MODES DE TERMINAISON DES ABCÈS

pouls. La mort est la terminaison constante de cette complication heureusement rare. Elle peut survenir déjà au bout de quelques minutes, comme dans un cas de M. Rouis (obs. XI).

h. Ouverture dans le péritoine. — Les adhérences que les abcès superliciels contractent avec les parties ambiantes, ne suffisent pas toujours à prévenir leur ouverture dans le péritoine. Les conséquences de ce fâcheux accident diiïèrent suivant le mode de pénétration du pus dansla cavité abdominale. Si le contenu de l'abcès s'y déverse brusquement et en grande abondance, la rupture du foyer est annoncée par l'apparition soudaine des symptômes d'une péritonite aiguë généralisée qui entraîne la mort au bout d'un temps variable, mais généralement court. Si^au contraire le liquide s'épanche peu à peu et en faible proportion dans la séreuse, il n'y détermine pas nécessairement des accidents aussi graves, aussi rapidement mortels. Dans beaucoup de cas, il provoque simplement dans le voisinage une phlegmasie réactive qui prévient sa dissémination, et se traduit par les signes atténués d'une péritonite chronique circonscrite. Parfois même cette inflammation locale est masquée par l'intensité des symptômes hépatiques ou la gravité de la dysenterie concomitante; ce n'est qu'après la mort que l'on découvre dans le péritoine une collection purulente-enkystée, en communication avec le foyer hépatique.

i. Épanchement du pus dans les viscères abdominaux. — Lorsque après avoir contracté des adhérences solides avec un organe creux de l'abdomen, avec le tube digestif, comme c'est le cas le plus ordinaire, l'abcès dans son extension progressive vient à détruire la paroi de celui-ci, le pus parviendra encore à se faire jour au dehors par cette voie détournée. Cette issue est même plus heureuse que les précédentes, parce qu'elle entraîne des désordres secondaires moins graves dans les tissus. La communication du foyer avec le tube digestif peut s'étabHr sur presque tous les points de cet appareil, depuis l'estomac jusqu'au côlon, y compris les voies biliaires. L'irruption du pus dans la cavité intestinale se traduit parfois par la cessation brusque des douleurs et par une sensation de soulagement général ; d'autres fois elle s'opère pour ainsi dire à l'insu du malade, et l'éliminalion du produit pathologique parles vomissements et les selles quand la communication s'est faite avec l'estomac, par les selles exclusivement quand elle a eu lieu sur

un point quelconqu e de l'intestin ou les voies biliaires, indique seule le dénouement qui est intervenu.

La communication de l'abcès avec le rein droit ne se révèle o-uère que par l'élimination du pus par les urines ; cette terminaison est d'ailleurs excessivement rare (Annesley et Naumann).

Quant à l'ouverture du foyer dans la veine cave, elle n'a été observée que dans deux cas : celui de M. Colin et un autre rapporté par M. Olmeta (1), la mort brusque par suffocation en a été chaque fois la conséquence.

De la pnemionie dans Vhépaiiie dysentérique. — Nous n'avons pas à décrire ici les symptômes des lésions de voisinage mentionnées au chapitre de l'anatomie pathologique. A ce sujet, toutefois, nous croyons devoir marquer la signification et les caractères de la pneumonie qui s'associe assez souvent à l'hépatite pour s'imposer à notre attention. La pneumonie ne constitue pas un état subinflammatoire secondaire, comparable à celui que l'abcès devenu superficiel développe par voisinage dans le péricarde, la plèvre, même la base du poumon. Comme la phthisie pulmonaire, signalée dans quelques observations (Catteloup, obs. XII ; iïaspel, mém., obs. Yll; Cambay, obs. XL), elle constitue une affection indépendante, proportionnée à la première, laquelle semble spécialement propre à préparer le terrain qui lui convient.

La pneumonie, en effet, vient fréquemment traverser le décours de l'hépatite ; elle est mentionnée dans les documents recueillis par nos prédécesseurs, et elle s'est rencontrée dans plusieurs des faits observes par nous. Parfois elle prélude aux manifestations de l'hépatite dont elle semble être la cause occasionnelle ou dont elle réveille les symptômes jusqu'alors latents ; plus ordinairement, elle survient pendant son évolution même, et souvent comme complication ultime. Elle sicge indifféremment à gauche ou à droite, et reste habituellement bornée à un lobe. Lorsqu'elle se développe à la base du poumon droit, elle doit être distinguée avec som de l'induration phlegmasique de voisinage ou de celle qui prépare l'ouverture de l'abcès dans les bronches. Quelquefois fugace, ou masquée dans ses symptômes par la gravité des manifestations de a dysenterie hépatique, elle se traduit d'ordinaire par tous les signes physiques et fonctionnels de la pneumonie classique,

auxquels s'ajoute communémenl une recrudescence aiguë dans la douleur et la tumélaclion du foie.

Les affinités de la pneumonie pour les états dyscrasiques se retrouvent dans son association si fréquente à l'impaludisme aigu et chronique; elle revêt, ici comme là, un caractère grave par sa tendance à la purulence et par les retours aigus qu'elle suscite dans l'hépatite paludéenne : en vertu des larges connexions vasculaires qui les relient ensemble, le poumon et le foie semblent s'influencer réciproquement dans leurs déterminations pathologiques. C'est un point sur lequel nous reviendrons à propos de l'hépatite paludéenne.

§ 2. — Analyse des symptômes.

Après cette description générale de l'hépatite, nous avons à reprendre chacun de ses principaux symptômes, afin d'en déterminer les caractères, les conditions pathogéniques et la valeur séméiologique.

