ET PARALYSIE

la peau des membres inféi'ieurs est peu sensible. Ses jambes vacillent, et il ne peut expulser spontanément, même a-vec effort, l'urine de la vessie. Mais la laxité des tégumens du basventre est telle , qu'il peut eufoncer les deux mains dans l'excavalion du bassin , saisir la vessie distendue , la comprimer et la vider , sans qu'il soit nécessaire de recourir au cathétérisme. Ce malade se plaignait en même temps de douleurs des i-eins. L'urine était liabituollemout muqueuse, trouble , pâle et alcaline. Je fis appliqiier des ventouses scarifiées sur les régions lombaires ; la douleur de reins cessa , et l'urine redevint acide.

§ 435. J'ai dit que l'urine était quelquefois acide dans les maladies de la moelle épinière, avec paralysie , lorsque les reins n'étaient point affectés , et qu'elle devenait alcaline dans le cas contraire ; en voici un exemple. Peu de jours avant la mort, l'urine, qui avait toujours été acide, devint alcaline, et: nous trouvâmes les reins rouges et gorgés de sang.

Obs. LXXII. — P.iialysie des membres inférieurs, puis des membres supérieurs; rétention d'urine; urine acide, et perdant de son acidité quelques jours avant la mort. — Opacité de l'arachnoïde cérébrale en plusieurs points; dépôt gélatiniforme dans les méninges, à la partie inférieure do la moelle; rongeur et dépôt plastique à la face interne de la vessie; rougeur et augmentation de volume, de poids et de consistance des reins.

Un homme d'une trentaine d'années, servant les maçons . entra, le juiUet|''i85i, àl'hôpital de la Charité. Cet hommej d'une bonne constitution, cheveux noirs, peau brune, a fait, dans son enfance, une maladie grave et longue, sur la nature de laquelle il ne peut donner de renseignemens.

Il y a deux mois , il servait les maçons , lorsqu'il sentit subitement une faiblesse dans les membres inférieurs, et, en moins de trois jours , il lui fut presque impossible de marcher; il continua de pisser et d'aller à la selle, comme à l'ordinaire ;• il n'éprouva aucune douleur ni dans les membres, ni dans la' tète, ni dans le dos le long de la colonne vertébrale. Depuis' lors , pour marcher, il se servait de béquilles ; la faiblesse alla toujours en augmentant, les membres inférieurs étaient insensil)les, comme jnorla.

Il peut encore se tenir debout en s'appuyanl contre un mur, mais il ne peut avancer la jambe; la faiblesse ou la paralysie est égale des deux côtés. Insensibilité de la peau à la partie antérieure des cuisses, et aux jambes dans toute leur étendue. Les membres inférieurs ont considérablement maigri; si on les compare au reste du corps, ils ont maigri de moitié. Cet homme n'a jamais eu de crampes ; il n'y a pas de saillie ou de déviation de l'épine; il n'a pas fait de chute; il n'a jamais eu de douleurs rhumatismales ; il n'éprouve pas de douleurs le long de l'épine , sinon au niveau de la partie supérieure du bassin. Il a conservé de l'appétit , dort bien , aucune fonction n'est troublée.

On lui fait subir un traitement par la strychnine, en commençant par i/6 de grain; peu-à-peu on arrive à i/3 , à un 1/2 grain, et, le 18 juillet, le malade en prend 2/3 de grain. La strychnine n'a jamais donné que quelques secousses; mais le malade n'en éprouve aucun bien ; il a de la pesanteur à la tête. On cesse l'emploi de la strychnine ; perte de l'appétit, la face est rouge, et le pouls rapide; on pratique une saignée du bras.

Le 19, pas de soulagement; le malade est fatigué, et se plaint de la tête.

Le 24, le malade maigrit; il se plaint que le jour lui fait mal, pupille contractile, on couvre le lit avec un rideau. Les membres supérieurs ont perdu beaucoup de leur force, mais ils conservent leur sensibilité {douze sangsues aux oreilles).

Le a5, il faut attirer fortement son attention pour obtenir une réponse.

Le 3o , les yeux du malade sont extrêmement sensibles à la lumière; le malade ferme les paupières.

Jusqu'au 3 août , on n'observa rien autre , si ce n'est plus d'assoupissement. Depuis quelques jours, la figure exprime la souffrance ; tout le corps est extrêmement amaigri ; le malade ne peut que remuer un peu les membres supérieurs et la tête ; il reste couché comme on le place. Pour la première fois, il n'a pas uriné comme à son ordinaire ; il accuse de la douleur à la vessie, qui est distendue.

La sonde pénétra facilement, et cependant il accusa une don-

ET PARA.LYSrE<

leur extrêmement vive quand elle passa dans le canal, avant de pénétrer dans la vessie ; l'urine est acide, et plus tard offre peu de dépôts floconneux. Le pouls est resté à environ soixantedouze pulsations. L'infirmier fait observer que, pendant la nuit, le malade a uu délire sourd; que, de temps en temps , il pousse des cris très perçans. La face, qui exprimait la souffrance depuis quelques jours, est un peu contractée ; on dirait qu'il grimace ou grince des dents , en tenant un œil fermé les yeux sont toujours sensibles à la lumière ; on ne remarque pas de modification de l'ouïe ou de l'odorat- Les jours suivans , même état ; il faut sonder le malade matin et soir, et chaque fois il accuse une grande douleur; l'urine est moins acide. Une diarrhée très abondante survient; le malade est toujours absorbé ; il ne s'est pas plaint de crampes ni de douleurs le long de l'épine du dos; il n'éprouve pas de douleurs quand on touche les membres; le 9, au matin, il meurt.

Autopsie du cadavre, vingt-quatre heures après la mort. Taille de cinq pieds quatre pouces, maigreur extrême; en pinçant la peau des bras , on dirait qu'elle est destinée à contenir des membres d'un volume double; cette maigrexir est encore plus frappante aux membres inférieurs.

