Description anatomo-païhologique

Rate. — La rate, chez les quatre sujets dont on vient de lire les observations, était extrêmement volumineuse, et son poids variait entre 1 kilogramme et 2''", 625. De forme allongée, tantôt plate, tantôt presque cylindrique, la glande était unie aux organes voisins par des adhérences fibreuses; sa capsule était épaissie.

A l'exception du premier cas, où la mort avait été amenée par des accidents aigus, le tissu splénique présentait une consistance ferme, dure et sèche. Il n'est pas rare que dans ces rates hypertrophiées la consistance soit inégale, et qu'à côté des portions dures, il s'en trouve d'autres molles et même diffluentes. La coloration varie du rouge clair au rouge brun, suivant la quantité du pigment contenu dans le tissu.

Ces rates volumineuses présentent des lésions complexes : sclérose, hypérémie, hypertrophie, pigmentation.

La sclérose est interstitielle ou parenchymateuse. Dans le premier cas, elle a pour point de départ les Irabécules libreuses de la charpente et la paroi des gros vaisseaux; de là elle s'étend dans une zone plus ou moins large, faisant disparaître tout vestige de la structure antérieure. Dans le deuxième cas, la sclérose intéresse les cordons pulpeux qui sont élargis et transformés en un tissu fibreux, dans lequel on lie rencontre plus de cellules spléniques, mais seulement des cellules conjonctives ordinaires, fusiformes ou stellaires; les sinus veineux restent perméables; le tis.su adénoïde qui entoui'o les gros vaisseaux est conservé. L'une et l'autre forme d(^ sclérose peuvent se rencontrer dans la même rate et dans la même préparation (planche V, lig. 3, Te et Gf).

A côté des portions sclérosées, d'autres territoires sont le

('.28 INTOXICATION 1>ALUD. CHRONIUUE. — CACHliXlH 1>ALU DÉKNNi;.

siège d'une Ibrle hypcrémie. On les reconnaît sur les coupes, môme à l'œil nu, sous forme de taches brunes. Les sinus veineux considérablement dilatés ont comprimé les cordons pulpeux qui sont rétrécis et sur quelques points interrompus. Ou bien une hémorrhagie interstitielle a dissocié les fibrilles conjonctives des cordons pulpeux, en sorte qu'on distingue à peine la démarcation entre ces cordons et les sinus. Au sein de ces nappes hémorrhagiques, les cellules propres de la rate sont peu nombreuses et disséminées parmi les globules rouges (planche V, fig. 3, Sv et Cr).

Enclavés au milieu de ces portions sclérosées ou hypérémiées, quelques territoires circonscrits conservent seuls une structure glandulaire et présentent les caractères de l'hypertrophie. Les cordons pulpeux élargis sont formés par un réticulum à fibres épaissies, dont les mailles renferment des cellules spléniquesde diverses dimensions, avec prédominance des grandes cellules. Les sinus veineux sont également élargis et renferment de grandes cellules spléniques.

Dans une glande aussi profondément altérée, et devenue impropre à Fa fonction, on ne doit pas s'attendre à trouver une quantité de pigment proportionnée à son volume. L'action du sulfure ammonique ne montre, en effet, une quantité notable de pigment que dans les îlots où la structure glandulaire est conservée; il y est déposé en gouttelettes dans les grandes cellules de la pulpe et des sinus. Le pigment est beaucoup plus rare dans les taches brunes hémorrhagiques; il fait complètement défaut dans les portions qui ont subi la transformation fibreuse. On le retrouve dans la paroi fibreuse des gros vaisseaux, ainsi que dans la capsule ; il s'y présente sous forme de fines granulations disposées en traînées entre les fibres conjonctives, ou infiltrées dans les cellules; il est aussi déposé en amas dans le réticulum du tissu adénoïde périvasculaire et des corpuscules de Malpighi ; il semble donc suivre les voies lymphatiques (planche V, fig, 3, Po, Po').

niocUe oHscuHe. — Dans les quelques cas où nous avons examiné la moelle des os, nous l'avons trouvée rouge et molle, quelquefois diflluente, dans toute l'étendue de la diaphyse des os longs. Un fragment de moelle dissociée et traitée par le sulfure ammonique noircit immédiatement. Cette moelle est

DESCRIPTION ANÂTOMO-I>ATIIOLOGIQUE. 629 \

encore riche en cellules adipeuses, mais renferme une quantité inusitée de grandes cellules médullaires; la plupart de ces i cellules contiennent du pigment ferrugineux diffusé dans leui" | protoplasma ou réuni en grosses gouttes réfringentes et jaunes.

