V. — De l'altérât on du sang

Le poison palustre étant essentiellement destructeur des globules rouges, on doit s'attendre à voir figurer l'anémie parmi les manifestations essentielles de la malaria chronique. Elle est, en général, peu profonde, en raison de la régénération globu laire effectuée au fur et à mesure des pertes. Nous en avons étudié plus haut les principales conditions anatomiques. Cliniquement, elle entraîne les mêmes troubles fonctionnels que l'anémie commune ; objectivement, elle se différencie de cette dernière par son reflet jaunâtre caractéristique, dû à la présence dans le sang et les tissus de l'hémoglobine ou de ses dérivés, la bilirubine et Turobiline. Dans les cas de mélanémie intense, cette teinte prend une nuance sombre, terreuse, qui a quelque ressemblance avec le haie produit par le soleil. Variable dans son intensité, cette anémie est marquée surtout au cours et à la suite des accès graves qui déterminent un déchet globulaire considérable. Elle n'est pourtant pas toujours proportionnelle à la faiblesse numérique des globules rouges. Lorsque à la laveur du silence prolongé du poison morbide, le sang tend à se régénérer, on voit parfois le chiffre des hématies se rapprocher de la norme, bien que le sujet conserve tous les attributs extérieurs d'une anémie plus ou moins caractérisée. L'analyse du sang nous a donné l'explication de ce fait paradoxal, en nous montrant que la régénération de l'hémoglobine

esl moins rapide que celle des globules eux-mêmes et que ceuK-ci alteionent parfois le chiffre de 3 '1/2 à 4 millions, alors que l'iiémochronomètre marque encore une diminution du tiers, ou de la moitié dans l'hémoglobine.

Dans certains cas, l'anémie se produit avec une très grande rapidité, s'accompagnant alors d'une faiblesse extrême, d'hypothermie et de tendance aux lipothymies. Tel est le fait suivant.

Obseuvation m. Fièvre rémittente et tierce. Rechute de fièvre rémittente; anémie rapide avec œdème périmalléolaire. — Moser, vingt-cinq ans, garçon brasseur, d'origine alsacienne, fort et vigoureux, d'une santé robuste, bien qu'en Algérie depuis deux ans. 11 est admis à l'hôpital de Philippeville le 23 août, au cinquième jour d'une fièvre rémittente de première invasion, à laquelle succèdent coup sur coup deux séries d'accès tierces quotidiens.

A la date du 14 septembre, vingt-septième jour de la fièvre, le malade, fort et sanguin au début, présente tous les signes de la malaria chronique : la rate elle foie sont notablement engorgés, l'anémie est profonde, la numération des globules rouges donne seulement 1 789 760 par millimètre cube. Le 22 septembre, la fièvre ayant cédé depuis le 18, on ne compte que 1534 832 par millimètre cube.

Pendant les mois d'octobre et de novembre, quelques accès sériés ou irréguliers ont lieu de temps à autre ; la faiblesse est très grande et la température presque constamment au-dessous de la normale. Aucune amélioration ne se produit dans l'état général du malade, qui quitte l'hôpital le 30 novembre avec l'anémie et l'engorgement hépatospléniquesi rapidement développés.

La rapidité de la déglobulisation est assurément, abstraction faite du degré de la dépréciation numérique des globules, une condition favorable à la production de ces états graves qui rappellent, par le refroidissement et la faiblesse, la suite des grandes hémorrhagies. Mais de tels faits ne sont déjà plus tout entiers du domaine de la malaria chronique ; ils établissent la transition entre ce dernier et la cachexie hydroémique rapide que nous étudierons plus loin.

Les manifestations morbides qui font l'objet des paragraphes précédents, doiuinent l'hisLoire de la malai^a chronique. Celles dont il nous reste encore à parler, pour être reléguées au second plan, n'en méritent pas moins de fixer notre attention. Elles se rapportent aux désordres subis par les appareils de la circulation, de la respiration et de la digestion.

INTOXIC. PALUD. CllHONlQUE. - HYPKllÉMlIiS PIILKGMASIQUES. VI. — Appareil circulatoire.

Troubles fonclionnels et hypertrophie du cœur. — Généralement l'action cardiaque est plutôt exagérée que diminuée. Les battements du cœur sont plus énergiques, le pouls présente plus d'ampleur et plus de force, et parfois la percussion révèle une augmentation sensible de la matité cardiaque.

