et 5 août. Va bien; mange la portion

6, 7, 8 et 9 août. Accès de lièvre dans la soirée, sans symptômes particuliers.

10 août. Apyrexie.

dl août. Accès de fièvre simple.

12 août. Apyrexie; semble aller bien. Cependant la physionomie s'altère, le moral change ; le sujet devient pusillanime, il a des pressentiments funèbres et verse des larmes sur son état.

14 et 15 août. Apyrexie. Tristesse croissante; physionomie et altitude désespérées. — Le 15 au soir, chaleur, prostration, stupeur; répond à peine aux questions.

16 au matin, la fièvre continue. Coma. A trois heures du soir, agonie. Mort à huit heures.

Autopsie. — Cerveau. La substance cérébrale n'est pas plus foncée en couleur qu'à l'état normal ; elle a une consistance ferme et paraît exempte de toute lésion.

Poumons. Rien de particulier, si ce n'est quelques tubercules crétacés aux sommets.

Cœur, 300 grammes, flasque; cavités vides; orifices sains. Foie, 2 kilogrammes, brun grisâtre, mou et friable. Vésicule remplie de bile épaisse.

Rate, 670 grammes, molle et crépitante ; brun sombre. Reins, 250 grammes ; pas de lésion apparente. . Intestin grêle, rempli de bile.

Délire. — Le délire peut, comme le coma, se déclai^er dès le début de l'accès, ou apparaître seulement dans le stade

491 INTOXICATION PALUDÉENNE AlGUii. - ÉTUDE CLINIQUE.

d'élat, au summum delà fièvre; quelquefois c'est seulement dans le décours de la fièvre que le désordre des idées se manifeste. Les particularités que présente le délire peuvent être rapportées à plusieurs types.

Chez quelques malades, le délire est furieux, incohérent, se traduisant par des vociférations, des injures, des cris, des chants, des rires entremêlés. La peau est brûlante, la face rouge, l'œil injecté et saillant, le pouls développé et fréquent. Des crises convulsives traversent souvent ce délire, qui se termine habituellement dans le coma. La plupart des faits de cet ordre que nous avons observés étaient sous l'influence manifeste de l'insolation ou de la pneumonie. Cependant plusieurs auteurs, notamment Dutroulau, L. Colin en ont cité des exemples, où la malaria paraissait seule en cause.

Dans d'autres cas, le délire est plus circonscrit et paraît reposer sur une idée fixe, ordinairement sombre et terrifiante. Le malade est tantôt très agité et loquace, tantôt concentré et dans un état de stupeur; sous l'influence de l'idée qui l'obsède, il se lève brusquement et, trompant la surveillance des infirmiers, cherche à s'évader. On en a vu se jeter par la fenêtre, se précipiter dans une rivière (Didiot, p. 262), non dans l'intention de se donner la mort, mais pour échappera la poursuite d'un ennemi imaginaire. Nous avons perdu ainsi un de nos malades qui se précipita de la hauteur d'un deuxième étage et succomba instantanément à une rupture de la rate. Cette forme de délire est la moins grave et se dissipe ordinairement au moment de la défervescence, ne laissant qu'une expression d'inquiétude et d'étonnement (L. Colin, Traité, p. 24-1).

Une dernière forme de délire est caractérisée par des illusions sensorielles et des hallucinations, se rapportant à des idées de grandeur, de religion, de persécution. La physionomie du malade est tantôt sombre, concentrée, méfiante, tantôt exaltée et animée; le sommeil fait défaut. Ce déUre, ordinairement apyrétique ou fié à un léger mouvement fébrile, peut succéder à un défire aigu et violent, ou s'établir d'emblée sous la forme subaiguë. Il est remarquable par sa durée et sa ténacité; il se dissipe lentement et graduellement; nous l'avons vu persister plus d'une semaine après la cessation des accidents fébriles. Liebermann (47) a observé plusieurs faits de ce

FIÈVRES COMITÊES CÉRÉBRALES. ^95

genre dans l'expédition de Cochinchine; dans ces faits, comme dans celui que nous allons rapporter, les antécédents du malade ne permettaient pas de s'arrêter au soupçon d'aliénation mentale ou d'alcoolisme chronique.

Observation XI. Accès délirant suivi de troubles psychiques persistants. — Pérez, vingt-six ans, sujet espagnol, habile la Galle depuis un an, casse les pierres sur la route de Bône. Entré à l'hôpital le 15 décembre 1874. A contracté les fièvres pour la première fois il y a trois mois, et a fait un court séjour à l'hôpital, du 21 au 27 septembre. Depuis sa sortie, quelques accès irréguliers qui sont devenus plus fréquents depuis quinze jours.

A son entrée, il est sans fièvre, et rien n'appelle l'attention sur son état mental; il arrive à pied, il est lucide. Le teint est jaune, la rate grosse.

16 décembre. Dans la journée se déclare un fort accès de fièvre (40'',5), sans frisson. A la visite du soir, la face est animée, les lèvres tremblantes ; le malade est loquace, demande qu'on le guérisse, parle de sa misère, verse des larmes. Quelques moments après, il se lève brusquement et se jette dans la croisée pour sorlir de l'hôpital. Vers le soir, le calme vient; mais toute la nuit, rêves et visions extraordinaires.

17 décembre. Défervescence avec sueurs abondantes, 38 degrés le matin, 37'',2 le soir. Le malade est lucide, a conscience de ses égarements d'hier; grande prostration, tristesse; réponses lentes. 11 nie les habitudes alcooliques, arguant de sa pauvreté et de sa sobriété; affirme n'avoir jamais eu de trouble cérébral.

18 décembre. Température : 38 degrés le matin, 37»,3 le soir. La nuit a été, comme la précédente, troublée par des visions ; il a vu le Saint- Esprit, s'est trouvé transporté dans son pays, a vu plusieurs de ses parents au pied de son lit. Ce matin, ses pensées sont tristes ; il désire mourir ; il parle peu.

19 décembre. Léger mouvement fébrile, comme la veille. 38 degrés le matin, 36'',8 le soir. Même étal mental.

A partir de ce jour, hypothermie.

Le 28 décembre, le malade demande sa sortie. Bien que ses réponses et ses actes soient raisonnables, son état mental n'est pas normal ; son esprit est occupé de pensées et d'images chimériques ; il croit entendre le roulement d'une voiture qui vient le chercher. 11 est triste et concentré. — Anémie cl teint jaunâtre, plus prononcé qu'à l'entrée.

Convulsions. — Les convulsions cloniques et les contractures des muscles de la face, des membres supérieurs ou inférieurs sont très fréquemment associées au délire et au coma dans les formes pernicieuses que nous venons de décrire. Dans des cas plus rares, les convulsions, intenses et généralisées comme dans le tétanos ou l'attaque d'épilepsie, consti-

496 INTOXir.ATION PALUDÉENNE AIGUË. - ÉTUDE CLINIQUE.

tuent le symptôme prédominant et caractéristique de l'accès. Ordinairement plusieurs de ces crises se succèdent à courts intervalles dans le cours du môme accès en alternant soit avec le délire, soit avec le coma. On les voit aussi se reproduire dans deux ou trois accès consécutifs. Leur pronostic est toujours grave; dans les cas non terminés par la mort, elles peuvent laisser à leur suite un trouble psychique persistant.

On a quelquefois noté, comme cela eut lieu dans l'observation suivante, la reproduction d'accidents épileptiformes dans des accès séparés par de longs intervalles ; il est bien présumable, en pareil cas, que leur retour était favorisé par une prédisposition individuelle (a^coolis'Tie ou épilepsie).

Observation XII. Accès épileptiforme récidivé. — Legout, matelot, est apporté à l'tiôpital de la Galle le 30 novembre 1874, sans connaissance. On apprend qu'il s'est engagé il y a quelques semaines à bord d'un brick faisant le service entre Naples et la côle algérienne. 11 revenait du Sénégal, où il avait séjourné quelque temps et avait contracté des fièvres intermittentes revenant tous les vingt jours. Peu de jours après l'embarquement, il eut un accès de fièvre accompagné de crises épileptiformes.

L'accès actuel a débuté par un frisson la veille de l'entrée, vingt jours après le précédent ; après le frisson se sont déclarées des convulsions épileptiformes alternant avec le coma.

A l'entrée, 30 novembre, fièvre forte, pouls large, visage coloré; sopor. Contracture des massélers et des membres supérieurs ; pupilles resserrées. — Vers dix heures du malin, raideur tétanique de tout le corps qui est courbé en arc, suivie au bout de cinq minutes de convulsions cloniques aux membres et à la face, avec respiration bruyante et précipitée, pouls très petit, cyanose de la face, insensibilité complète. — Deuxième crise semblable vers midi. Puis sopor.

1" décembre. Défervescence avec sueur ; connaissance incomplète, sopor, contractures des massélers et des membres supérieurs; selle solide involontaire.

2 décembre. La nuit a été agitée, délire de paroles et d'action; le malade a vu des animaux grimper sur son lit, il s'est levé plusieurs fois. Ce matin, apyrexie ; le malade a repris connaissance; pas de contractures; mais expression d'hébétude; réponses un peu incohérentes.

Le trouble psychique persiste pendant deux ou trois jours, au bout desquels le malade demande sa sortie.

Paralysies. — Les fièvres paludéennes graves et prolongées laissent quelquefois à leur suite des paralysies, notamment des paraplégies peisistantes, telles qu'on les observeà la suite de la fièvre typhoïde et d'autres maladies aiguës. Ce n'est pas

FIÈVRKS COMITÉES CÉRÉBRALES.

de ce genre d'accidents que nous entendons parler ici, mais de paralysies temporaires, apparaissant et disparaissant avec un accès fébrile, ayant par conséquent le caractère d'accidents pernicieux. Ces paralysies sont loin d'avoir la fréquence des (rois autres symptômes précédents dont il ai été parlé. On en trouve cependant d'assez nombreux exemples disséminés dans la littérature. Il s'agit d'une hémiplégie faciale, d'une hémiou monoplégie des membres, d'une aphasie intermittente, d'une amaurose transitoire, etc.

Nous avons observé de pareils accidents dans deux circonstances. Chez un premier malade, atteint de coma profond avec contracture des membres supérieurs, le côté droit de la face était visiblement paralysé ; la bouche était déviée à gauche ; la paupière droite entr'ouverte, le pincement et la piqûre de la joue correspondante ne provoquaient aucune contraction musculaire, tandis qu'à gauche la contraction se produisait. L'homme ayant succombé, l'autopsie montra une anémie et une mélanémie cérébrales intenses, et un peu d'œdème de la pie-mère.

Chez un deuxième malade, dont nous allons rapporter l'observation, les phénomènes paralytiques furent bien plus évidents, parce que la connaissance resta complète.

Observation Xlll. Accès cérébral avec hémiplégie et aphasie tran" siloires. — Tarraube, vingt et un ans, deux ans de service au 3* zouaves, bonne constitution, entré à l'hôpital de Constantine le H septembre.

Fièvre rémittente gastrique de première invasion, datant de cinq jours ; la fièvre cède au bout de deux jours ; mais plusieurs rechutes d'accès sériés ou isolés amènent graduellement le malade à une anémie assez prononcée ; le chiffre des globules, qui était de A 131 000 le jour de l'entrée, descend progressivement et n'est plus que 2 166 000 le 8 octobre.

Le 9 et le 10 octobre, légers accès de fièvre, sans symptôme particulier.

Le 1 1 octobre, la fièvre se déclare le matin sans frisson, avec un état de malaise et de la céphalalgie comme les jours précédents. A la visite du soir, vers quatre heures, le malade est en proie à une certaine agitalion; son teint est animé ; il fait de vains efforts pour parler et n'arrive qu'à bégayer des mots inintelligibles. La connaissance est parfaite ; le malade comprend les questions, essaye de répondre et s'irrite de son impuissance ; la langue n'est pas déviée. Au bout d'un quart d'heure, amélioration ; le malade peut articuler quelques paroles, mais en hésitaiit et en cherchant. A neuf heures du soir, tout est terminé. L'homme osl calme, sommeille; il nous raconte que les accidents de l'après-midi ont

KELSCH et KILNEU. JJO

commencé brusquemenl, vers quatre heures, par une paralysie incoiti" plèle du bras gauche (?). 11 ne parvenait que péniblement à lever le bras, et aussitôt que ce membre était soulevé, il retombait comme une masse inerte sur le lit. A cette paralysie se joignit, au bout de quelques secondes, l'embarras de la parole. — Les accès suivants ne présentèrent rien de particulier, et le malade sortit de l'hôpital quelque temps après.

Accès cérébral dans le cours d'une fièvre rémittente grave. — L'accès cérébral qui survient dans le cours d'une fièvre solitaire grave présente les mêmes symptômes que l'accès cérébral isolé, mais avec une expression clinique plus effacée, et, si l'on peut s'exprimer ainsi, une mise en scène moins bruyante. Les fonctions cérébrales ne sont plus saisies par l'action toxique dans l'intégrité de leurs réactions physiologiques ; l'invasion est moins soudaine, le déclin moins franc, les troubles fonctionnels sont moins violents et plus complexes. Le délire, le coma, les convulsions se succèdent ou s'entremêlent ; souvent aussi le cerveau n'est pas seul affecté, et des accidents pernicieux d'un autre ordre, l'algidité, l'hémoglobinurie, la syncope attestent les actions multiples du poison morbide.

Dans la rémittente typhoïde, l'imminence des accidents pernicieux est ordinairement annoncée par la longueur insolite d'un accès fébrile ou par la subintrance des accès. Graduellement la stupeur devient plus profonde ou le délire plus continu. Puis, au moment de l'exacerbation fébrile, apparaissent le coma, le délire furieux ou les convulsions généralisées. Ces phénomènes, de courte durée, peuvent se reproduire plusieurs fois dans la même journée, ou à intervalles plus éloignés, suivant la marche de la fièvre. Dans les intervalles de rémission, l'état typhoïde, momentanément aggravé, reparaît avec son degré de gravité antérieur.