Tête. Les os du crâne sont extrêmement épais; le coronal au niveau des bosses frontales a cinq lignes et demie d'épaisseur. Le sinus longitudinal supérieur contient du sang noir, caillé. Le feuillet de l'arachnoïde, à la convexité du cerveau, est un peu opaqvte en plusieurs points, notamment vers les parties latérales; on dirait qu'il y a une légère exsudation purulente dans la pie-mère. La pie-mère se détache facilement du cerveau à la partie convexe des hémisphères; la substance cérébrale, coupée par tranches, de la partie supérieure jusqu'au niveau des ventricules, est très consistante. Dans les ventricules latéraux, il y a de la sérosité trouble, en quantité notable ; la voûte à trois piliers et surtout le septum lucidum paraissent moins fermes que dans un cerveau sain; une très faible traction les a déchirés.

A la base du cerveau, ses membranes sont opaques , sans injection rouge ; elles sont très adhérentes à la substance céré-

bralej en chei'cliant à les déplacer, on enlève une partie de la substance corticale. ïout-à-fait auprès du pédoncule antérieur, la pie-mère enlevée relient , avec elle , un peu de substance cérébrale; sur le côté droit, la commissure des nerfs optiques est ramollie; les racines des nerfs optiques offrent une injection pointillée; la substance grise, derrière la commissure, est ramollie; la racine du nerf optique du côté droit, suivie jusqu'à la couche optique , est considérablement ramollie, injectée, et se détache, avec la plus grande facilité, de cette couche; la couche optique du même côté, dans les mêmes points, est injectée; un fdet d'eau la déchire; la partie inférieui-e du mésocéphale, dont une partie s'est déchirée très superficiellement quand on a enlevé les membranes, présente deux points rouges et piquetés. La substance cérébrale a une très bonne consistance et n'offre aucvme injection; il y aussi une certaine quantité de liquide trouble dans le quatrième ventricule et dans le canal rachidicn; les membranes du cervelet ne sont pas injectées et sont opaques ; la substance du cervelet a une bonne consistance.

Rachis. La moelle allongée et la moelle épinière , jusqu'à la partie la plus inférieure du tronc , n'offrent pas de ramollissement j les vaisseaux antérieurs et postérieurs sont très injectés ; la dure-mère est assez adhérente à la partie postérieure du corps des vertèbres dans presque toute l'étendue du canal vertébral.

A la partie inférieure de la moelle, vei s la queue de cheval , le feuillet séreux , dans l'étendue de quatre à cinq pouces , a plus d'une demi-ligne d'épaisseur; et cela parle dépôtd'uue matière gélatineuse ou albumineuse concrète; plus haut le feuillet séreux présente, non plus un épaississement uniforme, mais une série de petits points blancs , ronds, tout-à-fait semblables aux granulations qu'on observe, sur le péritoine, dans la péritonite tubei'culeuse. Dans le reste de son étendue (depuis le milieu du dos, jusqu'au crâne/j l'arachnoïde offre un peu d'opacité. Les nerfs de la queue de cheval ne sont ni atrophiés, ni rouges..

Poitrine. Le poumon droit adhérait de tous points aux parois de la poitrine; son parenchyme n'offrait pas d'altéia-

ET PARALYSIE, 53g

tion. Le poumon gauclie, dans son lobe inférieur, était généra' lement engoué, elil offrait des noyaux d'hépatisation rouge. Le cœur et le péricai'de étaient dans l'état naturel.

Alidomcn. Point d'épanchement dans le péritoine ; le foie a son volume et sa consistance ordinaires; le volume et la consistance de la raie sont naturels; à sa surface , dépôt de matière plastique presque dure comme du cartilage ; teinte ardoisée généi'ale de la membrane muqueuse de l'estomac A deux pouces au dessous du cœcura, dans une étendue de sept à liuit pouces, et dans toute la largeur du gros intestin, on observe une rougeur arborisée assez intense, sans ramollissement de la membrane muqueuse; le reste de l'intestin est sain.

Les reins sont durs, épais, grosj gorgés de sang, et pèsent six onces environ cliacun. Les calices et les bassinets sont injectés; et dans l'épaisseur de la membrane muqueuse on voit quelques petites ecchymoses. Il y a un épanchement de sang noirâtre dans un des calices ; les uretères sont dilatés et du volume du petit doigt ; leur membrane muqueuse est blanche , sans injection.

La vessie contient environ 6 onces de liquide; et il semble qu'elle pourrait en tenir plus , qu'elle n'est pas remplie. Ce liquide est fétide, de couleur rouge un peu foncée; la partie supérieure est assez claire ; le fond contient environ trois cuillerées d'un liquide bourbeux, purulent, un peu rougeâtre , avec quelques flocons ; mais on n'y voit pas de ces matières visqueuses et filantes que l'on observe au fond des vases dans les catarrhes de vessie. La membrane muqueuse de la vessie est revêtue , dans presque toute son étendue , d'une exsudation plastique ou fausse membrane, qui s'enlève par petits feuillets, lesquels, sous l'eau, deviennent flottans; ce qui donne à la membrane muqueuse l'aspect d'un gazon. Sur la partie latérale de la vessie, la membrane muqueuse offre deux longues bandes , d'une teinte rouge noirâtre, d'un pouce de hauteur, sur deux lignes et demie de largeur.

Le col et le bas-fond de la vessie sont injectés et arborisés; dans d'autres points la membrane muqueuse est recouverte d'une exsudation plastique , blanchâtre.

54o NÉPHniTÈ SIMPLE

L'urèllire , la prostate et les vésicules séminales sont dans l'état sain.

§ 436. M. Breschet a vu un cas de néphrite et de cystite survenu après une hèmorrhagie de la moeUe ejdnière •

Obs. LXXIII. — Hémorrliagie de la moelle épinière ; abcès dans les reins; la rate elle foie, etc. Mort; autopsie (Nouv. Mbt, méd. t. 4> p. 1829, p. 247. — Lancette française, t. iv. p. 34. t83i).

