II. — CACHEXIE AVEC ATROPinE DES ORGANES

Dans cette forme de cachexie, qui est aussi commune que la précédente, le résultat le plus frappant de l'autopsie est l'atrophie des viscères jointe à l'émaciation générale et à la diminution de la masse du sang. La sidérose existe plus ou moins prononcée, dans tous les cas, mais elle n'atteint pas le degré que nous avons constaté dans la forme précédente de cachexie, et ne saurait être considérée comme la cause de l'atrophie desorganes, ni des dégénérations qui accompagnent celle-ci.

De tous les organes le plus profondément atteint est encore le foie; les principaux symptômes de la cachexie se rapportent au trouble de ses fonctions. Tantôt, et c'est le cas le plus ordinaire, l'atrophie du foie est accompagnée d'une ischémie portale et a pour conséquence l'ascite. Dans d'autres cas, le foie atrophié est au contraire hypérémié, et les symptômes se rapportent plutôt à la destruction progressive du parenchyme qu'à la gêne de la circulation.

§ 5. — Description clinique et observations.

i" Cachexie avec alvophie ischémique du foie. — Les quatre malades, de qui les observations précèdent, étaient d'anciens résidents, sujets depuis de longues années à des fièvres intermittentes rebelles. Us avaientgraduellement maigri, perdu les forces et présentaient les traits d'une sénilité prématurée, lorsque apparut l'ascite. Celle-ci se développa lentement au début et finit par devenir le symptôme prédominant. A partir du jour où kl première ponction abdominale devint néces-

038 1NTUX.ICAT10N 1>ALUD. CUKOiSIQUE. - CA(;HliX.lE 1>ALUDÉENNK.

saire, l'épiinchement se reproduisit rapidement, et dans un intervalle de quelques mois, de nouvelles paracentèses, jusqu'au nombre de dix, durent être pratiquées. A l'ascile, se joignit bientôt l'œdème des membres inférieurs, et quelquelois une anasarque générale et considérable.

Les malades n'étaient pas ictériques ; quelques-uns présentaient cette teinte bronzée de la peau que nous avonç vue être l'indice de l'accumulation du pigment ferrugineux dans l'économie. La plupart eurent des accès de fièvre irréguliers jusque dans la période la plus avancée de la cachexie. La mélanémie, que nous avons vue manquer dans la première forme de cachexie, existait dans trois cas.

L'albuminurie ne fut observée qu'une fois, et elle dépendait d'une néphrite.

Les fonctions digestives étaient presque toujours troublées : appétit nul, digestions lentes, quelquefois pyrosis et vomissements de matières glaireuses avec sarcines, diarrhée fréquente ; dans deux cas diarrhée chronique.

La mort était amenée, soit par l'asphyxie résultant de l'abondance des épanchemenls séreux, soit par les lésions uanoreneuses des membres inférieurs distendus par l'œdème, soit enfin par le marasme, le subdélire, la somnolence.

L'observation suivante est encore un exemple de cachexie bronzée avec ictère chronique ; et peut, au moins dans sa première phase, être rapprochée des faits décrits plus haut sous le nom de siderosis. Mais elle en diffère par la complication tardive d'une ascite qui devint bientôt le phénomène prédominant, et qui était liée à une atrophie ischémique du foie. Les dépôts ferrugineux ne pouvant s'effectuer dans le foie atrophié s'étaient accumulés dans les reins.

ObseuvatiOiN V. Cachexie paludéenne, mélanodermie ; ictère chronique; accès fébriles irréguliers; hémoglobinurie, vomissements noirs : ascite exigeant neuf ip onctions. — Atrophie pigmentaire du foie; surcharge ferrugineuse des reins. Mélanémie. — Di Angelis, U-ente-six ans, habile l'Algérie depuis quinze ans, tantôt engagé à bord d'un bateau corailleur, tantôt occupé comme portefaix dans le port de l^liilippevilie. 11 a contracté les fièvres intermittentes pour la première fois il y a six ou sept ans, et depuis lors a eu chaque été quelques récidives. Il ne peut déterminer l'époque exacte à laquelle il a commencé à prendre un leinl ictérique ; il croit que c'est à l'époque du début de ses lièvres. Dn'is

bESCRIl'TION CLINIQUE ET OBSERVATIONS. 631)

ramiée 1876, il entra deux fois ù l'hôpital pour des fièvres à accès irréguliers, accompagnes d'ictère. 11 revint une troisième fois le 11 novembre de la môme année pourune nouvelle rechute, et cette fois on constata, outre la persistance de l'ictère, un commencement d'ascile. Quelques jours après son entrée se déclara une pneumonie double, avec faible réaction fébrile, et dans le décours de celle-ci une parotidite qui suppura.

