J LES INFLAMMATIONS. - LES HÉPATITES CIIHONIQUES PALUD

cirrhose annulaire à son débiil chez des pahidéens. Elle nous a toujours paru d'emblée mulLilobulaire, et appuyée sur les carrefours interacineux principaux. Aux points nodaux des anneaux, on rencontre des sections de vaisseaux portes et artériels plus importants que dans l'intérieur de la granulation.

Le carrefour commence à s'élargir; puis il émet des prolongements grêles qui s'engagent dans les fissures interacincuses. Le tissu nouveau, formé aux confins du carrefour et dans ses prolongements, se distingue à peine du tissu de la gaine de Glisson ; il est fibreux, dense, peu vasculaire ; entre les fibres conjonctives sont interposées les cellules allongées, fusiformes, appelées fibroblastes. Le parenchyme reste quelquefois indifférent dans cette néoformation ; mais le plus souvent on voit les extrémités trabéculaires des deux acini juxtaposés présenter, dans le voisinage immédiat de l'éperon fibreux, une multiphcation de leurs noyaux dont quelques-uns dépassent les dimensions normales. Ce phénomène, déjà signalé par M. Slraus, semble même devancer la formation fibreuse ; il se continue en effet dans un trajet linéaire au delà de la pointe de l'éperon. Dans cette zone étroite d'irritation cellulaire, les extrémités trabéculaires se transforment quelquefois en canalicules biliaires; mais les tronçons rudimentaires ainsi formés disparaissent bientôt par atrophie dans la travée fibreuse.

Dans un stade plus avancé, la cirrhose, primitivement multilobulaire, pénètre dans l'intérieur de la granulation en suivant les carrefours et fissures, et la décompose en plusieurs granulations secondaires (fig. 30, s).

Plus tard encore, elle attaque ces vestiges isolés du parenchyme, et à ce moment change de caractère et devient une cirrhose épithéliale, abondante en canalicules biliaires, en leucocytes et en vaisseaux de nouvelle formation (fig. 30, cé).

Cette dernière phase est particulièrement précoce et rapide dans sa marche chez les sujets de nos observations, parce que le parenchyme hépatique se trouve dans un état de subirnlation (hépatite parenchymateuse diffuse), qui le prédispose a l.i transformation cirrhotique.

Pour rendre compte de la genèse de ce processus, deux explications ont été proposées.

Une première opinion, présentée par MM. Charcot et Uonibault, et soutenue de preuves nouvelles par M. Straus dansie

ANALYSK DKS LÉSIONS ÉLÉMENTAIHES. 7.71

travail précilé, admet que la cirrhose annulaire procède des brandies de la veine porte dont elle suit le trajet, et est occasionnée par un agent irritant (alcool), apporté par la veine porte. Nous objecterons à cette théorie que la cirrhose annulaire, chez l'homme, est de toutes les variétés de cirrhose la moins vasculaire, qu'elle suit le trajet des gros troncs, qu'elle ne pénètre que tardivement dans le domaine de distribution de la veme porte, que son tissu se laisse injecter plus facilement par l'artère hépatique que par la veine porte (Frerichs) - toutes circonstances qui sont en désaccord avec l'hypothèse d un processus hématogène veineux. D'ailleurs, la systématisation veineuse n'explique pas pourquoi le tissu coniontif annulaire est retractile.

Une deuxième explication est due à M. Ackermann (29). Pour cet anatomo-pathologiste, le siège initial de l'affection est dan. les acmi dont les cellules épithéliales sont atteintes de dégénéralion graisseuse ou granuleuse. La néoplasie conjonctive est attribuée a une irritation de voisinage exercée sur le tissu conjonctif interacineux parles acini dégénérés; elle a la signification d une cirrhose capsulaire, enkystante, cicatricielle ; etc'est pour cette raison que son tissu est irrigué par l'artère hépatique et retractile. ^ ^

Cette opinion repose sur une proposition contredite par les laits, a savoir la primitive dégénération de la cellule hépatique Rien n est plus variable q.ie l'état de la cellule hépatique chez les alcoohques; M. Straus l'a trouvée normale chez les lapins alcoolises. Dans la malaria, lastéatose des cellules hépatiques est également contingente, et la lésion la plus constante est une irritation proliférative. D'ailleurs la théorie de M. Ackermann n explique pas le siège extra-lobulaire de la cirrhose; si les ce lu es hépatiques en sont l'origine, la cirrhose devrait être intralobulaire.

