CHAPITRE PREMIER

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

§ 1". — Historique.

Les descriptions anatomo-pathologiques de la dysenterie que nous trouvons dans la littérature, sont dues à deux ordres d'observateurs : les unes ont été faites par des médecins qui ont assisté à des épidémies de dysenterie, en France ou dans les pays chauds, et qui ont rendu compte, à un point de vue purement objectif, et sans parti pris doctrinal, des lésions qu'ils avaient rencontrées dans leurs autopsies; les autres, écrites par des anatomo-pathologisies de profession, sont plutôt des chapitres d'anatomo-pathologie générale ; cherchant à pénétrer la nature intime du processus, ils en donnent une idée moins concrète. Les témoignages des cliniciens ont pour nous une valeur particulière : ils nous montrent non seulement les caractères essentiels et constants de la maladie, mais encore les particularités qu'elle a présentées suivant les temps et les lieux.

Un premier groupe de recherches, intéressant à divers litres, se rapporte à des épidémies de dysenterie observées en France : à Nantes et dans les villages de la Loire-Inférieure (Gueretin (3), Gély (1)); dans les garnisons de Tours et de Versailles (Thomas (4), Masselot et Follet (5)); à Paris môme dans les salles de Louis, à l'IIôtel-Dicu (Colin (2)). Le mérite

KKI.SCII et KIKiNKU. l

de ces recherches est d'avoir montré, contrairemenl à l'École physiologique et à Ghomel, que la dysenterie est hien un processus spécifique, et qu'elle a pour expression constante un ulcère. Les ulcères sont décrits avec plus ou moins de précision, et toujours rapportés à l'inflammation, jamais à la nécrose.

Les auteurs s'accordent en outre à décrire une lésion qu'ils appellent pseudo-membrane, et qui est caractérisée par des pellicules sèches, diversement colorées par les matières de l'intestin, de petites dimensions, adhérentes à la muqueuse, tantôt disséminées, tantôt plus serrées et constituant alors des plaques plus ou moins étendues qui occupent de préférence le sommet des plis de la muqueuse. Conformément aux idées de Bretonneau, ces pseudo-membranes sont considérées comme des exsudats et non comme des eschares.

Une troisième lésion, mentionnée expressément par Gély, est la tuméfaction des cryptes mucipares (follicules clos). Gély les décrit comme des mamelons, percés à leur sommet d'un orifice qui bientôt s'ulcère ; et ces mamelons tantôt isolés, tantôt réunis en plaques plus ou moins étendues seraient le point de départ des ulcères. Cette opinion de Gély sur l'origine folliculaire des ulcères a été souvent reproduite, un peu sur la foi du premier auteur, et ensuite parce qu'il semblait rationnel de rapporter aux glandes solitaires de l'intestin une lésion à foyers disséminés.

A ces trois lésions élémentaires, l'ulcère, la pseudo-membrane, la folliculite, un seul auteur, Colin, en ajoute une quatrième, la gangrène, et encore ne l'a-t-il observée que sous sa forme la plus discrète, à l'état de plaques disséminées.

Peu après ces premiers travaux parurent ceux des médecins de l'armée d'Afrique, Haspel (6), Catteloup (7), Cambay (8), qui avaient observé la dysenterie sur un champ plus vaste et sous un ciel différent. Mettant à contribution les recherches de leurs devanciers, ils décrivent également les ulcérations et les pseudo-membranes qu'ils appellent concrétions pelliculaires (Haspel), incrustations de points celluleux (Cambay), et sont disposés à admettre, sur la foi de leurs prédécesseurs, que l'ulcération débute ordinairement au sommet des follicules. Toutefois, sur les cinq ou six formes décrites par ces divers auteurs, il n'en est que deux ou trois se rapportant aux lésions

HISTORIQUE. à

élémentaires précédentes ; les autres formes correspondent à des lésions plus graves, le phlegmon diffus et la gangrène. Sous le nom de forme phlegmoneuse, ils ont entendu désigner les décollements de la muqueuse produits par une destruction purulente du tissu sous-muqueux, et l'élimination par les selles des lambeaux de muqueuse ainsi décollés.

