II. — Forme gangreneuse

On a vu dans noire exposé hislonquc que (;erLains auteurs, ceux notamment qui ont observé la dysenterie en Algérie et aux colonies, font une large place à la gangrène dans la description des lésions de cette maladie; tandis que les observateurs de nos contrées, ou bien ne la mentionnent pas, ou bien la confondent avec la nécrose sèche. Il résultera du tableau que nous allons présenter de la dysenterie gangreneuse, qu'elle constitue une forme bien distincte, et qu'elle peut même être opposée dans quelques traits de son histoire à la forme ulcéreuse précédemment décrite, à laquelle elle peut d'ailleurs être associée dans certains cas. Elle a, comme cette dernière, une lésion primitive typique que nous décrirons sous le nom d'eschare gangreneuse, et des lésions secondaires plus diffuses, dont nous aurons à préciser le caractère.

L'observation suivante pourra donner une idée de cet ensemble de lésions.

Observation II. Dysenterie gangreneuse aiguë. — Clieneval, condamné aux travaux publics, trente-cinq ans, entré à l'iiopilal de Rône le 28 septembre 1875. Il a quatre ans de séjour en Algérie, pas de maladie antérieure. Début un mois avant son entrée par des coliques avec selles sanglantes et muqueuses.

L'homme continua son service malgré l'aggravation progressive de la diarrhée. Au moment de l'admission, point de fièvre, réfrigération, amaigrissement et affaiblissement, extinction de la voix, ventre rétracté, coliques, selles incessantes, fortement sanglantes, soif, intelligence parfaite, sentiment de la mort prochaine. Mort le 5 octobre.

Autopsie. — Le gros intestin, considérablement dilaté et ramolli, est altéré dans loute sa longueur. La lésion consiste dans une gangrène de la muqueuse, qui est boursouflée, toraenteuse, gris jaunâtre sale. Dans les portions ascendante et transverse du côlon, l'alléralion est continue; on reconnaît à peine quelques traînées de muqueuse hypérémiée séparant les larges surfaces décolorées et nécrosées. En incisant la paroi, on voit que la muqueuse a une épaisseur de 5 à 8 millimètres et est complètement sphacélée; la sous-muqueuse, également épaissie, est œdémateuse et par places laisse sourdre des gouttelettes de pus lorsqu'on la comprime. Dans rS iliaque et le rectum, l'altéralion est à la fois plus circonscrite et plus avancée. La muqueuse, faiblement tuméfiée cl rosée, est parsemée d'ulcères et d'eschares dont les dimensions varient depuis celles d'une entille jusqu'à celles d'une pièce de cin(( francs, i^es eschares, molles et

KKI,SCII et KIKNEK. 2

grisâtres, intéressant toute l'épaisseur de la muqueuse, sont bien délimitées; quelques-unes, circonscrites par un sillon et par un bourrelet rouge vif de la muqueuse avoisinante, sont déjà en voie d'élimination. Les ulcères sont de récente formation ou bien complètement détergés ; leur fond est grisâtre, tomenteux; leurs bords relevés, épaissis, indurés et bypérémiés.

Les ganglions du mésocôlon sont tuméliés, rouges et ramollis. Le foie est assez volumineux, très congestionné, mais ne renferme pas d'abcès.

Les autres organes sains.

A. liésion élémentaire. — Veschare gangreneuse décrite dans robservation précédente se retrouve dans toutes nos autopsies, avec une remarquable uniformité, ne variant que par son étendue. C'est toujours une plaque proéminente à la surface de l'intestin, plus ou moins arrondie, mollasse, humide, d'une odeur caractéristique, reposant sur une base œdématiée. Sa couleur est parfois pâle avec une nuance gris de fer ou gris jaunâtre, lorsqu'elle est teintée par la bile, d'autres fois d'un rouge brun ou d'un rouge sombre suivant que l'infiltration sanguine est plus ou moins intense. Au centre de cette plaque apparaît ensuite la coloration noire propre à la gangrène. En l'incisant, on voit que le sphacèle intéresse toujours avec la muqueuse, une portion de la sous-muqueuse et, dans certains cas, toute l'épaisseur de la paroi intestinale. De la surface de la coupe s'écoule un liquide sanieux, gris roussâtre, quelquefois mélangé de gouttelettes de pus.

Une pareille plaque, choisie parmi les plus petites et les plus récentes, montre sur une coupe histologique une portion centrale sphacélée, et une zone périphérique œdémateuse.

La portion sphacélée comprend la muqueuse et la sousmuqueuse. La muqueuse conserve encore une certaine consistance ; on y distingue le stroma infiltré de leucocytes pâles, avec des vaisseaux dilatés et thrombosés et des tubes glandulaires étroits composés de cellules flétries, opaques et sans noyau. La moindre pression exercée sur la lamelle écrase ce tissu en une pulpe où l'on reconnaît seulement de nombreuses bactéries, et des granules noirs caractéristiques de la gangrène. La sous-muqueuse, plus ramollie encore, montre des faisceaux conjonctifs considérablement élargis, réfractaires aux agents colorants, et n'ayant plus qu'une vague striation ondulée. Tout

le tissu est parsemé de granules noirs et de bactéries. Çà et là on rencontre des foyers de ramollissement occupes par des globules sanguins altérés, ou par des amas de leucocytes déjà envahis par la gangrène et à peine reconnaissables. Dans la zone œdémateuse qui entoure l'eschare, on rencontre quelques cellules encore reconnaissables, mais nécrosées et souvent réduites à un petit amas granuleux. La lymphe qui dissocie les faisceaux conjonctifs présente ordinairement quelques vestiges de coagulation fibrineuse, sous forme de réseaux délicats. Les globules blancs et les globules rouges extravasés sont plus ou moins abondants suivant les cas.

