TRAITEMENT DE L'HÉPATITE

à ceux de ses collègues d'Alexandrie, n'accuse que vingl-sept décès sur soixante et un opérés, soit pour iOO.

Il y a donc un avantage incontestable à ouvrir les abcès de bonne heure. Mais cet avantage a été contre-balancé en partie par le procédé défectueux employé par les médecins d'Alexandrie. Le trocart ou le tube à drainage, en effet, peut bien donner issue au pus; mais les grumeaux, \es lambeaux sphacelés sont retenus dans le foyer, s'amassent contre ses parois, et entretiennent la suppuration et les chances d'infection.

Une méthode qui permettrait d'agir au début de la suppuration, d'opérer presque à coup sûr, d'ouvrir largement, de diminuer l'abondance et la durée de la suppuration, constituerait donc un progrès considérable.

Méthode de Slromeyer Utile. — La méthode, promettant de si beaux résultats, a été inaugurée, il y a quelques années, à l'hôpital anglais de Shang-haï par Louis Stromeyer Little, et exposée dans tous ses détails par M. Rochard (11) et M. Ayme (12), médecin de première classe de la marine, un des opérés de M. Little. Elle consiste à opérer leplus tôt possible, dès que l'on a la conviction qu'il existe du pus, à déterminer avec précision le siège de la suppuration, à vérifier le diagnostic à l'aide de la ponction aspiratrice, à se servir de l'aiguille comme conducteur pour ouvrir très largement l'abcès avec le bistouri, à vider la cavité, et à prévenir les accidents consécutifs par le drainage et le pansement de Lister.

Si nous ne manquons pas de données cliniques pour reconnaître la suppuration dès l'origine, c'est toujours un point très délicat que de déterminer le siège du foyer, alors que celui-ci n'est pas encore indiqué par une saillie limitée vers l'extérieur, par l'œdème des téguments, ou par une douleur circonscrite.

Il est opportun de se rappeler ici que, sept fois sur dix, l'abcès dans ses commencements siège dans l'épaisseur du lobe droit. Si donc on soupçonne la suppuration et qu'il n'y a qu'une douleur obtuse dans le côté, on ponctionnera la partie centrale du foie, c'est-à-dire que l'aiguille sera enfoncée dans le huitième ou le neuvième espace intercostal, sur la ligne axillaire.

Si l'abcès se développe vers la surface convexe, ce que l'on reconnaîtra aux douleurs plus ou moins vives s'irradianl vers

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la partie supérieure du thorax, à l'extension de la malité liépaliquevers la poitrine, à la gêne de la respiration, à la toux sèche , au hoquet , aux signes de pleurésie diaplirygmati(iiie et d'épanchement léger à la base droite, on atteindra encore h foyer en ponctionnant sur le même point que tout à l'heure.

Si le pus s'achemine vers la face concave, le foie déborde de plus en plus le rebord costal , les douleurs s'irradient vers la fosse iliaque, et les signes thoraciques font complètement déiliut. Le lieu d'élection pour la ponction dans ces cas est audessous des côtes, au niveau du point le plus douloureux.

La ponction est faite au moyen de l'appareil de Dieulafoy ou de Potain, et avec toutes les précautions antiseptiques usuelles. Plusieurs explorations devront être pratiquées dans différentes directions jusqu'à ce que l'on ait trouvé du pus ou que l'on ail acquis la conviction qu'il n'en existe pas, l'innocuité de ces ponctions capillaires étant aujourd'hui bien démontrée.

Aussitôt qu'il a rencontré le pus, Little ouvre largement l'abcès au moyen d'un long bistouri conduit sur l'un des côtés de l'aiguille; le foyer, ayant été complètement vidé par cette ouverture, est lavé avec une solution phéniquée au 1/100 jusqu'à ce que l'eau du lavage sorte complètement claire. Un tube à drainage est introduit dans les parties profondes de la cavité, et fixé solidement au tronc par un fil de soie. La plaie et l'ouverture du drain sont recouverts par le protective et par plusieurs doubles de tarlatane phéniquée; par-dessus le tout, on applique un pansement de Lister qui est renouvelé chaque fois que ses bords se montrent souillés.

Dans sa communication à l'Académie de médecine, M. Rochard fait connaître que sur les vingt-trois sujets admis dans le service de Little dans ces dernières années pour abcès du foie, les vingt premiers traités par les ponctions aspiratrices ou par l'incision simple, succombèrent tous, à l'exception d'un seul dont l'abcès était peu volumineux et à marche lente; les trois derniers, au contraire, traités d'après les principes nouveaux, guérirent rapidement.

