IV. — De la gangrène

Dès i852, Haspel signalait la fréquence des eschares gangreneuses dans les fièvres d'hiver et la fièvre putride scorbutique. Depuis cette époque, les médecins de l'Algérie ont mentionné à plusieurs reprises cette fâcheuse complication de la malaria.

De semblables observations ont été faites dans d'autres foyers d'endémicité, notamment à la Guyane par Laure (loc. cit., p. 40), au Sénégal par Fallier (15), à Rome par Félix Jacquot (16) et enfin en Allemagne par Griesinger (17).

Ces documents épars ont été réunis par MM. Vei-neuil et Petit (18) dans un long et intéressant mémoire, auquel on peut

reprocher toutefois de comprendre des observations de gangrène dans lesquelles le rôle de l'infection malarienne est au moins douteux.

Division. — Les conditions qui favorisent la production de la gangrène dans la malaria sont variables. Tantôt primitive, elle se développe sous l'influence d'une cause infectieuse, et se montre en général envahissante.

D'autres fois, elle succède à l'action de causes extérieures diverses, elle reste alors le plus souvent localisée.

Enfin, dans un certain nombre de cas, elle est provoquée manifestement par des troubles de la circulation périphérique : le sphacèle est bilatéral et symétrique (maladie de Raynaud).

De là quatre modes pathogéniques de la gangrène :

A. Les gangrènes primitives, infectieuses ;

B. Les gangrènes locales, de cause extérieure ; G. Les gangrènes ischémiques.

A. Gangrènes primitives et infectieuses. — Caractères cliniques. — La gangrène buccale, si rare d'ordinaire chez l'adulte, constitue la variété la plus commune de cette forme. On en trouve quelques exemples dans les observations d'Haspel et de Catteloup; elle est mentionnée d'autre part, par les médecins de la marine (Laure et Fallier), et nous l'avons nous-mêmes observée cinq ou six fois dans des cas de cachexie hydroémique types. Tantôt elle se montre d'emblée, ou du moins sans phlegmasie préalable apparente; d'autres fois elle succède à une angine, à une stomatite ou à une simple fluxion dentaire. Rarement, comme dans la première observalion, le sphacèle reste limité à l'amygdale ou aux gencives; le plus souvent il s'étend à la joue qu'il détruit depuis la commissure jusqu'au niveau de l'os malaire, mettant à nu le maxillaire supérieur dans la plus grande partie de son étendue.

L'observation suivante montre bien la tendance envahissante de ces gangrènes buccales.

Obseuvation III. Cachexie pnlndémnp., annmrque ; stomatite ulcéreuse d'-s gencives suivie de ganf/rene de la jmie. Autopsie. — Brulloii ( Miciiel), 3° zou;ives, vingi-cinq ans, cinq ans de service. A contracté les fiiîvrcs il y a deux ans dans les forêts, cl, di'puis celte époque, a fait cinq ou six séjours dans les hôpitaux par suite de retour d'accès.

598 INTOXICATION PALUD. CHKONlQUli. — CACHEXIE HYDROÉMIQUE.

Entré pour la dernière fois à l'hôpital de Philippeville, le 22 novembre, pour anasarque. Dans le courant de décembre se déclarent des accidents d'œdème puhuonaire assez graves, qui se dissipent au commencement de janvier.

Vers le 15 janvier se déclare une stomatite ulcéreuse, principalement sur l'arcade maxillaire supérieure, du côlé droit, où les dents sont cariées.

Vers le 25, l'ulcération gagne la muqueuse de la joue droite, et un œdème s'étend sur la joue et les paupières covrespondanles.

Enfin, le 10 février, un point gangreneux noir apparaît sur la commissure labiale droite et atteint bientôt les dimensions d'une pièce de 2 francs.

A partir du 11 février, se déclare une diarrhée de quatre à cinq selles par jour, qui persiste encore le 18 février, en même temps que l'appétit, qui s'était maintenu jusqu'alors, diminuait.

