II. - Théorie des causes multiples. Dysenterie hépatique

(Annesley, 1828).

La lecliire des ouvrages d'Annesley (1) est une excellente introduction à l'étude des maladies des pays chauds. Ces maladies y sont pour la première fois envisagées dans leur ensemble et dans leurs relations réciproques, rapportées à leurs causes, discutées dans leur nature et leur pathogénie, et n'ont jamais peut-être été exposées dans un système dont toutes les parties soient aussi rigoureusement enchaînées. Rapportées à leurs causes les plus générales, les maladies de l'Inde sont sous la dépendance des conditions propres au climat, au sol, aux habitudes de la population. Parmi ces causes, l'une des plus répandues est la malaria, c'est-a-dire ces exhalaisons de nature inconnue, qu'un soleil brûlant deoage du sol humide, particulièrement dans les lieux bas et marécageux de la contrée. C'est ce miasme qui, joignant son action à celle des météores et k celle des habitudes individuelles, engendre toute la lignée des maladies populaires, les troubles fonctionnels des voies digestives, la dysenterie, l'hepatite, le choléra, les fièvres de type divers.

Dans leur action sur l'organisme, ces différentes causes concourent au même effet. S'il est démontré par les expériences de Crawford, de Lavoisier et d'autres, que la chaleur et l humidité de l'air diminuent la quantité du gaz carbonique exhale par la respiration, les expériences de Copland, faites dans les pays chauds, ont montré aussi que la viciation de l'air par la malaria agit puissamment dans le même sens. Cette diminution de l'excrétion carbonique, dans les pays chauds et palustres a pour conséquences l'accumulation dans le sang de principes hydro-carbonés et la nécessité de l'élimination de ces principes par un autre émoncloire, qui sera la sécrétion

On conçoit combien l'activité de cette fonction devra etie excitée, et comment les qualités mêmes de la bile pourront être viciées, si à l'influence des causes climatiques et telluriques s'ajoutent l'excès de la nourriture et l'abus des boissons spiri-

tueuses. . ,

Cette physiologie pathologique trouve son application dans

REVUE IIISTOlUQUE ET CRITIQUE DES OPINIONS. IW

l'une des conceptions les plus originales de l'auleur, el qui nous intéresse particulièremenl, la dysenterie hépatique. Cette association de mots exprimait, dans la pensée d'Annesley, non la coexistence fortuite de deux maladies distinctes, mais bien l'existence d'une maladie complexe dans laquelle l'affection intestinale et l'affection hépatique étaient liées l'une à l'autre par un lien pathogénique et exerçaient l'une sur le cours de l'autre une influence réciproque.

Dans la genèse de la dysenterie hépatique interviennent à divers degrés les causes énumérées dans l'étiologie générale. Mais si, dans le développement des maladies épidémiques, telles que la dysenterie aiguë et les fièvres, le rôle prédominant semble appartenir aux agents les plus communément répandus, la chaleur et le miasme, — il n'en est plus de même pour les affections chroniques et sporadiques, dont la dysenterie hépatique est comme le type. Le miasme et la chaleur n'interviennent plus ici qu'à titre de causes prédisposantes; il leur faut l'appoint de conditions plus individuelles, qui sont les causes déterminantes (exciting) : tels sont le refroidissement, les passions vives et les chagrins, le traumatisme, la négligence des fonctions du ventre, la constipation, et au-dessus de tout l'intempérance et l'alcoolisme. Cette dernière opinion trouvait sans doute un fond d'observation vraie dans le régime de vivre et dans les habituders des diverses classes de la population de l'Inde. L'intempérance de la société anglaise de haut rang, dont V. Jacquemont nous a laissé le tableau, les ravages de l'alcoolisme dans l'armée et dans la population indienne misérable, devaient être l'objet de l'attention journalière des médecins.

Avec de pareilles habitudes, et dans un climat chaud qui dispose à l'anémie et affaiblit l'énergie des fonctions digestives, l'indigestion, les troubles de la sécrétion biliaire, la dyspepsie chronique, la constipation étaient des accidents communs. Et lorsqu'on voyait survenir une maladie déterminée, comme l'hépatite ou la dysenterie, il semblait rationnel de la rattacher par une filiation immédiate aux accidents dyspeptiques de la considérer comme le résultat des mêmes causes agissant pendant longtemps et à un degré plus élevé ».

Le plus communément, d'après l'observation d'Annesley la dysenterie hépatique débutait par des svmptome'^ hépa-

tiques; la stase biliaire entraînait la congestion sanguine du l'oie, et, sous l'inlluence de quelque cause excitante, la suppuration de la glande; d'autres fois la dysenterie, provoquée par l'accumulation des matières morbides dans le caîcum, ouvrait la scène; d'autres fois, enfin, les deux affections éclataient simultanément.

