HISTORIQUE ET DIVISION

Les maladies du foie que nous avons observées en Algérie nous ont déjà fourni la matière de plusieurs chapitres. Nous avons étudié avec les développements nécessaires l'hépatite suppurée, les hypérémies, les atrophies, et les surcharges pigmentaires, que nous avons pu subordonner à l'action de l'une ou de l'autre des deux grandes causes endémiques, la dysenterie et la malaria. Il nous reste à décrire les hépatites chroniques non suppurantes.

Nous dirons plus loin les motifs qui nous ont déterminés à rattacher ces affections à la malaria. Ce qu'il importe de faire ressortir dès l'abord, c'est leur fréquence. Les cirrhoses du foie sont, en France, des affections relativement rares; en Afrique elles sont d'observation journalière. Indépendamment des individus qui n'en fait que passer dans nos salles et dont l'histoire est restée pour nous incomplète, nous avons pu recueillir une quarantaine d'observations d'hépatites terminées par la mort et dont nous avons étudié les lésions.

C'est avec ces matériaux que nous avons dû composer ce chapitre, car la littérature médicale est extrêmement pauvre en données sur l'hépatite paludéenne. Les écrits relatils aux maladies des pays chauds n'en font aucune mention. Haspel paraît bien avoir observé quelques cas d'hépatite nodulaire et de cirrhose; mais, comme nous l'avons montré ailleurs, iln a pas nettement distingué ces lésions de l'hépatite suppurée.

lllSTOlUQUE ET DIVISION. 685

Frenchs (S) et la plupart des palhologistes, qui se sont occupés soit des maladies du foie, soit de la malaria, se bornent à indiquer cette dernière maladie parmi les causes possibles et banales de la cirrhose. M. Lancereaux est, croyons-nous, le seul anatomo-pathologiste qui ait admis l'existence d'une hépatite chronique paludéenne et ait tenté d'en donner les caractères. Mais nous pensons qu'il a eu sous les yeux des cas de surcharge pigmentaire plutôt que des hépatites proprement dites; il s'exprime ainsi (1) : « La cirrhose paludéenne se distingue par l'aspect lisse ou peu granulé de la surface du foie, l'augmentation considérable de volume de cette glande, sans atrophie consécutive bien manifeste, et surtout par la coexistence cVune grande abondance de pigment sanguin plutôt que biliaire à Vintérieur des cellules hépatiques. La prolifération conjonctive se retrouve dans toutes les parties de la glande, à l'intérieur même des lobules. Toutefois comme ce tissu se rétracte généralement peu, il en résulte que l'ascite est beaucoup plus rare que dans la cirrhose alcoolique; par contre l'ictère est beaucoup plus commun, sans doute à cause de l'altération concomitante du liquide sanguin, et à cause de la modification subie par les cellules hépatiques. » Le même processus se trouve décrit, sous le nom d'hépatite interstitielle paludéenne, dans la thèse d'un des élèves de M. Lancereaux M. Picquet (2). Tous ces caractères se rapportent très bien à la description que nous avons donnée de la surcharge pigmentaire (liv. V, chap. m).

Nous étudierons l'hépatite paludéenne plus particulièrement au point de vue anatomo-palhologique; d'abord, parce que l'anatomie pathologique est le terrain que nos moyens actuels d'investigation nous permettent d'explorer le plus sûrementensuite parce que les faits que nous aurons à exposer pourront apporter quelque contributionà la pathologie générale du foie, qui, sous la féconde influence des enseignements de M. Charcot et de M. Cornil, est devenu l'objet de prédilection des anatomopathologistes français.

Nous exposerons les faits en les rapportant cà deux catégories, Vhépalite parenchymateuse nodulaire et les cirrhoses Cette division n'est fondée ni sur la physiologie ni sur l'ana* lomie, mais seulement sur l'étude des lésions. La systématisa tion séduisante qui scinde la cirrhose en deux espèces doiit

68(i LES 1NI'M.AMMATI0NS. - LES IIÉPATIIES CHRONIQUES l'ALUlJ.

l'une inLcresserail la glande biliaire et l'autre la glande vasculairc, ne convient pas aux faits que nous avons observés. Une division Ibndce sur l'histologie, et distinguant les processus en cpithéliaux et conjonctifs, serait également illusoire, car, ainsi que nous le verrons, les deux tissus sont presque toujours altérés simultanément.

i. - hépatite pakenchymateuse nodxjlaire. ^ 1". — Historique.

Si le nom d'hépatite nodulaire est récent, les faits auxquels il se rapporte ont été entrevus depuis une trentaine d'années et diversement interprétés.

Rokitansky, le premier, avait signalé (4) l'existence de tumeurs circonscrites, facilement énucléables, composées de tissu hépatique de nouvelle formation, tantôt petites, tantôt volumineuses, en général peu nombreuses, qu'il avait rencontrées accidentellement dans le foie, sur le cadavre, sans aucun renseignement clinique. De pareilles lésions furent retrouvées plus tard par Klob (5), et considérées par lui comme des foies surnuméraires enchâssés dans la glande.

Le cas décrit par Friedreich (6) diffère notablement de ceuxci. Chez un homme mort d'apoplexie cérébrale, cet auteur avait trouvé le foie et la rate farcis de nodules miliaires ou conglomérés ; les nodules hépatiques étaient formés par des cellules hépatiques hypertrophiées et hyperplasiées, sans vestiges de structure tubulée. Friedreich désigna cette lésion sous le nom d'hyperplasie nodulaire multiple {multiple Knotigc hyperplasie), sans se prononcer sur sa nature.

Enfin, enl8G4-,Griesinger (7) décrivit sous le nom detunieurs adénoïdes du foie, un cas dont nous résumerons l'histoire plus loin, dans lequel le foie était farci de tumeurs de toutes dnnensions, souvent ramollies, et entourées de traînées fibreuses. Rindfleisch et Eberth, qui firent l'examen histologique de ces tumeurs, reconnurent qu'elles étaient formées de tubes glandulaires à cellules tantôt cubiques, tantôt cylindriques, développées aux dépens du tissu propre du foie, mais atypiques.

