CHAPITRE PREMIER

ÉTIOLOGIE

Les fièvi-es palustres, comme la dysenterie, sont de tous les temps et de tous les lieux. On peut poursuivre leur histoire jusqu'aux premiers âges de la médecine ; et, bien que la ligne de démarcation entre elles et les autres maladies pestilentielles ne soit pas toujours nettement déterminée, bien qu'il soit difficile d'établir exactement l'extension qu'elles ont eue comme maladies endémiques et épidémiques, il est certain du moins qu'elles ont marqué parmi les affections les plus communes des populations et des armées dont elles ont maintes fois compromis les opérations.

Endémique sur presque tous les points de l'immense zone tropicale et dans de nombreuses régions des climats tempérés, la malaria a des loyers jusqu'au cœur des régions froides : elle atteint et dépasse le cercle polaire en Europe. Il n'est point de maladie dont l'expansion soit aussi universelle.

De toutes les maladies infectieuses, il n'en est pas une qui ait des relations pathogéniques aussi étroites avec le sol que la malaria, et pour aucune d'entre elles celte relation n'est aussi manifeste, au point que dès la plus haute antiquité elle s'est imposée à l'instinct des masses. Les Grecs connaissaient les dangers des émanations marécageuses, et leur iniagmalion

poétique se plaisait à les représenter comme des monstres hideux qui répandaient la mort autour d'eux. L'hydre à sept têtes que l'on supposait séjourner dans lés eaux du lac de Lerne, en Argolide, était un marais pestilentiel que les travaux d'Hercule parvinrent à dessécher, et Apollon, vainqueur du serpent Python, symbolise sans doute le soleil dissipant par ses rayons bienfaisants l'humidité du sol.

Les météores constituent un facteur pathogénique d'une importance presque égale à celle de l'insalubrité du sol. C'est du conflit d'action entre la chaleur et le méphitisme de ce dernier que naît la nombreuse lignée des fièvres palustres. Nous étudierons successivement celles-ci dans les différents milieux où elles se produisent habituellement, dans les climats tempérés et dans les pays chauds, au milieu des populations civiles, et dans les armées.

Les facteurs étiologiques de la malaria ont été trop étudiés pour que nous espérions aboutir par cette enquête à quelque donnée nouvelle. Nous nous efforcerons du moins de fortifier nos conclusions par des faits précis, empruntés aux milieux divers où porteront nos investigations, et de marquer avec netteté les enseignements qui se dégagent de la comparaison de ces faits au point de vue de l'étiologie générale de la malaria.

§^»^ — De la malaria dans les climats tempérés. I. — Dans la population civile.

Jusqu'au milieu du dix-septième siècle, la malaria occupe peu de place dans la littérature médicale de l'Europe : les épidémies bénignes n'attirent pas l'attention, les graves sont confondues avec les fièvres putrides et malignes. Les relations d'épidémies dues à cette pyrexie se multiplient à partir de l'époque où l'emploi du quinquina s'introduit dans la thérapeutique des fièvres, moins sans doute parce que les affections palustres deviennent plus fréquentes que parce qu'elles sont mieux connues.

La malaria compte alors parmi ses historiens Willis, Morton Sydenham, Ramazini, et la notoriété qui s'attache aux écrits de ces médecins n'a sans doute pas été étrangère à l'importance que les fièvres palustres ont prise tout à coup à

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partir du dix-septième siècle. Ce sont ces illustres observateurs qui nous apprennent que la malaria fut endémique, non seulement dans les campagnes, mais aussi dans les grands centres de l'Europe, où elle se manifestait sous les formes les plus sévères. Pendant plus de deux siècles, Londres, Plymouth, Paris, la plupart des grandes villes de l'Allemagne étaient des foyers fébrigènes des plus intenses. L'ubiquité de la fièvre intermittente, son association si fréquente aux fièvres putrides et exanthémaliques, expliquent comment ce type fébrile a pu être donné comme le fondement, comme la racine de toutes les pyrexies (Sydenham, Morton, Willis). Et, de fait, les maladies palustres, en encombrant les hôpitaux, devaient facilement faire naître la fièvre typhoïde et surtout le typhus (Colin). Les transformations accomplies par l'hygiène moderne dans les grands centres en ont fait disparaître la malaria, du moins comme maladie endémique ; c'est d'une manière tout à fait accidentelle, et sous l'empire de causes particulières que nous déterminerons plus tard, qu'elle s'y montre encore de temps à autre.