A ces deux explications nous préférons la suivante. Le sièoe initia de la cirrhose annulaire démontre qu'elle est une affection du squelette fibreux de la glande. Développée sous l'inluence d une irritation formative lente dans un tissu de soutenen^ent irngué par l'artère hépatique, elle donne naissance ^ un tissu fibreux dense, pauvre en vaisseaux, qui se rétrécii déplus en plus en vieillissant. Sous l'influence de ce r tn les petites loges sphériques, en lesquelles le foie est divisé,'

732 LES INFLAMMATIONS. — LliS llfcPATITKS CllKONIQllIiS l'ALUI).

sont comprimées, d'où le rélrécissemenL de leur réseau capillaire el la gêne de la circulation portale. C'est seulement dans la suite de son progrès, et à mesure qu'elle se rapproche du parenchyme, c'est-à-dire du domaine de la circulation capillaire, qu'elle tend à affecter un caractère plus inflammatoire et à fournir un tissu plus riche en lymphe, en vaisseaux, en cellules et en canaUcules biliaires. La cirrhose, primitivement interstitielle, est devenue à ce moment iiarenchymateuse ou é'pithéliale.

Cirrhose insulaire. — Dans la cirrhose insulaire, telle qu'elle a été défmie par M, Gharcot, le tissu conjonclif de nouvelle formation apparaît au début sous forme d'îlots isolés; plus tard ces îlots se réunissent les uns aux autres de telle sorte que le parenchyme ménagé entre eux présente un contour déchiqueté, comparable à celui d'un continentprofondémentéchancré par des mers et des golfes. Le parenchyme n'est donc pas subdivisé en granulations isolées, comme cela a lieu dans la cirrhose annulaire; et cette disposition fait comprendre comment le tissu de cirrhose, alors même qu'il se rétrécit en vieillissant, ne peut exercer une compression générale sur le réseau vasculaire du parenchyme. Aussi l'ascite est-elle tardive et seulement en rapport avec l'étendue du réseau capillaire oblitéré par la cirrhose.

Au point de vue de sa structure, ce tissu de cirrhose présente aussi des particularités intéressâmes. Il est très vasculaire et se laisse aisément injecter par la veine porte (Ackermann) ; il est abondant en cellules et renferme un riche réseau de canahcules biliaires. En raison de cette structure, sa substitution au parenchyme hépatique n'amène pas une notable réduction de volume, au moins dans les parties récemment transformées. Mais il ne conserve pas indéfiniment ces caractères, et c'est improprement que M. Ackermann le compare au tissu élépliantiasique. En vieillissant il tend à se rétrécir; sa structure devient plus fibreuse, une grande partie de ses cellules, de ses vaisseaux, de ses canalicules biliaires disparaissent. C'est pourquoi, dans la série de faits que nous avons rapportés, on a vu le volume et le poids de la glande décroître en raison de l'étendue et de l'ancienneté de la cirrhose. Nous rappellerons que les poids sont compris entre 2185 et 900 grammes. La disposition insulaire de la cirrhose et l'hypertrophie de la glande ne sont

ANALYSE DKS LÉSIONS IlLÉMENTAIUES. 733

donc pas deux circonstances nécessairement liées l'une à l'autre.

Les îlots de la cirrhose se développent très fréquemment au pourtour d'un carrefour interacineux, la gaine de Glisson paraissant être l'amorce de la néoformation conjonctive. Mais, au lieu de suivre le trajet des gaines fibreuses, la néoplasie se développe du côté du parenchyme, qu'elle envahit d'ailleurs de façon très diverse. Tantôt elle creuse dans l'acinus un feston comme ferait une faucille, ou s'avance en forme de coin vers l'orifice de la veine centrale, tantôt elle s'éparpille à la manière d'un éventail, ou projette à travers les acini de longues traînées qui vont rejoindre un autre îlot. Mais, quelles que soient les figures diverses qu elle dessine, c'est toujours au sein du parenchyme qu'elle se développe et progresse.