Obligé par état à des travaux pénibles, Raucourt, homme fort et robusle, d'un tempérament sanguin lymphatique, fut pris toul-à-coup , le 5 juillet 1829 , à la suite d'une grande sueur, d'un frisson violent, avec douleur dans le dos et les reins, le long de la colonne vertébrale. Des deux membres inférieurs, le gauche perdit la sensibilité, le droit, la myotilité. La vessie et le rectum furent frappés d'une paralysie complète. Raucourt entra à l'Hôtel-Dieu le n juillet j le lendemain 12, à huit heures du matin, il était couché sur le dos, le membre droit à demi fléchi , un peu œdémateux; le membre gauche , au contraire , tenu dans l'extension. Il avait le ventre volumineux, distendu par l'ampliation de la vessie, qui n'avait pas été évacuée depuis quatre jours. Du côté gauchcj jusqu'auprès du mamelon , la peau avait perdu sa sensibilité ; mais non à un degré aussi marqué que dans le membre inférieur. Du reste, il n'y avait aucun symptôme général d'inflammation; la chaleur de la peau était normale , le rhythme du pouls , réguHer , la langue humide était légèrement blanche , comme cela a lieu après une abslinence. Au moyen de la sonde, on vida la vessie: l'urine est limpide, légèrement colorée en jaune rougeâtre. La quantité évacuée pouvait être évaluée à deux pintes {limonade , lavemens èmolliens). On soude le malade plusieurs fois dans la journée. Le i3 , rien de changé; le 14, on prescrit contre la constipation un lavement purgatif qui donne lieu à d'abondantes évacuations alvines, involontaires; le i5 , on fait appliquer deux moxas sur le côté de la colonne vertébrale, à lapartie inférieure de la région dorsale; le 16, on en prescrit de nouveau deux autres. Us n'amènent aucun changement. Les jours

ET HÉMORRHAGIE DE LA. MOrXLTÎ lîPINlÈRE. 54 1

suivans, les 17, i8, 19, le malade n'a nul repos; le dernier jour, sa respiration semble s'embarrasser, et ou craint la mort par asphyxie. Le 20, lorsque le malade se lève sur son séant, il éprouve une douleur extrême dans la région lombaire , particulièrement sur la ligne médiane. Le 21 , ces doiileurs sont encore plus vives , les urines évacuées par la sonde sont rougeâtres , mêlées de sang. Le 22, la poitrine est plus libre , la respiration facile, la sensibilité semble un peu revenue dans le membre; inférieur gauche, mais la myotilité du membre droit est toujours complètement abolie ; les urines sont encore plus chargées d'un sang qui semble décomposé et passé à l'étal de pus. Les 25, 24 et 20, l'état du malade empire toujours , ilestde plus en plus abattu ; le 26, frisson intense à l'heure de lavisite ; le 27, symptômes inflammatoires , fréquence du pouls et bientôt un état adynamique se déclare ; les urines sont tout-à-fait purulentes. On est obligé de sonder le malade trois à quatre fois par jour. Des eschares énormes surviennent sous les trochanters et le scrotum. La paraplégie augmente et semble remonter; la respiration s'embarrasse , et, après une agonie qui dura trois jours , le malade meurt, le 10 août, à dix heures du soir.

Aniopsie quarante heures après la mort. Habitude extérieure : cadavre d'un adulte de taille moyenne, robuste, pâle, peu de raideur cadavérique, chairs flasques, putréfaction avancée à l'hypogastre et aux lombes.

Tête etcolon?ie vertébrale. Le cerveau et ses enveloppes sont à l'état normal. A la partie supérieure des lombes on voit de larges eschares qui ont succédé aux exutoires, et, plus bas, celles qui sont survenues spontanément. Elles ont les unes et les autres une couleur noire foncée ;les muscles sous-jacens sont mollasses , bruns , noirâtres et s'écrasent facilement. Les veines rachidiennes sont gorgées de sang liquide, brunâtre, mêlé de gaz, et le tissu cellulaire, demi graisseux qui remplit en arrière le canal vertébral est d'une couleur, brunâtre. Le tissu des vertèbres elles-raimes est de la même couleur due évidemment à une altération du sang , soit effet de la maladie , soit comme phénomène cadavéïique. La moelle rachidieniae dont

l'aspect, la couleur, la consistance sont naturels au niveau du bulbe supéiieur, offre, en avant, le long du sillon antérieur, une coloiiation d'un rouge bleuâtre à l'extérieur, commençant à un demi-pouce environ au-dessous du bulljc supérieur, et visible seulement en écartant légèrement les deux cordons. Cette coloration, peu distincte à son origine, le devient graduellement davantage au niveau de l'origine des derniers nerfs dorsaux immédiatement après l'incision de la membrane propre pour écarter les cordons, on vit un caillot rouge brunâire qui remplissait le centre de la moelle et était en quantité moindre dans le sillon. De plus, vis-à-vis des veines, soit antérieures , soit postérieures , on voyait la membrane propre offrir, dans une étendue d'un pouce et demi , une coloration grise noirâtre, irrégulièrement répandue, et due évidemment à la situation superficielle delà matière brunâtre qui remplissait le centre de la moelle. Celle-ci, dans ce point, était fort molle. L'altération allait ensuite en diminuant jusqu'au commencement du bulbe inférieur. En faisant des coupes transversales de la moelle, en dépliant ensuite cet organe, c'est-à-dire en déroulant les cordons de dedans en dehors , il fut facile devoir qu'au niveau de l'origine des derniers nerfs dorsaux , dans l'étendue d'un pouce environ, existait un épancbement de sang, dans la substance grise centrale, qui avait commencé dans la portion droite et s'était étendue à gauche ; qu'à partir de cet épanchement central ; le sang s'était étendu dans le cordon gris droit seulement , de manière à donner au sillon extérieur une teinte bleuâtre du côté correspondant à l'épanchemeut ; que cet épancheraent s'arrêtait supérieurement au niveau des deuxièmes nerfs dorsaux et inférieurement des pi-erai ers nerfs lombaires; que le sang, vers les limites de l'épanchemenl, était encore parfaitement fluide; que l'épanchement était partout assez exactement borné au cordon gris central j que l'épanchement central s'était étendu jusqu'à l'origine des racines nerveuses droites , antérieures et postérieures , et avait , en conséquence , coloré la membrane propre dans ces 'points. L'arachnoïde qui recouvrait la partie inférieure et antérieure de la moelle, avait une couleur verdâtre opalescente due à l'infiltration, dans

KT HÉMORRHAGIE DE LA MOELLE ÉPINlÈlRE. 543

le lissu cellulaire sous-jacent, d'un liquide de cette couleur, lequel était dù à une inilanimation bornée à ce point.

Thorax. Les poumons et le cœur furent trouvés k l'état normal .