Au 18 février, on constate l'état suivant : perte de substance, intéressant toute l'épaisseur de la joue droite, de forme arrondie, ayant 3 centimètres de diamètre ; la commissure des lèvres est comprise dans la perte de substance. Le sphacèle des parties molles a mis à nu le maxillaire supérieur dans presque toute son étendue. Du côlé de la joue, la gangrène n'est pas encore limitée, et l'eschare, remontant jusqu'au niveau de l'os malaire, est encore adhérente.

La rate, très volumineuse, descend jusqu'à la hauteur de l'ombilic. Le foie ne mesure que 6 centimètres de hauteur mamelonnaire.

L'abdomen est méléorisé; il contient un peu de liquide, et les réseaux veineux cutanés présentent un développement exagéré.

L'appétit est médiocre, la diarrhée persiste. L'émaciation est extrême et l'anémie profonde. De l'œdème existe au pourtour des malléoles, à la face externe des cuisses, à la région sous-maxillaire.

Les urines, assez copieuses, ne contiennent ni sucre ni albumine.

Le malade s'éteint, après une courte agonie, dans la matinée du 21 février.

Autopsie. — Face. Là gangrène s'étend à tout le tissu de la paupière inférieure et au tissu cellulo-graisseux du plancher de l'orbite droite. Elle pénètre dans la cavité crânienne, en suivant le trajet de l'artère carotide ; au niveau du trou déchiré antérieur, la dure-mère est tapissée d'une couche de pus, et la tunique adventice de l'artère est infiltrée de sérosité. La pointe du lobe sphénoïdal du cerveau, en contact avec ce foyer, présente une teinte verdâtre de putréfaction, sans traces de phlegmasie. Le reste de l'encéphale est sain.

Poumons. Cinq ou six infarctus, du volume d'une noisette, disséminés à la surface des lobes postérieurs ; le centre de ces infarctus est grisâtre et ramolli. Le reste des poumons est sain.

Caur atrophié.

Foie congestionné.

Raie. Elle pèse 1050 grammes, capsule épaissie, tissu rouge sombre, un peu ramolli.

Reins normau-x.

La gangrène primitive est plus rare dans les autres régions du corps, mais elle y est pnribis remarquable par l'étendue et la multiplicité des foyers, comme en témoignent les observations

suivantes.

Observation IV. Cachexie paludéenne, ictère, tuméfaction énorme du foie et de la rate, phlegmon gangreneux du membre inférieur. Autopsie. Hypertrophie énorme de la rate et du foie, hépatite parenchijmateuse. — Messaoad ben Salali, quarante-deux ans, prisonnier aa pénitencier d'Ain-el-Bey, ancien féliricitant, entré à l'tiôpital de Constantine le 19 mai 1867 (service de M. Arnould), pour une récidive de fièvre tierce datant de quelques jours. L'accès est constaté le 19 au soir (temp., 39°, 6 ; pulsations, 130).

Le 20, au matin, on note Télat suivant : temp., 38°,6 ; puis 84; sueurs la nuit, léger ictère, grande faiblesse, foie et rate tuméfiés, celte dernière touche par son extrémité inférieure la crête iliaque. L'urine, exempte d'albumine, prend par l'acide nitrique une teinte verte légère, mais non douteuse. 4 grammes de sulfate de quinine à prendre en deux fois dans la journée.

20, au soir, 37°,8. Les 4 grammes de sulfate de quinine ont été pris et gardés.

21, matin, 40 degrés; puis., 100. Ictère plus marqué; on constate dans le creux du jarret gauche un empâtement dur et douloureux qui, d'après le malade, se serait développé depuis trois jours.

Soir, 40 degrés; 120 puis. L'empâtement du jarret s'étend à tout le genou. 3 grammes de sulfate de quinine à prendre en deux fois dans la nuit.

2^2, matin, 38°, 1 ; puis., 116. Bourdonnements d'oreille et ivresse quinique ; prostration extrême des forces ; la teinte ictérique s'accuse de plus en plus ; même état du genou.