Clauglionslyniplmtiques. — Les ganglions n'ont été trou- I vés altérés que dans la région spiéno-hépatique, principalement au niveau du hile du foie, au voisinage du pancréas et de la rate. Les glandes de cette région avaient le volume de grosses amandes, et se faisaient remarquer immédiatement par leur * |

coloration jaune rougeàtre, rappelant celle de la rouille de | fer; leur tissu était ferme et sec. j

Les coupes montrent une accumulation considérable de i pigment, sous forme de grosses gouttes et de blocs arrondis, \ dans les follicules et les sinus lymphatiques de la zone corticale, un peu moins abondante dans les cordons de la sub- i stance médullaire. Le pigment est libre au milieu du réficulum, ou inclus dans des cellules fortement hypertrophiées; il noircit immédiatement par l'action du sulfure ammonique. ; — Le tissu glandulaire présentait quelquefois une transformation scléreuse partielle; mais le plus souvent il élait seulement hypertrophié. '

Foie. — Le foie est constamment augmenté de volume et de i poids; le poids élait compris entre l''%880 et 3'"', 130. La capsule est généralement épaissie et adhérente au tissu hépatique. La consistance de la glande est ferme et coriace. La surface des coupes est quelquefois parfaitement lisse, d'autres fois chagrinée ou faiblement mamelonnée. Leur coloration est tantôt uniformément jaune, d'une nuance de vieux cuir ou de i chamois; d'autres fois, sur le fond jaune se détachent des marbrures brunes ou des taches vert sombre; celle dernière I nuance est l'indice de la stase biliaire.

Les caractères histologiques consistent en : '{"Accumulation de pigment ferrugineux dans les cellules hépatiques, sous forme de gouttelettes ou de gros blocs, comme le montre la figure 2, planche V. Dans les foies les plus chargés, comme ceux de Véradet et de Giorgi, il est peu de cellules qui en soient indemnes; en général, les trabécules

(J3I) INTOXICATION l'ALUI). CIIHONIQUK. — CACHEXIK PALUDÉENNK.

qui avoisinent les carrefours de Glisson et les veines sus-hépaliques en conlienncnt le plus ; mais on voit aussi, au milieu des acini, des foyers où l'inlillralion pigmentaire alteinl un haut degré et donne une petite tache sombre. Dans les quatre cas que nous avons analysés, la presque totalité du pigment se colorait en noir par le sulfure ammonique et quelquefois aussi en bleu par le ferricyanure de potassium et IICI. Ces réactifs faisaient aussi apparaître une coloration diffuse noir verdâtre ou bleue dans quelques groupes cellulaires (planche V, fig, 2, Thp).

2° Trouble de nutrition de la cellule hépatique. — Les cellules chargées de pigment sont généralement hypertrophiées, et de là résulte l'augmentation de volume de la glande. Elles ont en même temps subi une dégénérescence particulière, caractérisée par la pâleur et par la transparence de leur protoplasma que le carmin colore en rose pâle, à la manière des protoplasmas non glandulaires ; leur noyau est petit, manifestement atrophié, il se colore d'une nuance rose à peine plus vive que celle du protoplasma. Dans les points où l'infiltration pigmentaire est la plus abondante, les cellules se nécrosent, se désagrègent, et le pigment dont elles étaient remplies devient libre. Cette nécrose peut donner lieu à la formation de petits foyers de ramollissement, laissant une perte de substance; d'autres fois elle est suivie de l'amoindrissement de calibre du Irabécule, dont la paroi propre s'épaissit et se dessine sous forme d'une double bandelette hyaline (sclérose trabéculaire).