A. Des symptômes coiisîdéi'és en eux-mêmes. —

Les manifestations locales dominent l'histoire des abcès du foie. C'est par elles que nous commencerons cette enquête.

Douleur hépatique. — Bien qu'elle puisse faire complètement défaut, elle est néanmoins un des symptômes les plus constants de l'hépatite suppurée ; elle présente de grandes variations dans son siège, son intensité, l'époque de son apparition et sa durée. Bornée quelquefois pendant tout le cours de la maladie à une gêne obscure dans le côté, elle se montre d'ordinaire avec une grande acuité, soit qu'elle présente d'emblée son maximum d'intensité, soit qu'elle s'y élève par degrés, après avoir été à peine appréciable au début. Elle est pongitive, poignante, tensive, lancinante, pulsative, s'irradiant dans l'abdomen ou dans le haut de la cuisse, augmentant par la toux, l'inspiration, le décubitus latéral, le changement brusque de position, la palpation, la percussion, etc. Tantôt elle débute avec l'hépatite, et persiste pendant tout son cours, d'autres fois elle cesse promptement après s'être montrée dès le commencement; quelquefois enfin elle n'apparaît qu'à une période avancée de la maladie; rarement elle est continue, plus souvent elle alfecle une marche intermittente ou rémittente avec des paroxysmes plus ou moins espacés. Son siège est en rapport

240 AHCDlS DYSliNTIÎRIQUES DU FOIK. - SYM1>T0MAT0L0GIE.

avec celui de la lésion; clic se montre au niveau d'un espace intercostal, àl'épigastre, au-dessous du rebord costal, dans la prolbndeur de l'hypocliondre ou les lombes, suivant que l'abcès occupe la surface convexe du lobe droit, du lobegauclie, la face concave ou le bord postérieur du foie. Circonscrite primitivement à l'un ou l'autre de ces foyers, elle peut se généraliser ultérieurement à toute la région hépatique ; parfois elle se montre successivement sur plusieurs poinls dans le cours de la maladie. Son degré est souvent en rapport avec la situation de l'abcès : faible, vague, sans siège précis, elle relève plutôt d'un abcès central ; violente et irradiée à la partie supérieure de l'abdomen, elle implique d'ordinaire un foyer superficiel en contact avec le péritoine.

Quelle est la nature de cette douleur? Est-elle smiplement névralgique comme dans la colique hépatique? Il est impossible de lui assigner une pareille; signification. Constamment liée à la fièvre et aux poussées congestives vers le foie, puisa- , tive ou pongitive comme dans le phlegmon , s'améliorant sous j rinfluence des saignées locales, elle s'affirme par ces carac- | tères comme un phénomène intimement lié au processus local. , Dans les abcès profonds, avec intégrité de la surface de 1 or- i t^ane, elle siège exclusivement dans le parenchyme. Lorsque | le processus inflammatoire se propage à la surface et de la aux parois abdominales et thoraciques, la douleur hépatique ! se renforce de douleurs péritonéales, intercostales, diaphrag- ■ matiques, et peut acquérir ainsi une grande intensité. ^

Douleur sympathique de V épaule. -EWe ne s observe guère que dans les abcès du lobe droit. C'est un symptôme d une \ grande importance ; sans avoir une valeur pathognomonique j il constitue un signe diagnostique précieux, surtout au debu la maladie, et il est à regretter qu'il ne se montre que dans le tiers ou le quart des cas. Son siège précis est assez variabl . \ Limitée habituellement au scapulum ou à l'épaisseur du de -j toïde, elle rayonne d'autres ibis dans le bras, le pli du coud l'availt-bras et le poignet. Plus rarement elle occupe l^s ta du trapèze, du triangle sus-claviculaire, ou ^'^^^^'^^^^^^ de la clavicule. Ordinairement elle débute avec la doule u de. , côté et dure autant qu'elle, ou lui survit; d'autres foi eUe • , précède ou la remplace; exceptionnellement el e c l tu • seule manifestation douloureuse pendant toute la duiee de la,

ANALYSE DES SYMl'TOMES. Ul

iiialiidio. Au débul, elle est ordinairemcnl conlinue ; si elle se prolonge pendaiU plusieurs semaines, comme il arrive souvent, elle ne se montre 'plus que par accès plus ou moins espacés. Son inlensilé est très variable. Limitée dans quelques cas à un simple engourdissement, elle constitue très souvent un symptôme des plus pénibles et peut devenir assez violente pour dominer la douleur hépatique.

La scapulalgie relève très vraisemblablement de l'irritation transmise par voie réflexe par le nerfphrénique à la quatrième branche cervicale qui donne la sensibilité à l'épaule. Mais comment le nerf phrénique est-il impliqué dans le travail phlegmasiqiie ? On pensait autrefois que l'irritation s'y propageait par l'intermédiaire des adhérences que les abcès superiiciels provoquent entre le foie et le diaphragme. Mais il y a des abcès profonds, sans contact avec la surface convexe, sans inflammation adhésive du péritoine, qui s'accompagnent néanmoins de scapulalgie. Celle-ci, en réalité, selie à laphlegmasie du parenchyme hépatique lui-même.

11 résulte, en eff'et, des recherches de Luschka (2), que le nerf phrénique droit, nerf mixte, issu exclusivement ou en grande partie de la quatrième paire cervicale, comme le rameau cutané de l'humérus, envoie quelques branches terminales dans le foie et son enveloppe péritonéalc, le nerf phrénique gauche n'ayant que des rapports très indirects avec cet organe, c'est la stimulation morbide exercée sur ces rameaux terminaux par le parenchyme enflammé et la capsule tendue qui est transmise au centre par le tronc du nerf, et réfléchie dans l'épaule par les branches de la quatrième paire cervicale : l'analomic normale nous indique le lien précis qui unit l'abcès à la douleur sympathique , et elle nous donne la raison pour laquelle celle-ci se montre toujours unilatérale.

