I. — Hépatite terminée par résolution

Elle survient au cours d'une dysenterie, d'une diarrhée simple, et son apparition est ordinairement le signal d'une détente dans l'atïection intestinale; d'autres fois, c'est après la guérison de celle-ci, et à l'occasion d'un refroidissement, d'une exposition à la pluie, d'une fatigue exceptionnelle, d'un accès de fièvre paludéenne, que le malade en ressent brusquement les symptômes; quelquefois, enfin, le foie se prend primitivement. Quelles que soient les conditions qui président à son développement, l'hépatite s'annonce par un point douloureux dans l'hypochondre droit ou à l'épigastre, auquel s'ajoute fréquemment un mouvement fébrile d'intensité modérée. Ces deux symptômes vont en augmentant pendant un jour ou deux : le faciès alors est coloré, ou pâle et anxieux, la peau chaude, rarement teintée en jaune, le pouls fréquent, dur et plein, la respiration un peu gênée, l'appétit nul, la langue chargée, les selles ordinairement rares et dures et les urines peu abondantes et sédimenteuses. L'hypochondre droit, légèrement saillant à son tiers inférieur, reste immobile pendant les mouvements de la respiration, et la douleur dont il est le siège s'exaspère à la pression et k la percussion. La matité hépatique s'élève jusqu'à la sixième côte et descend à un ou deux travers de doigt au-dessous du rebord costal ; le murmure vésiculaire est faible à la base du poumon droit refoulé, et les vibrations thoraciques y font défaut. Dans les cas les plus simples, il se fait au bout de deux ou trois jours une détente plus ou moins rapide : la fièvre tombe, la douleur diminue, sans disparaître complètement, la voussure de l'hypochondre s'efface peu à peu, le foie tend â reprendre son volume normal, et bientôt le malade se lève et peut être considéré comme convalescent, bien qu'il conserve pendant quelque temps encore une légère tuméfaction hépatique et une sorte de gêne douloureuse dans le côté droit.

L'observation suivante peut être donnée comme un exemple des plus nets de cette forme atténuée de l'hépatite.

-^^^"^''^^ ^^9uë terminée par résolution. Dmcndan,?' ^'"""'^ ^i"o^t-"°^f ans, se trouve depuis 187 1

«*'Mes corps et établissements pénitentiaires de l'Algérie et il travaillait

220 AUCIÎS DYSENTÉRIQUES BT] FOIE, -r- SYMPTOMÂTOLOGIE. dans CCS derniers temps à la batterie des iieni-Melcck. Cinq semaines avant son admission à l'hôpital, diarrhée, déterminant sept à huit selles par jour, avec coliques siégeant successivement dans les différentes parties du ventre. Au bout de quinze jours, amélioration qui persiste peu- la diarrhée reprend bientôt, modérée, mais toujours accompagnée de coliques. Huit jours avant l'entrée, douleurs vives dans l'hypochondre droit, dont la persistance et l'intensité nécessitent l'envoi du sujet à l'hôpital le 19 décembre 1877.

19 décembre. Fièvre continue, avec exacerbation le soir; à l'hypochondre droit, et surtout au niveau du rel)ord costal, douleurs vives, continuelles, exaspérées par les mouvements respiratoires et la percussion, sans retentissement dans l'épaule; tuméfaction notable du foie; trois selles liquides dans la journée.

24 décembre. Temp. vespérale de 38 degrés à 38°,5; urmes peu copieuses, laissant déposer un abondant sédiment d'urates Bien qu'amoindrie sous l'influence d'un traitement antiphlogistique, la douleur est encore très prononcée, il n'y a^pas de scapulalgie. Au-dessous du rebord des côtes, et immédiatement en dehors de la hgne médiane, il existe, dans un espace large comme la paume de la main, une tumefaction déterminée par le foie qui déborde ici plus qu'au niveau du rebord costal; c'est dans cette région que la douleur est la plus vive. Sur la verticale passant par le mamelon, la matité du foie s arrête au niveau du bord inférieur des côtes; en dedans de ce point, elle gagne horizontalement l'ombilic, d'où elle remonte obliquement à la rencontre de la limite supérieure, qui s'effectue sur le rebord de 1 hypochondre gauche, à trois travers de doigt en dehors de la ligne médiane. Le bord supérieur du foie est à 10 centimètres au-dessus du mamelon; la hauteur de cette matité est de 12 centimètres et demi.

