DE LA PNEUMONIE DANS LA PÉRIODE DES HYPIÎRÉMIES, ETC

incessante et les selles ordinairement diarrhéiques. Les urines rares, hautes en couleur, très liémaphéiques et éventuellement hémoglobineuses, précipitent toujours parla chaleur et l'acide nitrique, et laissent déposer un sédiment de granulations d'hématine et de cylindres hyalins et granuleux.

Les forces sont profondément déprimées ; le délire est continuel, tantôt calme et concentré, ou violent avec tendance à la déambulation nocturne; bientôt les symptômes nerveux dominent dans ce tableau et se traduisent par un état typhoïde des mieux caractérisés qui marque ordinairement la dernière période de l'affection.

La durée, appréciée du début à la chute de la température, a été en moyenne de douze jours; dans plusieurs cas, la fièvre n'est définitivement tombée que vers le vingtième ou le vingtcinquième jour. Quanta la résolution, elle a été en général lente à se produire; les symptômes graves eux-mêmes ont persisté parfois plusieurs jours après la chute de la température. Le passage à la suppuration ou à l'état chronique constitue une terminaison fréquente; enfin, des récidives à de courts intervalles ont été notées dans plusieurs de nos faits.

Dans les cas fatals, la mort survient du cinquième au septième jour, par les progrès de l'asphyxie et au milieu des symptômes typhoïdes. Ou la défervescence se produit, la fièvre tombe; mais Fétat typhoïde persiste, les extrémités se refroidissent et se couvrent d'une sueur visqueuse, la température s'abaisse au-dessous de la norme, et le malade succombe dans un état voisin du coma algide. Très souvent le dénouement fatal est accéléré par la pleurésie, la méningite, la péricardite, déterminations morbides qui sont ici bien plus communes que dans la pneumonie simple.

La gravité de cette pneumonie est extrême; c'est là son trait le plus caractéristique. Notre statistique, bien que ne comprenant que très peu de vieillards, porte soixante-dix décès sur quatre-vingt-dix cas, environ 78 pour 100; trentesept fois la mort a été amenée par la pneumonie seule, trentetrois fois elle est survenue à la suite de la phlegmasic de la plèvre, du péricarde ou des méninges.

Les éléments du pronostic sont d'ailleurs complexes; celuici se fonde non seulement sur le siège et l'étendue de la phlegmasic pulmonaire, mais aussi sur la durée de l'intoxication

malarienne et sur le temps et les lieux d'observation, ces pneumonies étant en général plus graves dans la saison froide et les foyers notoirement insalubres où dominent les formes chroniques de l'impaludisme.

Voici une observation qui réunit les traits les plus saillants de cette description.

Observation II. Pneumonie avec symptômes typhoïdes. Congestion énorme du foie. Mort. Stéatose et congestion viscérales. — Fabre, vingt-quatre ans, domestique dans une ferme aux environs de Philippeville, entre à l'hôpital le 21 février. Il est plongé dans un état typhoïde et ne peut donner de renseignements sur ses antécédents et le début de sa maladie. II se dit malade depuis quinze jours.

État aciweL — Stupeur profonde ; yeux caves, secs et injectés; face grippée et cyanosée, bouche fuligineuse. Fièvre intense. Toux cassée et débile, sans expectoration. Hépatisation compacte du lobe inférieur droit. Foie volumineux et douloureux à la pression ; la matité mesure 13 centimètres sur la verticale du mamelon, et iZ'"^,^ sur la verticale du sommet de l'aisselle. Rate volumineuse et douloureuse à la pre.ssion. Sulfate de quinine à haute dose. Délire violent la nuit.

22 février. La situation a encore empiré. On n'obtient plus aucune réponse ; gémissement continuel. La cyanose est intense, la respiration haletante, le pouls très faible et fréquent, les extrémités froides, le tronc chaud. Mêmes signes stéthoscopiques. La tuméfaction du foie a augmenté considérablement ; la moindre pression de l'hypochondre provoque un gémissement; la matité du foie mesure 16 centimètres sur la verticale du mamelon et son bord libre est senti au niveau de l'ombilic. La rate donne une matité ellipsoïde de 22 centimètres sur 18. Pas d'expectoration; miction involontaire. Sulfate de quinine. Vent. scar.

La mort a lieu dans la matinée du 23 février.

Autopsie, trente heures après la mort.

Poumons. — Le poumon droit est très volumineux; quelques onces de sérosité purulente s'écoulent à l'ouverture de la cavité pleurale droite. Le poumon est recouvert d'une couche fibrineuse, jaune et tassée, épaisse à la base, mince au sommet. Le lobe inférieur, complètement hépatisé, pèse l'^3,4.20; consistance ramollie; la coupe, finement grenue, laisse écouler une nappe de pus à la pression et est parsemée de taches pigmentaires siégeant sur le trajet des artérioles et les accompagnant dans leurs divisions. Les vaisseaux sanguins renferment fréquemment des thrombus fibrineux, les bronches sont pleines de pus ; les ganglions bronchiques, gros comme des noisettes, noirâtres, et tout à fait ramolUs.

Les lobes supérieur et moyen du même poumon ont la consistance de l'engouement ; leur coupe montre des lobules fortement carnifiés, lisses, d'un rouge sombre grisâtre, et un damier formé par les cloisons mterlobulaires très épaissies et infiltrées d'un exsudât gélaliniforme, fibrineux.

