I. — Forme ulcéreuse

La lésion élémentaire et caractéristique de cette forme consiste dans la formation d'une eschare sèche, qui intéresse plus ou moins profondément le tissu de la muqueuse, et est ensuite éliminée, mettant à nu un ulcère qui tend à s'accroître ou à se cicatriser. A cette lésion fondamentale s'ajoutent des altérations inflammatoires diffuses qui caractérisent les différentes variétés du processus. Avant de décrire la lésion élémentaire et les lésions diffuses, nous rapporterons ici une observation qui peut donner une idée sommaire de leur aspect macroscopique et de leur distribution.

Observation I. Dysenterie chronique ulcéreuse. — Un militaire Jibéré entra à l'hôpital de Philippeville le 1" février 1877, évacué d'un hôpital de l'intérieur pour être rapatrié. II était très émacié et affaibli, aUeint d'une diarrhée incessante et involontaire ; il succomba trois jours après son arrivée.

Autopsie le 4 février. — Le gros intestin est altéré dans toute son

LÉSIONS DE LA MUQUEUSE INTESTINALE. 7 étendue, et les altérations sont plus profondes à mesure qu'on se rapproche du rectum. Dans le premier tiers, à partir de la valvule, on peut observer le premier degré do l'altération. La muqueuse est parsemée d'eschares ayant la forme de tumeurs furonculeuses , du volume dun -rain de chônevis à celui d'un pois, plus ou moins acummées et plus ou moins nettement limitées à leur périphérie. Les plus petites ont une coloration rouge livide et une consistance demi-molle. Les plus volumineuses ont une consistance plus ferme et sont également rouges a la périphérie; mais leur partie centrale est jaunâtre, colorée par la bile et friable ; parfois elle est en voie d'élimination, à la mamère du bourbillon d'un furoncle.

A côté de ces eschares, on rencontre de petits ulcères arrondis, de mêmes dimensions, dont les uns ont des parois taillées à pic et friables, dont les autres ont des bords à peine saillants et paraissent en voie de ciCcitn Scilioii

Les eschares et les ulcères sont situés tantôt sur les plis de la muqueuse, tantôt dans les intervalles des plis. La muqueuse qui les environne est saine ou seulement pigmentée par places; quelques follicules clos sont légèrement tuméfiés et hypérémiés.

Dans le deuxième tiers de l'intestin, on rencontre encore quelques nodosités furonculeuses en voie d'escharification, mais plus fréquemment des ulcères à contour sinueux paraissant résulter de la confluence de plusieurs ulcères arrondis; les plus grands ont un centimètre de diamètre environ. La muqueuse qui environne ces ulcères est épaissie, adhérente aux couches profondes, hypérémiée et ardoisée.

Enfin, dans la dernière portion de l'S iliaque et dans le rectum, les ulcères occupent une surface plus étendue que le restant de la muqueuse; la plupart sont déjà cicatrisés et rétrécis, froncés, en sorte que le calibre de l'intestin est notablement diminué. Les îlots de muqueuse ménagés par l'ulcération ont des contours très irréguliers; ils sont épaissis, hypérémiés par places, exulcérés ; le tissu sous-muqueux est lui-même épaissi, lardacé, sans mobilité, sur quelques points infiltré de sang et rouge sombre. Les tuniques musculeuse et séreuse ne paraissent pas altérées.

L'intestin grêle, sur une longueur d'un pied à partir de la valvule, présente une muqueuse hypérémiée, parsemée de nodosités furonculeuses semblables à celles du gros intestin, quelques-unes déjà jaunâtres et escharifiées dans leur partie centrale; dans la même région quelques foUicules clos hypertrophiés; plaques de Peyer légèrement saillantes.

Les ganglions mésentériques ne sont pas notablement tuméfiés.

Foie, 1730 grammes; volume normal; coloration noirâtre, mélanémique (malaria); consistance bonne, pas de cirrhose.

Rate, 1800 grammes; d'un beau noir (malaria); d'une consistance ferme.

Poumons, adhérences fibreuses anciennes; noyaux lobulaires de splénisation dans les lobes inférieurs.

Cœur, petit.

« DE LA DYSKNTI<niK. — ANATOMIK PATHOLOGIQUE.

A. Léisioli éléiiiciilairc. — Colle lésion, aux Irois sladcs de son évolulion, esl successivemenl une eschare, un ulcère, une cicalrice.