Sous le nom d'adénomes, M. Lancereaux (8) publia six observations de tumeurs constituées par des cellules hépatiques, cl

HÉPATITE PARENCllYMATEUSE NODULAinE

qui lui parurent présenter les caracLères des tumeurs malignes.

Dans un autre ordre d'idées, quelques anatorno-pathologistes, Fœrsler, Waldeyer, Thierfelder avaient remarqué que, dans certains cas d'ictère grave, à marche relativement lente, le foie, aulieu d'être uniformément lisse, jaune et mou, comme dans V atrophie j aime aiguë, présentait deux ordres de lésions, à savoir des nodosités jaunes, à contour mamelonné, proéminentes sur un fond d'induration brunâtre. Dans les parties brunes ils trouvèrent les altérations destructives déjà connues, tandis que les nodosités étaient formées de cellules hépatiques volumineuses, infiltrées de graisse et de pigment biliaire. Ces nodosités furent considérées comme des parties moins profondément dégénérées que les autres et l'ensemble du processus parut de nature atrophique.

Beaucoup plus tard, en 1877, Lewitski et Brodowsky (9), ayant eu occasion d'examiner un cas de même ordre, reconnurent dans les nodosités les marques évidentes de la prolifération des cellules hépatiques; et tenant compte d'autre part de la diapédèse, des néo-formations de canalicules biliaires et de vaisseaux sanguins, insistèrent sur le caractère inflammatoire du processus qu'ils considérèrent comme une hépatite parenchymaleuse aiguë. Mais cette opinion resta sans écho.

La littérature allemande persiste encore aujourd'hui dans la négation de l'hépatite parenchymateuse. L'auteur d'un traité récent, à qui on ne peut refuser ni une grande autorité, ni une connaissance approfondie de la littérature française, Orlh, ne comprend comme hépatites productives que les cirrhoses. 11 ne consent à voir dans les nodules hyperplasiques que les indices d'une néo-formation compensatrice ou que des anomalies congénitales de développement; quant cà V adénome, il le rapproche de l'épithélioma et en fait une tumeur maligne.

La question a été envisagée sous d'autres points de vue en France, et s'est développée dans un cadre plus large.

Nos premières observations sur les maladies du foie en Algérie (10) nous avaient fait rencontrer deux cas analogues à ceux décrits sous le nom de tumeurs adénoïdes ou d'adénomes, c est-à-dire des tumeurs multiples volumineuses enkystées, de structure tubulée, aboutissant promptement à la nécrose.

Plus tard en 1878 (1 1) et en 1879 (12), nous décrivîmes, sous le nom dliépatile parenchymaleuse nodulaire^ un processus

688 I.KS INFLAMMATIONS. — LKS HÉPATITES CURONIQUliS l'ALL'l).

caracléi'isé par le développcmenL de nombreux nodules, miliaires ou conglomérés, formés de irabécules hyperplasiées, quelquefois lubulées, on continuité avec le réseau trabéculaire du voisinage au moins dans leur premier stade, présentant un arrangement particulier de leurs éléments que nous avons appelé l'évolution nodulaire, et aboutissant soit à la nécrose, soit à la dégénération adipeuse, soit à la cirrhose. Le développement de ces tumeurs, dont le caractère inflammatoire ne nous parut pas douteux, occasionne une série de lésions secondaires que l'on peut rapporter à la stase sanguine, à l'atrophie par compression , ou à une réaction inflammatoire du tissu hépatique.

Ainsi définie, l'hépatite parenchymateuse présente avec l'adénome des analogies manifestes, et aussi quelques différences; nous conclûmes, toutefois avec réserve, que les deux ordres de faits font partie d'une même série.

Peu après nos publications, en 1880, M. Sabourin (13) annonça avoir trouvé des lésions analogues dans trois cas de tuberculose hépatique et dans un cas d'insuffisance mitrale. Dans ces quatre cas, l'évolution nodulaire était nettement prononcée, accompagnée d'hypérémie ou de cirrhose; mais les nodules étaient petits et fermes, rarement dégénérés dans leur partie centrale, ordinairement infiltrés de pigment biliaire. M. Sabourin supposa que le développement de ces nodules était consécutif à la stase biliaire déterminée par une angiocholite, et refusant au processus le caractère inflammatoire, proposa de le désigner du nom d'hyperplasie nodulaire déjà employé par Friedreich. Quelle que soit l'interprétation donnée à ces faits, ils suffisent à établir que l'une des formes au moins de l'hépatite nodulaire, celle qui aboutit à la cirrhose, peut se développer sous l'influence de la tuberculose. Nous possédons nous-mêmes de pareilles observations et plusieurs autres ont été réunies par M. Lauth dans une bonne thèse écrite sous l'inspiration de M. Hanot (17).

Une autre série de recherches semble se rattacher à la question qui nous occupe. On connaît depuis longtemps la dégénérescence adipeuse du foie chez les tuberculeux et chez les alcooliques; mais c'est seulement dans ces derniers lemps que l'attention a été appelée sur la forme nodulaire qu'affecte cette dégénérescence dans certains cas. V évolution nodulaire

IlÉPATlTli NODULAinii AVliC IlVPÉllÉMIE. 689

graisseuse (Sabourin) accompagne tantôt un processus atrophique aigu (14), tantôt une cirrhose hypertrophique (15 et 10). Ces faits tendent à faire soupçonner que la dégénération adipeuse du foie, chez les tuberculeux et chez les alcooliques, n'est pas un simple trouble de nutrition, mais le dernier terme d'un processus irritalif qui commence par la prolifération et l'hypertrophie des cellules hépatiques (Hanot). Cette donnée résultait déjà de nos observations sur l'hépatite nodulaire pahidéenne, et nous aurons occasion d'en faire 1 application au foie granulé des ivrognes, lorsque nous parlerons plus loin des cirrhoses.