Cette eschare peut s'étendre de proche en proche au point d'envahir une surface grande comme la main; ou bien la gangrène, restant limitée du côté de la muqueuse, s'étend en nappes dans la sous-muqueuse, produisant ainsi de vastes décollements d'où la pression fait sourdre une sanie purulente avec des lambeaux de tissu fibreux sphacélé comme dans le phlegmon diffus sous-cutané. Dans d'autres cas, au lieu de s'étendre en surface, l'eschare envahit la musculeuse et la séreuse, et apparaît à l'extérieur de l'intestin sous forme d'une tache ecchymotique qui ne tardera pas à devenir grisâtre et à se perforer en son centre.

Période d'ulcération. — Lorsque le progrès de l'escharification s'arrête, ce qui peut .arriver alors que l'eschare est encore de petite dimension, on voit se dessiner à son pourtour sur la muqueuse un liséré hypérémique et un sillon de démarcation; l'eschare ne tarde pas à se détacher en totalité, laissant à nu un ulcère suppurant.

La démarcation ne se fait que rarement avec cette netteté; ordinairement l'eschare se détache et se désagrège sans que l'on voie se produire à la périphérie aucune réaction vasculaire éliminatrice ; il reste alors un ulcère à fond gangreneux qui peut continuer à s'étendre. La figure 4 montre l'aspect de cet ulcère à surface molle, tomenteusc et grisâtre, bien différente de la surface lisse et ferme de l'ulcère sec représenté dans la figure 2.

Cicatrisation. — Lorsque cet ulcère tend à se déterger, on voit apparaître à sa périphérie un liséré hypérémique, sa surface s'égalise et se recouvre de pus, sans bourgeonner. Il est présumable que de pareils ulcères peuvent se terminer par

cicatrisalion, puisque la dysenterie gangreneuse, comme nous le verrons en clinique, comporte des cas de gucrison. On a

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FiG. 4. — Coupe montrant le fond mou et tomenteux d'un ulcère

gangreneux.

rarement l'occasion de suivre histologiquement ce processus de réparation, parce que les cas mortels se terminent généralement dans un temps trop court pour qu'il ait pu se produire.

B. Variétés de la forme gangreneuse. — La gangrène peut être primitive, et elle est alors l'expression de ces dysenteries graves principalement tropicales, qui se terminent par la mort, plus rarement par la guérison, en quelques jours ou en peu de semaines. Elle peut aussi se développer dans le cours d'une dysenterie aiguë ou d'une dysenterie chronique ulcéreuse, dont elle précipite la terminaison fatale, et Ion trouve alors les lésions de la gangrène associées à celles de la nécrose sèche. De là deux variétés, la dysenterie gangreneuse primitive aiguë et la dysenterie gangreneuse secondaire ou ulcérogangreneuse.

a. Dysenterie gangreneuse primitive. — A rouverlurc de la cavité abdominale, le gros intestin apparaît volumineux, uniformément distendu par des gaz ou bosselé; la distension est parfois plus prononcée dans certaines régions, notamment au ccecum, que Gambay a vu gros comme les deux poings (obs. XVII, p. 177)- La surface externe de l'intestin, pâle et grisâtre, montre quelquefois une ou plusieurs plaques proéminentes, circonscrites, d'une couleur rouge sombre, quelquefois grisâtre, et perforées à leur centre; ces plaques correspondent à des eschares intéressant toute l'épaisseur de la paroi. La paroi intestinale est flasque, friable, et se déchire aisément dans les manœuvres d'extraction, surtout au niveau des plaques mentionnées plus haut.

L'intestin étant incisé, on voit que sa cavité renferme des matières liquides, brunâtres, d'odeur gangreneuse, quelquefois mélangées de sang. Les lésions occupent toute l'étendue de l'intestin et peuvent intéresser une partie de l'iléon.

Dans un premier ordre de faits, ces lésions consistent en eschares gangreneuses disséminées, de dimensions variables, depuis celle" d'une lentille jusqu'à celle d'une pièce de deux francs, et à toutes les périodes d'évolution jusqu'à l'ulcération. Dans les intervalles de ces eschares et de ces ulcères, la muqueuse est généralement un peu épaissie par suite d'une infiltration séreuse ou sanguinolente diffuse. Si l'œdème prédomine, elle est pâle, blafarde, grisâtre, et ordinairement bien étalée par la distension gazeuse de l'intestin, quelquefois cependant plissée en bourrelets de l'épaisseur du pouce, sur la convexité desquels siègent les eschares; si l'hémorrhagie prédomine, elle a une nuance gris brunâtre ou d'un rouge sale plus ou moins sombre. Les deux colorations peuvent se rencontrer dans le même intestin occupant des régions distinctes, comme cela est souvent représenté dans les planches de l'ouvrage d'Annesley.

