II. — LES CIRRHOSES

Nous ne ferons pas l'historique des recherches auxquelles ont donné lieu la systématisation et la palhogénie des cirrhoses; ces travaux, dus principalement à l'Ecole française, sontbien connus des anatomo-pathologistes. Nous rappellerons seulement que le fondement de toute la doctrine a été la comparaison de deux types morbides essentiellement différents, la cirrhose de Laennec, et la cirrhose hypertrophique de M. Ilanot.

Rien de plus net que l'opposition de ces deux types morbides. Dans l'un, l'affection, ordinairement apyrétique, se manifeste surtout par la gêne de la circulation portale ; l'ascite est précoce et considérable. L'ictère fait ordinairement défaut. Le foie est petit, sec et très dur, grossièrement granuleux. Les granulations, bien distinctes, sont entourées par des anneaux fibreux qui relient entre eux les carrefours de Glisson ; elles présentent çà et là une couleur rousse, indice de stase biliaire; mais il n'existe pas de lésion généralisée des conduits biliaires.

Dans le deuxième type, l'ictère est précoce, intense et durable; il y a souvent de la fièvre ; l'ascite peut manquer et est toujours tardive. Le foie est volumineux, hypérémié, assez dur, lisse ou à peine granuleux, d'une intense et diffuse coloration vert-olive. La cirrhose est insulaire et diffuse; il existe une périangiocholite générahsée.

Frappée de ce contraste, l'opinion médicale accueillit avec la plus grande faveur la démonstration ingénieuse mais discutable par laquelle MM. Charcot et Gorabault avaient essayé d'établir que chacune des deux formes de la cirrhose correspond à l'affection de l'un des systèmes anatomiques constituants du foie, le système veineux pour l'un, le système bihaire pour l'autre.

Les faits dont nous allons rendre compte n'ont pas une physionomie aussi caractérisée. On y reconnaîtra sans doute quelques-uns des traits assignés à l'un ou à l'autre des deux types classiques. Les foies sont tantôt hypertrophiés, ^ tanlôt atrophiés, lisses ou granuleux, ictériques ou non ; la cirrhose est tantôt annulaire, tantôt insulaire, plus souvent dilTuse. Mais dans aucun cas ces divers caractères ne sont associés suivant

LES CIRRHOSES. 713

le schéma proposé. En outre, une lésion élémentaire que les travaux modernes ont, à notre sentiment, trop laissée dans l'oubli, l'hépatite parenchymateuse, joue un rôle plus ou moins important dans tous les cas. Ces faits, bâtards et complexes, tendront à montrer que la pathologie du foie ne repose pas encore sur des données certaines de physiologie pathologique générale, et qu'il est nécessaire de continuer l'enquête par l'étude des divers types spécifiques.

§ i"'. — Caractères cliniques.

Le début franc de l'hépatite, au milieu d'une santé pleine, est exceptionnel dans notre série d'observations. La plupart des sujets avaient éprouvé de nombreuses atteintes de fièvres intermittentes, et quelques-uns relevaient à peine d'une fièvre palustre grave, lorque les premiers symptômes de l'hépatite se déclarèrent. D'autres, assez nombreux, étaient, en outre, débilités et anémiés par l'abus des boissons alcooliques et par la misère. Aussi le tableau clinique de l'hépatite est-il chez eux plus ou moins effacé et obscurci sous les traits généraux de la cachexie.

Les troubles dyspeptiques qui, dans les différentes formes de cirrhose, constituent habituellement la période initiale, n'ont été notés que dans trois cas. Une seule fois le début avait été marqué par une hématémèse, qui ne se reproduisit pas dans le cours de la maladie.

^ La douleur est peu prononcée ; elle n'affecte pas le caractère persistant, les crises paroxystiques, les irradiations vers l'épaule droite qu'on observe dans d'autres hépatites. Les malades se plaignent seulement d'une sensation de plénitude à la région hépatique et quelquefois d'une douleur sourde cà la percussion. Chez quelques-uns nous avons observé au début une ou plusieurs atteinles de congestion douloureuse du foie, avec fièvre.

En général c'est l'amaigrissement, la perte des forces, des alternatives de diarrhée et de constipation qui préludent à l'apparition des symplômes caractéristiques.

Parmi ces derniers, le plus important est la gêne delà circulation portale; elle se manifeste par le ballonnement du ventre, la dilatation des réseaux veineux de la paroi abdo-