A certains moments, des palpitations se produisent sous l'influence d'une marche prolongée, de mouvements brusques ou violents, de l'ascension d'un escalier. Le pouls alors est dur, accéléré, vibrant, parfois irrégulier; la pointe du cœur frappe violemment contre la paroi thoracique, les bruits sont éclatants, quelquefois on constate un souffle râpeux à la base.

Ces troubles de l'action cardio-vasculaire s'accompagnent souvent de malaise, d'oppression, de dyspnée, de sensation douloureuse à la région précordiale. Ils se différencient des palpitations qui se rapportent aux fièvres larvées, en ce qu'ils sont presque toujours déterminés par une cause appréciable, et qu'ils ne cèdent pas, comme ces dernières, au sulfate de quinine. '

On rattache généralement ces désordres fonctionnels à l'anémie, à l'excitabilité anormale du système nerveux irrigué par un sang appauvri; on a même mis en cause des conditions toutes mécaniques, telles que la déviation que la rate tuméfiée fait subir au cœur. M. Marcé, l'auteur de cette opinion, va jusqu'à rapporter à ces déplacements les troubles éloignés de la circulation, l'œdème, l'ascite et même les altérations du sang, l'hydrémie et la diminution des globules rouges (^1).

Sans dénier toule signification pathogénique à ces différents facteurs, nous considérons l'exaltation de l'action cardio-vasculaire comme étroitement liée avant tout à la suractivité fonctionnelle des organes chargés de la transformation et de l'élimination des pigments sanguins, notamment comme une des conditions de cette polycholie dont la clinique et l'anatomie pathologique nous fournissent tant de preuves.

Les troubles fonctionnels du cœur ont peu fixé l'attention des cliniciens; ils sont pourtant à peu près constants dans cette catégorie de malades, et peuvent même s'accompagner de l'hypertrophie de cet organe.

L'hypertrophie vraie du cœur esl menlionnéc incidemment par llaspcl (2-2) et Dulroulau (23); Collin rapporte qu'il l'a notée six fois dans soixante et une autopsies (24-).

Au premier abord, cette lésion semble donc exceptionnelle; mais, si on ne l'envisage que chez les sujets atteints de malaria chronique, à l'exclusion des cachectiques, elle paraît au contraire assez fréquente.

Dans un intéressant mémoire publié en 1878 (25), un de nos collègues de l'armée, M. le docteur Julié, a résumé l'histoire d'une série d'affections du coeur survenues en 1877, à Lunel, chez des militaires plus ou moins impaludés: il s'agissait de palpitations simples, d'hypertrophie sans lésions valvulaires (4 cas) ou avec lésions de valvules et d'orifices (3 cas), enfin de lésions d'orifices sans changement de volume du cœur. Bien que manquant du contrôle de l'anatomie pathologique, ce document est néanmoins précieux. Il nous montre des altérations fonctionnelles, et très vraisemblablement des lésions organiques qui sont survenues à la suite de fièvres paludéennes répétées, sans qu'aucune des causes habituelles des maladies du cœur ait pu être incriminée. Il nous paraît difficile d'attribuer à un autre facteur qu'à la malaria les accidents relatés par l'auteur.

D'autre part, dans près de quatre-vingts autopsies de malaria chronique, nous avons noté trente-quatre fois une hypertrophie plus ou moins marquée du cœur sans aucune de ses conditions pathogéniques les plus habituelles, telles que l'altération valvulaire, l'athérome artériel, ou la maladie de Bright. Dix-sept de ces malades avaient succombé àla pneumonie; mais comme dans les conditions ordinaires la phlegmasie du poumon détermine tout au plus la dilatation du cœur, nous pouvons en toute certitude rattacher à la malaria l'hypertrophie relevée dans les faits précédents; cette hypertrophie, d'ailleurs modérée et localisée dans le ventricule gauche, est étroitement liée à l'excitation fonctionnelle du cœur; elle se rattache comme elle à la suractivité physiologique des grands viscères de l'abdomen, et reconnaît en outre, comme condition pathogénique non moins efficace, l'engorgement de ces viscères, les lésions phlegmasiques qui y évoluent silencieusement, et notamment la sclérose naissante des reins.