Mais la malaria reste endémique dans les localités rurales. Bien que là aussi elle tende à s'atténuer, grâce au drainage et à l'extension de la culture, elle couvre encore de vastes régions dans tous les États de l'Europe. On trouvera dans les Traités de Ilirsch et de Lombard l'énuméralion de ces foyers, disséminés sur toute la surface de notre continent, mais d'autant plus étendus, plus nombreux et plus actifs, qu'on se rapproche des régions méridionales. Comme pour la dysenterie, nous bornerons cette étude étiologique à la France, qui compte encore de nombreux foyers fébrigènes, au sujet desquels les Mémoires de l'Académie de médecine nous fournissent de précieux renseignements.

A. Caractère saisounier. — Parmi les maladies qui régnent annuellement sur nos populations, la fièvre palustre est assurément une des plus saisonnières; elle ne le cède en aucune façon, sous ce rapport, à la dysenterie. Dans les constitutions médicales annuelles que la Société royale de médecine a fait rédiger de 1776 à 1789 pour Paris, nous voyons constamment les fièvres intermittentes occuper une large place parmi les maladies de l'été et de l'automne (1); elles relalions

qui sont adressées chaque année à l'Académie de médecine nous montrent la malaria débutant en juillet, augmentant jusqu'en août et septembre, puis déclinant et s'éteignant à la fin de l'automne.

Exceptionnellement on voit ces épidémies commencer dès le moisde jum,ou se prolonger jusqu'en novembre ou décembre, et même janvier.

Dans les localités fiévreuses du nord de la France, on observe parfois deux maxima, celui de l'automne et un aut.e beaucoup plus faible au printemps. Souvent ces petites épidémies printameres sont constituées surtout par des récidives que provoquent les brusques variations de température chez des individus atteints dans la période estivo-automnale précédente

Août et septembre sont les mois de prédilection de la malaria. Les fièvres d'automne sont partout les plus nombreuses et les plus graves, et les récidives s'en prolonoent parfois iusqu en hiver.

Relativement aux conditions météoriques qui président au développement des épidémies, on mentionne tantôt un printemps pluvieux suivi d'un été très sec, ou des pluies fréquentes alternant avec de courtes périodes de chaleur, ou des chaleurs excessives et continues, ou enfin la grande quantité de neige tombée l'hiver précédent et l'humidité consécutive du sol toujours favorable à la production des fièvres de marais

On peut conclure, d'après ces faits, que la température et les conditions hygrométriques de l'atmosphère jouent un rôle très important dans la genèse de la fièvre. si quelques médecins d'épidémies considèrent encore ces facteur<^ suffisants pour développer la dysenterie, il ne s'en trouve plus guère qui assignent une pareille cause aux fièvres intermittentes ; la doctrine de l'origine météorique de ces dernières soutenue encore il y a quelque quarante ans, est aujourd'hui définitivement jugée et condamnée. - L'élévation de la température, les pluies ou les sécheresses prolongées sont des lacteurs secondaires redevables de leur puissance pathooé! nique aux modifications qu'ils impriment au sol, comme nous 1 etabhrons dans le paragraphe suivant.

B. Caractère infectieux et tclluriq„e.- Il n'y t nnJnf <-le maladie qui soit aussi dépendante de^ertaines conditions

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du sol que la malaria. Elle est, comme sa compagne la dysenterie, une maladie essentiellement rurale, et ce n'est qu'exceptionnellement qu'elle se montre dans les grands centres qui constituent de véritables refuges contre l'infection malarienne. Mais elle se distingue de la dysenterie par l'étendue que présentent encore actuellement ses foyers endémiques, et par la permanence de son règne au milieu de ces foyers.

Il n'est guère de point de notre territoire qui n'ait été affligé de malaria. Mais les rapports adressés chaque année à l'Académie de médecine nous la montrent surtout endémique sur la côte ouest, depuis l'embouchure de la Seine jusqu'à celle de l'Adour, dans les départements riverains du cours inférieur de la Loire et de ses principaux affluents, notamment l'Indre; sur le littoral méditerranéen, depuis Perpignan jusqu'au delta du Rhône, sur le cours inférieur de ce fleuve jusqu'à l'embouchure de l'Ardèche ; enfin dans la vallée de la Saône, et notamment dans les départements de l'Ain, de la Saône et Saône-et-Loire.