Sur tous ces caractères de configuration, de structure et de siège, il n'existe guère de contestation. Mais on est loin de s'entendre sur le principe de systématisation qui dirige tout le processus.

On se rappelle que, s'appuyant sur l'analyse des faits de cirrhose hypertrophique avec ictère, et sur les résultats qu'ils avaient obtenus en fiant le canal cholédoque chez des cobayes, MM. Charcot et Gombault avaient été amenés à rattacher le développement delà cirrhose insulaire à une irritation transmise le long des conduits biliaires. Cette explication ne nous paraît pas applicable aux cirrhoses d'Algérie, d'abord parce que la lésion des conduits biliaires y fait défaut, ensuite parce que le mode d'envahissement des acini est tout à fait irrégulier, et ne rappelle en rien le schéma proposé par M. Sabourin pour la distribution des divers conduits biliaires dans l'acinus.

L'opinion de M. Ackermann, qui attribue à la cirrhose insulaire une origine veineuse, s'accorderait mieux avec les faits que nous avons observés. La dilatation souvent considérable de certaines branches de la veine porte, l'hypérémie et l'accumulation progressive des leucocytes dans les acini en voie de transformation, l'hypérémie et la diapédèse dans le tissu nouvellement formé, sont des indices auxquels on peut reconnaître un processus hématogène.

Mais il est un autre phénomène qui précède quelquefois et accompagne toujours les désordres vasculaires au début de la cirrhose, c'est la multiplication des noyaux des cellules

73i. LKS INFLAMMATIONS. - LKS IIÉI'ATITKS ClIRONIQUIiS l>ALUI).

Jiéi)aLiques. Dans Loiit le Lerritoire en voie de transformation les trabéciilcs sont bourrées de noyaux qu'une ciroitc bordun' de protoplasma sépare les uns des autres. En même temps que le tissu conjonctif nouveau s'organise dans la lumière des vaisseaux, ces trabécules se transforment graduellement en canalicules biliaires. Nous verrons tout à l'heure, en étudiant ces derniers, que la prolifération cellulaire dont ils sont issus n'est pas encore épuisée au moment où le tissu de cirrhose est parachevé. Pour ces motifs, nous concluons que la cirrhose insulaire, dans les ;hépatites d'Algérie, est avant tout une cirrhose épithéliale, suivant l'heureuse expression de M. Gharcot.

Cirrhose périnodulaire. — Par sa configuration générale, celte cirrhose est annulaire, mais elle diffère de la cirrhose annulaire légitime en ce qu'elle forme des anneaux incomplets qui, en se rétrécissant, ne peuvent exercer qu'une faible compression sur les réseaux capillaires des granulations qu'ils circonscrivent. L'ascite qui survient quelquefois dans le cours de l'hépatite nodulaire dépend principalement, comme il a été dit, de la gêne circulatoire résultant de l'évolution nodulaire elle-même; la cirrhose contribue cependant k augmenter cette gêne en oblitérant une certaine étendue du réseau capillaire.

Le tissu conjonctif périnodulaire est, au point de vue de la structure, analogue à celui de la cirrhose insulaire lorsqu'il se développe par irritation de voisinage dans les acini hypérémiés; il est, au contraire fibreux et dense lorsqu'il se développe dans des parties atrophiées et condensées par la compression, ou autour des nodules nécrosés.

Sa formation, qui estdélerminéeparlaformation des nodules, est d'autre part limitée dans son extension par la présence de ces derniers. L'active prolifération cellulaire dont ces nodules sont le siège est une barrière pour la cirrhose, tandis que la prolifération modérée qui caractérise l'hépatite parenchymateuse diffuse favorise au contraire son développement.