Le 25 novembre, époque où je vis le malade pour la première fois, sou aspect cachectique était des plus frappants. Il était manifestement ictérique et avait les sclérotiques jaunes ; mais le teint avait une nuance bistre que ne donne pas l'ictère seul. L'anémie était profonde; l'abdomen, distendu par une ascite remontant jusqu'au voisinage de l'ombilic, ne permettait pas de délimiter la matité du foie ; la raie était grosse ; léger œdème périmalléolaire ; émaciation très avancée. Pas de fièvre. Urine rare, colorée, avec sédiment rouge-brique, sans albumine, donnant d'une manière douteuse la réaction de Gmelin.

La pneumonie n'était pas complètement résolue; à la base du côté droit existait une matité avec souffle obscur et frottements pleuraux ; crachats visqueux, un peu colorés par la bile.

L'abcès parotidien, qui avait été suivi de l'élimination de plusieurs ganglions sphacélés, avait laissé une excavation profonde qui se prolongeait derrière le sterno-mastoïdien.

La faiblesse était grande ; le malade pouvait à peine se tenir debout. Appétit médiocre ; pas de diarrhée.

Durant tout le mois de décembre, la situation ne s'améliora pas ; il y eut quelques accès de fièvre irréguliers; l'abcès se cicatrisait lentement; la pneumonie persistait avec des crachats purulents ; l'ascite augmentait graduellement; l'ictère était moins prononcé, mais la peau conservait une nuance sombre, bislre.

Le 26 janvier 1877, la ponction de l'abdomen devint nécessaire et donna issue à 9'", 600 d'une sérosité verdàtre , colorée par la bile. Après cette ponction, on put reconnaître que la rate était dure et dépassait de moitié le bord des côtes ; il n'y avait aucune matité dans la région hépatique antérieure, le foie étant refoulé en arrière ; la matité postérieure était peu étendue.

Le 7 février, deuxième ponction donnant 9"', 750 de sérosité encore un peu colorée par la bile.

La matité était moins compacte à la base du poumon droit ; les crachats, moins abondants, étaient muco-purulcnts. A ce moment l'ictère avait disparu ; l'urine ne renfermait pas de matière colorante biliaire, ni dans sa partie liquide, ni dans son sédiment urique.

19 février, dyspnée occasionnée par la distension de l'abdomen ; ti'oi^ sicme ponction : 7 litres d'une sérosité verdàtre, renfermant des traces de matière colorante biliaire et du sucre en quantité notable.

l^"" mars, quatrième ponction : 8 litres ; le liquide ne renferme pas de bile ni de sucre. La peau a toujours une teinte sombre et terreuse.

iJu /t au 7 mars, (lèvre rémittente avec deux cxaccrbations le /(■ et le 6, accompagnées chacune d'hémoglobinurie ; 800 grammes d'urine de cou-

m INTOXICATION l'ALLD. CHHOMQUE. — CACUKXIE PALUDÉENiNK.

leur hémali([ue, avec abondant sédiment formé de granulations jaunes et de cylindres granuleux sans globules sanguins. Durant cette période, étal grave, oppression, altération des traits ; la mort paraît imminente. Mais le 7, défervescence avec sueurs, et retour à l'élat antérieur.

16 mars, cinquième ponction : 9 litres.

17 et 18 mars, deux accès de fièvre, accompagnés de vomissements d'une couleur noire.

Le 27 mars, sixième ponction : 9"',500.

A partir de ce jour, il n'est plus fait de ponction, bien que l'ascile se soit rapidement reproduite. Les membres inférieurs, fortement œdématiés, sont le siège d'une transsudation séreuse très abondante, qu'on active par quelques mouchetures. Le malade s'affaiblit et s'émacie de jour en jour. Le marasme est extrême ; somnolence habituelle, léger mouvement fébrile, 370,6 à 38%2.

Dans la soirée du 7 avril, vomissements abondants qui persistent toute la nuit et le lendemain ; le liquide vomi est incolore et lient en suspension des grumeaux noirs.

Mort le 9 avril.

Autopsie. — Cavité abdominale. Plusieurs litres d'une sérosité couleur d'huile d'olives. Pas de péritonite.

