ET PÉRITONITE

tout-à-fail exsangue ; sa figure œdémateuse exprime une longue souffrance.

Le symptôme Je plus saillant est une hydropisie générale : dans le ventre, le liquide, remonte à deux travers de doigt au-dessus du pubis. Dans ce point, la percussion donne un son mat. Il y a un grand développement de gaz dans les

- intestins; les bras, les jambes, la figure, un peu enflés, conservent l'impression du doigt. La peau est partout d'un blanc mat , comme imprégnée du liquide qu'elle recouvre. Le cœur ne paraît point malade; son volume est normal. Point d'impulsion trop forte , ni trop faible j point de bruits morbides; battemens réguliers; pouls petit, faible (80

I pulsations). La malade n'a jamais eu de palpitations, ni d'oppression.

Le foie n'est pas plus volumineux que dans l'état sain. On ne • sent à son bord, aucune dureté, aucune bosselure. La malade ; n'a jamais eu d'ictère, ni de douleur dans l'épaule droite.

L'abdomen ne paraît point contenir de tumeur j il n'est > point douloureux au toucher; rien n'annonce une péritonite ; chronique.

La malade aflB.rrae n'avoir jamais souffert dans la région ; des reins , et elle n'y souffre point, non plus, à présent. La j pression n'y détermine aucune douleur. Les urines sont pâles, , troubles et louches; traitées par la chaleur et l'acide nitrique, ( elles donnent un précipité abondant d'albumine.

Langue naturelle : un peu de soif, inappétence ; quelquefois \ vomissemens (la malade n'en a point eu lors des recrudes- 1 : cences de l'hydropisie ) j point de chaleur ni de douleur à la i région épigaslrique , ventre non douloureux; depuis troismois tun peu de coliques et trois à quatre selles par jour.

Point de dyspnée ; la respiration est assez pure et presque ^8ans râle, bien que la percussion donne peu de son dans toute d'étendue du poumon droit; cependant il y a de la toux et des crachats muqueux, épais , verdâtres ; peu de sommeil , céphalalgie très intense et revenant par accès ; un peu de chaleui' à la peau; pouls donnant Sopulsationspar minute; sueurs abondantes j faiblesse extrême. La malade est alitée depuis un mois.

11 nous a été impossible de reconnaître le début de la maladie; l'époque de l'invasion de la néphrite albumineuse; celle des points pleurétiques, de la bronchite et de la diarrhée.

Les symptômes s'amendèrent, mais pour quelques jours seulement, et pour reparaître ensuite avec plus d'intensité. L'hydropisie augmenta ; le liquide de l'ascite atteignit la hauteur du nombril ; la diarrhée persista ; le nombre des selles devint plus considérable ( six à sept par jour ) , malgré l'opium et le cachou dont la malade ne tarda pas à se dégoûter; la diarrhée était verte comme celle des enfans atteints de fortes coliques. Le ventre devint un peu douloureux surtout à sa partie inférieui-e ; des vomissemens opiniâti-es se manifestèrent; la bi'onchite était plus intense , l'expectoration plus abondante. La malade mourut d'épuisement , le 27 juin i836 , après être tombée dans un état comateux; elle était à l'hôpital depuis f) semaines. Deux jours avant la mort, la malade se plaignit de douleurs dans la jambe gauche.

Les urines, examinées presque tous les jours, donaèrent toujours une proportion considérable d'albumine; leur pesanteur spécifique moyenne était très peu considérable (loio).

Autojisie du cadavre , trente heures après la mort. — Têle, Rieu de très remarquable ; le cerveau est pâle , et il y a quelques cuillerées de sérosité dans les ventricules.

Poilrinc. Les cavités pleurales ne contiennent pas de liquide ; ces cavités ont presque entièrement disparu des deux côtés par l'adhérence du feuillet pariétal de la plèvre avec le feuillet viscéral, qui sont énormément épaissis, surtout dans les l égions diaphragmatiques. A la partie postérieure du poumon droite la couche des fausses membranes est beaucoup plus épaisse que sur le poumou gauche, dans la même région.

Les poumons sont très fortement engoués à leur partie postérieure et inférieure; ils ne contiennent pas de tubercules, mais ils sont parsemés de granulations transparentes. Les bronches offrent, dans toutes leurs divisions, une rougeur .très vive ; leurs extrémités sont remplies de mucosités épaisses. Les ganglions bronchiques sont très gros et ramollis. Le péricai-de, dans toute son étendue, est adhérent aU

ÏT PÉRJTONITE. Ji&y

çœur par le moyen de fausses membranes plus épaissesiet pliis molles dans certains points que dans d'autres. Le cœur a un volume normal, et ne présente de lésions dans aucune de ses parties, si ce n'est une légère induration du;bord libre de là valvule bicuspide.

Abdomen. La cavité péritonéale contient environ trois à q.uatre livres de sérosilé transparente , roussàtre, sans flocons albumineux. La péritoine est criblé de gramUations plastiques, surtout dans sa partie hypogastrique. La membrane muqueuse de l'estomac, du duodénum et de la moitié supérieure environ de l'intestin grêle, présente une grande pâleur; dans la moitié inférieure, on voit, au contraire, une arborisation qui augmente d'intensité à mesure que l'on avance plus près du gros ifttestiu. A deujx ou trois pouces de la valvule iléo-cœcale, on trpuve, dans l'iléon, deux plaques de Peyer énormément développées. Tout le gros intestin est très fortement injecté. A l'union du colon transverse avec le colon descendant , existe une petite ixlcération dont les bords bien découpés semblent t^gjlés avec un emporte-pièce; le fond est formé par la tunique fil;>i:euse de l'intestin. Cette ulcération est assez exactement circulaire, d'un diamètre de 2 lignes ifi. environ j à 3 ou 4 pouces de çette ulcération , au commencement à-peu-près de l'S iliaque du colon, on voit une autre ulcération dont les bords sont taillés à pic comme ceux de la précédente, et festonnés; enfin, on en trouve une troisième dans le rectum dont toute la membrane muqueuse est d'une pâleur remarquable.

Le foie et la rate sont dans l'état sain ; mais la surface de ces organes est couverte de plaques pseudo-membraneuses.

Le volume, la pesanteur et la densité des reins sont très notablçmeiit augmentés. La vessie et les uretères sont dans l'état M sain.

]Le rein droit est criblé , à sa partie supérieure , et surtout i gi;f son bord convexe , de dépressions en godet dont le fond ^std'un rouge brun, comme ecchyraosé. Çà et là, le rein offre les arborisations confuses, plus marquées à sa face postérieure. Les granulations sont peu nombreuses; la substance corticale, ^lans les points oii elle est exempte d'injection , est anémique.

A la coupe, la substance corticale paraît très développée; celle substance est, pour ainsi dire, boursoufflée et comprime les cônes de la substance tubuleuse, enlre lesquels elle est interposée. Du reste, la coupe a à-peu-prèsla même apparence que l'extérieur; les granulations aussi y sont rares. Les cônes sont déformés, et le bassinet est pâle et décoloré.

Le rein gauche a été injecté par l'artère rénale, dans le but de vérifier de nouveau une observation faite par M. Bright, savoir qvie, dans l'afTectioa granuleuse, les injections pénètrent difficilement dans les ramifications des vaisseaux rénaux. Or, après avoir injecté un rein sain, pour servir de terme de comparaison, on reconnut qu'il y avait réellement une très grande différence dans les résultais de l'injection des deux reins. En effet, bien que l'injeclion du rein malade eût été faite aussi heureusement que possible, puisque les plus petites artères des membranes du rein étaient devenues très apparentes, la matière à injection, au lieu de pénétrer dans le parenchyme du rein , s'était arrêtée brusquement dans des vaisseaux d'un assez gros calibre ,-tantlis que dans le rein sain les plus petites ramifications artérielles des substances rénales étaient injectées. «

Les granulations paraissajJujt.en un bien plus grand nombre que dans l'autre rein. • '

Obs. LV. — Corps exposé a l'impression de l'Iiamidité dans un pays où régnent des fièvres jntermrttentes. Hydropisie; paracentlièse; urine fortement albumineus?, Périîonite sub-aiguii ultime. — Traces de péritonite; engouement des poumons.

Manrayal , âgé de »? ans , marié , taille moyenne , cheveux rouges, né dans le département de la Corrèze , entra à l'hôpital de la Charité, le a juillet i836.