Tuméfaction du foie. — Elle constitue un signe d'une valeur égale à celle de la douleur. Lorsqu'elle se développe au cours de la dysenterie, on est fondé à croire qu'elle se lie à l.hepaliie suppurative, même en l'absence de symptômes subjectifs ou généraux. Peu marquée au début, elle devient de plus en plus apparente dans la suite; tantôt elle se forme lentement, d'autres fois son développement est assez rapide D'or- (linan-c elle se constate déjà à l'inspection : l'hypochondre uossine une voussure générale et uniforme, les espaces inter-

KELSCII cl KIKNKIV.

m ABCÈS BYSEHTÉIilttUES DD FOIE. - SVMMOMATOLOCIE.

costaux sont élargis, leur dépression effacée ; la paroi abdominale antérieure soulevée l'orme un plan conlmu avec le thorax ■ le réseau veineux sous-cutané de la région est on général'assez développé; une saillie en pointe et l'œdème mdi-

nuentun abcès. ,•.„.■ Lorsque l'organe déborde les fausses cotes ou envahit 1 epioastre il devient possible d'en déterminer par la palpation la Umile 'inférieure ; la percussion seule toutefois nous permettra d'apprécier l'agrandissement du foie dans tous les sens. Pour lui donner plus de précision, il convient de la pratiquer dans la position couchée, car, s'il existait un épancheraent non enkysté à la base, la malilé pleurale en se superposant immédiatement à la malité hépatique en dissimulerait la limile

%l»mus. - Lorsque les douleurs de côté sont vives et la resniration difficile, les malades affectent constamment 1 attitude qui relâche les muscles susceptibles de comprimer le foie ; et donnent le plus de jeu possible à ceux qui concourent a la j respiration ; c'est- à-dire que le tronc est en decubitus dorsal, | avec une légère incurvation à droite, la têle et le membre infe- j rieur droit sont quelque peu fléchis, tout le corps est comme 1 ne" tonn autou? du'côté malade. Quand les douleurs et la | ! ne respiratoire sont peu prononcées, le décubitus dorsa ou Fatéral s'observe indifféremment; dans le dernier cas, i a lieu ouvent sur le côté malade comme dans la pleurésie. L habi- ^ tudl de tenir le corpsincliné vers la droite, jointe a la pression exercée par le lobe droit tuméfié contre la colonne vertébrale, ; :Ù!lit dans certains cas imprimé à cette dernière une courbure. | latérale persistante avec concavité a droite. , r ( Il ne survient qu'éventuellement dans le cours de I

Vhépa ite (dans la proportion d'un sixième environ d après ' I Rou e alteintrirementunhautdegré.Faiblementmarque ;

îo^in r n n'est souvent appréciable qu'aux conjonctives, = : ur:::;siste qu'en une légère teinte i-iu, de a peau ^ une sorte de pâleur iclérique (Dulroulau) qu il n es pas tou. | our aisé de'distinguer de la ^l'Iovo-anémie cachec.iqu . , ^ Dû sans doute, dans la plupart des cas, a la gene de la cn^ culation biliaire à travers le foie congestionne ^ P'vc duj concours que les mouvements respiratoires P - i imités à droite apportent à la progression de la bile, l icleie.

ANALYSli DES SYMPTOMES. 243

il pu, dans quelques faits cxccpiionnels, el,i-c imputé à la compression dii-ecte des gros vaisseaux biliaires par des abcès proéminenls à la lace concave.

Troubles de Vapparell digestif. — A l'époque où la doctrine physiologique faisait plier devant elle toute la médecine, l'hépatite était considérée comme une dépendance de la phlegmasie du tube digestif, et les symptômes gastro-intestinaux éveillaient au plus haut point l'attention des praticiens. A part les manifestations dysentériques, ces symptômes se lient rarement à quelque altération du tube digestif, et ils ne présentent rien de constant ni de caractéristique : de l'anorexie, de la soif, des nausées, des vomissements bilieux, se manifestant à des intervalles irréguliers, soit au:début, soit à une période plus avancée, une sensation d'oppression épigastrique après les repas quand le lobe gauche tuméfié comprime l'estomac, des selles bilieuses ou de la constipation, tels sont les désordres fonctionnels les plus ordinaires; ils ne se montrent que d'une manière passagère et sont, comme dans la dysenterie, des troubles sympathiques, suscités parla connexion fonctionnelle qui lie le foie aux autres parties de l'appareil digestif.

Troubles de V appareil respiratoire. — Bien que très pénibles dans beaucoup de cas, ce ne sont pourtant que des symptômes secondaires, des symptômes de voisinage. La pression le déplacement subis par le foie pendant l'inspiration, exaspèrent nécessairement la douleur hépatique; celle-ci devenant parfois excessive, le malade diminue le plus qu'il peut les excursions du diaphragme, et la respiration ne s'eflectuant plus à droite que par les côtes, qui s'élèvent en masse, devient pénible, saccadée, anxieuse; elle s'accompagne souvent d'une petite toux sèche, claire, assez semblable à la toux pleurétique et due vraisemblablement à l'irritation de voisinage de la plèvre diaphragmatique.

Après la douleur, c'est le volume de l'organe malade qui porte préjudice à la respiration. Quand le foie a acquis un développement anormal, il s'oppose au jeu du diaphragme et i-elcule de bas en haut le lobe inféi ieur du poumon. De là' un sentiment de gêne, de plénitude, si la tuméfaction survient lentement; de dyspnée, d'oppression, et parfois de suffocalion

elle se produit rapidement ou si elle atteint des dimensions «excessives.