Dans la rémittente adynamique, l'accès cérébral est encore moins distinct; l'organisme profondément déprimé est impuissant à produire un véritable accès. Dans cette torpeur intellectuelle dont les hauts degrés confinent au coma, dans cet affaiblissement de l'innervation motrice et cardiaque, dans cet état hypotherraique, s'il survient un accès pernicieux, il se traduit a seulement par une aggravation temporaire des symptômes préexistants. Une légère ascension thermique qui souvent ne dépasse pas 38 degrés, une pâleur cadavérique de la face avec

FIÈVRES COMITÉES CÉRÉBRALES. 499

disparition du pouls, une perle de connaissance accompagnée de quelques convulsions de la face, ou encore quelques actes inconscients qu'on peut à peine qualifier de délire, comme le rire sardonique, la répétition machinale de quelques phrases vides de sens, la déambulation dans les salles, l'oubli de la pudeur, etc., résument toute la phénoménologie de ces accès. Ces aggravations ont une courte durée, mais se renouvellent à intervalles plus ou moins rapprochés; et cette sorte d'agonie, où la mort est à chaque instant imminente, peut se prolonger au delà d'une semaine.

B. Awialyse de» «ymptèmes. — Les faits que nous venons d'étudier montrent que des troubles cérébraux soudains, temporaires, liés à l'évolution d'un accès fébrile, assez graves pour entraîner souvent la mort, peuvent être provoqués par des causes étrangères à la malaria, telles que l'insolation, l'alcoolisme, la pneumonie, agissant isolément ou simultanément avec la malaria. Mais, en négligeant ces faits complexes ou étrangers à notre sujet, il n'en est pas moins établi que des accidents semblables peuvent être déterminés par le poison palustre seul, et comptent même parmi les manifestations les plus communes de l'intoxication.

Les accidents pernicieux cérébraux se déclarent très souvent dans le cours d'une fièvre solitaire grave, solidairement avec des déterminations morbides multiples. Mais, dans un certain nombre de cas, ils éclatent inopinément chez des sujets ne présentant aucun autre indice d'intoxication grave; ils ne sont donc pas subordonnés à une autre lésion, par exemple à la destruction globulaire; ils sont réellement primitifs et attestent l'action directe du poison sur les centres nerveux.

Formes de Vaccès cérébral. — Les symptômes de l'accès cérébral sont toujours le coma, le délire, les convulsions et les paralysies; mais, selon la manière d'être de ces symptômes et selon les troubles circulatoires qui les accompagnent, l'expression clinique de faccès est très diverse et peut être rapportée à trois formes : dans une première forme, dont l'accès par insolation est le type et qu'on pourrait appeler congeslive, le délire et les convulsions sont violents; ils sont, ainsi que le coma, accompagnés de congestion intense des méninges et du cerveau; la lace est rouge, l'œil injecté, le pouls ample et fort.

l'aclion du cœur exagérée. Tout opposée esl la physionomie de l'accès cérébral dans la rémillenle adynamique et dans la cachexie : délire vague, convulsions ébauchées, pâleur extrême des téguments, anémie cérébrale et quelquefois œdème, pouls fuyant, cœur lipothymique. Dans une troisième forme, intermédiaire aux deux précédentes, le délire est analogue au délire ordinaire des fièvres, les convulsions ont une intensité moyenne; la congestion de la face est modérée, le pouls variable, le cerveau ordinairement sans lésion apparente autre que la mélanémie.

Rapports des symptômes avec les lésions analomiques. — Les premiers observateurs de la mélanémie, Heschl, Planer, n'avaient pas hésité à expliquer les accidents cérébraux de la malaria par l'accumulation du pigment noir dans les capillaires du cerveau. Mais déjà Frerichs {Traité, p. 502 et 503) déclarait que, quelque attrayante que lui parût cette manière de voir, il ne pouvait la partager sans restriction, parce qu'il avait observé des cas où, en dépit de la coloration obscure du cerveau, il ne s'était présenté aucun trouble cérébral, et d'autres cas (6 fois sur 24) où des désordres cérébraux existaient, en l'absence de toute pigmentation de l'organe.

Cette remarque est conforme à nos propres observations. Mais il est possible que des lésions plus fines, visibles seulement sur de bonnes préparations histologiques, existent dans des cas où la coloration de la substance cérébrale n'est pas sensiblement modifiée. Nous avons vu, en effet (chap. Anat. jiathoL), que le système capillaire du cerveau présente quelquefois des thrombus de globules blancs, des rétrécissements et dilatations, des proliférations et tuméfactions endothéliales. Afanassiew, qui décrivit le premier ces lésions, pensa qu'elles donnaient l'explication des troubles cérébraux de la malaria. Mais ces lésions étaient très inégales d'intensité dans plusieurs cas examinés par nous et faisaient complètement défaut dans un cas où les symptômes cérébraux avaient été très intenses.

Quant aux grands troubles circulatoires, la congestion forte, l'excessive pâleur, l'exsudat sanguinolent et l'œdème, ils sont bien en rapport, comme nous Favons vu plus haut, avec l'expression clinique de l'accès, mais ils ne sont pas la cause de l'accès, puisque très souvent il n'y a ni congestion ni anémie.

FIÈVRES COMITÉES ALGIDES. 501

Nous sommes donc obligés de reconnaître que les rapports entre les symptômes et les lésions de l'accès cérébral ne sont pas sûrement établis et exigent de nouvelles recherches.

Palhogénie des accidents cérébraux. — On ne saurait douter, malgré les lacunes de l'observation histologique, que des accidents dont nous avons montré l'isolement et l'indépendance ne soient dus à une cause locale. L'action de cette cause doit être subite, tantôt disséminée dans une grande partie de Técorce (coma, délire), tantôt localisée dans quelque foyer (aphasie, monoplégie), assez forte pour être capable de suspendre les fonctions psychiques, et cependant assez peu profonde pour se dissiper sans laisser de vestiges.

D'après Frerichs, la source de pareils phénomènes pourrait être le transport dans la circulation cérébrale de certains produits non morphologiques de la destruction des globules sanguins. Cette hypothèse n'a pas été justifiée par l'étude aujourd'hui assez avancée du processus de la destruction globulaire.

Nous pensons, avec Laveran et Marchiafava, que c'est moins à la chimie et k l'anatomie pathologique qu'à la morphologie parasitaire, qu'il faut demander la solution du problème. Le transport au cerveau d'agents parasitaires agissant plutôt par une action toxique sur les cellules cérébrales que par l'agglomération de masses pigmentaires et l'ischémie, serait, à notre avis, l'hypothèse pathogénique la plus plausible aujourd'hui.

§ 5, — COMITÉES ALGIDES.

Nous réunissons, sous le nom de fièvres algides, à l'exemple de Dutroulau, les formes pernicieuses dont le caractère commun et le plus apparent est la pâleur cyaniqiie, avec froid glacial de la surface du corps. Les auteurs en ont distingué plusieurs variétés qui sont : la cholérique, la cardialgique, la dysentérique, la diaphorétique, l'algide proprement dite et la syncopale. Les quatre premières variétés nous paraissent suffire à comprendre tous les faits, car l'algidité et la tendance à la syncope ne s'observent jamais comme symptômes uniques; la syncope est un accident lié plus particulièrement aux formes cardialgique et diaphorétique; l'algidité est le terme où aboutissent toutes les variétés du groupe.

Les comitées algides s'observent dans tous les climats.

Elles étaient communes dans la Bresse, à l'époque dont Nepple nous a donné le tableau pathologique, et l'on peut présumer qu'elles étaient d'observation journalière à Modène au dix-huitième siècle, puisque sur les sept formes de pernicieuses comitées décrites parTorti, les six premières en reproduisent les traits caractéristiques. Aujourd'hui elles n'ont plus certainement en Europe l'importance que leur assignaient les écrits de nos prédécesseurs, et elles appartiennent plus spécialement à la pathologie des pays chauds. Deux variétés notamment, la cholérique et la dysentérique, ont leurs foyers principaux au Sénégal et dans les Indes-Orientales.

C'est dans les observations recueillies au Sénégal et en Cochinchine par nos collègues de l'armée et de la marine qu'on peut les étudier dans leur expression clinique la plus complète et la plus grave. En Algérie, les faits typiques sont relativement rares ; mais il est assez fréquent de voir des symptômes algides plus ou moins prononcés traverser le cours des fièvres solitaires, gastriques ou typhoïdes.

A. Description générale. — a. Accès cardialgique. — Torti désignait sous ce nom les accès caractérisés par une douleur corrosive au cardia {morsus oris ventriculi), des vomissements peu abondants ou seulement des efforts de vomir, le pouls faible, le froid périphérique et la tendance à la syncope. Ces symptômes sont, en effet, fréquemment réunis; mais les cas particuliers diffèrent entre eux, non seulement par l'intensité générale des symptômes, mais encore par la prédominance de l'un d'eux à l'égard des autres ; de là plusieurs degrés et variétés.

Dans sa forme atténuée, qui est la plus fréquente en Algérie, l'accès cardialgique se déclare dans le cours d'une intermittente ou rémittente gastrique, et ne diffère des autres accès que par l'intensité exceptionnelle des symptômes. Dès le début de l'accès, le malade éprouve une pesanteur à l'épigastre, du pyrosis, des vomituritions. Bientôt, le frisson durant encore ou le stade de chaleur s'étant établi, la douleur épigaslrique devient cuisante ou déchirante ; les vomissements ou les efforts infructueux pour vomir se succèdent à courts intervalles ; la paroi abdominale est rétractée et ne peut supporter le moindre

FIÈVRES COMITÉES ALGIDES. 503

attouchement; la langue est effilée, rouge et sèche. Tourmenté par une sensation de chaleur interne, le malade s'agite et gémit, l'anxiété est peinte sur ses traits. Tandis que le thermomètre marque 40 ou 41 degrés dans l'aisselle, les extrémités se refroidissent, la face est grippée et plus ou moins cyanosée, le pouls petit et fréquent, la pulsation cardiaque faible, la respiration lente et irrégulière ou précipitée, anxieuse et costo-supérieure. Ces symptômes, si mquiétants qu'ils puissent paraître, ont ordinairement une courte durée ; ils s'apaisent graduellement pendant le décours de l'accès et ne récidivent pas en général dans les accès suivants ; ils laissent seulement à leur suite une susceptibilité de l'estomac qui exige de grands ménagements.

L'administration inopportune d'un émétique suffit dans certains cas à les provoquer. Chez un malade entré à l'hôpital pour une fièvre rémittente h symptômes gastriques prononcés, nous avons vu l'administration d'une potion vomitive être suivie d'évacuations excessives et d'un état cardialgique qui dura plusieurs heures. Parmi les observations rapportées par Nepple, il en est plusieurs dans lesquelles l'apparition des phénomènes algides peut être imputée h l'abus de la médication évacuante que ce médecin ne craignait pas de répéter plusieurs jours de suite.

Bien que la détermination gastrique soit toujours le phénomène initial, il n'y a pas toujours concordance entre l'intensité des symptômes gastriques et celle des troubles circulatoires ; la gravité de l'accès cardialgique dépend surtout de ces derniers. Dans certains cas, assez rares, la douleur cardialgique, à laquelle peut se joindre une rachialgie cruelle, est assez violente pour expliquer la pause de l'action du cœur et la suspension de la circulation périphérique et de la respiration.

Dutroulau décrit une fièvre dont il fut atteint et dont les caractères consistaient en une grande faiblesse, s'accompagnant de sécrétion abondante de gaz par l'estomac et d'efforts douloureux de vomissement pour donner issue à ces gaz ; chaque effort était suivi d'une syncope prolongée.

Mais il est plus fréquent, surtout dans les pays chauds, de voir l'algidité et la tendance à la syncope succéder à des phénomènes cardialgiques relativement modérés; ces cas sont

50i INTOXICATION PALUDÉENNE AIGUË. — ÉTUDE CLINIQUE.

plus parliculièrcment désignés sous les noms d'accès algide ou d'accès syncopal.

Lorsque les accidents cardialgiques et algides, sans avoir une intensité suffisante pour menacer directement la vie, se prolongent pendant plusieurs jours, ils sont l'indice d'une intoxication forte, et leur pronostic est néanmoins sérieux. En se dissipant, ils font souvent place à d'autres phénomènes pernicieux ou à quelque complication telle que la pneumonie; c'est ce qui eut lieu dans le cas suivant :

Observation XIV. Fièvre algide, cardialgique ; pneumonie consécutive. Mort. — Brigno, cinquante-deux ans, journalier, employé à la récolte du liège. Entré à l'hôpital de la Galle le 8 août 1874.. A eu les fièvres pour la première fois il y a trois mois. Début de la maladie actuelle, neuf jours avant l'entrée, par frissons, vomissements bilieux et diarrhée ; depuis lors les frissons se sont reproduits plusieurs fois à intervalles irréguliers; les vomissements et la diarrhée ont continué.

État actuel, 9 août. Faciès hippocratique ; œil cave et injecté, joues collées aux maxillaires; cyanose, bouche ouverte et fuligineuse. Mains et face froides. Température axillaire, 39'',9 ; rectale, àO",^ ; pouls très fréquent et très petit ; agitation incessante ; le malade se plaint d'une sensation de brûlure à l'épigastre ; il a vomi plusieurs fois dans la nuit et dans la matinée ; le ventre est rétracté et très douloureux sous la pression; les hypochondres voussés, la rate volumineuse; pas de selles depuis l'entrée.