De V endocardite paludéenne. — Bien qu'elle ait été signalée à plusieurs reprises dans ces dernières années, son existence

574. INTOXIC. l'ALUD. ClIKONIQUE. — IIYPIÎUÉMIES l'ULEGMASlQUKS.

est encore à démon l,rer. Sept fois, il est vrai, nous avons trouvé à l'autopsie d'anciens paludéens exempts d'ailleurs de rhumatisme et d'atliérome, des valvules épaisses et couronnées de végétations molles à surface irrégulière et d'apparence fongueuse. Ces lésions étaient surtout développées chez un jeune homme de dix-sept ans, atteint de fièvres rebelles et brusqucnient enlevé par une broncho-pneumonie compliquée de méningite suppurée. Deux valvules sigmoïdes aortiques, épaissies et déformées par une infiltration plastique molle, portaient en outre chacune une végétation fongueuse dont la plus grosse avait les dimensions d'une petite noisette. Six fois sur sept, cette endocardite végétante intéressait les valvules aortiques, une fois les valvules mitrales.

A ces observations personnelles si rares, bien que se rapportant à une longue observation au milieu de foyers insalubres de l'Algérie, on peut joindre les sept cas de lésion valvulaire avec et sans hypertrophie mentionnés dans le mémoire de M. Julié, en faisant remarquer toutefois que le diagnostic ici n'a pas été confirmé par les constatations nécroscopiques.

Ces documents nous paraissent insuffisants pour fonder l'existence de l'endocardite palustre. A part une courte mention de Griesinger, les auteurs qui ont écrit spécialement sur la malaria, gardent le silence sur l'endocarde; et dans les nombreuses relations nécropsiques d'Haspel, de Maillot, de Gatteloup, de Colin, dans celles des thèses des médecins de l'Algérie et de la marine, nous n'avons pas trouvé une seule fois la mention de l'altération de cette membrane.

Particularité singulière, ce n'est point des pays éprouvés par les fièvres, mais de Paris même que nous vient la notion de l'endocardite palustre.

Dans un mémoire paru en 1870, M. Durozier (26) rapporte qu'il a rassemblé dans sa seule pratique vingt observations de lésions graves des valvules du cœur, survenues chez d'anciens fébricitants qui ne présentaient aucune autre maladie dans leurs antécédents. On peut s'étonner de celle richesse, si on la compare à l'absence à peu près complète de faits pareils dans la littérature médicale de l'Algérie et de nos colonies lointaines. L'auteur, il est vrai, ne rapporte que deux de ces observations, et d'une manière très sommaire. Il s'agit de deux anciens militaires, âgés de trente-huit ans chacun, ayant

eu jadis les fièvres en Algérie, et atteints actuellement de lésions mitrales et aortiques. L'alcoolisme, la sénilité précoce chez des sujets restés longtemps au service (l'un d'eux a été zouave et voltigeur de la garde pendant quatorze ans) peuvent bien réclamer une part dans la genèse de ces accidents.

Les fièvres intermittentes notées dans les antécédents éloignés des malades de M. Duroziez ne suffisent point pour affirmer la nature palustre de l'affection actuelle. L'absence d'observations cliniques détaillées, et surtout de contrôle anatomopathologique laisse planer des doutes sur la relation pathogénique admise par cet habile observateur. Il convient d'ailleurs lui-même que ses malades ont pu donner des renseignements incomplets ou omettre des affections antérieures, et qu'en somme ses faits sont loin d'être à l'abri de toute cause d'erreur.

Peu de temps après, M. Lancereaux (27) consacre au même sujet un mémoire souvent cité, où il essaye de démontrer c( qu'il existe une forme d'endocardite végétante et ulcéreuse, localisée de préférence aux valvules sigmoïdes de l'aorte, commune chez les individus affectés de fièvre intermittente, et qui, à cause de sa localisation, de ses caractères anatomiques, de son évolution, n'est pas sans avoir quelque rapport avec l'intoxication palustre ».

Les huit observations qui servent de base au travail de cet auteur, justifient certes la réserve avec laquelle il les présente. La relation entre l'affection du cœur et la cause qu'on lui attribue, n'y est rien moins qu'évidente, et même dans deux d'entre elles (obs. III et W), les renseignements étant insuffisants, on suppose l'intoxication palustre antérieure, parce que les malades avaient habité autrefois l'Algérie.

