II. — De riiC'patiic tcriiiiiiéc pav la siippiiratlou

L'iicpalite suppurée présente dans son mode de développement, sa marche, sa durée, sa physionomie clinique, de notables différences suivant les cas, différences qui ont impressionné tous les médecins qui ont étudié cette affection dans ses foyers d'endémicité.Tantôtses traits sont si saisissants, si dominants, qu'elle s'impose à l'observateur le moins exercé. D'autrefois, insidieuse dans ses allures, elle trompe l'œil le plus attentif, tient le diagnostic en échec et n'est souvent reconnue qu'à l'amphithéâtre. Dans tel cas elle affecte une marche rapide, tumultueuse, et aboutit au bout de quelques jours à la mort ou à l'ouverture du foyer de suppuration au dehors ou dans une cavité voisine; dans tel autre, au contraire, essentiellement lente et torpide, elle met des semaines et même des mois cà accomplir son évolution, rappelant par ce caractère la marche de la dysenterie chronique. ^ En d'autres termes, l'hépatite suppurée est aiguë ou chronique; elle se manifeste par des symptômes spéciaux très caractérisliques, ou elle reste plus ou moins latente. L'hépatite suppurée aiguë, que nous allons décrire tout d'abord, complétera le tableau tracé plus haut à l'occasion de l'hépatite terminée par résolution et nous mettra ainsi en possession des traits fondamentaux de l'affection,

A. Hépatite suppurée aiguë. Elle survient d'emblée, ou à la suite d'une ou de plusieurs de ces poussées congestives qui ont fait le sujet du paragraphe précédent. Une fièvre avec un ou plusieurs frissons initiaux, des nausées et des vomissements bilieux, une douleur plus ou moins vive à l'hypochondre droit, plus rarement à l'épigastre ou dans quelque autre point du voisinage, tels sont les symptômes qui annoncent ordinairement son invasion. Cette douleur, qui peut précéder ou suivre le développement du mouvement fébrile et qui en marque dès l'abord la signillcalion, est variable dans son mtensitéetses caractères. Tantôt elle éclate brusquement apparaissant d'emblée avec son summum d'intensité; d'autres lois, bornée tout d'abord à un senliment de gène, de pesanteur

228 ABCËS DYSIîNTÉlUQUliS DU FUIE. - 8YM1>T0MAT0L0GIE.

dans le liane droit, elle s'acci-oîl peu à peu pour acquérir en quelques heures, en un ou deux jours son plus haut degré. Elle est alors profonde, cruelle, tensive, disséminée dans tout l'hvpochondre ou fixée en un point, s' exaspérant par la pression et par les mouvements de la respiration. Fréquemment, elle s'accompagne d'une autre douleur, non moins significative, qui siège dans l'épaule droite ou dans les muscles correspondants du cou, et qui parfois rayonne de là vers la clavicule, le bras, le coude, l'avant-bras. A ce moment une fièvre continue ou rémittente a succédé à l'accès initial, il y a de l agitation, de l'accablement des forces, la peau est chaude, le pouls plein, tendu, dur et fréquent, la respiration genee, oppressée, entrecoupée par une toux rare et sèche; le teint, animé ou blême, exprime la souffrance, l'anxiété; les conjonctives sont légèrement teintes en jaune ; le décubitus est dorsal, la tête inclinée en avant, le tronc penché à droite, la cuisse fléchie, tout le corps est pour ainsi dire pelotonne autour de l'hvpochondre douloureux. Celui-ci est tendu, développe; les muscles intercostaux ne se contractent plus ou à peine, tou le côté est immobile; la percussion y exagère la douleur e révèle une tuméfaction notable du foie dans tous les sens. Les désordres fonctionnels du tube digestif sont à peu près constants; la langue est sale, jaunâtre, la soif vive, les nausées et les ;omissements du début continuent, les selles sont rares, les urines peu abondantes, rouge foncé et troubles