G. Canaliciilcs biliaires de iioiivcllc roriiiatloii. —

Dans deux mémoires publiés en 1876 (iO et 24), nous avons montré que les trabécules hépatiques, sous l'influence de conditions pathologiques capables d'élever ou d'abaisser l'échelon de leur organisation, pouvaient se transformer soit en tubes adénomatcux, soit en canalicules biliaires; et nous faisions

ANALYSli DKS LÉSIQNS ÉLÉMENTAIIIIÎS. 735

remarquer combien celle nolion rendait plausible la slruclurc ' tubulée du foie normal. Depuis lors, les rechercbes d'hislologie normale ont confirmé nos prévisions en ce qui concerne la structure du Ibie (26). Les travaux récenis d'anatomie pathologique, qui ont eu pour objet l'hépatite nodulaire et les cirrhoses, n'ont pas modifié notre manière de voir sur la genèse des deux ordres de formations tubulées qu'on y rencontre. Les unes et les autres dérivent immédiatement des Irabécules hépatiques et sont les produits d'un processus hyperplasique : si les cellules nouvellement formées s'hypertrophicnt, c'est le tube adénomateux qui se forme ; si elles j tendent à l'atrophie, c'est le canalicule biliaire. Nous aurons donc à établir pour les canalicules biliaires comme nous l'avons fait pour l'adénome: 1" leur origine Irabéculaire; 2» leur caractère hyperplasique ou inflammatoire.

Origine des néo-ccmalicules biliaires. — Les hypothèses émises à ce sujet sont variées.

Lorsque M. Gornil, en 1872 (-19), découvrit pour la première ' fois ces canalicules dans l'atrophie jaune aiguë, il les décrivit comme des colonnettes de petites cellules épiihéliales disp<)sées en réseau à la périphérie du lobule atrophié, et ne mit pas en i doute qu'il ne s'agîtd'une disposition normale mise en évidence par la destruction des cellules hépatiques. Dans la séance même de la Société de biologie où M. Cornil présentait ses préparations, Legros annonçait avoir réussi à colorer par les injections de nitrate d'argent l'épithélium des conduits biliaires inti'alobulaires.

Cette interprétation n'a plus qu'un intérêt historique, puisqu'il est bien connu aujourd'hui qu'un pareil réseau n'existe pas à l'état normal, et que les capillaires biliaires intralobulaircs n'ont pas d'épilhélium.

Plus tard (20), M. Gornil, ayant retrouvé les mêmes canali- I cules dans la cirrhose, émit l'hypothèse qu'ils no seraient autre 1 chose que les capillaires biliaires normaux qui, après s'être i dilatés, auraient été envahis par une extension de Tépithélium [ qui existe normalement dans les conduits interlobulaircs. A ^ cette opinion se rattachèrent MM. Gharcot et Gombault, qui ' pensèrent avoir trouvé chez le cobaye des images probantes(22). | Mais une pareille origine n'est pas admissible, lorsqu'on voit un réseau de canalicules se former, tout d'une pièce, dans un

-ai) LliS INFLAMMATIONS. - LES IIÉPATITHS CUUONIQUES PALUD.

lerritoirc isole, n'ayant aucune relation immédiate avec les conduits biliaires interacineux. On ne comprend pas pourquoi les capillaires biliaires se laisseraient distendre, et personne n a observé un canalicule biliaire engagé dans l'axe d'une trabécule hépatique et bordé de cellules hépatiques, image qui devrait se présenter souvent.

D'autres observateurs pensèrent que les canalicules pouvaient se former par bourgeonnement des conduits biliaires interacineux. Cette idée, qui s'était présentée, paraît-il, à l'esprit de MM. Charcot et Ranvier après l'examen des préparations de M. Gornil, a été soutenue par Friedlânder. C'est aussi la conclusion qui nous paraît se dégager des recherches de M. Ackermann, bien que cet auteur hésite à se prononcer sur la signification des figures qu'il décrit tout autrement que ses devanciers. D'après sa description, les néo-canalicules biliaires, issus des conduits interacineux, formeraient une arborisation par division dichotomique, et jamais un réseau; ils seraient sans relations avec les trabécules hépatiques et se termineraient dans le territoire de l'acinus, en dehors des trabécules, par des traînées linéaires de cellules plates, ou par de simples fissures. M. Ackermann dit avoir observé ces dispositions sur des préparations injectées par le canal cholédoque. Tout le monde connaît l'extrême difticulté de pareilles injections sur le foie frais d'un animal; sur le foie du cadavre, où l'épithélium des conduits biliaires n'adhère plus à la paroi et fuit devant l'injection, la réussite de l'opération est difficile à admettre, et nous pensons que l'observateur a été déçu par la pénétration de la matière à injection dans les interstices du tissu conjonctif.