Ces vastes désordres avaient déjà été mentionnés par Annesley (9), ainsi que cela résulte de ses descriptions un peu confuses, et surtout des belles planches coloriées qui illustrent son traité.

Une des parties originales de la description d'Annesley est celle qui est relative aux modifications extérieures du gros intestin, et qui a été reproduite par Cambay. L'attention de ces deux auteurs s'est longuement arrêtée sur les adhérences du gros intestin aux organes voisins, sur ses déplacements, ses inflexions anormales, ses rétrécissements et ses dilatations, résultant soit de contractions spasmodiques, soit de la péritonite adhésive qui se développe à la suite de lésions graves intéressant toute l'épaisseur de la paroi intestinale.

Le caractère gangreneux de la dysenterie tropicale n'est nulle part marqué plus expressément que dans les descriptions de Dutroulau (10). « Dans les dysenteries sporadiques ou épidémiques des régions tempérées, on trouve des lésions diverses pouvant offrir des degrés ou une nature variables, suivant les caractères qu'ont présentés ces maladies pendant la vie; mais dans la dysenterie de cause locale et endémique qui nous occupe, on ne trouve qu'un caractère anatomique, toujours le même, variant seulement par son intensité ou son étendue, jamais par sa nature. La gangrène, l'eschare gangreneuse, l'ulcération, le putrilage, voilà ce caractère, et l'on ne peut qu'avec peine se figurer jusqu'à quel point peuvent arriver les lésions » (p. 516).

L'unicité et la spécificité si formellement indiquées par les cliniciens, commencent à s'effacer déjà dans les écrits des premiers anatomo-pathologistes, Cruveilhier et Rokislansky. Le nom de dysenterie n'a plus pour Cruveilhier (11) qu'un sens purement clinique, celui d'une phlegmasie siégeant dans le rectum, et donnant lieu au ténesme. Elle peut se rencontrer à l'état épidémique , mais est aussi une affection terminale de la plupart des maladies chroniques. Envisagée comme pro-

i DE LA DYSENTERIl!;. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

cessas anatomiquc, c'est LanLôL une simple rougeur érylhémaleuse de la muqueuse au contact des matières fécales durcies, tantôt une entérite pseudo-membraneuse , tantôt enfin une affection ulcéreuse et gangreneuse , dont les lésions sont comparées à celles que produirait le contact d'un fer rouge ou d'un acide fort sur la muqueuse de l'intestin.

Dans la première édition de son traité, Rokitansky (12) décrit le processus dysentérique parmi les inflammations de la muqueuse du gros intestin, et distingue quatre degrés de la lésion. Le premier degré est caractérisé par la rougeur, la desquamation épithéliale, et des vésicules miliaires soulevant l'épithélium. Le deuxième degré est caraclérisé par les mêmes lésions diffuses plus prononcées, accompagnées d'exsudations pseudo-membraniformes, auxquelles s'ajoutent des élevures produites par l'œdème de la sous-muqueuse, et correspondantes à l'état mamelonné de Gély. Parfois aussi on rencontre l'affection folliculaire qui cependant caractérise plutôt le catarrhe chronique. Dans un troisième degré, les élevures deviennent confluentes et aboutissent à l'escharification. Enfin, au degré le plus élevé, ces eschares, souvent très larges et noires, sont en voie d'élimination, et le tissu cellulaire sous-jacent est infiltré de pus. Un processus analogue s'observe, dit l'auteur, sur la muqueuse utérine dans les cas d'infection puerpérale ou dans l'œsophage après l'ingestion d'acides corrosifs.