Eschare primitive. — L'observalion précédente montre la lésion initiale de la dysenterie sous l'un de ses aspects les plus remarquables. Ce sont de petites nodosités, du volume d'un grain de chènevis à celui d'un pois, et un peu acuminées. Leur sommet affleure à la surface libre de la muqueuse, et leur base s'étale en manière de bouton de chemise dans le tissu de la sous-muqueuse (fig. 1). Les plus jeunes ont une

VlG. i. — Coupe à travers une eschare sèche. Le sommet affleure à la muqueuse, et la base s'étale en bouton de chemise dans la sous-muqueuse.

coloration uniformément rouge et une consistance un peu molle ; plus anciennes, elles ont une consistance plus ferme et plus friable, leur sommet est transformé en une petite eschare jaunâtre, sèche, qui, au degré le plus avancé, comprend toute la partie centrale, et se détache à la manière du bourbillon d'un furoncle.

Dans d'autres cas, la forme papuleuse est moins nettement accusée; la lésion se présente comme une eschare jaune, friable et sèche, qui, d'abord très petite et superficielle, gagne peu à peu en étendue et en profondeur; ce progrès s'accomplit quelquefois sans aucun phénomène réactionnel, et l'eschare est enchâssée dans une muqueuse d'apparence saine. D'autres fois un liséré hypérémique d'un rouge vif se dessine à son pourtour, et une tuméfaction œdémateuse se produit dans le tissu sous-muqueux.

Quel que soit son aspect macroscopique, celle lésion primitive présente des caractères histologiques constants.

LÉSIONS DE LA MUQUEUSE INTKSTINALl':.

On Y peul distinguer trois zones : l'une, centrale, correspondanl à la portion jaunâtre et friable, ne montre plus aucun élément anatomique distinct, mais seulement une matière o-ranuleuse, réfractaire aux agents colorants, et renfermant par

place de petits foyers d'aspect vitreux, colorés en rouge orange parle picro-carmin. La zone moyenne laisse voir les éléments du tissu conservés dans leur forme, mais nécrosés: les épithéliums de la muqueuse transformés en blocs sans noyaux et colorés vivement par le carmin ; les cellules fixes du tissu conjonctif pâles, sans noyaux, souvent réduites en détritus granuleux; les vaisseaux enfin à parois vitreuses et thromboses. Dans certains cas, le tissu est infiltré de leucocytes plus ou moins serrés, présentant eux-mêmes les caractères de la nécrose; dans d'autres cas, les extravasations sanguines remplissent tous les interstices du tissu. Enfin dans la zone externe, qui est plus ou moins étendue, plus ou moins diffuse suivant les cas, on reconnaît les caractères de foedème, avec coagulation fibrineuse de la lymphe dans les interstices du tissu conjonctif. Ce tissu est encore vivant; mais on y rencontre disséminés çà et là quelques vaisseaux thrombosés à parois vitreuses, et quelques cellules nécrosées. Cet œdème est parfois accompagné d'hypérémie, de diapédèse, d'hémorrhagies, mais ces phénomènes vasculaires peuvent aussi complètement faire défaut.

Les follicules clos ne nous ont pas paru remplir dans cette lésion le rôle important que leur ont assigné les observateurs. Il n'en existe parfois aucun dans le territoire nécrosé. S'il s'en rencontre un ou plusieurs, leurs altérations sont de même ordre que celles de la muqueuse, c'est-à-dire purement passives et nécrosiques.

Le phénomène fondamental dans ce processus est donc la nécrose d'une portion circonscrite de la paroi intestinale intéressant parfois d'emblée la muqueuse et une partie de la sous-muqueuse, plus souvent progressant lentement de la surface vers la profondeur. Il s'agit de cette nécrose sèche, avec conservation momentanée de la forme des éléments, qui a été désignée par Cohnheim sous le nom de nécrose de coagulation. La nécrose est parfois indépendante de tout phénomène inflammatoire appréciable, et est accompagnée seulement de thrombose vasculaire et d'œdème avec coagulation

fibrineuse de la lymphe. D'auLre.s l'ois l'inflammalion joue un rôle important dans l'évolution de la lésion, ainsi qu'en témoignent l'hypérémie de voisinage et l'accumulation de leucocytes dans le foyer. D'autres fois enfin l'extra vasation sanguine est assez prononcée pour caractériser une variété hémorrhagique du processus comme cela a lieu dans les tumeurs rouge sombre mentionnées dans l'observation I (fig. 1, II).