Quel qu'ait été le mode de début, les deux affections une fois développées réagissent l'une sur l'autre et s'aggravent mutuellement : la bile altérée fournie par le foie malade, produit ou entretient l'irritation de la muqueuse intestinale; et le sang vicié qui vient de l'intestin reporte sur le foie de nouvelles causes d'inflammation. De là la gravité particulière de la dysenterie hépatique; de là aussi son individualité morbide.

La pathogénie exposée par Annesley ne trouvera plus sans doute d'adhérents aujourd'hui; les troubles biliaires n'ont pas l'importance qu'il leur attribuait. L'examen histologique des foies suppurés ne montre, en effet, ni stase biliaire prolongée ni aucun vestige d'augiocolite; les troubles sécrétoires sont effet et non cause. D'autre part l'action topique de la bile altérée, quelque rôle qu'on veuille bien accorder à la constipation, c'est-à-dire au contact prolongé des matières fécales avec la muqueuse du cœcum, ne saurait rendre compte des graves désordres dysentériques, surtout si l'on oppose à ceux-ci l'intégrité relative de la muqueuse de l'intestin grêle.

Mais il faut reconnaître que cette conception de la dysenterie hépatique reposait sur des observations cliniques d'une grande valeur, et conduisait à une thérapeutique sage, dont le calomel, l'ipéca, les purgations, les préparations araères constituaient les éléments. Quelques années plus tard, à un moment où la thérapeutique broussaisienne s'était généralisée dans les pays chauds, avec des résultats désastreux, Segond rendit un véritable service à l'art, en plaidant à nouveau la médication évacuatrice, dont il avait retrouvé la tradition dans sa visite à l'hôpital anglais de Demerary (-2).

III, — Théoi'io de la métastase pyémiquc ot scpticémiquo

(Biuld, I 845).

Dans le temps môme où Annesley recueillait les matériaux de sa description des abcès tropicaux du foie, la suppuration hépatique était également l'objet d'une enquête dans nos climats tempérés, à Paris et à Londres. Cette enquête devait aboutir à des conclusions toutes différentes, parce que l'éducation première et les tendances doctrinales des observateurs étaient autres, et surtout parce que l'objet de l'étude, comme nous n'aurons pas de peine à le montrer, était absolument dissemblable.

De 1825 à 1833, les travaux de Ribes (3), et ceux plus explicites de Dance (4) et de Cruveilhier, sur la phlébite, avaient mis en évidence la coïncidence fréquente des abcès du poumon avec l'inflammation suppurative d'un tronc veineux appartenant à la grande circulation, et la coïncidence non moins fréquente des abcès du foie avec les phlébites portales consécutives aux opérations pratiquées sur l'intestin. Le transport du pus dans les organes par le courant de la circulation veineuse donnait de la formation de ces abcès métastatiques une explication d'autant plus plausible que Cruveilhier, en injectant du mercure dans la veine fémorale ou dans une veine mésaraïque d'un chien, avait réussi à produire dans le poumon et dans- le foie des abcès renfermant un globule de mercure. Ces observations et ces expériences, premier jalon de la démonstration prochaine par Virchow du grand processus de l'embolie, avaient eu un légitime retentissement.

Dans quelle mesure la métastase purulente était-elle applicable à la pathogénie des abcès du foie en général, et de ceux des pays chauds en particulier? Cette question se présenta naturellement à l'esprit de Budd (5), que sa situation médicale mvitait à rapprocher des faits d'origine et de provenance différentes; il recevait, en effet, dans son service à l'hôpital de Dreadnought la clientèle habituelle des hôpitaux de Londres et, de plus, un certain nombre de matelots venant de l'Inde' Son travail est fondé sur l'analyse de soixante observations' dont quinze personnelles, seize empruntées à Louis et à Andral ' et vingt-neuf à Annesley. '

On tirerait difficilement parti aujourd'hui des observations recueillies par Louis (6) et par Andral (7), collection de faits disparates, souvent obscurs et manifestement incomplets, parmi lesquels on peut reconnaître des abcès liés à une phlébite occasionnée par une saignée malheureuse (Louis, observation II), des abcès par lithiase biliaire (Louis, obs. IV et V), des abcès consécutifs à la pleuro-pneumonie (Andral, obs. XXIII et XXYI), cà la fièvre puerpérale (Louis, obs. I), des abcès froids tuberculeux (Andral, obs. XXIV, XXV et XXIX), voire un cancer ramolli (Andral, obs. XXVII). Budd partage ces observations en deux groupes : les abcès consécutifs à la saignée, à la pleuro-pneumonie, à la fièvre puerpérale forment un premier groupe, que l'on peut rapprocher des abcès du foie décrits par Dance et Cruveilhier, et considérer comme étant de nature pyémique et se rattachant à une phlébite. — Parmi les onze autres observations, il en est huit dans lesquelles l'auteur mentionne l'existence d'ulcères de l'intestin, de l'estomac ou des voies biliaires, et qui peuvent être rapprochés des abcès liés à la dysenterie.