A partir de ce jour, les symptômes s'amendent rapidement, et a guBrison complète est obtenue en peu de temps.

Cette hépatite légère se dissipe donc souvent au bout de quelques jours ; toutefois, elle récidive facilement chez les dysentériques, à la faveur des causes occasionnelles qui l ont fait naître une première fois.

Dans une autre série de cas, les symptômes nous apparaissent plus sévères et plus persistants; la douleur du cote est cruelle et remonte d'ordinaire vers l'épaule, la matite hepatiqii^ s'étend depuis le mamelon jusqu'au-dessous du rebord cartilagineux des fausses côtes; l'hypochondre, plus développe, est saillant et tendu ; on note un léger ictère, de l'insomnie et im prostration marquée des forces. Ces symptômes acquièrent rapidement leur summum d'intensité, s'amendent ensmle giaduellement, se reproduisent de nouveau sous forme de paroxysmes, et ne disparaissent définitivement qu après une ou

plusieurs recliules, kiissaut ordinaircmenL à leur suite une luméfaclion plus ou moins persislanle du Ibie, et rappelant par leur marche irrégulière et paroxystique le caractère mobile et inégal delà dysenterie.

Dans la plupart des faits qui font le sujet de ce chapitre, les altérations anatomiques paraissent se résumer dans l'hypérémie, l'engorgement aigu du foie; c'est du moins ce qu'il est permis de déduire de la rapidité avec laquelle se produisent la tuméfaction de l'organe et son retour au volume normal. Au reste, l'examen direct a justilié cette interprétation dans quelques cas où la mort a été amenée par le dysenterie au moment même où celle-ci s'associait des symptômes hépatiques non douteux. L'observation LXIII et la planche X d'Annesley se rapportent à un fait de ce genre; le foie fut trouvé volumineux, le lobe droit proéminait dans la cavité pleurale; la couleur extérieure de l'organe était d'un brun noirâtre et les vaisseaux gorgés de sang.

Il n'y a pas de doute que si ces poussées congestives se répèlent comme il arrive fréquemment au cours des dysenteries chroniques, la tuméfaction hépatique ne devienne plus ou moins durable, attestant ainsi des troubles plus profonds dans la nutrition de l'organe. D'autre part, il n'est pas impossible que dans un certain nombre de faits de cette catégorie, il se produise quelque foyer de suppuration qui passe ultérieurement à la résorption; du moins l'intensité des symptômes, la longueur de leur durée, la lenteur de la résolution autorisentelles à le supposer.

L'observation suivante nous paraît susceptible d'une pareille interprétation.

OBSEnvATioN V. Dysenterie chronique, hépatite subaiguë grave, terminée par résolution. — Bai-aquer , 3'' zouaves , vingt-cinq ans, en Algérie depuis cinq ans, contracta en septembre 1877 une dysenterie intense qui nécessita un traitement de Irente-cinq jours à l'hôpital et un congé de convalescence de trois mois à passer en France. C'est au retour de ce congé, pendant la traversée, le 18 janvier 1878, qu'il fut repris de dysenterie et, deux jours après, d'une douleur diffuse, pongiiive dans l'hypochondrc droit, qui commença aussitôt à se tumélicr. Ayant débarqué sur ces entrefaites à l'bilippeville, il passa quelque temps à l'hôpilal de cette ville, puis à l'infirmerie régimentaire à Constantine, souffrant toujours de la dysenterie et du point de côté à droite. Ce n'est que le 27 février suivant qu'il fut enfin envoyé ù l'hôpital de Conslantinc, dans l'état suivant :

â2«5 ABCÈS DYSENTÉRigUliS DU FOIE. - SYMPïOMATOLOGlE.