3° Stase biliaire. — Elle existait chez les quatre sujets, plus ou moins prononcée. On la reconnaît aisément dans les préparations faites par dissociation à l'état frais; quelques cellules hépatiques renferment des gouttes jaunes ou verdâtres, solubles dans l'alcool et ne noircissant pas par le sulfure ammonique; on voit en outre dans les préparations des thrombus de même couleur et de même réaction, à extrémités mousses, ([uelquefois ramifiés, libres ou accolés à une cellule hépatique, ou occupant l'axe de la trabécule, lorsque celle-ci est entière.

La cause principale de cette stase nous paraît être dans tous les cas l'épaississement de la bile. Parfois la stase ne dépassait pas les limites de l'acinus, et les conduits biliaires étaient normaux, mais dans deux cas existait une faible et chronique angiocholite, caractérisée par l'état variqueux des conduits.

DESCRIPTION ANATOMO-PATHOLOGIQUK. •'■il

l'épaississement de leur paroi fibreuse, et la présence de leucocytes dans leur paroi et leur lumière. On peut s'expliquer cette angiocholite par l'irritation résultant du passage d'une bile sirupeuse, coulant mal. Dans un seul cas, il paraissait exister un obstacle à l'écoulement de la bile au niveau de l'ampoule de Vater; cette circonstance nous a paru accessoire.

4" Diapédèse. — La réaction inflammatoire peut être occasionnée par la stase biliaire, la bilirubine ayant des propriétés très irritantes pour les tissus; mais elle paraît aussi pouvoir être déterminée par la présence du pigment ferrugineux, lorsqu'il est très abondant. Chez trois de nos sujets, les leucocytes étaient, en effet, accumulés autour des plus volumineux amas pigmentaires, soit dans le parenchyme, soit dans le tissu conjonctif; ils étaient surtout nombreux dans les foyers de nécrose.

5° Cirrhose. — La cirrhose était assez étendue dans deux cas (obs. I et IV), faible dans un troisième (obs. III), nulle dans un quatrième cas (obs. II); elle n'est donc pas une conséquence nécessaire de la surcharge ferrugineuse du foie. Si cependant nous avons conservé à l'ensemble du processus la désignation de cirrhose hypertrophique pigmentaire que lui ont donnée MM. Hanot et Chauffard, c'est par déférence pour ces habiles anatomistes et pour ne pas introduire une nouvelle désignation pour des objets déjà connus. La distribution de la cirrhose nous a paru correspondre à celle du pigment ferrugineux; elle est communément péri-acineuse et procède quelquefois aussi du système veineux sus-hépatique (cirrhose biveineuse de Hanot); mais elle est surtout irrégulière, et apparaît par îlots disséminés dans tous les points où le pigment s'est déposé en grande quantité.

Ce tissu de cirrhose renferme toujours de volumineux amas de pigment et de nombreux leucocytes. Il est peu riche en canalicules biliaires de nouvelle formation. Le parenchyme hépatique affaibli dans sa vitalité, disparaît par atrophie et par nécrose au moment où il est envahi par la cirrhose, et il ne se transforme pas en canalicule biliaire, comme cela a lieu dans les cirrhoses hypertrophiques de nature inflammatoire.

Il est à remarquer que ces foies volumineux ne présentent aucun vestige d'hépatite parenchymateuse. L'aspect marne-

fi;i-i INTOXICATION l'ALUD. CimONIQUK. - CACHFAIK PALllDfiKNNK.

lonné que présenlaiL la surface des coupes dans deux cas n'était pas occasionné par une évolution nodulaire, maïs dépendait de l'atrophie cirrliotique de quelques parties et de l'hypertrophie pigmenlaire d'autres parties du tissu.