En résumé, l'état actuel de la question semble assi-mer ou du moins promettre à l'hépatite nodulaire une place importante dans la pathologie du foie; mais il faut reconnaître que des points capitaux sont encore en litio-e •

1» L'évolution nodulaire est-elle l'expression d'une ré-^éné: ration compensatrice, d'une anomalie de développement

tZir^ v" ^'""^ angiocholite suivie de slas^

miiaue, ou d un processus inflammatoire'?

2° En admettant son caractère inflammatoire, faut-il considérer 1 hépatite nodulaire comme un processus distinct ayant des symptômes propres, une marche particulière, un^ étio bgie spéciale; ou comme une lésion élémentaire, liée à des processus inflammatoires variés?

3° Quels sont les rapports qu'elle afl^ecle avec l'atrophie aune aigue, avec l'adénome, avec l'hypérémie, la déo-énéralion adipeuse de la cirrhose? ae^-,enud-

Nous serons en mesure de donner notre opinion sur plusieurs de ces points, après avoir passé en revue les hépati es que nous avons observées en AIoérie "epatites

.§ 2. - Hé

KPATITE NODULAIRE AVEC HYI-ÉnÊMIl

Caractères cliniques. Nous étudierons d'abord un gmupe de faits dans lesquels les nodules existent, comme

T'^' ''^"^ "° '''' volumineu" nypc emie Ces laits se rapportent tous à des paludéens nni dans la période congestive de l'intoxication, onl élù oZZ^

690 LliS INFLAMMATIONS. - LliS HÉPATITES CUllONIQUES l'ALUD.

un accès pernicieux, la méningite cérébro-spinale, la dyscnlerie. Ces malades n'avaient pas présenté les signes d'une hépatite chronique, mais seulement cette voussure des hypochondres, cette sensation de pesanteur à la région hépatique et cette légère nuance ictérique que nous avons vues être les indices de l'hypéréraie permanente et de la suractivité fonctionnelle du foie. Cette hypérémie, qui, chez d'autres sujets, se termine par résolution ou aboutit à la cirrhose, constituait le terrain sur lequel s'était développée insidieusement l'hépatite nodulaire dont la maladie intercurrente avait brusquement interrompu le cours et que l'autopsie nous montrait dans un état de développement plus ou moins avancé *.

Caractères macroscopiques. - Le poids et le volume du foie sont considérables; dans les sept cas que nous avons en vue le poids variait entre 2000 et 3830 grammes. La capsule fine, tendue, est soulevée par de petites élevures dont la coloration blanc jaunâtre se détache sur un fond rosé ou rouge vif; ces élevures correspondent à des granulations que l'on retrouve sur la surface des coupes. Dans certains cas, les granulations sont toutes égaies et ne dépassent pas le volume d'un grain de mil; leur partie centrale, plus ou moins opaque et jaunâtre, proémine légèrement sur la coupe, tandis que leur périphérie se confond par une dégradation de teintes rosées avec le tissu hypérémié environnant. Dans d'autres cas, les granulations ont une grande tendance à se conglomérer et sont groupées çà et là en nodosités du volume d'un pois ou même d'une noisette, reconnaissables non seulement à la vue, mais encore au toucher par leur sensation de résistance comparable à celle des nodosités caséeuses du poumon tuberculeux. Cette distribution correspond en général à un stade plus avancé ou à une forme plus chronique du processus.

Les granulations ou nodules sont tantôt fermes comme du tissu hépatique, avec une coloration opaline ou rosée, tantôt molles, opaques, grisâtres (dégénérescence graisseuse); qucl-

* Nous ne reproduirons pas ici les observations qui ont été '1'^""'^''^^ "J exlenso dans nos mén.oircs de 1878 et 79, et nous prions le bien s'y reporter et consulter notauinicut les observations typiques dosignet. les noms de Pélissier, Gliaudoreilic et Bolkassem-ben-Amar.

IIÉPATITE NODULAinii AVIÎC llYl'ÉllliMlE, G'Jl

qucs-uncs onL une couleur jaune d'or ou verdàlrc (slasc biliaire).

La consislance générale du foie est très molle; la pression du doigt laisse une empreinte jaunâtre sur la capsule, par suite du refoulement du sang.

Sur des coupes du foie frais, les granulations paraissent serrées les unes contre les autres, parce que le tissu intermédiaire s'est vidé du sang qu'il contenait. Mais sur des framents durcis par l'alcool, les rapports des différentes parties sont mieux conservés; la coupe montre des taches blanches disséminées sur un fond brun ; parmi ces taches, les unes sont arrondies, bien délimitées par un liséré rouge brun quelquefois friables ou môme ramollies à leur centre; les' autres sont plus larges, mal délimitées, plus rosées, et se continuent a la périphérie par une dégradation insensible avec les parties brunes.

Caractères histolos^iqucs. - Eu parcourant sous un faible grossissement une coupe histologiquc , on retrouve immédiatement les divers aspects qu'indiquait déjà l'examen a l'œil nu. Certains territoires correspondant aux larges taches pales et mal délimitées se composent d'un ou plusieurs acini dans lesquels l'arrangement normal des parties constituantes du foie est encore reconnaissable; ces acini conservent la disposition radiée de leur double réseau, mais ils sont manifestement augmentés de volume (pl. VI, fig. i, Ah); les trabécules sont élargies, bosselées, variqueuses, par suite de la multiplication et de l'hypertrophie des cellules hépatiques (Te) • les réseaux capillaires sont également dilatés et encombrés de cellules parmi lesquelles on distingue des cellules endothélialcs tuméfiées, des cellules mélanifères venues de la rate, et surtout une proportion insolite de leucocytes. Les carrefours de Ghsson sont généralement agrandis par suite de l'infiltration de leucocytes dans leur trame fibreuse (Ga). Les veines portes sont dilatées; les conduits biliaires interlobulaires ne laissent voir aucune modification appréciable. Dans quelques cas, les carrefours donnent insertion à des prolongement^ iJbrcux grêles qui s'insinuent dans les fissures intcracincuscs ou pénètrent en forme de coin dans les acini Les lésions consistent en somme dans une hépatite parcn-

092 LES INFLAMMATIONS. — LliS llÉl'ATlTliS CUKUNIQUKS l'ALUD.

chymaleuse diiïuse, à laquelle se joint, dans certains cas, un faible degré d'hépatite interstitielle.