Ye^s le cinquième ou le sixième jour, il se pix>duit souven .ne sorte de détente marquée par l'atténuation de la fièvre de la douleur. Mais, au bout de quelques heures de cett Llioration trompeuse, les symptômes reprennent acuité nouvelle et revêtent cette fois une signification dccisne Xleur du flanc redouble, elle est l-cinante, pulsaUv^ Boneitive- à la fièvre rémittente ou subcontinue de. piem ei [oZ -èdent des accès irréguliers, qui surviennent sm-to e soir s'annoncent par des frissons, se termment pai de 'e^almpaglt de somnolence, d'alanguissemen o d prostration notable des forces : la suppuration est akn p es'que certaine. Quelques jours se passent encore e^^l j^ vienUormer une tumeur fluctuante soit dans -^^^^V^^^^^^^^ costal, soit à l'épigastre; oudes s.gnes n.n doiUeu nn e ^ qu'il s'est ouvert une issue dans une des cavités natuit

voisines; ou enfin la fièvre persiste, les douleurs s'éteignent, les forces s'épuisent rapidement, la langue se dessèche et devient fuligineuse, le délire et des symptômes ataxo-adynamiques se développent, et la mort survient au milieu d'un profond état typhoïde. L'autopsie montre généralement dans ce cas des abcès multiples, petits, en voie de formation.

Nous trouvons un remarquable exemple de cette forme aiguë de l'hépatite dans une observation du mémoire de M. llaspel; nous la rappelons ici en quelques mots.

Observation (I de l'auteur). Hépatite aiguë; durée, dix-huit jours; neuf foyers purulents dans le lobe droit du foie. Plusieurs autres foyers en voie do formation. — Soldat du train des équipages, eu Afrique depuis liuit mois, fort et toujours bien portant, entré à l'hôpital d'Oran le 9 juin 184t. Il y a deux jours, à la suite d'un refroidissement, il a été pris de vomissements qui durent encore.

Le 10, peau chaude, douleur à l'hypochondre droit qui est fortement tendu, nausées et vomissements biheux continuels, selles de même nature, teinte ictérique des conjonctives.

Le 11, fièvre forte, peau brillante, agitation, douleur au flanc droit, les vomissements continuent.

Le 15 et les jours suivants, les vomissements et les selles cessent, l'ictère augmente, la douleur au flanc persiste, l'agitation, l'anxiété de' viennent extrêmes, le délire se déclare et le malade succombe le 25 juin, au dix-huitième jour de sa maladie.

A utopsie. — Foie très volumineux. Le lobe droit contient neuf petits abcès arrondis, du volume d'une noiseUe à celui d'une pomme d'api; dans quelques autres points circonscrits, le parenchyme hépatique avait entièrement disparu et semblait converti en un pus concret, blanchâtre, qui commençait à se fondre dans la portion centrale.

Le gros intestin a conservé sa consistance et sa coloration normales.

B. Hépatite supputée siibaigiic et chronique. — Il

n'est pas très commun de voir l'hépatite aiguë aboutir d'une manière aussi ivapide à l'une ou l'autre des solutions précédentes. Le plus souvent, au lieu de l'aggravation qui survient vers la fin du premier septénaire, les symptômes s'amendent, lallection t^alentit sa marche et semble s'acheminer vei^s la convalescence. Toutefois, les troubles locaux et généraux pour eti^e améliorés, n'en persistent pas moins : les vomissements ont cessé, mais les fonctions digestives languissent, les sel es deviennent irrégulières, la teinte ictérique augmente, une douleur sourde, obtuse se fait toujours sentir à l'hypo-

230 Al^CfîS DYSENTIÎUIQUES DU FOIE. - SYMPTOMATOLOGIE.

cholulrc droit, le foie conserve son volume exagéré, et çà et là. vers le soir, la température s'élève sensiblement.

Celle silualion peut se prolonger pendant deux ou trois septénaires, traversée par des alternalives variables; alors, tantôt une recrudescence aiguë vient brusquer le dénouement par l'une des solutions indiquées plus haut, ou les troubles morbides persistent sous leur forme atténuée et s'acheminent peu à peu vers l'état chronique.

