DE LA FIÈVRE T Y P H 0-M A L A R I E N N E

§ 1". — Historique.

Nous avons vu dans le chapitre la confusion séculaii-e faite entre la fièvre typhoïde et la malaria. L'union si fréquente des deux maladies devait nécessairement contribuer à celte confusion, aussi longtemps que les caractères propres de chacune d'elles n'avaient pas été suffisamment déterminés.

Pour déblayer le terrain de la malaria, nous étudierons dans ce chapitre cette typho-malarienne, dans laquelle se résument en quelque sorte les difficultés de la pyrétologie ancienne, et qui, dans les temps modernes, a maintes fois exercé la sagacité des meilleurs observateurs.

Les médecins de l'armée et de la flotte ont, en effet, fixé depuis longtemps leur attention sur ces pyrexies hybrides et cherché à en analyser les éléments constitutifs.

L'existence d'une fièvre proportionnée typho-paludéenne est mentionnée dans divers écrits de Félix Jacquot, et notamment dans son histoire médicale du corps d'occupation des États romains, en 1863 (1). Jacquot lui-môme avait eu des prédécesseurs. Dès les premiers temps de la conquête de l'Algérie, M. Maillot avait signalé, dans son traité des fièvres intermittentes (1836), l'existence de lésions dothiénentériques chez des sujets qui avaient succombé à une fièvre réputée d'origine paludéenne. Et jusqu'à nos jours une série de travaux, dus aux.médecins de l'armée de terre (-2) et de mer (3), ont été consacrés à l'étude des rapports d'association entre la lièvre typhoïde et la fièvre maremmatique.

Enfin, dans ces dernières années, M. le professeur Colin,

342 PYRÉTOLOGIE DES PAYS CHAUDS. — FIÈVRK TYPHO-MALARIENNE.

retrouvant dans les hôpitaux de Rome les mômes séries de faits qui s'étaient présentés à l'observation de Jacquot, a repris la question en lui donnant pour la première fois les développements que comporte son importance, la notoriété qui appa tient à ses écrits, et une sorte d'intérêt d'actualité, que venaient d'éveiller, d'autre part, les observations faites pendant la guerre des États-Unis.

Les fièvres typho-paludéennes tiennent, en effet, une large place dans le rapport médical pour les armées du Nord pendant cette guerre, rapport rédigé par le médecin général Woodward. Signalées déjà depuis longtemps au milieu des centres de population des États du Sud, par Drake, Dickson et Wood, elles furent les pyrexies dominantes parmi les troupes opérant dans la vallée du Mississipi et sur les bords du Chickahominy. Dans le congrès médical international, ouvert à Philadelphie, le 11 septembre 1876, à l'occasion du centenaire de l'indépeûdarlce américaine, Woodward a développé largement la question de la typho-palustre, tant au point de vue historique qu'à celui des faits observés aux États-Unis (4-). Les intéressantes considérations qu'il a présentées ont donné lieu à Une longue discussion, à la suite de laquelle la deuxième section a conclu que la typho-palustre ne pouvait être considérée comme un type spécial de fièvre, mais qu'elle paraissait résulter de l'influence combinée des causes qui produisent la malaria et la dothiénentérict

Notons enfin que ces fièvres mixtes paraissent avoir sévi daris l'armée russe, dans sa dernière lutte avec les Turcs (5), puis au milieu des régiments anglais qui vinrent prendre possession de l'île de Chypre (6).

En résumé, les typho-malarienrles se développent dans les foyers d'endémicité communs à la malaria et à la fièvre typhoïde. Si, à ce titre, elles ont disparu aujourd'hui de la plupart de nos grands centres, elles se montrent encore de temps à autre dans quelques localités secondaires, assises sur d'anciens marécages, à l'occasion de travaux de drainage du sous-sol. Nancy (7) et Perpignan ((S), entre autres, sont connus pour produire de semblables épidémies. — Ces fièvres mixtes rte Sont pas rares ensuite dans les camps temporaires et permanents qui réunissent les conditions palhogéniques également propres à faire naître l'impakidisme et la dothiénenténe

SYMPTOMATOLOGIE.

(Pliilippc), ni dans le bassin de la Méditerranée, et notamment en Algérie, où les deux maladies sont si souvent réunies dans le même foyer (Frison). — Enfin, les laborieuses recherches de nos collègues de la marine ont démontré l'existence des typho-pal astres dans les régions tropicales (Bonnescuelle), et même à bord des navires encombrés et exposés aux effluves des côtes insalubres (Dumay).

La description que nous allons donner de là fièvre typhomalarienne est faite d'après un mémoire inédit que l'un d'entre nous écrivit, en 1877, à l'occasion d'une double épidémie de fièvre typhoïde et de fièvres palustres, observée à Philippeville (Kiener). Nous mentionnerons toutefois, chemin faisant^ des observations d'autrui, destinées à compléter ce tableau ou à confirmer la valeur des traits qui nous ont paru caractéristiques.

§ 2. — Symptomatologie.

Les modes d'association des deux maladies diffèrent suivant les cas, et introduisent des variations correspondantes dans les manifestations initiales et le décours de l'affection mixte.

Dans certains cas, l'intoxication paludéenne est antérieure à l'infection typhique et silencieuse. La fièvre continue en réveille et en active le germe, et conserve dans l'association le rôle prépondérant.

D'autres fois, l'infection palustre est antérieure et en pleine évolufion; la maladie aiguë s'y ajoute et conserve un rôle secondaire.

Dans ces différents cas, les deux maladies sont d'ordinaire simplement superposées; elles évoluent parallèlement, sans s'influencer d'une manière sensible; ces faits méritent à peine de fixer notre attention.

Enfin, il arrive que les deux infections s'effectuent simultanément, ou du moins que l'infection palustre est contemporaine de la dolhiénentérie. Le processus mixte qui en résulte est une fièvre proportionnée, dans laquelle chacun des deux éléments étiologiques conserve son activité propre; les deux affections s'aggravent et se modifient réciproquement, et la prépondérance de l'une ou de l'autre dépend de l'intensité relative des deux poisons, Ce sont, dans l'espèce, les cas lypi-

314 PYHÉTOLOGIE DES PAYS CHAUDS. - FlKVRE TYIMIO-MAURIENNE.

ques, dont les traits les plus caractéristiques sont réunis dans la description suivante.

A. Description générale des symptômes. — La maladie mixte débute comme une véritable fièvre intermittente, quotidienne ou double tierce, dont les intervalles apyrétiques sont marqués par une adynamie profonde, et dont les accès, rebelles au sulfate de quinine, reviennent avec une intensité croissante, s'allongent et se rapprochent de plus en plus jusqu'à la continuité. C'est alors que le cortège des symptômes dothiénentériques entre en scène; la diarrhée s'établit, souvent bilieuse, et, avec elle, surviennent des épistaxis, de la bronchite, des taches rosées, du ballonnement, plus tard de la somnolence, de la stupeur, du délire, de la carphologie. Pendant cette période d'état, dans laquelle les signes spécifiques de la fièvre typhoïde sont les mieux marqués, l'impaludisme se traduit par la pâleur terreuse, par la mélanémie, la tuméfaction rapide et souvent douloureuse du foie et de la rate, et enfin par les allures périodiques ou irrégulières de la fièvre. Les paroxysmes sont parfois précédés de frissons plus ou moins marqués, et suivis de rémissions qui peuvent ramener la température à la norme ou même au-dessous, au milieu de sueurs profuses ou des symptômes du coUapsus. Le sulfate de quinine n'a qu'une médiocre efficacité contre ces paroxysmes. C'est au milieu de cet état qu'on voit parfois se développer les symptômes de l'accès pernicieux, le coma, l'algidité, les convulsions cloniques, le délire violent et incoercible, l'ictère général; ces accidents peuvent se dissiper rapidement ou entraîner la mort, l'autopsie révélera les doubles lésions de l'impaludisme et de la fièvre typhoïde. En cas de guérison, la défervescence se produit, sans l'emploi du sulfate de quinine, au troisième ou quatrième septénaire, à l'époque qui marque le terme habituel de la fièvre typhoïde. Mais la convalescence est traversée par des accès de fièvre rebelle, qui peuvent amener tous les désordres de l'impaludisme chronique; elle est assez souvent retardée par des eschares, des abcès sous-cutanés ou des parotidiles suppurées.