Foie, refoulé en arrière et en dedans vers les piliers du diaphragme ; une distance de plus de 10 centimètres le sépare de la paroi abdominale antérieure ; le ligament suspenseur, très court en arrière, mesure en avant 8 centimètres de hauteur et est très épaissi. La veine ombilicale forme un cordon plein dans toute sa longueur ; elle n'est pas devenue perméable. On remarque, à la face inférieure du diaphragme, dos veines du calibre d'une plume d'oie.

Le foie pèse 1060 grammes, très petit et de forme globuleuse, bords libres, épais et mousses ; capsule épaissie et adhérente ; consistance coriace, sans avoir la fermeté de la cirrhose. Surface des coupes sèche et lisse, ayant la couleur d'une tablette de chocolat, sans contour acineux distinct. On rencontre çà et là une dizaine de concrétions crétacées de forme allongée, correspondant à des Ihrombus des branches de la veine porte. Les conduits biliaires sont généralement un peu dilatés, et on en peut poursuivre la dissection jusqu'au voisinage de la capsule. Le canal cholédoque est libre.

La vésicule biliaire est petite, à parois é|iaisses, et renferme une substance demi-concrète, d'un noir intense à reflet verdàtre, granuleuse, et donnant au toucher la sensation d'un sable fin.

Estomac très dilaté, aminci ; il renferme un liquide assez abondant, incolore, cl des mucosités tenant en suspension des stries brunes et noires formées de fins granules, et d'innombrables sarcincs. Pas d'érosions de la muqueuse, qui est mamelonnée et rosée.

Le duodénum est tapissé d'une couche épaisse de mucus, coloré par la bile et tenant en suspension des stries noires.

Rate, volumineuse, 380 grammes. Capsule épaisse ; tissu ferme, sec rouge brun, manifestement mélanéini(iuc.

Reins à peine augmentés de volume, mais lourds, pesant 350 grammes. La capsule n'est pas épaissie ni adhérente ; la surface est lisse, dune couleur brun marron uniforme et très caractéristique. Consistance très ferme, mais non cirrhotique. La substance corticale, d'épaisseur normale, a une coloration uniforme, brun marron ; elle est sèche et opaque; quelques petits kystes soulèvent la capsule. Les pyramides ont une coloration blanchcàtre exsangue, qui contraste avec la couleur brune de l'écorce ; elles renferment deux ou trois nodules fibreux et deux petites tumeurs, arrondies, du volume d'un pois, d'une couleur rouge sombre (angiomes).

Poumons. Les lobes inférieurs adhèrent à la paroi costale, diminués de volume, atteints de carnification diffuse ; les orifices bronchiques, béants sur les coupes, sont dilatés et remplis de pus. Lobes supérieurs sains.

Cœur de petit volume et pigmenté.

Les développements donnés à l'obsei^vation précédente nous permettront d'être sobres de détails pour les observations suivantes que nous résumerons brièvement.

Observation VL Cachexie paludéenne; atrophie ischémique du foie ; ascite; Siderosis généralisée.SeUiev, quarante-neuf ans, habite l'Algérie depuis 1848 ; nombreuses aUeintes de fièvres intermittentes. Vers la fln de décembre 1876, sans douleur, sans autres troubles digestifs que l'anorexie, l'abdomen commença à se tuméfier. Entré à l'hôpilal de Philippeville le 10 janvier 1877. Émaciation, pâleur de la face sans ictère, constitution usée et sénile, ascite, œdème des membres inférieurs; depuis quelques jours diarrhée ; bronchite, crachais muco-purulents ; induration limitée au sommet du poumon droit.

Première ponction, le 16 février, à la suite de laquelle on put constater l'hypertrophie de la rate, en partie sortie de l'hypochondre, et l'amoindrissement du foie dont la matité antérieure était presque nulle.

Deuxième ponction le 26 février, troisième le 5 mars, quatrième le 12 mars. A la suite de cetle dernière paracentèse, suintement séreux de la peau aux membres inférieurs, érythème, imminence de gangrène refroidissement du corps. Mort le 17 avril. '

Autopsie. — Épanchement séreux dans l'abdomen, sans péritonite.

Foie, 1125 grammes; capsule un peu épaissie ; parenchyme coriace sec, lisse, couleur de chocolat ; pas de cirrhose ; lésions typiques dé l'atrophie pigmentaire ischémique. Dans la vésicule un peu de bile claire.

Rate, 650 grammes; scléreuse, sèche, ferme et brune ; pas de mélanémie. Siderosis discrète.

Reins, 200 grammes, petits, secs, résistants à la section, lisses • colora tionbrun marron uniforme,due à de très fines granulations pigm'entaires de répilhélium ; sléatose ; pas de kystes.

Poumons pigmentés; caverne ancienne et petits nodules crétacés au sommet droit ; bronchite chronique.