A côté de ces granulations mal délimitées, quelquefois aussi enclavés dans le territoire de celles-ci , on remarque des nodules plus petits, mieux circonscrits, entourés d'un liséré brun, quelquefois colorés en jaune d'or, dans lesquels l'arrangement radié du double réseau n'est plus reconnaissable et est remplacé par un arrangement nouveau que nous allons décrire sous le nom d'évolution nodulaire.

Évolution nodulaire. — Les nodules se composent de trabécules de calibre inégal, contournées sur elles-mêmes, pelotonnées en rangées concentriques, les plus épaisses occupant le centre de la ligure. Le réseau capillaire présente une disposition analogue, et au lieu de converger vers la veine centrale, forme des mailles concentriques, plus larges à la périphérie, plus étroites au centre du nodule (pl. VI, fig. 1,N).

Le nodule le plus simple intéresse seulement une portion d'un acinus dont la veine centrale et le reste du réseau sont rejetés à sa périphérie. D'autres nodules, plus complexes, sont formés aux dépens d'une fraction de deux ou trois acini contigus, et se composent d'autant de petits centres d'évolution autour desquels quelques rangées de trabécules amincies forment une sorte d'enveloppe commune ; les veines centrales des acini composants étant refoulées en dehors dans la zone hypérémique.

Structure du nodule. — En dissociant dans un liquide neutre et colorant un de ces nodules, on obtient des cellules hépatiques très inégales de volume et d'aspect. Les unes sont volumineuses, ont un diamètre double ou triple de l'état normal, un protoplasma finement granuleux et trouble, et renferment de trois à quatre noyaux, ou bien un seul noyau hypertrophié pourvu de un à trois larges nucléoles. D'autres cellules, plus petites que les cellules normales, sont formées d'un noyau unique et d'une mince couche de protoplasma pâle, coloré en rose par le picro-carmin ; ce sont évidemment des cellules jeunes.

A défaut de préparations obtenues à l'aide des méthodes nouvelles qui mettent en évidence les figures caryokinéliques^, nous croyons cependant pouvoir considérer l'ensemble de ces

HKPATITK NODULAIflE AVEC IIVPERIÎMIE. 693

caraclères comme aiilant de témoianai>es d'une active prolifération épithéliale.

Dans certains cas, l'hyperplasie est surtout prononcée et les petites cellules prédominent; dans d'autres cas c'est la tendance a l'hypertrophie des éléments qui est le caractère dominant.

Sur les coupes, on peut se rendre compte que la proliférat^ionamsi que l'hypertrophie atteignent leur plus haut de^ré dans la partie centrale du nodule et que, dans ce point, les trabécules sont élargies au point de se toucher et forment amsiune nappe continue de cellules. On voit aussi que le reseau capillaire est encombré de leucocytes, circonstance que nous invoquerons à l'appui du caractère inflammatoire du processus.

Chaque nodule peut donc être considéré comme un fover de prolifération épithéliale, débutant dans un petit groupe de trabécules, gagnant de proche en proche les trabécules avoisinantes, et refoulant, dans son extension centrifu-e le parenchyme environnant. " ' '

Stase biliaire. - On peut observer dans le nodule des indices de stase biliaire. Ce phénomène n'est pas constant • dans certains foies on en chercherait vainement un vestige ' dans d autres cas il est disséminé dans quelques nodules ; dans' d autres, enfin, il est assez général pour que la plupart des nodules aient une couleur jaune d'or, et que la glande présente une nuance ictérique dilTuse. Mais, même dans ces granulations ictériques, on ne trouve pas d'abondants dépôts de matière colorante biliaire. Le pigment est déposé dans quelques cellules sous forme de gouttes jaune d'or, ou interpose entre les cellules, sous forme de moules ramifiés L'exphcation de cette stase biliaire ne nous paraît pas présenter d d.fh ultes. Le nodule étant un territoire plus ou moins isolé fJes par les voisines, auxquelles il ne se rattache que par des trabécules amincies, quelquefois filiformes, il est facile de 1?, ''f le cours de la bile y doit être entravé. Si la

b r.^''''^^^ ''''''''' augmentée, la

D e dev a nécessairement rester accumulée dans les cellules qu. a sécrètent et dans les capillaires biliaires du nodule I

ehlr luTo"! Tri '''''''' - ^Jetio.s du nodule, dans les conduits biliaires interlobulaires,

m.i LES INFLAMMATIONS. - LliS HÉPATITES CHRONIQUES l'ALUD.

OÙ d'ailleurs on ne la Irouvcrail pas, comme il sera dit plus loin.

Stase sanguine périnoclulaire. — Si la disposition nodulairc contrarie le cours de la bile, elle modifie aussi notablement les conditions normales de la circulation sanguine. Le nodule est, en effet, un territoire ischémie, dont le réseau capillaire est encombré de leucocytes, rétréci et souvent oblitéré par l'élargissement des trabécules. A son pourtour doit donc se produire une stase collatérale. Cette stase est d'autant plus considérable que le foie palustre où se développent les nodules est déjà hypérémié. La distension des capillaires est telle parfois que les trabécules sont réduites à une minceur linéaire et même rompues dans leur continuité ; la zone périnodulaire donne alors l'image d'un tissu caverneux (pl. YI, fig. 1, Hc).

Dégénératio7is diverses des nodules. — Le plus ordinairement, dans le stade initial de l'hépatite nodulaire dont il est question ici, les nodules sont en pleine activité de nutrition et de développement. Dans quelques cas cependant on peut déjà saisir dans un grand nombre de ces petits foyers diverses transformations que nous verrons plus accentuées dans les stades avancés du processus, à savoir la nécrose centrale, la ransformation adipeuse ou la cirrhose.