Le poumon gauche est très congestionné et spongieux, sauf dans les

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parties déclives, qui sont carnifices et d'un rouge sombre. Les bronches de ce poumon ne renfennent pas de pus.

Cœur, élargi suivant son diamètre transverse. Le ventricule droit est dilate avec hypertrophie notable de sa paroi ; il renferme des caillots, en partie fibrmeux, peu volumineux. Les valvules pulmonaires portent une couronne de petites végétations un peu au-dessous de leur bo.-d libre Le ventricule gauche est également dilaté, sans épaississement notable de sa paroi. La va vule mifrale est épaissie, d'un blanc nacré, ainsi que l'endocarde^ auriculaire. Valvules aortiques saines, caillots sanguins peu volu-

Le péricarde renferme quelques onces de sérosité limpide Foie, remplit à lui tout seul la moitié de la cavité abdominale Son poids est de 2^830 ; son diamètre transverse mesure r c'en mètres; l'antéro-postérieur, 22 centimètres, l'épaisseur maxima étant de" J centimètres. Le lobe gauche est remarquablement hypertrophié se dimensions sont, de droite à gauche, U 1/2 centimcties; d'avan't en arrière, 24 centimètres. La capsule est mince, lisse et tendue • la consis tance est mollasse, flasque, la coloration d'un rouge clair unifo'rme i t r' rompue par des taches jaunâtres. L'impression du doigt ou celle du dos du scalpel reste marquée par une dépression jaunâtre (œdème). Le tissu du oie se laisse entamer aisément par le couteau ; la surface de secti n est lisse ou plutôt finement granuleuse. Les granulations sont ordinairement rosées et demi-transparentes, quelques-unes seulement un peu opaques et jaunissantes. La coloration générale est d'un rouge vif uniforme qui fait place a une coloration jaune clair dans les parties soumises à une pression et rendues exsangues. Une grande quantité de sang s' ouïe à 1 incision. ^ «-«^uuic II

Bate, pèse 710 grammes. La capsule, un peu épaissie, donne inseriion a de petites brides fibreuses. La consistance est très ferme et rés un peu a la section. La surface de la coupe est lisse, d'un rou^e mu eu laire, sèche ; hypertrophie notable du squelette fibreux

Reins, pèsent ensemble 420 grammes ; très volumineux et con^es-

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peu molle. La surface de section est bombée sur les bords; la substance corticale est finement grenue et présente des stries jaunâtres al e ^^^^^ avec des portions hypérémiées. aiteniant

En résumé, le début fréquent par des accès de fièvre inter mittonte, la tuméfaction rapide et douloui^euse du foie et de la rate, l'hyperthermie et la marche rémittente de la fièvre Tic 1ère et éventuellement la mélanémie et Thémoglobinurie ou l etat typhoïde, la tendance à la supput^ation dirpoumÔ^ aux déterminations phlegmasiques vers les séreuses, tels som es caractèresles plus saillants qui opposent cette pn^tmonie

forme classique et justifient la description spéciale que noV hu consaci^ons. U'-'^-noub

KKLSCIl et KIKNKK.

(•7.1 LES INFLAMMATIONS. — LA PNEUMONlli:.

B. Analyse des synipUines. — Fièvre. — Elle est iuconstanle dans ses caractères. Chez les sujets dont l'organisme n'est pas sensiblement détérioré , elle affecte la marche cyclique ordinaire, se signalant seulement par la haute élévation de la température (40-41 degrés), et par l'accélération et l'ampleur du pouls. Dans l'intoxication chronique invétérée, ses allures sont plutôt rémittentes, marquées par de fortes cxacerbations vespérales, que précèdent parfois de légers frissonnements. Dans quelques cas nous avons noté une tendance à l'inégale répartition de la chaleur, les extrémités étant fraîches, couvertes de sueurs froides, bien que la température axillaire fût très élevée. Lorsque la fièvre prodromale précède de plusieurs jours l'apparition des signes locaux, on peut éprouver un embarras réel pour fixer le diagnostic entre une pneumonie primitive et une secondaire, surtout si la fièvre présente au début des intermissions complètes, comme nous l'avons noté dans plusieurs faits. La même difficulté peut se présenter dans le décours de la maladie : en n'envisageant que les allures paroxystiques du mouvement fébrile, l'observateur est exposé à prendre le change et à admettre une pneumonie secondaire associée à une fièvre rémittente palustre primitive. L'appréciation de la marche et du mode de succession des accidents, l'examen du sang, des urines, etc., le préserveront de cette erreur. La défervescence est d'ordinaire brusque; plus souvent cependant que dans la pneumonie simple, elle s'effectue graduellement; le mouvement fébrile est d'ailleurs entretenu fréquemment par quelque phlegmasie séreuse concomitante.

Tuméfaction douloureuse du foie et de la rate. — Parmi les symptômes locaux, les manifestations morbides du côté dii foie et de la rate méritent seules de fixer l'attention. La tuméfaction de ces deux organes appartient aussi, il est vrai, à la pneumonie ordinaire. Mais, ce qui la dislingue chez nos malades, c'est son développement rapide et excessif, ainsi que la douleur locale dont elle s'accompagne constamment; dans la région hépatique notamment, cette douleur est d'une extrême violence-, plus fixe que le point de côté initial, elle accompagne la maladie pendant presque toute sa durée.

L'hypérémie permanente du foie et de la rate dans la malaria chronique est sans doute la cause de cette aggravation