Reste une dernière interprétation, déjà émise dubitativement par MM. Charcot et Gombault et qui, après la démonstration que nous en avons donnée en 1876 (24), a été reconnue exacte, au moins en ce qui concerne les canalicules de la curhose, par divers observateurs, notamment par MM. Chaicot (25), Brieger (27), Posner (28). EUe consiste à admettre que les néo-canalicules biliaires dérivent immédiatement des trabécules hépatiques par transformation de l'epilheliuni sécréteur en épilhélium de revêtement.

La démonstration repose sur la constatation même du laii, c'est-à-dire sur l'évidence. Il n'est pas une de nos préparation, où l'on ne puisse surprendre, sur un point ou sur un auiic,

dans la ligne de démarcation du parenchyme et de la cirrhose, la continuité manifeste d'une Irabccule hépatique avec un canalicule biliaire (fig. % Ch, pl. VI). La continuité de ces canahculcs avec les conduits biliaires inteiiobulaires, qui n'a été contestée par personne, est un phénomène de rencontre beaucoup plus rare (fig. 2, Rc, pl. VI).

Dans certains endroits, cette continuité existe sur plusieurs points d'un réseau ; le réseau canaliculaire fait suite au réseau trabéculaire, en conservant la disposition rayonnée de ses mailles, et le passage de l'un à l'autre se lait par une transition graduelle. La différence entre les deux zones consiste en ce que les canalicules ont un calibre plus étroit que les trabécules, un épithélium plus petit et coloré en rouge par le picrocarmin, et en ce que les mailles sont occupées par du tissu conjonctif.

Le réseau canaliculaire n'est pas toujours aussi évident. Ordinairement, on ne rencontre que des tronçons de canalicules et des fragments de réseau, mais toujours disposés en groupes sur un territoire primitivement occupé par le parenchyme. Cette disposition est très évidente dans les cirrhoses annulaires, à la période où la néoplasie conjonctive commence à envahir les granulations et détruit un à un les îlots parenchymateux (fig. 30, cé). La portion de l'îlot où les trabécules hépatiques ont disparu, montre un réseau canaliculaire au milieu duquel apparaissent encore quelques tronçons des trabécules. Dans les parties de la préparation où la cirrhose est plus avancée, et où il ne reste plus aucun vestige des trabécules, le siège antérieur des acini est encore marqué par un groupe de canalicules dont nous indiquerons tout à l'heure les dernières modifications. Quant aux carrefours mteracineux, toujours reconnaissables au milieu des vastes nappes de cirrhose, ils ne sont jamais occupés par des néocanalicules, et montrent seulement leurs conduits biliaires préexistants, quelquefois modifiés dans leur structure, comme il sera dit plus loin (pl. VI, fig. 2, Rc).

Histogenèse des néo-canalicules biliaires. — Si l'on lient compte du calibre étroit des néo-canalicules et de la petitesse de leurs cellules, eu égard au calibre et à la dimension des cellules des trabécules, l'hypothèse qui semble la plus naturelle est de rapporter leur formation à un processus atronhioue fl

KELSCIl et KIENER. ^

738 LES INFLAMMATIONS. - LES HÉPATITES CUUONIQUES l'ALUD.

est possible que les choses se passent ainsi dans les poi-tions de foie atrophiées par la compression (Brieger) ; peut-être aussi, dans l'atrophie jaune aiyuë, bien que, d'après les recherches de Lewitski et Brodowsky (9), celte affection puisse présenter les caractères les plus nets de l'hépatite parenchymateuse proliférante. Mais dans les hépatites que nous avons en vue, et, si nous tenons compte des observations publiées par MM. Kelsch et Wannebroucq (30), nous pouvons ajouter que, dans toutes les hépatites justifiant la désignation de cirrhoses épilhéliales, l'atrophie simple ne rend nullement compte des phénomènes observés dans la genèse et dans l'évolution des canalicules biliaires. Il existe, dans tous les cas, une hépatite parenchymateuse diffuse, plus ou moins prononcée, c'est-àdire une tendance générale des cellules hépatiques à proliférer. Celte hyperplasie devient surtout manifeste dans les territoires envahis par la cirrhose. Nous rappellerons que, sur la ligne de démarcation des deux territoires, parenchymateux et cirrhotique, les trabécules se remplissent déjeunes cellules dont quelques-unes ont un noyau plus volumineux qu'à l'étal normal. Ces boyaux, presque aussi volummeux que les trabécules et gorgés de petites cellules confusément disposées, diminuent ensuite de calibre à mesure qu'ils s'engagent dans la néoplasie conjonctive, et se transforment graduellement en canalicules biliaires pourvus d'un épithélium régulier de revêtement. , . . -