22, soir, 39°,3 ; 128 puis. Prostration, léger délire, teinte ictérique générale, la tuméfaction s'étend à tout le membre inférieur.

23, matin, 38°, 4 ; puis., 132. Même état général, langue sèche, douleur vive à l'épigastre. Tout le membre inférieur gauche est le siège d'une tuméfaction œdémateuse énorme et sillonné à sa surface de traînées rouges et d'un lacis veineux très développé- Les ganglions inguinaux sont très tuméfiés.

Soir, 39 degrés, pouls imperceptible. Somnolence et léger délire ; extrémités froides et moites. Une forte odeur de gangrène se dégage du lit du malade : la jambe gauche, couverte de marbrures et de phlyctènes noirâtres, est sphacélée tout entière. Meurt pendant la contre-visite.

Autopsie, seize heures après la mort.

Cerveau. Les glandes de Pacchioni, très nombreuses, adhèrent intimement à la dure-mère. Les espaces sous-araclinoïdiens sont remplis de liquide. La substance cérébrale est un peu ramollie , chaque ventricule latéral coûLient une demi-cuillerée à café de sérosité limpide.

m INTOXICATION PALUD. CHRONIQIIIÎ. - CACHEXIE HYDItOÉMIQUE.

Thorax.- Cœur, 3/1.0 grammes, surchargé de f?raisse; muscle pàle et friable (stéatose) ; sérum ictérique.

Poumons sains.

Abdomen. - Rate, 1085 grammes, mesure 25 centimètres de longueur sur 13 de large. Capsule épaissie; noyaux infarcliques rouge brun superticielset, profonds; parenchyme mou, rouge sombre; cloisons fibreuses épaissies.

Foïtf. 2 kg. 355; parenchyme ictérique, hépatite miliaire et dilfusebile yerdâire grumeleuse et très visqueuse. Dans l'épaisseur du lohul.' de Spigel, kyste hydalique du volume d'un œuf de pigeon.

Reins : droit, =176 grammes, et gauche,=182. Parenchyme hyperémié.

Estomac et intestin. La muqueuse de la grande courbure de l'estomac est parsemée d'un fin pointillé hémorrhagique. Des sulTusions sanguines un peu plus étendues sont constatées sur celle du duodénum, le jéjunum est pâle, l'ileum sillonné de nombreuses arborisations veineuses; les plaques de Peyer sont intactes ; le cœcum et le gros intestin ne présentent rien d'anormal.

Mem,bre inférieur gauche. Une gangrène humide a envahi toutes les parties molles de la jambe ; elle s'étend jusqu'au tiers moyen de la cuisse, sans présenter de ligne de démarcation nette. L'artère' fémorale contient un peu de sang fluide, mais point de caillot obturateur.

Une intéressante observation publiée par notre collègue, M. le docteur Moty, montre que le sphacèle peut également se développer sur le ti^onc.

Chez un jeune zouave de vingt-deux ans, anémié par d'anciennes fièvres, il se forma, à la suite d'une récidive d'accès compliqués de bronchite, un vaste foyer de gangrène humide sur tout le côté gauche du tronc, depuis le pli de l'aine jusqu'à l'aisselle.

Enfin, la nécrose peut se produire sur plusieurs points à la fois; il en fut ainsi dans un cas observé par M. le médecin principal Vézien, qui en a fait jadis l'objet d'une communication au Conseil de santé *.

Un indigène se présente à l'ambulance de Bordj-Bou-Aréridj, le 15 décembre 1861. D peut à peine se soutenir: tout son corps est infiltré, l'œdème est énorme, notamment à la face et aux extrémités inférieures, il présente en outre trois vastes plaies gangreneuses qui exhalent une odeur infecte. La première intéresse toutes les parties molles de la face antérieure de l'avant-bras droit jusqu'aux os, qui sont complètement dénudés. La

* Observation inédite des Archivns du Cnmito ào. santé, reproduite ici avec In gracieux assenlimont de l'anteiir.

