PATHOGÉNIIL DES LÉSIONS INTESTINALES

clusioas suivantes relatives aux conditions patliogéniques de la nécrose sèclie et de la gangrène: 1° les phénomènes caractéristiques de la nécrose sèche et de la gangrène succèdent à l'action nécrosique d'un agent caustique, et peuvent se trouver réunis chez un môme sujet; 2" la gangrène s'est produite dans les points où l'action du caustique a dépassé les limites de la muqueuse, et a frappé de nécrose non seulement la muqueuse, mais encore les couches superficielles de la sous-muqueuse qui contiennent les vaisseaux ; 3° dans tous les points où l'action du caustique n'a pas dépassé les limites de la muqueuse, c'est la nécrose sèche qui se produit; 4° la nécrose sèche se produit encore dans les couches profondes de la sous-muqueuse, sousjacentes aux eschares gangreneuses et reposant sur la musculeuse demeurée vivante et vasculaire.

Peut-être aussi les données expérimentales nous permettront-elles de pénétrer plus avant dans la nature intime des deux phénomènes. Nous avons vu qu'ils n'avaient commencé à se produire qu'un certain nombre d'hteures après que l'action du caustique eut nécrosé les tissus, et au moment où la réaction inflammatoire des tissus voisins amenait dans ces parties nécrosées l'afflux de. lymphe et de leucocytes succédant à l'hémorrhagie initiale. Sous ces noms de nécrose sèche et de gangrène, il faut donc entendre une série de transformations de l'ordre chimique, s'accomplissant dans des parties nécrosées et encore en connexion avec l'organisme vivant. Si ces connexions sont telles que le territoire nécrosé soit en contact immédiat avec la couche de tissu vasculaire où se fait l'exsudation de la lymphe, ce sont les transformations sèches qui se produisent. Si, au contraire, les connexions sont plus lointaines, la gangrène s'établit.

De quelle nature sont ces transformations? Il n'y a pas de doute possible en ce qui concerne la gangrène, qui peut être considérée comme une fermentation putride produite par les bactéries.

Quant aux phénomènes de la nécrose sèche, M. Weigert, qui a beaucoup contribué à nous les faire connaître, en a donné une interprétation accueillie avec faveur en Allemagne, et connue sous le nom de théorie de la nécrose de coagulation. D'après cette théorie, la sécheresse de l'eschare serait en rapport avec une transformation accomplie au moment môme

de la mort des éléments unatomiques, et comparable à la coagulation de la fibrine du sang.

Sans élever d'objection contre cette hypothèse, nous ferons seulement remarquer qu'elle ne peut s'appliquer qu'aux premières modifications subies par les tissus au contact de la lymphe, c'est-à-dire à la transformation des protoplasmas et des albuminats en une substance ferme, sèche et brillante. Quant aux transformations ultérieures qui altèrent peu à peu les éléments, les amènent à se fusionner puis à se désagréger en fines particules, nous pensons qu'il faut y voir le résultât d'une de ces fermentations accomplies dans un territoire nécrosé par des organismes inférieurs et ayant pour terme la destruction complète des substances organiques,

b. Application des données expérimentales au processus dysentérique. — Les résultats des expériences dont nous venons de rendre compte peuvent éclairer divers points de l'anatomie pathologique de la dysenterie. Ils nous font comprendre pourquoi l^ eschares superficielles présentent toujours les caractères de la nécrose sèche, tandis que les eschares qui intéressent d'emblée la muqueuse et la couche vasculaire de la sous-muqueuse sont gangreneuses. Si l'ulcère sec, après avoir détruit la couche vasculaire de la sousmuqueuse, peut conserver son caractère primitif, en continuant à s'accroître dans la sous-muqueuse, c'est que le progrès de l'ulcération a été lent, et a permis aux couches fibreuses sousjacentes de devenir vasculaires par le fait de l'inflammation.

Nous avons vu aussi qu'au niveau des eschares assez profondes pour intéresser la totalité de la paroi, les tuniques internes étaient atteintes de gangrène, tandis qu'un exsudât pseudo-membraneux recouvrait lafacepéritonéale, et indiquait ainsi que les tuniques externes étaient à l'état d'eschares sèches. L'eschare sèche a dû débuter au-dessous de l'eschare gangreneuse, dans les couches profondes delà sous-muqueuse, à un moment où la couche musculaire était encore vivante et vasculaire. Elle a ensuite envahi de proche en proche la tunique musculeuse et la séreuse elle-même.