Reins. — Les reins pigmentés s'observent assez souvent chez les anciens fébricitants, mais le pigment s'y trouve plus rarement que dans le foie en quantité suffisante pour déterminer une augmentation de poids et de volume. Nous avons observé trois fois cette surcharge ferrugineuse des reins (obs. II, obs. V et une autre). Dans ces trois cas, le poids des reins était de 280, 350 et 372 grammes. En général, le rein faiblement pigmenté n'est pas augmenté de volume et peut même être atrophié.

On reconnaît immédiatement les reins à leur coloration brunâtre qui rappelle les nuances du vieil acajou ou du marron; cette coloration est tantôt étendue à toute la surface, tantôt disséminée sous forme de taches grandes comme des pièces de 1 franc et plus. En incisant la glande, on voit que la coloration occupe toute l'épaisseur de la substance corticale et l'épanouissement de la pyramide.

Les reins ont une consistance ferme et sèche; leur capsule est épaissie et un peu adhérente. Ils renferment souvent de petits kystes dans la substance corticale et quelquefois des nodules fibreux dans les pyramides.

Les coupes obtenues après durcissement dans l'alcool présentent un aspect très élégant. Des tubes disséminés dans la substance corticale, — et plus particulièrement groupés au niveau des taches acajou, dans les reins tachetés, — ont leur épithéiium infiltré de grosses granulations et de gouttes, pouvant atteindre un diamètre de 7 à 10 [a, d'une couleur variant du jaune clair au jaune brun foncé, immédiatement noircies par le sulfure ammonique. Les cellules les plus fortement pigmentées ont l'aspect de grands corps granuleux et proéminent dans la lumière au point de l'oblitérer; dans quelques tubes, les amas pigmentaires sont devenus libres et sont conglomérés en cylindres plus ou moins homogènes, tandis que l'épithélium aplati dessine autour d'eux une mince bordure. — Tous ces tubes ont un calibre notablement agrandi (planche IV, fig. 2, Te, Te, Th).

' Dans les régions où la pigmentation est moins abondante, les

Evolution et rôle du pigment feiuiuoineux, etc. 6;).'î lubes ne sont pas élargis; mais leur épitliélium est cependani opaque et plus ou moins brunâtre; l'action du sulfure ammonique qui éclaircit leur proloplasma y fait reconnaître des granulations fines et grosses, brunâtres, dont quelques-unes seulement sont colorées en noir.

A ces pigmentations se joignent, dans tous les cas, des lésions dégénératives qui ne sont pas sans analogie avec celles que nous avons constatées dans le foie.

Un grand nombre de glomérules sont altérés; les uns, simplement atrophiés, sont enserrés par l'épaississement fibreux de la capsule (planche IV, fig. 2, Ga); les autres subissent une fonte graisseuse, et tandis que la capsule se remplit d'un liquide colloïde parsemé de gouttelettes graisseuses, le glomérule, réduit cà un petit moignon, est refoulé à la périphérie.

Une sclérose diffuse, consistant soit dans l'épaississement fibreux du tissu conjonctif interlobulaire, soit dans l'épaississement hyalin de la paroi propre des tubes, s'étend à toute la substance corticale (planche IV, fig. 2, Se).

La plupart des épithéliums sont graisseux et doivent en partie leur opacité à l'infiltration de leur protoplasma par de fines granulations réfringentes. Dans quelques tubes, on rencontre des cylindres opaques, réfringents, réfractaires aux agents colorants, qui nous paraissent de nature graisseuse. Enfin les kystes nous ont paru résulter de la fonte colloïde et graisseuse d'un petit territoire glandulaire.

Nous rappellerons encore ici les lésions de la muqueuse gastrique, décrite dans l'observation III, et la pigmentation de l'épiploon.

Notre attention ne s'est pas portée sur le tissu musculaire, ni en général sur le pancréas; cette glande a été trouvée saine dans les deux cas où mention est faite de son examen.

§4. — Évolution et rôle du pigment eerrucineux

DANS l'intoxication PALUDÉENNE CHRONIQUE.