Dans les faits auxquels se rapporte cette description, les attributs caractéristiques des deux maladies se trouvent réunis dans une égale proportion. Mais souvent c'est l'un ou

SYMPTOMATOLOGIE.

l'autre des deux élcmenls consLituUfs qui devient prépondérant. Tantôt la physionomie de la lièvre typhoïde domine dans l'ensemble du processus; la pyrexie présente, avec quelques légères modificalions du type thermique, la marche régulière et cyclique de la dothiénentérie; mais l'anémie, le teint terreux, qui se substituent de bonne heure à la congestion initiale, la mélanémie, la tuméfaction rapide du foie et de la rate témoignent suffisamment de l'intervention de l'élément adventice. D'autres fois, ce sont les symptômes de l'impaludisme qui tiennent le premier rang : l'intelligence reste intacte, les symptômes abdominaux font défaut; la faiblesse, l'anémie terreuse sont les traits dominants; les accidents graves de la perniciosité peuvent apparaître subitement; la fièvre affecte des allures intermittentes ou rémittentes ; le sulfate de quinine, administré pendant les rémissions, diminue notablement le degré des exacerbations , sans entraver la marche cyclique de la maladie qui s'éteint spontanément au terme habituel d'une fièvre typhoïde. La mort est fréquemment déterminée dans ces cas par un des accidents propres à cette dernière, la syncope ou la péritonite par perforation intestinale.

Si les observations auxquelles nous empruntons cette description étaient isolées et manquaient du contrôle anatomique, elles seraient plutôt de nature à inquiéter l'esprit qu'à le convaincre, en raison des difficultés qu'elles imposent à l'interprétation et du doute qu'elles soulèvent. Mais dans l'épidémie de Philippeville de 1877, et dans une autre que nous avons observée l'année suivante à Constantine , nous avons eu l'occasion d'étudier des faits de cet ordre dans leur liaison avec les fièvres palustres et typhoïdes épidémiques composant la constitution médicale, dans leurs formes symptomatiques les plus graves, et dans leur processus anatomique. L'épidémie de Philippeville, notamment, s'est développée au milieu de circonstances éliologiques qui en précisent nettement la signification : des fièvres palustres bénignes régnaient depuis plusieurs semaines sans aucun cas de dothiénentérie, lorsqu'une double épidémie de fièvre typhoïde et de typho-malaricnne fit brusquement explosion en octobre, après une forte pluie qui avait fait déborder les égouls de la ville.

346 PYRÉTOLOGIE DES PAYS CHAUDS. ~ FIfiVRE TYPHO-MALARIENNE.

Voici quelques observations recueillies dans ces deux circonstances :

Observation I. — Fièvre typho-paludéenne : hémorrhagie intestinale. Mort subite au neuvième jour. Dothiénentérie fruste , mélanémie intense. — Bérard, chasseur à pied^ vingt - sept ans, admis à l'hôpital de Philippeville, le 5 octobre 1877. En Algérie depuis 1875. Constitution médiocre, habitudes alcooliques. Pas de fièvres antérieures.

Au moment de son entrée, malade depuis six jours; début par malaise général, faiblesse, anorexie et diarrhée. Actuellement fièvre peu intense, diarrhée forte, grande faiblesse, altération légère des traits.

Les jours suivants, la diarrhée persiste, la température s'élève le soir, sans frisson, la faiblesse augmente, le foie et la rate se tuméfient notablement, et le ventre devient sensible. La connaissance reste complète, mais l'adynamie devient de plus en plus marquée; le pouls est faible, petit et intermittent. Le 9 octobre, le malade mourut subitement, ayant parlé quelques instants auparavant.

Autopsie. — Cœur. — Les cavités droites sont remplies par du sang noir, fluide et poisseux. La paroi charnue du ventricule gauche est décolorée, couleur café au lait, sensiblement ramollie. Les poumons sont congestionnés dans les parties déclives. Abdomen. — L'épiploon et les anses intestinales présentent une coloration gris de fer remarquable, due à une infiltration générale des cellules endothéliales des vaisseaux et des travées fibreuses par du pigment jaune-ocre. Le mésentère est farci de ganglions lymphatiques tuméfiés, mous et rosés, dont les plus volumineux ont les dimensions d'une noisette, comme dans une fièvre typhoïde au quinzième jour.

Le dernier tiers de l'iléon et le gros intestin sont remplis d'une boue héttiatique très liquide, noire, avec un reflet rougeâtre. La muqueuse du dernier tiers de l'iléon et celle du ctecum ont une couleUr rouge sombre, lie de vin, qu'on n'efl'ace pas par le lavage : elle est évidemment le siège d'une hémorrhagie en nappe.

Les plaques de Peyer sont un peu plus apparentes qu'à l'état normal; au voisinage de la valvule, sur une longueur de 15 centimètres, ellès présentent une tuméfaction partielle, sous forme d'îlots arrondis ou irréguliers, un peu saillants, rouges, d'un aspect velouté ; il n'y a pas d'ulcérations; mais ces îlots sont ramollis au point qu'en passant légèrement le doigt sur la surface, on enlève comme une pulpe molle, et l'on produit ainsi artificiellement une perte de substance lenticulaire qui laisse à nu la soiis-muqueuse, comme fei-aît un follicule ulcéré.

La rate est volumineuse, d'un noir de jais à la surface et sur les coupes; épaisse et courte, très friable, crépitant sous la pression, se cassant en morceaux sans être fiasque ni diffiuenle.

Foie. - Très tuméfié, ayant le volume des foies engorgés de la première période de l'impaludisme, paraissant peser environ 3 kilogrammes, lisse, rouge sombre, facile à écraser et à sectionner, gorgé d'un sang noir et

SYMPTOMATOLOGIK.

fluide collant au doigt; les fragments lavés ont une coloration grisâtre,

niclanémique.

Hoins. — Volumineux et congestionnés.

L'évolution de la maladie ne nous avait pas préparés au spectacle saisissant de cette autopsie; nous n'avions vu qit une fièvre typhoïde, l'autopsie montra en effet une fièvre typhoïde, mais combien modifiée ! L'insuffisance de la lésion intestinale laisserait des doutes sur sa nature, si l'on ne tenait compte de l'adénopathie mésentérique , de l'hémorrhagie intestinale limitée précisément à la portion de la muqueuse qui es le théâtre du processus dothiénentérique, et enfin de la mort subite. Mais la fièvre typhoïde n'est pas seule en action; la malaria s'accuse par une mélanémie intense et aigue et par la tuméfaction du foie et de la rate, dont l'intensité n est pas en rapport avec les habitudes de la fièvre typhoïde simple.

Il est difficile de désigner ici l'élément prépondérant, tant la répartition des attributs de l'un et de l'autre semble avoir été faite à la maladie complexe dans une égale mesure.

Les deux faits suivants montrent la même association avec prédominance de l'élément dothiénentérique.

OBSERVATION II. — Fièvre typhoïde, avec élément palustre; moH au treizième jour par perforation intestinale. Lésions dothie^ente riques abortives, sauf une plaque perforée. Mélanemie. - Dispau, vin^t-cinq ans, chasseur à pied, entre à l'hôpital le 6 octobre; deux ans et demi de séjour en Algérie, pas de maladie ni de fièvres intermittentes antérieurement. Employé à l'infirmerie régimentaire. Malade depuis six jours : fièvre modérée, état saburral des premières voies et diarrhée; pas d'exanthème. Une expression de tristesse, une certaine apathie, une faiblesse disproportionnée avec le léger degré de la fièvre sont les seuls indices d'une situation grave. Le traitement consiste en lotions fraîches et

en purgations. ^

Dans la nuit du 11 au 12, éclatent subitement les symptômes dune péritonite; et le malade succombe le 13 à sept heures du soir.

AuTOPSUî (le 14 octobre). — Péritonite purulente. En écartant les anses intestinales, on reconnaît aisément dans la fosse iliaque droite une perforation intestinale, lenticulaire, située au centre d'une tache noirâtre. Les ganglions lymphatiques du mésentère ont le volume d'une noiseUe, sont très rouges et ramollis.

L'intestin grêle montre à une distance de 1 '",5 de la valvule iléo-ca3ca1e une plaque de Peyor à peine saillante, d'une couleur rouge sombre, d'une consistance molle; au centre de cette phuiilo, une perte de substance grande comme une pièce d'un franc, au fond de laquelle le péritoine est

348 PYRÉTOLOOIE DES PAYS CHAUDS. — FIÈVRE TYPHO-MALARIENNE. perforé comme à l'emporte-pièce, d'une petite ouverture lenticulaire. Les plaques voisines sont seulement marquées d'une pigmentation noire. A l'extrémité de l'intestin grêle, dans les parties avoisinant la valvule, les plaques très larges et conlluentes, légèrement tuméfiées, sont parsemées d'ilots plus saillants, de forme irrégulière, ayant l'aspect d'un velours rouge sombre, et d'une consistance assez molle pour se laisser écraser et enlever par le simple passage du doigt : lésions tout à fait comparables à celles du cas précédent.