Ces faits d'ailleurs se distinguent par la rapidité de la marche de l'endocardite, par la fièvre et les symptômes typhoïdes qui en marquent le décours, enfin par la mollesse et la tendance à l'ulcération des productions endocardiques. En un mot, ils s'imposent à l'attention moins par leur relation pathogénique avec la malaria, que par leur identité avec l'endocardite ulcéreuse typhoïde. On sait que cette affection, produite par une cause spécifique, survient primitivement ou dans le cours d'une autre maladie chez des individus soumis à des conditions hygiéniques défectueuses. Or la misère et les

571) IISTOXIC. PALUn. CllIlOiNlQUE. — UYPÉRÉMIES IMlLK(;MASIQUIiS.

privations sont précisément notées dans les faits de M. Laacereaux, et ces conditions nous paraissent dans l'espèce avoir une valeur pathogénique au moins aussi significative que celle des quelques accès de fièvre mentionnés dans les antécédents. S'il en est ainsi, le rôle de l'inloxicalion palustre devient secondaire. Au fond, M. Lancereaux ne paraît pas l'avoir envisagé autrement : « On ne peut se refuser, dit-il, à admettre que cette intoxication, soit par la débilité qu'elle détermine au sein de l'organisme, soit autrement, est une cause prédisposante des plus manifestes par rapport à l'endocardite végétante ulcéreuse des valvules sigmoïdes de l'aorte. »

Si l'on réduit le rôle de la malaria à celui d'une cause prédisposante, l'épithète de palustre ne convient guère au processus étudié par les médecins de Paris. La question de l'endocardite paludéenne, c'est-à-dire d'une phlegmasie relevant directement de la malaria reste toujours ouverte : les faits rapportés par MM. Duroziez et Lancereaux ne sont pas assez probants, ni les nôtres assez nombreux et assez précis pour donner dès maintenant une solution au problème abordé dans ce chapitre.

Des hémorrhagies. — Quelques mots sur les hémorrhagies termineront ce paragraphe consacré aux troubles de l'appareil circulatoire. Ce symptôme est moins commun dans la malaria chronique que dans la cachexie. Les écoulements de sang ont lieu surtout par le nez, les bronches, l'estomac et l'intestin. Dépourvus de signification critique, ils se produisent aussi bien pendant les accès de' fièvre que dans les intervalles apyrétiques. L'épistaxis, déjà signalée par Hippocrate dans ses rapports avec l'hypertrophie de la rate, en est la l'orme la plus commune, et, dans certains cas, ses retours incessants nous ont obligés à lui opposer le tamponnement. D'autres fois les flux sanguins se produisent de préférence du côté du poumon et se manifestent par des hémoptysies intermittentes survenant d'ordinaire au moment des paroxysmes fébriles. Chez un de nos malades, ancien palustre et sujet à s'enrhumer, presque chaque accès de fièvre était marqué par des crachements de sang vermeil et spumeux.

Enfin, dans une de nos observations, nous trouvons mentionnées des hématémèses et des selles mélaniques auxquelles

l'aulopsic ne put assigner aucune cause organique apparente dcvl'eslomac ou de l'intestin.

Ces hémorrhagies, et notamment les hémopLysies et les hématémèses, ont été r;ignaléespar d'autres observateurs (28), et nous ne croyons pas que leur relation avec la malaria puisse être contestée. Peut-être se rattachent-elles aux lésions parenchymateuses du foie et de la rate; mais celte supposition ne résout pas la difficulté, attendu que les épistaxis si anciennement connues de la cirrhose hépatique en sont encore à attendre leur interprétation.

Il serait intéressant de savoir si ces flux sanguins ne représentent pas, dans certains cas, de simples décharges hémoglobiniques sur la surface muqueuse respiratoire ou intestinale. Nous n'avons malheureusement fait aucune recherche dans ce sens.

vu. — De l'appareil pulmonaire.

Les troubles fonctionnels et organiques du cœur qui sont l'objet du paragraphe précédent, deviennent à leur tour la source de désordres variés du côté de l'appareil respiratoire : ils s'accompagnent en eff'et d'anhélation, de dyspnée, de toux fatigante, d'expectoration muqueuse ou muco-sanglante, symptômes qui sont liés à une congestion pulmonaire en quelque sorte permanente et qui se montrent en toute saison. Cette hypérémie chronique éveille la susceptibilité morbide de l'appareil respiratoire, et le prédispose aux affections qui lui sont propres, à la bronchite, à la phthisie, à la pneumonie.

