C. Gangrènes par i»icliémic Caractères cliniques

— Ces considéralions sont en tout point applicables à notre dernière classe de gangrènes : toutes choses éiant égales, l'irrigation sanguine insuffisante d'un territoire organique en amènera d'autant plus facilement la morlitication que la nutrition des éléments y est déjà plus compromise. La forme la plus fréquemment signalée dans la malaria, est celle asphyxie locale avec gangrène symétrique des extrémités, décrite pour la première fois par Maurice Raynaud (23) et que quelques médecins voudraient rapporter exclusivement à cette infection (Verneuil et Petit). Elle y est relativement assez fréquente, mais ne lui appartient pas en propre.

Dans les trente et une observations que contiennent les deux mémoires de ce regretté médecin, les fièvres palustres sont mentionnées quatre fois parmi les antécédents. Dans ces dernières années, plusieurs faits nouveaux, dus la plupart aux médecins de la marine et de l'armée (U), ont été publiés sur cet intéressant sujet. Le total de toutes ces observations, y compris celles de Raynaud, s'élève au chiffre de 65; considérées au point de vue des antécédents palustres, elles se décomposent ainsi :

1° Vingl-qualre dans lesquelles l'intoxication palustre antérieure est suffisamment établie (six fois seulement l'asphyxie s'est terminée par la gangrène; deux fois, la peau des extrémités s'est parcheminée et exfoliée par petites plaques; dans un cas des poussées successives de panaris sec avec ou sans chute de l'ongle ont suivi les symptômes de l'asphyxie locale).

2" Cinq qui demeurent douteuses, soit parce que la nature des fièvres signalées dans les antécédents n'est pas suffisamment précisée, soit parce que ces fièvres remontent à une époque tellement éloignée du développement de l'asphyxie que l'esprit se refuse à admettre une relation causale entre les premières et la seconde.

3" Trente-cinq dans lesquelles il n'est fait aucune mention de l'impahidisme et celui-ci n'est pas probable, car la plupart de ces faits concernent des sujels n'ayant pas quitté la Fiance et ne vivant pas dans des régions palustres.

ANALYSE DES SYMPTOWES. bUc

4" Uneenlia dans laquelle l'absence de fièvre antérieure est lormellement mentionnée, bien que le sujet eût passé quatorze mois en Gochinchine.

Il résulte de celte enquête que le tiers au moins des observations d'asphyxie locale concerne des sujets cachectiques ou ayant eu antérieurement des fièvres rebelles. On ne saurait méconnaître dans ces conditions, une relation pathogénique entre la malaria et la maladie de Raynaud ; les rapports que celle-ci affecte, d'ailleurs, avec les manifestations de celle-là sont variables : tantôt l'ischémie périphérique est contemporaine des accès ; elle coïncide avec le frisson et représente en quelque sorte l'exagération du refroidissement initial et de la cyanose des extrémités; ou elle se montre en même temps que les sueurs, et marque la fin de l'accès. D'autres fois, l'asphyxie périphérique succède à la fièvre, ou alterne avec elle, mais reste par elle-même apyrélique.

Pulhogenie. — La pathogénie de la gangrène symétrique réside dans l'ischémie produite par le spasme des vaisseaux périphériques. La cause intime de ce trouble vaso-moteur nous échappe, et ce serait à tort qu'on l'imputerait à la malaria, puisqu'il se produit chez des sujets qui en sont indemnes. Mais l'appauvrissement de l'organisme par de longues fièvres, la dégénérescence des tissus, et éventuellement le froid sont sans doute des circonstances prédisposantes à la maladie de Raynaud, et très certainement des auxiliaires qui concourent efficacement à la production de la nécrose, car plus de la moitié des gangrènes symétriques notées dans la malaria sont survenues chez des sujets intoxiqués de longue date, et pendant la période froide de l'année.

Mais les cachectiques sont si nombreux et si souvent exposés aux intempéries, et l'asphyxie locale si peu commune, que nous sommes forcés de reconnaître à cette dernière une cause propre, indépendante du poison malaricn, qu'il appartient à la nosographie étiologique de rechercher.