C'est ainsi que dans l'année 1868, les fièvres se sont montrées épidémiquement dans dix départements : le Finistère, la Loire-Inférieure, l'Orne, l'Indre, la Gironde, les Pyrénées- Orientales, l'Allier, la Savoie, la Saône-et-Loire, l'Aisne. Dans les dix communes dont le chiffre de la population est indiqué, il y a eu 1107 malades, soit 955 adultes et 152 enfants, c'est-àdire 1 malade sur 9 personnes, proportion qui ne se voit dans aucune autre maladie (2).

Ces rapports annuels signalent presque tous avec insistance, pour la fréquence des épidémies de fièvres palustres, les départements de l'Ouest et quelques-uns du Centre. Le Morbihan, l'IUe-et-Vilaine, la Mayenne, la Manche, le Calvados, la Sarthe, le Finistère, les Côtes- du-Nord, la Loire-lnferieure, la Charente-Inférieure, la Vendée, le Loiret, l'Indre-et- Loiré, l'Indre, la Nièvre, sont dénoncés chaque année comme des foyers de fièvres permanentes et graves. D'après le docteur Durand, de Nantes, elles font, dans la Loire-Inférieure, plus de victimes que toutes les autres maladies réunies.

Mais ce sont encore le Morbihan et l'Ille-et-Vilaine, si cruellement éprouvés déjà par la flèvre typhoïde et la dysenterie, qui payent à la malaria le plus lourd tribut. C'est ainsi que dans l'année 1873, le premier de ces départements, sur 237 corn-

munes dont il se compose, en a compté 82 où le nombre des fièvres intermittentes a été considérable (3); et en 1878, dans 38 communes atteintes, il y eut 452 cas et 195 décès (4) Les chiffres de ces années n'ont d'ailleurs rien d'exceptionnel car, d'après le docteur Mauricet, en 1880, 60 communes atteintes ont eu 5705 cas et 253 morts, el en 1881, la malaria a sévi épidémiquement dans 64 communes, avec 2795 cas et 191 décès (5).

Dans le département de l'Ille-et-Vilaine, la situation paraît encore pire : c'est toujours ce malheureux arrondissement de Redon, si gravement atteint déjà par la dysenterie, qui est ravagé par les fièvres endémiques. Dans 9 communes seulement, sur un total de 10089 habitants, il y a eu, en 1873, 1696 cas de fièvre intermittente ; 50 de ces cas ont été mortels dans la seule commune de Bain, qui a été la plus éprouvée. M. le docteur Blanche signale, dans son rapport, cette malheureuse petite ville comptant 4266 âmes, comme ayant eu la presque totahté de ses habitants affectés par l'épidémie (6).

Les conditions telluriques qui président à l'élaboration de la cause fébrigène sont trop connues pour que nous ayons à les développer longuement. C'est dans les plaines basses et humides de la France, à f embouchure de ses grandes rivières et sur les bords plats de son littoral, dans les régions sillonnées par de nombreux cours d'eau aux rives fréquemment submergées, dans les vallées à pente faible ou les plaines déprimées, dont le sous-sol est imperméable et l'écoulement des eaux difficile, c'est dans ces circonscriptions que se trouvent les foyers permanents de la fièvre. Partout on signale, comme cause de cette dernière, les vastes marécages, les plaines fréquemment inondées, les mares, les eaux stagnantes, les étangs peu profonds et infects, les rivières aux eaux lentes et à fond vaseux, etc.. C'est dans les régions où ces conditions du sol se trouvent réalisées au plus haut degré que les fièvres sont le plus répandues et le plus graves : témoin f arrondissement de Redon, qui contient plus de 40000 hectares de marais formant des étangs en hiver et des prairies marécageuses en été. Plus de vingt villages ou bourgs décimés par l'es fièvres ou la cachexie entourent ces marécages.

La puissance pathogène de ces derniers est attestée d'autre part par ce fait, que c'est dans les maisons les plus voisines

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des eaux croupissantes que la malaria sévit avec le plus d'intensité ; que c'est au moment où les vases sont mises à nu par la chaleur du printemps et de l'été que surviennent les épidémies annuelles ; enfin, que le drainage ou les transformations opérées dans le sol par la culture, en supprimant ces conditions d'insalubrité, suppriment en même temps l'endémie.