Avec le microscope et sous la puissante impulsion de Virchow, l'anatomie pathologique prit en Allemagne un caractère décidément doctrinal. Dans son mémoire de 4847 (13), Virchow divisait l'inflammation des muqueuses en calarrhale, croupale et diphthéri tique. Le nom de diphthérie était emprunté à Bretonneau, mais complètement détourné de l'acception française. Bretonneau, en effet, s'était efforcé de montrer que l'angine gangreneuse des anciens et le croup trachéal étaient une seule maladie, caractérisée par un exsudât fibrineux à la surface libre des muqueuses, et n'ayan! pas le caractère gangreneux. Virchow, au contraire, conservant l'ancienne distinction, désigne sous le nom de croupal l'exsudat fibrineux qui se forme à la surface des muqueuses, et sous le nom de diphthéritique l'infiltration fibrineuse du tissu même de la muque^se, aboutissant à la nécrose de celle-ci.

HISTORIQUE

Dans la pensée de Vircliow, ces trois modes de l'inflammation sont moins des formes spécifiquement distinctes que des degrés que l'inflammation peut atteindre successivement, loi^sque l'irritation augmente d'intensité. C'est ainsi que la dysenterie, qui n'est, pour Virchow comme pour Cruveilhier, qu'un syndrome clinique, peut correspondre anatomiquement soit à un simple catarrhe, soit k une affection diphthéritique, c'est-cà-dire nécrosique de la muqueuse intestinale (U). Dans la règle, toute dysenterie débute par un catarrhe, et ne devient diphthéritique que sous l'influence de causes locales, telles que le contact de matières fécales durcies. Virchow confirme à ce sujet les opinions d'Annesley sur le siège d'élection des ulcères, au niveau des angles de flexion et des rétrécissements de l'intestin.

Depuis lors, tous les auteurs qui ont écrit sur ce sujet se sont inspirés des idées exposées dans ces deux mémoires de Virchow. La plupart, cà l'exception de Fœrster, n'attribuent aucune spécificité au processus dysentérique, et lui reconnaissent deux formes : l'une diphthéritique, l'autre catarrhale ou folliculaire. Dans les descriptions de la forme diphthéritique, il est facile de reconnaître les lésions signalées par les cliniciens dans les formes graves de la dysenterie.

Les descriptions concordent moins en ce qui concerne la deuxième forme. Certains auteurs, Fœrster (16), Heubner (18), etc., suivant plus exactement la doctrine de Virchow, font consister cette forme en un catarrhe aigu ou chronique, pouvant donner lieu à des ulcères superliciels ou à des kystes muqueux; ces ulcères seraient le résultat delà fonte purulente d'une portion de muqueuse ou des follicules clos ; les kystes résulteraient de la rétention du mucus dans un groupe de glandes. Pour d'autres auteurs, cette deuxième forme ne prend plus la dénomination de catarrhale, mais bien de folliculaire {Follicular-Eiterung de Rokilansky , F ollicular-Verschwàrung de Bamberger) (17). La lésion élémentaire n'est pas sans analogie avec celle décrite par Gély. Elle consisterait en petites tumeurs à contenu clair au début, plus tard purulentes, s'ouvrant à la manière d'un abcès et donnant lieu à un ulcère qui peut s'étendre en largeur et en profondeur, au point de produire des désordres aussi graves que la forme diphthérique. Virchow reproche justement à Bamberger, dans

son mémoire de 1871 (15), d'avoir confondu les kystes muqueux du catarrhe avec des abcès folliculaires, et d'avoir assigné à un incident du processus catarrhai la signification d'une lésion primitive.

La littérature récente renferme peu de documents relatifs à l'histologie pathologique des lésions de la dysenterie. La description histologique de Heubner (18) a un caractère schématique et semble plutôt donnée d'après une conception générale du processus catarrhai et diphthérique. Les descriptions histologiques de Cornil (18) et de l'un d'entre nous (Kelsch (20)) se rapportent aux lésions du catarrhe chronique. Nous avons ultérieurement, dans un travail fait en commun (23), publié les recherches qui serviront de base à la description qui va suivre.

Nous décrirons les lésions intestinales de la dysenterie en les rapportant à deux formes typiques, l'ulcéreuse et la gangreneuse, qui correspondent à deux modes distincts de la nécrose des tissus, la nécrose sèche et la gangrène.