244 ABCKS DYSICNTÉUIQUES DU l'Oli;. - SYMI'TOMATOLOGIE.

Il n'esl toutefois pas rare de rencontrer des sujets dont le loie est énorme et qui n'éprouvent cependant de la dyspnée que par intervalles, à l'occasion d'un exercice, d'un eiïort, ou qui habituellement ne ressentent qu'un peu d'anhélation. Ces laits n'ont rien de surprenant quand on songe à ces vastes épanchcments pleurétiques qui restent latents, bien que les trois quarts du poumon soient refoulés et lassés contre la

colonne vertébrale.

11 est à peine besoin de rappeler que la dyspnée, 1 oppression la toux, se rattachent souvent à des désordres réels de l'appareil respiratoire, aux abcès ouverts dans la plèvre ou les bronches, aux pleurésies et aux pneumonies de voismage, etc.; ces symptômes sont donc susceptibles d'une double mterpretalion- il importe de ne pas s'y tromper. L'examen réitéré de la poitrine évitera au praticien une telle méprise et lui permettra de surprendre dans leur naissance des complications qui ne sont pas indifférentes au traitement et au pronostic. ^

De la fièvre. — L'hépatite donne lieu à des symptômes généraux parmi lesquels la fièvre mérite surtout de fixer notre attention; fréquemment elle survient dès le début, d'autres fois elle ne se montre que tardivement, longtemps après l'apparilion des signes locaux; dans quelques cas elle a constitue le symptôme unique (llaspel), dans d'autres elle a fait complètement défaut. Lorsqu'elle signale l'invasion de l'hépatite, elle se manifeste par des frissons vagues et par de la chaleur survenant par intervalles ; d'autres fois , le mouvement fébrile es plus marqué, il affecte une marche rémittente, la peau est chaude et sèche, le pouls accéléré, tendu et dur ; les paroxysmes surviennent le soir , sont précédés parfois de frissons, s'accompagnent d'inquiétude, d'agitation, et se termment par des sueurs dans la nuit. j „,

Plus tard, lorsque la nécrose et la suppuration s etenden , mais quelquefois même dès le début, la fièvre se manifeste sous la forme d'accès plus ou moins francs : ces accès, con. slamment diurnes, aboutissent à des sueurs profuses, Iroidc s, visqueuses, qui surviennent pendant un sommeil agile, meie de rêvasseries; ils laissent souvent dans leur intervalle des sensations de malaise, de chaleur fugace. Chez quelques malades ils se reproduisent plusieurs fois dans la même journée, la fièvre affecte alors une marche rémittente, les stades ne soni

plus bien tlistincls, les sueurs se montrent en même temps que les frissons, et loin d'amener une délente salulaire, elles n'ont d'autre elTet que de contribuer à l'épuisement des forces. Au reste, ces accès présentent dans leur marche, leur durée, leur retour, une grande irrégularité; ils se répètent pendant plusieurs semaines et même plusieurs mois (Catleloup), disparaissent pendant quelque temps pour se reproduire à nouveau avec plus d'intensité; leur périodicité, souvent assez régulière, les ferait confondre avec les fièvres à quinquina, sans les symptômes concomitants et sans l'inefficacité du sulfate de quinine.

Quelle est la signification de la fièvre dans l'hépatite? Le poison de la dysenterie hépalique , nous l'avons établi plus haut, n'est guère pyrogène. C'est donc comme pour l'affection intestinale, dans des conditions tout éventuelles qu'il faut chercher la pathogénie de ce symptôme.

La fièvre se rattache souvent aux complications de la dysenterie concomitante (dysenterie septicémique). En tant que liée aux lésions hépatiques elles-mêmes, elle ne peut reconnaître d'antre cause que l'aclion pyrogène des produits de la nécrose et de la suppuration, quand ces produits viennent à pénétrer dans l'économie, ce qui est presque fatal, avec des foyers situés dans un organe aussi richement vasculaire que le foie. Les caractères cliniques de la fièvre hépatique justifient une pareille interprétation : par sa marche irrégulière et paroxystique, par les frissons incessants et les sueurs profuses, parles accès répétés et rebelles au sulfate de quinine, elle rappelle en effet les traits les plus saillants de la fièvre de résorption.

Troubles de la nutrilio7i. — Ils prennent un rang non moins important que la fièvre dans les symptômes généraux : l'amaigrissement progressif, la teinte chloro-anémique spéciale, le dépérissement lent se rencontrent dans la plupart des hépatites de quelque durée et témoignent de la part que prend le foie dans les fonctions de la nutrition. Constituant souvent les seuls signes de la suppuration, ils ont dans le diagnostic des abcès latents une valeur séméiologique incontestable et méritent d'être pris en considération.

Sécrèlions. — VAki^. rellètent les troubles survenus dans la nuinlion. Malheui'cusement leurs altéiations ne nous sont

246 ABCÈS DYSENTÉRIQUES DU FOIE. - SYMI'TOMATOI.Or.lE.

point connues. Nous n'avons aucune donnée précise sur les modifications chimiques de l'urine qu'il serait si intéressant de suivre au cours de l'hépatite. Des analyses quotidiennes ayant pour objet les variations de l'urée, ont été poursuivies pendant phisieurs semaines par l'un d'entre nous (3) chf^z un sujet qui a succombé à une vaste suppuration du foie : eUes n'ont fourni aucun résultat précis et, d'autre part, n'ont point confirmé la relation qu'on a essayé d'établir entre l'intégrité du parenchyme hépatique et la formation de l'urée (4).

