CHAPITRE II

ÉTUDE CLINIQUE

L'anatomie pathologique ne nous a fait connaître des manifestations de la malaria que celles qui correspondent à un degré d'intoxication assez grave pour avoir entraîné la mort, et seulement celles qui laissent dans les organes des lésions persistantes. Les effets cliniques sont plus variés ; ils varient suivant l'intensité de l'intoxication, et ne peuvent être subordonnés, comme les lésions anatomiques, à l'altération unique et fondamentale du globule rouge; ils expriment l'atteinte portée simultanément à plusieurs des grandes fonctions de l'économie.

De tous les phénomènes cliniques, celui auquel on a de tout temps assigné le premier rang, sans doute parce qu'il est un des plus constants, un des plus caractéristiques, et aussi le plus facile à reconnaître, est la fièvre. La plupart des manifestations aiguës de la malaria sont des pyrexies.

Au plus faible degré de l'intoxication, la fièvre est le seul phénomène morbide qui nous soit révélé. A un degré plus élevé, la fièvre se complique de symptômes gastriques et bilieux. Entin, dans le troisième degré, sont représentés tous les troubles morbides que comporte faction du poison.

L'usage a prévalu de désigner les formes graves de la malaria du nom de pernicieuses; et, depuis Torti, on dislingue deux sortes de perniciosilé. Lorsque la gravité résulte de l'ensemble des troubles morbides, sans que l'un d'eux prédomine, la fièvre pernicieuse est dite solitaire. Lorsque, au contraire, l'un

des phénomènes morbides est prédominant et constitue tout le danger, la fièvre est dite comitée.

Nous adopterons celte ancienne nomenclature, qui a l'avantage de présenter l'exposition des faits au double point de vue synthétique et analytique. Les fièvres solitaires comprendront trois degrés : fièvre simple, fièvre gastro- bilieuse, fièvre typhoïde adynamique. — Les fièvres comitées comprendront trois formes, caractérisées par la prédominance, l'une des troubles cérébraux, l'autre des troubles gastro-intestinaux, la troisième de la dissolution du sang.

i. — fièvres j solitaires.

§ 1". — Fièvres paludéennes simples.

Nous désignons sous le nom de fièvres paludéennes simples, les pyrexies intermittentes ou rémittentes qui ne sont accompagnées, du moins à un degré notable, d'aucun des autres troubles morbides caractéristiques de la malaria. C'est à une pareille fièvre que conviendrait mieux encore qu'aux fièvres graves, la dénomination de solitaire. Nous reconnaissons, d'ailleurs, avec l'auteur d'un excellent mémoire sur la fièvre rémittente d'Algérie, M. Masse (1), que ces fièvres, en apparence simples, se relient à la série des formes plus compliquées par des cas intermédiaires ; et, sans préjuger l'existence ou la non-existence d'une altération spécifique du sang, nous entendons seulement que cette altération n'est pas assez profonde pour se manifester par des symptômes cliniques.

Les fièvres de première invasion n'ont pas, en général, cette simplicité; elles sont plus communément bilieuses ou typhoïdes. Cependant, au printemps et en hiver, c'est-à-dire en dehors de la période épidémique, on observe quelquefois des fièvres simples chez des sujets jusqu'alors indemnes. Les fièvres simples annoncent quelquefois le début d'une intoxication qui, dans les accès suivants, revêtira une forme plus grave. Plus souvent encore, elles se produisent dans le décours de l'intoxication et indiquent un état stationnaire ou la tendance à la guérison. Elles correspondent donc au plus faible degré de l'intoxication.

A. Dc«c..|p«on générale. - La fièvre paludéenne est essentiellement périodique, c'est-à-dire qu'elle se compose d'accès fébriles plus ou moins nettement séparés les uns des autres. Nous aurons donc à étudier l'accès en lui-même, et le mode de succession des accès ou le type de la fièvre. Nous examinerons ensuite les modifications que présentent les grandes fonctions pendant la fièvre.

De l'accès. — L'accès ayant une durée généralemenf. courte, et le moment de son début étant souvent prévu à l'avance, toutes les particularités en ont pu être étudiées avec soin. Plusieurs auteurs, et notamment Ilirtz (2) et Lorain (4), ont publié des tracés de la marche de la température relevée toutes les cinq ou dix minutes.

On reconnaît aisément, dans l'accès franc, trois stades, de frisson, de chaleur et de sueur.

Dans le stade initial, la température axillaire commence à s'élever de quelques dixièmes de degré avant que le patient ait éprouvé aucune incommodité. Après cette ascension latente, dont la durée varie de quelques minutes à une ou deux heures, la température centrale s'élève assez rapidement, et alors apparaissent la série des phénomènes qui caractérisent le frisson : courbature, horripilation, sensation de froid plus ou moins intense, frissonnement, et souvent frisson violent et prolongé. Dans les cas légers, la sensation de froid est purement subjective; dans les cas plus forts, elle correspond réellement à une réfrigération périphérique; la circulation cutanée s'amoindrit, le pouls devient petit et serré, sans augmenter beaucoup de fréquence, la face et les extrémités pâlissent, prennent une teinte cyanique plus ou moins prononcée et se refroidissent. Ce froid périphérique peut même s'étendre à la cavité buccale et au rectum, comme Lorain l'a observé dans quelques cas. Ces troubles circulatoires sont accompagnés d'une accélération des mouvements respiratoires et d'un sentiment de dyspnée.