Rate. — Tuméfiée, molle et mélanique.

Foie. — Volumineux, lisse, d'une coloration rouge sombre, avec une nuance ardoisée très appréciable. Dans les autres organes rien de particulier.

On ne saurait méconnaître l'analogie de ce fait avec le précédent ; les deux cas sont manifestement issus d'une même et spéciale constitution épidémique. On y voit une fièvre continue, en apparence bénigne, avec quelques symptômes inq.uiétants, un processus intestinal contrarié dans son évolution, abortif, mais dans ce dernier cas, précisé dans sa signification par un accident absolument propre à la fièvre typhoïde, la perforation intestinale ; enfin une mélanémie viscérale manifestant à l'autopsie un processus paludéen méconnu pendant la vie.

Obsekvation III. — Fièvre typhoïde avec élément palustre; mort au douzième jour dans le coma. Lésions dotliiénentériques classiques; mélanose hépato-splénique. — Moreau, vingt-trois ans, soldat du train

des équipages, entre à l'hôpital de Constantine le septembre 1878. Malade depuis six jours. Début par céphalalgie intense, vertiges, bourdonnements d'oreilles, courbature et légère bronchite.

On note les jours suivants, fièvre irrégulière (fig. 16), avec langue cornée, diarrhée, taches rosées sur l'abdomen ; à partir du 3 septembre, délire d'abord nocturne , puis continu, tentatives d'évasion, selles involontaires. Le 5, après une nuit d'agitation, coma; mort dans cet état le 6 au soir, au douzième jour de l'invasion.

Autopsie (quinze heures après la mort). — Le cerveau, le poumon, le cœur, ne présentent rien de particulier. Le foie est notablement tuméfié, mélanotique. A l'cvamen de la pulpe

■jTicPaiiemie

no' d9- 55'

SYMPTOMATOi.OGIE.

fraîche, les cellules glandulaires sont imprégnées do granulations pigmentaires jaune-ocre, et de nombreux corpuscules mélanifères sont épars dans le champ de la préparation.

La rate, considérablement hypertrophiée, est farcie de pigment noir.

L'intestin présente vingt-cinq plaques de Peyer très tuméfiées, dessinant un relief de "2-i millimètres à la surface de la muqueuse. Les plaques situées près de la valvule iléo-caecale sont ulcérées partiellement ou recouvertes d'eschares jaunâtres encore adhérentes.

La marche irrégulière de la fièvre, le coma ultime, la mélanémie accusent suffisamment l'intervention de l'élément palustre. Mais les traits de la lièvre typhoïde dominent l'ensemble, et les lésions intestinales revêtent ici leur expression ordinaire.

Dans les deux faits suivants, les rôles sont renversés; les signes de l'intoxication malarienne l'emportent et relèguent au deuxième plan ceux de la dothiénentérie.

Observation IV. — Fièvre paludéenne pernicieuse avec élément dothiénentérique, syncopes répétées, algidité, mort. Lésions paludéennes prédominantes ; lésions dothiénentériques ébauchées. — Guichaoua, vingt ans, engagé volontaire au 3° régiment de zouaves, entré le 4 octobre 1877 à l'hôpital de Philippeville ; neuf mois de séjour en Algérie. A fait partie d'un détachement dans les forêts en juillet dernier, et a subi, au retour, une légère atteinte de fièvre intermittente pour laquelle il a été traité à l'infirmerie.

11 se dit malade depuis quinze jours ; mais ses souvenirs ne sont pas très précis. Souffrant de courbatures avec frissonnements, malaise général, grande faiblesse, il ne se présenta que tardivement à la visite du corps.

A son entrée à l'hôpital, fièvre modérée, le malin, avec exacerbation le soir, quelquefois annoncée par des frissonnements. La face est pâle, et l'expression abattue ; la faiblesse est telle que le malade ne peut se tenir debout; la langue est humide, le ventre souple, les garde-robes liquides, mais peu fréquentes ; le foie et la rate sont notablement tuméfiés, pas de taches rosées. Cet état de choses se maintient jusqu'au 9 octobre.

9 octobre. A quatre heures du soir, survient une syncope. On parvient à ranimer le malade au bout de quelques minutes, mais il reste pendant plusieurs heures dans un état de résolution musculaire et d'hébétude intellectuelle, ne répondant que du regard à l'appel de son nom; face pâle, pouls faible, inégal, presque insensible.

10 octobre. Pouls un peu relevé, fièvre modérée, extrémités fraîciies, cxacorbalions fébriles lo soir.

1 1 octobre. Deuxième syncope à deux heures du soir, coïncidant avec une exacerbation notable de la température fébrile (;j8",5). Rétablisscmen lent.

350 PYRÉTOLOGIE DES PAVS CHAUDS. - FIÈVRE TYMIO-MALARIENNE.

12 octobre. L'algidité, déjà manifeste depuis deux jours, est plus prononcée : extrémités froides, lèvres cyanosées, pouls faible, 184; apathie profonde, résolution musculaire, urines involontaires, pas de selles. Teinte subiclérique et mélanémique répandue sur les téguments. Le sulfate de quinine prescrit depuis le 9, à dose de \»',bO par jour, est porté à 2u%9. Vésicatoire à la région précordiale. Température matin, 38°, 4; soir, 39%6.

13 octobre. Même état; faciès cadavéreux. Pouls cependant large, assez résistant. Temp. matin, 38 degrés ; soir, 39»,8.

14 octobre. Trismus et contracture légère des membres supérieurs ; orbites excavées, catarrhe oculaire, bouche fuligineuse, miction et défécations involontaires. Pouls, 128, développé. Temp., 39»,2. Mort dans la

journée. ,

Autopsie. — Encéphale. — Substance cérébrale ferme, sèche ; substance corticale plus grise qu'à l'ordinaire.

Cavité abdominale. — Vépiploon et la séreuse qui recouvrent les anses intestinales sont exsangues et ont une coloration gris ardoise. Tuméfaction des ganglions lymphatiques très généralisée, mais peu intense ; ils atteignent le volume d'un pois ou d'un haricot, sont d'un rouge vif à la surface, rosés à la coupe et un peu amollis.

Vintestin grêle présente dans l'étendue de deux mètres au-dessus de la valvule de Bauhio, une hypérémie et une psorentérie très développées. Les plaques de Peyer sont notablement saillantes, surtout au niveau de la valvule, blanchâtres, avec un piqueté pigmentaire, légèrement indurées, sans vestige d'ulcération.

Rien d'anormal dans le gros intestin.

L'estomac montre çà et là quelques portions d'un pli de la muqueuse épaissies, légèrement indurées, finement injectées, d'un aspect velouté gastrite).

Foie. —2070 grammes. Volumineux, lisse, à bords mousses ; d une coloration rouge noirâtre, d'une consistance molle. La surface des coupes est bombée, d'une coloration d'ardoise foncée ; en la grattant avec le dos du scalpel, on obtient une pulpe semblable à de la boue splémque. Le microscope montre de la mélanémie avec infiltration trouble et prolifération nucléaire des épithéliums.

jjafe. 700 grammes, noire, très ramollie.

Reins, — Pèsent ensemble 220 grammes, d'une coloration acajou très caractéristique de la pigmentation paludéenne.

Poumon. — Pneumonie hypostatique du lobe inférieur droit.

Q(j.nr. — Cavités droites fortement distendues par un caillot noirâtre ; les valvules et la substance charnue ont l'aspect normal.

La maladie débute comme une lièvre continue avec de lents prodromes, et pendant plusieurs jours on croit avoir allante à une fièvre typhoïde. C'est à partir du 9 octobre (vinglième jour de la maladie, si l'on accepte le chiffre probablement exagéré, indiqué par le malade), que la scène change et que la fièvre

SVMPTOMATOLOGIË. 351

paludéenne se révèle; les exacerbations vespérales de la fièvre, plus élevées, prennent la signification d'accès subintrants. La syncope se produit par deux fois pendant l'exacerbation fébrile du soir, avec un jour d'intervalle; l'algidité se développe insidieusement pendant la période syncopale et s'accentue de plus en plus jusqu'à la mort, qui est précédée de quelques phénomènes convulsifs.