A. — Deti symptômes typhoïdes : de V hépatite typhoïde. — Dans un certain nombre de cas, la fièvre dont nous venons de préciser les caractères et la signification s'accompagne vers la fin de rêvasseries nocturnes et d'une légère prostration somnolente qui persiste même dans l'intervalle des paroxysmes. Ces troubles cérébraux insolites et rudimentaires d'habitude, acquièrent parfois, comme dans la dysenterie, un degré assez élevé pour marquer de leur empreinte toute l'évolution cHnique : au milieu d'un mouvement fébrile continu ou rémittent, et concurremment avec la manifestation locale, on voit apparaître du délire, de la prostration, de la stupeur, de l'adynamie, du soubresaut dans les tendons; ces symptômes ne tardent pas à devenir prépondérants et à imprimer cà l'affection le cachet typhoïde ; tantôt ils surviennent pendant les hépatites à marche rapide, d'autres fois ils accompagnent les recrudescences qui se produisent au cours des suppurations chroniques.

L'hépatite peut donc revêtir une forme typhoïde comme la dysenterie. Dans un certain nombre de cas, compliqués de lésions intestinales profondes, les symptômes graves peuvent •lia vérité être attribués à la septicémie dysentérique. Mais parmi les faits d'hépatite avec état typhoïde, il en est où les lésions intestinales nulles ou à peine marquées sont évidemment restées étrangères au développement des phénomènes ataxo-adynamiques ; pour ceux-là, du moins, la dénomination d'hépatite typhoïde est tout à fait légitime.

HépaMe supputée primUive, avec symptômes typhoïdes. Mort. Abcès -nultiples et petits. - Dans une observation d'Haspel (5), un bommp adonné à la boisson, mais exempt de toute atteinte de diarrhée ou ae dysenterie antérieure, fut pris brusquement le U octobre J""^ "*-;"^? violente, accompagnée de vomissements cl d'une douleur profonde

l'hypochondre droit. Les jours suivants, la fièvre persiste, le foie se tuméfie et vient à dépasser do plusieurs travers de doigt le rebord costal; il y a de la soif, de l'inappétence et de la diarrhée. A partir du cinquième jour, on signale de l'anxiété, de l'agitation, des rêvasseries nocturnes, de l'incohérence dans les idées et une teinte ictérique très prononcée; le bord inférieur du foie atteignait l'ombilic à ce moment. Le malade s'affiiisse de plus en plus, le délire ne discontinue plus, les selles deviennent involontaires, et la mort arrive le 25, le douzième jour après le début des accidents.

Le foie tuméfié présentait une teinte rouge violet, sur laquelle tranchaient des taches blanchâtres constituant autant de petits abcès superficiels; au centre de l'organe le tissu était ramolli « et dans plusieurs points remplacé par uu pus sanieux ».

Le gros intestin était normal et la rate avait un petit volume.

Nous nous croyons autorisés à rapprocher ces faits [de ceux de la dysenterie typhoïde et à leur appliquer la même interprétation.

Les foyers de nécrose du foie, alors même qu'ils ne sont pas ouverts à l'extérieur, constituent, coiTime ceux de la dysenterie, des teiTains éminemment propres à la fixation et à la multiplication des germes de la septicémie, ainsi qu'en témoignent les micrococcus trouvés dans quelques cas (Boudé et Cabula), le pus fétide rencontré dans d'autres (Cambay, obs. XXXII; Gauverit (6), obs. II; Rouis, obs. VI), enfin, la gangrène des parois iTientionnée à titre exceptionnel (Cambay, obs. LU). D'autre part, le danger de l'infection du sang par ces germes n'est-il pas imminent dans un organe dont l'ample réseau vasculaire est infailliblement intéressé par les foyers de nécrose ?

Tantôt la septicémie s'associe à l'hépatite dès le début et, lui imprimant une marche aiguë et rapide, détermine la mort avant que de vastes désordres se soient produits dans le foie ; il en fut ainsi dans les faits que nous venons de rappeler brièvement ; d'autres fois, des symptômes typhoïdes surviennent brusquement au cours d'une hépatite ordinaire, qui compte déjà quelques jours ou quelques semaines de durée : c'est ainsi que nous avons vu également la fièvre, le délire ou les hémorrhagies survenir tantôt dès le début, d'auti^es fois à une période plus avancée de la dysenterie.

Hépatites latérites. — . Les hépatites à évolution rapide et tumultueuse forment un contraste remarquable avec celles

248 ABCIÎS DYSENTÉRIQUES DU FOIE. ~ SYMI'TOMATOLOdlE,

dont la marche esl lente et pour ainsi dire silencieuse. L'inlerprétalion de ces derniers faits, qui ne sont rien moins qu'exceptionnels, puisqu'ils se rencontrent une fois sur sept, no laisse pas d'être délicate. L'eflacemenl des symptômes ne lient pas à l'exiguïté des lésions, puisque l'autopsie révèle souvent dans ces cas de vastes désordres dans le l'oie. D'après Haspel (mém.,p. 39), ces phlegmasies latentes s'observeraient surtout chez les sujets épuisés par des travaux excessifs, exténués par de longues marches, la privation de sommeil, l'insuffisance d'alimentation, les maladies chroniques. L'influence de ces conditions est réelle ; mais elle n'est pas exclusive, car les abcès latents s'observent chez des sujets qui n'y ont pas été soumis. Haspel lui-même nous en fournit le témoignage.