Abdomen. L'estomac, distendu par quelques gaz , offrait des traces de phleginasie légère autour du cardia; les intestins étaient sains. La rate, adhérente à l'estomac et au diaphragme par une fausse membrane récente, offrait, dans le point correspondant, c'est-à-dire à son extrémité supérieure, un foyer purulent, bien circonscrit, du volume d'une grosse noisette, contenant du pus de bonne nature. D'autres foyers plus ou moins volumineux, plus ou moins avancés existaient dans le reste de l'organe. Le foie d'un jaune pâle , d'une consistance assez grande, était pénétré, dans sa substance, d'une foule de noyaux bien circonscrits, où le tissu plus mou était d'un vert foncé. Un vaisseau passait loujoui-s au centre de ces foyers, probablement dus à une inflammation commençante, et ayant pris une teinte verdâtre par suite de la putréfaction. De grandes plaques vertes se voyaient à la superficie de l'organe.

Les deux reins, particulièrement le droit, étaient criblés d'un nombre considérable de foyers purulens, soit dans la substance corticale, soit dans la substance tubuleuse. Les calices, les jjassinels, les uretères étaient dilatés, fort injectés et parsemés d'ulcérations recouvertes de fausses membranes grisâtres. Tous ces canaux contenaient une urine purulente épaisse, mêlée de quelques caillots sanguins. La vessie était parsemée d'ulcérations larges et profondes dans son bas-fond , quelquesunes étaient recouvertes de fausses membranes. Le lissu de cet organe était d'un gris noirâtre à l'intérieur, et l'urine de même nature que celle des reins et des uretères. L'urètlir» était sain. Les vaisseaux parurent partout sains, et le sang fort liquide.

§ 437. Depuis long -temps, le sentiment de torpeur et quelquefois de douleur nerveuse qu'on a dans la cuisse ou le njembre correspondant dans la néphrite, a attiré l'attention des observateurs. On a attribué cette douleur et cet engourdissement à une affection sympathique, et, dans quelques

cas, à une compression mécanique du rein enflammé et augmenté de volume, sur les nerfs des plexus lombaires. Après une inflammation chronique d'un des reins , on a même vu l'atrophie du membre correspondant , avec claudication, (i)

Quelques auteurs croient même avoir observé un état de paralysie ou de paraplégie dans quelques cas de néphrite double sans lésion primitive et matérielle de la moelle épinière. Ainsi M. Stanley (2) a rapporté plusieurs cas de paraplégie dans lesqxxels il dit n'avoir rencontré aucune lésion de la moelle épinière ; et il attribue la paralysie à l'état pathologique des deux reins, tantôt gonflés et rouges, tantôt plus ou moins pénétrés de pus. Bien qu'il n'ait noté, dans ces cas, aucune lésion matérielle de la moelle épinière , je crois devoir faire remarquer que plusieurs de ces malades avaient éprouvé, pendant la vie , des douleurs dans un point de la colonne épinière, ou qu'elles pouvaient y être provoquées à l'aide de la pression. De sorte que, n'ayant pas fait moi-même d'observations analogues

I (i) Cette claudication peut tenij a d'autres causes, par exemple à un cancer du rein et du psoas compliquant une néphrite calculeuse. Un officier de marine avait été sujet toute sa vie à une irritation du col de la vessie; plusieurs années avant sa mort, il avait eu une attaque néphritique très grave du côté gauche, et depuis ce temps le docteur Hooper , médecin de cet officier, l'avait considéré comme étant atteint d'une affection purulente du rein, à laquelle il attribuait les douleurs que le malade éprouvait dans la cuisse, la claudication et l'atropbie du membre. A l'ouverture du corps, ajoute M. Howship , je trouvai le rein gauche distendu et réduit à un état presque pultacé. Dans la partie inférieure de l'uretère gauche , il y avait un calcul de près de deux pouces de longueur et qui pesait près de cinq dragmes. L'uretère, intérieurement enflammé, était épaissi et dilate a l'endroit où 1<î calcul était logé; le reiu et l'uretère contenaient un liquide purulent, de même que la vessie qui était saine. .Une tumeur formée par un fongus hématode situé dans le muscle psoas avait détruit la substance inter-vertébrale de la dernière vertèbre lombaire ( Howship. A praclical treatise, etc., p. 212 ).

(2) Stanley (Edvrard). Du rapport qui existe entre V inflammation des reins et le s désordres fonctionnels de la moelle épinière et de ses nerfs ( Lond. med. chirnr. transactions, t. xvitx. part. i. p. a6o. — Archives générales de piédcciuc , dcuxièniç série, t. t, p. 95 ).

ET PARAPLÉGTE. 545

aux siennes , cette influence qu'il attribue à la néphrite me paraît avoirbesoin d'être confirmée par de nouvelles observations. Un vétérinaire français (i) a publié une observation de néphrite qui , suivant lui , avait déterminé une paralysie des membres postérieurs. Mais dans ce cas, comme dans plusieurs de M. Stanley, il n'est pas prouvé que la néphrite et Ja rétention d'urine eussent réellement occasioné la paralysie. Je me borne à citer celle des observations de M. Stanley qui me paraît la plus favorable à son opinion.

Obs. LXXIV. — Suppression d'une blennorrhagie par des injections ; rétention d'urine; douleur au niveau de la cinquième vertèbre lombaire; paralysie du sphincter et des membres inférieurs ; mort ; reins augmentés de volume et parsemés de points purulens; aucune altération du cerveau ou de la moelle épinière.

Un homme âgé de 22 ans entra, dans le courant de 1829, à l'hôpital , pour une rétention d'urine survenue à la suite d'une gonorrhée intense, supprimée par des injections. La vessieperditla faculté d'expulser l'urine; le sphincter de l'anus fut paralysé, ainsi que les membres inférieurs. Il existait en outre une vive douleur dans le dos , au niveau de la cinquième vertèbre lombaire. Le visage était rouge et exprimait une grande anxiété. Langue chargée, pouls à lao, rapide et dur. Abdomen tendu et tuméfié, et douloureux à la pression , vers la région hypogastrique. Le malade indiquait du doigt les parties qui étaient le siège de la douleur, laquelle s'étendait de la vessie au rein gauche et de là', en traversant la région lombaire, au rein droit. Les membres inférieurs devinrent flasques ; bientôt ils perdirent complètement la faculté de se mouvoir, et en grande partie celle de sentir.