Nul doute que nous n'ayons affaire à une fièvre paludéenne pernicieuse, et l'autopsie montre, en effet, la mélanémie et les lésions viscérales propres aux fièvres palustres graves ; elle montre d'autre part une lésion intestinale, dont la nature peut laisser des doutes : les ganglions mésentériques sont médiocrement tuméfiés, les plaques de Peyer saillantes et indurées, mais sans tendance à l'ulcération. Si un processus dothiénentérique est en cause, il faut reconnaître qu'il est avorté, mais la période initiale de la fièvre et surtout les circonstances épidémiques donnent à son existence une réelle sanction.

Observation V. — Fièvre paludéenne avec élément dothiénentériqtie. Anémie et engorgement des viscères abdominaux. Mort par syncope. Hypertrophie et mélanose hépato-splénique. Lésions dotliiénentériqnes exiguës. — Bertrand (Jules), soldai au 3* régiment de zoauves, vingt-deux ans, dix mois de service et d'Algérie, entré à l'hôpital militaire de Conslanline le 27 septemlire 1878, malade depuis dix jours d'une fièvre intermittente tierce, de première invasion, dont les accès, précédés de frisson, surviennent les jours impairs à trois heures du soir. — On constate de la fièvre, de l'anémie, de la tuméfaction du foie et de la rate, sans aucun trouble cérébral ni abdominal.

Les jours suivants, la fièvre se maintient irrégulière dans ses allures (fig. 17), à peu près rebelle au sulfate de cinchonidine * et de quinine. L'anémie se prononce de plus en plus et revêt une teinte pâle terreuse; il n'y a ni diarrhée, ni tympanisme, ni taches rosées ; l'intelligence reste intacte ; mais la tuméfaction des viscères abdominaux augmente, et la faiblesse devient de plus en plus grande. Le malade ressemble aux sujets atteints d'impaludisme chronique. 11 succombe brusquement dans la journée du 4 septembre, le dix-huitième jour de son affection, au moment où il se levait pour boire.

Autopsie (quinze heures après la mort). — Cerveau mou et pâle. Poumons sains. Cœur décoloré et flasque. La rate, molle, presque diffluente, pèse 770 grammes et contient de nombreux corpuscules niélanifères. Le foie, tuméfié, pèse 1960 grammes et est également mélano-

♦ L'efficacité de co sel, inférieur à la vérité au sulfate de quinine, a été constatée par nous dans des expériences que nous faisions alors dans nos salles.

852 PYRÉTOLOOIE DES PAYS CHAUDS. — FIÈVRE TYPIIO-MALARIENNE,

tique. Los reins, légèrement augmentes de volume, sont hyperémiés dans les deux substances. L'iléim est parsemé de follicules et de plaques de Pcyer hypertrophiés, surtout vers l'extrémité inférieure, où ces

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FiG. 17.

dernières forment des tumeurs plaies de 2-3 millimètres d'épaisseur, à surface inégale et grenue. Dans le voisinage du caicum se trouvent quatre"ulcérations arrondies, de l'étendue d'une pièce de vingt centimes e s'étendant en profondeur jusqu'à la musculeuse.

Les caractères cliniques de la dothiénentérie font presque entièrement défaut ici ; il n'y a ni diarrhée, ni météorisme, ni éruption rosée. La marche irrégulière de la fièvre, le teint terreux, la tuméfaction considérable de la rafte assignent à l'élément palustre une prépondérance telle, que l'association dothiénentérique esta peine soupçonnée pendant la vie; elle est pourtant réelle, attestée par l'inefficacité du sulfate de cinchonidine et de quinine, par un des modes de terminaison presque caractéristique de la fièvre typhoïde, entin par des lésions intestinales exiguës, il est vrai, mais suffisamment caractéristiques.

B. Analyse des caractères cliniques et anatoniiques des typho-nialaricnnes. — Les observations qui précèdent nous ont fait voir, dans le cours d'une même pyrcxic, les attributs de la dothiénentérie et de l'intoxication palustre. Dans cette association, les deux fièvres proportionn(''es exercent l'une sur l'autre une inlluence réciproque que nous

SYMPTOMATOLOGIE. 353

avons à préciser dans leur type thermique, dans leurs symptômes les plus caractéristiques et dans leurs lésions.

a. Du type thermique. — Le type thermique de la fièvre typhoïde légitime est celui d'une continue rémittente, d'une durée de trois à six septénaires. Celui des fièvres palustres est essentiellement variable, — protéiforme, — disait Morton. Cependant il a un caractère sinon absolu, du moins très général, celui de la périodicité.

On peut concevoir à priori que les fièvres proportionnées participeront à la fois du type continu et du type intermittent; c'est précisément la définition du terme d'après Torti.

Plusieurs auteurs parmi les modernes, notamment MM. Molard et Cocud {loc. cit.), mentionnent des accès quotidiens bien distincts au début et à la fin des fièvres typho-paludéennes. Quelques-unes de nos observations reproduisent le même phénomène, et, bien qu'il ne soit pas inconnu dans la fièvre typhoïde de France, nous pensons qu'il n'est pas dépourvu d'une certaine valeur pour indiquer l'élément palustre. Mais les accès se manifestent aussi en pleine évolution du processus dothiénentérique. Le frisson survient tout à coup par 39 degrés, la température s'élève brusquement à 40 degrés, pour retomber au bout de quelques heures au milieu de sueurs plus ou moins abondantes au taux habituel. La mélanémie, la concomitance de vomissements bilieux ou d'un léger ictère , la tuméfaction rapide du foie et de la rate, l'efficacité de la quinine marquent la signification de ces paroxysmes, et les distinguent des exacerbations que peuvent introduire les phlegmasies viscérales intercurrentes (9).

Un caractère plus important, c'est que la continuité de la fièvre est interrompue à intervalles irréguliers par des rémissions presque apyrétiques, suivies de redoublements fébriles excessifs (41 degrés), comme si la fièvre était tantôt contrariée, tantôt renforcée par l'association des deux principes morbides.

Torti surveillait attentivement l'apparition de ces moments de trêve qui étaient les moments opportuns pour l'administration du quinquina; il les attendait à certain jour fixe, le septième et le vingt-unième jour, ou du moins aux jours impairs,

KELSCH et KIENER. 6)Q

354 l>YUÉTOLOGtE t)ES ^AVS CtlAUDS. - FIÊVRÉ TYlMtO-MALARlENNE.

— altenle souvent déçue, car aucune loi ne régit l'époque d'apparition de ces défervescences.

Le thermomètre, appliqué méthodiquement deux fois par jour, est quelquefois impuissant à marquer ces variations thermiques de courte durée, et une observation attentive, plusieurs fois répétée dans la journée, est souvent nécessaire pour en saisir le passage.

L'élément paludéen ne peut-il pas modifier plus profondément encore le type thermique de la fièvre typhoïde, et le cou-

FiG. 18. — Fièvre typhoïde probable; très longue durée; allures rémittentes de la fièvre avec périodes d'apyrexie sans amélioration franche ; anémie et gonflement de la rate.

perpardes rémissions complètes en pleine période d'état? Nous nous sommes posé cette question, en présence de certains faits d'une détermination difficile, auxquels vraisemblablement a été souvent appliquée la dénomination vague de fièvres subcontinues.

Le tracé thermographique, comme en témoigne la figure 18, nous montrait des périodes de fièvre continue ou faiblement rémittente (accès prolongés ou subintrants), variant de quatre à dix jours, séparées les unes des autres par des rémissions

SYMPTOMATOLOGIE. 355

complètes d'un ù plusieurs jours, sans amélioration, franche; et cette pyrexie se prolongeait pendant trois à quatre septénaires, malgré le large emploi du sulfate de quinine, et accompagnée de l'ensemble des symptômes typhoïdes.

Lorsque, comme dans beaucoup de faits de ce genre, la fièvre est de première invasion, exempte des complications viscérales de l'impaludisme subaigu, des états généraux tels que l'alcoolisme ou la vieillesse, qui prolongent et aggravent les fièvres paludéennes, on peut se demander si la fièvre palustre est réellement dure, et si quelque cause spécifique n'y introduit pas un élément étranger de continuité et de durée, si une fièvre typhoïde modifiée par l'impaludisme, comme scindée sous son influence en poussées successives, n'évolue pas sous ce masque emprunté.