A trois heures, algidité plus prononcée; les extrémités sont glacées. Température axillaire, 39°,5; rectale, 4.0",3. Les vomissements ont cessé; un premier lavement avec 1 gramme de sulfate de quinine a été rendu immédiatement ; un deuxième, pareil, a été gardé. Ventouses scarifiées sur l'abdomen. Potion stimulante.

tOaoût. Agitation incessante; sensation cruelle de brûlure interne; langue sèche et cornée ; épigastre très douloureux et rétracté. Pas de vomissements ; deux selles en diarrhée; sueurs profuses pendant la nuit. L'algidité et la cyanose sont un peu moindres que la veille; le pouls, toujours fréquent, est notablement relevé ; mais, si la température périphérique est plus uniformément répartie, la température centrale est toujours élevée. Température axillaire, 37°, 7 ; rectale, 39°,2. L'examen du sang montre quelques leucocytes mélanifères.

A trois heures. Moins d'agitation; des' frictions sèches et six sangsues placées à l'épigastre ont calmé la sensation de chaleur interne, un peu de refroidissement du nez, du front et des mains; le reste des téguments chaud. Température axillaire, 39 degrés ; rectale, il",!.

11 août. Amélioration sensible, la lièvre diminue, la répartition de la chaleur à la périphérie est plus naturelle. Matin, température axillaire, 38 degrés; rectale, 38'',6; soir, température axillaire, 37°, i; rectale, 37°, 9. Moins d'agitation ; la douleur épigastrique est calmée ; mais la langue

FIÈVRES COMITÉES ALGIOES.

est toujours cornée, la voix cassée, les Z'^Z cvanosées. Pas de vomissements, une selle en diarrhée ; venlie toujours rétracté, mais peu douloureux. Le pouls moyennement développe a Jj. 1/urine, très rare les jours précédents, est devenue plus copieuse, 900 grammes, trouble et rongeâtre. ,

1^2 août. Même état avec un peu d'amélioration. Matin : température axillaire, 37°,2; rectale, 37»,3; soir: température axiUaire, 3/°,4; fec-

tale, 37»,3. . , ,

13 août. Apyrexie, sans retour des forces ; langue toujours sèche. Le U août, on constate une lièvre forte, avec dyspnée et cyanose sans al-idilé. La face est rouge, la peau brûlante ; le pouls ample et fréquent. Pas de toux • mais submatité et respiration soufflante à la partie moyenne du côté gauche, en arriére. C'est le début d'une pneumonie. La température est aussi élevée dans l'aisselle que dans le rectum. Matin : temperature axillaire, 39»,7 ; rectale, 40 degrés ; soir : température axillaire, 41%1 ; rectale ii" 2.

Les jours 'suivants, la fièvre persiste à un haut degré, la respiration et le pouis se précipitent, la dyspnée augmente ; expectoration rare et visqueuse, quelques quintes de toux, matité et soufQe plus étendus.

A partir du 17, délire incessant, le malade se lève à tout moment, parle à haute voix; stupeur profonde, carphologie. Pouls imperceptible. Mort le 18 août.

Autopsie. — Poimons. Hépalisation grise, suppurée, occupant les deux tiers inférieurs du lobe supérieur gauche et la moitié supérieure du lobe inférieur du même côté, avec exsudât fibrineux de la plèvre correspondante. Le reste du poumon gauche et le poumon droit hypérémiés, engoués, gorgés de liquide spumeux.

Cœur, normal; épanchement limpide dans le péricarde.

Cerveau. Œdème de la pie-mère; médiocre injection des vaisseaux. Pulpe cérébrale pâle, humide, de bonne consistance.

Rate, noire et ramollie, très volumineuse.

Foie, volumineux, congestionné, lisse, couleur de café au lait.

Reins, volumineux, mous, congestionnés; substance corticale épaissie,

opaque et jaunâtre.

La muqueuse gastro-intestinale paraît saine.

b. Accès choléri forme. — Gel accès, précédé le plus ordinairement, comme tous les accès pernicieux, d'une série d'accès simples, débute à la manière des fièvres gastriques par un frisson, auquel se joignent une douleur épigastrique, des envies de vomir ou des vomituritions bilieuses, et des coliques bientôt suivies de garde-robes bilieuses. Pendant que le frisson dure encore, ou seulement dans le stade de chaleur, les vomissements et les selles deviennent de plus en plus fréquents et changent de caractère ; les matières sont liquides,

rizîformes, incolores ou Icgèremcnt sanguinolentes. Épuisées par ces évacuations incessantes, en partie involontaires, les forces du malade sont anéanties ; la voix est faible ou éteinte, des crampes se font sentir dans les membres ; la face, les mains et les pieds sont froids et un peu cyanosés; l'urine est rare, albumineuse, et quelquefois chargée d'indican. L'aspect du malade est à ce moment celui d'un cholérique, sauf l'élévation de la température axillaire. Mais bientôt la fièvre tombe, les sueurs se déclarent, la chaleur s'uniformise à la peau, la diarrhée et les vomissements cessent presque subitement. La récidive des mêmes accidents dans un accès prochain s'observe quelquefois, mais dans la règle l'accès cholérique reste isolé.

Observation XV. Accès pernicieux choléri forme. — Mainguy, vingtdeux ans, soldat au 3' zouaves, dix mois de séjour en Algérie. Entré à l'hôpital de Bougie le 25 juillet 1878, pour une fièvre rémittente de première invasion, qui guérit en quelques jours. Du 22 au 28 août, série d'accès quotidiens simples dont on obtient la cessation à l'aide du sulfate de cinchonidine, mais qui 'laissent à leur suite un état d'anémie et d'anorexie.

Le 17 septembre se déclare, dans la matinée, un accès de fièvre sans frisson. On note à la visite du matin une température de 39 degrés. Le malade a eu plusieurs vomissements bilieux et deux selles bilieuses. Vers deux heures de l'après-midi, la fièvre tombe, et est bientôt suivie de réfrigération avec sueurs profuses ; à ce moment le malade, allant à la garde-robe, rend en deux fois un plein vase d'un liquide sanguinolent tenant en suspension des grumeaux semblables à des grains de riz cuit ; des coliques peu violentes accompagnent les selles, le ventre est rétracté et sensible à la pression. Vers quatre heures, le refroidissement du corps augmente ; température axillaire, 39°,5; sueur glacée, cyanose, pouls très faible, voix éteinte, quelques crampes dans les muscles du mollet; dans toute la journée, quelques gouttes d'urine seulement ont été émises.

Vers six heures, la peau commence à se réchauffer, sans que la température axillaire s'élève ; deux selles, composées de matières liquides et jaunes, sont encore rendues dans la nuit, et le malade émet 400 grammes d'une urine rouge foncé (densité, 1040), fortement albumineuse, pauvre en urée (13,8 par litre), et donnant au contact de l'acide nitrique une coloration bleu noir intense.

Le lendemain, 18 septembre, l'accès est terminé, la température axillaire reste basse, 36'',2 et 36°, i ; abdomen encore sensible, langue chargée, pas de selles ni de vomissements ; l'urine est encore rougeâtre, mais ne donne plus qu'un léger nuage albumineux par la chaleur, et par l'acide nitrique une faible teinte bleu noirâtre.

19 septembre. État à peu près normal ; l'appétit se prononce; une selle

FIÈVRES COMITÉliS ALGIDES.

(liarrhéique. L'urine mesure i 050; densité, lO^iïJ; pas d'albumine, pas réaction cliromatogène par l'acide nitrique; urée, 25,6 par litre.

L'observation qu'on vient de lire peut être donnée comme l'expression la plus habituelle en Algérie de ces fièvres comitées pures, dans lesquelles les accidents choléilformes sont liés à une intermittente ou rémittente gastrique et constituent à eux seuls l'élément pernicieux. Dans les pays chauds, et notamment en Cochinchine, les accès choléinformes sont souvent plus graves et se rappi^ochent davantage du tableau du choléra vrai.

Liebermann(47),Didiot(25) ont vu l'accès débuter, comme le choléra, par des vomissements et de la diarrhée, bientôt suivis d'un état algide prononcé, avec crampes et cyanose ; le frisson faisait défaut, et le refroidissement de la surface du corps, s'étendant à la bouche et à l'aisselle, masquait complètement dans les premières heures la chaleur fébrile. Mais l'algidité se prolongeait rarement au delà de douze heures, et dans les cas favorables, chez les sujets qui n'étaient pas épuisés par une maladie antérieure, notamment par la dysenterie, la i^éaction fébrile s'établissait, et l'accès se terminait, comme un accès ordinaire, par la sueur. Mais, si la mort survient pendant l'algidité, le diagnostic de pareils cas, dans une contrée oîi règne le choléra, doit offrir les plus grandes difficultés. Lors même que l'examen du sang et des organes aurait démontré la présence du pigment mélanémique, le soupçon d'une complication cholérique ne pourrait être levé que par l'examen histologique de l'iléon et la recherche des bacilles dans le contenu de l'intestin.

c. Accidents algides dans le cours des fièvres fciludéennes graves. — Si les accidents choléri formes, lorsqu'ils constituent le seul élément pernicieux surajouté à une fièvre intermittente ou rémittente gastrique , ont généralement une expression clinique très vive et une terminaison favorable, il n'en est plus ainsi lorsqu'ils se déclarent dans le cours d'une fièvre solitaire typhoïde ou adynamique, ou lorsqu'ils sont associés à d'autres éléments pernicieux, tels que le coma. Dans ces conditions, ils sont quelquefois à peine ébauchés, et cependant leur pronostic est grave. Nous résumerons brièvement quelques faits pour esquisser ces formes pernicieuses, bâtardes, très communes en Algérie.

28 juin 'J878.

Début, six jours avant !'( typhoïde prononcé, bouche laire, 38°,4; grande faibless rate.

jours iroiae, la cyanose se prononce. Pas de sécrétion urinaire depuis vingt-quatre heures ; on obtient par la sonde quelques grammes d'urine colorée, fortement albuniineuse ; densité, 1011.

^ Le soir, température axillaire, 36°,5 ; cyanose prononcée, respiration .laletante, pas de pouls, pas de connaissance; les vomissements et la diarrhée ont cessé.

Mort dans la nuit.

A l'autopsie, mélanémie intense ; congestion du foie, de la rate, des reins et des poumons.

Dans le fait suivant, les accidents cholérifoiTOes sont tout à fait ultimes et s'accompagnent encore de coma.

Obseiwation XVII. Fièvre rémittente adynamique ; accès cholériforme ultime et coma. — Calégaris, trente-sept ans, vigoureux, habite l'Algérie depuis six mois ; pas de maladies antérieures; occupé à faire du charbon aux environs de Philippeviile. Entré à l'hôpital le 22 juin 1878, se dit malade depuis huit jours, mais ne peut donner aucun renseignement sur ce qui s'est passé.

22 juin, soir. Fièvre forte, 39°,6; coloration ictérique des conjonctives; stupeur profonde, actes inconscients, urine par terre, se couche dans le lit du voisin ; langue cornée, pas de selles ni de vomissements. Foie et rate tuméfiés, hypochondres douloureux, pigment mélanique dans le sang extrait du doigt.

23 juin, malin. Apyrexie, 370,8 ; stupeur un peu moins profonde, langue toujours sèche, urine ambrée, (densité, 1012), fortement aihumineusc. •

Dans la journée se déclare un léger mouvement fébrile, 38%2, avec vomissements et diarrhée. A quatre heures, les vomissements continuent, les selles sont incessantes, en partie involontaires, très liquides et sanguinolentes. La face est grippée, l'œil cave, le pouls très petit et fréquent.

FIÈVRES COMITÊES ALGIDIÎS. 509'

les extrémités froides et légèrement cyanosées. — A huit heures, algidité plus prononcée, sueur froide, coma avec respiration embarrassée. Mort le 2i juin, à huit heures du malin.

Autopsie. — Foie, 2075 grammes, volumineux, très congestionné, d'un gris rouge sale ; réseaux capillaires encombrés de leucocytes et de cellules spléniques mélanifères; au voisinage de la veine centrale des acini, les cellules hépatiques sont infiltrées de grosses granulations pigmentaires, de couleur ocre, non modifiées par le sulfure ammonique, groupées autour du noyau; elles renferment souvent aussi des gouttelettes jaune verdâtre, que l'acide nitrique fait virer au vert (pigment biliaire) ; les cellules sont en général volumineuses et ont souvent plusieurs noyaux. Vésicule distendue par une bile noirâtre et grumeleuse.

Estomac, renferme de la bile; muqueuse injectée, sans (race d'inllammalion. L'intestin n'a pas été examiné.

Épiploon. Les cellules des travées conjonctives sonl hypertrophiées, en voie de prolifération et infiltrées de fines granulations de couleur ocre. Les vaisseaux capillaires ont leurs cellules endothéliales également tuméfiées et infiltrées de granules pigmentaires; dilatations alternant avec des rétrécissements; les portions rétrécies sont oblitérées par des thrombus fibrineux d'aspect vitreux. Pigment mélanique accumulé dans les réseaux capillaires des pelotons adipeux.

Rate. 950 grammes; coloration noir de jais; tissu friable, cassant, crépitant. Forte mélanose des syius veineux et des cordons pulpaires ; ce pigment noir est complètement dissous par le sulfure ammonique. Pas de réaction ferrugineuse.

Reins. 331 grammes; volume normal; 'substance corticale gris rougeàlre terne ; çà et là taches difiuses d'un brun marron.

Cœur. Rien de particulier; cavités vides.

Le sang contenu dans les gros troncs veineux est fluide et noirâtre ; riche mélanémie, surtout dans la veine splénique et la veine porte. Dans le sang de la veine sus-hépatique, on remarque des amas de petites aiguilles cristallines d'un beau rouge (hématoïdine ? bilirubine ?).

Poumons. Ilémorrhagies sous-pleurales semblables à des piqûres de puce. Lobes inférieurs congestionnés et parsemés de noyaux apoplectiques, mous et friables, du volume d'une noisette.