Période d'ulcération. — L'eschare formée comme il vient d'être indiqué, peut se détacher du tissu sous-jacent en totalité; plus ordinairement elle se désagrège insensiblement vers la surface libre, tout en progressant vers la profondeur. Dans les deux cas, l'escharification est suivie d'une perte de

Fig. 2. — Coupe d'un ulcère en bouton de chemise déterminé par une escharo sèche. Le fond lisse et les bords latéraux montrent encore une eschare de même nature. — ES, vth, vaisseau thrombosé.

substance, d'un ulcère qui continue à s'accroître plus ou moins rapidement. Dès que l'ulcère atteint la sous-muqueuse, il affecte généralement la forme de bouton de chemise, c'està-dire qu'après avoir perforé la muqueuse dans une étendue relativement peu considérable, il s'élargit en nappe dans la sous-muqueuse qui, étaat peu vasculaire, offre moins de résistance à son développement (pl. I, fig. 1). H peut ainsi se produire des décollements de la muqueuse plus ou moins étendus, et aussi des trajets fistuleux qui font communiquer entre eux plusieurs ulcères voisins. Ces ulcères sont recouverts d'une mince eschare sèche présentant les mêmes caractères que l'eschare primitive (fig. 2, ES) et au-dessous de laquelle on retrouve encore la nécrose avec conservation de la

Ibrme des éléments, thrombose vasculaire et coagulation de la fibrine, comme dans la lésion primitive (pl. I, %• ^ et 6). D'autres fois l'ulcère est dctergé, et simplement couvert d une mince couche granuleuse formée de leucocytes pâles , en voie de désagrégation ; cette suppuration est toujours peu abondante.

Dans les anfractuosités de l'ulcère, correspondant aux décollements de la muqueuse et aux trajets fistuleux, les leucocytes s'accumulent fréquemment en amas plus ou moins épais et alors, subissant une transformation vitreuse, se conglomèrent pour former des pseudo-membranes réticulées, adhérentes à la paroi, semblables aux pseudo-membranes diphthéritiques (pl. I, fig. 4). Ces pseudo-membranes ne prennent naissance que rarement sur une surface libre, sans doute parce que les leucocytes sont entraînés par le cours des matières fécales au fur et à mesure qu'ils arrivent à la surface libre.

Cicatrisation. — Après une évolution progressive plus ou moins longue, il peut arriver que la nécrose se limite et qu'un processus réparateur aboutisse à la cicatrisation. Tantôt la réparation a lieu par la formation à la surface de l'ulcère d'une mince couche de tissu embryonnaire plus ou moins riche en vaisseaux, qui n'affecte jamais la forme bourgeonnante d'une plaie de bonne nature, et encore moins la forme fongueuse. D'autres fois le tissu embryonnaire fait complètement défaut, et la base de l'ulcère cicatrisé est simplement constituée par un tissu fibreux, calleux. Ordinairement la perte de substance est en partie comblée par l'affaissement des bords flottants de la muqueuse qui se greffent sur la base de l'ulcère. La cicatrice ainsi formée, tantôt blanche, tantôt pigmentée, est toujours beaucoup plus petite que l'ulcère auquel elle succède.

Nous ne saurions dire si la muqueuse peut se reproduire sur la cicatrice. Toujours est-il qu'à l'œil nu, l'égalisation des bords peut devenir parfaite, et le siège de l'ulcère n'être plus marqué que par une teinte bleutée, sans froncement manifeste de la cicatrice.

B. Variétés de la forme ulcéreuse ; lésions diffuses. — A la lésion circonscrite et typique dont il vient d'être question, s'ajoutent, dans la majorité des cas, des phénomènes de phlogose diffuse qui varient d'intensité et de ca-

l!2 DE LA DYSliNTEUUi. — ANAÏOMIE PATHOLOGIQUE.

raclère, suivant que le processus csl aigu ou ciironique, que les ulcères sont discrets ou conHuents. De là des variétés de la dysenterie ulcéreuse dont nous décrirons succinctement les plus intéressantes.

a. Dysenterie ulcéreuse aiguë. — Lorsque le sujet a succombé à la dysenterie aiguë ulcéreuse, l'intestin apparaît généralement contracté, rosé, avec des arborisations péritonéales d! un rouge vif par places. L'intestin étant ouvert, on voit que les lésions occupent le plus ordinairement toute la longueur du gros intestin et empiètent même quelquefois sur la dernière portion de l'intestin grêle dans une étendue de quelques centimètres. La cavité renferme des matières liquides, mucosanglantes ou bilieuses. La surface de la muqueuse, soigneusement lavée, apparaît d'un rouge vif, quelquefois rouge sombre et même rouge noirâtre dans certaines régions. Elle présente des élevures et des dépressions ayant la forme de mamelons ou de circonvolutions. Ces inégalités correspondent à des plis de la muqueuse plus volumineux, plus épais que les plis d'une muqueuse normale dans un intestin contracté, et ne se laissant pas effacer par l'extension de la membrane. Sur cette muqueuse sont disséminées des eschares sèches et des ulcères plus ou moins nombreux, larges et profonds suivant le cas ; ces ulcères siègent le plus souvent sur la convexité des plis et mamelons, et dépassent rarement en profondeur les limites de la sous-muqueuse. Parfois la convexité des plis est comme incrustée de petites eschares sèches, rugueuses au toucher, formant par leur confluence une sorte de cuirasse morcelée ; ce sont de pareils aspects qui ont été décrits sous le nom d'entérite pseudo-membraneuse (fig. 3, E). Dans d'autres cas, la muqueuse est perforée comme une écumoire d'ulcères petits et très rapprochés; d'autres fois enfin les ulcères sont assez rares, et il faut quelque attention pour les découvrir, bien que la phlogose diffuse soit très intense.