L'hépatite suppurée chronique, en effet, débute parfois par des symptômes aigus ; plus communément, toutefois, elle revêt d'emblée les caractères de la chronicité. Sa physionomie chnique, sa marche, sa durée sont soumises à de grandes variations.' Tantôt son décours tout entier est marqué par un ensemble de symptômes caractéristiques qui se succèdent avec des alternatives diverses, avec des paroxysmes, des rémissions, des intermissions même complètes; d'autres fois, msidieuse dans ses premières périodes, elle se dissimule à l'observation pendant une partie de son évolution, et ne s'annonce que tard par les symptômes qui lui sont propres. Enfin l'on i sait combien sont communes ces suppurations absolument i latentes, qui ne se révèlent que par l'autopsie ou par les , signes de la pénétration du pus dans une cavité voisine. , Passons en revue ces différentes éventualités. '

A la suite d'une première poussée congestive, ou sansmam- \ festation aiguë, le foie se tuméfie peu à peu, le côté droit | devient le sièse d'une pesanteur douloureuse qui s exaspère j par les mouvements et la toux, gêne la respiration et s oppose i au décubitus latéral gauche. Les fonctions digestn^s sont de j bonne heure atteintes ; l'appétit est diminué, les selles irregulières, tantôt diarrhéiques, bilieuses ou séreuses, tantôt rares, sèches et décolorées. De temps à autre, des symptômes aig^ viennent se greïïer sur cet état de souffrance habituel. De ] sourde qu'elle était, la douleur hépatique devientalors crud e ^ lancinante, pongilive; une douleur sympathique non mo n vive s'éveille dans l'épaule droite ou les masses musculai es qui s'y insèrent. La tumélaction du ibie se Prononce chmn- | Le, l'hypochondre, plus saillant et plus tendu ^ ,j est douloureux à la pression et surtout à la peraission un , toux sèche incessante tourmente le patient et s accompagne d'un sentiment d'oppression des plus pénibles ; de vagues fus-

DlilSGRIPTlON Gli;Ni;:RALE DES SYMPTOMES. 231

sons s'éveillent par intervalles, et des bouffées de chaleur montent à la ligure. Ces recrudescences aiguës ne persistent guère au delà de quelques heures, de deux ou trois jours tout au plus; mais elles se reproduisent facilement, et elles laissent toujours derrière elles une aggravation permanente dans les symptômes locaux et une dégradation plus marquée dans l'état général. Des symptômes divers révèlent, en effet, l'atteinte profonde portée à la nutrition : la peau devient sèche, aride et se couvre d'une pâleur mate ou d'une teinte ictérique plus ou moins marquée; l'amaigrissement, qui apparaît de bonne heure, fait de rapides progrés, le faciès devient bouffi, les membres s'œdématient, et les cavités séreuses, le péritoine surtout, se remplissent de liquide.

C'est au milieu de cet état de choses qu'éclatent plus ou moins brusquement des accidents qui comportent une signication décisive : ce sont des accès de fièvre précédés de frissons et suivis de sueurs chaudes, ou froides et visqueuses : ils sont l'annonce presque certaine de la suppuration. Survenant ordinairement vers le soir ou dans la nuit, réduits souvent au stade de sueur, ces accès se montrent rebelles au sulfate de quinine et se répètent avec une incroyable ténacité à des intervalles plus ou moins rapprochés. L'apparition des signes de la suppuration coïncide en général avec une sorte de détente dans les symptômes locaux : la douleur s'amende ou cesse presque complètement, les dimensions de l'hypochondre diminuent, et la gêne, l'angoisse respiratoire disparaissent, bien que la resr piration conserve de la fréquence.

^ Les symptômes de l'hépatite suppurée, tels qu'ils viennent d'être esquissés, embrassent dans leur durée des semaines, parfois des mois entiers ; ils affectent une marche discontinue, paroxystique; les paroxysmes sont plus ou moins espacés, et leur retour est souvent provoqué par quelque cause occasionnelle, un refroidissement, un accès de fièvre paludéenne ; dans leur intervalle, les troubles morbides se dissipent quelquefois complètement, l'œdème et l'ascite même disparaissent, '•i malade se croit guéri, et le médecin, partageant cette 'llusion, le renvoie à ses occupations. Seule, l'hypertropersistante du foie indique que le danger est toujours "menaçant et impose au pronostic une stricte réserve.