On est d'après cela fondé à rapprocher les lésions de la dysenterie de celles produites par l'action de l'ammoniaque. On voit qu'un seul et même agent morbide suffit k produire, suivant son degré de concentration ou sa dose, les désordres

DE QUELQUES ENTÉiUTES CONFONDUES AVEC LA DYSENTERIE. 33

si différents dans leurs conséquences de l'éschare sèche et de la gangrène. Considéré dans ses caractères génériques, l'agent, quel qu'il soit, de la dysenterie, peut donc être assimilé aux poisons caustiques.

Ces caractères génériques du processus dysentérique ne sauraient nous faire méconnaître les particularités spécifiques qui lui sont propres, et que l'action des poisons inorganiques ne saurait imiter. L'éschare sèche de la dysenterie ne peut être comparée à la pseudo-membrane réticulée produite par l'ammoniaque, qu'au seul point de vue du mode de transformation que subissent les éléments anatomiques après leur mort. Dans l'emploi de l'ammoniaque, l'effet nécrosique est immédiat et brutal; la réaction inflammatoire, soudaine et violente, lui succède après un intervalle de temps. Dans le foyer dysentérique, la nécrose procède avec une certaine lenteur, détruisant cellule par cellule, de la surface à la profondeur. Les phénomènes inflammatoires réactionnels sont très modérés et mélangés dès le début aux phénomènes de nécrose. Delà, une lésion inimitable par les moyens mécaniques ou chimiques.

La spécificité du processus se manifeste encore dans son mode d'extension, dans ses poussées successives, dans sa marche régulièrement descendante du caecum vers l'anus qui rappelle la propagation du tubercule du sommet vers la base du poumon.

§ 5. — De quelques entérites susceptibles d'être confondues avec la dysenterie.

L'absence d'un critérium anatomique a certainement été cause qu'un certain nombre de processus étrangers à cette maladie ont été confondus avec elle et en ont obscurci l'histoire. Nous examinerons à ce point de vue le catarrhe aigu, le catarrhe chronique et certains processus infectieux à micrococcus qui ont leur siège dans le gros intestin.

a. Catarrhe intestinal aigu. — Plusieurs auteurs, notamment Catteloup, Cruveilhier, Barthez et Rilliet, ont décrit, comme se rapportant au premier degré de la dysenterie, une affection caractérisée par un flux intestinal muco-sanguinolent avec ou sans ténesme, et offrant comme lésion une simple rougeur diffuse de la muqueuse rectale, avec œdème plus ou

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moins prononcé de la sous-muqueusc. On conçoit aisément qu'une affection aussi minime n'ait pu être par elle-même la cause de la mort, et l'on chercherait en vain dans la littérature une observation de dysenterie primitive ayant donné à l'autopsie un pareil résultat. Mais cette terminaison peut s'observer chez des sujets affaiblis par une maladie aiguë ou chronique, étrangère à la dysenterie. S'agit-il bien de dysenterie en pareil cas, et peut-on admettre que la rapide évolution de la maladie n'ait pas laissé aux lésions caractéristiques le temps de se constituer? Cette opinion nous paraît peu probable. L'épidémie qui a sévi sur le corps expéditionnaire de Tunisie a fourni à l'un de nous de fréquentes occasions d'observer la dysenterie comme complication ultime de la fièvre typhoïde; dans aucun de ces cas les eschares et les ulcères n'ont fait défaut. La nature des catarrhes intestinaux secondaires qui hâtent la terminaison de certaines maladies aiguës ou chroniques est encore à déterminer; nous verrons tout à l'heure qu'il peut s'agir, dans certains cas, d'affections parasitaires n'ayant rien de commun avec la dysenterie.

b. Catarrhe intestinal chronique. — C'est un point controversé, et diversement jugé par nos collègues de la marine, de savoir si le catarrhe chronique qu'ils ont observé dans les pays chauds, et particulièrement en Cochinchine, est ou non de nature dysentérique. Les lésions intestinales qu'ils ont signalées en pareil cas, et que nous avons eu plusieurs fois occasion de constater nous-mêmes et d'étudier histologiquement, forment un tableau si constant et si typique, si profondément différent de celui de la dysenterie chronique, qu'on n'hésitera pas à trancher le différend dans le sens de la séparation, si l'on admet notre critérium anatomique de la dysenterie, 'chez les individus émaciés, ayant succombé à une diarrhée prolongée pendant plusieurs mois, l'intestin, au lieu d'être rétracté, dur, épaissi, déformé, comme il le serait inévitablement dans une dysenterie d'égale durée, a conserve un calibre uniforme, une paroi souple, d'épaisseur normale ou quelquefois amincie ; nulle trace de phlegmasie des tuniques externes. La muqueuse prde, d'une teinte ardoisée, a conserve sa souplesse et sa mobilité normales ; en la pinçant avec les doigts, on y forme des plis lins, et l'on s'assure ainsi qu'il n'y a ni œdème ni sclérose de la sous-muqueuse. La muqueuse