Lorsque nous avons exposé le processus analomo-pathologique de l'intoxication paludéenne aiguë, nous avons montré que toutes les lésions laissant des traces sur le cadavre sont subordonnées à l'accumulation dans l'économie des deux

G'M INTOXICATION PAUm. CIIHONIQUIC. — CAfWlKXIK l'ALUDÉKNNE.

pigments dérivés de l'hémoglobine; l'un spécifique et encore inconnu dans sa composition chimique, le pigment mélanémique; l'autre banal, résultant de toute destruction globulaire quelle qu'en soit la cause, et renlermant du fer plus ou moins intimement combiné, le pigment ocre.

La formation de l'un et de l'autre pigment se poursuit dans tout le cours de l'intoxication paludéenne. Mais, à mesure que l'affection devient plus ancienne, deux modifications tendent à se produire : d'une part, la formation du pigment mélanémique devient inconstante et de plus en plus exceptionnelle, sans que nous puissions expliquer les causes de la cessation d'un phénomène considéré comme spécifique. Les parasites ont-ils cessé de se multiplier? Ont-ils cessé seulement de produire du pigment? — Nous ne pouvons que poser ces questions.

D'autre part, la formation du pigment ferrugineux non seulement ne s'arrête pas, mais semble augmenter, et acquiert dans certains cas une intensité comparable à celle qu'on observe dans certaines anémies incurables et progressives. Ce processus, tout en obéissant aux lois générales que nous avons cherché à établir dans le livre IV, présente, en raison de sa chronicité et des altérations survenues dans la structure et la tolérance des organes, des particularités qu'il convient de mettre en évidence.

Caractères physico-chimiques du pigment. — Dans l'intoxication aiguë, le pigment étant rapidement formé et rapidement éliminé, les dédoublements nécessaires pour dégager le fer de ses intimes combinaisons avec la substance organique, n'ont en général pas le temps de s'accomplir. Dans l'intoxication chronique, la réaction ferrugineuse des organes est au contraire la règle. Nous rappellerons que dans le plus faible degré d'infiltration, la substance ferrugineuse paraît dissoute ou du moins disséminée en particules extrêmement fines dans le proloplasma des cellules qui prennent, par l'action du sulfure ammonique, une coloration noir verdâtre diffuse; et qu'au plus haut degré, les cellules sont gorgées de grosses goultes réfringentes, que le réactif colore en noir intense.

Lieu et rtiode de formation du pigment. — Nous avons vu (§ 1" de ce chapitre) que la plupart des observateurs ont supposé que le pigment prendrait naissance dans les leucocytes

ÉVOLUTION KT llOLK OU IMC.MENT !■ KRUUGINKIIX, ETC. fi35

du sang aux dépens des hématies ou des fragments d'hématie que ces éléments auraient saisis et incorporés dans leur protoplasma. Cette genèse n'est pas confirmée par nos recherches dans la malaria. Si, dans l'intoxication aiguë, la présence de quelques granules pigmentaires dans la circulation générale pouvait laisser des doutes sur la formation intravasculaire du pigment, le doute n'est plus possible chez les cachectiques. Nous n'avons jamais trouvé chez ceux-ci le pigment ferrugineux dans l'intérieur des vaisseaux, si ce n'est dans le domaine spléno-hépatique, où il est incorporé, non dans les leucocytes, mais dans les cellules spléniques. Il faut donc admettre qu'il prend naissance exclusivement dans les tissus, premièrement dans la rate et dans la moelle osseuse, et secondairement dans le foie et les reins.

Les cellules glandulaires posséderaient-elles la propriété qu'on attribue aux leucocytes de saisir les globules rouges extravasés et de les incorporer dans leur protoplasma? Cette opinion nous avait paru plausible au début de nos recherches; nous trouvions en effet dans la rate, dans la moelle osseuse, dans le foie et les reins, inclus dans les cellules, des corpuscules ayant à peu près les dimensions et la couleur des globules rouges. Mais nous avons plus lard reconnu que ces corpuscules n'étaient autre chose que des gouttes pigmentaires ; car elles sont insolubles dans l'eau et noircissent par le sulfure ammonique. L'hypothèse de la formation du pigment aux dépens des globules entiers n'explique pas d'ailleurs l'imprégnation diffuse qui précède souvent l'apparition des gouttes ferrugineuses dans les cellules. On se rend mieux compte de ce fait en admettant que la substance d'où provient le pigment, hémoglobine ou un de ses dérivés, était elle-même diffusée, à l'état liquide, dans le protoplasma de la cellule.