Il est impossible, sans le contrôle anatomique, de dissiper l'incertitude de pareils faits; le type de la fièvre et les autres symptômes sont, en effet, insuffisants à la caractériser; les insuccès mêmes de la médication spécifique n'ont aucune signification décisive.

On peut affirmer cependant que la fièvre typhoïde se dissimule parfois complètement sous les traits d'accès plus ou moins rebelles, pendant lesquels surviennent rapidement de l'anémie, de la faiblesse, et de l'alanguissement général. Cet état, que présentent d'ailleurs beaucoup de sujets à la suite de fièvres ordinaires, est brusquement interrompu par une péritonite mortelle due à une perforation intestinale. Un fait de ce genre est consigné dans l'intéressant mémoire de M. Abeille (10). Un jeune artilleur en garnison àAjaccio, ayant une diarrhée simple depuis le 12 août, contracte une fièvre intermittente dans la nuit du 18-19 août, en montant la garde au fort, où généralement tous les soldats prennent la fièvre. Des accès complets ont lieu les 20, 22, 24-, 25 et 27 août; la diarrhée disparaît avec l'invasion de la fièvre et celle-ci cède à son tour au sulfate de quinine administré énergiquement. Bien que très faible, le malade se promenait chaque jour, lorsque dans la nuit du 30-31 août, il fut atteint d'une péritonite qui l'emporta le septembre. On trouva dans l'intestin grêle plusieurs ulcères typhiques dont l'un était ouvert dans le péritoine.

b. Des accidents malins et 'pernicieux. — Une deuxième question à examiner est celle de l'influence réciproque

356 l'YllÊrOLOGIli DES PAYIÎ ClIAtiDS. — KlKVlllî TYl'llO-MALARIENNE.

qu'exercenU'unesur l'aulre les deux maladies au point de vue de leur gravilé respective. L'association des deux fièvres favorise-t-elle la malignité de l'une et la perniciosité de l'autre?

Torti est très explicite sur ce point : « Nulla febris aptior erit malignitati suspiciendse quam lebris quœlibet proportionata continua » (11). La plupart des auteurs modernes déposent dans le même sens. D'après les recherches de M. Moursou (12), la gravité de la fièvre typhoïde est plus grande dans les pays à fièvre palustre que dans les régions qui sont exemples de ces dernières. Dans la moitié des cas observés par M. Frison, les symptômes nerveux se sont élevés à un degré excessif. Enfin, dans la double épidémie observée par l'un d'entre nous à Philippeville, à l'exception des fièvres proportionnées, les deux épidémies paludéenne et typhique qui leur avaient donné naissance, se montrèrent également bénignes.

D'autre part, la fièvre typhoïde est susceptible de susciter l'apparition de vrais accès pernicieux. Les observations de MM. Frison, Philippe et Colin, celles de quelques médecins de la marine, de M. Bonnescuelle entre autres, ne laissent aucun doute à cet égard. Les accidents consistent dans le délire, le coma, les convulsions, l'algidité, les congestions pulmonaires, l'ictère, et se distinguent par leur intensité, et la soudaineté de leur explosion des symptômes graves analogues qui peuvent surgir dans la fièvre typhoïde simple.

Il semble toutefois que les accidents pernicieux survenant dans le cours d'une fièvre continue se présentent avec un appareil symptomatique moins bruyant que dans les fièvres intermittentes. Le coma, l'algidité, le délire, sont de plus courte durée, moins violents, comme ébauchés (obs. Guichaoua).

On peut remarquer aussi que l'action simultanée des deux poisons sur certains organes peut faire naître des accidents imputables aussi bien à la fièvre typhoïde qu'àl'impaludisme: telles sont les syncopes, les morts subites et leshémorrhagies. La fréquence des syncopes et des morts subites est signalée dans la plupart des rapports de la campagne de Tunisie où l'impaludisme s'est si souvent trouvé uni à la fièvre typhoïde. Les hémorrhagies paraissent plus directement liées encore à

SYMPTOMATOLOGIE. SfiT

l'action combinée des deux poisons. M. Moiirsou a relevé dans plusieurs observations de fièvre typho-palustre consignées dans les feuilles de clinique de l'hôpital Saint-Mandrier, des épistaxis qui ne laissaient pas d'être graves par leur abondance et leur répétition. Dans d'autres cas de ce genre, les hémorrhagies se sont produites sous la peau, sur les muqueuses intestinale et bronchique, dans l'appareil urinaire, et parfois dans tous ces sièges à la fois. Elles s'observent plus particulièrement avec cette profusion dans les fièvres typhoïdes associées à l'impaludisme chronique. Nous trouvons dans la thèse de M. Galliot (13) (obs.Vl), l'histoire d'un cachectique qui après avoir présenté de la diarrhée, des accès fébriles le soir, des pétéchies, des épistaxis rebelles, de l'entérorrhagie presque continue, et des lipothymies incessantes, succomba le dixième jour à l'abondance des pertes sanguines. A l'autopsie, on trouva les lésions ordinaires de la dothiénentérie, seulement à l'état d'infiltration. Les plaques étaient mamelonnées, rougeâtres, infiltrées d'une matière gris jaunâtre, mais aucune n'était ulcérée. La rate très volumineuse renfermait un vaste abcès.

Des observations semblables ont été faites par M. Bérenger- Féraud (14) à l'hôpital Saint-Mandrier. En 1878, pendant une épidémie de fièvre typhoïde à la caserne de l'infanterie de marine à Toulon, plusieurs soldats récemment arrivés de Cayenne dans un état voisin de la cachexie j)alustre, furent touchés par l'influence épidémique; deux d'entre eux présentèrent, au miheu d'un état typhique profond, les symptômes d'un véritable accès bilieux hématurique qui cédèrent à la quinine administrée vigoureusement.

Peut-être ces hémorrhagies sont-elles favorisées dans certai ns cas par l'adjonction d'un troisième facteur, l'élément septicémique; c'est du moins à ce dernier qu'il faut rapporter les phlegmons, les érysipèles (15), les gangrènes (16) qui surviennent parfois au cours de la fièvre typhoïde grefïée sur l'état cachectique; dans de pareilles conditions, ces lésions se produiront d'autant plus facilement que chacune des deux maladies réunies prépare l'organisme, à un degré inégal, il est vrai, à fenvahissement par les germes de la septicémie.

c. De la lésion, — L'intoxication palustre et l'intoxication typhique ont l'une et l'autre une lésion d'une valeur que l'on

358 PYRÉTOLOGIE DES PAYS CHAUDS. - FIÈVRE TYPHO-MALARIENNE.

peut considérer dans l'état de la science comme pathognomonique : c'est pour la fièvre typhoïde le gonflement et l'ulcération des plaques de Peyer; pour la malaria, la présence du pigment mélanémique dans le sang et les tissus et des congestions viscérales.

Nos observations montrent que dans les fièvres typho-paludéennes, les deux ordres de lésions se rencontrent associées sur le cadavre. De quelle influence cette association pèse-t-elle sur l'évolution de la fièvre typhoïde?

La lésion intestinale de cette dernière ne rend témoignage que dans les cas mortels; or, si le nombre d'autopsies de typhomalariennes que nous avons pu réunir n'est pas suffisant pour nous permettre de fournir une solution définitive à cette question, nous pouvons du moins mettre en relief quelques données qui paraissent caractéristiques dans l'espèce.

Dans presque toutes les observations personnelles rapportées plus haut, les lésions dothiénentériques étaient exiguës, suffisamment accusées cependant pour que leur signification ne laissât pas de doute, et qu'elles pussent se passer au besoin des témoignages fournis par la clinique et la concomitance des

deux épidémies.