On avait pu supposer tout d'abord que le hasard avait fuit tomber le chirurgien anglais sur une série heureuse. Mais depuis six ans que sa méthode est employée, elle ne compte presque que des succès. Nous citerons à son actif les faits publiés par MM. Fayrer (13) et Solland (14-), ainsi que par nos

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collègues de l'armée, MM. Drioul.Pomniay, Cliquet (15). A ces documents nous pourrions joindre deux observations personnelles favorables à la nouvelle méthode. Dans le courant de l'année 1886, l'un de nous traita d'après cette dernière deux abcès volumineux du foie contractés, l'un au Tonkin, l'autre en Algérie. Immédiatement après l'opération, la fièvre dispa-, rut, rappétit revint, les forces se relevèrent rapidement, et moins de deux mois après les deux malades purent quitter l'hôpital complètement guéris.

En résumé, attendre la guérison des seuls efforts de la nature, c'est exposer le malade à une mort presque certaine.

Ajourner l'intervention chirurgicale jusqu'au moment où l'abcès se révèle par la saillie conique à l'extérieur, par la fluctuation, et la rougeur des téguments, c'est favoriser les vastes destructions du foie, et faire courir au malade le danger des ruptures dans le péritoine, dans le poumon, et ultérieurement des longues suppurations, de la résorption putride, etc.

L'opération précoce par la ponction et l'introduction dans le foyer d'une canule à demeure donnent de meilleurs résultats que l'ouverture tardive au bistouri, mais les débris spliacélés qui ne trouvent pas d'issue à travers la canule entretiennent la suppuration et les chances d'infection.

Enfin, les faits produits dans ces dernières années donnent une supériorité incontestable à la méthode de Little, et nous n'hésiterions pas à y avoir recours même chez les sujets épuisés par la fièvre hectique et réduits au marasme.

Nous mettons seulement en garde contre les larges incisions pratiquées d'emblée par les chirurgiens anglais de Shang-haï, sans souci de l'existence des adhérences protectrices. La méthode antiseptique nous met sans doute à l'abri de la suppuration et de l'infection secondaire, mais nous garantit-elle contre la péritonite, au cas où l'abcès ne serait pas soudé à la paroi costo-ahdominale ?

L'éventualité d'un pareil accident commande les plus grandes précautions. Nous croyons prudent de faire l'incision en deux temps : dans une première séance on divisera les téguments jusque dans le voisinage du péritoine ; puis l'opération sera complétée vingt-quatre ou quarante-huit heures après. Cet ajournement d'un ou de deux jours ne saurait compromet-

Irc lii siluatioQ du malade, et il suffira en général pour la formation des adhérences au niveau de l'incision. Nous avons agi ainsi dans l'un de nos faits, parce qu'il nous a semblé, une fois arrivé sur le péritoine, que le fond saillant de la plaie présentait une certaine mobilité en rapport avec les mouvements de la respiration.

Les avantages de la méthode de Little consistent dans la réunion de deux éléments qui, à la vérité, n'appartiennent pas à ce praticien : la ponction aspiratrice qui permet de faire sans danger et dès le début le diagnostic de l'existence et du siège de l'abcès, et la méthode antiseptique appliquée au traitement chirurgical de ce dernier.

Grâce aux ponctions exploratrices, on n'intervient avec le bistouri qu'à coup sûr; et d'autre part, à la faveur des larges ouvertures, des injections antiseptiques et du pansement de Lister, on prévient la rétention des parties sphacélées, on détruit les germes et l'on s'oppose à leur reproduction dans le foyer.

Convient-il d'opérer des abcès déjà ouverts à l'intérieur ? Il n'y a pas de doute qu'il ne faille opposer l'empyème à ceux qui se sont épanchés dans la plèvre. Quant à ceux qui communiquent avec l'intestin ou les bronches, les praticiens ont de tout temps rejeté l'intervention chirurgicale, bien que plus de la moitié de ces cas se termine parla mort.

Nous ne croyons pas que, dans un tel état de choses, l'ouverture extérieure puisse aggraver la situation du malade, ci nous estimons que les pansements antiseptiques employés avec précaution lui ouvrent plus de chances de guérison que les seuls procédés de la nature,

Symplomalologie^ — (1) Olmeïa, Gonlrib. à riiistoire de l'hépatite des pays chauds (Thèse de Montp., 1868). — (2) Luschka, Der nervus phrenicus des Menschen. Monographie. Tubingen, 1853. — (3) Kelsch, Des var. de rurcc dans lesaffect. du foie (Progrès mcd., 1880).— (4) Buguardel, L'urée et le foie (Arch. de physiol. norm. et path., 1876). — (5) Maladies de l'Algérie, t. I, p. 129. — (6) Gauverit, Recherches sur les difficultés que présente le dia-^ gnostic des abcès du foie (Thèse inaugurale, Paris, ISill). — (7) Bristowe, Transact. of tlie pathol. Soc. of London, vol. iX, p. 2Al, 1858. — (8) Dickin- 50N, Transact. of the pathol. Soc. of London, vol. XIII, p. 120, 1802. — (î)) MoxON, Transticl. of Ihe pathol. Soc. of London, vol. XXIV, p. 116, 1873.