232 ABCÈS DYSENTERIQUES DU FOIE. - SYMPTOMATOLOGIE.

Ce dernier mode d'évoliUion, dont la huitième observation, par exemple, de Catteloup est un type, établit la transition entre les faits qui précèdent et ceux qui constituent la deuxième catégorie. Ici les désordres hépatiques naissent, marchent, s'étendent pendant une période plus ou moins longue, sans provoquer aucune manifestation locale autre que l'hypertrophie du foie, sans retentir d'une façon marquée sur l'ensemble de l'organisme. Tout à coup, de silencieuse qu'elle était, l'hépatite se réveille bruyamment, et si, comme il arrive souvent, la mort a lieu peu de temps après, l'autopsie montre dans le foie de vastes désorganisations dont le début remonte manifestement à une époque éloignée.

Ces symptômes ultimes eux-mêmes peuvent faire défaut. Il existe, en effet, dans la littérature médicale de nombreuses observations soigneusement recueillies, dans lesquelles l'hépatite suppurée chronique accompUt son évolution tout entière sans provoquer aucune manifestation locale ni générale ; même la tuméfaction du foie, l'amaigrissement ont fait souvent défaut dans ces cas. La marche de la maladie reste latente pendant toute sa durée ; l'ouverture du foyer purulent dans quelque cavité voisine, ou si le pus ne franchit pas les limites du foie l'autopsie en révèle seulement l'existence (obs. X, XI, XXYI de Rouis, XXXIII, XXXIV, XXXVI de Cambay, etc.). Ce silence de lésions souvent aussi étendues, opposé surtout à l'évolution si tumultueuse de la maladie dans d'autres cas, constitue un des traits les plus curieux de l'hépatite suppurée: nous aurons l'occasion d'y revenir plus lom.

C Modes de tei niiuaison des abcès. — Nous avons laissé l'abcès du foie dans sa période d'état; il nous reste a examiner quels sont ses modes de terminaison.

a Mort par recrudescence suraiguë. — Dans un certain nombre de cas, des symptômes généraux graves se développent plus ou moins brusquement; ils rappellent par leur violence et leur persistance le tableau de l'hépatite aiguë : les frissons se répètent, la fièvre affecte une marche continue ou rémittente, le pouls devient fréquent et irrégulier, la peau se couvre d une sueur visqueuse et prend une teinte jaunâtre plus foncée ; parfoi. il y a un retour de la dysenterie et les selles deviennent rapidement gangreneuses; dès ledébut, la fièvre s accompagne

DESCRIPTION GÉiNlÎRALli DES SYMPTOMES. '233

d'agitation, d'insomnie, de rêvasseries nocturnes; bientôt surviennent du délire, de la prostration, de la somnolence, le soubresaut des tendons, et au bout de quelques jours la mort arrive au milieu de l'état typhoïde.

b. Mort par épuisement. — Plus communément, la maladie poursuit lentement son cours; sans qu'il survienne quelque épisode marquant, la nutrition se détériore de plus en plus, les forces s'usent progressivement, l'amaigrissement augmente chaque jour, les membres s'infdtrent, des épanchements se forment dans les cavités séreuses, et finalement le malade succombe dans le marasme, épuisé par la fièvre hectique, par la suppuration et par les recrudescences de la diarrhée ou de la dysenterie.

c. Terminaison par enkystement et résorption. — Les choses ne prennent pas toujours, du moins immédiatement, une tournure aussi fâcheuse. L'abcès, une fois formé, peut guérir par enkystement et résorption de son contenu. Ce mode de terminaison le plus heureux, mais le moins commun, est attesté par les cicatrices, les reliquats de collection purulente rencontrés sur le cadavre d'anciens dysentériques ou chez des sujets emportés par des abcès de formation récente.

