CHAPITRE PREMIER

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

INTRODUCTION

Le poison palustre est un agent essentiellement destructeur des globules sanguins. — Dans son action sur l'organisme, le poison malarien se comporte esentiellement comme im agent destructeur des globules sanguins. De cette action primordiale dérivent une grande partie des phénomènes observés dans le cours de la maladie et la plupart des lésions constatées dans les organes après la mort.

La malaria n'a pas été envisagée à ce point de vue général dans les monographies les plus récentes qui lui ont été consacrées, La dissolution du sang et l'hémoglobinurie qui en est le signe ont été signalées seulement dans une de ses formes, la fièvre bilieuse hématurique des pays chauds; et l'auteur qui en a donné la démonstration, Corre (1), pense que cet accident ne peut être déterminé par le poison palustre seul, mais se produit par la double influence du miasme et du froid extérieur. Dans notre mémoire sur les altérations paludéennes des reins (2), nous avons montré les premiers que l'hémoglobinurie est un phénomène commun à toutes les fièvres paludéennes graves, qu'elle se rencontre encore dans la cachexie, et qu'à toutes les périodes de l'intoxication elle détermine des lésions rénales caractéristiques.

m INTOXICATION PA DÉKNNE AIGUË. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

Esquisse générale du processus de la destruction gloljulaire. — Lorsqu'on eut reconnu que dans certains états pathologiques la matière colorante du sang est éliminée à l'étal de solution dans l'urine, et que celte liémoglobinurie est l'indice de la deslruclion des globules rouges dans le sang en circulation, un champ nouveau d'exploration, où les découvertes se mulliplièrenl rapidement, s'ouvrit à l'hématologie pathologique.

On constata tout d'abord le rapport de la destruction globulaire avec l'ictère. Les premières recherches, consistant en injections intra-veineuses d'eau, d'hémoglobine dissoute, et de solutions d'acides biliaires amenèrent leurs auteurs, Herrmann, Kûhne, Leyden, à admettre que l'hémoglobine devenue libre se transformait dans le sang en matière colorante biliaire. Plus tard Tarchanoff (1874-), sans abandonner cette opinion, montra que le foie était chargé de l'élimination de celle matière colorante, et qu'il y avait en pareil cas polycholie (voy. chap. Il, §2).

D'importants progrès furent réalisés ensuite par les travaux de Ponfick. Dans une série de mémoires, cet auteur décrivit les phases successives de décoloration et de fragmentation qui aboutissent à la destruction du globule sanguin, et étudia les troubles que détermine dans les organes la mise en liberté de l'hémoglobine. Dans son mémoire sur la transfusion, publié en 1875 (3), il appela l'attention sur les troubles graves de la fonction rénale qu'entraînent les fortes et brusques destructions globulaires; il n'y a pas hémoglobinurie en pareil cas, maisanurie, les canaux urinifères étant obstrués par les détritus globulaires. L'hémoglobinurie peut aussi faire défaut, lorsque l'hémoglobine dissoute dans le plasma est en petite quantité ; cette hémoglobine disparaît dans les échanges nulrilifs de l'économie, et l'auteur n'a pu retrouver de son passage dans les organes aucun vestige, aucune scorie.

Dans ses recherches ultérieures sur les causes de la mort dans les brûlures de la peau (4.) et sur l'empoisonnement par les champignons vénéneux (5), l'histoire du processus s'élargit. A son plus faible degré, l'hémoglobinémie est en quelque sorte latente ; le foie seul entre en action, et, comme l'a montré Tarchanoiï, élimine l'hémoglobine dissoute sous forme d'une bile abondante dont les dérivés colorent en brun les ficc^.

INTRODUCTION

A un degré plus élevé, la raie et la moelle des os s'emparent des détritus globulaires, les élaborent et les transforment en pigments. Enfin, lorsque la dcslruclion globulaire est considérable, apparaissent l'hémoglobinurie, l'anuric et l'ictcre.

Dans l'intervalle de ces publications, une nombreuse série de recherches cliniques et expérimentales en avaient confirmé et complété les résultats. Nous rappellerons celles qui eurent pour objet l'hémoglobinurie paroxystique de l'homme, diverses maladies infectieuses (typhus, scarlatine, etc.), les empoisonnements par l'acide pliénique, l'hydrogène arsénié, le chlorate de potasse (Marchand), l'acide pyrogalUque (Neisser). Il fut démontré que sous l'inlluence de ces deux derniers agents, les globules n'étaient pas seulement modifiés dans leurs propriétés physiques, mais aussi dans leur constitution chimique, l'hémoglobine étant transformée en méthémoglobine impropre à la respiration (Marchand) et peut-être en hématine (Neisser).

