien quelques lésions dysentériformes dans le gros intestin après la mort, il ne faut pas oublier que des lésions de cet ordre ont été observées dans quelques épidémies de choléra où la dysenterie n'était point mélangée.

Gestin pense avoir eu affaire à de véritables dysenteries modifiées par le choléra dans trois cas, dont deux, terminés par la guérison, sont très succinctement mentionnés, et dont le troisième, terminé par la mort, i montra quelques plaques ecchymotiques rouge sombre, exulcérées, disséminées dans le gros intestin, bien que les symptômes dysentériques n'eussent pas été nettement marqués pendant la vie.

Fièvre paludéenne. — Les fièvres paludéennes peuvent se rencontrer avec la dysenterie chez le même sujet, sans que les deux maladies exercent l'une sur l'autre aucune influence ; chacune d'elles commence et se termine à une époque différente et, pendant la période qui leur est commune, suit sa marche ordinaire.

Dans d'autres cas, les deux maladies, tout en restant indépendantes dans leur début cl dans leur terminaison, s'aggravent cependant l'une l'autre pendant la période de la maladie qui leur est commune. Tel est le cas rapporté par Gestin (29) dans sa relation de l'épidémie de dysenterie qui sévit en 1850 dans

le canton de Pont-Aven (Finistère), où les fièvres régnent endémiquement.

Un meunier, alleinl de dysenterie depuis le 21 septembre et en voie d'amélioration, fut pris le 29 au soir d'un accès de fièvre, et le lendemain d'un nouvel accès plus fort. Chacun de ces accès donna lieu à une recrudescence des symptômes dysentériques. L'administration du sulfate de quinine s'opposa au retour de la fièvre; mais la dysenterie persista avec des caractères plus alarmants, et amena la mort quelques jours après. Selles sanglantes, très abondantes et d'une grande fétidité.

D'auli^es fois, l'affection paludéenne, au lieu d'aggraver la dysenterie, paraît en entraver et même en suspendre l'évolution, comme dans le cas suivant rapporté par Dutroulau (obs. Y).

R..., âgé de trente et un ans ; plusieurs aUeintes de dysenterie antérieurement ; entre à l'hôpital le 17 février pour une dysenterie datant de cinq jours.

Le 19, en même temps que les selles changent de caractère et deviennent de bonne nature, surviennent des symptômes cholériformes : algidilé, crampes, vomissements. Le sulfate de quinine, administré à haute dose, coupe court à ces nouveaux accidents; la dysenterie, supprimée pendant le paroxysme algide, ne reparaît plus, et le malade sort guéri.

L'appréciation de pareils ■ faits exige une grande circonspection, puisque la dysenterie grave comporte des accidents tout à fait semblables à ceux que Dutroulau attribue ici à la fièvre pernicieuse algide. L'opinion de l'auteur nous paraît justifiée, parce que les symptômes d'algiditô coïncident avec l'amélioration et non avec l'aggravation des symptômes dysentériques, et qu'ils cèdent au sulfate de quinine.

Un mode d'association plus intéressant encore est signalé dans certains cas. Les deux maladies contractent ensemble des relations si étroites qu'elles semblent ne plus faire qu'une. ^

Gestin (29) rapporte qu'un forgeron fut atteint d'une fièvre quotidienne dont chaque accès s'accompagna de coliques très vives et de selles fréquentes et sanglantes. Le sulfate de quinine, administré après le troisième accès, coupa court à tous

les symptômes.

L'interprétation de ce itiit nous laisse des doutes, puisque l'accès paludéen peut, comme nous le verrons d'ailleurs,

TÎIÉRAPEDTIQUE. 87

s'accompagner, dans certains cas, d'évacnalions alvines dysentéri formes, sans que la dysenterie soit en cause.

Boullet (oO) paraît avoir observé des faits plus probants dans une épidémie double de dysenterie et de fièvre paludéenne qui régna dans un village de la Sologne pendant l'automne de 1836, à la suite du curage d'un l)iez cà fond vaseux. Les premiers accès de fièvre s'accompagnaient d'une diarrhée abondante et de coliques qui disparaissaient pendant l'apyrexie pour réapparaître pendant le paroxysme fébrile suivant ; mais bientôt la dysenterie et la fièvre devenaient continues, excepté dans quelques cas où cette dernière conservait son caractère intermittent.