Cet homme, dout-la constitution est maintenant ruinée, paraît avoir eu autrefois tous les attributs delà force et delà santé; il ne se rappjhe point avoir été alité. Avant ces deux dernières années, iln'Jjamais eu de dartres, ni de rhumalisme; jamais d'hémoptysie, jamais de maladies vénériennes, et jamais il n'a souffert des i^s.

r.T Pl'iRTTONITF. 069

Après être reslé cinq anuées à Paris, oii il exerçait la profession tic marcliantl de parapluies, et ou il vivait assez bien, habitant au premier étage une chambre sèche et convenablement aérée, il retourna dans le département de la Corrèze, son pays natal, et y passa l'hiver. Il demeurait dans un village, oii il y a beaucoup d'étangs, et où il règne presque toujours des hèvres intermittentes, lorsqu'il s'aperçut, au mois d'août, que son corps était enflé. Ainsi, il fait remonter cette première invasion de l'œdème à environ vingt mois, line fît point d'autre traitement que de boire du lait; ce régime diminuait l'hydropisie : lorsqu'il le cessait, l'hydropisie augmentait. On le purgea deux jours de suite; il eut, chaque jour, sept à huit selles aqueuses, mais sans diminution notable de l'hydropisie. Il a subi la ponction il y a onze mois, et l'épanchement s'est reproduit très proraptement.

De retour à Paris, depuis deux mois, il a déjà passé cinq semaines à l'hôpital de la Charité, dans un autre service, où une seconde ponction lui a été pratiquée; on lui a fait sur le ventre des frictions ave% de l'onguent mercuriel, qui ont produit une salivation abondante et ébranlé les dents.

Sorti de l'hôpital, il y Fentrây^l fut placé dans mon service. Décubitus dorsal, immobilil^jij'esque complète, à cause de la faiblesse et de l'hydropisie générale; bouffissure et couleur blanc-mat de la face, grande maigi-eur, apparence d'épuisement, ; et symptômes d^ mort prochaine, i^'^nasarque est partout très prononcée; Tascite l'est encore davantage; les parois du ventre sont tendues et infiltrées ; l'œdème est moindre aux extrémités supérieures.

Les urines, légèrement troubles, citrines, un peu acides, . d'une faible pesanteur spécifique (ioi3]^, sont fortement char- 11 gées d'albumine. Leur excrétion se fait sans douleur ; le malade urine moins qu'il ne boit; les régions de la vessie, des uretères et des reins sont complètement exemptes de douleur. Le foie a son volume ordinaire; jamais d'iS^ère ; battemens et bruits du cœur normaux, point de palpifelions, pouls petit, donnant 80 pulsations par minute. Langue, sale, soif, nausées, douleurs légères au creux do l'eslomaç cl daiis le ventre; depuis Ji. • 24

cinq semaines , dévoicment, qui a encore augmenté ces jours derniers; selles séreuses sans coliques.

Les bruits respiratoires sont naturels à droite; du côté gauche, on entend un peu de râle sibilant et muqueux ; la sonorité de la poitrine paraît moins naturelle en arrière, de ce côté ( Ventouses sur la région des reins pour iirer quatre onces de sang ; cataplasmes snr le ventre; tisane de chie7ident, réglisse; potion gommeuse avec six gouttes de laiidanum de Rousseau; houillon, soupe, lait).

Cet état, déjà si grave, se compliqua, le 4 août, des accidens d'une péritonite sub-aiguë. Aux nausées qu'on avait remarquées dès les premiers jours, se joignirent des vomisseraens abondans de matières verdàtres 5 l'épigastre devint très douloureux, le pouls très petit et très fréquent.

Ces vomisseraens, qui se répétaient jusqu'à douze et quinze fois par jour, furent inutilemejil combattus par une application de sangsues et par un large emplâtre de thériaque. Le malade s'affaiblit de plus en plus et s'éteignit le 12 août, après trente à quarante heures d'agonie.

Autopsie du cadavre. — Tète. Rien de remarquable. Poitrine- Point de liquide , ni de fausses membranes dans les plèvres : le poumon droit est engoué à sa base ; le lobe inférieur du poumon gauche oflVe le même engouement, à un plus haut degré. Rougeur légère des bronches. Le péricarde contient deux ou trois cuillerées de sérosité. Volume médiocre du cœur ; toutes les valvules sont saines, sauf un peu d'épaississement de la valvule auriculo-ventriculaire gauche , vers son insertion supérieure.

\j' abdomen renferme trois ou quatre pintes de sérosité jaunâtre, dans laquelle flottent des débris de fausses membranes; sur la portion pariétale du péritoine , on voit de petites granulations de lymphe plastique. Les intestins, qui présentent, à l'extérieui-j une rougeur notable , sont çà et là réunis par do fausses membranes. La membrane muqueuse de l'estomac offre quelques légères arborisations, sui- une teinte ardoisée; les villosités sont très développées à l'intcrieui' de l'intestin ; les parois de Tinteslin sont épaissies, oedcraaleuses, et chaque cou-

ET PÉRITONITE. Syi

che est infiltrce de sérosité. La tunique péx'itonéale s'enlève avec i la plus grande facilité. Volume du foie , ordinaire ; plaques > blanclies sur la surface convexe ( traces de péritonite sus-hépatique). La rate est doublée de volume; sa membrane externe ■ est épaissie , et couverte d'une couche blanche, par suite de la ^péritonite.

Pour toute altération, la vessie offre une rougeur assez vive," )boi'née au trigone.

Les deux reins, très gros, ont au moins un tiers de plus que (leur volume ordinaire; ils sont bombés, et leurs sillons sont très prononcés. Chacun d'eux pèse sept onces moins deux gros. Le rein droit est anémique et légèrement jaunâtre; de petites arborisations rares , d'un l'ouge brun, se dessinent d'une manière remarquable sur la teinte jaime de la substance corticale^ -Granulations d'un blanc jaune, de la forme et de la dimen-> saion d'une petite virgule, disséminées à la surface et dans l'épaisseur de la substance corticale, ou réunies en groupes.

A la coupe, le gonflement de la substance corticale est plus iiapparent; les cônes sont déformés, et on voit un grand nombre !de petites granulations dans la substance corticale, anémique let jaune.

Le rein gauche offre absolument les mêmes altérations. Les •membranes des reins sont un peu plus adhérentes que dans I l'état sain.

lOus. LVI. — Vie irrégulière; abus des boissons spiritueuscs ; Tieus ulcère à la jambe. Après quatre mois et demi de traitement , œdème des membres inférieurs ; urine albiimincusc. Vomissemens , diarrhée. Piqûre suivie d'crysipèle. Emploi de la teinture do cantharides. — Reins très volamineùx; granulations laiteuses, etc.; péritonite.

Hector Parisi, âgé de aa ans, fut admis dans le service chi- ■urgical de l'hôpital de la Charité , le 14 mai i838, pour y être raité d'un vaste ulcère qu'il portait depuis quatre ans à la parie moyenne et antérieure de la jambe droite. Ce malade, dont ' 'état général paraissait bon , fut ainsi traité ; topiques exilansj cautérisation; bandelettes agglutinatives. Sous l'inucnce de ces moyens et de la position horizontale du membre,

3^2 NliPHRITE ALBUMlNEtlSK

l'ulcère marcha graduellement vers la cicatrisation. Le 3 août, sans cause appréciable, et après quelques symptômes d'embarras gastrique, qui durèrent une huitaine de jours, il survint un œdème aux extrémités inférieures , d'abord au-dessous de l'ulcère , puis au-dessus. Les bandelettes agglutinatives sous lesquelles l'ulcère était presque complètement cicatrisé , furent réappliquées, et maintenues par un bandage compressif qui s'étendait des orteils au genou. L'œdème, en apparence, refoulé h la cuisse, ne tarda pas à envahir les parties génitales et les parois abdominales. Le membre abdominal gauche était aussi œdématié. Dès-lors , soupçonnant une maladie des reins, M. Velpeau fît traiter les urines par l'acide nitrique et la chaleur, et, y ayant constaté la présence d'une grande quantité d'albumine , fit passer le malade dans mon service.

Le 21 août : pâleur de la face, rendue plus frappante par la couleur noire des cheveux, dés yeux et de la barbe ; teinte jaune brunâtre de la peau. Système musculaire bien développé; affaiblissement général du corps, contrastant avec une grande énergie morale. OEdème considérable des extrémités inférieures, excepté de la jambe droite, comprimée par un bandage. L'ulcère, large comme une pièce de vingt sols, est en voie de cicatrisation. OEdème des parties génitales, des parois abdominales , et ascite. Les fonctions digeslives sont régulières. Il n'y a pas de douleur dans les régions rénales. Les urines, d'une couleur citrine et sans nuage, sont légèrement acides, d'une pesanteur spécifique faible (ioo8), et liés albumineuses.