Cerveau. La surface des hémisphères a une coloration rouge violacé avec un reflet métallique ardoisé. Substance cérébrale ferme et saine,

La pie-mère montre un grand nombre de capillaires obstrués par des thrombus où l'on distingue une ponctuation de granules noirs ou brunâtres très régulièrement distribués. En dehors des vaisseaux et dans les gaines lymphatiques, amas de pigment ocre et de grosses gouttes réfringentes, d'un jaune d'or, que le sulfure ammonique ne norcit pas.

(1. Accès pernicieux dysentérique. — Bien que la fofme dysenlérique de la malaria ait élc admise par la plupart des auteurs, les observations probantes ne sont pas nombreuses,

510 INTOÎtlCATION PALUDÉENNE AIGUË. — ÉTUDE CLINIQUE,

et il semble qu'on .lit réuni sous cette dénomination des faits disparates.

Nous avons déjà montré ailleurs que la dysenterie et la malaria se compliquent fréquemment l'une l'autre, et que la marche de la dysenterie peut, dans cette combinaison, être modifiée de telle sorte que chaque retour d'accès fébriles occasionne une recrudescence des symptômes intestinaux. L'intermittence des symptômes n'est donc pas une preuve suffisante de leur nature exclusivement paludéenne; il faut, pour écarter tout soupçon de complication dysentérique, que la prompte et complète disparition des symptômes dysentériques au moment de la défervescence, ou que l'examen anatoraique, s'il a lieu, démontrent l'intégrité de la muqueuse intestinale.

Ces exigences sont, en effet, satisfaites dans la description donnée par Daullé (26) des fièvres dysentériques qu'il observa à Mayotte à une époque où la dysenterie ne régnait pas dans cette île. Le malade était pris, au milieu du frisson, de coliques très vives et de garde-robes sanguinolentes et très muqueuses, ressemblant à de la lavure de chair; les évacuations se succédaient rapidement dans les deux ou trois premières heures, et s'accompagnaient quelquefois de ténesme. Le malade tombait bientôt dans un abattement très grand, laissait aller sous lui ; le pouls devenait très petit et fréquent, la face grippée, les extrémités froides. Tous ces symptômes cessaient subitement au moment de la défervescence et de la sueur. Cet accès pouvait être suivi de plusieurs autres dans lesquels il n'y avait plus d'évacuation. On peut trouver çà et là dans la littérature quelques faits conformes à cette description (27 et 28).

Mais indépendamment de ces accès fébriles où firritation sécrétoire et douloureuse de la muqueuse intestinale rappelle les symptômes de la dysenterie, il en est d'autres qui sont plutôt entérorrhagiques et se rapportent à la description que nous donnons plus loin de la fièvre bilieuse hémorrhagique (§ G). Il s'agit d'accès bilieux au cours desquels le malade émet, sans ténesme, sans coliques, une ou plusieurs selles abondantes, composées de sang presque pur; d'autres hémorrhagies concomitantes, épistaxis, ecchymoses, etc., indiquent la signification qu'il faut donner à ces entérorrhagies.

e. Accès diaphorélique et syncopaL, — Des sueurs plus

FIÈVRES COMITÉES ALGÎDES. 511

OU moins copieuses, l'alTaiblissement de l'énergie du cœur cL la réfrigération périphérique sont les phénomènes essentiels de cette sorte d'accès. Contrairement à ce qui a lieu dans les autres formes algides, les accidents pernicieux apparaissent ou du moins acquièrent leur plus grande intensité dans le stade terminal de l'accès fébrile, c'est-à-dire dans le moment où les températures axillaire et rectale tendent à s'abaisser ou sont déjà tombées au-dessous du niveau normal.

Le cas le plus simple est celui où l'accès, au lieu de se terminer par une défervescence régulière et accompagnée d'un sentiment de bien-être, est suivi de sueurs exagérées et de collapsus hypothermique. Un sentiment de malaise, de faiblesse profonde, de défaillance accompagne cette défervescence trop rapide et trop prononcée ; le pouls faiblit, la face est pâle et un peu cyanosée ; les membres, baignés de sueur, sont froids au toucher. Nous avons quelquefois observé ces accidents dans le cours des fièvres rémittentes gastriques ; ils se dissipent graduellement au bout de quelques heures, et la maladie reprend son cours régulier.

Dans d'autres cas, ordinairement plus graves, les symptômes caractéristiques commencent à se dessiner dès le début du stade de chaleur. Chez un de nos malades, l'accès avait débuté à quatre heures du matin par un frisson sans autre symptôme ; à huit heures nous le trouvions en pleine réaction de chaleur, 40 degrés; mais la face était pâle et baignée par une sueur prématurée. La sueur persista, copieuse, toute la journée. Vers quatre heures du soir, le malade était très faible ; il avait eu deux lipothymies; les mains et la face étaient froides, la température axillaire à 38 degrés. Dans la soirée, la température s'abaissa au-dessous de la normale; la sueur et l'état de défaillance ne se dissipèrent que vers le matin. Ces accidents ne se reproduisirent plus dans les accès suivants, mais le cas fut grave et marqué par des accès rebelles, une anémie précoce et l'anasarque.

Torti considérait l!accès diaphorétique comme particulièrement insidieux ; les sueurs ne sont pas toujours abondantes au point d'attirer l'attention du médecin, et cependant le danger est prochain. « Dans quelques cas, dit-il, l'accès paraissait se terminer favorablement, lorsque, au moment du déclin, se déclara me petite sueur froide ; le malade devint froid comme

marbre, la face en peu d'instants hippocralique ; et la mort sembla être la terminaison de l'accès » (liv. III, cliap. i). Cette insidiosité, cette médiocrité de la sueur s'observent principalement lorsque l'accès pernicieux se déclare dans le cours d'une fièvre grave. Chez des malades plongés dans l'apathie et l'hypothermie qui caractérisent l'état adynamique, nous avons vu la mort survenir presque inopinément par syncope, annoncée seulement quelques instants à l'avance par une sueur visqueuse, une légère cyanose de la face et un froid plus prononcé de la peau.

B. Aualysc des symptômes. — On a pu voir par l'exposition clinique qui précède que dans les fièvres algides les fonctions cérébro-spinales peuvent être complètement respectées, et que les phénomènes pernicieux se passent dans le domaine des actions vaso-motrices. Le syndrome algidité comporte, en effet, l'amoindrissement de la circulation périphérique avec refroidissement de la peau, la petitesse et la faiblesse du pouls, la diminution de l'impulsion cardiaque avec tendance à la syncope, la gêne et quelquefois la suspension des mouvements respiratoires; enfin la cyanose résultant des entraves de la circulation et de la respiration. A ces troubles fonctionnels, la nécropsie, dont les résultats ont été indiqués dans un autre chapitre, permet d'ajouter la vacuité du système artériel périphérique, la sécheresse du tissu cellulaire et des muscles, en opposition avec la forte congestion des organes internes : foie, rate, reins, poumons; ces derniers organes sont quelquefois parsemés d'infarctus hémorrhagiques et de petites hémorrhagies sous-pleurales.

Ces phénomènes ne se produisent pas isolément, mais sont habituellement liés, comme nous avons cherché à l'établir, à d'autres symptômes graves qui varient suivant les cas. On peut donc se demander s'ils doivent être considérés comme des effets secondaires à d'autres troubles morbides, ou s'ils nous font connaître réellement une action dynamique directe du poison malarien sur les centres régulateurs de la circulation, de la calorification et de la respiration.

Envisagées à ce point de vue, les fièvres algides peuvent être rangées en deux catégories distinctes :

Dïins une première catégorie comprenant les formes cardiaK gique, cholérique et dysentérique, l'algidité survient dans le

FIÈVRES GOMITÉES ALGIDES.

paroxysme de la fièvre, accompagnée d'une déterminalion morbide sur l'estomac, l'iléon ou le gros intestin.

Dans les cas légers et chez les sujets jouissant de l'intégrité de leurs réactions physiologiques, la liaison entre les deux ordres de manifestations nous paraît évidente : l'algidité succède aux phénomènes gastro-intestinaux et est proportionnée à leur intensité. Une série de transitions rattachent l'accès pernicieux à l'accès gastrique ordinaire; dans certains cas, l'administration d'un éméto-cathartique suffit à transformer l'accès gastrique en cardialgique ou cholériforme. Sous l'influence de l'irritation du tube digestif (voy. chap. Anatomie pathol.), les artères périphériques se vident, le froid envahit la surface du corps, dont les régions profondes (aisselle, rectum) ont encore une température fébrile, le cœur lui-même faiblit, comme on le voit faiblir à la suite des fortes irritations périphériques du pneumogastrique. Sans demander à la physiologie une explication qui, dans l'état de nos connaissances, serait sujette à controverse, il nous suffit d'établir par l'analyse clinique que l'algidité est subordonnée à une intense détermination gastrointestinale.

Dans l'intoxication forte et chez les sujets épuisés par des fièvres antérieures, cette subordination nous paraît exister encore, bien qu'elle ne soit plus aussi manifeste. C'est ainsi que dans deux cas rapportés plus haut (observ. Dormoy et Brugno), l'algidité, très grave, n'était pas en rapport avec l'intensité actuelle des phénomènes gastro-intestinaux; mais elle était apparue tardivement et insidieusement chez des sujets affaiblis par une fièvre rémittente avec diarrhée et vomissements, et chez lesquels l'état adynamique commençait à se dessiner par l'abaissement progressif de la température axillaire et le déclin des forces. Daijis ces conditions, le cœur étant déjà affaibli et la température du corps abaissée, une minime recrudescence de l'irritation intestinale doit suffire à déterminer les phénomènes algidcs. Nous ferons d'ailleurs remarquer que les symptômes ne donnent pas toujours la mesure de l'irritation de la muqueuse intestinale qni peut être infiltrée de leucocytes (voy. Anatomie patiiol.), sans qu'il y ait douleur ni évacuations excessives. C'est ce qui a peut-être lieu dans les accès cholériformes des pays chauds, où l'algidité est quelquefois si précoce.

KELSCIl et KIENEK. S3

Dans la deuxième catégorie de pernicieuses algidcs, le refroidissement périphérique se produit dans des conditions toutes différentes. Les phénomènes pernicieux initiaux, qui sont la faiblesse du cœur et la sueui", se déclarent dans le décours de l'accès fébrile, pendant que la température centrale s'abaisse brusquement, ou bien dans cet état hypothermique et adynamique qui succède aux grandes déperditions globulaires. Le refroidissement de la peau dépend vraisemblablement de plusieurs causes, qui sont : la faiblesse de l'impulsion cardiaque, l'évaporation de la sueur et, peut-être aussi, un mécanisme de régulation qui diminue la circulation périphérique pour amoindrir les pertes de calorique.

En résumé, cette analyse des symptômes nous amène à conclure que l'algidité n'est, dans l'ordre des manifestations paludéennes, qu'un phénomène secondaire, pouvant dépendre de conditions multiples, notamment d'une détermination morbide sur le tube digestif, de l'affaiblissement de la fonction cardiaque ou de l'hypothermie consécutive aux fièvres graves.

§ 6. — Fièvre bilieuse hémoglobinurique.

A. Lîi fièvre Mlieii«>e hémoglobinurique, dans ^cs rapports avec les lièvres bilieuses des pays chauds ; sa fréquence et sa gravite. — S'il est un caractère frappant de la pathologie tropicale, c'est assurément l'importance des phénomènes biliaires, polycholie et ictère, dans les fièvres de toutes formes. Les thèses, les articles de journaux, les traités dus aux médecins de notre marine expriment l'impression qu'ont produite sur ces observateurs la fréquence et l'intensité de cet ordre d'accidents.

Un grand nombre d'entre eux ont été amenés à penser que les troubles biliaires sont le résultat immédiat de l'action du climat sur l'homme et particulièrement sur l'Européen. Quelques-uns considèrent l'hypersécrétion de la bile comme un fait physiologique lié à l'acclimatement, et admettent que les évacuations bilieuses peuvent se produire sans l'intervention d'une cause pathologique, et sans autre raison que le besoin de l'organisme de se débarrasser du trop-plein des voies biliaires. Nous ne discuterons pas ici cette opinion, ayant montre ailleurs qu'il n'y a pas de maladies d'acclimatement

FIÈVKE BILIEUSE IIÉMOGLOBINURIQUE. 515

(liv. II, chap. i), qu'il n'y a pas de fièvres bilieuses climatiques (liv. III, cliap. Il), que les propriétés attribuées au climat appartiennent en réalité à divers agents pathogènes et spécialement au poison palustre.

Il importe seulement à notre sujet que nous indiquions les particularités que présentent les fièvres paludéennes solitaires dans les pays chauds. Ces pyrexies ne nous paraissent pas exiger une description spéciale. Il suffit de comparer les descriptions qu'en ont données nos collègues de la marine avec celles que nous avons présentées d'après notre observation en Algérie, pour reconnaître que leurs fièvres bilieuses communes et leurs fièvres bilieuses graves correspondent à nos gastrobilieuses et à notre rémittente typhoïde.

La fièvre bilieuse commune ou bénigne des pays chauds est identique à celle de l'Algérie; mais on y observe plus souvent des décharges de bile à flots par la bouche et l'intestin, un ictère intense, des urines franchement bilieuses. Ces accidents se répètent souvent plusieurs fois dans les périodes fébriles successives qui composent une fièvre rémittente ; ils sont plus communs chez les anciens fébricitants, mais on les voit aussi accompagner des fièvres de première invasion, relativement bénignes, qui se termineront par la guérison après quelques accès [Gons. Bourse (29), Rouvier (30), Leroy de Méricourt (31), Forné (32), Corre (33)].

La fièvre bilieuse grave présente aussi cette particularité que les phénomènes bilieux, au lieu de s'apaiser au moment de l'invasion des symptômes cérébraux, persistent et atteignent souvent un haut degré. Ici encore la bile est vomie à flots, tantôt jaune, tantôt porracée; l'ictère peut atteindre des nuances sombres ; on signale des urines de couleur malaga, brun sombre, des sueurs colorées en jaune (Corre). Mais, à Texception de ces accidents, que l'on rencontre aussi exceptionnellement dans les fièvres d'Algérie, la bilieuse grave reproduit tous les traits de la rémittente typhoïde : même marche, mômes tracés thermiques, même alternance de délire et de stupeur; mômes modes de terminaison, mêmes accidents pernicieux intercurrents.