Le nombre des faits étudiés fut bientôt suffisant pour que l'on pût embrasser dans une vue d'ensemble tout le processus. Ponfick en présenta le schéma en 1883 dans un article (6) dont nous résumerons les principales propositions.

D'après cet auteur, la destruction globulaire peut se faire de deux façons : sous l'influence de certains agents, l'hémoglobine se dissout dans le plasma et abandonne le globule, dont il ne reste que le stroma décoloré ; sous l'influence d'autres agents, le globule est décomposé en fragments qui sont charriés pendant quelque temps dans la circulation, et peuvent être éliminés comme tels ou se dissoudre ultérieurement dans le plasma. Ce qu'il y a de commun dans les deux modes de destruction, c'est que l'hémoglobine dissoute devient une substance étrangère dont l'organisme cherche à se débarrasser par une voie plus ou moins détournée; en sorte que la destruction globulaire est beaucoup plus funeste qu'une saignée équivalente, dont les pertes sont bientôt réparées.

Ponfick examine ensuite par quelles voies l'organisme se débarrasse d'une substance devenue nuisible.

defjré. — Lorsque les globules rouges sont fragmentés, leurs fragments sont repris par la rate qui leur fait subir une élaboration régressive. Cette glande augmente alors rapidement de volume et constitue une tumeur spodogène (de gtîoSôç,

KELSCH et KIENEU. Cic

a86 INTOXICATION PALUDÉENNE AIGUË. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

l'écume ou la scorie). Ce travail s'accomplit très vite et est en général achevé en quelques semaines.

Lorsque l'hémoglobine est, au contraire, dissoute dans le plasma, son premier émonctoire est le foie, qui sécrète une bile extrêmement riche en matière colorante. On peut dire que toute quantité d'hémoglobine qui ne dépasse pas un sixième de la masse totale de celte substance est ainsi consommée par le foie, dont l'action reste silencieuse et ne se manifeste par aucun symptôme extérieur, sauf la coloration des fèces.

2e degré. — Lorsque la quantité de l'hémoglobine dissoute dépasse un sixième, un aulre organe dépuratoire, le rein, entre en fonction, et alors apparaît l'hémoglobinurie. C'est toujours une fâcheuse complication, parce que le passage de cette substance anormale irrite la glande et produit l'inllammation. Dans les cas favorables, cependant, le concours des trois glandes, rate, foie et reins peut suffire à débarrasser l'organisme, et la guérison peut s'établir en quelques jours. L'accroissement progressif de la force du cœur et la polyurie qui en résulte balayent peu à peu les moules urinifères et rendent la liberté aux voies de l'excrétion.

3' degré. — Dans les cas graves enfin, l'oblitération des tubuli est si étendue, l'augmentation compensatrice de la pression sanguine est si insuffisante, que l'anurie survient bientôt et la mort est le résultat de la rétention de l'hémoglobine et de ses dérivés, jointe à celle des produits de l'excrétion uri-

naire

Parmi les phénomènes particuliers à cette forme grave, Ponfick range l'ictère qui, d'après ses observations, manque constamment dans le premier degré du processus et n'apparaît dans le deuxième degré que faible et transitoire. Cet ictère est pour Ponfick essentiellement hématogène et se lie aux transformations d'ordre chimique que l'hémoglobine subit dans le sang; il est l'expression de l'insuffisance fonctionnelle des glandes. Toutes les fois que l'agent destructeur des globules amis en liberté plus d'hémoglobine que le foie, la rate et les reins n'en peuvent élaborer et éliminer dans un temps donne, l'hémoglobine se transforme bientôt en méthémoglobine et eu hématine, puis en matière colorante biliaire qui se fixe dans les tissus.

. Cette théorie était passible de graves objections, notammcnl

INTRODUCTION

en ce qui concerne la signification de l'ictère. Ce phénomène n'est pas, comme le croyait Ponfick, lié exclusivement aux formes très graves de l'hémoglobinémie ; dans bien des cas, il est, au contraire, l'un des premiers indices de la destruction globulaire et suit de près la polycholie. C'est ce qui a lieu notamment dans l'action d'un poison du plus haut intérêt physiologique, la toluylendiamine. Sladelmann, qui étudia ce poison en i88'l (7), montra qu'il excite aux plus faibles doses la sécrétion biliaire et produit un ictère par résorption, dépen. dant de l'épaississement de la bile et de son difficile écoulement dans ses conduits.

L'année suivante, Afanassiew (8) établit que, dans l'action de ce poison, la polycholie est elle-même une conséquence de la destruction globulaire qui dans ses degrés les plus élevés se manifeste, chez le chien et chez le chat, par l'hémoglobinurie.

Pour rendre compte des effets différents des divers agents destructeurs des globules, l'auteur divise ces agents, comme l'avait fait Ponfick, en deux catégories (9).