L'urine sortait goutte à goutte ; les fèces passaient involontairement. L'urine que l'on retirait de la vessie par le cathétérisme était fortement colorée, fétide et mêlée avec des mucoahés{ pnrgati/s, bains chauds, saignées locales , poudre de Do-

it) Quelques observations sur la néphrite dans le cheval, par M. Cliouard (Hecneil de médecine vétérinaire, obs. v. t. i. p. 355}.

wer, etc.) ; tels furent les principaux moyens employés. Il se forma une eschaxe au-dessus du sacrum et sur la hanche droite; lepouls devintfaible, lalangue sèche et brune. L'urine diminua et fut presque entièrement supprimée. Le malade mourut après un séjour de quinze jours à l'hôpital.

Autopsie, Les reins étaient augmentés de volume et ramollis. En les divisant , on ti-ouva les vaisseaux gorgés de sang et vm grand nombre de petits abcès disséminés tant dans la substance corticale que dans la tubuleuse. Les calices et les bassinets étaient remplis de pus mêlé à un mucus épais et visqueux; la membrane muqueuse de la vessie était très injectée, et en partie recouverte par de la lymphe plastique. On ne trouva aucune altération dans le cerveau et la moelle.

§438. Rapports de la néphrite avec les maladies dt l'appareil

digestif.

Je ne reviendrai pas sur quelques fails géaéraux déjà indiqués (§89, 90, gi, 92) et qui établissent, d'une manière incontestable , les rapports des maladies des reins et de certaines altérations de la sécrétion urinaire avec plusieurs maladies de l'appareil digestif ou avec quelques autres affections qui intéressent spécialement cet appareil. Je me propose de mettre ici, sous les yeux du lecteur, quelques exemples de néphrite qui sesout déclarés d'une manière sourde et latente, à une période avancée ou vers le terme fatal de plusieurs maladies chroniques de l'abdomen ; j'indiquerai, en outre, plusieurs cas de transmission, de l'inflammation du rein droit au foie et au duodénimij da rein gauche à la rate'et au colon descendant; cas dans lesquels on a observé des vomissemens urineux et des déjections alvines urineuses (voyez Fistules rénales). Je renvoie aux articles Ischurie et Uroplanie, et à ce que j'ai dit plus haut, l'examen des autres cas de vomissemens et de déjections urineuses.

Toutefois , dans l'histoire de la néphrite simple, je laisse une lacune qu'il faudra remplir. Plusieurs auteurs ont fait mention de vomissemens urineux ou d'odeur urineuse dans cette maladie ; d'autres se sont bornés à signaler les vomissenienn comme un phénomène fréquent, sans remarquer qu'ils

ET MALADIES DE l'bSTOMAC. h^J

eussent une odeur d'urine , et j'ai négligé de faire analyser les matières vomies dans la néphrite. J'ai d'autant plus de regret de n'avoir pas entrepris ce travail que je ue sache pas qu'il ait été faitavec soin. Ces recherches devront être faites non-seulement dans les cas où les matières vomies auront l'odeur urineuse , mais encore dans ceux oii les matières vomies n'auront aucune odeur analogue. Je serais d'autant moins «loigné de croire qu'on y rencontrât une ou plusieurs matières organiques de l'urine que M, Prout a trouvé, dans le sérum de sang d'tin individu atteint de néphrite simple, une substance analogue à l'urée.

J'ai rapporté plus haut un cas de néphrite coïncidant avec' une maladie del'urèlhre chez un individu atteint, en outre, d'une ulcération cancéreuse de l'œsophage {Ohs.u^).

•Déhaen(i) cite l'observation d'une femme atteinte d'un squirrhe de l'œsophage et à l'ouverture du corps de laquelle on Irouva le rein gauche enflammé ; et il rapproche de ce fait le cas, mentionné par Monro , d'un homme qui , pendant la vie , avait offert les principaux symptômes d'une néphrite et d'une affection de l'œsophage, et chez lequel on ne trouva , contre toute attente, après la mort, qu'un squirrhe de l'œsophage; les reins étaient sains.

Un cas de squirrhe de la petite courbure de Vcstomac a-\nec inflammation chronique et calculeuse du rein gauche a été noté parBang(a). J'ai observé un cas de semblable coïncidence, mais dans lequel les reins ne contenaient point de calculs.

Bonet(3) cite, d'après H. Boschi, un cas de dysurie prodtfite par une affection squirrheuse de l'iléon, mais il ne dit pas que le rein contigu à l'altération fût enflammé. J. Diener a vu le rein gauche, plein de pus, adhérer et communiquer avec l'iléon {voyez Fistules rénales).

(1) Deliaen. ilaijo medendi , ]oom. yir. de impedita vcl dcgUititioûe etc., p. 8.

(2) Gerson nnd Julias Magazinj 1829. Hft 3. S. 4go.

(3) Bonet (Th.). Sepulcretum , Je lumborum dolore , p. Sja. Observatio xzxii.

(4) Schweiz, Atritl. f^erhandl, i83o. Hft «.

Chez un homme qui avait souffert des hèmorrhoïdes pendaa six ans, Palletta (i) a trouvé les reins altérés et le bassinet distendu par une urine trouble. J'ai vu aussi les uretères et le bassinet dilatés et les reins chroniquement enflammés dans quelques cas de cancer du rectum et de l'utérus , dans lesquels ces organes étaient unis aux parties voisines par de nombreuses adhéi'ences.

Obs, LXXV. — Néphrite latente compliquant un caucer de l'estomac ; symptômes adynamiques; eschare au sacrum.

La nommée Charlotte Guyot, âgée de 76 ans, entrée à l'hôpital de la Charité le la septembre i83i^ y mourut le 20 du même mois , après avoir présenté les principaux symptômes d'un caucer de l'estomac.

Quelques jours avant la mort, la langue se sécha, la physionomie prit l'aspect des fièvres typhoïdes, dites putrides; des eschares se formèrent au sacrum. Gomme Charlotte G... ne se plaignait nullement des voies urinaires, on négligea d'examiner l'urine, et je ne soupçonnai point le développement d'une néphrite aiguë ultime que nous constatâmes après la mort.