C. Influence des pluies prolongées et de la séclic» resse. — Dans ces différents foyers, l'expansion et la gravité de l'endémo-épidémie sont sujettes à de fréquentes variations. Dans certaines années, celle-ci, prenant un développement insolite, franchit les limites de son domaine habituel et déborde sur des régions habituellement indemnes. Souvent cette extension excessive est imputable à une constitution atmosphérique anomale, aux pluies abondantes et aux inondations qui augmentent l'étendue des surfaces submergées, ou aux chaleurs fortes et prolongées qui mettent à nu des fonds vaseux habituellement couverts. Le bassin de l'Anthion (Maine-et-Loire), contenant plus de 2576 hectares submersibles et foyer de fièvres endémiques, subit de fortes pluies dans le commencement de l'année 1843. Les rivières débordèrent et se répandirent sur les plaines et dans les fossés. Cette inondation eût dû être favorable, en couvrant de ses eaux tous les marais du pays. Mais celles-ci ayant subi un léger retrait pendant les courtes chaleurs de juillet et d'août, les effluves dégagés des matières organiques abandonnées sur les talus des fossés et les monticules mis à découvert donnèrent lieu à une épidémie de fièvre intermittente, remarquable par l'extension qu'elle prit dans le pays et par le nombre des sujets qui en furent atteints. Dans neuf communes qui ont été principalement éprouvées, il s'est trouvé que, sur 27 750 habitants, 8450 ont été plus ou moins malades. Il n'y a eu que 7 décès, mais un grand nombre d'individus ont eu de fréquentes rechutes et d'autres sont tombés dans la cachexie (7).

C'est ainsi encore qu'à la suite des inondations de la Loire en 1856, la vallée d'Indre-et-Loire, ayant été convertie en un vaste marais, devint le théâtre d'épidémies exceptionnellement graves de fièvre intermittente qui se produisirent pendant le retrait des eaux et survécurent à la rentrée du fleuve dans son lit (8).

Enfin tout rccemmenl, dans l'arrondissemenl de Saint- Omer, les fièvres endémiques onl pris une extension exceptionnelle à la suite d'inondations des cantons d'Aire et d'Ardres (9).

D'autres Ibis des chaleurs excessives , sans pluies antérieures, onl amené un résultat semblable. Les chaleurs fortes et continues de l'été 1846, ayant desséché au loin les mares de Varangeville (Seine-Inférieure, arrondissement de Dieppe), commune établie sui- un sol argileux et habituellement éprouvée par la malaria, mirent à nu une vaste surface de vases infectes : ce fut la cause évidente de l'épidémie de fièvres palustres qui régna de la fin de l'été au mois de novembre (10).

D. Inflnencc des travaux accomplis sur le sol. —

Souvent c'est l'homme lui-même qui ajoute aux causes d'insalubrité naturelle du sol. C'est ainsi que les fièvres annuelles d'une localité malsaine s'aggravent et s'étendent parfois pendant le curage des fossés, surtout si cette opération est accomplie pendant l'été (M). Dans la commune d'Oreville-la-Rivière (arrondissement de Dieppe), située sur un terrain marécageux et près d'un étang, les fièvres devinrent surtout endémiques à partir de l'époque où l'on contracta l'habitude de curer l'étang deux fois par an, et de déposer sur les bords les vases retirées du fond pour en faire du fumier (12).

L'endémie, fixée sur quelques points seulement d'une région, peut se répandre sur toute son étendue à la faveur du défrichement, du bouleversement du sol marécageux en vue de la construction de chaussées, de digues ou d'autres travaux de même nature.

De tout temps, les fièvres intermittentes avaient été fréquentes dans l'arrondissement de Marmande. Mais, de iM=> \ 18d0, les travaux d'exécution du canal latéral de 'la Garonne suscitèrent dans tout l'arrondissement une grande épidémie de pyrexies palustres (13).

La malaria était très commune dans l'arrondissement de Lapahsse (Allier); mais les fièvres se multiplièrent exlraordi nairemem et devinrent générales dans l'été et l'automne de (14), pendant l'exécution; des travaux du chemin de fer elTectues dans un sol détrempé par la pluie. Plus du tiers de ouvriers furent affectés pendant ces quatre mois

7^.2 fcTlOLUGlli Dli LA MALAIUA.

Dans son rapport à l'Académie de médecine, le docteur Botrel, en dénonçant l'endémie palustre désastreuse du département de riUe-et-Vilainc, déplore que la main de l'iiomme contribue à l'aggraver. Il signale, à ce point de vue, plusieurs mares échelonnées le long du chemin de fer, et résultant en grande partie de l'entreprise des travaux de remblai ou de construction. Ces marais artificiels se dessèchent par les chaleurs de l'été et engendrent des fièvres qui atteignent tout d'abord le personnel de ce tronçon du réseau de l'Ouest (15).