Au moment où la température centrale a atteint son lastigium ou en est très voisine, le frisson cesse, la chaleur s'uniformise à la surface du corps, les extrémités se réchauffent, la face rougit, le pouls augmente de fréquence et surtout d'ampleur; la respiration se régularise et devient large : c'est le stade d'état. Pendant sa durée, qui est en général plus courte

que celle du stade de froid, le malade éprouve de la lourdeur de tête, souvent une céphalée forte, de l'hébétude, de la somnolence, et quelquefois, dans les cas graves ou chez les sujets prédisposés, un délire fugace.

Avec le stade de sueur, qui correspond au déclin progressif de la fièvre, les différentes fonctions reviennent peu à peu à l'état normal; un sentiment de bien-être succède à la chaleur incommode du stade précédent; l'intelligence se dégage; le pouls diminue de fréquence, mollit et manifeste un léger dicrotisme; une sueur générale, profuse, couvre tout le corps. Après l'accès terminé, il est de règle que la température du corps et la fréquence du pouls s'abaissent au-dessous de la normale; cet abaissement dure quelques heures, et quelquefois persiste jusqu'au retour de l'accès suivant.

La durée de chacun de ces stades est ordinairement en rapport avec la durée totale de l'accès; en général, celle du stade de sueur est double de'celle du stade de froid, et le stade de chaleur est plus court que le stade de froid. On peut, avec Lorain, exprimer la durée relative des trois stades par les chiffres 3, 2, 7, dans la majorité des cas.

Il est à remarquer, d'ailleurs, que le stade d'augment ne s'accompagne pas toujours de frisson, ni le stade de défervescence de sueur. Ces phénomènes manquent le plus souvent dans les accès prolongés de la fièvre rémittente, et peuvent même faire défaut dans la fièvre intermittente bien réglée et à longue intermission, tierce ou quarte, surtout chez les anciens fébricitants.

Du TYPE FÉBRILE. — Considéréc au point de vue du mode de succession des accès ou du type fébrile, la fièvre palustre est intermittente ou rémittente.

a. Fièvre intermittente . — La fièvre est dite intermittente lorsqu'elle se compose d'accès courts, séparés les uns des autres par des intermissions complètes et se reproduisant à des intervalles fixes. Suivant que les accès se renouvellent tous les jours, tous les deux jours ou tous les trois jours, la fièvre est dite quotidienne, tierce ou quarte. Ce sont là les trois types réguliers, reconnus de toute antiquité et admis par tous les auteurs.

Les modernes ont justement renoncé aux types redoublés, biquotidien, double tierce, double quarte, qui figuraient dans

la nomenclature des anciens. Il est vrai qu'un accès tierce ou quarte peut être suivi d'un accès court le lendemam comme si la matière morbifique n'avait pas été épuisée par le premier accès et que deux accès peuvent avoir heu dans la même journée Mais ces modes de succession ne s'établissent que transitoirement et accidentellement dans le cours des lièvres rémittentes et ne constituent pas des types fébriles définis.^

Les autres combinaisons admises par les anciens, l'hémitritée, la tritéophye, se rapportaient à des fièvres réellement continues, comme nous avons cherché à l'établir dans l'historique (liv. m, chap. i).

b. Fièvre rémittente. — La fièvre rémittente se compose de périodes fébriles plus ou moins longues et d'intermissions plus ou moins incomplètes, qui ne sont point assujetties dans leur succession à un type régulier et soutenu. Ces périodes fébriles, dont la durée peut atteindre cinq à six jours, sont formées soit d'un seul accès prolongé, soit de plusieurs accès suhintrants.

Accès prolongé. — L'accès prolongé ne diffère de l'accès ordinaire que par sa durée. L'ascension thermique est habituellement un peu ralentie, en sorte que les phénomènes de froid et de frisson manquent souvent. Mais l'augmentation de durée porte principalement sur le stade de chaleur ; la température du corps peut se maintenir à 40 degrés et au-dessus sans aucune rémission, pendant trente-six heures et plus; mais, si la durée de l'accès dépasse quarante-huit heures, la fièvre présente ordinairement une légère rémission matinale et une recrudescence vespérale, comme font les fièvres continues. La défervescence est parfois brusque et peut être accompagnée de sueurs profuses; si les sueurs manquent, il faut s'attendre à l'invasion d'un nouvel accès à bref délai. D'autres fois, la défervescence se fait en deux temps ; la température du corps s'abaisse assez rapidement à 38 degrés ou 38", 5, mais