Thérapeutique. — (10) Qallard, Clinique médicale de la Pitié, 1877, p. 310. — (11) j. RocHAnD, Traitement dos abcès du foie par l'ouverture large et directe

îkAlTEMENT DE L HÉmiTE. 271 combinée avec la méthode antis. de Lister (Bulletin de l'Acad. àejnéd., séance du 26 octobre 1880). - (12) Aymé, Note sur le traitement d^ abcès du foie à Shang-haï (Arch. de méd. nav., ISSU, t. XXXIV, p. 525). - (13) FxTRER, Liver abscess and antiseptic. paracentcsis (The Lancet, avril 188U]. — (It) SOLLAND, Relation d'un cas d'abcès du foie traité par l'uicision (Arch. de méd. nav., 1882) — (15) Arch. de méd. mi!., 1882.

GIIAPITUE IV

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE

Dans une revue liisloriquc el criliquc, placée en Lèle de ce livre, le rôle éliologique des divers agents invoqués comme causes des abcès endémiques du foie a été l'objet d'une analyse détaillée. Nous avons montré que la septicémie, la malaria, la chaleur, le froid, la mauvaise alimentation, les fatigues de la guerre, l'alcoolisme, ne sauraient, ni par leur action isolée ni par leur action combinée, engendrer directement l'hépatite suppurée; mais que ces divers agents ont pu à certains moments et peuvent encore, dans des circonstances déterminées, exercer une influence prédisposante ou occasionnelle sur le développement épidémique de cette aftéction.

Nous réunirons ici les preuves directes, d'ordre étiologique, qui tendent à établir que la cause spécifique des abcès hépatiques n'est autre que la dysenterie, conclusion à laquelle nous a déjà amenés chacun des chapitres précédents.

Ces preuves seront déduites de la coïncidence des deux affections, soit dans leurs manifestations endémo-épidémiques, soit dans leurs manifestations individuelles; cette dernière peut êire envisagée à deux points de vue : fréquence de la dysenterie chez les sujets atteints d'abcès du foie; fréquence des abcès du foie chez les dysentériques.

Quelques propositions, résumant la pathogénie des abcès dysentériques du foie, serviront de conclusion générale à celte étude.

A . Coïncidence liisttoi'ico-g'éo^iMpliiqiic de l'Iiépaiitc et de la d.yseiUerie. — La distribution géogra])hique de l'hépatite suppurée nous est connue par de nombreux docu-

COÏNCIDENCE lIISTORICO-eÉOGUAPHIQUE DE L'HÉPATITE, ETC. 273

iiients, incomplets sans doute, mais suffisants au but que nous nous proposons. On les trouvera rassemblés dans les ouvrages de Ilirsch et de Lombard, dans les articles Climats, de J. Bocbard, et Géographie médicale, de Mahé et de H. Rey, des dictionnaires de médecine en cours de publication. Sans reprendre à nouveau le travail très consciencieusement fait par ces auteurs, nous nous bornerons à étudier dans quelques localités, choisies dans les différentes zones géographiques, le régime endémo-épidémique de l'hépatite, comparé à celui de la dysenterie.

Endémies tropicales fortes. — Au Sénégal, la dysenterie est, comme on sait, très fréquente et très grave. Elle compte, (Taprès Thévenot, pour 1/4, et d'après Dutroulau, pour 1/0 à J/i dans le nombre total des admissions à l'hôpital de Saint- Louis; le chiffre de ses décès est, d'après Dutroulau, plus du 1/3 de la mortalité générale.

La proportion des cas d'hépatite à ceux de dysenterie est de 1/4,5, d'après Thévenot, de 1/4 à 1/8 d'après Dutroulau.

La dysenterie au Sénégal est, comme partout, très inégale d'intensité suivant les saisons et suivant les années; à chacune de ses recrudescences saisonnières et épidémiques correspond aussi une augmentation des cas d'hépatite, comme il ressort des états de situation de l'hôpital, pour les années 1850 et 1855, donnés par Dutroulau. L'année 1850 est une année de paix ; la morbidité générale est faible; la dysenterie présente sa recrudescence ordinaire dans le troisième trimestre, après les grandes pluies, et échelonne ses cas chroniques sur le quatrième et le premier trimestre; l'hépatite suit cette évolution avec un léger retard. L'année 1855, qui doit à des expéditions incessantes un chiffre de maladies exceptionnel, montre la dysenterie à son apogée dans le premier trimestre, contrairement à ses habitudes saisonnières, et l'hépatite la suit encore dans cette marche exceptionnelle; mais il est à remarquer que l'influence de l'état de guerre augmente la fréquence de la dysenterie beaucoup plus que celle de l'hépatite.

Dans une autre endémie grave, les Antilles françaises, les relations étroites qui unissent les deux affections sont égalementbien connues parles recherches de Dutroulau. Cetauteur a montré que la dysculorie est au premier rang pour la nior-

Ki;i,si;ii ul Kii;M.ii.