Poitrine large, bien développée. Les battemens du cœur sont réguliers, et ne sont accompagnés d'aucun bruit morbide. La respiration est partout natm-elle , excepté à la base des deux poumons , où l'on entend du râle muqueux à bulles rares et inégales.Parisi a quitté, depuis sept à huit ans, Naples, sa patrie , pour venir exercer à Paris la profession de musicien ambulant. Il n'a jamais fait de maladies graves, n'a jamais ressenti de douleurs dans les reins ni de trouble dans la sécrétion uiùnaire; n'a jamais éprouvé aucun symptôme de maladie du foie ni de maladie du cœur. Depuis l'âge de i8 ans, lia

ET PÉEITONITE. -37 3

mené une vie assez irrégulière , et a contracté l'habitude de boire trois à quatre litres de vin par jour, sans s'enivrer. Exposé, par son état, à toutes les intempéries des saisons, il éprouvait, dit-il , le besoin d'user largement des excitaus pour se prémunir contre la fâcheuse influence du froid et de l'humidité. Du reste, le gain de chaque jour le mettait à même de se nourrir et de se vêtir assez confortablement. Ce n'est que depuis son séjour à l'hôpital, dit-il, qu'il a commencé à maigrir et à perdre ses forces {Trois quarts d'alimens ; tisane de raifort; un scrupule de sous-carhonaie de fer).

Sous l'influence de ce traitement , l'état du malade est resté à-peu-près stationnaire. Les urines ont continué d'être les mêmes; la quantité d'albumine n'a pas sensiblement augmenté. On a fait une piqûre à la cuisse droite, et beaucoup de sérosité s'en est écoulée. Mais , le lendemain , une large plaque érjsipélateuse s'est développée autour de la piqûre. Au bout de quatre jours , cette inflammation a cédé aux cataplasmes et aux lotions émoUientes. On n'a pas jugé convenable de revenir aux piqûres.

Le 3 septembre, administration d'une potion gommeuse, avec quatre gouttes de teinture de cantharides. Ce remède est continué les jours suivans et porté graduellement jusqu'à lo gouttes. Il paraît augmenter la séci-étion uririaire et diminuer un peu la tension de la peau des parties œdématiées. Le 8 , quelques nausées étant survenues, on ajoute à la potion cantbaridée, six gouttes de laudanum liquide de Sydenham.

Les nausées cessent ; mais, le 14, un dévoiement abondant et une grande inappétence obligent à suspendre la potion {Un grain et demi d'opium ; iis. de riz èdulcorce avec sirop de coing).

Le 25 , 26 et 27 septembre , le dévoiement continue. L'hydropisie diminue sensiblement. Le 3o , la sécrétion urinaire et le dévoiement deviennent beaucoup moins considérables. I L'anasarque et l'ascite augmentent {Tisane de chiendent avec lin gros d'acétate de potasse par pinte ; frictions avec teinture de digitale et de scille ; julep).

Le 3i , dégoût prononcé pour toutes les boisnons sucrées; dégoût pour les alimens j voraissemens {Eau de SeLlz).

NEPHRITE ALBUMINEUSE

Le 9, plus de vomissemens ; une ou deux selles liquides par jour. L'appétit est presque entièrement perdu; le malade mange et boit très peu, dans la crainte d'augmenter son dévoiement. L'hydropisie fait des progrès ; la face devient bouffie, les extrémités supérieures s'œdématient; la dyspnée augmente, ainsi que la toux et l'expecloration muco-purulente.

Le 21 , la faiblesse est portée au dernier degré; évacuations alvines involontaires. L'intelligence est toujoius aussi nette, et le malade paraît ignorer la giavité de son état.

Le 32 , mort.

Autopsie du cadavre, quarante-huit heures après la mort. HaMlude extérieure du corps. Infiltration générale du tissu cellulaire sous-cutané. Peau pâle , sans ecchymoses , ulcérée à la jambe droite, dans l'étendue d'un pouce environ. Pas d'œdème dans l'étendue de plusieurs pouces autour de cette ulcération. Flexibilité des membres.

Abdomen. A l'ouverture du bas-ventre, sept à huit litres de sérosité citrine , tenant en suspension quelques filamens fibrineux, s'écoulent de la cavité du péritoine. Cette membrane, | généralement pâle , offre , à la partie postérieure de la vessie , deux eschares noirâtres, d'une mollesse pultacée. La surface du foie et de celle de la rate, sont parsemées de fausses membranes, molles et blanches , semblables à celles qui nagent dans la sérosité péritonéale.

Les reins, une fois plus gros que dans l'état normal, pèsent chacun huit onces. Leur consistance est molle. La membi-ane d'enveloppe des reins , entourée d'un tissu cellulaire infilti'é de sérosité , est ramollie et très adhérente à la substance corticale, surtout dans plusieurs points où celle-ci offre des dépressions. La sxibstance corticale est marbrée de plaques brun rougeâtre, au centre desquelles on voit de nombreuses et profondes dépressions , toutes très vasculaires. Dans les intervalles de ces plaques, la substance corticale est jaune et criblée de milliers de granulations blanchâtres, semblalîles à des grains de semoule. De petits vaisseaux, disposés en étoile, se dessinent sur plusieurs points décolorés de la substance corticale. Outre les dépressions , des sillons peu profonds parlent de la scissure

rénale, et s'effacent insensiblement à mesure qu'ils arrivent sur les faces antérieure et postérieure des reins. Les inégalités elles dépressions sont plus nombreuses et plus apparentes à l'extrémité inférieure et à la grande courbure des reins que partout ailleurs. Fendus par le milieu de leur bord convexe, vers le bassinet, ces deux organes offrent intérieurement la même apparence qu'à l'extérieur. Dans tous les deux , la substance corticale est presque généralement anémique et criblée de granulations. Les granulations, situées profondément dans l'épaisseur de la substance corticale , sont groupées irrégulièrement , tandis que les plus excentriques, celles qui sont situées en dehors de la base des tubulures , offrent une disposition radiée, de dedans en dehors.

Les cônes de la substance tubuleuse sont d'un rouge violacé, . et ne présentent pas une seule granulation. La putréfaction . des reins a commencé à s'opérer peu d'heures après l'autopsie j i la macération a rendu les granxilations beaucoup plus évi- « dentés. Les bassinets , les uretères , la vessie et le canal de l'u- ' rèthre sont sains. La membrane muqueuse qui les tapisse , gé- > néralement pâle et d'une consistance normale, offre çà et là i quelques arborisations vasculaires.

Les capsules surrénales sont très dures , sans autre altéra- 1 tion.

Le foie pèse trois livres et demie ; son parenchyme n'est point c altéré j la vésicule est pleine d'une bile verte claire et coulant 1 comme de l'eau. La rate, au moins deux fois plus grosse qu'à i l'état normal, est, du reste, parfaitement saine. L'estomac et les intestins sont distendus par des gaz; leurs parois sont infiltrées de sérosité. Cette infiltration est plus marquée dans le gros intestin.

Poitrine. Les poumons sont engoués à leur tiers inférieur, I dont la partie postérieure a subi un commencement d'hépatisalion rouge. Le cœur est sain.

Tile, Rien de remarquable.

% Sgi. Néphrite allmmincnse et lésions du foie.

Tous les observateurs ont noté que le foie était quelquefois al-

NÉPHRITE A.LBUM1NEUSE

téré à un degré plus ou moins considérable, chez des sujets qui avaient succombé à l'affeclion granuleuse des reins ou à d'autres lésions consécutives à cette afi'ection. Ces lésions du foie étaient des affections antérieures, concomitantes ou secondaires.

Dans le tiers environ des cas mortels^ j'ai trouvé le foie plus ou moins différent de l'état normal, quelquefois dans presque toute son étendue, et plus souvent en quelques points seulement; mais, dans la moitié de ces cas au moins, les lésions étaient si légères que, sans une recherche minutieuse , le foie aurait pu être considéré comme à-peu-près sain. Le docteur Bright a trouvé le foie parfaitement sain quarante fois sur cent ; dans trente-cinq cas, l'altération était extrêmement légère, et, dans dix-huit seulement, la maladie était grave.

A la suite de la néphrite albumineuse chronique, le foie a quelquefois offert, soit à l'extérieur, soit dans l'intérieur, diverses colorations morbides. Je l'ai vu notablement pâle et anémique, et ses vaisseaux, béans à la coupe, ne fournissaient que fort peu de sang. D'autres fois, au contraire, le foie est d'une couleur foncée et ses vaisseaux sont congestionnés. Ces deux états existent quelquefois ensemble , dans des portions différentes d'un même foie; alors on voit, à sa surface, des taches irrégulières d'une couleur jaune-pâle , entourées d'une teinte non uniforme , plus rouge que la couleur ordinaire de cet organe. Ces teintes pâle et rouge se prolongent dans l'intérieur du foie; mais, en général, elles font moins de contraste entre elles, à mesure qu'on pénétre plus avant dans cet organe.

Le foie offre quelquefois aussi, dans cette maladie des reins, une sorte d'exagération de l'aspect naturel de ses substances.

A la coupe , elles tranchent l'une sxir l'autre d'une manière inaccoutumée, et le foie paraît comme granulé. Cette apparence m'a paru dépendre d'une congestion sanguine de la substance vasculaire de l'organe, dont les autres élémens paraissaient plus pâles.

D'autres fois , la substance brune de cet organe est en si petite proportion que l'aspect granulé de la coupe a presque disparu.