Tcnipcralure, 38",8. Amaigrissemenl notable, faciès effilé, pâle, subictérique; l'hypochondre droit présente un développement considérable et uniforme, dont le maximum répond au rebord costal; les espaces intercostaux sont élargis, la paroi abdominale droite soulevée forme un plan continu avec la moitié correspondante du thorax qui est immobile pendant la respiration. La matité hépati(iuc s'étend sur la ligne mamellairc du quatrième espace intercostal jusqu'à la hauteur de l'ombilic. La portion du foie qui déborde le rebord costal est comme épanouie audevant de ce dernier et donne aux doigts la sensation d'un empâtement diffus. Le malade ressent dans le (lanc droit une douleur sourde, pongitive, qui s'irradie dans toute la cavité péritonéale et devient intolérable à la percussion et à la palpalion. La dysenterie est diminuée : il y a des vomissements verdâtres de temps à autre.

Dans la première quinzaine de mars, les phénomènes généraux et locaux s'amendent peu à peu; la fièvre tombe, la douleur s'efface, les dimensions du foie diminuent graduellement. A la date du 20 mars, la voussure hypochondriaque a disparu, et le foie a repris presque son volume normal. L'appétit et le sommeil sont revenus.

Pourtant, les forces ne se relèvent pas, et la physionomie conserve son teint pâle et terreux. Bien plus, dans les derniers jou'rs de mars et pendant tout le mois d'avril, la fièvre s'allume le soir, des sueurs se produisent la nuit, la diarrhée récidive de temps à autre, et le malade tombe dans un état cachectique profond.

Au milieu de ces désordres graves qui semhlent indiquer d'une façon si formelle la suppuration du foie, cet organe reste indolore, et son volume dépasse à peine le normal. Deux ponctions exploratrices y sont pratiquées sans résultat.

Ce n'est que vers le milieu de mai que ces troubles fonctionnels s apaisent et que les forces et l'embonpoint reviennent graduellement. Le malade peut quitter l'hôpital le 10 juin, dans un état de santé excellent, conservant toutefois une légère tuméfaction du foie.

Il nous paraît difficile de décider s'il y a eu suppuration dans ce cas. Les faits qui laissent du doute à cet égard ne sont pas absoliuTient rares dans la littérature médicale. Ils nous serviront de transition entre les hépatites purement congestives et celles dans lesquelles la transformation du pus est avérée. Mais avant d'aboi^der l'étude de ces dernières, il convient de soulever une question qu'il serait difficile de séparer du sujet de ce chapitre.

Dé riié|>atîte dysclitéi iquc clans ses rapports avec riiépalite paludéeniie. Nous avons donné à rhepatile dysentérique terminée par résolution un certain développement, parce que sous celte forme elle présente un inlerei

clinique et nosograpliique qui nous préoccupe à juste titre. On ne saurait méconnaître qu'entre elle et l'hépatite paludéenne il y a de très grandes analogies symptomatiques qui ont pu à bon droit en imposer aux observateurs et leur donner le change sur la signification des faits. De part et d'autre on constate, en effet, associés à un mouvement fébrile plus ou moins marqué, des phénomènes locaux à peu près semblables; la tuméfaction rapide du foie, la douleur sourde, profonde, cruelle, paroxystique au flanc droit, l'ictère se montrent dans l'hépatite paludéenne comme dans la dysentérique; les lésions cadavériques elles-mêmes ont dans certains cas entretenu l'illusion : dans les granulations plus ou moins ramollies de l'hépatite nodulaire, subaiguë ou chronique, on a vu une des phases de la suppuration (Haspel), et le sang saturé de leucocytes sortant des capillaires enflammés a été pris pour des goutelettes de pus infiltré dans le parenchyme (Gatteloup).

On conçoit que dominés par les idées de l'École, habitués à voir dans les diverses apparences morbides du foie des degrés de lésion et non des affections spécifiquement distinctes, nos prédécesseurs en Algérie n'aient fait aucun effort pour séparer cliniquement les deux espèces, et dans leurs travaux, comme nous l'avons déjà montré plus haut, elles sont invariablement confondues l'une avec l'autre. Dans l'observation VI, par exemple, du mémoire de Gatteloup, il s'agit manifestement d'une hypérémie phlegmasique paludéenne, portée à un très haut degré, et liée à une fièvre pernicieuse à forme typhoïde. L'absence de la dysenterie, la marche classique de la maladie, la mélanémie et la mélanose hépato-splénique justifient une pareille interprétation.