11 ne s'agit donc pas d'une simple atrophie, mais plutôt d un retour à l'état embryonnaire. L'irritation proliféralive, qui est le caractère de la néoformation des canalicules à leur origine, se manifeste encore dans les modifications ultérieures que subissent les canalicules au sein du tissu de cirrhose. Ln certain nombre de ces canalicules, comprimés par la neoplasie conjonctive, ne tardent pas à s'amincir et finissent par dispa- Ure. D'autres, au contraire, se dilatent, deviennent 1 exueu e variqueux, et acquièrent un calibre compara le a cd^ fort conduit interlobulaire. Il n'est pas rare d observei u e trajet de ces conduits dilatés, des bourgeons lateijx c^^^^^^^^^^^ sant à la formation de glandes muqueuses, !;"^Pl«l,^^\^,^^^^^f^^ sées (observations de Zaab et de Chaudre). De V-^f^^ tions attestent une puissance évolutive comparable . elle bourgeons épithéliaux d'une glande en voie de formation.

ANALYSE DES LÉSIONS ÉLÉMENTAIUES. 7:jll

I). Hypertrophie et atrophie. — Les cirrhoses décrites dans ce chapitre forment une série d'une trentaine de Aiits, dans lesquels les poids du foie varient entre les limites assez étendues de 2180 grammes et 829 grammes. L'analyse de ces faits nous permet, pensons-nous, de déduire quelques remarques relatives aux variations de volume de la glande dans leurs rapports avec les processus pathologiques. Nos conclusions sont d'ailleurs corj-oborées par les recherches faites sur des hépatites d'une nature tout différente et dans un autre milieu par MM. Kelsch et Wannebroucq (30 et 31).

La diminution ou l'augmentation de volume et de poids de la glande dépendent de conditions multiples.

La distinction qui a été faite à cet égard entre la cirrhose insulaire et la cirrhose annulaire est certainement légitime. Nous avons reconnu, en effet, que la première, en rafson dé sa structure et de sa configuration, entraîne une diminution de volume moins prononcée que la deuxième. La série de nos cirrhoses insulaires comprend des poids de 2185 grammes à 900 grammes, la série annulaire des poids de 4100 à 829 grammes. Mais il résulte déjà de la comparaison de ces chiffres que tel cas de cirrhose insulaire peut aboutir à une atrophie plus profonde que tel autre cas de cirrhose annulaire. La configuration de la cirrhose n'est donc pas le seul facteur dont il faille tenir compte ; nous dirons même qu'il n'est pas le plus important.

En réalité, la cirrhose n'est pas par elle-même hypertrophique ; la néoplasie conjonctive tient toujours moins de place que le parenchyme auquel elle s'est substituée. Ce qu'il importe donc surtout d'apprécier, c'est l'état du parenchyme au moment où il est envahi par la cirrhose : c'est de lui seulement que peut dépendre l'augmentation réelle et absolue du volume de la glande; car, du moment où la cirrhose commencera à se développer, le volume du foie subira une décroissance progressive.

Dans le foie palustre, l'augmentation de volume du parenchyme est liée soit à des modifications hypertrophiques du reseau trabéculaire, telles que les réalisent l'hépatite nodulaire,l hépatite parenchymateuse diffuse et la transformation adipeuse, soit à la dilatation du réseau capillaire, le plus sou ventacesdeux ordres de lésions réunis. Suivant queThép-itite

740 LES INFLAMMATIONS. - LES HÉPATITES CUKONIQI^ES l'ALUU.

et l'hypércmie seront plus ou moins généralisées et plus ou moins intenses, et suivant que la cirrhose aura l'ait plus ou moins de progrès aux dépens du parenchyme, on trouvera à l'autopsie le poids du foie notablement augmenté, ou normal, ou notablement diminué.