KELSCII et KIKNEIl.

Wî INTOXICATION PALUD. CHRONIQUE. — CACHEXIE PALUDÉENNE.

Cœur, 230 grammes, petit et pigmenté.

Intestin pâle et fiminci, pas de dysenterie, pas de mélanémie.

Observation VII. Cachexie paludéenne ; atrophie ischémique du foie, ascite ; mélanémie. — Soleirot, journalier, quarante ans; ancien résident, ancien fébricitant. Entré à l'hôpital de Bône le 9 décembre 1875: émaciation; ascite abondante qui s'est lentement développée depuis quelques mois ; œdème des membres inférieurs ; toux avec expectoration purulente ; accès irréguliers survenant tous les quatre ou cinq jours ; rate volumineuse.

Quatre ponctions abdominales successives, la dernière le 20 février 1876.

Dans les derniers jours de la vie, transsudation séreuse continue de la peau aux membres inférieurs, phlyctènes, subdélire. Mort le 7 mars.

Autopsie. — Ascite avec quelques traces de péritonite, hypérémie et flocons fibrineux. Épanchement séreux dans la plèvre droite.

Foie, 1360 grammes ; petit, couleur marron sombre, lisse, coriace et sec; lésions ordinaires de l'atrophie pigmentaire ischémique; mélanémie.

Rate, 770 grammes, capsule épaisse, tissu ferme, sec et noirâtre ; sclérose, mélanose et siderosis discrète.

Reins, 260 grammes; petits, fermes, secs, graisseux; peu de pigment.

Poumons pigmentés ; bronchite dans les parlies déclives.

Cœur, petit et pigmenté.

Observation Vlll. Cachexie palustre ; ascite, anasar que, albuminurie, diarrhée chronique, atrophie ischémique du foie ; néphrite; mélanémie. — Girardo, trente-six ans, forgeron, habite l'Algérie depuis vingt ans, et a constamment souffert de fièvres intermittentes. Il y a trois mois les jambes commencèrent à enfler ; et quelque temps après le malade s'aperçut de l'augmentation de volume du ventre. Vers la même époque se déclare une diarrhée, sans caractère aigu (trois à cinq selles liquides par jour), qui persiste encore aujourd'hui.

Entré à l'hôpital de La Galle le 10 décembre 1873. Anasarque et ascite qui paraissent atteindre le degré extrême ; dyspnée et cyanose; diarrhée profuse ; urine peu abondante, louche et verdâtre, fortement albumineuse ; apyrexie. Les jours suivants, amélioration passagère sous l'influence du régime lacté ; mais à partir du 20 décembre, recrudescence de l'ascite ; épanchement pleurétique à droite, grande oppression ; accès de fièvre avec frisson, qui se renouvellent le 22 et le 24.

Dans les derniers jours, douleurs gravatives dans les membres inférieurs, alfaissement, somnolence, selles involontaires. Mort le 29 décembre.

Autopsie. — Épanchements séreux dans l'abdomen et dans la plèvre droite ; œdème excessif des membres inférieurs ; émaciation du tronc et des membres supérieurs.

Foie, 685 grammes, très petit, bords amincis; parenchyme coriace, lisse, sec, d'une coloration gris noirâtre ; un peu de bile claire dans la sévicule. Atrophie ischémique; mélanémie ; pas de cirrhose ; pas de coloration noire par le sulfure ammonique.

Rate, 360 grammes; capsule épaissie ; lissu très ferme, criant à l'incision ; la surface des coupes est lisse, sèche, d'un gris noirâtre ; sclérose et mélanémie.

Reins, 330 grammes; un peu augmentés de volume ; capsule mince, non adhérente; surface lisse. Consistance plus ferme qu'à l'état normal; substance corticale hypérémiée, avec stries jaunâtres, opaques. Néphrite interstitielle et parenchymateuse.

Intestin. Intestin grêle de petit calibre, pâle et aminci. Gros intestin dilaté; muqueuse pâle, amincie, ardoisée; pas d'ulcération appréciable.

Poumons pigmentés ; emphysémateux dans les parties antérieures ; œdème, bronchite suppurée, et hépatisation nodulaire molle dans les parties déclives.

Cœur, de petit volume,

2" Cachexie avec atrophie hypérémique du foie. — Dans ce deuxième groupe de faits, on retrouve les traits généraux de la cachexie paludéenne chronique : émaciation, teint terreux, rate volumineuse, accès fébriles irréguliers, siderosis plus ou moins prononcée, mélanémie inconstante ; quelquefois anasarque, affaiblissement progressif. Mais l'ictère et l'ascitefont défaut; aucun phénomène caractéristique ne permet de localiser la cause de la cachexie dans le trouble fonctionnel d'un organe déterminé.