De véritables granulations grisâtres , comme laiteuses, ana-

logues à certaines granulations pulmonaires, sont une des lésions les plus remarquables que m'ai t présentées le foie chez quelques individus qui avaient succombé à la néphrite albumineuse chronique. Ces granulations sont moins irrégulières et moins opaques que les granulations rénales ; mais il y a évidemment entre elles une certaine analogie. Le tissu du foie, parsemé de ces granulations, est, en général, plus dur que dans l'état sain.

Dans le sixième des cas environ, le foie était volumineux (et dans un grand nombre de ces cas il y avait maladie du cœur ou des poumons antérieure ou concomitante), soit qu'il fût sain d'ailleurs ou plus ou moins altéré. Cet organe était plut petit et plus dur que dans l'état sain, dans le onzième des cas environ.

On l'a vu plus ou moins mou dans un petit nombre de cas ; plus souvent il était ferme ou même dur. Dans ce dernier cas, il était quelquefois assez foncé en couleixr ; son extérieur était bosselé et irrégulier, et son volume considérablement diminué. A la coupe , l'apparence naturelle du foie avait disparu , au moins en grande partie ; au lieu de petits grains, on voyait des espèces de noyaux brunâtres, infiltrés d'une matière jaune, entourés par un tissu grisâtre, dense, criant sous le scalpel (comme le foie tuberculeux des ivrognes, inhercular livcr of drunkards , des pathologistes anglais ) , altération connue en France , sous le nom d» cirrhose. Lorsque cette affection était ancienne, le foie, comme ratatiné, était diminué de volume, couvert de bosselures, et, à la coupe, le calibre des vaisseaux qui parcourent sa substance paraissait notablement diminué.

Les cas de coïncidence de la néphrite albumineuse chronique et delà cirrhose du foie, n'ont pas encore été étudiés avec tout le soin désirable; ces cas sont plus rares en France qu'en Angleterre, oii l'influence de l'abus des liqueurs spiritueuses sur la production de ces maladies a été plus souvent observée. Dans cette complication, les urines, au lieu d'être d'un brun rouge foncé , indépendant de globules sanguins, comme dans la cirrhose simple, sont pâles ou simplement teintes de sang, comme dans la néphrite albumineuse exemple de complication.

378 WÉpnniTE ALBUMINEUSE

Dans quelques cas où la néphrite albumineuse s'osl déclarée chez (les phlliisiques, et dans d'autres, exempts de complication pulmonaire, on a trouvé le foie pâle, volumineux, et gras; sa substance, flottée sur du papier, y formaitdes taches huileuses.

Le foie peut offrir, accidentellement, dans quelques cas de néphrite albumineuse chronique, des dépôts de matières morbides de diverse nature, delà matière tuberculeuse, et une matière blanchâti-e, ferme, sous forme de nodosités ou de marrons, dont le dépôt est indiqué à l'extérieur du foie par des dépressions. J'ai vu un cas dans lequel le foie offrait, indépendamment du dépôt de cette matière blanchâtre , particulière, une autre altération : son tissu était très dense et dur, d'un jaune assez foncé, et avait l'aspect de la cire jaune.

Chez un hydropique dont les reins étaient granuleux , M. Bright (i) a vu la veine-porte et ses gi'andes divisions obstruées par un caillot fibrineux, décoloré; la veine splénique et l'artère pulmonaire offraient des caillots semblables. La malade était morte subitement.

Enfin , parfois à la suite de la néphrite albumineuse , on a observé des péritonites hépatiques , caractérisées par une douleur plus ou moins vive dans l'hypocondre droit et quelquefois dans l'épaule droite ; et, après la mort, par des fausses membranes , et des adhérences entre la convexité du foie et l'hypocondre. Dans ces cas, le foie était souvent altéré dans sa structure.

Dans un petit nombre d'observations , l'aspect de la bile a été noté comme diflerant plus ou moins de l'état sain ; mais aucune étude sérieuse n'a encore été faite sur les altérations que ce liquide peut éprouver dans la néphrite albumineuse, simple, ou compliquée d'autres lésions et en particulier d'affections hépatiques.

Il suffit d'avoir signalé les priucipales affections du foie qui peuvent survenir dans le cours de la néphrite albumineuse chronique, quipeuyent l'accompagner ou la précéder, pour faire entrevoir les modifications que le traitement de la maladie pre-

(i) Bright. Reports 0/ médical cases, in-4. Loiid. case vi, !>. !()•

mici e peut réclamer par le fait de l'invasion d'une péritonite , ou par celui de l'existence antérieure ou simultanée d'une cirrhose, etc.

Ous. LVII. — Néphrite albumincusc chronique et péritonite chronique ; urines pâles et fortement albumineuseS; mort après des Tomisscmcns et une diarrhée opiniâtres. — Reins pâles , durs et rugueux , sans granulations (sixième forme); altérations ducs à une péritonite chronique presque générale ; cirrhose du foie.

Zabée (Périne), âgée de 36 ans, couturière, entra à l'hôpital de la Charité, le 9 juillet 1859. Cette femme est pâle, très amaigrie; ses traits sontelBlés, ses joues creuses.

Sa mère est morte hydropique à l'âge de 36 ans. Zabée a eu une entérite, il y a onze ans, mais habituellement elle a joui d'une assez bonne santé jusqu'au commencement de l'année 1839. Zabée a été mère à 19 ans , et à 20 ans elle a fait une fausse-couche. Cependant , les règles ne revenaient point à des intervalles réguliers; elles étaient habituellement peu abondantes, et- quelquefois elles manquaient pendant un ou plusieurs mois. Depuis l'âge de la puberté, elle est sujette à une leucorrhée abondante

Cette femme gagnait assez de son état pour suivre un bon régime. Elle n'a jamais été exposée au froid ni à l'humidité. Au mois de janvier, elle était encore bien portante, lorsqu'il lui survint des vomissemens, des douleurs abdominales et de la diarrhée. Ces accidens , au moins la diarrhée , continuèrent pendant une grande partie de l'hiver. Vers le même temps , il se déclara une hydropisie ascite et de l'œdème aux membres inférieurs. L'ascite et l'œdème ont fait graduellement des progrès , de manière à gêner beaucoup la marche, et à rendre la respiration difficile. Cette femme avait toujours de mauvaises digestions et souvent des envies de vomir.

Le 9 j uillet, amaigrissem ent extrême ; physionomie pâle et altérée. Ventre fortement distendu par un épanchement de sérosité, et sensible à la pression. La percussion donne un son mat, deimis le pubis jusqu'à deux pouces au-dessus de l'ombilic. Coliques presque continuelles ; douleurs dans la région des reins,

38o TTÉPHRITE ALBUBriNEUSE

dans les aines, et engourdissement limité à la cuisse et à la jambe gauches. Avant d'entrer à l'hôpital, la malade n'avait pas remarqué de changemens sensibles dans la quantité de ses urines ni dans la fréquence de leur émission. Les urines sont pâles et transparentes; elles ne donnent point de sédiment par le refroidissement. Traitées par la chaleur et par l'acide niti'ique , elles donnent un précipité alburaineux abondant. Cetle femme ayant une très forte leucorrhée et même une sécrétion purulente à l'entrée de l'urèlhre, je Gs retirer l'urine de la vessie par la sonde, afin de constater si l'urine était albumineuse dans la vessie et avant son mélange avec le pus ou le rauco-pus de la vulve. Or, l'urine extraite de la vessie était albumineuse comme celle qui était rendue naturellement.

La respiration était naturelle dans toute l'étendue de la poitrine , dont la sonorité était normale dans tous les points. Les battemens du cœur étaient obscurs, et ses bruits un peu voilés.

Douleurs habituelles à la région du foie et à l'épigastre ; chaque jour, vomissemens opiniâli'es de matière jaune verdàlre, bilieuse. Le foie ne déborde pas les fausses côtes [Limonade; eau de Sellz ; le huitième d'alimcîis).

Le 12 juillet, langue rouge et sèche, soif vive, peau chaude, insomnie; les vomissemens et la diarrhée continuent (quatre selles liquides dans les 24 heures). L'urine, pâle, citrine, transparente, contient toujours une quantité notable d'albumine; par le refroidissement elle ne donne point de dépôt muqueux {Limonade j eau de Sellt; vin de colchique wi gros et demi; louillonj soiijie).

Cet état se prolonge pendant tout le mois de juillet; mais l'amaigrissement, l'ascite et l'œdème des membres inférieurs font

des progrès. L'enflure n'a jamais gagné les membres thoraci-

ques , ni la partie supérieure du tronc. Dans le mois d'août, la malade s'affaiblit de plus en plus, et

elle ne peut prendre aucun aliment qui ne soit rejeté parle

vomissement. La fièvre et l'insomnie continuent {Limonade;

eau de Seltz; houillon, soupe).

Du 5 au 10 août, les selles deviennent moins fréquentes;

mais les urines sont aussi beaucoup plus rares. Il n'y a qu une

ou deux émissions dans les 24 heures ; l'urine est toujours alburaineuse.