Les rares faits de ce genre, épars dans la littérature médicale, déposent dans le même sens. Dans un intéressant récit d'une épidémie de fièvre ataxo-adynamique survenue à bord ànRenaudin, en exploration dans la rivière du Gongo,M.Dumay rapporte l'observation (obs. I, loc. cit.) d'un sujet qui succomba au onzième jour d'une fièvre typhique, traversée par de violents paroxysmes, et à l'autopsie duquel on trouva seulement deux groupes foUiculeux de Peyer légèrement ulcei-es, et les ganglions mésentériques tuméfiés, rouge lie de vin, et entièrement ramollis. Telles sont encore l'observation citée plus haut de M. Abeille, où trois plaques seulement et quelques follicules étaient ulcérés, la première de M. Frison et celle de M. Galliot, où l'on ne constate que l'infiltration des lolhcules agminés sans ulcération. Il importe de noter que cette exiguïté des lésions ne tient pas à la courte durée du processus, cardans plusieurs de ces cas, comme dans l'observation de Bertrand, la mort est survenue le vingtième jour et même plus tard. ^

La valeur de ces faits particuliers est corroborée par 1 impression générale des médecins qui ont observé la fièvre

SYMPTOMATOLOGIE.

typhoïde dans les régions palustres. M. Laiire (17) rapporte qu'à la Guyane les lésions dothiénentériques ne sont jamais, à temps égal, aussi avancées que dans les régions tempérées. En Cochinchine, d'après Linquette (18), la fièvre typhoïde ne montre à l'autopsie que des altérations frustes ; dans trois autopsies, les glandes de Peyer hypertrophiées offraient à peine quelques points ulcérés. Enfin, F. Jacquot (19) a remarqué, en 1849, à Rome, qu'on trouvait les glandes du petit intestin tuméfiées, mais non ulcérées chez les individus ayant présenté simultanément les signes de fièvre palustre et d'affection typhique.

Le témoignage de Woodward est conforme à ces observations. L'historien médical de la guerre américaine fait ressortir que dans les typho-palustres, où prédominait l'élément palustre, l'autopsie ne révélait le plus souvent que l'hypertrophie et la pigmentation des follicules clos et agminés.

Il n'est pas sans intérêt de rappeler que telles paraissent avoir été les lésions dominantes de la fameuse fièvre muqueuse de Gôttingen en 1762. C'est en vain que l'on cherche dans les autopsies de Rœderer et Wagler les caractères classiques de la fièvre typhoïde. Les trois planches où ces médecins ont représenté les désordres les plus habituels de l'intestin grêle montrent simplement des follicules hypertrophiés sans ulcération. Il est donc vraisemblable que ces dernières étaient assez rares ou assez exiguës pour ne s'être point imposées à l'attention d'observateurs d'ailleurs très minutieux. Ne serait-ce point parce que les médecins de Gôttingen avaient fréquemment affaire à des fièvres mixtes, proportionnées? Ils nous apprennent, en effet, que la maladie décrite par eux fut précédée d'une épidémie de fièvres intermittentes graves, qu'elle débutait et se terminait souvent par des fièvres d'accès, que les hémorrhagies intestinales, les vomissements muco-bilieux étaient fréquemment observés, et qu'enfin Técorce du Pérou se montrait très efficace dans beaucoup de cas.

Nous ne nous dissimulons pas que cette exiguïté de la lésion intestinale rend l'interprétation de certains faits douteuse, ceux du moins dans lesquels l'ulcération fait défaut, et constitue dans l'espèce une difficulté réelle. M. Maillot rapporte plusieurs observations de fièvres subcontinucs terminées par la

360 PYRÉTOLOCIE DKS PAYS CHAUDS. — FIÈVRE TYP110-MALA1\IENNK.

mort aux deuxième, troisième et quatrième septénaires, dans lesquelles l'intestin était parsemé de plaques à peine saillantes et pigmentées, de plaques molles et réticulées, ou, enfin, de plaques dures, blanches, mais sans ulcération. Nous avons nous-mêmes quelquefois rencontré à l'autopsie, dans des cas de fièvre intermittente pernicieuse, les plaques de Peyer un peu saillantes et pigmentées.

A quel degré d'évolution la lésion devient-elle caractéristique de la fièvre typhoïde? Nous n'avons point la prétention de résoudre un fait anatomique de cette importance. Nous croyons que, dans ces cas, il faut accorder une valeur décisive tout d'abord au degré de l'infiltration, à la tuméfaction des glandes mésentériques, puis à l'existence de certains symptômes plus spéciaux à la fièvre typhoïde, tels que l'hémorrhagie intestinale, enfin à la coïncidence épidémique des deux pyrexies.

Du reste, l'évolution incomplète de la lésion intestinale ne saurait être considérée comme la règle dans les fièvres typhopaludéennes. Les observations de MM. Colin et Frison, et l'une de celles (obs. III) que nous avons rapportées plus haut, montrent suffisamment combien l'entérite folliculeuse y peut être étendue et grave.

D'autre part, si le paludisme contrarie le développement des lésions typhiques, il semble favoriser dans beaucoup de cas leur tendance ulcéreuse. Johnston, cité par Gorre, signale chez ces malades la fréquence des perforations intestinales, et nous-mêmes avons noté deux fois cet accident dans les quelques observations visées au cours de ce chapitre. Si, dans presque toutes nos autopsies ^personnelles (obs. I, II, IV, Y), la lésion des plaques de Peyer n'était qu'ébauchée, on remarquera néanmoins à quel point la tendance ulcéreuse y était prononcée, puisque dans un cas (obs. II) des plaques à peine saillantes étaient devenues le siège d'une perforation intestinale.

Notons, pour compléter ce sujet, que des influences autres que la malaria paraissent également douées du pouvon* d'enrayer le développement des lésions dothiénentériques. Au début de la première épidémie de choléra à Vienne, Wagner a remarqué que les fièvres typhoïdes se caractérisaient par des ulcérations plus rares et par une infiltration moindre des follicules isolés; à la fin, on ne trouvait plus que des plaques

SYMPTOMATOLOGIE.

réliculées, et la tuméfaction des ganglions lymphatiques était moins considérable. ,

Dans une épidémie de rougeole qui a frappé, en a Saint-Étienne, le 68° de ligne en même temps que ce corps était éprouvé par la fièvre typhoïde, M. Sonner a observe des formes mixtes, des fièvres typhoïdes rubéoliques, dans lesquelles les plaques de Peyer étaient légèrement saillantes, dures et réticulées, sans trace d'ulcération (20).

Les lésions caractéristiques de l'impaludisme, la mélanémie et les congestions viscérales, ont sur celles de la fièvre typhoïde l'avantage de pouvoir être reconnues pendant la vie.

Dans les observations que nous avons rapportées, on remarquera avec quelle précocité les fièvres de forme continue laissent apparaître ces lésions, telles que la coloration mélanémique des téguments, les engorgements viscéraux et l'anasarque. On comprend aisément que la fièvre typhoïde, donnant à la fièvre des marais le principe de continuité, et déterminant par elle-même un état permanent de congestion et d'irritation phlegmasique dans les viscères abdominaux, favorise les localisations paludéennes sur le foie, la rate, les reins, et prépare ainsi l'impaludisme chronique.

En résumé, l'association des deux poisons favorise l'apparition des accidents graves, malins ou pernicieux, propres à l'un et à l'autre.

D'autre part, si l'on considère la précocité d'apparition des altérations hématiques et viscérales dans les fièvres proportionnées, on peut conclure que l'action exercée par la fièvre typhoïde sur le poison palustre est de le fixer aux viscères, de le river pour ainsi dire à l'organisme.

Enfin, inversement, la longue durée des fièvres paludéennes, la fréquence des formes ambulatoires, nous donnent à penser que l'élément palustre prolonge la fièvre typhoïde, soit en ao-ffravant la lésion intestinale, soit en contrariant son évolution et l'étendant en durée.

C. Du diagnostic diflercnticl entre la flèvre typhopalustre et lu l'émittentc typhoïde palustre, — Nous nous sommes souvent demandé si les fièvres continues ou rémittentes palustres, avec symptômes typhoïdes, ne couvraient pas, dans certains cas, des fièvres typhoïdes modifiées et arrû-

362 l'YHÉTOLOGIE DES PAYS CHAUDS. — FIÈVRE TYPHO-MALARIENNE.

tées dans leur décours par leur étroite combinaison avec l'afTection palustre.

On éprouve, dans certains cas, une difficulté réelle à séparer la fièvre rémittente typhoïde de la dothiénentérie ou de la typho-malarienne. A la vérité, la nécessité de celte distinction, sur laquelle F. Jacquot insistait dès 1851 (19), ne s'impose pas également à tous les observateurs, parce qu'ils ne sont pas d'accord sur la nature de la rémittente typhoïde palustre. Tandis que les uns admettent que les symptômes typhiques de cette fièvre relèvent de l'intoxication palustre seule, les autres font procéder ces symptômes de l'adjonction d'un élément étiologique nouveau, d'un miasme d'origine animale associé au poison tellurique : la rémittente typhoïde serait toujours un processus étiologiquement complexe. En se plaçant à ce point de vue, les médecins qui ne reconnaissent pas la spécificité distincte du miasme typhoïdique, qui n'y voient qu'un des termes de la série des poisons putrides ou septiques, sont amenés à confondre la typho-malarienne et la rémittente typhoïde en un seul et même processus, variable seulement dans son expression clinique et anatomique, suivant la prépondérance de l'un ou de l'autre des deux facteurs constituants : c'est la rémittente typhoïde, sans lésions intestinales, si l'élément palustre prédomine; la fièvre typhoïde malarienne, avec l'altération caractéristique des plaques de Peyer, si c'est l'élément typhique qui l'emporte sur son congénère.