La iiécrose se produit dans la partie centrale des nodules sous l'un ou l'autre des deux modes suivants. — Dans les nodules à éléments hypertrophiés, elle débute par l'apparition de grosses gouttes huileuses dans le protoplasma et quelquefois aussi dans le noyau des cellules ; ensuite les cellules se fusionnent et se ramollissent par une fonte graisseuse. — Dans les nodules où prédomine l'hyperplasie, le centre se ramolUt à la manière d'un abcès parenchyraateux ; les petites cellules, très nombreuses et serrées les unes contre les autres, deviennent opaques, granulo-graisseuses, et se désagrègent. — Dans les deux cas, le détritus cellulaire est mélangé avec des leucocytes, des globules sanguins et un exsudât liquide. " La transformation cirrhotique des nodules ne s'observe que dans les formes de l'hépatite parenchymateuse tendant a la chronicité ; elle sera décrite avec les détails nécessaires au ^ ^.

La transformation adipeuse peut se rencontrer dans les différentes formes de l'hépatite parenchymateuse, mais elle es plus fréquente dans les formes hypertrophiques. Elle envanii

HÉPATITE NODULAir.E AVEC liYPËRlÎMIE. 695

les nodules par la périphérie, transformant les cellules liépaliques en cellules adipeuses, sans détruire les noyaux. Elle n'aboutit pas nécessairement à la nécrose; les districts qu'elle a atteints peuvent ultérieurement être envahis par la cirrhose. Elle est tantôt partielle et discrète, tantôt très généralisée, et dans ce cas reconnaît presque toujours comme facteurs étiologiques la tuberculose ou l'alcoolisme. Dans les hauts degrés on peut déjà la soupçonner à la seule inspection du foie ; les granulations sont volumineuses, molles, comme étalées, opaques, gris jaunâtre ; sur les coupes elles apparaissent comme des îlots adipeux disséminés dans un tissu caverneux. Nous donnons ici un exemple de cette forme stéatosique, développée sous la double influence de l'alcoolisme et de la malaria ; l'infiltration adipeuse y est compliquée de la fonte graisseuse des nodules.

Observation I. Hépatite parenchymatciise miliaire; fonte graisseuse des nodules. Malaria et alcoolisme. Dysenterie. — Mosset, maréchal des logis de spahis, trcnle-neuf ans, entré à l'hôpital de Biskra, le 26 mars 1873. Ancien résident; habitudes alcooliques; a eu il y a dix ans une forte atteinte de fièvres palustres, et depuis lors demeurait sujet à des accès de fièvre irréguliers, revenant à longs intervalles. Sa robuste constitution demeurait cependant intacte, lorsque au mois d'aoïît 1872 il fut détaché dans l'extrême sud de la province, à Tuggurth. En octobre se déclara une fièvre grave avec perte de connaissance, délire, vomissements et diarrhée. Depuis lors sa santé ne s'est pas rétablie; un état dyspeptique avec vomissements bilieux, fréquents retours de la diarrhée, teinte subictérique des téguments, tuméfaction douloureuse des hypochondres, a amené progressivement une anémie profonde et la perte des forces.

Au moment de son évacuation sur l'hôpital de Biskra, le 26 mars, on constate une cachexie profonde, muqueuses pâles, sclérotiques jaunâtres; hébétude, parole lente et difficile, marche chancelante, vertiges, rêves nocturnes, tremblement des mains. Foie volumineux, débordant les côtes de quatre travers de doigt, dur, lisse et douloureux à la pression. Rate tuméfiée. Vomissements bilieux le matin, diarrhée incessante; dix à quinze selles liquides par jour; soif vive; langue sèche. Température, o8",5 le matin, 39°,C) le soir. Les jours suivants, la fièvre tend à baisser sans que les autres symptômes s'amendent. Puis, à partir du 4. avril, la température axillaire s'élève de nouveau et la fièvre persiste dès lors avec une marche rémittente, entrecoupée par des accès forts jusqu'à la mort. Dans les derniers jours, l'an^aiblissemont fait de rapides progrès ; selles involontaires, subdélire, œdème dos membres inférieurs Mort le 18 avril.

690 LKS INFLAMMATIONS. — LKS IIÉPATITKS CHRONIQUES l'ALL'D. Autopsie. — Douze heures après la mort.

Foie, pèse 2575 grammes ; volumineux, à bords mousses, de consistance ferme, d'aspect muscade avec une faible nuance ictérique. La capsule, adhérente partiellement au diaphragme, est soulevée par une multitude de granulations miliaires jauniitres, que l'on voit également proéminer sur la surface des coupes, se détachant sur un fond hypérémié, de couleur rouge sombre. Ces granulations sont fréquemment réunies en petits groupes et forment ainsi des tumeurs conglomérées du volume d'un petit pois. En général, elles sont jaunes, opaques et molles, rarement rosées, quelquefois d'un jaune d'or ictérique.

Les granulations présentent la structure nodulaire à grandes cellules. La plupart des cellules sont infiltrées de grosses gouttes huileuses, quelques-unes renferment aussi des gouttes de pigment biliaire. Dans la majorité des nodules, la partie centrale est ramollie par une fonte colloïde et graisseuse. Dans les intervalles des granulations, le tissu hépatique est considérablement hypérémié et par places transformé en tissu caverneux. Çà et là faibles traînées cirrholiques partant des carrefours de Glisson et s'insinuant entre les nodules. Dans les carrefours, forte diapédèse; aucune lésion appréciable des conduits biliaires interlobulaires.

Rate, doublée de volume, ferme, mélanique.

Côlon, muqueuse pâle, parsemée d'ulcères superficiels et de cicatrices blanches, à contour festonné et pigmenté.

Reins, un peu diminués de volume, légèrement sclérosés.

Surcharge adipeuse de l'épiploon, du mésentère, du rein et du cœur.

Poumons, pleurésie fibrineuse à gauche, sans vestiges de pneumonie.