V ouverture du corps fut faite vingt-huit heures après la mort.

État extérieur. Maigreur j à la région du sacrum, eschare deux fois large comme la main, et intéressant toute l'épaisseur de la peau; pus noirâtre, fétide, au-dessous de l'eschare. Sur le sacrum la peau est décollée ; les muscles fessiers sont infiltrés de pus et réduits en bouillie noirâtre j il y a d'autres eschares sur le dos.

Tête. Sinus longitudinal vide de sang; granulations blanches sur l'arachnoïde ; la pie-mère infiltrée de sérosité se déache facilement ; cerveau humide ; environ une demi-once de sérosité dans les ventricules latéraux ; petit kyste dans le plexus choroïde du côté droit : vers le sommet de la tête , à côté du sinus longitudinal supérieur, petites ossifications , entre la dure-mère et l'arachnoïde 3 il y a en outre des espèces de vé-

(i) Naumann's Jiandbuch der medicinuchen KUnik. B. vi. S. 69. Berlin, in-8. i836.

ET MALADIES DE l'eSTOMAC.

gétations rouges et noires à la surface de la dure-mère, et qui sont logées dans une dépression du crâne. Cervelet sain.

Hachis. Le canal formé par la dure-mère est rempli de sérosité. Les veines de la face antérieure de la moelle sont très injectées. La moelle a sa consistance naturelle.

Thorax. Dans la plèvre gauche , environ une once de sérosité jaunâtre. A droite, quelques adhérences vers le sommet du poumon. Plusieurs ossifications dans l'aorte. Péricarde ne contenant pas de sérosité. Cœur petit; hypertrophie concentrique du ventricule gauche, dont la cavité admet à peine le doigt, et dont les parois ont de 8 à lo lignes d'épaisseur. Ventricule droit sain. Pas d'ossification des valvules ; pas d'imbibition à la membrane interne du cœur. Larynx sain ; un peu de rougeur à la membrane muqueuse de la trachée. Poumon droit engoué à la partie postérieure du lobe inférieur. Les ganglions bronchiques sont noirs. Plusieurs bronches du poumon gauche sont ossifiées; engouement de tout le lobe inférieur; le lobe supérieur est sain.

Abdomen. OEsophage sain; foie petit, d'un brun noirâtre. Vésicule biliaire remplie de bile noire, verdâtre, épaisse. Rate petite et ferme. Les vaisseaux du mésentère sont gorgés de sang; l'extérieur de la masse de l'intestin grêle est brunâtre vers la partie inférieure. Estomac très resserré, à peine aussi gros que le colon. Vers l'orifice pylorique on voit une végétation cancéreuse, implantée sur la petite courbure au-dessus du pylore. Le pédicule , d'environ cinq lignes de large , est disposé de manière à laisser tomber la tumeur au devant dupylore. Cette tumeur est ronc* e , de la grosseur d'une noix, à surface inégale. La membrane muqueuse est noirâtre à la face antérieure de l'estomac, rouge dans le reste de son étendue. Ecchymoses rouges dans le gros intestin. Le rectum était rempli de matières fécales. Intestin grêle rouge vers le cœcum. L'»S antéro-posiérieure delà fcolonne vertébrale est très marquée; les dernières fausses côtes touchent presque à la crête des os des îles.

Les reins par leur extrémité inférieure appuient sur la partie postérieure de la crête des os des îles et sont évidemment situé» beaucoup plus bas que dans les cas ordinaires. Ce vice de si-

55o NÉPHRITE SlflJIPLE

tualion coïncide avec une disposition parlicuUèrede l'aorle. La capsnle fibreuse était fort adhérente au rein droit, à la surface duquel on remarquait de petits kystes et des corps cartilagineux. La couleur de la substance tubuleuse est naturelle. Les veines du tissu cellulaire extérieur au rein gauchesont très gorgées de sang. La capsule fibreuse est adhérente. Lymphe coagulable déposée dans la substance corticale sousfonne depustulesw

Obs. LXXVI. — Cachexie, tumeur abdominale ; arines alcalines non albaminenses , contenant des globules muqueux ; mort dans le marasme; tumeur cancéreuse dans le mésocolon ; ulcération cancéreuse an pylore et au c()l de l'utérus ; commencement d'oblitération de l'extrémité inférieure de l'uretère ; pyélo-népbrite consécutive; ancien kyste derrière le rein droit; point cancéreux ramolli au centre de la protubérance annulaire.

Courtois Dupuy, marchande deS' quatre saisons, est entrée à l'hôpital le 17 mars i838. Sortie sans être guérie, elle y est rentrée le 16 mai, etyestmorle le 28 mai de la même année»

Cette femme, âgée de soixante-neuf ans, d'une maigreur cachectique, à face pâle, terreuse et sillonnée de rides , est tellement affaiblie qu'elle ne peut guère rester plus de deux heures par jour hors de son lit; encore est-elle obligée de s'asseoir à chaque instant pour éviter des liraillemens douloureux que la station détermine du côté droit de l'abdomen. Dans cette région on trouve, au niveau et jusqu'au dessous de l'ombilic, une tumeur dure , immobile, non adhérente aux parois abdominales,, qui paraît faire suite à une seconde tumeur plus profonde , plus difficile à circonscrire et située dans la région du rein droit. Ces tumeurs sont dures, douloureuses à la pression, etdonneni un son mata la. percussion. Le foie et la rate n'offrent aucun signe d'altération; le côté gauche de l'abdomen ne contient rien d'anomal; il n'y a point de sérosité dans le péritoine.

Xie besoin d'uriner se fait sentir très souvent pendant le jour et plus souvent encore pendant la nuîl. Toutefois, la quantité des ;urines rendues, dans les vingt-quatre heures, égale à peine un demi-iiti e. L'émission se fait sans douleur, presque goutte à goutte, et néce.fsilefd^s eflForla semblables à ceux de la défécation. L'urine, d'une couleur jaune cilrine> est louche et alca-

ET MALADIES DE l'eSTOMAC. 55 1

Une au moment de l'émission. Quelque temps après, il se forme au fond du vase un petit dépôt blanchâtre qui, examiné au microscope , ne présente que des globules muqueux. La présence de ces globules ne tient pas seulement au mélange, avec 1"" urine, des flueurs blanches dont la malade est affectée depuis fort long-temps, car l'urine retirée de la vessie au moyen du cathélérisme, en contient aussi quoiqu'en plus petite quantité.