Dislribution du pigment dans les organes et voies d'élimination. — La distribution du pigment dans l'économie n'est pas le résultat d'un transport comparable à celui des poussières minérales (cinabre) injectées dans le sang: elle est soumise aux lois qui régissent la désassimilation et l'élimination du fer à l'état normal. On sait qu'à l'état normal la destruction des globules rouges a lieu principalement dans la rate et dans la moelle osseuse, et que les résidus ferrugineux qui ne .servent pas à la reconstitution des globules sont éliminés en

030 INTOXICATION VMA)\). CllHONIQUIv — CACIIEXIK PALUDÉENNK.

majeure partie par la bile et par l'urine. Dans celte évolution, le fer reste engagé dans des combinaisons organiques solubles, et l'analyse cbimique peut seule déceler sa présence dans les organes et les humeurs. Dans les conditions pathologiques où la destruction globulaire est activée, une partie des détritus globulaires s'accumule dans les tissus sous forme de granulations qui peuvent être reconnues par l'examen histologique et par l'emploi des réactifs du fer.

Les premiers dépôts de ce pigment ont toujours lieu dans la rate et dans la moelle osseuse.

Pendant la durée du fonctionnement actif de la rate, une partie du pigment formé dans cette glande reste emmagasinée dans les cordons pulpaires. Le trop-plein est versé, d'une part dans la veine splénique, où l'on rencontre un grand nombre de cellules à gouttes ferrugineuses, et porté au foie, dont les cellules présentent dès lors une faible réaction ferrugineuse; d'autre part, dans la circulation lymphatique, ainsi qu'en témoignent les traînées pigmentaires qui sillonnent les gaines lymphatiques et fibreuses des vaisseaux et la capsule.

Dans les périodes avancées de la malaria, lorsque la rate sclérosée est devenue en grande partie impropre à sa fonction, l'élaboration de l'hémoglobine mise en liberté par la destruction globulaire incombe principalement au foie. Celte glande peut, à son tour, emmagasiner une grande quantité de pigment; elle s'en débarrasse, d'une manière très insuffisante, soit par les conduits biliaires dont la lumière renferme souvent des blocs de pigment ferrugineux, soit parles vaisseaux lymphatiques, où l'on peut suivre le trajet du pigment le long des gaines de Glisson, jusqu'aux ganglions lymphatiques abdominaux. Ces ganglions sont fréquemment chargés de pigment au point d'avoir une coloration de rouille, tandis que les ganglions périphériques n'en renferment aucune trace.

Lorsque les limites de la tolérance du foie pour ces dépôts sont dépassées, l'hémoglobine n'a plus d'autre émonctoire important que le rein; aussi trouve-l-on fréquemment dans cette glande une surcharge considérable des épithéliums par les produits ferrugineux.

Enfin, si l'action simultanée du foie et des reins devient insuffisante à purger l'organisme des scories qui s'y forment incessamment, toutes les glandes, tous les tissus contribuent à

DESCRIPTION CLINIQUE ET OBSEllVATIOiNb. <jJ7

emmagasiner ou à éliminer du pigment; c'est ainsi qu'on en. rencontre dans le pancréas, dans le poumon, dans la peau, dans la muqueuse digestive, dans l'épiploon.

Ainsi tous les organes, suivant une hiérarchie déterminée, contribuent à débarrasser l'économie de la substance étrangère dont elle est encombrée; chacun d'eux aussi, lorsque les limites de sa tolérance sont dépassées, subit des altérations dégénératives qui sont la cause immédiate des symptômes et des lésions de la cachexie que nous venons de décrire.