Structure des tumeurs nodulaires conglomérées. — Le gt'oupemenl des nodules en tumeurs du volume d'un gros pois, d'une noisette, seiTible correspondi^e à une maixhe relativement lente du processus et marque déjà la transition vers le stade de cirrhose que nous étudierons dans le paragraphe suivant. On retrouve dans ces grosses nodosités les lésions élémentaii^es déjà décrites, mais avec un degré d'organisation plus élevée, et dans une association souvent très complexe. A côté d'acini simplement hypertrophiés et conservant la structure radiée, on voit des groupes de nodides reliés entre eux par Fanastomose de leur réseau périphérique ou séparés par des zones d'hypérémie caverneuse ; d'autres portions sont formées d'acini étirés, condensés, comprimés par les nodules avoisinanls

(pl.Vl,fig.i,Ac).

Quelques-uns de ces nodules montrent une ébauche do loimation adénomateuse; les Irabécules centrales sont transfor-

lllîl'ATITE N0I)UI;A1UK AVKC CIURIIOSK. (ji)7

mécs en cordons pleins ou tubiilcs, paraissant posséder une paroi propre ; leur section circulaire montre tantôt une mosaïque de grandes cellules polygonales dont les plus centrales sont en voie de destruction graisseuse, tantôt une seule rangée de cellules coniques disposées en épithélium de revêtement autour d'une lumière centrale à contour net.

Çà et là la section de la tumeur laisse voir quelques carrefours interacineux dans un état d'altération variable. Ou bien l'espace est resserré par la compression des masses nodulaires voisines, et la branche porte qu'il contient, ainsi que les autres vaisseaux, tendent k s'oblitérer ; ou bien au contraire cette branche de la veine porte est une des nourricières delà tumeur, et atteint alors un degré de dilatation qui en peut décupler le calibre; d'autres fois enfin la gaine de Glisson est épaissie, infiUréede leucocytes, et envoie des prolongements grêles dans les intervalles de deux nodules voisins ou même dans l'intérieur des nodules ; elle devient ainsi la ligne directrice de la transformation du nodule en tissu conjonctif.

Naturellement, au pourtour de ces grosses nodosités, les phénomènes de compression et la stase sanguine s'étendent dans une zone plus large qu'autour des nodules simples. Souvent aussi la stase biliaire, favorisée par la compression de quelques conduits biliaires interlobulaires, atteint dans quelques portions de la nodosité un degré plus élevé. Les canalicules biliaires intra-trabéculaires sont dilatés et comme injectés par des moules de matière colorante biliaire ; les cellules hépatiques, surtout les grandes cellules, renferment des granulations ou de grosses gouttes de la même substance.

§ 3. — Hépatite noddlaire avec cirrhose.

Caractères cliniques. — Dans les faits dont il sera question ici, l'hépatite nodulaire a accompli son évolution complète et a amené la mort par son naturel progrès. Après une période de développement latent dont il est impossible de déterminer la durée, les symptômes caractéristiques des affections organiques du foie sont apparus, et à partir de ce moment'' la maladie a évolué d'une marche rapide vers la terminaison fatale. Le symptôme le plus constant est l'ascite, qui, dans tous les cas, a exigé une ou plusieurs ponctions. L'ictère,

698 LES INFLAMMATIONS. — LES HÉPATITES CHRONIQUES PALUl).

parfois, a fait défaut, d'antres fois a été très léger, d'autres fois, enfin, est apparu seulement dans les derniers jours. La mort a eu lieu de six semaines à six mois après le début de l'ascite, amenée soit par des troubles cérébraux, coma et convulsions, soit par les troubles mécaniques de la circulation, soit par une péritonite consécutive à la paracentèse.

Les deux observations suivantes, choisies parmi les plus caractéristiques, peuvent servir d'exemples.

Observation II. Hépatite nodulaire avec cirrhose ; antécédents palustres; dysenterie transitoire; ascite; paracentèse suivie de péritonite. Autopsie. — Schembri, cinquante-cinq ans, journalier maltais, habite Bône depuis onze ans. A contracté les fièvres intermittentes à Aïn- Mokra il y a trois ans; au début, accès rebelles, mais sans gravité; depuis lors, accès rares et irréguliers; il fait usage journalier d'anisette, notamment à jeun le malin, mais affirme n'avoir jamais fait d'abus; il est père de famille.

A son entrée à l'tiôpital de Bône, le 18 décembre 1875, il était atteint de dysenterie depuis une dizaine de jours, et en même temps que cette dysenterie s'étaient déclarés un gonflement du ventre et un œdème léger des membres inférieurs. On constate en effet un léger épanchement ascitique avec tympanisme, un réseau veineux dans la région des hypochondres, une diminution de volume du foie, l'hypertrophie de la rate, plusieurs selles muqueuses et sanglantes dans la journée ; pas d'ictère.

Les jours suivants, la dysenterie s'améliore rapidement, mais l'ascite fait des progrès.

Le 19 janvier, ponction abdominale, suivie d'un écoulement continu de sérosité dont on ne peut se rendre maître qu'au bout de vingt-quatre heures; le 21, premiers symptômes de péritonite. Mort dans la nuit du 22 au 23.

Autopsie, le 23 janvier.

Vaste phlegmon sous-cutané au voisinage de la piqûre, dont le trajet est lui-même en suppuration. Péritonite suppurée.

Foie, pèse 1300 grammes; petit, ratatiné, capsule froncée et épaissie, bords amincis et festonnés; surface granuleuse; coloration ictérique générale; consistance coriace.

Les granulations atteignent un volume inusité dans la cirrhose ordinaire ; on en rencontre en efl"et une vingtaine qui varient du volume dune aveline à celui d'une petite noix. Ces tumeurs sont situées sous la capsule ou dans la profondeur; elles proéminent sur la surface de la coupe, ont une coloration jaune d'or ou verdâtre, une consistance niellasse, et présentent souvent des indices de ramollissement central. Les unes sont enclavées dans un tissu de cirrhose, les autres sont cernées par une zone hypércmique. Outre ces tumeurs, on rencontre d'innonibrab es granulations dont le volume varie depuis un grain de sagou jusqu a ce u

HÉPATITE NODULAIRE AVEC CIRRHOSE.

d'un gros pois, les unes rosées, les autres jaune pâle, ou IVanchemenl ictériques. Le tissu cirrliotique qui embrasse dans ses anneaux toutes les granulations est fortement iiypcrémié. La vésicule biliaire est distendue par une bile vcrdàlre, sirupeuse. Les conduits biliaires intra-hépatiques ne paraissent pas dilatés.