§ 7. — Thérapeutique.

La thérapeutique est une des sources de la connaissance nosographique d'une maladie, lorsque le traitement, empiriquement établi, a reçu la consécration des âges et s'est perpétué en dépit des tentatives qu'ont pu faire les doctrines pour le modifier.

Le traitement de la dysenterie, dans ses lignes principales, était déjà arrêté dans la pratique des médecins du siècle dernier. Entre tous, Zimmermann se fait remarquer par la prudence et la modération de sa thérapeutique. Dans une dysenterie franche, il commençait par administrer l'ipéca à dose vomitive, continuait les jours suivants par l'emploi des purgatifs doux, tels que la pulpe de tamarin, la rhubarbe, la crème de tartre, le sel de Sedlitz étendu dans une grande quantité d'eau. Il s'arrêtait ensuite le cinquième jour pour interroger la nature sur les suites de son traitement. Puis un peu plus tard, il donnait la rhubarbe sous forme de teinture aqueuse, dans la crainte que l'action tonique de ce médicament en nature ne réveillât les douleurs. Il calmait celles-ci, quand elles étaient trop violentes, par quelques gouttes de laudanum administrées le soir concurremment avec les purgatifs. Les émissions sanguines étaient complètement proscrites.

La pratique de StoU était moins arrêtée dans ses principes et variait d'un cas à l'aulre. Cherchant ses indications dans la fièvre dominante, il ne s'écartait pourtant guère, bien que ses opinions doctrinales fussent tout h fait diiïérentes, dos moyens

88 DK LA. DYSENTERlIi. ~ ÉTUDE CLINIQUE.

employés par son conlemporain. Les éméto - ciiLhai tiques, l'opium, les évacuants en font la base et reviennent incessamment clans ses prescriptions.

La thérapeutique de Pringle était plus complexe et plus hardie. Le traitement commençait dans certains cas seulement par une saignée générale; le plus ordinairement il débutait par l'ipéca donné à dose massive, et se conlinuait ensuite, soit par l'ipéca administré en poudre, à dose fraclionnée, soit par le calomel à la dose d'une drachme, associé à la rhubarbe. — Les purgatifs doux salins, les opiats donnés très modérément, remplissaient suivant les cas certaines indications.

On voit ici intervenir dans le traitement de la dysenterie deux moyens nouveaux : l'usage de la poudre d'ipéca qui avait été apportée du Brésil par Pison au milieu du dix-scplième siècle, et le calomel, depuis longtemps introduit dans la pharmacopée anglaise par les médecins des Indes.

Ces divers moyens faisaient encore la base du traitement d'Annesley au commencement de ce siècle. Le calomel, toutefois, y joue un rôle prédominant ; il était employé largement jusqu'à salivation.

Préoccupés d'évacuer la matière morbifique, quelque opinion qu'ils se fissent sur sa nature (matière putride, bile corrompue, etc.), tous ces médecins s'accordent du moins à faire de l'ipéca, du calomel, des purgatifs, la base de leur traitement. Ils avaient trouvé dans ces médicaments les meilleurs moyens de corriger la nature des selles, de supprimer l'écoulement sanguin, de combattre la constipation, de diminuer les spasmes et les douleurs. S'ils étaient obligés de recourir quelquefois à l'opium pour calmer l'intensité de ces dernières, ils n'en usaient qu'avec précaution et en l'associant aux moyens purgatifs. Ils s'accordent tous à reconnaître les dangers de la médication astringente dont l'emploi était réservé pour l'époque où la période aiguë est passée et où la diarrhée prédomine.

Quant aux émissions sanguines, prescrites par les uns, elles ne sont admises par les autres qu'à titre d'élément secondaire, et réservées pour le cas où la constitution du malade est robuste et où l'inflammation est plus prononcée.

Au commencement de notre siècle, un brusque revirement se fait dans le traitement de la dysenterie. L'indication jugée