L'autopsie montre des lésions atrophiques et dégénératives dans les principaux viscères. L'atrophie du foie est aussi prononcée que dans les faits du premier groupe, mais les réseaux capillaires, au lieu d'être amoindris, sont au contraire dilatés, et la circulation portale s'effectue sans entraves.

Observation IX. Cachexie palustre, avec atrophie générale des organes. Atrophie hypérémique du foie; siderosis; pas de mélanémie. — Renard, journalier, trente-huit ans; ancien résident; nombreuses atteintes de fièvres palustres, quelquefois graves. Entré à l'hôpital de Philippeville le 31 octobre 1874.

Émaciation; anémie profonde, teint terreux; légère anasarque et ascite; rate volumineuse, matilé hépatique amoindrie. Accès fébriles irréguliers. Graduellement, pendant le séjour de l'homme à l'hôpital, l'anasarque augmente, les forces déclinent visiblement. Vers la lin, prostration permanente, somnolence, délire la nuit, langue sèche et fuligineuse. Mort le 5 décembre.

Autopsie. — Anasarque et ascite moyenne.

Foie, 1510 grammes; capsule un peu épaissie par places, surface des coupes grossièrement granuleuse, d'une teinte jaune-chamois avec des arborisations rouge sombre. Consistance plutôt friable que coriace - un peu de bile claire dans la vésicule. Les lésions histologiques consis'tent

6U INTOXICATION l'ALUD. CHHONIUUE. — CACHEXIE PALUDÉENNE.

en : hépalile parencliymaleuse vaguement nodulaire; petits îlots de cirrhose disséminés; foyers d'hypérémie avec atrophie complète des trabécules; amas de pigment ferrugineux en grosses gouttes soit dans les cellules hépatiques, soit dans les îlots de cirrhose. Pas de mélanémie.

flaie, 730 grammes; volumineuse; capsule épaissie; consistance ferme; coloration rouge brun; infarctus rouges coniques, sous-jacents à la capsule. Sclérose très étendue ; pigment ferrugineux rare dans le parenchyme, plus abondant dans les gaines périvasculaires et dans la capsule.

Reins, 270 grammes, petits, fermes, secs, graisseux. Coloration normale; un petit kysle à contenu sirupeux.

Intestin, aminci, pâle; sans altération.

Cœu7', 230 grammes, petit; sans lésions de structure.

Poumons. Adhérences pleurales anciennes; œdème des parties déclives.

Cerveau, pâle, sans mélanémie; bonne consistance.

Observations X. Cachexie palustre avec atrophie générale des organes atrophie hypérémique du foie. Mélanémie. Siderosis. — Pinetti, trenteneuf ans, journalier; ancien résident; ancien fébricitant; accès fébriles presque journaliers depuis six mois. Entré àl'hôpital de Philippevillele29décembre 187^1 : émaciation; anémie profonde; globules rouges, 1000000; rate grosse; teint terreux; adynamie. Les jours suivants, accès fébriles irréguliers, avec ou sans frisson, ordinairement peu intenses; affaiblissement progressif. Mort dans le marasme, le 3 février 1875.

Autopsie. — Foie, 1175 grammes, capsule non épaissie, surface lisse; consistance friable; coloration gris de fer avec marbrures rouge sombre. Amoindrissement général des acini ; par places, forte hypérémie avec atrophie complète des trabécules; pas d'hépatite parenchymateuse, pas de cirrhose. Réseau capillaire encombré de cellules d'origine splénique, renfermant les unes du pigment mélanémique, les autres du pigment ferrugineux. Cellules hépatiques renfermant la plupart des gouttes ferrugineuses.

Rate, 330 grammes, ferme, lisse, coloration gris de fer; sclérose; mélanémie; siderosis discrète dans le squelette fibreux. Reins, petits et graisseux ; non pesés. L'état du cœur n'est pas mentionné.

§ 6. — Description anatomo-pathologique.

Le tableau suivant donne les poids des principaux viscères chez les six individus dont les observations viennent d'être rapportées, et chez deux autres cachectiques de même catégorie.

Ce tableau met en évidence le caractère le plus frappant de la nécropsie chez ces sujets, à savoir l'atrophie du foie,

DESCRIPTION ANATOMO-PATHOLOGIQUE. 64.j

des reins et du cœur, coiUrastant avec l'hyperlropliie de la

rate.