ANALYSE DES SYMPTOMES. bOl

seconde, située au niveau du grand trochanter droit, a 8 centimètres do diamètre et pénètre jusqu'aux tissus fibreux qui recouvrent l'os. La troisième, enfin, occupe la région externe et droite du thorax ; son étendue est de 15 centimètres d'avant en arrière et de huit cenlimèlres de haut en bas. Les quatrième et cinquième côtes sont à découvert, mais revêtues de leur périoste. Sur ces deux derniers foyers, les parties mortifiées no sont pas encore détachées.

Voici les renseignements que donne le malade, fugitif du Maroc.

« Il avait la fièvre depuis quarante jours, fièvre plus forte chaque jour vers midi, lorsqu'un soir, étant en sueur, il but dans une fontaine de l'eau qui lui parut mauvaise et très froide. Frisson immédiat : des Arabes le reçurent dans une tente et le couvrirent d'un lellis (grosse étoffe de laine). Alors son bras s'est tuméfié et le mal est venu en même temps aux deux autres endroits. Depuis ce temps, son bras est tombé en pourriture et la fièvre n'est plus revenue. 11 y a de cela dix jours. »

L'amputation de l'avant-bras est pratiquée le 5 novembre.

Une bronchite intense survient le 6 novembre.

15 grammes d'huile de ricin, administrés le 8 novembre, provoquent une diarrhée persistante qui fait diminuer l'anasarque et démasque une grande émaciation.

Sous l'influence d'un régime et d'un traitement reconstituants, et bien que la diarrhée ne disparaisse pas, l'état général se relève et les différentes plaies diminuent d'étendue. Le 24 novembre, le moignon est complètement cicatrisé, la plaie du thorax n'a plus que 4 ou 5 centimètres de diamètre, et celle du grand trochanter est réduite à l'étendue de l'ongle. Les bourgeons charnus affleurent à la peau. Mais le 26, il survient autour de la plaie du grand trochanter un érysipèle qui s'étendit à celle du thorax, et qui emporta le malade le 28, moins de trois jours après le début.

Autopsie. — Amaigrissement, moignon cicatrisé.

Thorax. Épanchement abondant de sérosité limpide, avec quelques flocons albumineux dans les doux plèvres.

Abdomen. — Foie et rate lamédés. Cette dernière a le double de son volume normal ; la capsule ridée adhère au péritoine pariétal par des brides cellulo-fibreuses allongées et solides. Le péritoine con'ient un litre de sérosité transparente, non cilrine, avec quelques flocons albumineux.

La muqueuse intestinale est saine dans toute son étendue.

La gangrène primitive n'est pas constamment aussi envahissante : elle se borne dans quelques cas à itne petite eschare superdcielle de la lèvre, de l'avant-bras (Moty), du prépuce, du gland (19). Mais cette exiguïté du processus nécrotique est exceptionnelle. En raison de l'étendue du spliacèle, presque tous les laits de cette catégorie ont une issue funeste. La mort a quelquefois lieu subitement.

L'autopsie fait ixronnaître une stéatose plus ou moins éten-

(;02 INTOXICATION l'ALUl». CHUONIQUE. — CACHKXIE HYDROÉMIQUE.

due de tous les viscères : chez un de nos cachectiques qui succomba à une syncope pendant la convalescence d'une angine gangreneuse, nous trouvâmes une dégénérescence graisseuse du cœur assez profonde , pour que la mort pût lui être imputée.

Pathogénie. — Le poison malarien n'est point nécrotique de sa nature; mais par ses effets brusques ou prolongés dans l'organisme, il favorise l'action des causes ordinaires delà mort locale. Ces causes se résument dans la suppression de l'afflux sanguin, le traumatisme, les caustiques, les températures anormales, enfin certains agents septiques.