De semblables faits s'observent fréquemment pendant la période endémo-épidémique en Algérie. Le suivant, choisi parmi^ nos observations personnelles, nous montre l'hépatite paludéenne sous une forme plus simple que dans les cas de Gatteloup, et bien qu'il manque de la sanction anatomo-pathologique, sa signification n'est pas douteuse.

Observation VI. Hépatite aiguë et pneumonie légère au sommet iroit. Résolution. — Fleuret, vingt-trois ans, admis à l'hôpital de Pliiippcvillc le 10 janvier 1877. Habitant l'Algérie depuis 1871, il a servi es quatre premières années comme voloulairo au 3" chasseurs d'Afrique,

m ABCKS DYSKNTÈUIQUES DU l''01E. — SYMl'TOMATOLOGlli.

ol, dcjuiis lo mois do février 1875, il est eiii|iloyc connue doiiieslic|uc chez un jardinier aux portes de Philippcviilc. Depuis 187i2, nombreuses atteintes de fièvre; les récidives ont été plus fréquentes dans le cours de cet liiver. Quinze jours avant le début de la maladie actuelle, il souffrait d'une douleur incommode au niveau de l'hypocbondre droit et toussait un peu. Ayant été envoyé le 15 janvier dans la forêt où il resta exposé à la pluie et au froid, il y fut pris d'un frisson violent, de vomissements et de diarrhée bilieux et de redoublement dans la douleur hépatique; en même temps la toux devenait plus fréquente, sans expectoration. Persistance de ces symptômes le 16.

Le 17, on constate : lièvre forte, légère stupeur sans délire, abattement, œil éteint, teinte subictérique, enduit collant et visqueux sur la langue, selles diarrhéiques involontaires, semblables à une purée jaunâtre, douleur très vive à la région hépatique, surtout au niveau de l'épigastre; ces deux régions sont voussées; le foie remplit l'épigastre et dépasse le rebord costal d'un travers de doigt. La rate est très volumineuse.

Toux assez fréquente, sans expectoration; submalité au tiers supérieur du côté droit en avant et en arrière, respiration soufflante, quelques râles ronflants et sonores.

Les 18, 19, 20 et 21, aggravation, fièvre continue, prostration et subdélirium,' langue sèche, diarrhée incessante, étal typhoïde; la tuméfaction du 'foie et de la rate augmente, la lésion pulmonaire gagne en

étendue. - - ,

A partir du 22, amélioration progressive dans l'état gênerai et

local.

Au 6 février, la faiblesse est encore grande, le foie et la rate toujours tuméfiés, le teint terreux et décoloré sans ictère, l'appétit et le sommeil bons.

Le malade sort quelques jours après.

Ce n'est assurément pas une tâche toujours facile que de distinguer au premier abord entre les tuméfactions conges- Lives paludéenne et dysentérique du foie. Au point de vue anatomique, il s'agit de part et d'autre de troubles vasculan^es et de lésions hyperplasiques qui réalisent de apparences morbides à peu près semblables et prêtent aisément à la confusion Toutefois, la tendance de l'hyperplasie à l'évolution nodulaire et l'endarlérite capillaire diffuse sont des caractères histolo^iques qui dominent dans le foie paludéen, tandis qu ils sont à peine marqués dans l'hépatite dysentérique ; et d autre part, la mélanose hépatique, appréciable déjà sans le secoiii^ du microscope, peut être considérée justement comme un caractère décisif dans l'impaludisme. Mais les occasions d'ouvrir des cadavres pendant la perioae