Le 10 août, douleur et tension à l'épigastre ; envies de vomir etvomissemens; soif vive, le pouls donne 96 pulsations par minute; respiration difficile, loux rare; l'expectoration est ( douloureuse et provoque le vomissement.

Le 1 1 , deux selles , la veille ; une seule émission d'urine , I même caractère de l'urine {Une goutte de créosote dans une [ potion gommeitse) .

Le 12, faiblesse extrême ; oppression considérable, suivie d'une douleur vive à la cuisse gauche; épigastre douloureux et i méléorisé, vomissemens {Limonade; eau deSeltz; tine goutte i de créosote dans une potion j bouillon). Mort dans la nuit à quatre heures.

Autopsie du cadavre. — h'abdome?i est distendu par une grande ( quantité de sérosité limpide, d'un jaune citron. Des brides et t des adhérences anciennes unissent les divers organes conte- I nus dans celte cavité. La matrice adhère par ces brides aux ] parois du petit bassin; le foie , l'estomac et le colon transverse s sont également réunis en une seule masse par ces adhérences. ! Il n'y a pas de trace de péritonite récente. Le diaphragme est I refoulé dans le thorax , de manière à rétrécir beaucoup la ca- ^ vité thoracique.

Les deux reins, augmentés de volume, ont une densité et i une dureté remarquables ; la capsule fibreuse de ces organes , l très adhérente à la substance corticale , se déchire en lambeaux I lorsqu'on veut la détacher. La surface des deux reins, rugueuse, i inégale , surmontée de mamelons , parsemée de légères dépres- : sions, a une teinte blanc jaunâtre, uniforme, le long de la • scissure et sur les dexix faces des reins , dans une assez grande . étendue. Le long du bord convexe de ces organes, la substance . corticale a une couleur un peu plus foncée , et elle est parsemée i de petits vaisseaux très déliés qu'on observe aussi sur les déj pressions ; tous les points saillans , en forme de mamelons, ont, au contraire, une teinte d'un jaune clair. La substance corlicale est augmentée de volume , et résiste sous l'instrument plus que dans l'état sain j ce gonflement est très marqué entre

382 NIJPIIRITE ABBUMIMEUSïï

les cônes , où la subslance corticale offre la même décoloration d'un blanc jaunâtre qu'on observe sur plusieurs points de la surface extérieure des reins. On ne voit , à la surface et dans l'épaisseur de la substance coilicale, aucune trace de granulations blanches, isolées ou confluentcs. Les vaisseaux rénaux paraissent avoir un gros calibre. La face interne du bassinei est tout-à-fait décolorée. Les uretères et la vessie ne présentent aucune altération. La membrane muqueuse de la vessie est un peu pâle, et ses parois semblent amincies,

L'estomac et les intestins n'offrent aucune lésion. Le foie, diminué de volume , est atteint de cirrhose à un degré assez prononcé; sa surface présente des inégalités, des bosselures noires, jaunes, ou ardoisées, ou présentant à-Ia-fois ces diverses nuances , bosselures séparées par des rainures blanchâtres. Son bord antérieur est frangé et inégal. A la section, la face est très duré; la masse de cet- organe est divisée eu lobules irréguliers par un grand nombre de filamens celluleux et fibreux. La plupart des canaux biliaires sont dilatés; quelques-uns sont oblitérés par une matièi-e jaune, demi solide, analogue à de la bile concrète. On trouve çà et là, dans l'épaisseur du foie, de petites masses de matière semblable entourées de poches noirâtres. Sur diverses coupes pratiquées dans l'épaisseur du foie , on voit des granulations jaunes, et d'autres granulations d'un rouge brun ; les unes ét les autres résistent beaucoup à la pression , avant de s'écraser entre les doigts. La vésicule biliaire est distendue par la bile.

La rate est hypertrophiée , sans altération du tissu.

Thorax. Les organes renfermés dans la cavité thoracique sont sains. Le cœur a un petit volume ; ses parois sont minces, et ses cavités étroites. La membrane interne , les valvules et le péricarde sont pâles et blanchâtres. Les poumons sont crépitans. Très peu de sérosité dans les plèvres et le périr carde.

Tête. Le cerveau est parfaitement sain.

i'Obs. LVIII. — Ncplirlte alLnminense cbroniqne ( urine albuminense et bydropisie ); reins indurés et granulés ; altération particulière du foie (granulations blanches ); caverne dans le sommet du poumon droit ; pneumonie ultime.

Lecœur, âgé de 54 ans , d'une taille élevée et d'une bonne 'Conformation, entra à l'hôpital de la Charité le i8 sepeembre i838.

Depuis une vingtaine d'années, cet homme a eu, presque tous ees hivers, des rhumes, qu'il ne soignait pas, étant obligé, i.:omme fort de la halle , de se livrer par tous les temps à un ravail très pénible. Doué d'une grande force musculaire, qui mi permettait de porter de très lourds fardeaux, il était souvent equis par ses camarades, pour leur venir en aide; mais, àla fin de ; a cinquanle-et-unième année , il fut pris d'un rhume beaucoup [•lus opiniâtre que les précédens , et qui fut accompagné d'une couleur à l'épaxile droite. Cette maladie fut traitée par l'applilation d'un vésicatoire loco dolenti. Depuis celte époque, Lelœur, toïijours toussant fet crachant, s'est fait logeur rue de la élite- Tuanderie. Malgré son élat maladif, il a souvent traaillé dans ssa cave , plusieitrs heures par jour. Souvent même s'est mis en nage à force de fatigues, et a souvent alors éprouvé impression du froid et de l'humidilé. Ces rhumes négligés ont lé , suivant lui , l'origine de sa maladie et de l'afFaiblissement eses forces.

1 II y a huit mois , pour combattre des accidens dont il a tout- Ifait perdu le souvenir, ou lui fit, sur la région du foie, l'apiication d'un large cautère, qui a été entretenu pendant six lois. Plusieurs fois i'ai cherché à savoir si , dès cette époque , , n'éprouvait pas des douleurs à l'hypocondre droit ; mais il DUS a toujours assuré qu'il n'avait souffert nulle part, pas us dans la région du foie que dans la région des reins. A- ;u-près à l'époque de l'application du cautère, les pieds comncèrent à s'œdéraatier, après une station ou une marche proiigée. Le i"" septembre 1 858, application de douze sangsues sur ventre , qui, depuis quelques jours déjà, augraeutait de jiumc.

384 NiîPnniTF, albumineuse

Cet homme n'a fait d'excès d'aucun genre, pas même de boissons spiritueuses. Jamais il n'a eu des cracliemens de sang, jamais de maladies vénériennes; jamais il n'a éprouvé de symptômes de cystite , ni de néphrite, etc.

Lors de son admission à l'hôpital, teinte jaune de la peau et des conjonctives. Maigreur, système musculaire peu développé, œdème des extrémités inférieures.

Le péritoine contient une petite quantité de sérosité , qui n'est point en rapport avec le volume et la tension de ses parois. Le foie dépasse de quatre travers de doigts le rebord des fausses côtes, et remplit en partie la région épigastrique. La pression de cet organe ne détermine pas la moindre douleur , et il n'y a aucune inégalité à sa surface , qui paraît très dure. Matité dans l'étendue de deux à trois pouces carrés à la région de la rate. Les autres régions de l'abdomen et surtout les régions rénales, explorées avec soin, ne donnent aucun signe morbide; cependant l'urine contient une grande quantité d'albumine. Traitée par la chaleur et par l'acide nitrique, elle devient blanche comme du lait. Elle est acide au moment de l'émission, d'une couleur jaune ambrée , transparente, sans dépôt et sans crémor, ce qui lui donne quelque ressemblance avec l'huile. L'urine est émise fréquemment et en petite quantité, chaque fois. Les fonctions digeslives s'accomplissent assez bien; cependant la langue est blanchâtre au centre ; l'appétit est peu prononcé; les selles sont rares et difficiles j hémorrhoïdes non fluentes.

Toux fréquente, suivie d'une expectoration abondante de crachats muqueux épais; résonnance naturelle de la poitrine à la percussion. On entend partout, en avant et en arrière, plus en bas qu'en haut , un mélange de râle muqueux et souscrépitant ; le bruit respiratoire au sommet des poumons est rude et soufflé. Les battemens du cœur sont naturels ; le pouls donne 80 pulsations par minute. Le soir, il y a un mouvement fébrile.

Le malade reste couché sur le dos pendant presque toute la journée, soit parce qu'il est trop faible pour se tenir debout et marcher, soit parce qu'il redoute d'augmenter l'œdème des extrémités inférieures par la station.

( Douze grains de sous-carlonate de fer,- hiiit onces de sang ^ par des ve7iiouses scarifiées sjir la région du foie; infusion de saponaire. Eau de Conlrexeville; le quart d^alimens.)