Caractères généraux des hépatites chroniques d'Algérie ; leurs rapitorts

avec la malaria.

Nous espérons que la description qui précède aura laissé dans l'esprit du lecteur la conviction que les faits auxquels elle s'applique ont une ressemblance de famille et constituent bien une série naturelle.

Les troubles fonctionnels sont ceux qui appartiennent à toutes les hépatites, dyspepsie, ictère, ascite, coma, hémorrhagies; mais aucun d'eux n'est prédominant, ni même constant; ils n'apparaissent pas suivant un ordre de succession^ régulier.' Dans certains cas, le début s'annonce par destroubles digestifs et un léger ictère, et ces symptômes peuvent' se reproduire plusieurs fois à de longs intervalles; chez d'autres sujets, ils font complètement défaut. L'ictère n'est pas, comme dans la cirrhose du type Hanot, un phénomène primordial, intense et persistant. L'ascite s'est produite dans tous les cas où l'évolution de la maladie n'a pas été interrompue par une affection intercurrente ; mais l'époque de sou apparition et son intensité sont extrêmement variables; très souvent elle ne s'est manifestée que peu de temps avant la mort La mort a été amenée quelquefois par le coma, l'ictere et les hémorrhagies; d'autres fois par la gêne mécanique de la circulation, plus souvent encore par le seul progrès de la

cachexie. . .

' La marche du processus clinique est tout à fait irrégulière; elle est quelquefois entrecoupée par des intervalles de remission qui équivalent à une guérison; ou bien les symptômes hépatiques cessent devant l'apparition de phénomènes d un autre ordre , par exemple, une néphrite amyloïde. D'autres fois, les troubles fonctionnels ne se manifestent qu'au momciu où les désordres organiques sont déjà très avancés, et ou la

mort est très prochaine. Toutes ces irrégularités s'expliquent, si l'on admet qu'il existe au-dessus du processus hépatique une maladie générale à manifestations multiples, dont le siège peut se déplacer et dont la marche peut être enrayée.

Dans le processus anatomique, il semble, au premier examen, que l'irrégularité soit tout aussi grande que dans le tableau clinique. Mais l'analyse des lésions élémentaires et le groupement judicieux des faits montrent que les cas particuliers sont liés entre eux comme les notes de la gamme. Le lien commun est l'hépatite parenchymateuse. Tantôt localisée en foyers multiples, elle aboutit à des formations épithéliales d'une organisation élevée, mais d'une durée éphémère. D'autres fois, plus diffuse et moins intense, elle ne fait que préparer le parenchyme à l'envahissement d'une cirrhose épithéliale, ou se complique d'une sclérose du squelette fibreux de la glande. L'association dans une mesure variable de l'hépatite parenchymateuse et de la cirrhose rend compte de la variabilité des aspects macroscopiques du foie, qui est tantôt lisse, tantôt granulé, tantôt hypertrophié ou de volume normal et tantôt atrophié. Cet ensemble de caractères ne se retrouve au même degré dans aucune des formes d'hépatite qu'on observe en France. Chaque fois que nous avons mis en parallèle la série de préparations de notre collection qui se rapporte aux hépatites d'Algérie avec celle qui se rapporte aux hépatites nostras, nous avons été frappés de leurs dissemblance.

Si les hépatites que nous avons décrites constituent réellement une espèce morbide aux points de vue clinique et anatomique, il est rationnel de penser qu'elles sont également spécifiques dans leur cause.

De cause pouvant être invoquée dans tous les cas, nous n'en voyons qu'une, la malaria. Plusieurs de nos sujet sont entachés d'alcoolisme ou ont subi la misère; mais d'autres, aussi nombreux, étaient d'une sobriété avérée et vivaient k l'aise. Les antécédents paludéens font rarement défaut. Si quelques malades (Zaab, Pauchet) les nient, du moins sont-ils d'anciens résidents; et l'on sait que, dans les contrées où l'endémie palustre règne, l'intoxication est souvent latente et produit des désordres organiques, sans qu'il y ait eu d'accès fébriles. Le plus ordinairement, c'est à la suite d'une longue série de fièvres intermittentes, et au milieu d'une cachexie confirmée