Dans un deuxième ordre de faits, les eschares atteignent des dimensions beaucoup plus considérables ; elles sont larges comme des pièces de cinq francs, comme la paume de la main, ou occupent sans interruption un segment comprenant le tiers ou le quart de l'intestin. En les incisant, on voit que le tissu sous-muqueux sphacélé est infiltré de gouttelettes de pus. En détachant avec les pinces cette eschare, on reconnaît

22 DE LA DYSENTERIE. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE. j

que la muqueuse dupourlour de celle dernière esl décollée sur j une vaste étendue, et que le tissu sous-muqueux laisse sourdre i une sanie purulente. C'est ainsi que des segments entiers de la | muqueuse intestinale ont pu être détachés et entraînés avec les selles; ces graves désordres, déjà mentionnés par Annesley et dont les médecins algériens ont cité plusieurs exemples souvent reproduits, étaient rapportés par ces observateurs à \ une forme particulière de la dysenterie, la forme phlegraoneuse. L'observation rapportée plus haut montre que ce phlegmon diffus n'est qu'une circonstance du processus gangreneux, et ne constitue pas une forme spéciale.

b. Dysenterie ulcéro-gangreneuse. — Indépendamment de ces formes formidables, -ûù la gangrène fait à elle seule les frais du processus, on rencontre d'autres cas où la dysen- ' terie, affectant une allure moins précipitée, montre associées j les lésions de la nécrose sèche et de la gangrène. Les obser- i vations recueillies dans la dernière expédition de Tunisie nous en ont fourni de nombreux exemples. La gangrène peut aussi se déclarer à l'occasion d'une recrudescence de la \ dysenterie chronique, et la disjonction des deux processus | est alors des plus évidentes. Elle est très expressément men- { tionnée dans l'observation XV de Gambay. Il s'agit d'un mili- | taire qui était depuis longtemps atteint de diarrhée, lorsque les selles devinrent sanglantes, pendant une expédition entreprise par un temps très froid. Après huit jours de flux sanguin, il fut envoyé à l'hôpital, où il succomba rapidement avec tous les signes de la dysenterie gangreneuse. A l'autopsie, ' le gros intestin parut développé, dur, squirrheux par places, friable en d'autres points, et présentait déjà à l'extérieur ' des plaques grises annonçant la gangrène. L'intestin incisé montra, en effet, outre les lésions de la dysenterie chronique ulcéreuse, des eschares gangreneuses superficielles et j profondes.

Les caractères anatomiques de ces formes mixtes sont naturellement très variables selon les cas, et sont en rapport | avec la dysenterie ulcéreuse initiale, et avec l'intensité plus ou moins grande des phénomènes gangreneux surajoutés. Si la | dysenterie chronique a déjà déterminé l'induration et le j rétrécissement des parois de l'intestin, celui-ci ne pourra I plus se laisser distendre par les gaz de la gangrène, et conser- i

vera un calibre étroit, au moins par places. C'est dans de pareils cas aussi que la surface interne de l'intestin présente kl plus grande variété d'aspect. On y voit des ulcères secs ou môme des cicatrices à côté d'eschares gangreneuses, des eschares perforantes à coté d'épaississements calleux Le même ulcère peut présenter les caractères combmés de la o-angrène et de la nécrose sèche : association représentée dans la fio-ure 5 où l'on voit une eschare sèche et cohérente (Eb) de la muqueuse, isolée de toutes parts par la gangrène, et

/ KAflM/WSKI.

FiG. 5. — Coupe d'un ulcère. ES, Eschare sèche isolée, au milieu d'un ulcère gangreneux UG.

rattachée seulement à la base de l'ulcère par un étroit pédicule (iig. 5). La gangrène agrandit ainsi en surface et en profondeur les pertes de substance occasionnées par le processus antérieur. Les îlots de muqueuse ménagés par ces ulcérations montrent les uns les lésions du catarrhe chronique et de l'altération scléreuse décrites cà propos de la dysenterie chronique, les autres la tuméfaction œdémateuse propre à la gangrène. La figure 6 représente un de ces îlots atteints d'œdème chronique et se dressant à la manière d'un champignon sur une hauteur de près de 1 centimètre au milieu

21 DK LA DYSENTERllC. - ANATOMIli PATHOLOGIQUE.

d'un ulcère gangreneux UG (fig. 6); cel îloL présenic, oulre les lésions de l'œdème chronique et la dilatation variqueuse de ses vaisseaux, plusieurs indices de nécrose sèche : de

e.vemRcm.sc,

FiG. 6. — Ilot (le muqueuse œdémateux et très vasculaire, isolé au milieu

d'un ulcère gangreneux.

petites eschares sèches ES, microscopiques, adhèrent à ses bords taillés à pic, et la muqueuse nécrosée est remplacée par une pseudo-membrane diphthérique PS.