La structure histologique des ulcères nous est déjà connue. Nous mentionnerons seulement que, dans ces formes aiguës, ils évoluent avec une marche rapide et un caractère inllammatoire très prononcé. Dans l'intervalle des ulcères, la muqueuse présente les lésions du catarrhe aigu : hypersécrétion des glandes muqueuses dont les cellules caliciforraes sont gorgées de mucus, hypérémie très intense du stroma, parti-

culiùrcment dans la couche superficielle, accumulation de leucocytes dans le stroma et souvent hcmorrhagic interstitielle, expliquant les colorations sombres de la surface. Parfois, sur quelques points, au niveau de la convexité des plis, la muqueuse nécrosée est remplacée par une pseudo-membrane réticulée de structure diphthéritique, ou bien elle est abrasée par suite de i'exfoliation d'une pareille membrane.

FiG. 3. — Eschare sèche intéressant le sommet d'un pli de la muqueuse; (la sous-muqueuse est œdématiée).

La sous-muqueuse, dans les parties correspondantes aux élevures, est le siège d'une forte hypérémie et d'un œdème inflammatoire plus ou moins prononcé, avec diapédèse et hémorrhagie.

Fréquemment, dans les interstices du tissu conjonctif agrandis par l'œdème, se voient de fins réticulums fibrincux, indices de la coagulation de la lymphe. Les follicules sont le plus souvent un peu tuméfiés, plus mous, plus gorgés de cel-

Iules qu'à l'élat ordinaire, liypéréiniés ; mais leur altération ne nous a pas paru prendre, au milieu des désordres de la phlegmasie diffuse, l'importance d'une lésion primitive ou prépondérante. Du côté des ganglions nerveux, nous n'avons remarqué d'autre altération que les caractères de la nécrose lorsqu'ils étaient compris dans le territoire d'un ulcère.

Nous avons rarement trouvé des désordres graves dans la musculeuse. Notons seulement des foyers de tuméfaction au niveau desquels les cellules musculaires sont augmentées de calibre, et présentent une réfringence vitreuse, tout en conservant des noyaux bien colorables, ce qui écarte le soupçon de nécrose. La séreuse est simplement hypcrémiée.

b. Dysenterie chronique discrète. — Plusieurs observateurs, que nous aurons occasion de citer ailleurs, ont mentionné ces formes discrètes de la dysenterie qui, parfois méconnues pendant la vie, ne se révèlent même à l'autopsie qu'à un examen attentif. L'intestin est naturel extérieurement, la muqueuse a sa pâleur et sa souplesse normales, mais dans le caecum rempli de matières fécales dures, ou dans la portion ascendante du côlon, on rencontre un ulcère solitaire, à fond plat et à bords calleux, ayant plus de tendance à s'étendre en surface qu'à creuser en profondeur; il est, en général, assez large et limité par un contour festonné, parce qu'il résulte sans doute de la confluence de plusieurs ulcères ; l'absence d'iiypérémie et d'œdème, et l'induration sous-jacente à l'ulcère indiquent une marche chronique. Quelquefois cet ulcère torpide est entouré de quelques autres plus petits et moins avancés, ou bien de cicatrices qui permettent de penser que les ulcères se sont développés successivement.

c. Dysenterie chronique confluente. — Dans cette variété, le gros intestin, vu de l'extérieur, montre souvent ces déplacements et ces déformations auxquels Annesley attribuait une si importante signification. Des péritonites adhésives partielles ont fixé le gros intestin aux organes voisins, avec ou sans déplacement; ou des adhérences ont soudé entre elles les parois opposées d'une courbure anormale. D'autres fois, il existe sur le trajet de l'intestin un rétrécissement cicatriciel interne, assez prononcé pour entraver le cours des matières et donner lieu à une dilatation de l'organe en amont.