C'est à ces derniers que se rapportent les gangrènes primitives. On connaît l'action nécrotiqiie de certains liquides putrides, et l'on sait que cette nécrose est effecluée par l'activité de germes animés communs à toutes ces substances. Si l'on passe sur une petite incision de la cornée du lapin un pinceau trempé dans un liquide de culture de ces germes, il se forme à bref délai autour de la plaie une zone annulaire de nécrose; depuis longtemps d'ailleurs le rôle des microcoques est mis hors de doute dans la genèse des lésions ulcéreuses de l'endocardite typhoïde.

Quant au mode de pénétration de ces germes dans l'organisme, il est plus difficile à déterminer que pour les complications septicémiques de la dothiénenterie et de la dysenterie, dont les lésions intestinales leur ouvrent une large voie d'introduction. On ne saurait toutefois nier que les bactéries de la putréfaction ne pénètrent incessamment dans l'organisme par l'air, l'eau, et surtout les aliments. Dans les conditions normales, elles ne déterminent point de nécrose, parce que les tissus et les humeurs doués de toute leur énergie vitale s'en débarrassent parla destruction ou l'élimination au dehors.

11 n'en est pas de même dans les états morbides qui nous occupent. Ici les humeurs viciées et les tissus dégradés par une longue intoxication et par une réparation insuffisante, deviennent des champs de culture très favorables à tous ces germes, notamment dans les foyers où ces désordres atteignent leur plus haute expression. Suivant l'action plus ou moins énergique des agents scpliques, la nécrose sera précédée par la phlegmasie comme dans l'observation IV, ou elle se produira directement comme dans les faits de M. Motv.

ANALYSE DKS SYMPTOMKS. o^^'»

B. Gaiigi'èiicït locales, de casise extérieure. —

Caractères cliniques. — Elles sont généralement provoquées par des causes d'ordre Iraumalique, telles qu'une pression prolongée, une contusion, une opération chirurgicale, le froid ; ou des lésions locales de nature diverse, chancres, bubons, ulcères, etc.

Les vésicatoires et même les plaies les plus insignifiantes, comme les piqûres de sangsues ou de la seringue de Pravaz, suffisent à les faire naître. Le sphacèle ne se montre même pas toujours au foyer de la lésion, nais simplement dans la région où siégeait le traumatisme qui crée en quelque sorte un lieu de moindre résistance. Ces. dinsi que dans l'une des observations de M. Moutet (20), un chancre à la verge ei des bubons suppurés étaient en voie de cicatrisation quand survint une rechute de fièvre intermittente, au cours de laquelle la verge se couvrit de phlyctènes et d'eschares superficielles qui s'éliminèrent.

Pathogénie. — On comprend sans peine le mode d'action des causes déterminantes. Dans les conditions de résistance normale des tissus, les traumatismes ne produisent la mort locale que s'ils sont doués d'une énergie exceptionnelle. Dans l'état opposé, ces causes aboutiront presque sûrement au sphacèle, avec ou sans phlegmasie préalable, même si elles agissent avec une énergie médiocre. L'oreille du lapin soumise à des températures excessives, s'hypérémie, s'enflamme, ou se nécrose suivant le degré de froid ou de chaleur employé. Mais, si elle a été rendue préalablement anémique par la ligature de la carotide ou de l'auriculaire postérieure, il suffira d'un écart relativement faible de la température, d'un simple badigeonnage avec l'huile de crolon pour produire une phlegmasie nécrolique ou la nécrose d'emblée (21). C'est ainsi qu'une contusion légère, une pression modérée, un décubitus peu prolongé, un faible abaissement de température, bien que ne suscitant qu'un trouble léger ou momentané dans la nutrition d'une région, suffira à y déterminer le sphacèle chez nos cachectiques. M. le docteur Sorel raconte qu'un de ses malades, ancien palustre, eut une gangrène momifiante du lobule du nez pour être resté couché quelque temps la face contre le sol, un autre une gangrène des orteils après s'être exposé au froid matinal en octobre (Algérie), bien

OOt INTOXICATION PALUD. CHUONIQUE. - CACHKXIK HYDROÉMIQUE.

qu'ayanl les pieds garnis de bas de laine et chaussés de grosses botles très amples