congestive de l'hépalile dyscnlériquo sont rares, et c'est moins à l'anatomie palhologique qu'à la clinique qu'il conviendrait de demander des caractères distinctifs. On a vu par les exemples qui précèdent que l'on chercherait vainement des symptômes spécifiques à l'une ou à l'autre des deux affections. Dans le foie dysentérique, comme dans le foie paludéen, la tuméfaction s'opère assez rapidement avec des rémissions et des exacerbations plus ou moins marquées, et le trouble fonctionnel qui la traduit, la douleur, est ici, comme là, variable dans son intensité et ses caractères, subordonnée aux désordres vasculaires dont elle semble surtout relever. Ce qui est spécifique, c'est l'ensemble des autres conditions morbides révélées par l'analyse clinique : la dysenterie antérieure, sa disparition au moment du développement des accidents hépatiques la substitution au flux muco-sanglant d'une diarrhée simple ou de la constipation, la marche inégale, paroxystique des accidents locaux, le peu d'intensité du mouvement fébrile voilà autant de conditions qui plaident en faveur de l'hépatite dysentérique; et les présomptions se changent en certitude si la douleur hépatique rayonne dans l'épaule, si la voussure du cote se prononce de plus en plus, si enfin au milieu de cet ensemble de symptômes les signes caractéristiques de l'impaludisme font défaut. ^

Lorsque au contraire, l'hépatite s'accompagne d'une forte levre, que les symptômes intestinaux sont insignifiants que a ra ose ^^^^ concurremment avec le foie, que le sang co" lent du pigment mélanique et les urines de l'albumine nue

poisol Ï?:déer ''^^'^^ ' du

J^Z!TA\~^' ' ^'"'''''^ ''^^'^'^ clinique

ou au SI décisif dans tous les cas : tantôt ses traits incomplets

enues dans leur expression, ne comportent qu'une 2nir'

^^'p--^^''ogie^devf ; dY^ntel î /'^ de l'impaludisme à la

déen et C m n ^Jf'^'^^'^^l-^ et l'engorgement ,3^ilu-

PourrV fi er r H-r- P"' ^"Pl-'-^tion seule

-ngettit Jt1rie::r" '''''''''''' P-'--

KELSCII et KIENER.

L'observation suivante est un exemple de la difficulté d'interprétation en pareil cas.

Observation VII. Hépatite aiguë paludéenne. - M erlcry trentedeux ans, cullivaleur aux environs de Jemmapes habite 1 Algcne depuis vingt-sept ans, et a eu à plusieurs reprises des accès de l.evre san gravité. Quinze jours avant l'entrée, s'étanl fatigue a charger des s d'avoine toute uJe journée, il fut pris de frissonnements, de bouffées de chaleur accompagnées d'une douleur gravative, sourde a 1 région hépatique; les frissons se répètent plusieurs jours de suite et plissent cécfer ensuite à quelques doses de sulfate de quinine; mais, ndant, la douleur hépatique devenant de plus en plus pénible e Sade dut entrer à l'hôpital le 29 juillet ^B;^ an to te^c^^^^^^^^ Période de début, l'appétit était reste normal, les fonctions alvines îlguliLs, sans diarrhée ni constipation, les forces seules étaient sensi-

''èj:n^r Ahurissement notable, air souffrant, conjonctives jaunà^ , 1res te nt ubicténque de la peau, douleur avec sentiment d'oppression, , TcupaTt la région lépatique et comparée par le ^f^^^^!';^ gênerait la respiration ; pas de propagation a 1 epaul n au br s , ^ou Le de l'hvpochondre droit sans augmentation notable de la mal te hépatique. - Rate tuméfiée. - Langue naturelle, appétit, selles regu- ,

^"31 'juillet. Amélioration très notable de la douleur à la suite de l'ap- j plicaUon de ventouses et d'une abondante purgation par e calomel , ' Gu ison rapide, par le sulfate de quinine, des acciden s locaux et de quelques accès de fièvre qui vinrent s'y associer les 4, 6 et 11 août. |

Les considéralions qui précèdent ne nous empêchent pas de I reconna la part réelle qui peut revemr à l'hypérenne pa udtenne dans la production des lésions dysentériques du to e on conçoit aisément que la première constitue une condit on nrédispo nte très efficace des secondes, et nous avons rele dans la Utt-a ure médicale maint fait d'hépatite suppure don 1 s nrmiers symptômes s'étaientmontrésàlasuite d'un d'ac ès d .èvre" mais il n'en manque pas non plus ou r LtraLoliques s;mhient avoir été la ca—

^•^'TmtrdriHo^t^^^^^^^^^^^^

de l'hïpcrémiephlegmasique paludéenne et en clinique .1

s'efforcer de séparer ces deux états morbides, quelque difficulté que puisse présenter cette analyse.