Sous le nom d'accès jaune ou de bilieuse hémorrhagique, on décrit encore, comme une forme de bilieuse grave, une pyrexie dans laquelle des hémorrhagies des muqueuses et des

ecchymoses se joignent aux phénomènes bilieux comme dans la fièvre jaune. Nous dirons plus loin quelques mots de ces hémorrhagies que nous considérons moins comme un symptôme que comme une complication des fièvres paludéennes.

Tel est le fond morbide sur lequel nous allons voir se détacher, avec toute l'importance d'un accident pernicieux, un phénomène dont la liaison avec lapolycholie et l'ictère est des plus étroites, l'hémoglobinurie.

La fièvre hémoglobinurique est toujours grave et correspond à une intoxication forte. Les individus chez lesquels elle se déclare sont presque toujours d'anciens résidents, d'anciens fébricitants, et souvent des cachectiques. Toute fièvre de ce genre laisse à sa suite une profonde anémie et expose à des rechutes multipliées, lorsqu'elle n'entraîne pas la mort. La mortalité en est d'un tiers environ, bien supérieure à celle de la rémillenle typhoïde, moindre cependant que celle des pernicieuses cérébrales et algides qui s'élève au moins à un demi.

L'hémoglobinurie n'est pas exclusivement liée aux fièvres bilieuses des pays chauds. Nous avons déjà signalé son apparition assez fréquente dans les lièvres d'Algérie; mais elle y est ordinairement associée à d'autres manifestations graves ou pernicieuses et reléguée dans un rang secondaire.

Les pyrexies, dans lesquelles l'hémoglobinurie est le symptôme prédominant et auxquelles convient la dénomination de bilieuse hémoglobinurique, sont, dans la région méditerranéen-ne, exceptionnelles. Leur domaine propre est la zone tropicale des trois continents.

Dans nos possessions de la côte occidentale d'Afrique, du Sénégal au Gabon, leur fréquence est plus grande que celle de toutes les autres pernicieuses réunies; et elles comptent pour un tiers environ dans la mortalité générale de la malaria.

La statistique de l'hôpital de Gorée, relevée par Cassan(34), pour une période de sept années (1864-1870), donne les chiffres suivants :

D'un tableau statistique établi par Bérenger-Féraud (35) (p. 238) pour l'ensemble de nos possessions de la côte occidentale d'Afrique, on peut déduire les nombres suivants, quiexpri-

Fièvre bilieuse hiématurique Accès pernicieux

Morts.

FIÈVRE BILIEUSE HÉMOGLOBINURIQUE. 5i7

ment la fréquence et l.i gravité proportionnelles des deux genres de fièvres; ils sont rapportés ii 100 hommes d'effeclit et à une année :

Morbidité. Mortalitd.

Fièvre mélanurique 17,81 2,53

Accès pernicieux ''«^S

On a remarqué que les fièvres contractées dans une endémie tropicale peuvent encore s'accompagner d'hémoglobinurie loin de leur foyer d'origine. Nous rapportons plus loin l'histoire d'un malade qui après avoir séjourné au Sénégal où il avait eu des fièvres intermittentes, eut en France, trois mois après son retour, des accès hémoglobinuriques. Un fait pareil a été cité par Rouvier (30).

B. Historique. — La fièvre hémoglobinurique a été entre toutes les comitées la plus tardivement connue. Il n'en est fait nulle mention par Torti ni par ses prédécesseurs, ce qui s'explique par la rareté de son apparition en Europe.

Lorsqu'on eut quelques notions sur la pathologie des pays chauds, elle resta encore longtemps confondue dans le bloc des fièvres bilieuses. C'est seulement de 1850 à 1853 que les médecins de notre marine à Madagascar (Lebeau, Daullé, Leroy de Méricourt) eurent le mérite d'attirer l'attention sur une fièvre paludéenne caractérisée par l'ictère, les vomissements bilieux et une urine de couleur brune ou noire. Des observations semblables furent faites ensuite au Sénégal, à Cayenne, aux Antilles et résumées par Dutroulau (1861). Bientôt après parurent les intéressants mémoires et monographies de Barthélémy-Benoît (1865), de Bérenger-Féraud (1874) et Pellarin (1876), qui fixèrent les principaux caractères cliniques de la maladie nouvellement connue, et par lesquels fut close ce qu'on pourrait appeler la première période de son historique.

Aucun de ces auteurs ne met en doute qu'il ne s'agisse d'une fièvre paludéenne à forme bilieuse, dans laquelle la polycholie et l'ictère sont des phénomènes nécessaires et ordinairement initiaux. Mais une question capitale reste controversée : est-ce à la matière colorante de la bile ou à celle du sang que l'urine doit sa coloration noire, infusion de café, vin de Porto? Les uns (Daullé, Bérenger-Féraud), n'ayant trouvé dans l'urine que

les éléments de la bile, considèrent la maladie comme une bilieuse pure, dont les symptômes sont en rapport avec des désordres hépatiques. Les autres (B. Benoît, Pellarin), convaincus que l'urine est sanglante, sont amenés à une pathogénie plus complexe. Pellarin (36) suppose que l'intoxication paludéenne dans les pays chauds parcourt successivement plusieurs phases ou degrés. Affectant seulement la rate dans ses degrés faibles, elle se compliquerait dans un degré plus élevé de désordres hépatiques et de troubles biliaires, et à son maximum d'intensité produirait des lésions organiques du rein dont l'hématurie serait le symptôme. La bilieuse hématurique appartiendrait donc moins à l'intoxication aiguë qu'à cette période de l'intoxication chronique où les fièvres sont doublées de lésions organiques des viscères. B. Benoît pense qu'il est nécessaire d'admettre une altération du sang et que les localisations morbides sont dues aux efforts énergiques des viscères pour débarrasser l'économie du principe infectieux. Celte allération du sang est d'ailleurs mal définie ; elle résulterait d'une part de l'action directe du miasme paludéen, d'autre part de l'action de la bile altérée sur le sauQ-.

D'importantes découvertes allaient engager la question dans une nouvelle voie. En 1870, Hoppe Seyler avait fait connaître les deux raies qui caractérisent le spectre d'absorption de rO. hémoglobine et avait ainsi donné le moyen de reconnaître sûrement cette substance, même en faible dilution, dans les liquides organiques.

On ne tarda pas à savoir que dans de nombreuses conditions pathologiques, l'urine renferme la matière colorante du sang sans globules, et que celte hémoglobinurie est l'indice de la dissolution des globules rouges dans le sang.

Lorsque l'on connut cette curieuse affection, que Lichtheim décrivit en 1878 sous le nom d'hémoglobinurie paroxystique, et qui est caractérisée par des accès de fièvre avec hémoglobinurie et léger ictère, revenant à intervalles irréguliers ordinairement sous l'influence du froid, les analogies de cette maladie avec la fièvre biheuse hématurique ne manquèrent point d'éveiller l'attention des médecins familiers avec la pathologie des pays chauds. Elles servirent de base à une conce|)lion nouvelle de la bilieuse hématurique, qui fut exposée par Gorre (38) cl par Karamitsas (39).

FIÈVRE BILIEUSE HÉMOGLOBINURIQUE. 519

Pour M. Gorre, la fièvre qu'on appelle hémoglobinurique est une maladie proportionnée, développée sous une double influence miasmatique et météorologique. Elle est bien de nature paludéenne, mais le concours de l'impression du froid y est aussi nécessaire que dans l'hémoglobinurie paroxystique. La dissolution d'un grand nombre d'hématies dans le plasma sanguin et l'hémoglobinurie qui en résulte aussitôt sont le premier acte du drame pathologique. Consécutivement au passage de l'hémoglobine, le parenchyme rénal peut subir des altérations qui se traduisent par l'albuminurie, et parfois l'urémie. Si l'émonctoire rénal est insuffisant à éliminer l'hémoglobine dissoute dans le sang, le foie entre à son tour en jeu et fabrique activement de la bile; si la bile est tellement abondante que les canaux excréteurs soient insuffisants à lui donner issue, il peut s'ensuivre un ictère par résorption des principes colorants de la bile. Mais il n'y a point de liaison nécessaire entre la fièvre hémoglobinurique et la fièvre bilieuse ; fétat bilieux peut faire défaut ; et dans bien des cas il se produit seulement à la suite de l'accès une teinte subictérique due à la difl'usion dans les tissus d'un dérivé de l'hémoglobine, l'hémaphéine.

Cette théorie marque certainement un notable progrès dans la connaissance de la fièvre bilieuse hématurique; nous ver rons cependant qu'elle doit être revisée sur quelques points; qu'elle attribue au refroidissement une action pathogénique non justifiée par les faits et qu'elle méconnaît à tort les rapports intimes qui rattachent l'hémoglobinurie aux fièvres bilieuses.

G. Description générale. — a. Forme légère. — D'après ce qui a été dit plus haut, la bénignité dans une fièvre bilieuse hémoglobinurique ne peut être que relative. Nous entendons par forme légère celle qui n'a d'autre manifestation pernicieuse que l'hémoglobinurie, et dans laquelle ce symptôme n'a qu'une intensité modérée. On en trouvera un exemple typique dans le fait suivant, observé par l'un de nous au Yal-de-Grâce, mais dont la provenance est sénégalienne.

Observation XVIII. Fièvre bilieuse hémoglobinurique légère; trois séries d'accès déplus en plus faibles. — M. N., trente-deux ans, voyageur explorateur de l'Afrique centrale. A fait un premier voyage dans le Soudan, d'avril 1881 à janvier 1882, marchant de l'O. à l'E., à la Imuleur du

520 INTOXICATION PALUDÉENNE AIGUË. — ÉTUDE CLINIQUE. 1" dcgi-é de latitude. 11 y a contracté des fièvres intermittentes qui durèrent deux mois. A son retour en France il éprouva des rechutes de fièvres irrégulières.

Il put cependant entreprendre, vers la fin de l'année 1882, un deuxième voyage, et remonta par eau le cours du Sénégal. Il rentra en France en janvier 1883 sans avoir été malade. Il eut seulement un accès de fièvre pendant la traversée, et quelques autres très légers après son retour.

Le 24 avril 1883, il entra à l'hôpital du Val-de-Grâce pour une affection étrangère à la malaria.

Le 2 mai, étant sur le point de quitter l'hôpital, guéri, il est pris d'un accès de fièvre avec frisson ; la température s'élève à 40 degrés.

3 mai. Le matin, 37'',3. Vers onze heures, violent frisson accompagné de vomissements d'abord alimentaires, puis bilieux, qui continuent toute l'après-midi ; intelligence bien conservée. A trois heures, émission d'urine claire et peu colorée. A cinq heures, au moment de l'acmé de la fièvre (il^i), émission d'une urine couleur de café noir, donnant au spectroscope les bandes d'absorption de l'oxyhémoglobine, et laissant déposer une matière granuleuse jaunâtre, avec rares globules rouges.

4 mai. Matin, 40 degrés ; soir, 39'',4. Les vomissements bilieux continuent, mais plus espacés ; trois selles diarrhéiques fortement bilieuses. Ictère très prononcé. L'hémoglobinurie continue, l'urine donne en outre une réaction de Gmelin manifeste. Pas de pigment mélanique dans le sang.

5 mai. Matin, 37»,8 ; soir, 37°,5. Encore quelques vomissements de bile pure; une selle liquide bilieuse. L'urine renferme encore de l'hémoglobine, mais commence à s'éclaircir.

6 mai. Apyrexie. Pas de vomissements, pas de selles, langue sèche, prostration des forces, soif. Rate et foie légèrement hypertrophiés. Urine non colorée, laissant déposer un faible sédiment brunâtre composé de cylindre» pâles renfermant des granulations jaunes; réaction biliaire comme les jours précédents, un peu d'albumine. La peau est toujours ictérique.

Les jours suivants, retour graduel des forces; l'ictère se dissipe; anémie prononcée.

13 mai. Hier soir, vers sept heures, après une excellente journée, frisson violent. Ce matin, 40 degrés; urine copieuse et sanglante; un peu d'accablement; teinte hémaphéique de la peau; sclérotiques jaunes; deux selles liquides. Soir: température, 39'',2. Pas de vomissements; mais vomiturilions après ingestion de bouillon. L'hémoglobinurie dure jusqu'à cinq heures du soir ; aucun globule rouge dans le sédiment urinaire, qui est composé de cylindres hyalins renfermant des granulations jaunâtres.

14 mai. Matin, 37 degrés; urine limpide, assez colorée, ne donnant au spectroscope aucun vestige des bandes de l'hémoglobine, mais une belle bande sombre entre le bleu et le vert, caractéristique de l'urobiline; traces d'albumine ; pas de réaction hémaphéique, ni biliaire. Teinte subictérique des sclérotiques comme hier.

Dans la journée, violent accès de fièvre, 400,8 ; émission d'urine san-

FIÈVRE BILIEUSE HÉMOGLOBINURIQUE. 521 glanle pendaiU et après le frisson ; vers le déclin du stade de chaleur, l'urine commence déjà à s'édaircir. Dans le sang, pas de pigment melanique, mais forte proportion de leucocytes renfermant des granulations jaunâtres (éosinophiles ?).

Quelques vomituritions bilieuses.

14 mai. Apyrexie. Téguments d'un jaune sale, terne et terreux. Urme d'aspect normal, 1750. Densité, 1017. Urée, 21,6 par litre ; traces d'albumine; au spectroscope, pas d'hémoglobine, mais urobiline ; par l'acide nitrique, réaction hémaphéique, due probablement à des traces de matière colorante biliaire.