Enfin rS iliaque peut être dans toute sa longueur le siège de rétrécissements probablement spasmodiques, alternant avec des dilatations ampullaires où sont logées des scyballes.

L'intestin est pille habituellement ou parsemé de taches ardoisées; sa consistance est ferme au toucher; à l'incision, la paroi crie sous les ciseaux et montre une dureté squirrheuse, surtout au niveau des rétrécissements.

L'intestin étant ouvert, on voit qu'à la rougeur de la période aiguë a succédé une pâleur rosée ou une coloration ardoisée, tantôt uniforme, tantôt tachetée.

On est également frappé de la distribution inégale des lésions dans les divers segments de l'intestin. Au lieu de l'uniforme extension de l'inflammation que nous avons signalée dans la dysenterie aiguë, on rencontre des segments parsemés de rares ulcères, des segments sains, et enfin des portions où les ulcères confluents sont accompagnés de lésions diffuses ayant occasionné de graves désordres. Nous n'avons pas remarqué que les lieux d'élection des ulcères correspondissent, comme l'a indiqué Virchow, à des endroits déterminés anatomiquement, tels que les points de flexion hépatique, liénal et iliaque, ni aux éperons de flexion anormale comme l'a indiqué Annesley ; ils nous ont paru absolument irréguliers dans leur siège. Une autre circonstance facile à constater, c'est que, dans ces divers foyers, les lésions sont à diverses périodes de leur développement : eschares récentes, ulcères en voie de progrès ou de réparation, cicatrices, d'où l'on peut induire que l'éruption intestinale s'est faite par poussées successives, et que la marche de la dysenterie chronique, comme l'indique la clinique, est plutôt paroxystique que continue.

Le mode d'extension du processus peut être irrégulier ; des ulcères récents siègent à côté d'anciennes cicatrices. Le plus communément cependant, l'extension se fait suivant un ordre déterminé, non comme on l'a dit du rectum vers la partie supérieure de l'intestin, mais plutôt en sens inverse. Si en efl'et l'S iliaque et le rectum sont ordinairement le siège des désordres les plus graves et les plus profonds, les parties supérieures de l'intestin, caecum et portion ascendante du côlon, laissent voir des cicatrices anciennes au milieu d'une muqueuse relativement saine, disposition en rapport avec la marche descendante et progressivement aggravée de la

1(5 DE LA DYSENTEHIE. - ANATOMIK PATHOLOGIQUE.

malaiiie. L'observalion rapportée plus haut fait cependant exception à cette règle.

Il nous reste à dire quelques mots des lésions inflammatoires diffuses qui se sont développées au pourtour des ulcères coniluents et qui donnent à la dysenterie chronique un aspect si différent de celui de la dysenterie aiguë. La muqueuse est encore plissée, surtout au niveau des rétrécissements, mais les plis moins volumineux, moins turgides, ont une consistance plus dure et une inextensibilité absolue. L'adhérence de la muqueuse à la musculeuse est complète. La surface intestinale est labourée par des ulcères arrondis ou serpigineux, de diverses dimensions, sans que cependant de grandes étendues et notamment la circonférence entière soient dénudées, comme cela a lieu dans la forme gangreneuse.

Sur des coupes, la muqueuse présente les lésions du catarrhe chronique. Les glandes, remplies de mucus et dilatées, ont, sur quelques points, atrophié par compression les cloisons du stroma et se sont ouvertes les unes dans les autres pour former de véritables kystes muqueux. Les dépressions correspondantes aux follicules clos sont remplies par des amas de glandes muqueuses dilatées, au-dessous desquelles le follicule a souvent disparu, soit par suppuration, soit par compression. Sur d'autres points, l'épaississement du stroma a prévalu, et la muqueuse se présente sous la forme d'un champ serré de cellules rondes au milieu duquel on aperçoit seulement quelques vestiges de glandes muqueuses.

La sous-muqueuse est généralement un peu épaissie, infiltrée d'œdème sur quelques points, presque partout transformée en un tissu fibreux dense, blanchâtre ou infiltré de pigment. Cet épaississement scléreux est surtout prononcé au niveau des ulcères cicatrisés et des rétrécissements.

La musculeuse paraît épaissie dans les points où l'intestin est contracté ou rétréci. Cet épaississement a été souvent attribué à une hypertrophie du tissu musculaire dont il est difficile de faire la preuve. Nous n'avons trouvé dans ces tuniques d'autre lésion qu'une altération vitreuse des fibres musculaires, plus ou moins générale ou disséminée par îlots, et sur quelques points l'écarlement des éléments musculaires par du tissu fibreux de nouvelle formation.