Nous n'avons pas à faire la preuve de la différence spécifique entre la fièvre typhoïde et la septicémie. L'opinion contraire, qui n'a jamais compté beaucoup d'adhérents, est démontrée, entre autres, par les recherches les plus récentes sur l'étiologie de ces deux processus.

A l'appui de la croyance à la complexité de nature des rémittentes typhoïdes, on peut citer quelques observations tendant à démontrer que ces fièvres se développent surtout au milieu des conditions qui favorisent le mélange des émanations palustres avec les miasmes putrides. D'après Torrcs-Homem(:^l), elles sont devenues très fréquentes à Rio-de-Janeiro, à partir de l'époque (18G5) où des égouts non étanches furent percés dans le sol éminemment palustre de cette ville. On les signale dans les habitations insalubres situées au milieu de foyers marécageux (22), sur les navires dont l'hygiène est défectueuse, où des

SYMPTOMATOLOGIE.

malades atteints de fièvres contractées à terre ou a bord mémo (marais nautique) sont entassés dans l'entrepont ou dans des batteries trop étroites (Dumay, Dudon, Bonnaud, loc cit.). Pendant deux ans d'observation à bord de la frégate 1 Armorique sur la côte occidentale d'Afrique, M. Dudon a remarque que tandis que les fièvres palustres développées à terre se compliquaient habituellement de l'élément bilieux, celles qui naissaient à bord s'associaient d'ordinaire l'élément muqueux, ou des accidents typhiques graves qui les rapprochaient singulièrement de notre fièvre typhoïde. ^ Nous reconnaissons volontiers que des conditions hygiéniques défectueuses, telles que l'encombrement, la putridité du sol ou de l'atmosphère peuvent aggraver les fièvres palustres en y ajoutant un élément septicémique, comme elles aggravent la pneumonie ou les fièvres éruptives. Mais nous croyons que cet élément naît le plus souvent dans l'orgamsme luimême, sous l'influence de la pyrexie palustre, ainsi que nous essayerons de l'établir au chapitre de la physiologie patholooiqae des fièvres graves. Mais, quelle que soit l'opinion que f'on se fait sur la nature des fièvres rémittentes typhoïdes, il est vraisemblable que beaucoup d'entre elles dissimulent des typho-malariennes ou des fièvres typhoïdes de courte durée : la différenciation, sans le contrôle anatomique, est, en effet, entourée des plus grandes difficultés.

Si, dans certains cas, la constatation de la mélanémie peut fixer le diagnostic entre la fièvre typhoïde simple et la rémittente palustre typhoïde, ce signe perd toute valeur quand il s'agit de se prononcer entre celle-ci et la typho-malarienne. L'analyse des phénomènes morbides dans leur mode d'apparition et de succession, et l'appréciation des conditions étiologiques peuvent seules nous mettre sur la voie de la vérité.

La provenance du sujet d'une localité marécageuse, où la fièvre typhoïde est rare, quelques atteintes antérieures de ■ fièvre, la soudaineté avec laquelle se montrent les symptômes typhoïdiques et la rapidité avec laquelle ils acquièrent leur summum d'intensité, sont, avec la prompte efficacité du sulfate de quinine, des témoignages en faveur d'une affection palustre pure.

L'existence d'une double épidémie de fièvres palustre et typhoïde , le développement progressif et en quelque sorte

3G1. PYr.fiTOLOGIE DES PAYS CHAUDS. — FIÈVRE TYPIIO-MALARIENNE.

régulier des symptômes typhoïdiques, la persistance de ceux-ci après la suppression des paroxysmes au moyen de la quinine, impliquent, en général, une maladie complexe. Toutefois, il ne faut pas oublier que la diarrhée, le tympanisme, l'épistaxis, ne sont pas absolument étrangers à la rémittente palustre, et, d'autre part, les paroxysmes peuvent, dans certains cas, résister au remède spécifique, car, lorsque la fièvre intermittente se double d'une autre affection, la médication quinique perd souvent une partie de son empire, cette dernière tendant à réveiller incessamment l'influence palustre. En un mot, la duplicité de nature du processus n'est quelquefois établie qu'après la mort, par la constatation des doubles lésions du paludisme et de la dothiénentérie.

La fièvre palustre et la dothiénentérie des pays chauds s'identifient donc symptomatiquement dans leur forme grave, la fièvre rémittente typhoïde, de même que nous les avons vues, à propos des fièvres climatiques, se confondre dans leur expression atténuée, la fièvre gastrique simple.

Il serait assurément intéressant d'établir la part qui revient à l'élément typhique dans le groupe des rémittentes endémiques. En parcourant la série d'observations que nous avons recueillies pendant plusieurs années en Algérie, nous avons eu sous les yeux un nombre considérable de faits inscrits sous la dénomination de fièvre rémittente ou subconlinue typhoïde. Ne s'agissait-il pas, dans quelques-uns, de dothiénentérie avortée ou compliquée d'impaludisme, de typhus ambulatoire à poussées successives? Critique faite, nous sommes restés dans le doute, et nous avons dû reconnaître notre impuissance à établir dès aujourd'hui la démarcation absolue du domaine de la fièvre typhoïde dans l'endémie algérienne.

§ 3. — Nature des typho-paldstres.

L'examen des relations réciproques des deux pyrexies paludéenne et typhique nous amène à dire quelques mots de la nature des fièvres proportionnées.

En soumettant, comme nous l'avons vu dans un autre chapitre, les fièvres continues de Modène à l'épreuve du quinquina, Torti avait reconnu que celles d'entre elles qui étaient justiciables de cette médication étaient toujours essentiellement

NATUUÈ des TVP1I0-1'A lustres. 36c

périodiques, devenant subconlinues par le rapprochement des accès, et que les fièvres réfractaires au traitement spécifique présentaient dès l'invasion un élément de continuité. Ces dernières avaient donc une nature double : elles résultaient du concours de deux causes matérielles distinctes, le ferment des continues et le ferment des périodiques. Cette union rappelle au médecin de Modène les hybrides du règne animal et du règne végétal. « Ainsi, de deux animaux de différente espèce en est engendré un troisième; ainsi encore, sur un même tronc greffé, dont un rameau porte des oranges et l'autre des citrons, voit-on s'élever entre les deux un troisième rameau médian, sorte d'hermaphrodite, dont les fruits tiennent à la fois du citron et de l'orange... miraturque novas frondes et non sua poma. »

C'est ainsi qu'il les figure dans un dessin qui représente le lignage ou, comme on dit, la phylogénie des fièvres. Le rameau intermédiaire, issu de deux souches, correspond au groupe des fièvres que Torti appelle proportionnées, parce qu'elles sont fournies de deux éléments associés en proportion variable.

11 serait bien hasardeux d'affirmer que les observations de Torti se rapportent toutes à nos fièvres typho-paludéennes; il serait plus inexact encore de prêter à l'auteur l'interprétation que nous essayons de donner à son œuvre et qui ne pouvait être de son temps.

La notion chnique et anatomique de la fièvre typhoïde n'apparaît que plus tard ; elle se dégage de la relation des épidémies observées à Gottingue par Rœderer et Wagler, à Naples par Sarcone, et devient assez nette dans l'École de Montpellier, à la fin du dernier siècle (23). De la notion étiologique, qui seule pouvait consacrer la synthèse de cette pyrexie fractionnée en scènes symptomatiques multiples, il ne pouvait être question dans les premières années du dix-huitième siècle.

Lorsque Torti parle des ferments de la fièvre périodique et de la fièvre continue, il n'est point question d'un agent extérieur, contagieux ou infectieux, s'introduisant dans l'économie et y exerçant des désordres en rapport avec son développement et sa pullulation. Le ferment de la fièvre périodique est une humeur morbide qui se développe dans les premières voies, s'emmagasine peut-être dans les ganglions mésentériques, et est ensuite versé par gouttes intermittentes dans le

3G6 PYRÉTOLOCIE dès PAVS CliAUDS. — FIÈVÎIE TYPIIO-MALAt\IENNlî.

lorrent sanguin, où son arrivée détermine l'accès de fièvro. Secondairement, la masse du sang, altérée au contact de cette substance toxique, donne naissance à une humeur morbide formée de ses propres éléments, et qui devient le ferment de la fièvre continue.