Il nous serait facile de multiplier de pareilles citations.

Mais le bouleversement du sol peut faire surgir la malaria là même où elle était à peu près inconnue jusqu'alors, dans les pays réputés les plus salubres. Avant 1839, l'état sanitaire de la commune de Lutzelbourg ne laissait rien à désirer. D'après le docteur Burckardt, médecin des épidémies et secrétaire du conseil d'hygiène et de salubrité publique pour l'arrondissement de Sarrebourg, on n'y connaissait aucune maladie endémique ni épidémique; c'est au pomt que les habitants de Phalsbourg avaient coutume d'y venir passer 1 ete pour Y iouir de l'air de la campagne et prendre des bains a l'eau courante dans la petite rivière de la Zone. Le nombre des habitants de la commune était de 625, celui des décès par an

n'y dépassait pas 14. . i i

Mais en 1839, on entreprit presque simultanément de grancib travaux pour rétablissement du chemin de fer de Strasbom'g et du canal latéral de la Marne. Or, au fur et à mesure qu on bouleversait le sol de la vallée où est établi Lutzelbourg, el que sur un parcours de 20 kilomètres soit en amont soit en aval de cette commune, on perçait huit tunnels pour le canal et pour le chemin de fer, les fièvres intermittentes prirent naissance et se multiplièrent au point de constituer une veri* endémie. Dès 1848, le chiffre moyen des deces ."^n ^ t a; élevé de 14 à 28, et en 1852 celui des malades oscillait enlie 100 et 200 (16). Nous pouvons ajouter qu'après l'accomplissement intégral de ces travaux et la «pression des o^^^^^^ marais artificiels qui en furent la cons quence 1 endémie d^^ parut peu à peu, et aujourd'hui la vallée de Lutzelbouig jouU de nouveau de son ancienne salubrité.

A Vassy (Haute-Marne), d'après le docteur Mathieu, fièvres étaient inconnues avant 1873; elles oui lad l^tn

apparition à cette époque, d'où date le début de l'exploitation minière. On les a observées (60 cas) tout d'abord dans trois villages dont les habitants travaillaient à l'exploitation des minerais de 1er de Vassy et de Biaise (17).

En 1881, le docteur Evrard signale, au milieu de la population du Grand-Bruneval (commune deWallius, Oise) où de mémoire d'homme on n'avait vu la malaria, une épidémie de fièvre intermittente qui a atteint tous les habitants, et qui était produite par un marais résultant des travaux entrepris par la Compagnie du chemin de fer du Nord.

De pareils faits sont extrêmement nombreux dans les documents conservés par l'Académie. Presque tous les rapports qui lui sont adressés annuellement par les médecins des épidémies lui dénoncent, comme cause productrice fréquente de fièvre dans des pays jusqu'alors complètement indemnes, les travaux de terrassement des chemins de fer. Les fièvres naissent, soit au moment où ceux-ci s'effectuent, par le déplacement des terres, soit quand ils sont terminés, par l'infection des eaux qui croupissent dans les cavités accidentellement creusées pour les remblais, et qui deviennent en quelque sorte des marais artificiels.

Dans nos grands centres, la fièvre a disparu comme maladie endémique, grâce aux améliorations apportées au régime général de l'agglomération, grâce surtout aux vastes constructions, au pavage des rues qui ont rendu la surface du sol imperméable. Mais la malaria s'y montre encore accidentellement à l'occasion de travaux exécutés dans le sol; elle y apparaît comme épidémies partielles et transitoires qui peuvent échapper à la généralité des médecins, ce qui a accrédité l'opinion qu'elle ne faisait point partie de l'épidémiologie des grandes villes. Il suffit, en ce qui concerne Paris, délire les travaux de la Société médicale des hôpitaux et notamment les remarquables rapports de M. Besnier sur les maladies régnantes, pour se convaincre de l'inexactitude de cette opinion. Maintes fois on y signale l'explosion de petites épidémies de quartier en rapport avec les fouilles opérées pour le percement des rues et des boulevards, pour l'établissement des égouts et des conduites du gaz de l'éclairage. Nous rappellerons avec Trousseau épidémie qui survint en 1811 dans le quartier du Templp lorsqu'on creusa le canal Saint- Martin, et celle qui fut provo-