A défaut de démonstration anatomique, on pourrait citer comme preuves cliniques à l'appui de la résorption, ces abcès qui, après avoir formé à l'extérieur des tumeurs plus ou moins appréciables, s'affaissent et disparaissent sans laisser aucun trouble local ou général (Dutroulau, obs. XIII).

d. Ouverture à travers le tégument externe. — A vrai dire, cette résorption est exceptionnelle. L'abcès, dans sa marche envahissante, tend à se faire jour au dehors, directement à travers la paroi thoracique ou abdominale, médiatement par l'une des cavités naturelles placées dans son voisinage. Quand il se fraye une issue directe au dehors, le point correspondant de la paroi s'empâte, devient œdémateux ; on y sent, quand il s'agit d'une portion dépressible, une rénitence diffuse et douloureuse à la palpation. Peu à peu il se développe une tuméfaction molle, fluctuante, dont les contours d'abord vagues se circonscrivent chaque jour plus nettement, et dont la portion culminante, amincie à la longue par la pression excentrique au pus, finit par s'ouvrir et par donner issue à ce dernier, si

m ABCRS DYSKNTl':i\lQURS DU FOIH. - SYMl>TOM ATOI.OGll' .

l'art, n'est pas venu de bonne lieure seconder les cHorts do la nature.

e. Ouverture dans les bronches. — Plus souvent l'issue a lieu vers une cavité voisine. Les abcès si communs de la surface convexe et du bord postérieur tendent à envahir le poumon et à s'ouvrir au dehors par les bronches. Les symptômes qui préludent à ce dénouement sont ceux d'une phlegmasie plus ou moins vive de la base du poumon droit : la fièvre s'allume et avec elle apparaissent une douleur aiguë ou sourde dans le flanc droit, de l'angoisse, delà dyspnée, de l'oppression, de la fétidité de l'haleine, enfin une toux quinteuse qui exaspère la douleur de côté et amène des crachats muqueux, blanc jaunâtre, puis légèrement rouillés, finalement d'un rouge foncé et assez visqueux. Parfois le malade élimine d'emblée, sans transition, au milieu d'une quinte de toux plus violente ou d'efforts de vomissement une grande quantité de ces matières caractéristiques. A la base du poumon droit, on constate une zone de matité d'abord peu étendue, dans laqueUe l'oreille perçoit la diminution du bruit respiratoire, quelques râles fins humides et un souffle bronchique léger et éloigné.

A partir du moment où le foyer est ouvert au dehors, la douleur de côté et l'anxiété se calment, mais le mouvement fébrde persiste, tantôt avec le type continu ou rémittent, d'autres fois sous forme d'accès irréguliers aboutissant à des sueurs abondantes pendant le sommeil. La dyspnée diminue aussi, mais souvent le malade est condamné k la position demi-assise, pelotonné sur le côté droit, sous peine d'être pris d'accès de suffocation. Ultérieurement la matité gagne en étendue, le souffle bronchique et les râles crépitants, d'abord profonds et éloignés, deviennent plus accessibles à l'oreille, et des râles muqueux et sibilants s'étendent dans le reste du poumon droit. Peu à peu, surtout si le foyer de ramollissement du poumon devient superficiel, on percevra aux environs du huitième espace intercostal des râles muqueux à grosses bulles, des ra es caverneux, du gargouillement, du bruit de pot fêle, du souitie amphorique, en un mot tous les signes qui révèlent les grandes excavations du poumon.

La quantité de matières éliminée chaque jour est 1res variable : elle est en moyenne de 400 à 200 grammes, mais

MODKS DK TERMINAISON DES ABCÈS. 235

peut s'élever jusqu'à 700 grammes cL au delà en vingt-quatre heures. Le produit de l'expectoration se compose habituellement d'un liquide rouge-brique, tirant sur la couleur du chocolat, mêlé de mucosités blanches, filantes et visqueuses, et de stries purulentes jaunâtres; ces crachats se distinguent de ceux de la pneumonie parce qu'ils sont plus abondants, moins visqueux, isolés les uns des autres, constitués manifestement par un mélange de pus liquide, de sang, de sérosité et de mucus, auxquels se mêlent des grumeaux, des flocons villeux, des débris tomenteux, provenant de la destruction du parenchyme hépatique et pulmonaire. Par moments c'est de la sérosité sanglante ou du sang rouge vermeil qui est rendu (Gambay, obs. XXXVII). Parfois les crachats ont une saveur amère très prononcée (Ilaspel, obs. I, p. 166), due vraisemblablement à leur mélange avec une certaine quantité de bile; ce liquide aurait même été rejeté pur dans un cas rapporté par M. Rouis (obs. XXX).