Bronchite. — La bronchite se montre avec une prédilection marquée chez les anciens paludéens, au cours du premier et du quatrième trimestre; elle survient souvent brusquement, provoquée par l'exposition au froid, ou sans que le malade ait encouru l'action des causes ordinaires. En général, elle constitue une complication sérieuse : tantôt en effet elle se localise d'emblée dans les bronches capillaires et entraîne la mort au bout de très peu de jours par l'asphyxie; d'autres fois elle est grave par sa ténacité, par sa longue durée. Persistant des semaines entières, sans amélioration, s'accompagnant d'amaigrissement et çà et là de sueurs pendant la nuit, elle simule la phthisie pulmonaire au premier degré, et les accès de fièvre

KELSCH et KIENEU. .jm

578 INTOXIC. PALUD. CHRONIQUE. - UYPÉRÈMIES PHLEGMASIQUES.

palustre qui surviennent de temps à autre en imposent pour une lièvre tuberculeuse. La toux dans ces cas est opiniâtre; elle survient surtout la nuit, par quintes, qui provoquent parfois le rejet des aliments; la voix est rauque, la respiration pénible, la dyspnée habituelle , l'expectoration peu abondante, composée de mucus ou de muco-pus visqueux. L'exploration réitérée du thorax écarte tout soupçon de tuberculose, car elle fournit toujours les mêmes symptômes, la diminution par places de la sonorité, l'affaiblissement général du murmure vésiculaire, des ronchus, delà sibilance, des râles humides disséminés, surtout dans les régions postéro-inférieures, et fréquemment de la dilatation du cœur droit.

L'autopsie de pareils sujets révèle les lésions de la bronchopneumonie chronique, àsavoirl'épaississement et l'aspect ecchymotique de la muqueuse bronchique, la dilatation uniforme ou partielle des bronches, l'emphysème vésiculaire ou souspleural, l'induration grise ou ardoisée du parenchyme, des noyaux d'atélectasie ou de pneumonie catarrhale.

M. le professeur Grasset a fait une étude clinique très intéressante de ce ces affections des voies respiratoires d'origine palustre (29), et notre collègue M. Laveran a cherché à préciser les caractères histologiques des lésions qui leur correspondent : elles se résumeraient dans la sclérose périlobulaire et péribronchique, dans l'épaississement des cloisons alvéolaires et dans la transformation des cellules plates des alvéoles en un épithélium cylindrique sans cils vibratiles. Quant aux lésions tuberculeuses, elles font défaut (30).

Tuberculose. — Ces lésions ne sont pourtant pas rares chez les sujets impaludés, il s'en faut de beaucoup. Il n'est plus nécessaire, à l'heure actuelle, d'apporter des témoignages contre l'antagonisme entre la tuberculose et l'intoxication palustre. Cette doctrine chère à Boudin a reçu de tous côtés des démentis formels, elle est aujourd'hui irrévocablement jugée.

En ce qui nous concerne, nous avons raamtes fois constate a BÔne, à Philippeville, à Constantine, l'union de la tuberculose a la malaria : tantôt les deux affections paraissaient liées ensemble dès leur origine et évoluaient parallèlement pendant toute leur durée; plus souvent les signes de la tuberculose apparaissaient chez des sujets épuisés par une intoxication palustre de longue date. Dans les deux cas, les accès de lièvre pro-

voquenl fréqucmmeni des hémoptysies, ou ils peuvent réveiller la tuberculose pulmonaire depuis longtemps silencieuse, comme cela a été observé par l'un d'entre nous. L'association paludotuberculeusc a pu d'ailleurs être vérifiée dans une vinglaine de faits par l'autopsie qui montrait à côté des lésions spécifiques dans le poumon ou dans d'autres organes, la tuméfaction excessive du foie et de la rate, fhépatile nodulaire et souvent la mélanose hépato-splénique. Dans plusieurs faits, celle-ci coexistait avec des tubercules dans le foie et la rate, témoignage certain que les germes des deux maladies peuvent évoluer non seulement chez le même individu, mais jusque sur le même territoire organique.