A la vérité, dans beaucoup de faits de ce genre, la lésion hépatique est marquée par la gravité de la dysenterie concomitante. Il est toutefois des hépatites latentes sans dysenterie, ou compliquées d'une dysenterie simple, dont les symptômes modérés ne sauraient prévaloir contre ceux de l'hépatite. Dans ce cas, le silence de celle-ci ne peut être imputé qu'à la lenteur de révolution qui supprime les réactions fonctionnelles et, en favorisant le développement d'une phlegmasie salutaire autour du foyer, prévient la pénétration dans le sang des produits de la nécrose et de la suppuration. Tels sont, dans un autre domaine, ces tubercules qui se développent obscurément dans les sommets, et qui, par l'absence de réaction locale et générale, s'éloignent tout autant des poussées tuberculeuses aiguës que l'hépatite silencieuse de celle qui se manifeste par ses symptômes propres.

B. Des symptômes dans leurs rapports avec les lésions anatomiques. — Lorsque nous avons traité des symptômes de la dysenterie, nous avons établi que les deuK formes, simple et grave, de cette maladie étaient en rapport avec les ,deux variétés de lésion anatomique que nous avons

décrites. , ,.

On est en droit de se demander si les différentes modalités cliniques de l'hépatite ne répondent pas, elles aussi, à des caractères anatomiques distincts. La solution de celte question est moins aisée que pour la dysenterie ; il nous a semble toutefois qu'elle inérilait d'être tentée, et de l'analyse des docu-

menls faite à ce point de vue, nous avons pu effectivement dégager quelques données, qui ne sont peut-être pas dépourvues d'intérêt.

Tout d'abord, notre eiKjuête nous a montré la fréquente corrélation des hépatites aiguës à symptômes typhoïdes plus ou moins marqués, avec la multiplicité et la petitesse des foyers purulents ; cette corrélation est affirmée par des faits assez nombreux, pour que nous nous croyions autorisés à la mettre en relief. On connaît les traits caractéristiques de ces abcès : ils sont tantôt innombrables (Annesley, obs. XCII) ; plus souvent leur nombre varie entre six et dix, leurs dimensions entre celles d'une noisette et celles d'un œuf de pigeon; généralement, ils n'appartiennent pas à la même poussée : des foyers miliaires et solides se montrent le plus souvent à côté de petits abcès complètement formés. Ces différentes nuances anatolïiiqnes n'introduisent pas de changement appréciable dans les caractères cliniques, qui, dans la plupart des observations que nous avons réunies, ont été ceux d'une hépatite à marche rapide et à symptômes généraux graves.

Nous sommes loin d'affirmer que cette conclusion a une valeur absolue. On trouverait sans doute des faits qui la mettent en défaut, qui nous montrent des abcès nombreux et petits plus ou moins lents dans leur évolution et exempts de symptômes nerveux gTaves (Rouis, obs. YIII), ou inversement des abcès solitaires qui ont marché rapidement et se sont signalés par des phénomènes ataxo-adynamiques (Foiret, obs. XXXI); mais ces faits contradictoires sont positivement exceptionnels, eu égard aux précédents, et ils ne nous paraissent pas devoir infu-mcr la relation qui ressort de ces derniers.

Non moins importante que le nombre est la structure des abcès, envisagée dans ses rapports avec les symptômes. Nous avons mis en relief, dans nos études anatomiques, un principe de division qu'il serailintéressant de confirmer par la clinique, comme nous l'avons fait pour la dysenterie. La lâche est délicate, car il n'est pas toujours facile de démêler dans les auteurs les variétés anatomiques que nous avons décrites, ^ Tout d'abord, les abcès à symptômes typhoïdes sont assez inconstants dans leur structure : tantôt ils sont fibreux (Cam- »ay, obs. XXXlll; Annesley, obs. XGII; obs. de Gilbert), 0 autres ibis les parois sont dépourvues de membrane (Saux,

250 ADClîS DYSENTERIQUES DU FOIE. - SYMPTOMATOLOGIE.

obs. VI, Haspel, t. I, p. 129), ou infiltrées de pas (Ilaspcl, t. I, p. 213).

Il est plus aisé de retrouver notre division anatomique dans les abcès qui affeclent des allures plus régulières. Les grands abcès phlegmoneux ont en général une marche assez rapide, de deux à six semaines, quelquefois plus (Foiret, obs. Vï), rarement moins (Dulroulau, obs. VII) ; les symptômes locaux, d'ordinaire bien accusés, présentent des alternatives d'aggravation et d'amélioration; la fièvre est constante, rémittente ou paroxystique, l'amaigrissement rapide ; la mort arrive dans le le marasme, quelquefois avec un peu de délire à la fin (Foiret, obs. XXV; Dulroulau, obs. VII; Haspel, mém. I, obs. VIII; Saux, obs. II ; Cambay, obs. XXVI). Ce sont ces abcès qui, en raison de leur tendance à l'accroissement, viennent souvent s'ouvrir au dehors ou dans une cavité voisine.

A part quelques faits exceptionnels, mentionnés à propos de l'hépatite typhoïde, les abcès clos à parois fibreuses s'opposent en général aux abcès phlegmoneux par leurs symptômes effacés, leur marche lente et souvent insidieuse. La douleur de l'hypochondre est sourde, obtuse, intermittente, à longs intervalles ; parfois elle ne se réveille que par la pression, la scapulalgie manque souvent, la tuméfaction du foie est rarement aussi développée que dans les faits précédents. Les symptômes généraux sont peu marqués ; la fièvre pourtant peut se montrer assez forte, d'autres fois elle manque ou elle se prolonge en accès irréguliers et espacés; l'ascite, l'œdème des membres, la bouffissure de la face, sont souvent mentionnés (Haspel, mém., obs. V; Catteloup, obs. VIH), et atteignent parfois un degré élevé (Delord, obs. V; Foiret, obs. XXVII).