Les mêmes raédicamens ont été continués jusqu'au 27. Lea4, i les extrémités supérieures commencent à s'œdématier. Le proj grès de l'œdème des extrémités inférieures et de l'ascite est très < sensible. La dyspnée augmente ; du reste, rien de changé dans ! les auti'es symptômes. Les urines , d'un jaune d'ambre , exami- ; nées chaque jour, sont toujours trouvées acides et très alburai- : neuses.

Le a8, le pouls est à 90, la peau est chaude ; la toux et l'exj pectoralion augmentent 5 accès de dyspnée considérable. Inap- ; pétence; constipation depuis deux jours. La faiblesse est extrême [une goutte d^ huile de croton-tiglium ; vésicatoire sur le thorax ; deux onces de vin diurétique). Le soir et pendant la nuit, deux ou trois évacuations al- 1 vines.

Le 29 , douze grains de scammonée et douze grains de pou- : dre de jalap, à prendre en deux fois, dans le courant du jour. Sept à huit selles.

Le 3o, le malade se trouve mieux. Il croit son venli'c nioins i tendu, et il assure que, depuis l'application du vésicatoire, il I respire plus librement [vin diurétique; limonade; houillon).

Le i^"' octobre, le dévoiementcôntinue ; l'émission des urines ( est presque entièrement suspendue. La tension du ventre aug- 1 mente. Accroisseraentprogressif de tous les symptômes. La voix ( est alterna tivementrauque et forte, ou brisée et presque éteinte, 1 de sorte que la parole devient inintelligible} sensation de gêne . au larynx. Les facultés intellectuelles sont restées intactes , et i jusqu'au dernier moment. Mort le 3 octobre, à 10 heures du ' matin.

Autopsie du cadavre a 4 heures après la mort. — Etat extér rieur. Rigidité des extrémités inférieures j flexibilité des extré- I mités supérieures; anasarque j ascile considérable.

Abdomen. Le péritoine ouvert, il s'écoule de six à sept pintes de sérosité cilriue, transparente, sans mélange de fausses membranes.

I II. a5

Le foie, aplati d'arrière en avant > très large Iransvei-salemeut et de haut en bas, est^d'une densité considérable. Il pèse 5 livres et demie. Son tissu a un aspect granulé très remarquable. De petits points miiiaires jaunes ou d'un gris blanchâtre sont semés par milliers dans l'épaisseur de cet organe, qui est d'un roxige brun. Ces petitr-s granulations donnent à la surface du foie un aspect chagriné ; et, quand on enlève la capsule de GUsson , elle en entraîne quelques-unes avec elle. Si on incise le foie, la section est nette, et la coupe a la plus grande ressemblance avec celle d'un granit. La déchirure du parenchyme du foie s'opère très difficilement, et ne ressemble nullement à celle d'un foie cirrhosé. Dans ces déchirures , les gi-ains grisâtres restent adhcrcns aux surfaces déchirées, qui alcrs ont à-peuprès le même aspect chagriné que la surface du foie dépouillé de son enveloppe.

La rate, une fois plus volumineuse qu'à l'état normal, ne présente pas d'altération analogue à celle du foie. Le tissu fibreux de son parenchyme paraît seulement un peu plus développé qu'il ne l'est ordinairement.

Les deux reins offrent une altération tellement semblable qu'on peut les comprendre dans une même description. Leur volume est normal, et leur poids, réuni , est de onze onces. Ils sont plus denses que dans l'état sain- La membrane fibreuse se détache facilement de leur surface extérieure.

Cette surface est traversée, en différens sens, par cinq ou si\ silions qui circonscrivent des émirtences surmontées elles-mêmes de petites saillies près desquelles se voyaient de légères dépressions ; ce qui donne à tout l'organe un aspect ratatiné. Les sillons et les dépressions ofl'rent un réseau vasculaire très délié; les saillies^, d'un jaune grisâtre, sont parsemées' d'un piqueté rou"e très ténu- La moitié inférieure du rein droit est colorée en vert dans «n point oix il était en contact avec l'intestin- Cette colôration, beaucoup plus foncée dans les dépressions que sur les saillies, fait ressortir davantage ces dernières; ce qui permet de distinguer facilement, à leur surface, les granulations de Bright.

La macération fait voir que les granulations n'existaient

pas seulement, en ces points, mais encore sur presque loul le reste de la substance corticale. Les prolongeraens de la substance corticale entre les tubulures, sont'très développés et parsemés de granulations. Les tubulures paraissent comprimées et beaucoup plus petites que dans l'état noi'malj elles ne contiennent point de granulations.

Le bassinet , les uretères et la vessie sont sain5 ; la vessie est revenue sur elle-même au point d'égaler le volume d'un œuf; la membrane muqueuse est pâle.

L'intestin présente, dans l'étendue de 6 à 8 pouces, audessus et au-dessous de la valvule , quelques élevures noires et lenticvilaires, à la surface desquelles la membrane muqueuse a subi un commencement d'ulcération. Dans le tissu graisseux qui sépare les lames du mésentère, il existe plusieurs ganglions, gros comme des poiSj d'une couleur noirâtre à leur surface, et dont le centre. est blanc et granulé.

Col et poitrine. Le larynx offre, derrière la commissure postérieure des deux cordes vocales droites, une ulcération à fond rouge, formée aux dépens de la membrane muqueuse seulement. Dans tout le reste de son étendue, cette membrane est saine. Il existe, à l'origine des bronches, au point où elles s'enfoncent dans les poumons, quelques ganglions, bruns extérieurement et blanchâtres intérieui-ement comme ceux du mésentère. Les plèvres sont adhérentes aux parois de la poitrine. Ces adhérences sont ostéo-cartilagineuses autour des deux tiers inférieurs du poumon droit. Le tiers supérieur de cet organe est occupé par une caverne vide, et capable de contenir une orange. Les parois de cette cavité sont formées , de dedans en dehors : 1° par une membrane muqueuse très épaisse ; 2o par des fibres longitudinales j 3° par. une coque ostéo-cartilagineuse, d'une à deux lignes d'épaisseur. Au niveau du tiers moyen dupouraon, cette coque se divise en. deux feuillets, l'un, interne, plus mince qui se replie sur lui-même, de manière à former, pour ainsi dire, le plancher de la caverne, tandis que l'autre, externe, se prolonge en s'amincissant autour du lobe moyen du poumon, et finit par disparaître vers le lobe inférieur. Il n'y a pas d'autres cavernes dans les deux pou-

NÉPHRITE ALBIJMINKUSE

juons, mais on rencontre, dans le droit et au sommet du gauche, plusieurs granulations grises. La base du premier est le siège d'un engorgement hémoptysique ; celle du second est gorgée de sang et de sérosité ; le sommet a subi un commencement d'hépatisation grise.

Le cœur est sain; il contient, dans chacune de ses cavités, des caillots sanguins rouges, et des caillots fibrineux d'un blanc jaunâtre.

Tête. Le cerveau et ses membranes n'offrent pas la plus légère altération.

§ 592. Néphrite albnmineiise et lésions de la rate et du pancréas.

Chez les individus morts de la néphrite albumineuse chronique , le plus souvent compliquée d'autres lésions , la rate a été trouvée différente de l'état sain , dans le cinquième environ des cas; et, toutes les fois que le foie était devenu le siège de lésions consécutives, la rate était presque toujours aussi plus ou moins altérée.

Le plus souvent, son volume était augmenté; et je l'ai vue quatre fois plus grosse qu'à l'ordinaire.

J'ai vu aussi cet organe (dont le volume était considérablement accru et la consistance plus ferme que dans l'état sain}, rempli de granulations grisâtres, analogues à celles que j'avais rencontrées dans le foie.

Dans d'autres cas ou il n'y avait pas de granulations spléuiques, la rate était friable, tantôt molle, tantôt ferme et dure. En général, la couleur de la rate était foncée; mais, à la coupe, sou tissu présentait quelquefois une variété de teintes fort remarquable, comme la tranche de certains saucissons. D'autres fois, la rate était pâle , presque exsangue et flasque ; sa trame celluleuse extrêmement apparente, et le doigt pénétrait difficilement dans son épaisseur.

Les cas de simple coïncidence des maladies de la rate avec la néphrite albumineuse chronique peuvent être très variés. On a vu de la matière tuberculeuse déposée dans le tissu de la raie;

ET LESIONS DE Lk RATE.

li vu, dans cel organe, quadruplé de volume, une vaste poche \i communiquait avec l'intérieur de l'estomac. Il est de ces siens qu'il est impossible de reconnaître pendant la yie; ,,is l'augmentation du volume de la rate peut être appréciée il- la percussion,

is. LIX. — Etat cachectique de la constitution; point d'hydropisie (hydropisie antérieure). Urine albumineuse, avec dépôt d'acide nrique; reins volumineux, jaunâtres, parsemés de granulations; communication de l'estomac avec une cavité formée dans l'épaisseur de la rate.