La fièvre continue naît ainsi de la fièvre intermittente, et l'on voit que Torti est partisan de cette théorie de la transformation, que M. Maillot devait renouveler plus tard sous une autre forme, devenue plus précise et plus plausible grâce à l'intervention d'une nouvelle donnée, la donnée anatomique. Suivant cet auteur, les fièvres subcontinues, prolongées par maintes causes, et notamment par un traitement mal approprié, dégénèrent en fièvres typhoïdes : « On néglige de combattre hardiment les congestions périodiques de la muqueuse digestive; celles-ci vont, laissant chaque jour quelques traces dans la membrane, qui finit par conserver l'irritation et s'altère (24). » Ainsi prend naissance, au cours de la fièvre paludéenne, l'entérite folliculeuse.

C'est encore la même théorie que M. le professeur Colin a rajeunie avec la contribution de faits et d'arguments nouveaux. Dans un esprit éclectique, notre maître admet en principe la dualité étiologique de certaines épidémies typho-paludéennes; mais, s'appuyant sur les faits qu'il a observés à Rome, il établit qu'il ne faut pas chercher en dehors de l'organisme malade les conditions pathogéniques de l'ulcération des glandes de Peyer dans une fièvre paludéenne d'origine. Les arguments invoqués sont la banalité des lésions de l'entérite folliculeuse, et l'identité des circonstances étiologiques au milieu desquelles apparaissent les fièvres graves avec lésions intestinales et les fièvres sans lésion intestinale.

Nous nous sommes prononcés plus haut sur la signification des faits anatomiques; et en ce qui concerne les considérations étiologiques, nous savons, par la concomitance si commune des recrudescences épidémiques de fièvre palustre et de dothiénentérie dans le bassin méditerranéen, que celle-ci y est saisonnière et estivo-automnale comme celle-là; les observations rapportées plus haut sont empruntées à deux de ces épidémies; ces faits témoignent non pas de l'identité, mais du conilit de deux facteurs étiologiques indépendants dans la genèse des typho-paludéennes.

NA lîRÈ DES TYPHO-PAtUSTtlES. 36Î

Peut-être l'observation dans les petites villes, où la fièvre typhoïde ne règne pas en permanence et conserve ses allures de petite épidémie, met-elle en évidence cette introduction temporaire d'un nouveau principe morbide dans le groupe des fièvres endémiques, avec un appareil plus saisissant qu'on ne l'observe dans les grandes cités.

Quelques observateurs, se refusant à voir dans la typhomalarienne une maladie complexe, l'ont considérée, soit comme une modalité spéciale de la fièvre typhoïde (Borelli), soit comme une forme grave de la fièvre paludéenne (Ailken, Obédénare) (25), ou comme une entité morbide distincte (Manson). Ces divergences tiennent sans doute à ce que l'on a confondu souvent sous cette dénomination des processus morbides d'essence différente; en pareille matière, la plus grande circonspection est nécessaire : le diagnostic doit être fondé à la fois sur les preuves étiologiques, cliniques et anatomopathologiques.

Nous pensons que les faits que nous avons réunis dans ce chapitre établissent sans conteste que l'organisme peut être impressionné à la même heure par les deux agents miasmatiques; on ne voit sans doute pas avec la même fréquence la rougeole s'unir à la scarlatine. Mais il faut songer que, dans les régions palustres, l'agent maremmatique est répandu partout; l'air que nous respirons est chargé de malaria, et l'impression du froid comme celle du chaud provoque également l'invasion d'une fièvre paludéenne. C'est de la même façon, sans doute, que la fièvre typhoïde occasionne le développement d'une fièvre palustre chez les sujets prédisposés.

(1) Félix Jacquot, Rec. de méin. de méd. mil., 1854, et Études critiques sur l'École de Rome. — (2) Frison, Contribut. à l'hist. de la fièv. typh. en Alo'érie (Rec. de mém. de méd. milit., 1867). — Cocud, Des complic. de la diathèsc palud. (Ibid., 1870). — Philippe, Rapport médico-chir. sur le camp de Lan-

ncmezan (Rec. de mém. de méd. et de chir. milit., 1869, 3' série, t. XXIll).

(3) BONNAUD. Fièvres périodiques compliquées d'état typhique. Épid. obs. à bord de la frégate la ConsLituante (Thèse de Paris, 1851). — Fali.ieu, Consid. sur les fièv. palud. des pays interlrop. (Thèse de Paris, 1861). — ' Dumay, Pyrexies ataxo-adyn. au Gabon (Thèse de Montpellier, 1868, n. 55). Dudon' Notes et obs. sur les afl'ect. palud. à la côte occident. d'Afrique (Thèse de Paris, 1869). — Bonnescuelle de Lespinois, Quelq. obs. sur les lièv. typh. des climats intertrop. (Thèse de Paris, 1881). — Corre, Traité des fièv. bil. et typh des pays chauds, 1883. — MouRsou, De la fièv. typii., etc. (Arch. méd. nav " 1885, t. XLIV, p. 61). — (-i) WocDWARD, Typho-maiarial fever; It is a spécial type of Fever? International Exhibition of 1876. Philadclphia, 1876. —

368 PYRÉTOLOGIË DES PAYS CHAUDS. - BinUOGRAPHIE.

(5) MiTROPOLSKi, Vorl. Mitlheil, etc. (St-Pelersb. medic. Woclicnsclir., n. 25. Analysé dans Virchow's Jaliresb., 1879, Bd II, p. 13). — (6) Wooi), Notes on tlic fcvcr wliich attaqucd the army of occupation in Cyprus to 1878 (Edinb., Med. Journ., juin 1880). — (7) Daga, Cité par M. Colin (La fièvre typli. dans l'armée, 1878, p. 155) et Mém. sur la fièv. typh. qui a régné à Nancy pend, les années 1878-79 (Rec. de mém. de méd. et de chir. milit., 1882, mars-avril).

— (8) Arnaud, Rapport inédit aux Archives du comité consultatif de santé de l'armée. — (9) Scheube, Klin. Beobacht. uber die Krankh. Japan's (Virch. Arcli., 1885, Bd XCIX) et Régnier, loc. cit. — (10) Abeille, Du rôle des divers étals morbides régnants ou intercurrents dans les épid. de fièv. palud. (Gaz. des hôpit., 1851, p. 594). — (11) Torti, loc. cit., p. 125. — (12) MouRSOU, De la fièvre typh., etc. (Arch. méd. nav., t. XLIV, p. 63). — (13) Galliot, Essai sur la fièv. typh. pendant la camp, de Tunisie (Thèse de Paris, 1882, n. 49). — (14) Eys- SAUTIER, Une année à l'hôpital Saint-Mandrier (Thèse de Paris, 1880, p. 23).

— (15) Régnier, Épid. de fièv. typh. palustre à Batna en 1881 (Union méd., septembre 1882, p. 509). — (16) Laveran, Traité des maladies palustres, obs. LV. — (17) Laure, Considérations pratiques sur les maladies de la Guyane, p. 35. — (18) Linquette, Une année en Cochinchine (Rec. de mém. de méd. milit., 1864, 3» série, t. II, p. 103). — (19) F. Jacquot, Lettres d'Italie (Gaz. méd. de Paris, 1851, p. 654). — (20) Sonrier, Épid. de fièv. typh. rubéoliques (Rec. de mém. de méd. milit., 1862, 3'>série, t.VIlI). - (21) TorresllOMEM, Étude compar. des caract. clin, de la dothién. et de la hèv. rémitt. typh. à Rio-de-Janeiro (Arch. méd. nav., 1879, t. XXXI, p. 50). - (22) Dupont, La fièvre typh. et la fièv. rémitt. dans la zone torride (Arch. méd. nav., t. XXX, p. 90).— (23) GRiMAUD, Cours de fièvre, et surtout son commentateur Demorey- DcUetre, au chapitre de la fièvre pituiteusc ou mésentérique pituiteuse. — (24) maillot, loc. cit., p. 225. — (25) Hirsch, Ilandbuch der Hislor. geogr. Path., 2te Audage, 1881, Band 1", p. 166.