Rien de plus certain, d'après l'observation personnelle de Budd, que la concomitance habituelle des abcès de provenance exotique avec la dysenterie. Mais , contrairement aux vues d'Annesley, l'auteur s'efforce d'établir que la dysenterie est toujours l'affection primitive : les trois quarts des observations d'Annesley lui-même témoignent dans ce sens; et les autres n'établissent pas clairement la priorité de l'hépatite, qui est souvent affirmée sans autres preuves que l'existence, ayant le début de la dysenterie, de ces troubles purement fonctionnels de la sécrétion biliaire, auxquels sont sujets dans les pays chauds les Européens menant une vie trop luxurieuse ou adonnés aux boissons alcooliques. Les abcès du foie sont donc consécutifs à la dysenterie, et c'est à l'existence d'ulcères dans le gros intestin qu'il en faut rattacher le développement.

Reste à déterminer par quel procédé ces ulcères occasionnent la formation d'abcès au foie. La phlébite ne peut pas être invoquée ; car on n'a jamais trouvé, dans les autopsies les plus minutieuses, aucune suppuration des veines mésaraïques. La veine porte est cependant le seul intermédiaire anatomique entre les muqueuses ulcérées et le foie. Budd est ainsi amené à supposer que des principes septiqucs absorbes à la surface

des ulcères et. charriés par la circulation porlalc jusqu'au foie détermineiU la suppuration de cette glande.

Il y a donc, abstraction (liite des abcès trauinatiques qui sont rares, deux catégories principales d'abcès du foie : les abcès pyémiques, ordinairement petits et multiples, résultant de la phlébite; — et les abcès septicémiques, ordinairement vastes et solitaires, résultant de l'absorption putride k la surface des muqueuses ulcérées des voies digestives. Les abcès tropicaux ou dysentériques appartiennent à cette dernière catégorie.

Cette théorie ingénieuse, claire, séduisante par sa simplicité, fut accueillie avec une grande faveur, surtout en Angleterre, où elle compte encore des adhérents (voy. Murchison, Maladies du foie); mais il est facile de montrer qu'elle repose sur une méprise.

La prétendue relation entre les abcès nostras et les i]lcères de la muqueuse digestive n'a d'autre fondement qu'une dizaine d'observations peu précises de Louis et d'Andral, et n'est pas conforme à l'observation médicale journalière. Bristowe (27) eut l'idée de consulter, à ce sujet, les registres des autopsies de l'hôpital Saint-Thomas pendant huit années. Sur 1500 procès-verbaux, 324 mentionnaient des ulcères ou des cicatrices de la muqueuse intestinale, à savoir : 167 cas d'ulcères tuberculeux, 45 dothiénentériques, 25 cancéreux, 32 dysentériques et 55 cas d'ulcères de nature diverse, la plupart difficiles à rapporter à leur cause. Dans ce dernier groupe, l'abcès du foie est noié trois fois, mais l'association parut fortuite. Parmi les autres groupes, la dysenterie seule fournit 4 cas d'abcès hépatiques. Faisant, d'autre part, le dénombrement des abcès du foie, Bristowe arrive au chiffre de 31, ainsi décomposés : 12 cas d'abcès tuberculeux, 5 pyémiques, 4 hydaliques, 2 biliaires, 4 dysentériques, et 4 idiopathiques, c'est-à-dire de cause inconnue. Cette statistique, comme le fait remarquer Bristowe, ne justifie pas la relation établie par Budd entre les abcès du foie et les ulcérations gastro-intestinales en général, mais elle tend à confirmer la corrélation de ces abcès avec la dysenterie.

La théorie de Budd n'est pas plus heureuse lorsqu'elle veut rendre compte de la relation qui unit les abcès des pays chauds

15i. AnCËS DYSENTÉRIQUES DU FOIE.

à ladysenlcrie.EUe exige, en effet, que l'hépalile soil toujours consécutive à la dysenterie, et l'argumentation de Budd n'a pu entraîner la conviction sur ce point. Si les faits rapportés par Annesley comme des exemples d'hépatite primitive ne sont pas tous à l'abri de la critique, l'observation ultérieure a accumulé les faits de ce genre et montré, en outre, que la dysenterie peut n'avoir laissé comme vestiges ni ulcères ni cicatrices d'ulcères chez des sujets ayant cependant succombé à la dysenterie hépatique.

Il est juste, enfin, de faire remarquer que la coexistence d'un abcès du foie avec un ulcère de la muqueuse digestive n'est pas une preuve de la nature septicémique de cet abcès. En ce qui concerne les abcès dysentériques, l'anatomie pathologique montre précisément que ces abcès ont des caractères propres et ne peuvent être confondus avec les suppurations septicémiques.