Bronchmart, sabotier, âgé de 27 ans, entra à l'hôpital de la haritéle 9 novembre 1837. Cheveux bruns j barbe rare; coni talion débile, altérée par de longues souffrances, maigreur marquable; peau anémique, avec teinte jaunâtre, cachectiic ; membres grêles, expression d'indolence et de langueur uis la physionomie.

Dans son enfance, cet homme était faible, s'essoufflait facile- ?nt, et ne pouvait partager les jeux de ses camarades. D'abord ployé, comme journalier, à la manufacture de Bièvre , il été bientôt obligé de renoncer à un travail au-dessus de ses

I ces. Plus tard, il prit l'état de sabotier, qu'il fut souvent oblid'interrorapre. N'ayant d'autres ressources que celles que le

îvail lui procurait, il a été souvent dans la misère. >Son père et sa mère étaient assez bien constitués; il a une i-ur qui , comme lui, est d'une santé fort délicate.

II y a environ cinq ans, cet homme commença à r essentir de Dlens battemens du cœur; un an plus tard, ses jambes eurent; il devint hydropique. Au bout de deux ans, l'hydropi- ! disparut; mais cel homme continua à s'affaiblir et à mairir, d'une manière lente.

Teinte légèrement anémique de la peau ; pâleur des lèvres , 8 gencives et de l'intérieur de la bouche; lenteur des mouve-

tens; ouïe un peu dure. A aucune époque, cet homme n'a rouvé de douleurs dans les lombes, ni dans les flancs ; jamais n'a rendu de sang, ni de graviers, avec l'urine. L'urine, fai-

Ement colorée, légèrement acide, donne pour pesanteur spé-

SgO wriPHRITE ALBUMINETSE

cilîque 1009; par lo repos, elle offre uamiage^d'appareace muqueuscy assez aboudant, qui supporte une couclie légère de cristaiix d'acide urique. L'urine €st coagnlable par l'action de la chaleur ou pa'r l'addition de q^ielques gouttes di'acide nitrique, et le précipité formé par l'acide ne se dissout pas par la chaleur. Le nuage, examiné au microscope, offre : 1° un certain nombre de globules blancs muqueux ; 2° des lamelles d'épithélium; 3° de nombreux cristaux d'acide lurique, jatmes, isolés ou en groupes, mais bien nets et réguliers.

Pouls faible (96 à 100 pulsations par miaule) ; les battemens du cœur sont à peine sensibles à la main ; les deux bruits sont naturels, réguliers, assez clairs; dans la marche, palpitations. Dans le repos, respiration libre et calme; par la marche, elle devient accélérée, et elle est bientôt accompagnée d'essoufllementô 'la poitrine donne à la percussion un son naturel; le murmure respiratoire est si faible que, dans plusieurs points, il ne peut être entendu, mais partout où il peut l'être, il est pur et sans mélange de râle.

Langue pâle, humide, soif assez vive,.peu d'appétit, selles naturelles. A l'âge de 10 ans, cet homme a contracté, du côté gauche, une hernie inguinale, qui a été maintenue par un bandage. Le foie dépasse un peu les fausses côtes; la surface de son bord libre est lisse. La rate n'est:pas volumineuse (poudre de qm'îiqînna, frr cl canelLe; tisane amère; réfime animât). Le malade se lève plusieurs fois par jour, mais reste assis auprès du poêle; il s'affaiblit lentement tous les jours. Dans les derniers temps qui précédèrent la raort,'il;eut de la diarrhée. Mort le premier décembre.

Aulojisie le 1 décembre, 26 heures après la mort. — Etat ext^èrienr. Marasme , sans œdème.

Aldomcîu Le tissu cellulaire extérieur des reins .a son aspect naturel. La membrane fibreuse se détache assez facilement; cependant, en plusieurs points, on emporte avec elle une légère couche de .la substance corticale, et sur toute la surface du rein il reste de petits filamens blancs, formés par du tissu'Cellulaire épaissi.

Le rein droit est augmenté de volume et de poidsj'Sa sur-

ET LÉSIONS DE LA. RATE. Sgi

.face est généralement lisse; les sillons des lobules sont peu - marqués. L'extrémité inférieure, renflée et presque arrondie ,

est beaucoup plus volumineuse que la supérieure. Dans l'inter- , valle des sillons, la substance du rein est gonflée. Vers le bord , ûouvexe du rein, ces sillons sont larges et forment de véritables . dépressions. La substance corticale est décolorée , et plus i sensiblement à la face, postérieure et aux extrémités du reia ..que dans le reste de son étendue. Un grand nombre de petits \ vaisseaux capillaires très injectés, forment des réseaux déliés :.à la surface du rein. A. son extrémité inférieure, l'injection est L très fine et très serrée ; on y remarque aussi un certain nombre .;de petits points rouges, ayant l'apparence de pétécliies. Sur la > substance corticale, devenue jaune, on voit un grand nombre

de petits points d'un blanc mat (granulations) , semblables à ades grains de semoule ; ces granulations sont plus rares, à Il'extrémité inférieui'e du rein. Après avoir divisé le rein lonjgitudinalement et suivant son épaisseur, du bord convexe vers lile bord concave, on voit que la coucbe , formée par la sublistance corticale , est plus épaisse que dans l'état sain ; on y tiaperçoit les granulations déjà observées à la surface du rein? -Celles-ci manquent complètement dans la substance tubufleuse. Les cônes de la substance tubuleuse sont comprimés J

atropbiés.

Le rein gauche, quoique moins volumineux que le précédent, l'est cependant plus que dans Pétat normal ; même décodoration jaune de la substance corticale, qui est gonflée; sillons nnoins nombreux, mais plus profonds; large dépression au > bord convexe. Les granulations blanches, laiteuses, sont très nombreuses, surtout aux extrémités. La décoloration jaune, ^anémique, est plus prononcée que dans le rein droit.

La rate est aplatie, et son volume cit quadruple de l'état »ain; sa membrane extérieure, épaissie,. présente deux plaques i Itoartilagineuses^ ou fibro- cartilagineuses. On la détache difmfi^ement à cause d'adhérences fibro-celluleuses qu'elle a contractées avec les parties voisines. Le tissu de cet organe est ;)lu3 rouge et plus dense que dans l'état sain ; son coté interne idhère fortement à la grosse extrémité de l'estomac; une large

Sg'î NÉPHRITE ALBUMINEUSE

cavité , creusée au milieu de la rate, communique avec l'estomac par une grande ouverture qui est faite aux dépens des parois de ce dernier organe. Cette cavité ne contient pas de liquide , et n'est point tapissée par une fausse membrane ; sa face interne est plus pâle que le reste de l'organe, ramollie et presque pultacée. L'adhérence des membranes de l'estomac avec l'enveloppe fibreuse de la rate est très intime; sur un des points de la circonférence de l'ouverture de communication, on voit un appendice membraneux, formé par un lambeau des parois de l'estomac , détaché circulairement , et qui peut fermer, en partie, cette ouverture. La face interne de l'estomac offre un grand nombre de rides; aucune autre solution de continuité à l'estomac; point d'injection morbide. La face interne de l'inleslia est pâle dans le quart sunérieur de ce conduitj à partir de ce point, des portions plus ou moins étendues de la circonférence de l'intestin offrent des rougeurs disposées en plaques , et des arborisations vasculaires très fines. La consistance de la membrane muqueuse est naturelle. Dans le gros intestin , on trouve alternativement des points anémiques et d'autres points parcourus par des vaisseaux qui forment un réseau moins serré que dans l'intestin grêle.

Le foie est volumineux, mais n'est pas altéré dans sa texture. Poitrine. Le cœur est petit; valvules saines et suffisantes , teinte livide d'imbibition de l'endocarde; chair musculaire pâle. Les poumons sont anémiques, gris, semés de taches noirâtres ; les plèvres sont unies aux parois de la poitrine par quel [ues adhérences. Le tissu des poumons est ferme , exsangue, crépitant; point de tubercules.

J'ête. Le cerveau est sain.

§ 593. Le pancréas est presque toujours sain dans la néphrite albumineuse aiguë ou chronique , simple ou compliquée; je ne l'ai jamais vu s'éloigner notablement de l'état normal; cependant des étals anomaux du pancréas sçnt mentionnes dans plusieurs observations. Le docteur Bright dit qu'il était congestionné dans lecasxii, et qu'il était notablement ferme ou dur dans les cas xn, ivn, lxxxi, lxxxii, lxxxiv etxci, et obstrué dans le cas xxvii.

ET AFFECTIONS CEREBRALES. SqS

Le docteur Gregory a vu un petit dépôt tuberculeux sur le pancréas, dont la substance était un peu indurée ; le sujet n'était pas phthisique,

§ 594. Rapports de la nèphriie allmmineuse avec les affections

cérébrales.