La rate pèse 630 grammes; flasque, de consistance assez ferme et sèche, noirâtre, mélanique.

Gros intestin, muqueuse ardoisée, parsemée d'cxulcérations petites et circulaires et do cicatrices.

Reins, hypérémiés.

Poumons, engouement des parties déclives.

Cœur, volume normal: épaississement des valvules mitrales; sans rétrécissement notable de l'orifice.

Nous résumerons brièvement la deuxième observation, qui a déjà été publiée (12).

Observation III. — Melkichina, quarante ans, antécédents palustres. Durée de l'ascite, deux mois et demi. Deux ponctions suivies de reproduction faible; ictère et pétéchies, mort avec coma et contractures.

Foie, 1573 grammes; consistance flasque et coriace; aspect granulé de la surface et des coupes. Les granulations ont une échelle de grandeur variant depuis les dimensions d'un grain de semoule jusqu'à celles d'une grosse noisette; les petites sont fermes et présentent une gamme de colorations rosées, grises, jaune pâle ou jaune ictérique ; les volumineuses, dont le nombre est trop grand pour pouvoir être compté, sont tantôt molles et rosées, tantôt fermes et jaunâtres, tantôt ramollies à leur centre en une sorte de gelée colorée par la bile ; la plupart sont entourées d'une zone hypérémique rouge sombre. Des traînées de tissu conjonctif hypérémié circonscrivent les granulations, sans toutefois les envelopper complètement.

€ai>actèi*c.s macroscopique!». — Nous n'avons plus affaire aux foies énormes et mous de la première catégorie. Le volume et le poids de la glande sont plutôt au-dessous des chiffres normaux. Nous avons noté les pesées suivantes : 1680 1573, 1300 grammes.

Toute la substance du foie est divisée en granulations dont le volume vaille depuis celui d'un grain de mil jusqu'à celui d'une grosse noisette ou d'une petite noix. Parmi ces tumeurs, les unes présentent les caractères déjà décrits au § l"'; elles ont une consistance ferme, une coloration tantôt jaune pàle, tantôt rosée, tantôt ictérique; elles sont entourées d'une zone brunâtre dont l'épaisseur est proportionnée au volume de la

700 LES INFLAMMATIONS. — LICS HftPATITKS CHHONIQUKS l'ALUI).

tumeur; les plus grosses nodosités sont manirestement composées par l'agglomération de plusieurs nodules ayant chacun sur la coupe son relief et sa bordure hypérémique propres. D'autres tumeurs sont plus avancées en développement; leur parlie centrale est ramollie, transformée en une sorte de gelée ou en une bouillie de couleur brunâtre ou vert-bouteille, suivant qu'elle est plus ou moins mélangée de globules rouges ou de matière colorante biliaire. Quelques-unes sont complètement ramollies et enkystées dans une coque fibreuse.

Dans l'intervalle de ces tumeurs, le tissu hépatique a une coloration brunâtre et une consistance ferme et coriace. On remarque aussi que la capsule est épaissie, partiellement adhérente au diaphragme, hérissée de petites houppes papilliforraes, sillonnée de veinules qui assuraient en partie la circulation dérivative de la veine porte. Ces caractères, joints à la diminution de poids et de volume de la glande, permetlenl de prévoir qu'à l'hypérémie initiale a succédé la cirrhose.

On ne saurait d'ailleurs confondre ces foies granulés avec la cirrhose ordinaire. Les granulations ne sont pas nettement circonscrites par des anneaux fibreux; leur périphérie se confond insensiblement avec la zone d'induration brune.

Nous aurons cependant occasion de citer des faits dans lesquels une cirrhose annulaire typique accompagne les lésions de l'hépatite nodulaire; ce sont des cas mixtes, où deux processus distincts sont en cause.

Caractères histologiques. — Masses nodulaires. — Au point de vue histologique, nous n'aurons que peu de détails à ajouter cà la description qui a été donnée plus haut des masses nodulaires. Dans leur marche plus lente et leur développement plus complet, elles se sont différenciées plus nettement dans deux directions contraires, les unes tendant à la nécrose et au ramollissement, les autres à l'induration cirrhotique.

Le ramollissement s'annonce par un processus plus actif d'hyperplasie et d'hypertrophie cellulaires, dont le caractère inflammatoire est marqué par une accumulation plus grande de leucocytes dans les réseaux capillaires et dans le tissu conjonctif des carrefours interacineux. Ge processus a pour conséquences l'élargissement des trabécules, la conihience des

HEPATITE NODULAUIE AVEC CIUnilOSK. 701

nodules, raugmenUition de la stase biliaire et de l'hypérémie périphérique. Ensuite apparaissent les pliénomènes de nécrose, consistant dans une fonte graisseuse et quelquefois colloïde des cellules, ou bien dans une infiltration granulo-graisseuse avec conservation de la forme des éléments. Commençant par le centre des nodules, la nécrose s'étend de proche en proche à toute l'étendue de la nodosité; lorsqu'elle s'étend jusqu'à la périphérie de celle-ci, un processus de démarcation consistant dans la formation d'une coque fibreuse isole le foyer des parties environnantes.

A côté des nodosités qui se ramollissent, il en est d'autres qui sont envahies par la cirrhose, et ce sont de beaucoup les plus nombreuses. Les foyers dans lesquels l'hépatite parenchymateuse aboutit à son légitime mode de terminaison, qui est la nécrose, sont relativement rares ; la grande majorité des nodules, avant d'avoir atteint ce dernier stade, sont investis par le progrès envahissant de la cirrhose, dont nous allons indiquer les caractères.