La durée de ces abcès est généralement longue ; elle comprend de plusieurs semaines à quelques mois; rarement^ ds s'ouvrent au dehors comme dans un fait d'Haspel (t. I, p. lo/), leur marche est marquée par des alternatives de rechute et d'amélioration, voire même de guérison apparente. Lamaiv grissement toutefois ne cesse de faire des progrès, la cachexie se produit, et la mort survient au milieu d'un marasme profond, avec l'intégrité des fonctions intellectuelles.

Les symptômes locaux si atténués ne se déclarent quelquefois que dans les derniers jours de l'existence, dix jours avan la mort, dans la deuxième observation du mémoire d Ilaspci,

ANALYSE DES SYMPTOMES. S.'l

quatre jours seulement avant ce terme, dans la trente-quatrième observation de Cambay, qui comprend deux mois de durée. Enfin, les symptômes peuvent faire complètement défaut ; les abcès fibreux sont fréquemment des abcès latents : la littérature médicale nous en fournit maint exemple (Delord, obs. Yl; Catteloup, obs. XI; Rouis, obs. X et XI; Cambay, obs. XXXIII, etc.), et nous-mêmes nous en comptons dans nos faits personnels.

Observation VIII. Abcès fibreux latent. — Telle est l'histoire d'un vieillard de soixante-quinze ans qui, admis à l'hôpital de Philippeville le 22 août 1874, pour une fièvre paludéenne invétérée avec mélanémie intense, fut emporté le 17 novembre par une pneumonie intercurrente. Le t'oie, de 1460 grammes, finement granuleux, présentait dans son épaisseur un abcès du volume d'une orange mandarine qui n'avait même pu être soupçonné; le pus, crémeux et verdâtre, était contenu dans un kyste coriace de plusieurs millimètres d'épaisseur.

En résumé, les caractères cliniques respectifs de nos deux variétés d'abcès ne sont pas sans rappeler les saisissantes différences qui opposent la tuberculose caséeuse à la tuberculose fibreuse du poumon : comme la première, les abcès phlegmoneux ont une marcbe rapide, des réactions locales et générales plus marquées; les abcès fibreux, au contraire, à l'instar de la phthisie fibreuse, affectent des allures plus lentes; les symptômes locaux sont obscurs, vagues, et la fièvre, quand elle existe, se montre sous la forme de paroxysmes plus ou moins espacés.

1 Ainsi, la clinique justifie la séparation que nous avons établie au nom des lésions histologiques, et à son tour elle reçoit, comme la dysenteiue, une lumière nouvelle de notre conception anatomique.

C. De» rapports de l'Iiépatitc avec les symptômes dysentériques. Dysenterie hépatique. — L'histoire des faits réunis en vue de cette étude, nous montre à chaque instant l'hépatite ti\aversée par les symptômes de la dysenterie. Les doux affeclions sont reliées effectivemont en clinique par des rapports étroits, et elles présentent dans leur association des modalités nombreuses, suivant l'intensité respective de leurs symptômes, et suivant leur mode d'apparition ou de

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succession. De là, pour la dysenterie iiépalique, des aspecis • cliniques variés qu'il est intéressant de mettre en relief.

On sait tout d'abord que, dans la grande majorité des cas de dysenterie, les symptômes d'iiépatite l'ont défaut, ou se bornent à une simple tuméfaction congestive du foie, avec ou sans douleur; cette dysenterie pure est, à peu d'exceptions près, la seule forme rencontrée dans les climats tempérés, et elle est encore la plus commune sous les tropiques.

D'autres fois, la dysenterie s'accompagne bien de suppuration du foie; mais les caractères cliniques ne diffèrent pas sensiblement de ceux de la forme précédente : c'est que, peu marquée, souvent latente, l'hépatite suppurée lui laisse toujours son rôle prédominant et ne se confirme ou ne se révèle qu'à l'autopsie. . .

Dans des cas plus nombreux, les deux maladies sont clmiquementbien caractérisées; toutefois, si elles évoluent parfois parallèlement, il est plus commun de voir les symptômes de l'une alterner avec ceux de l'autre; c'est tantôt la dysenterie, tantôt l'hépatite qui ouvre la scène, et l'apparition de l'une des affections est en général l'occasion, le signal d'une détente dans l'autre. Cette rétrocession de l'une des affections à l'autre a été siiïnalée par la plupart des observateurs (Cambay, obs. XXIX XXX, XXXV, XXXYIl; Dutroulau, obs. XI, XII, Xl\, XV- Rouis, obs. XVIII, XXVIII); elle constitue un des traits les plus curieux de la dysenterie hépatique, et rappelle la mobilité, l'alternance des flux intestinaux dans cette maladie.

Mais il est, d'autre part, un nombre imposant de faits, ou le rôle clinique des deux affections est renversé, où l'hepatite primitive se montre à son tour prédominante; elle s'associe touiours des symptômes intestinaux ; mais, d'ordinaire atténues, ceux-ci sont pour ainsi dire masqués par les désordres hepatiques. Ici des dysenteries passagères viennent par intorval e traverser le cours de l'hépatite et, bien que légères et de courte durée, elles n'en sont pas moins marquées par des ulcérations ou des cicatrices (Rouis, obs. XKXII et XXXUI; Haspel t.^ obs., p. 157); exceptionnellement, dans ce cas, l mleslm esi trouvé intact comme si le flux muco-sanglant pouvait parlois se produire sans la lésion .spécifique (Annesley obs. LXXX A, XCllI , CXXY; Morel.ead, obs. CVII , CXIII; Un.bay , obs. XXXVII).