La malade éprouve, dans la région hypogastrique, des douleurs qu'une forte pression exaspère. Le toucher par le vagin fait reconnaître, au col de la matrice, une dégénérescence, un ramollissement pultacé qui en a effacé les lèvres.

Il est impossible de sentir la matrice à travers la paroi abdominale, après avoir vidé la vessie.

Inappétence, dégoût des alimens; pas de nausées, ni devo-* missemens; constipation depuis trois jours. Toux assez fréquente avec expectoration catarrhale, peu abondante. L'intelligence est usée et affaiblie comme tout le reste. Cette femme a, toute sa vie, habité Paris, oit elle a joui d'une certaine aisance et mené une vie active et régulière. Dès sa plus tendre enfance elle a été sujette à un écoulement leucorrhéique. Elle a eu un enfant, et a cessé d'être réglée à l'âge de quarante-huit ans. D'une santé habituellement bonne , elle commença, il y a douze ans, à ressentir, surtout au printemps et en automne, de vives douleurs dans les régions sacrée et inguinales. Il y a deux ans, ces douleurs furent remplacées par des douleurs continues dans tout le côté droit de l'abdomen, quelquefois accompagnées de vomisseraens, de crampes d'estomac et de plusieurs autres symptômes qui furent regardés comme des attaques de miserere.

La malade assure que , de tout temps , elle a eu presque autant de difficulté pour uriner qu'elle en éprouve aujourd'hui. Elle dit n'avoir jamais uriné de sang , ni rendu de graviers. Ce n'est que depuis le mois de juin de l'année 183^7 qu'elle s'est aperçue de l'existence d'une tumeur dans la région ombilicale. Elle a observé que cette tumeur variait quelquefoia de volume et qu'elle paraissait diminuer sous l'influence des purgatifs^

Les douleurs vives que la malade éprouva, pendant son séjour à l'hôpital, dans la région de la tumeur, la persistance de l'alcalinité des urines et du mélange des globules muqueux , la fréquence des émissions, firent penser qu'il existait une inflammation du rein , du bassinet et de la vessie , et que la tumeur était probablement cancer ease {pastilles de Vichy, gomme èdulcorée ,• Uniment narcotique pour frictionner le ventre iouillon , soupe,)

Quelque temps après, la malade sortit de l'hôpital pour arranger ses affaires. Elle y rentra, le 17 mai, beaucoup plus faible et beaucoup plus souffrante que lorsqu'elle en était sortie. Elle nous raconta que, huit jours avant sa rentrée, elle avait perdu connaissance pendant quelques instans; que, depuis cette espèce d'attaque, elle n'allait à la selle qu'avec une extrême difficulté ; qu'elle urinait involontairement et qu'elle était dans l'impossibilité de se tenir debout. Cependant les extrémités inférieures exécutaient encore quelques mouvemens et avaient conservé leur se;isibilité.

Le 18 mai, la tumeur abdominale paraît avoir considérablement augmenté, reste, rien de changé dans l'état de la malade, si ce n'est que la faiblesse générale a augmenté au point de faire présager une mort prochaine. Mort le 27 mai a8S8. Autopsie vingt-quatre heures après la mort. Etat extérieur. Femme bien conformée , morte dans le marasme. Abdomen. En écartant les circonvolutions intestinales, on découvre entre les courbures du duodénum, au milieu du tissu cellulaire sous-jacent, une tumeur grosse comme une orange et très dure, composée d'un mélange de tissus squirrheux, encéphaloïde et tuberculeux. La grosse extrémité du pancréas, adhérente à cette tumeur, en augmente le volume , mais ne participe pas à la dégénérescence. Une tumeur nuciforme entièrement composée de tissu encéphaloïde existe au bord droit du grand épiploon. L'estomac est très dilaté. A deux lignes delà valvule pylorique, au commencement de sa grande courbure, on voit une ulcération circulaix-e de deux pouces de diamètre, à bords relevés, formée par des végétations dures, irrégulières, vasculaires et laissant suinter par la pression

ET MALADIES DE l'eSTOMAC.

une matière jaunâtre et ichoreuse. Cette ulcération, parsemée d'inégalités, recouverte par une fausse membrane molle, pulpeuse , repose sur une plaque de tissu squirrheux qui paraît formée aux dépens des membranes celluleuse et musculaire. La membrane séreuse est parfaitement saine. Il n'y a donc pas de continuité entre l'ulcération de l'estomac et la tumeur située au dessous du duodénum. Le diamètre de l'orifice pylorique n'est pas diminué , le duodénum a perdu un peu de son volume, ce qui est dû , sans doute, aux adhérences nombreuses qui existent entre lui et la tumeur dont il entoure les trois quarts antérieurs.

Le reste du tube digestif n'offre aucune altération. Le gros intestin est rempli de matières fécales solides.

Le rein droit, par son extrémité supérieure, un peu soulevée en avant et en dedans, est en contact avec le côté droit de la tumeur cancéreuse située au-dessous du duodénum. Il est augmenté de volume et de densité, et pèse six onces. Sa membrane fibreuse s'enlève avec assez de facilité. La substance corticale est généralement grisâtre et striée de petits vaisseaux gorgés de sang. La substance tubuleuse, un peu plus rouge, ne présente pas partout la disposition fasciculée, de sorte qu'en quelques points," il paraît y avoir confusion des deux substances. Le bassinet est dilaté au point de pouvoir admettre, dans sa cavité, un petit œuf de poule. Sa membrane interne est épaissie et d'un blanc mat. L'uretère est dilaté, et au moins trois fois plus volumineux que dans l'état normal : son extrémité inférieure, fixée par des adhérences solides au tissu cellulaire induré et épaissi qui le sépare des parties environnantes, peut à peine admettre dans sa cavité, un stylet ordinaire. Son orifice vésical n'est pas obstrué.

Le rein gauche, qui pèse une once de moins que'le droit, présente à-peu-près le même aspect que ce dernier, si ce n'est que le bassinet et l'uretère sont à l'état normal. Son extrémité supérieure est-occupée par un kyste urinaire, gros comme une noix.