CirrJwse périnodulaire. — La zone d'induration brune qui environne de toutes parts les granulations, correspond à des lésions assez variées. Sur quelques points on trouve encore quelques vestiges de la stase sanguine périnodulaire du début; mais ce qui prédomine, ce sont les phénomènes de compression et la réaction inflammatoire du tissu hépatique.

Les phénomènes de compression pure s'observent surtout au voisinage des grosses nodosités, où ils peuvent s'étendre a plusieurs rangées d'acini. Dans cette zone, les acini sont étirés et allongés parallèlement à la circonférence de la tumeur, et leurs trabécules amincies renferment des cellules plus ou moins atrophiées. Çà et là cependant on retrouve, au milieu même de ces acini comprimés, quelque ébauche d'évolution nodulaire. Le réseau capillaire forme des mailles allongées et étroites. Le squelette fibreux tend à s'épaissir; des carrefours mteracineux, des parois des veines sus-hépatiques partent des prolongements fibreux grêles qui suivent la direction générale des parties constituantes du tissu.

Sur d'autres points, notamment autour des petites granulalions et autour des nodules composant les grosses nodosités apparaissent les divers stades de la cirrhose épithéliale D-ins premier degré, les trabécules, étirées concentriquemcnt

un

702 LES INFLAMMATIONS. — LES HÉPATITES CllKONlUUES l'ALUb.

aux nodules, se font remarquer par un calibre plus élroil, en même temps que par l'abondance des noyaux dont elles sont comme bourrées; ces noyaux, bien différents de ceux qu'on rencontre dans le territoire du nodule, sont tous égaux entre eux et de petite dimension. Les vaisseaux capillaires, formant aussi des mailles allongées, sont dilatés et remplis de globules, parmi lesquels prédominent les leucocytes; leurs cellules endothéliales sont tuméfiées et en voie de prolifération.

Dans un stade plus avancé, les cellules qui encombrent les réseaux capillaires deviennent de plus en plus nombreuses, et entre elles apparaissent des fibres conjonctives fines et rosées. En même temps les trabécules deviennent plus grêles et se transforment en colonnettes de petites cellules cubiques, connues sous le nom de néo-canalicules biliaires.

Finalement, il ne reste plus qu'une traînée de tissu fibreux, très vasculaire, riche en cellules, dans laquelle la plupart des canalicules biliaires ont disparu par atrophie.

Si l'on veut se rendre compte de la configuralion générale de ce tissu de cirrhose et de ses rapports avec les îlots parenchymateux, il faut examiner de larges coupes sous un faible grossissement. On voit ainsi que la plupart des îlots parenchymateux présentent une évolution nodulaire typique et ne coïncident pas. avec les divisions lobulaires normales de la glande^ Sur quelques points ils peuvent bien cire circonscrits par un carrefour de Glisson, une fissure interacineuse, la paroi d'une grosse veine sus-hépatique; mais le plus ordinairement leur pourtour semble être tracé arbitrairement au travers des acini, dont une portion hypertrophiée appartient à la nodosité, tandis que l'autre portion fait partie de la zone d'induration brune. 11 résulte de cette configuration des îlots que la cirrhose développée à leur pourtour n'a pas pour lignes directrices le squelette fibreux de la glande, et qu'elle occupe plutôt les territoires correspondant aux origines du système veineux sushépatique. Ses traînées, d'abord interrompues, disséminées, finissent par se rejoindre pour former des anneaux complets, serrent de plus en plus près les nodules, et finissent parles

envahir. . .

On. ne saurait donc attribuer à la formation de ce tissu ue cirrhose que la signification d'une inflammation réactive du

HÉPATITE INODULAlRIi AVEC ADÉNOME. 703

tissu licpalique comprime par le développeraenL excentrique des granulations.

§ 4. — HÉPATITE NODULAIRE AVEC ADÉNOME.

La signification des faits publiés par divers auteurs et par nous-mêmes, sous le nom d'adénome du foie, a été longtemps l'objet de notre préoccupation. La première impression nous avait amenés à partager, au moins en ce qui concerne la structure de ces tumeurs adénomateuses, l'opinion de nos devanciers qui en faisaient une néoplasie et les rapprochaient de l'épithélioma. Plus tard, lorsqu'une série d'observations nous curent familiarisés avec les lésions de l'hépatite nodulaire, les analogies du prétendu adénome avec ce processus inflammatoire nous parurent de plus en plus manifestes. Mais il restait à expliquer les caractères de malignité, tels que le bourgeonnement dans la veine porte, la propagation à distance, signalés dans quelques cas.

Nous allons mettre sous les yeux du lecteur les pièces du procès et résumerons d'abord les observations qui nous paraissent seules typiques.

Observation IV. — Gliincoulini, soixante-trois ans, entré à l'iiôpila] le 21 septembre. Ancien résident en Algérie; a eu de nombreuses atteintes de fièvres. Depuis une quinzaine de jours, son abdomen a augmenté de volume et est le siège de douleurs erratiques. Actuellement, fièvre rémittente qui cède en quelques jours à la quinine. Le ballonnement du ventre persiste et bieniôt i'ascite devient manifeste. Le malade s affaiblit rapidement; un ictère intense se déclare, puis le coma. Mort le 20 octobre.

Autopsie. — Sujet très émacié. Ascite; épiploon épaissi et hypérémié. Unglions mésentériques normaux.

Foie, augmenté de volume; pèse 2085 grammes. Capsule épaissie insistance de cirrhose. Toute la glande est divisée en masses noduaircs circonscrites par des traînées fibreuses, très vasculaires. Les tumeurs ont un volume variable depuis celui d'un petit pois jusqu'à celui dune petite orange. Les unes sont molles et rosées, d'autres fermes et jaunâtres; un grand nombre sont friables comme une matière caséeuse bile^™^"'°^ ""^ substance sirupeuse, colorée par le sang ou par là

Raie, triplée de volume.

Reins, légèrement atrophiés.

Les aulm organes sains; pas d'infarctus.