Les agents de la première catégorie, la glycérine, l'iode, l'eau, dissolvent immédiatement les globules; ils ne laissent dans le plasma sanguin aucun débris morphologique des globules, mais seulement de l'hémoglobine dissoute. Si l'hémoglobine dissoute est en quantité notable, elle est rapidement éliminée par les reins, et les animaux présentent de l'hémoglobinurie, sans ictère et sans tuméfaction de la rate qui reste petite et rouge clair. En plus faible proportion, l'hémoglobine peut passer dans le foie, la rate, la moelle osseuse et y subir des transformations.

Les agents de la deuxième catégorie, dont la toluylendiamine est le type, agissent sur le globule en le fractionnant, en détachant de sa substance des gouttelettes d'hémoglobine. Les granules colorés et les globules à divers degrés de décoloration se retrouvent dans le plasma qui ne renferme pas d'hémoglobine dissoute. Les débris globulaires sont alors repris par le foie où ils déterminent la polycholie et l'ictère, et par la rate qui devient volumineuse, rouge noir. L'hémoglobinurie survient plus tard et seulement dans les hauts degrés de l'intoxication.

L'auteur reconnaît d'ailleurs que cette distinction n'est pas absolue et que certains agents, tels que l'acide pyrogallique,

388 ifs l'uXlbATlo.^ PALUUEluSMh AIGUL. — aNaTOMIE 1>A 1 HuI.OGIUUI':.

ont un mode d'action intermédiaire ix ceux de la glycérine et de la loluylendiamine.

On doit naturellement s'attendre à ce que des acquisitions relativement récentes n'aient pas élucidé toutes les particularités d'un processus qui met en jeu les activités fonctionnelles d'un grand nombre d'organes. Des études plus approfondies sur la manière dont les globules sont attaqués par les divers agents toxiques pourront seules établir si la distinction entre le procédé par dissolution et le procédé par fragmentation est légitime et pratique, et si le rôle de la rate et de la moelle osseuse d'une part, du foie et des reins d'autre part, est réellement subordonné à cette altération élémentaire des hématies. Il y a dans tout cet échafaudage quelque chose d'artificiel résultant de ce qu'il n'existe pas de procédé sûr pour reconnaître la présence de l'hémoglobine dissoute dans le plasma.

En ce qui concerne l'action des organes, les propositions trop absolues de Ponfick et d'Afanassiew ne tiennent pas compte suffisamment de leur suppléance réciproque, et de la variabilité de leurs réactions suivant l'espèce animale et suivant le mode d'administration du poison. Des recherches faites par l'un de nous, en collaboration avec M. Engel, il résulte, en effet, que les résidus pigmentaires et les organes où ils sont élaborés varient, pour un même agent, la toluylendiamine, suivant qu'on expérimente chez le lapin ou chez le chien, et chez le chien suivant le mode d'administration du poison et même suivant le sujet en expérience.

On peut néanmoins reconnaître dès aujourd'hui que le processus de la destruction globulaire est esquissé dans ses traits généraux, au moins en ce qui concerne la phase aiguë. L'étude pathologique que nous allons entreprendre montrera le développement de ce processus dans les conditions inlinimcnt variées d'une intoxication bénigne ou grave, aiguë ou chronique.

Division.— Ddins une première partie, nous étudierons les caractères généraux du sang dans l'intoxication paludéenne ainuë, et nous donnerons les preuves de la destruction rapide des globules rouges. Dans les deux autres parties nous rechercherons ce que deviennent les résidus de l'hémoglobine mise en liberté dans le plasma. Parmi ces résidus, les uns, dilfusibles

et promplement éliminés par les sécrétions (pigment biliaire), intéressent surtout le clinicien; et c'est à propos de la chnique que nous aurons à examiner la question si controversée de l'origine hémalique ou hépatique de l'ictère. Les autres, plus fixes, restent accumulés dans le sang ou se fixent dans les organes et entraînent ainsi des troubles de circulation et de nuUition. C'est de ces derniers que nous aurons à nous occuper dans ce chapitre ; nous les rapporterons à deux séries, le pigment noir ou mélanémique, et le pigment ocre.

§ 1»^ — Caractères généraux du sang dans l'intoxication

paludéenne aigue. ,

L'altération du sang peut et doit être suivie dans son progrès journalier pendant la vie, et est ainsi en partie du ressort de la clinique. Nous exposerons cependant ici nos connaissances à ce sujet, parce qu'il importe de ne pas scinder une étude qui emprunte ses informations partie à la clinique, partie h l'anatomie pathologique; et parce que la connaissance de l'altération du sang est pour ainsi dire la clef sans laquelle les désordres inscrits dans les organes resteraient indéchiffrables.