Les affections cérébrales proprement dites surviennent assez rarement dans le cours de la néphrite album ineuse ; mais souvent, quelque temps avant la mort, il se déclare un étal comateux analogue à celui qui se montre dans le cours et surtout vers la fin d'un grand nombre de maladies des reins (i), et plus particulièrement de la néphrite simple grave.

Des attaques apoplecti formes , le coma, des convulsions, et la mort subite, sans lésions appréciables .du cerveau, ou, ce qui est plus commun , avec épancheraent séreux dans les ventricules ou sous l'arachnoïde, sont les accidens cérébraux les plus communs dans cette maladie, et paraissent être, non de véritables complications, mais des accidens de l'affection rénale elle-même.

Un coma véritable et qui ne précède pas immédiatement la mort, se voit quelquefois dans la néphrite albumineuse. Il s'annonce ordinairement par les symptômes suivans : somnolence^ douleur de tête, vision imparfaite, état de torpeur; les

(i) Le docteur Wilson a lu, an Collège des médecins, de Londres, dans la séance du aS février i835, un mémoire ayant pour sujet : Des attaques et de ia mort subites , considérées dans leurs rapports avec les maladies des reins (Gaz. méd. de Paris. i833, p. 236) , dans lequel il cite plusieurs cas de mort subite produites par des lésions des reins , dont les unes me paraissent appartenir à la néphrite simple , les antres à la néplirite albumineuse ou à d'autres affections rénales. Postérieurement , M. Âddisson a étudié les affections cérébrales qui ont leur origine dans des lésions rénales, et il a cberché de les distinguer de celles qui sont dues à d'autres causes. On trouve, dans son mémoire, quelques remarques judicieuses sur les divers aspects qu'offrent les malades atteints d'accidens cérébraux , dans l'affection granuleuse des reins2^( Gufs hospital reports. N° viii. April 1839, p. i).

* NI^PHRITE ALBUMn!ÎF.USE

malades tombent graduellemen t dans la stupeur et dans le coma, d'où on ne peut les retirer que momentanément, soit en les secouant par les épaules, ou en leur parlant très fortement à l'oreille. Peu-à-peu, la sterteur apoplectique arrive; la face devientplus paie (apoplexie séreuse ou nerveuse des auteurs); cet état est quelquefois précédé par un délire tranquille ou par dps rêvasseries, surtout pendant la nuit.

Quelquefois, à ces symptômes comateux se joignent des convulsions ; d'autres fois, sans coma et symptômes apoplectiformes, il sxiryient des attaques convulsives, semblables à celles de l'épilepsie. M. Bright a vu plusieurs fois ces accideus se déclarer, soit dans le cas d'iiydropisie avec urine coagulable, soit dans les cas d'urine coagulable sans hydropisie. Ces accidens, à-peuprès constamment mortels, ont la plus grande ressemblance avec ceux qu'on voit quelquefois survenir dans la néphrite albumineuse très aiguë, à la suite de la scarlatine. M. Bright a vu une femme hydropique et dont l'urine était coagulable, mourir presque subitement , à une époque oîi elle paraissait en convalescence. M. Christison , ayant été plusieurs fois témoin d'accidens cérébraux graves chez des individus atteints de cette maladie, a étudié avec soin , dans ce cas, l'état de la sécrétion urinaire, et il s'est assuré qu'il n'était pas nécessaire que la quantité de l'urine fût diminuée d'une manière très considérable pour qu'il se manifestât du coma et de la stupeur. Il affirme qu'il a vu le coma se déclarer et amener en peu de temps la mort chez des malades qui rendaient U'ente onces d'urine par jour, et que, d'un autre côté, il a vu la quantité de l'urine réduite au quart de sa quantité naturelle, sans qu'aucun symptôme cérébral se déclarât M. Christison a vu non-seulement le coma survenir dans la période avancée de la maladie , mais il dit l'avoir observé aussi dans les premiers temps de cette affection. Ce cas doit être très rare (si on excepte ceux qui surviennent quelquefois après la scarlatine); car je n'ai vu que deux fois cet accident survenir dans la première période dfl la néphrite albumineuse. Je dois même ajouter que l'exemple dc éetle complication, cité par M. Christison, n'est pas concluant, car il me paraît appartenir à une autre afleotion des

ET AFFECTIOWS CKÏSÉBR AtES. 3g5

reins (néphrite siiTiple)^ dans laquelle la stupem- se montre quelquefois de très bonne heure.

Au reste, quelque rare que soit,' suivant moi, le cnma dans les premiers temps de la néphrite albuminewse, indépendante de la scarlatine , on ne peut contester que cet accident n'ait été plusieurs fois vu dans la néphrite albumineuse aiguë, survenue à la suite de cette fièvre éruptive.

§ 595. La lésion qu'on trouve le plus souvent dans la tète des individus qui succombent à la suite des accidens cérébraux, est ■une infiltration séreuse sous - arachnoïdienne. 'En même temps, il existe une quantité plus considérable de sérosité qu'à l'ordinaire , soit dans les ventricules , soit à la base du cerveau; quelquefois l'intérieur du crâne a l'air d'avoir été lavé à grande eau. Le docteur Barlow a obtenu du nitrate d'urée, en traitant, par l'acide nitrique, l'extrait de la sérosité des ventricules d'un individu mort avec des accidens cérébranix, et dont les reins étaient granulés, (i)

Plus rafement on trouve des points de raraclinoïde' épaissis ou opaques ; mais il est à noter que, chez des sujets qui meurent sans avoir présenté, d'une manière notable, avant la mort, le coma ou d'autres accidens cérébraux , on 'trouve quelquefois ces mêmes lésions à un degré plus ou moins marqué. Enfin MM. Briglîtj Christison et Gregory ont noté des cas ( Obs.' XLHi, Bright; Obs. viir , Christison; Obs. vi , Gregory, etc.) < OÙ le cerveau était exsangue, et plusieurs autres (Obs. xxii, LXxxiii, Lxxxiv et xeiv, Bright), dans lesquels la suh" 1 stançe cérébrale était vasculaire ou rouge. Chez un sujet I mort dans mon service , après avoir offert des symptômes I cérébraux , le cerveau présentait à la coupe un sablé assez ( marqué.

L'état comateux doit être combattu énergiquement , dès le « début, parla saignée et les purgatifs. On doit aussi avoir re- I cours à des moyens excitans. M. Christison recommande la ( crème de tartre unie à la digitale ; Sabaticr conseille le quinc quinai Le fait est que l'efficacité de ces remèdes est fort'incer-

(1) Bright. Oujr't hogpitdl reports, N" 11. April i836, p. 363.

WÉPHRITE ALBUMISTEUSE

laine lorsque les symptômes cérébraux sont bien prononcés : et, dans ce cas, la saignée est encore de tous les moyens qu'on peut employer , celui qui offre le plus de chances de succès.

§ 596. On a observé , mais très rarement, de véritables complications cérébrales, qui probablement étaient accidentelles. Ainsi ou a plusieurs exemples d'apoplexie cérébrale avec épancliement sanguin , soit dans la substance du cerveau (r), soit dans les ventricules (2), soit enfin dans la grande cavité de l'aracliuoïde (3), ou dans cette même membrane (4). Ces épancheraens, plus ou moins considérables, sont accompagnés de symptômes très variés, selon l'étendue et le lieu qu'ils occupent j mais ils sont les mêmes que ceux qu'on voit ordinairement dans les épanchemens sanguins, cérébraux. On a observé des douleurs de tête et d'autres signes d'une congestion cérébrale ; puis de véritables attaques apoplectiques, quelquefois répétées, avec sterteur, etc. , et suivies parfois d'une paralysie d'un côté du corps (5;. Dans un cas fort remarquable, publié par le docteur Briglit {premier mémoire, cas xiii), le maladeeut des convulsions tellement fortes, qu'il était presque impossible de le contenir ; les pupilles, surtout la gauche, étaient contractées. Dans ce cas, le crus cerebri du côté gauche était déchiré et plein de taches sanguinolentes, foncées, et les deux ventricules latéraux étaient remplis de sang.

Ces cas de coïncidence d'une affection des reins, et d'une véritable apoplexie cérébrale, hémorrhagique, sont tellement rares, qu'il est difficile de supposer qu'il y ait eu, dans ce cas, une liaison intime entre cette hémorrhagie et la néphrite albumineuse. L'apoplexie paraît n'être qu'un accident survenu pendant son cours. Les ramollissemens de la substance cérébrale, diverses affections du crâne et quelques lésions des

(r) Briglit. Taliilar niiew. Obs. xxvni, xxix, xxx, xxxi et tixxv.

(2) Bright. Reports oj médical cases, in-4. 1826. Case xiri. p. 32.

(3) Bright. Cases and observations iUustrative oJ rénal disease (Guy's bospital reports. N" ir. April i836. Case 11, p. 35o. — Tabular wcw (ibidem. Case xix).

(4) Cbristison. On granular degeneration of the kidnies. Case vir, p. ig'''

(5) Brigbt. Guy's hospital reports, April i836. Caseï, p. 34'».