L'expectoration telle qu'elle vient d'être décrite, persiste pendant plusieurs semaines, quelquefois durant plusieurs mois avec des alternatives variables, se supprimant par moment pour se reproduire ensuite à nouveau avec plus ou moins d'abondance. Peu à peu toutefois, les matières rejetées se modifient. Elles perdent leur coloration rouge-brique, cessent de contenir des grumeaux solides, revêtent progressivement une teinte opaline, et finalement ne sont plus composées que d'un mélange de pus, de sérosité et de mucus , çà et là teinté par un peu de sang. A la suite de ces transformations dans l'expectoration, on constate dans les autres signes locaux des changements d'une signification non moins favorable ; la sonorité se rétablit par degrés à la base du poumon, les râles caverneux, le gargouillement, le souffle amphorique font peu à peu place aux râles crépitants et au souffle bronchique doux; mais ce n'est qu'au bout de longs mois que ces signes euxmêmes s'eflacent et que le travail réparateur qui s'accomplit dans le foie et l'organe respirateur peut être considéré comme achevé.

Les choses, malheureusement, ne se passent pas ainsi dans tous les cas. On conçoit que des lésions aussi graves ne se terminent pas toujours d'une manière aussi favorable. Si le diaphragme est détruit dans une grande étendue, si la désorga-

236 ABCÈS DYSENTl':niQUES DU FOIIC. - SYMPTOMATOLOGIE.

nisalion du poumon est très vaste, si des adhérences pleurales anciennes s'opposent au rapprochement des parois du foyer, la réparation est au-dessus des efforts de la nature, et le malade succombe épuisé par la suppuration, les hémoptysies répétées, la diarrhée colliquative et la fièvre hectique.

La cicatrisation est rendue souvent impossible par la difficulté d'évacuation du pus, les bronches qui aboutissent au foyer étant trop petites ou s'oblitérant en partie. La nature dans ces cas tente parfois un dernier effort en cherchant à créer au liquide retenu une issue supplémentaire à travers un espace intercostal (Rouis, obs. XXX).

f. Ouverture dans la plèvre. — Lorsque les adhérences établies préalablement entre le diaphragme et le poumon sont insuffisantes, l'abcès au lieu de s'ouvrir dans les bronches se vide dans la plèvre. Une matité s'étendant lentement de bas en haut, et variant avec la position du malade, un son clair sousclaviculaire, la suppression du murmure vésiculaire et des vibrations thoraciques dans la zone mate, tels sont les signes qui annoncent ce changement. Rarement les troubles fonctionnels sont aussi accusés que dans la pleurésie franche; en raison probablement delà lenteur avec laquelle le pus pénètre d'abord dans la plèvre à travers un orifice trop étroit, ces épanchements se forment insidieusement, sans douleur, sans réaction générale marquée : de vagues frissons, une toux légère, une gêne médiocre de la respiration, sont avec les signes locaux, les seuls indices de cette complication.

Le pus ainsi accumulé dans la plèvre se comporte ultérieurement comme dans l'empyème ordinaire : tantôt il cherche à se faire jour à travers un espace intercostal, d'autres foisils'ouvre une issue dans les bronches : dans ce dernier cas, aux signes de l'épanchement pleurétique, se joindront la série des symptômes qui accompagnent son élimination directe du foie dans les poumons.

g. Ouverture dans le péricarde. —Dans leur développement vers le thorax, les abcès du lobe gauche sont venus parfois se faire jour dans le médiastin et surtout le péricarde. L'irruption du pus dans cette dernière cavité s'annonce par une doulciu extrêmement vive à la région précordiale, des angoisses inexprimables, des accès de suffocation, des palpitations, des syncopes, et un affaiblissement rapide des bruits du cœur et du