Nous terminerons celte histoire des gangrènes par une observation qui s'applique à toutes les formes que nous avons mentionnées. C'est qu'indépendamment de la dyscrasie malarienne, les maladies concomitantes ne sont pas sans avoir une influence marquée dans leur genèse. Si quelque processus

m INTOXICATION PALIID. CIlHONlQUli. — CACHEXIE HYDKOÉMlUUE,

fébrile intercurrent, vient brusquement auj^menter la détérioralion des humeurs et des solides, la nutrition pourra devenir absolument insuriisnnle dans les poinls où elle fMait déjà le plus compromise. Dans plusieurs observations, la gnngrène s'est produite à l'occasion d'une bronchite capil aire ou d'iine pneumonie. Nulle part, cette relation pathogénique ne ressort mieux que dans l'intéressante observation de notre collègue M. le docteur Blanc. Un indigène atteint d'impaludisme chronique, émigré au cours du mois de décembre d'une chaude oasis du Djérid tunisien à El-Aiacha, situé dans la monlagne. Là, le froid et des variations subites de température inconnus sur les bords des Ghotts rappellent promptement des accès de fièvre auxquels s'associe cette fois l'asphyxie locale des extrémités, d'abord périodique, comme les accès, puis continue. C'est dans cette sil nation que le malade contracte, coup sur coup, deux pneumonies dont chacune est marquée par le sphacèle de la dernière phalange de deux orteils à chaque pied.

(1) Haspel, Maladies de TAlgérie. Fièvre putride scorbut, épid., t. II, p. 389. — (2) F. Jacquot, Hist. médic. du corps d'occup.,etc. (Rec. mém. méd. mil., 185i, t. XIV, 2° série, p. 104). — (3) Le même, lettre d'Afrique (Gaz. méd. de Paris, 1846, p. 383). — (4) Nepple, Traité sur les fièvres rémitt. et intermitt., 1825, p. 238. — (5; Périer, thèse de Brûlé : Des hydropisies daus leurs rapports avec les fièvres intermittentes, Paris, 18ô'2. — (6) Desguin, De fanasarque considérée comme manifestation primitive de l'intoxication palud. (Annales de la Soc. méd. d'Anvers, juillet 1870, p. 218). — (7) F. Jacquot, 12'= lettre d'Afrique (Gaz. méd. de Paiis, 1847, p. 471), et Fièvres comateuses de Sebdou, in Mélanges, p. 277, obs. II. — (8) Cohnheim, Die Embolische Prozesse, p. 51. — (9) Cohnheim et Lichtheim, Ueber bydramie u. hydramisches Oedem (Virchows's Arch., Bd, LXIX, p. 106). — (10) Cohnheim, Vorlesung. iib. allgem. Patliol., 1° Aufl., p. 86 et 87. — (U) MORVAN, Quelques consid. sur les fièvres Pakul. du Gabon (Thèse de Montpellier, 1865). — (12) Lauue, Considér. pral. sur les maladies obs. à la Guyane. — (13) Gohnueim, lot. cit., p. 365. —

(14) Gaspard, .lournal de physiologie de Magendie, t. II, p. 1 ; t. IV, p. 1. —

(15) Fallier, Considérât, pratiques sur les fièvres palud . dos pays intcrt. (Thèse de Paris, 1861, p. 88). — (16) F. Jacquot, Hist. méd. du corps d'oc, etc. (Rec. méd. mil., 2° série, t. XIV, p. 104. — (17) Griesingër, Traité desmal. inl'cct, édii. Vallin, 1877, p. 78. — (18) Verneuil et Petit, Gangrènes palustres (Revue de chirurgie, 1881). — (19j Boutin, Un cas do gangrène palustre (Arch. de méd. nav., t, XLI, p. 343). — (20) Moutet, Monlp. médic, 1859, p. 4-i8.— (21) Cohnheim, loc cit., p. 38. —'(22) SoHEL, Recherche de la glycos. chez les palud. (Gazette hebdom., 1882, p. 212, obs., IX et X). — (23) Maurice Rayn.vud, De l'asphyxie locale et gangr. symétr. des extrémités (Tnèse de Pari."!, 1862, et Arch. gén. de méd., 1874, t. XXIII).— (2t.) Mauroin, Obs. d'asphyxie locale des extrémités (Arch. méd. nav., 1869, t. XIII, p. 341).— liEY, Oos. d'asphyxie loc. des exirém. digitales, ibid., t. XII, p. 211. — MouRSOU, Obs. d'asphyxie loc

des extrémités, etc. (ibid., t. \IX, p. 361, cl t. XXXIll, p. m). - Cai.mkttu, Des nipp"!"'* l'e l'asphyxie locale, etc. (Ht'cueil mém. iiiéd. mil., 1877, 3" série, t. XXXllI, p. 2 i).— Blanc, Contribution à rélmle de la gangrené palustre (Arch. de méd. mil., I88.^, t VI, p. 337). — CiiAUi'KNTrEii, Bull, de la Société de inéd. de Paris, 187.1., p 1^27. — 1<'ische«, Klinische neit iige zur Lelire vom Braiid. (Arch. f. klin. Chiruriîie von Lang^nbeck, Berlin, 1875). — QuinquaUD, Le panaris nerveux I France médicale, 1881, p. 3-25). — Guasset, Montpcl. méd., 1878, t. XL, p. 503.