Les jours suivants, état général satisfaisant, sauf un teint anémique terreux.

20 mai. Accès de fièvre ayant débuté la veille au soir, après une journée excellente, par un léger frisson. Ce matin, 39»,2. Les urines émises depuis le commencement de l'accès ont été recueillies en trois portions.

Première portion, 200 centimètres cubes ; densité, 1008; ambrée, alcaline, sans albumine. Urée, 2s'',36.

Deuxième portion, 225 centimètres cubes; densité, 1019; rosée, acide, renfermant de l'hémoglobine. Albumine, 0,9 00/00; urée, 2g%65.

Troisième portion, 1780 centimètres cubes. Densité?; couleur brune; acide, renfermant une notable quantité d'hémoglobine. Urée, lles57.

L'hémoglobinurie cesse dans l'après-midi. Soir, 38'',2.

21 mai, 37 degrés. Le malade se trouve bien. Dans la soirée, léger accès de fièvre, 39'',1, sans hémoglobinurie.

22 mai. Matin, 37°,4 ; soir, 39'',8, sans hémoglobinurie.

23 mai. Matin, 37°,5.

Dans la soirée, violent accès de fièvre qui débute vers une heure et atteint l\ degrés, vers quatre heures. A ce moment, accablement profond et somnolence, d'oii l'on tire difficilement le malade, sans obtenir de réponse. A six heures, urine hémoglobineuse.

24 mai. Matin, 37°,2 ; soir, 380,4. Le malade est lucide, mais très prostré ; le teint est profondément anémique ; pas d'ictère. Urine rougeâtre,G50 centimètres cubes; densité, 1013; urée, 9'J%7800/00. Albumine, traces; au spectroscope, hémoglobine.

Cet accès hémoglobinurique fut le dernier. Le malade n'eut plus de fièvre jusqu'à sa sortie.

Le traitement par les préparations quiniques à l'intérieur et en injections avait été continué, sans autres interruptions que celles jugées nécessaires, depuis le début de la maladie jusqu'à ce moment.

Les forces se rétablirent lentement, et M. N. ne put quitter l'hôpital, encore bien anémié, que le 12 juin.

L'accès hémoglobinurique est rarement isolé; dans la majorité des cas, il est précédé de quelques accès simples ou bilieux, de type quotidien ou tierce. Sa durée, comprise entre douze et trente-six heures, est celle d'un accès ordinaire. Il

présente les trois stades de frisson, de chaleur et de sueur bien dessinés.

Le frisson est accompagné de vomissements bilieux, d'hémoglobinurie et souvent de forte rachialgie lombaire. Dans le stade de chaleur, ces symptômes augmentent d'intensité, et quelquefois on voit déjà apparaître l'ictère; la chaleur atteint ordinairement un haut degré; la face est rouge, le pouls fréquent et développé; le malade éprouve de la céphalalgie, de l'anxiété, une douleur souvent cruelle à l'épigastre, de la gêne respiratoire. Tous ces phénomènes s'amendent et cessent graduellement pendant la défervescence, sauf l'ictère, qui devient plus apparent et peut persister plusieurs jours.

Nous allons examiner avec plus de détails les principaux symptômes.

Uhémoglohinurie se déclare ordinairement en même temps que la fièvre, mais peut anticiper ou retarder sur le début du frisson. Elle atteint son maximum d'intensité pendant le stade de chaleur, et décroît ou cesse brusquement pendant la défervescence. Quelquefois l'urine renferme encore quelques traces d'hémoglobine le lendemain de l'accès.

Si l'on a soin de recueillir séparément les urines émises à différents moments pendant l'accès , on peut quelquefois , presque toujours, d'après M. Corre, constater que la première urine est simplement rosée ou rutilante, c'est-à-dire d'une couleur franchement hémalique. La deuxième portion a une couleur brune plus ou moins sombre, comparable à celle du vin de Porto ou d'une infusion forte de café torréfié. La troisième portion, émise dans le décours de l'accès, est encore brune, mais d'une nuance plus claire. Les jours qui suivent l'accès, l'urine reprend graduellement sa coloration normale, à moins qu'il ne survienne un nouvel accès hémoglobinurique.

L'urine émise est quelquefois abondante, et le besoin d'uriner se produit plusieurs fois pendant la durée de l'accès; la quantité peut s'élever à 1500 ou 1800 centimètres cubes. Chez d'autres malades, l'urine est parcimonieuse pendant l'accès, et la polyurie n'a lieu que le lendemain, ou même ne se manifeste pas. La densité est en rapport inverse avec la quantité; en général, elle tend à diminuer, lorsque l'accès se dissipe et que l'urine s'éclaircit. La réaction au papier de

FIÈVRE BILIEUSE HÉMOGLOBINURIQUE. oI3

tournesol est le plus souvent acide, quelquefois neutre, quelquefois alcaline.

Indépendamment de l'hémoglobine, dont la présence est sûrement et rapidement reconnue par l'examen spectroscopique, l'urine renferme encore d'autres matières colorantes, notamment le pigment biliaire. Nous ne saurions dire à quel moment de l'accès apparaît ce pigment; il est possible que l'urine rosée du début n'en renferme pas. Dans l'urine devenue brune, la réaction de Gmelin est ordinairement masquée par une intense coloration brune qui se produit au contact de l'acide nitrique (réaction hémaphéique). Le jeu de couleurs biliaire est plus aisément reconnu dans le décours ou le lendemain de l'accès, lorsque l'urine commence à s'éclaircir. Les urines brunes renferment encore, probablement d'une manière constante, de l'urobiline.

L'action delà chaleur produit un coagulum rougeâtre tant que l'urine renferme de l'hémoglobine. Lorsque l'hémoglobinurie a cessé, on n'observe pas ordinairement d'albuminurie dans ces accès légers, ou du moins est-elle faible et passagère.

L'examen du sédiment est très important. Dès le début de l'accès, les urines sont troubles et laissent déposer un sédiment gris rougeâtre; au moment de l'acmé, ce sédiment a souvent plusieurs centimètres d'épaisseur. Il est composé presque exclusivement de cylindres hyalins très pâles et d'une substance granuleuse jaunâtre, brunâtre en couche épaisse, libre ou incorporée dans les cylindres. On rencontre aussi en petit nombre des globules rouges, des leucocytes et diverses cellules épithéliales, colorées en jaune vif par le pigment biliaire.

Les phénomènes bilieux ont, en général, une grande intensité, comme dans les accès bilieux forts. Les vomissements se déclarent en même temps que le frisson et continuent pendant le stade de chaleur, abondants, incessants, accompagnés d'une douleur cuisante à l'épigastre et dans la région hépatique. Les matières vomies, d'abord jaunes, deviennent ensuite vertes, composées d'une partie liquide mousseuse et de flocons verts, presque noirs (Pellarin).

Les évacuations bilieuses ont souvent lieu aussi par l'intestin; les selles sont liquides, vertes ou brunes; d'autres fois il y a constipation.

L'ictère devient ordinairement apparent dans le cours du stade de chaleur, il présente alors cette nuance safranée qu'on observe toujours lorsque les téguments sont hypérémiés. Le ton jaune devient plus intense après la cessation de la fièvre et persiste souvent plusieurs jours.

Les phénomènes bilieux n'ont pas, dans tous les cas, la même intensité. On a vu dans l'observation précédente que les vomissements bilieux et l'ictère, très prononcés lors du premier accès, sont devenus de plus en plus faibles dans les accès hémoglobinuriques subséquents. Cette circonstance se présente assez souvent dans les rechutes hémoglobinuriqucs. Il semble que l'activité sécrétoire de la glande hépatique, épuisée par le premier etîort, ne réponde plus à de nouvelles excitations, lorsque la dissolution globulaire se reproduit à intervalles rapprochés.

Les phénomènes nerveux sont, comme dans l'accès bilieux ordinaire , peu prononcés. L'intelligence reste complète. L'agitation, l'anxiété, la céphalalgie sont des symptômes de second rang. La douleur épigastrique est proportionnée à la fréquence des efforts de vomissement. La rachialgie lombaire paraît symptomatique de la congestion rénale, car elle est souvent irradiée sur le trajet des uretères.

b. formes graves. — Les éléments de gravité sont multiples dans la bilieuse hémoglobinurique , car aux conséquences directes de la dissolution du sang peuvent s'ajouter toutes les autres manifestations pernicieuses de la malaria.

Nous décrirons d'abord les formes relativement pures dont la gravité dépend de l'hémoglobinurie seule ; nous distinguerons trois cas.

Forme grave ordinaire. — Dans un premier groupe de faits, les symptômes ne diffèrent que par leur persistance et leur intensité de ceux qui caractérisent la forme bénigne. La maladie s'annonce ordinairement par des prodromes, tels que l'anorexie, la langue saburrale, les renvois amers, la teinte jaune des conjonctives, un certain degré d'accablement. Puis apparaissent un ou deux accès simples ou bilieux. Enfin l'accès hémoglobinurique se déclare avec ses symptômes ordinaires : frisson, rachialgie, hômoglobinurie, vomissements. Ces symptômes ont quelquefois dès le début une violence

FIÈVRE BILIEUSE IIÉMOGLOBINURIQUE.

inaccoutumée, d'autres fois ils s'aggravent peu à peu dans le cours de la maladie. Le stade de chaleur se prolonge, il est suivi d'une rémission incomplète; la fièvre prend décidément le type rémittent. Les vomissemenis, loin de s'arrêter, deviennent plus fréquents, porracés, presque noirs; l'ictère est intense, la diarrhée forte, les urines noires. Les urines peuvent s'éclaircir à certains moments ; mais de nouvelles décharges hémoglohinuriques accompagnent les retours subintrant's de la fièvre. Dans les cas les plus graves, l'urine devient rare et dense.

Épuisé par des évacuations incessantes, empoisonné par la rétention des excréta urinaires, le malade perd de jour en jour ses forces ; le faciès s'altère ; la face est pâle et grippée, l'anxiété, l'agitation empêchent le sommeil, la langue se sèche, les yeux s'excavent, le hoquet survient et la mort a lieu par épuisement, sans agonie, ordinairement dans le deuxième septénaire. Néanmoins la guérison peut encore être attendue au summum de ces accidents; elle est annoncée par la cessation de la fièvre, une sueur bienfaisante, le rétablissement de la diurèse, la cessation des vomissemenis.

Forme sidérante. — L'évolution de la maladie, dans des cas heureusement rares, est rapide et fatale. Un frisson prolongé, une rachialgie cruelle, irradiant des lombes vers le trajet des uretères, des vomissements ininterrompus, annoncent l'invasion. Une urine fortement sanglante, mais parcimonieuse, est émise; quelquefois même l'anurie est complète et quelques gouttes seulement d'urine sanglante apparaissent au méat. L'ictère est quelquefois intense (Leroy de Méricourl) (31), plus souvent à peine marqué. La peau est brûlante et aride ; l'anxiété, l'agitation, le sentiment de la gravité de son état tourmentent le malade. De bonne heure les forces sont brisées, anéanties. Quelquefois, vers la fin, les vomissements s'arrêtent; un sentiment de bien-être trompeur est accusé par le malade, mais le cours de l'urine ne s'établit point, la prostration augmente, le pouls faiblit, et le malade s'éteint, ayant gardé toute sa connaissance. La durée de cette forme sidérante, anurique, est de trois à cinq jours.

Forme urémique. — A cette forme suraiguë, dans laquelle la fonction urinaire est immédiatement et profondément en-

526 INTOXICATION PALUDÉENNE AlGUÉ. - ÉTUDE CLINIQUE.

travée, probablement par suite de l'obstruction des tubes urinifères par l'hémoglobine et ses dérivés, s'oppose par différents traits une troisième forme, non moins grave, mais de marche plus lente, qui est liée à des troubles inflammatoires de la glande rénale consécutifs au passage de l'hémoglobine.

Cette forme néphritique ou urémique a été très bien décrite par M. Guillaud (40), qui en a donné trois observations intéressantes ; celle que nous reproduisons plus loin leur est très comparable. D'après ce petit nombre de faits, l'évolution de la maladie peut être tracée comme il suit:

Après un premier accès hémoglobinurique dans lequel on a pu remarquer que l'urine très riche en hémoglobine était peu abondante, la diurèse ne se rétablit pas; l'urine reste rare, fortement albumineuse et trouble, avec un sédiment composé de matière granuleuse pigmentaire, de cylindres hyalins ou vitreux, de leucocytes et de globules rouges. Les jours suivants elle s'éclaircit, l'albumine devient moins abondante et finit par disparaître ; la quantité augmente un peu, mais la densité et le contenu en urée restent très faibles; à certains jours, il n'y a que quelques grammes d'urine émise. Cette période est apyrétique, ou traversée de courts accès fébriles; mais la convalescence ne se prononce pas; les vomissements bilieux se reproduisent de temps à autre ainsi que la diarrhée ; l'ictère persiste. Puis un fort accès fébrile ou une série d'accès amènent une rechute hémoglobinurique, de nouveau suivie d'albuminurie et d'anurie. Graduellement les forces du malade déclinent, la langue se sèche, les vomissements bilieux deviennentplus abondants; une céphalalgie gravative ouunedyspnée sans cause matérielle reviennent par accès; parfois, l'intelligence se trouble, il y a de la somnolence ou un délire calme; enfin des mouvements convulsifs suivis de coma amènent la mort. La durée est de dix-sept, vingt-trois et vingt-deux jours.

Dans tous les cas, l'autopsie montra une néphrite intense; les reins volumineux, mous, blanchâtres, parsemés de taches acajou, pesaient jusqu'à 510 et 530 grammes.