ANALYSE DES SVMPÎOMES, 'ÛH'd

Ailleurs, les selles, après avoir été pendanL longlemps irréyulières, lanlôt diarrhéiqucs, lanlôt dures el argileuses, deviennent brusquement dysentériques à la fin, et l'autopsie révèle des lésions intestinales récentes, comme dans les faits signalés à la Société de médecine de Londres parBristowe (7), dans quelques-uns reproduits dans la thèse de M. Foirct (obs. Il[ et XX), ou d'apparence ancienne, comme dans plusieurs observations d'Annesley (obs. LXXIX, LXXX) et d'IIaspel (mém., obs. IX).

Plus loin encore, notre dépouillement nous montre tout un groupe d'hépatites, où les symptômes intestinaux restent bornés à une diarrhée plus ou moins persistante, à des selles irrégulières, à des alternatives de constipation et de dévoiement. où, par conséquent, .la dysenterie n'est même pas cliniquement signée, bien que l'intestin présente des ulcères nombreux ou solitaires. Tel est, entre autres, le cas de cette femme dont Dickinson a raconté l'histoire à la Société de médecine de Londres (8), et qui a succombé à l'hôpital Saint-George à un abcès du foie, avec de nombreuses ulcérations dans la partie supérieure du côlon, sans avoir jamais ressenti d'autre trouble intestinal qu'une conslipation opiniâtre, suivie d'un peu de diarrhée la veille de la mort. Des faits semblables sont également consignés dans le recueil d'Annesley (obs. LXXXIV, LXXXVl), de Morehead (obs. XCV, CXXVII, CXXVIII, GXXIx! CXXXIIl, CXLVI), d'Haspel (mém., obs. V et 1. 1, obs., p. 171), de Catteloup (obs. Yill, X), de Dutroulau (obs. IX). Il importe de mentionner à ce sujet que de simples cicatrices ont parfois été constatées en pareil cas (Morehead, obs. XXVI; Dutroulau, obs. Y); elles échappent aisément à l'observation, surtout quand elles sont solitaires. Moxon a entretenu la Société de médecine de Londres (9) de l'observation d'un homme qui succomba à un volumineux abcès du foie avec constipation opiniâtre, et dont le cœcum présentait une cicatrice, que plusieurs personnes méconnurent tout d'abord. Le médecin anglais insiste à ce propos fort judicieusement sur la nécessité de soumettre l'intestin à un lavage soigneux, avant d'en pratiquer l'examen.

^ La recommandation de Moxon peut paraître banale, elle ne l'est pourtant pas, tant s'en faut; il nous semble, au contraire, qu'elle a une portée sérieuse vis-à-vis des cas particuliers où

264 ABCÈS DYSENTÉRIQUES DU FOIE. - SYMM'OMATOLOGIÊ.

ni cliniquemenl ni analomiquemonl il n'a été rien conslaUi du côlé de l'inteslin. Gel observateur exagère sans doute, quand il avance qu'on trouverait une ulcération ou des cicatrices intestinales dans tous les cas d'abcès tropicaux du foie, si l'on examinait les intestins avec assez de soin ; mais il n'est pas téméraire d'admettre que des ulcères solitaires ou des cicatrices anciennes ont dû échapper bien des fois à un examen rapide; l'enquête précédente nous a, du reste, montré que le nombre réel des cas négatifs est bien au-dessous des chiffres, qui sont i-énéralement produits, et qu'une partie au moins de ces faits est passible du sévère jugement de Moxon. Quant aux autres, ils peuvent être interprétés comme des hépatites primitives, interrompues par la mort avant le développement de la dysenterie, puisque nous savons que celle-ci est précédée souvent de celle-là.

L'histoire de la dysenterie hépatique est pleine des débals soulevés par la question de la priorité de l'une ou de l'autre affection. Pour beaucoup de faits, peut-être pour le plus grand nombre, il nous paraît difficile, d'après ce qui précède, d'établir avec précision cette priorité. Fondée en grande partie sur l'ordre chronologique des manifestations cliniques, la solution de ce point peut être mise en défaut par l'existence d'ulcères latents antérieurs aux manifestations de l'hépatite, ou d'abces latents antérieurs à celles de la dysenterie. Au fond, ce débat nous importe peu : la nature dysentérique de l'hépatite se trouve aussi bien établie par la dysenterie qui smt que par celle qui précède le développement des lésions du foie. Les détails qui font l'objet de ce paragraphe, en montrant les nom^ breux modes d'association des deux maladies, en précisant leâ rapports multiples, intimes et variés qui existent entre leurs manifestations cliniques, imposent en effet la pensée que la dysenterie et l'hépatite sont liées l'une à l'autre non par le lien delà physiologie pathologique, mais par celui de la causé identique pour l'une et l'autre. C'est ainsi que la clinique vient corroborer les conclusions fournies déjà par l'anatomie pathologique et l'étiologie, et fortifier à son tour, par ses

enseignements, noire conception nosographique.

TUAlTÈMENT bli L'HÉPATitE.

§ 3. — TUAITEMENT DE L 'il É l' A T IT E,

Le traitement des abcès du foie comporte deux parties distinctes : il a pour objet tout d'abord de combattre les manifestations aiguës, locales et générales qui précèdent ou accompagnent la formation des foyers purulents; et d'autre part, si l'on n'a pu s'opposer à celte terminaison, il importe de créer au plus tôt au pus une issue au dehors et de provoquer une cicatrisation rapide par les moyens appropriés.