A. Caractères pliysîco-chîmîqiies cln sang. — Chez les sujets qui ont succombé à une fièvre pernicieuse, les caractères macroscopiques du sang varient suivant la durée de la pyrexie et suivant les accidents particuliers qui en ont marqué le cours.

En général, la masse du sang nous a paru diminuée. Ce caractère est surtout manifeste dans les fièvres que nous étudierons sous le nom d'adynamiques. Déjà, pendant la vie, on peut remarquer que les vaisseaux périphériques sont vides; l'incision faite à la pulpe du doigt donne avec peine une goutte de sang pâle. Après la mort, le cœur est également vide, le système veineux médiocrement développé, les organes, à l'exception de la rate et de la moelle des os, qui sont toujours hypérômiécs, sont remarquablement pâles et exsangues. Chez ceux qui ont succombé rapidement à des accidents cérébraux ou algidcs, cette diminution de la masse du sang est moins apparente; certains organes, notamment le foie, les reins, le

pôriLoine ou les méninges peuvent être congestionnés; mais on n'observe pas dans la malaria au même degré que dans d'autres maladies aiguës, comme la fièvre typhoïde, une hypérémie généralisée à tous les organes.

La couleur du sang peut, dans les cas très aigus, être peu modifiée ou présenter une teinte brune lorsque la mélanémie est intense. A mesure que la maladie se prolonge, la couleur devient de plus en plus pâle.

Dans quelques nécropsies, nous avons noté une coloration sépia, analogue à celle qui a été signalée dans le sang chargé de méthémoglobine. Toutefois nous n'avons pas fait, et il n'a pas été fait, à notre connaissance, de recherches spectroscopiques' suffisamment précises pour qu'on puisse affirmer si cette substance se rencontre en quantité appréciable soit en dissolution dans le plasma, soit contenue dans les globules.

Le sang est en général fluide et lent à se coaguler, à moins de complication pneumonique ; les gros vaisseaux et les cavités du cœur renferment le plus souvent du sang liquide, et quelquefois une sérosité rosée, avec quelques minces caillots fibrineux.

Sur la composition chimique du plasma, nous ne connais- ^ sons que les recherches déjà anciennes de Léonard et Foley (1), qui avaient trouvé une diminution notable du chiffre de l'albumine avec des variations peu importantes dans le chiffre de la fibrine.

On ne saurait douter que le plasma ne renferme de l'hémoglobine dissoute, dans les moments où se produit l'hémoglobinurie; on peut même présumer que l'hémoglobinémie existe fréquemment sans qu'il y ait émission d'hémoglobine par l'urine; et il serait intéressant de savoir dans quel cas et dans quelle mesure se produit ce phénomène; nous resterons sans donnée précise à ce sujet tant qu'on n'aura pas trouvé un bon moyen de séparer les globules du plasma.

B. Variations numériques et qualitatiTC» de» globules rouges. — Un des points les mieux établis de l'hématologie paludéenne est la décroissance rapide du chiffre des globules dans le cours des fièvres intermittentes et rémittentes. Nous rappellerons à ce sujet les faits établis par l'un de nous (11) dans un travail fondé sur de nombreuses numéra-

lions. Il n'est probablement aucun cas de fièvre qui ne se solde par une diminution du chiffre des globules rouges; «^^^^^^ J au point de vue de la destruction globulan-e, une rès g ande inén-alité entre les différentes formes chniques de la malar a Toutes choses égales, la décroissance du chiffre des globules est en rapport avec la durée de l'accès et la gravite des symptômes ; mais elle dépend aussi de la période de l'-to-caUon Dans une fièvre de première invasion, chez un sujet dont le ^ang présente encore sa richesse normale, les pertes globulaires sonc en général très prononcées ; mais elles sont suivies d'une tendance franche à la réparation après la cessation de la fièvre Au contraire, dans les fièvres récidivées, les déficits produits par chaque accès sont moins accusés, mais il y a peu ou point de tendance à la rénovation des globules. Dans les états adynamiques et hypothermiques qui succèdent si trequemment aux fièvres graves, un état stationnante d oligocythémie persiste quelquefois plusieurs semaines avec des chiffres inférieurs à un million.

Les variations numériques des hématies ne donnent que 1 un des termes de la déperdition subie par le sang dans son principe actif; il importe de connaître corrélativement la richesse en hémoglobine des globules ainsi diminuées de nombre. Les dosages que l'un de nous a faits au moyen de l'appareil de M Malassez ont montré que la quantité moyenne de cette dernière substance par globule se trouvait toujours réduite aux cinq sixièmes ou à la moitié seulement de la norme : les globules rouges, indépendamment de leur diminution numérique, subissent donc une dépréciation notable de leur valeur physiologique (11).