M. Guillaud n'hésite pas à rapporter tous ces symptômes à l'urémie ; l'existence d'une forte néphrite, l'albuminurie, la faible densité et la faible quantité de l'urine rendent cette hy-

FIÈVRE BILIEUSE IIÉMOGLOBINURIQUE.

polhèse irès plausible. Quelques symptômes ont aussi une valeur significative, notamment la céphalalgie, la somnolence, la dyspnée. M. Grenet (M) dit avoir observé dans quelques cas de fièvre ictéro-hémorrhagique la contraction permanente de la pupille, réduite à un point noir dans tout le cours de la maladie, sans coïncidence de troubles cérébraux ûotables ; ce symptôme a été indiquée par Bouchard (Congrès de Grenoble, 1885), et par Dieulafoy (Soc. méd. des hôp., 1886) comme un signe important d'urémie ; mais il n'est pas signalé dans les laits que nous analysons. La démonstration de l'urémie serait certainement plus complète si l'on avait constaté la diminution du chiffre de l'urée dans l'urine, et la présence de cette substance dans les matières vomies.

Comme contribution à l'étude encore imparfaite de cette forme urémique, le fait que nous allons rapporter n'est pas sans intérêt :

Observation XIX. Accès hémoglobinurique suivi de néphrite. — Flottes, cavalier de remonte, vingt-quatre ans. Trois ans de séjour en Algérie. Admis à l'hôpital de Constantine le 30 novembre 1878. Est aUeint de fièvres intermittentes depuis deux mois et demi. Actuellement, accès irréguliers, forte anémie, teint jaunâtre, rate et foie légèrement hypertrophiés.

Le i^" décembre, accès de fièvre simple.

Le 3 décembre. Accès vers neuf heures du matin. Pendant le frisson, émission d'une urine rouge brun, ressemblant à une solution foncée d'hémoglobine, précipitant abondamment par la chaleur et l'acide nitrique, et laissant déposer un sédiment gris brun, formé de cylindres hyalins et de granules pigmentaires jaunâtres avec très peu de globules rouges.

Le i décembre. Apyrexie ; urine fortement albumineuse, sans traces d'hémoglobine ; ictère plus prononcé que les jours précédents. Grande faiblesse.

Du 5 au 13 décembre. Urines de moins en moins albumineuses ; apyrexie ; teint sombre, mélanémique ; faiblesse toujours grande.

Du 13 au 17 décembre. Un peu d'amélioration ; le teint s'éclaircit ; les urines sont pâles, alcalines, exemptes d'albumine.

Le 20 décembre, frisson suivi de chaleur ; 39°,2 le soir.

21 décembre. La fièvre continue, 38»,2 le matin ; 'i0'',8 le soir. Grande prostration des forces, somnolence ; sclérotiques jaunâtres, diarrhée bilieuse.

22 décembre. Matin, 38°,4 ; soir, SO^d. L'examen du sang donne : globules rouges, 1 186 750 ; richesse en hémoglobine par millimètre cube, 0,0347 [i-ii.; globules blancs en quantité considérable; quelques cellules mélanifèrcs.

23 décembre. Température, SG^jS. Afliiissemcnt complet ; dans la

matinée, plus de vingt selles bilieuses, foncées en couleur; vonnissements bilieux. Urines très rares, couleur bière claire, traces de réaction biliaire, rortcmeiit albumineuse. Soir, 39°, 5 ; môme état. Vomissements incessants porracés; quelques grammes d'urine seulement dans la journée. Intelligence intacte.

24 décembre. Température, 38", 5. Adynamie profonde ; deux selles bilieuses ; vomissements plus rares. Respiration précipitée, laborieuse (40 respirations à la minute) ; téguments très pâles, d'une nuance terreuse, un peu jaunâtre; pouls, 104. Langue sècbe. On extrait de la vessie, par la sonde, 200 grammes d'une urine acide, couleur de bière claire, fortement albumineuse, sans dépôt, sans réaction biliaire appréciable. Le sang obtenu par une piqûre au doigt est tout à fait aqueux, pâle et fluide ; il contient énormément de globules blancs :

Globules rouges 618 802 1 J

Globules blancs 11 280 |*'»PP°"= 54

Quelques corpuscules mélanifères. Mort à minuit.

Autopsie. — Poumons. — Excessivement pâles, sans traces d'inflammalion.

Cœur. — 420 grammes ; hypertrophie notable du ventricule gauche ; caillots mi-partis cruoriques et fibrineux.

Le sang des gros vaisseaux est séreux et d'une coloration jaune, manifestement ictérique.

Foie. - - 1930 grammes ; un peu mou; acini hypertrophiés, très distincts, d'une couleur jaune chamois subictérique.

Rate. — 480 grammes; capsule épaissie; parenchyme très mou, sans diffluence, rouge brun sombre; cellules mélanifères peu nombreuses, mais beaucoup de granules pigmentaires d'un jaune brun foncé.

Reins. — 510 grammes, volumineux ; substance corticale très pâle, couleur jaune chamois, parsemée de petites taches brun sombre; pyramides congestionnées, striées de filets brunâtres. Consistance générale très molle.

L'examen histologique du rein montre une néphrite intense caractérisée par rinfillration de leucocytes dans le tissu interstitiel et par la tuméfaction des épithéliums. Dans les endroits correspondant aux taches brunes mentionnées plus haut, des groupes de tubes contournés sont obstrués par des amas de granulations pigmentaires, les unes petites et brunes, les autres grosses, jaunes et réfringentes ; en partie contenues dans les épithéliums, en partie libres dans la lumière. Dans les tubes droits ces granulations sont conglomérées et moulées en forme de cylindres. Ces granulations sont en voie de transformation en pigment ferrugineux, comme le démontre l'action du sulfure ammonique, qui noircit les unes, donne à d'autres une nuance noir verdàtre, et laisse le plus grand nombre intactes (pl. IV, fig. 1, Te, Tcn, go, goc).

Indépendamment des accidents dont nous venons de rendre compte, et qui lui sont particuliers, la fièvre bilieuse hcino-

FIÈVRE BILIEUSE HÉMOGLOBINURIQUE. 529

globinuriqiie peut encore être accompagnée de lout le cortège des autres manifestations graves de la malaria; il nous suffira de mentionner ces phénomènes déjà connus.

Tantôt, vers le quatrième ou cinquième jour de la maladie, commencent à se dessiner les symptômes typhoïdes, la stupeur, la somnolence, les rêvasseries, le subdélire. Sans que les phénomènes bilieux soient interrompus, l'état typhoïde se prononce de plus en plus , et bientôt les symptômes ataxo-adynamiques, coma et délire, pouls précipité et dicrote, embarras de la respiration, soubresauts de tendons et contractures, sueurs, cyanose, terminent la scène.

D'autres fois la terminaison est amenée par un accès pernicieux algide, ou un accès cérébral délirant, convulsif ou comateux.

Enfin toutes ces formes cliniques peuvent aboutir à cet état d'anémie profonde, avec hypothermie, faiblesse cardiaque, apathie intellectuelle, que nous avons décrit sous le nom d'état adynamique, et qui retarde longtemps la convalescence s'il ne se termine pas par la mort.

C. Complications. — Fièvre bilieuse hémorrhagique. — Nous nous bornerons à mentionner parmi les complications éventuelles de la fièvre bilieuse hémoglobinurique la pneumonie, la dysenterie, la parotidite, l'érysipèle, qui ne paraissent pas fréquentes et n'offrent pas un intérêt clinique particulier.

Une autre complication, que quelques auteurs ont décrite à tort parmi les symptômes de la fièvre bilieuse hémoglobinurique, consiste en hémorrhagies multiples qui ont lieu à la surface des muqueuses, dans la peau, dans les muscles, dans le tissu cellulaire sous-cutané.

Ces hémorrhagies ont été observées dans le cours de fièvres bilieuses graves, accompagnées ou non d'hémoglobinurie. On ne saurait leur attribuer la même signification qu'à ce dernier phénomène; la dissolution des globules dans le plasma sanguin ne produit pas l'hémorrhagie ; celle-ci est plutôt en rapport avec une altération de la paroi des capillaires, le plus souvent avec une stéatose. En parlant des hémorrhagies profuses qui sont parfois liées à la dysenterie, nous avons émis l'opinion qu'elles devaient être rapportées à l'action, secondaire ou

KKLSCII et KIENEl».

concomitante d'un poison septique. Cette explication nous paraît également justifiée pour les hémorrhagiesqui se joignent aux fièvres paludéennes. Elles ont été quelquefois observées épidémiquement; c'est ainsi que M. Loupy (42) rapporte avoir observé en 1857 àKéniéba, poste créé sur laFalémé, principal affluent du Sénégal, à deux cent trente lieues de Saint-Louis, une épidémie de fièvres bilieuses, dont quelques-unes hémoglobinuriques, au cours desquelles se déclarèrent des hémorrhaghies graves par la bouche, l'anus, le nez. Les troupes étaient campées au milieu de marais où s'accumulaient les débris végétaux et animaux amenés par la rivière. Nous avons nousmême observé en Algérie quelques cas de fièvres bilieuses typhoïdes, accompagnées d'hémorrhagies incoercibles, chez des individus occupés au creusement de canaux dans les marais. On peut admettre, dans de pareilles conditions, que l'infection résultant de la décomposition putride s'est associée à l'infection maremmatique.

D. Analyse des symptômes. — L'étude de la fièvre bilieuse hémoglobinurique aune importance particulière, parce qu'elle met en évidence, dans son expression la plus complète la propriété toxique du poison malarien que l'on peut considérer comme la plus générale et la plus féconde en conséquences, son action dissolvante sur le globule sanguin.

Le phénomène le plus caractéristique de cette pyrexie est l'émission d'une urine chargée des produits de la destruction globulaire qui lui donnent une coloration tantôt rosée, tantôt rutilante, tantôt brune, tantôt presque noire. Ce sont ces produits qu'il importe de déterminer tout d'abord.

Produits de la destruction globulaire dans Vurine. — 1" Hémoglobine. — On ne peut plus douter aujourd'hui que l'urine des fièvres bilieuses dites hématuriques ou mélanuriques, ne renferme, dans la majorité des cas, sinon dans tous, la matière colorante du sang à l'état de solution ; les examens spectroscopiques de Venturini (43), de Corre, de Karamitsas, le nôtre en ont donné la démonstration irrécusable. C'est à l'hémoglobine que sont dues les colorations rosée ou rutilante que l'urine présente parfois au début de l'accès. Mais la présence de l'hémoglobine ne suffit pas à rendre compte des colorations l)runes et noires que l'on observe presque toujours dans le

FlÈVHb; BILIEUSE IIÉMOGLOBINUIUUUE. 531

Stade d'éLal de l'accès, cai- le mélange à l'urine normale d'une solution concentrée d'hémoglobine ne les produit pas. Il faut donc qu'à la matière colorante du sang s'ajoutent d'autres substances de nuance brune.

Méthémoglobine; hémaiine. — On pourrait songer aux dérivés immédiats de l'hémoglobine, la méthémoglobine et l'hématine, qui se produisent fréquemment sous l'influence des poisons du sang. Mais aucun des observateurs mentionnés plus haut n'a reconnu dans le spectre de l'urine les bandes d'absorption qui caractérisent ces deux substances, et qui sont bien faciles à distinguer de celles de l'hémoglobine, comme on peut le voir dans le tableau ci-dessus (fig. 25). Le docteur Heinemann (M) dit bien avoir constaté à la Vera-Cruz la présence de la méthémoglobine dans l'urine et dans le sang d'un malade atteint de fièvre hémoglobinurique ; mais on peut révoquer en doute l'habileté opératoire d'un observateur qui affirme avoir constaté que le sang pris au doigt pendant la vie ne renfermait aucun globule intact, et que quarante-huit heures plus tard la régénération était complète. Les résultats négatifs obtenus par des observateurs sérieux ne permettent pas d'ailleurs de nier absolument l'existence d'une certaine quantité de méthémoglobine dans le sang et dans l'urine ; car, pour examiner au spectroscope ces liquides très colorés, il faut les amener à un degré de dilution dans lequel la raie spectrale de la méthémoglobine peut bien n'être plus visible. M. Hayem a pu mélanger à du sang une proportion de méthémoglobine équivalente au dixième de sa quantité d'hémoglobine, sans parvenir à rendre apparente la bande si caractéristique dans le rouge (45). Si l'on veut faire cette recherche avec quelque chance de succès, il faudra donc examiner l'urine ou le sang au plus haut degré de concentration qui laisse encoi-e voir la portion rouge du spectre. Tout en faisant ces réserves sur la possibihté de la présence de la méthémoglobine dans l'urine, nous pouvons cependant conclure qu'elle n'y existe pas en quantité suffisante pour rendre compte de la coloration brune de ce liquide.

S" Malière colorante biliaire. — La présence de la matière colorante biliaire dans l'urine a été constatée dans un certain nombre de cas, et l'eût été plus souvent sans doute si l'on eût eu recours pour la déceler au procédé de Iluppert. Car le fait

5Ji INTOXICxVTION PALUDÉENNE AIGUË. — ÉTUDE CLINIQUE.

de la stase et de la résorption biliaire est suffisamment prouvé par l'ictère. Mais, si cette matière colorante existait en quantité considérable dans l'urine, on ne s'expliquerait pas les opinions contradictoires qui ont été émises au sujet de sa présence; car dans une urine fortement bilieuse, la réaction de Gmelin est toujours ^facile à obtenir, si l'on a soin d'étendre l'urine d'une quantité d'eau suffisante. On peut donc admettre que la matière colorante biliaire se trouve souvent dans l'urine, qu'elle contribue à la coloration sombre de cette sécrétion, mais qu'elle n'en est pas la cause principale.

