II. — Traitement chirurgical

Quand les moyens précédents ne réussissent pas à résoudre l'engorgement du foie, que la douleur s'amende sans disparaître, que la fièvre devient continue avec des redoublements nocturnes, que des frissons irrégiiliers et des sueurs passagères se montrent le soir, que la peau prend une couleur terreuse et que l'amaigrissement fait des progrès, dès lors le pus est formé, et le traitement médical devra céder la place à l'intervention chirurgicale.

A. Revue historique. — L'ouverture des abcès du foie a été pratiquée de tout temps depuis l'antiquité jusqu'à nos jours. Seuls les indications de l'opération et les moyens d'exécution ont varié suivant les médecins et les époques.

Annesley et Moreheacl. — Annesley attendait pour intervenir que rab(iès formât à l'extérieur une saillie fluctuante et rouge à sa surface, ces deux conditions pouvant seules marquer que le pus était collecté en foyer et que celui-ci avait contracté des adhérences avec la paroi abdominale. Il ouvrait largement au bistouri, rejetant l'emploi du trocart qui ne se laisse pas traverser par les grumeaux dont la rétention dans le foyer entrelient la suppuration et la fièvre.

Morehead suivait la pratique d' Annesley pour les abcès saillants à l'épigàstre ou au-dessous du rebord costal; il préférait les ponctions réitérées pour ceux qui se montraient dans les espaces intercostaux avec une fluctuation obscure et sans rougeur marquée des téguments.

R. Martin et Budd. — Quelques compatriotes d' Annesley et de Morehead, Ranald Martin et Budd, reprochent à l'ouverture artificielle d'entraîner l'entrée de l'air dans le foyer, avec toutes ses conséquences, de favoriser la production des hémorrhagies et de la gangrène, enfin d'exposer, quoi qu'on fasse,

aux épanchomenis piinilenis clans le périLoine. Aussi condamnent-ils rinlcrvention chirurgicale et préfèrent-ils s'en remettre aux soins de la nature. Ils considèi-enl comme une solution heureuse l'ouverture du foyer dans l'intestin ou lo poumon, et quant aux abcès qui poinlentà l'extérieur, le mieux est d'attendre, selon eux, qu'ils se vident d'eux-mêmes. Car, dans ce dernier cas, il se produit une ouverture très petite' à travers laquelle l'écoulement du pus se fait lentement au fur et à mesure que la cavité revient sur elle-même, circonstance qui s'oppose à la pénétration de l'air.

Nous ne voyons pas comment l'ouverture spontanée prévient les dangers que Budd et R. Martin attribuent à l'opération, et quant aux statistiques sur lesquelles s'appuient ces deux médecins pour avancer que les abcès abandonnés à eux-mêmes donnent plus de guérison que ceux qui sont opérés, elles sont insuffisantes, parce qu'elles ne tiennent compte ni du moment ni des conditions où l'opération a été faite. Il est certain, en effet, que les chances de succès deviennent bien douteuses, si l'on attend pour intervenir que l'abcès forme une saillie fluctuante au dehors, car, à moins d'avoir affaire à un foyer primitivement développé à la surface, un tel état de choses implique presque toujours une vaste destruction du parenchyme hépatique et expose à une rupture dans le péritoine et ultérieurement à tous les dangers d'une longue suppuration.

Médecins de VAlgérie. Dutroulau. — Les médecins de l'Algérie ont de bonne heure adopté résolument le principe de l'intervention chirurgicale dans le traitement des abcès du foie. Cambay, un des premiers (1842), a eu recours à l'opération : il l'a pratiquée trois fois, sans autre résultat que de prolonger de quelques semaines l'existence de ses malades. Pour éviter l'épanchement du pus dans le péritoine et l'entrée de l'air dans le foyer, il préférait la ponction à l'incision et prescrivait de laisser à demeure une canule en gomme élastique préalablement passée sur le poinçon du trocart; cette canule devait être bouchée après l'écoulement du pus et ouverte chaque jour pour vider progressivement le foyer.

Plus hardis que leurs prédécesseurs. Rouis et surtout Haspel conseillent d'opérer dès que l'on a acquis la certitude qu'il existe du pus, en mettant en avant le danger qu'il y a à attendre que la fluctuation soit manifeste et que les tégu-