4° Urobiline. — C'est donc à un autre dérivé de l'hémoglobine que l'urine doit sa coloration spéciale. Telle est aussi la conclusion de M. Gorre, qui, s'appuyant sur les recherches chimiques peu lucides de M. Louvet, pharmacien de la marine (46), pense qu'il s'agit de l'hémaphéine. Nous avons montré ailleurs que cette dénomination ne correspond à aucune substance définie, mais que certains des caractères assignés à l'hémaphéine sont ceux de l'urobiline. La présence de ce dernier produit dans l'urine de la fièvre bilieuse hématurique a déjà été signalée en 1880 par Venturini; nous l'avons également constaté dans le cas que nous avons pu observer au Valde-Grâce. Nul autre principe colorant ne pourrait mieux rendre compte de ces nuances brunes, vin de Malaga, qui persistent quelquefois plusieurs jours après la cessation de l'hémodobinurie.

b° Matière granuleuse du sédiment. — Les urines renferment encore un produit coloré solide qui se dépose lentement sous la forme d'un sédiment gris brun, assez abondant parfois pour occuper le tiers ou le quart de la capacité du vase; ce pigment, dont la signification a été indiquée ailleurs (Anat. PATH.) contribue aussi à renforcer l'aspect sombre et foncé de l'urine.

On voit donc que les colorations variées que présente cette sécrétion sont dues à une série de substances que nous connaissons toutes pour être des produits de la destruction des globules du sang.

Dans les fièvres bilieuses bénignes, les déchets globulaires ne passent dans l'urine qu'après avoir subi une première élaboration dans le foie (bilirubine), et une deuxième dans les tissus (urobiline). Dans la pyrexie que nous venons d'étudier.

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ce ne sont pas seulement ces dérivés, mais encore l'hémoglobine elle-même qui se présentent à l'émonctoire rénal; cette substance est éliminée en partie en nature, en partie sous forme de granulations pigmenlaires élaborées dans le protoplasma des cellules éphithéliales du rein.

Les problèmes pathogéniques que soulève l'étude de cette pyrexie sont donc : 1° les causes de l'hémoglobinurie ; 2" ses conséquences ; 3° ses rapports avec l'ictère et l'urobilinurie.

Conditions pathogéniques de Vhémoglohinurie. — L'esquisse générale du processus de la destruction globulaire que nous avons exposée dans un précédent chapitre (Anat. pathol., Introd.) nous a montré que l'hémoglobinurie est toujours le signe d'une rapide et abondante dissolution de globules, que Ponfick évalue au sixième environ de la masse totale des hématies. Cette donnée est confirmée par l'étude clinique que nous venons de faire de la malaria. Bien que l'évaluation quantitative de l'hémoglobine éliminée dans le cours d'un accès n'ait pas été faite, on peut juger que la quantité en est grande par l'abondance de l'urine, et par la coagulation massive déterminée par l'ébullition ; l'hémoglobine éliminée par le rein n'est d'ailleurs qu'une minime partie de celle qui a été dissoute dans le plasma, puisqu'une autre partie est transformée en pigments fixes ou diffusibles, qui sont aussi éliminés par l'urine ou restent dans l'économie.

La destruction globulaire est non seulement abondante, mais rapide ; nous avons vu, en effet, que le phénomène de l'hémoglobinurie dure peu ; il atteint son maximum d'intensité en quelques heures ou même en quelques instants ; il dure rarement plus de vingt-quatre heures, à moins de rechute. Une destruction d'un à deux millions de globules, équivalente au cinquième ou au tiers de la masse totale des hématies, n'est pas suivie d'hémoglobinurie lorsqu'elle s'accomplit dans l'espace de quelques jours, comme nous en avons donné plusieurs exemples à propos des fièvres rémittentes graves.

Deux conditions paraissent avoir une influence prédisposante sur la production de l'hémoglobinurie : d'une part, le séjour prolongé de l'individu dans les pays chauds et l'ancienneté de son intoxication palustre, qui diminuent sans doute la vitalité générale de ses globules ; d'autre part, la qualité parti-

culièreque le poison doil ù son origine tropicale. Sur l'importance de ces deux conditions, qui ne sont d'ailleurs pas nécessaires, tous les témoignages s'accordent.

Quant à l'influence du froid, à laquelle M. Corre fait jouer un rôle essentiel, elle nous paraît peu justifiée; l'accès hémoglobinurique est ordinairement précédé d'accès simples; il se déclare chez des malades en traitement à l'hôpital et souvent dans le cours de fièvres graves ; si on l'observe en France chez des personnes venant des pays chauds, c'est quelquefois à une époque où l'accoutumance a déjà pu s'établir (trois mois après le retour dans l'observ. ci-dessus). On ne voit pas dans ces faits, comme dans Vhémoglohinurie paroxystique, l'action manifeste et immédiate du refroidissement.

La cause immédiate et déterminante du phénomène nous paraît encore inconnue. Dans l'action des poisons, tels que la toluylendiamine, le développement de l'hémoglobinurie est une question de dose et de mode d'administration. Mais dans la malaria, il n'est pas nécessaire que le poison soit très toxique et agisse à haute dose, puisque la fièvre hémoglobinurique n'est pas une des formes les plus graves de l'intoxication, et que dans les formes les plus graves, telles que les cérébrales, les algides, etc., l'hémoglobinurie est relativement rare. Il est aussi à remarquer que la mélanémie est en général peu prononcée dans les fièvres hémoglobinuriques. Il nous paraît inutile de faire des hypothèses pour l'explication de ces faits, qui deviendront peut-être plus clairs lorsque la biologie de l'agent parasitaire de la malaria sera plus avancée.

Conséquences de Vhémoglobinurie. — Lorsque l'hémoglobinurie paludéenne n'est pas accompagnée d'autres accidents pernicieux, sa marche et ses modes de terminaison rappellent par des analogies frappantes les phénomènes observés dans l'hémoglobinurie expérimentale. Qu'il s'agisse de brûlures, de transfusion, d'intoxication par les champignons , par la toluylendiamine ou par la malaria, la dissolution globulaire entraîne une série de conséquences qui paraissent se rattacher à la difficulté de l'excrétion de l'hémoglobine par la voie rénale. Il est des cas où le premier passage de l'hémoglobine à travers le rein compromet gravement la sécrétion de l'urine et détermine l'anurie; d'autres cas où l'ischurie et l'anurie ne s'éla-

FIÈVRE BILIEUSE lIÉMOGI-OBINURiQDE. 535

blissent que progressivement après une série de décharges hémoglobiniques. Dans les uns et les autres, la mort arrive très rapidement ou un peu plus lentement, au milieu de symptômes mal définis, tels que la faiblesse profonde, l'altération des traits, la sécheresse des muqueuses, l'affaiblissement de l'action du cœur, qu'à défaut d'explication plus plausible, on a généralement rattachés à l'auto-intoxication résultant de l'insuffisance de la dépuration rénale. Si Je malade échappe à ces dangers immédiats, il est encore exposé à ceux qui résultent de la néphrite consécutive ; la marche de la maladie est alors plus prolongée et les symptômes se rapprochent davantage de ceux qui caractérisent l'urémie brightienne.

Les cas favorables sont ceux où l'afflux de l'hémoglobine dans le rein stimule l'activité sécrétoire de la glande, et produit une diurèse abondante. L'hémoglobine diluée passe alors plus aisément; les granulations pigmentaires qu'elle laisse comme résidus dans les cellules épithéliales sont entraînées par le flot de l'urine ; et les fâcheux effets de l'obstruction des tubuli sont ainsi prévenus.

Rapports de V kémoglobinurie avec Victère, la polycholie et Vurobilimme. — On connaît des intoxications dans lesquelles la destruction globulaire se manifeste immédiatement par l'hémoglobinurie et ne détermine que secondairement et faiblement l'ictère; telles sont l'hémoglobinurie paroxystique, l'empoisonnement par la glycérine, etc.

Il est d'autres intoxications qui déterminent aux plus petites doses la polycholie et l'ictère, et dans lesquels l'hémoglobinurie ne se déclare que tardivement et par l'action des doses massives, comme l'empoisonnement par la toluylendiamine chez les chiens. La malaria appartient évidemment à cette dernière catégorie de poisons ; l'intoxication faible produit la fièvre bilieuse ordinaire, l'intoxication forte produit la bilieuse hémoglobinurique. En général, l'accès hémoglobinurique ne se produit pas d'emblée, il est précédé de manifestations bilieuses; la stimulation fonctionnelle de la glande hépatique est le premier effet de la destruction globulaire; le rein n'entre en action que tardivement, comme un organe de réserve, au moment où la dissolution des globules atteint son apogée.

Cette règle générale ne rend pas compte cependant des rela-

tiens assez variables qui peuvent exister entre les deux ordres de phénomènes.

Il est des cas où l'accès liémoglobinurique est réellement isolé et n'a pas été précédé de manifeslalions bilieuses ; les vomissements bilieux et l'hémoglobinurie apparaissent simultanément au début de l'accès, c'est dans ces cas que la première urine est souvent rosée ou rutilante. L'ictère apparaît quelques heures plus tard, quelquefois seulement le lendemain, accompagné de l'émission d'une urine brune qui renferme de l'hémoglobine, de l'urobiline et une quantité variable de matière colorante biliaire. Cet intervalle de temps a été nécessaire pour que la stase biliaire, la résorption de la bilirubine, sa fixation dans les tissus et sa transformation en urobiline aient pu s'accomplir. Si l'accès se termine fi'ancliement, l'ictère se dissipe et l'urine reprend rapidement ses caractères normaux. Si, au contraire, l'élimination de l'hémoglobine a été incomplète, ou si la destruction globulaire continue, la polycholie, l'ictère, l'urobilinurie peuvent continuer plusieurs jours après que l'urine a cessé de contenir de l'hémoglobine.

11 est d'autres cas où les phénomènes biliaires font défaut, ou du moins ne sont que très faiblement prononcés; cette circonstance peut se présenter aussi bien dans les cas légers que dans les cas graves. Dans l'observation XVIII, nous avons donné le récit de trois accès hémoglobinuriques légers; le premier était accompagné d'évacuation bilieuse abondante et d'ictère ; dans le deuxième, ces phénomènes biliaires étaient peu prononcés; dans le troisième, ils faisaient défaut. Inversement, l'observation XIX montre une bilieuse hémoglobinurique grave; le premier accès n'est pas accompagné de phénomènes bilieux notables; dans le deuxième, au contraire, les évacuations bilieuses sont incoercibles, et l'urine reste cependant limpide et peu colorée. Dans les accès anuriques à marche rapide, les phénomènes biliaires sont tantôt très intenses, tantôt à peine indiqués, sans qu'on puisse tirer aucune indication pronostique de l'une ou l'autre circonstance.

Cette participation si variable du foie et du rein à l'élimination de l'hémoglobine, non seulement chez des individus différents, mais encore chez le même individu, dans des accès séparés par de courts intervalles de temps, ne nous paraît assu-

FIÈVRE BILIEUSE IIÉMOGLOBINURIQUE. odl

jetlie à aucune règle. Nous ne saurions expliquer pourquoi le rein dans certains cas se refuse à laisser passer l'hémoglobine et d'autres fois la laisse passer aisément ; pourquoi le foie reste silencieux ou est vivement surexcité ; pourquoi la matière colorante biliaire tantôt reste fixée dans les tissus, tantôt se transforme rapidement en urobiline, tantôt surcharge les cellules épithéliales du rein; pourquoi enfin la rate et la moelle osseuse sont, suivant les cas, très inégalement chargées de pigment. Ces apparentes contradictions dépendent apparemment des variations de l'innervation vaso-motrice des organes aussi bien que de la marche plus ou moins précipitée de la destruction globulaire. Les lois physiologiques n'ont pas la rigueur des formules mathématiques ; il convient de laisser une grande élasticité à leur énoncé.

§ 7. — CO NCLUSIONS.

La clinique, confirmant et complétant les données anatomopathologiques, nous permet de rapporter les manifestations de l'intoxication paludéenne aiguë à un petit nombre de lésions fondamentales :

i" La fièvre. — La manifestation la plus commune, la plus précoce, la plus simple, est une fièvre ayant pour caractère essentiel la périodicité. L'intoxication aiguë est très rarement apyrétique dans ses débuts et dans ses formes légères; c'est seulement dans les formes graves que la fièvre tend à céder à l'influence hypothermisante des grandes pertes globulaires.

2° La destruction globulaire. — Au point de vue de la fréquence, cette lésion vient immédiatement après la fièvre. Elle entraîne une double série d'accidents, se rapportant soit à l'anémie, soit à l'élimination des déchets globulaires. Les désordres qui résultent de l'élaboration et de l'élimination des produits solides, pigment noir et pigment ocre, sont principalement du domaine de l'anatomie pathologique. La formation et l'élimination des pigments solubles, hémoglobine, bilirubine, urobiline, intéresse particulièrement la clinique. Au point de vue clinique, la destruction globulaire comporte plusieurs degrés de gravité correspondant à la fièvre bilieuse bénigne, à la fièvre bilieuse grave, à la fièvre bilieuse hémoglobinurique.

3° Les troubles cérébraux sont aussi très communs; ils consistent en coma ou en délire, en paralysies ou en convulsions, mais la dépression psychique comateuse est la forme la plus ordinaire. Ces accidents sont quelquefois confondus avec ceux de l'insolation auxquels ils peuvent d'ailleurs être associés. Ils ne paraissent pas dépendre d'une lésion matérielle, mais expriment l'action directe et topique du poison palustre sur les centres nerveux,

4° Ualgidité. — L'ischémie et la réfrigération périphériques qui caractérisent l'état algide sont ordinairement des accidents secondaires liés à une violente irritation de la muqueuse gastro-intestinale qui se manifeste par l'hypersécrétion, la diapédèse, les vomissements, les flux intestinaux, la cardialgie, etc.

b° Les troubles cardiaques, — La faiblesse du cœur, la lipothymie, la syncope, la mort subite sont des accidents fréquents dans les fièvres paludénnes, mais rarement isolés ; ils accompagnent ordinairement d'autres manifestations graves, telles que le coma, la cardialgie, les grandes déperditions globulaires, le collapsus hypothermique.

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BIRLIOGRAPHIE. '^^^

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