Il existe, au-dessous de la moitié supérieure du rein droit, au-dessous de la capsule surrénale et de la masse formée par

la tumeur encéphaloïfle et le duodénum, entre les feuillets du tissu cellulaire sous-iéual, une poche ayant à-peu-près la forme d'un rein, longue de cinq pouces, large de trois, mais afTaissée d'avant en arrière, de manière à présenter à peine un demipouce d'épaisseur. Les parois de cette poche , épaisses d'une demi-ligne au moins et de nature fibreuse , sont unies par leur face interne au moyen d'une matière jaune grisâtre, demi transparente, qui a l'aspect et la consistance de la gelée, mais qui présente en quelques points une disposition fibrillaire très marquée et des adhérences que 1 on ne peut détruire que par de fortes tractions. Il n'y a aucune communication entre ce kyste et le rein, et la capsule suri énale. Le foie est petit. La vésicule biliaire est au contraire au moins une fois plus volumineuse que dans l'état sain. Il n'y a cependant aucun obstacle à l'écoulement de la bile dans le duodénum.

La matrice est extrêmement petite , du volume d'une grosse aveline. La portion postérieure de son col est entièrement détruite par la suppuration. Les bords de l'ulcération du col et de la matrice sont durs, irréguliers et formés par des végétations. II n'y a d'autre empêchement à la communication libre du vagin avec la cavité péritonéa le, que quelques adhérences fragiles entre la face postérieure d« l'utérus et la face antérieure du rectum.

Poitrine. Les poumons présentent quelques concrétions tuberculeuses et crétacées, à leur sommet, au niveau duquel on rencontre des adhérences pleurétiques anciennes.

Le cœur est sain. Les valvules aortiques sont suffisantes, quoique l'aorte pectorale soit énormément dilatée. Le sang est fluide partout.

Tête. Au centre de la protubérance annulaire, on trouve un point cancéreux, du volume d'un pois, qui est infiltré de sang et un peu ramolli. Les parties ambianiessontsaineset neprésentent pas de traces d'imbibition ou de ramollissement hémorrha gique.

§ 439. Les maladies du pancréas sont rares et elles ont peu d'influence sur le développement de la néphrite. Bouet(i) cite, d'après J. F.Hertodt,un cas de cancer de cet organe, daus lequel

(X) Bonet. Sepulcrelum, t» ix. p. 576.

les reins étaient noirs et corrompus. Lieulaud (r) cit* aussi un cas d'altération chronique du foie , du péritoine et du pancréas, dans lequel le malade, qui était un enfant de huit ans, ayait rendu des urines purulentes. Mais toutes ces notes sont ti'ès incomplètes : elles ténioigueul seulement de ce fait que l'observation clinique reproduit tous les jours, savoir, de la généralisation des désordres dans les inflaramationsi chroniques de l'abdomen.

Ç 44o. On a vu plusieurs fois le foie devenir malade par la présence d'une collection purulente dans le rein droit , et plus souvent encore dans la cavité du bassinet et dfes calices (Voyez Pyèlite). Ainsi Paw (2) , dans un cas d'abcès du foie , a vu le redn droit rempli de pus. Voici un cas analogue, oli l'altératioil paraît avoir commencé par le foie.

Ojs. LXXVII. — Inflammation et tuméfaction du foie chez un vieillard; dj^ surie ; urine tantôt claire, tantôt chargée de pus; symptômes de fièvre intermittente snîvis d'un état typhoïde; mort. — Foie volumineux, fortement adhérent aux parties voisines , et offrant une large cavité communiquant avec l'intérieur du rein droit. — (Dohlhoff. Mediciniîche Zeilung. Berlin 20 seiîlember 1837. n. 38).

Depuis plusieurs années j'ai été le médecin de M. B , et',

pendant ce temps, je l'ai, à diversps reprises, traité soit d'accidens hémorrhoïdaux , soit d'une inflammation ebronique du foie , qui prenait par fois un caractère de grande acuité, et qui produisit peu-à-peu, à un degré assez considérable, la tuméfaction et l'induration de cet organe. Néanmoins l'état général de cetbomme, sexagénaire très vigoureux, n'en était pas trcfublé d'une manière notable, jusqu'à ce que des incommodités très douloureuses commencèrent , il y a dix-huit mois, à se déclarer dans l'émission d'e l'urine. Le malade se plaignait d'envies fréquentes d'uriner ; l'évacuation du liquide était accompagnée des plus vives douleurs dans la région de la vessie, au dessus du pubis et dans le trajet de l'urèthre. Ce n'était

Cr) Lieutaud. Hlst. anat: med. t. i. p. ?. obs. 12.

(*) Cas cité par Bonet. {Sepuierttttm. U n. p. agô. de liYpochondriorum <feie»«jOb3. a. »oct.XT(i.§ 7.)

556 WIÉPHRITE SIMPLE

qu'après de grands efForIs que s'écoulaient quelques gouttes d'urine, suivies enfin d'un plein jet. L'émission des dernières gouttes était particulièrement douloureuse. L'urine évacuée avait une coloration variable ; rarement elle était foncée ; la plupart du temps elle était d'un jaune clair et d'une fétidité extraordinaire; il s'en précipitait, en quantité assez considérable, un dépôt semblable à du pus. A ces incommodités du côté des voies urinaires , qui tourmentaient cruellement le malade, surtout la nuit, et lui enlevaient presque tout sommeil, se joignit une constipation très opiniâtre. Ces souffrances se maintinrent à-peu-près au même point pendant dix-huit mois ; dans cet intervalle , le malade n'eut guère que deux semaines oii son état,futun peu moins douloureux ; mais jamais il ne fut exempt de dysurie. Tous les moyens employés échouèrent; seulement l'usage de l'eau minérale de Wildung parut agir pendant quelq[ue temps d'une manière avantageuse ; mais cela ne fut pas de durée. L'examen de la vessie et du rectum ne donna aucun résultat qui pût éclairer le diagnostic. Les choses restèrent ainsi jusqu'au 26 mars. Ce jour-là, M. B... fut, peut-être à la suite d'un refroidissement, pris d'un frisson violent que la chaleur et la sueur suivirent. De semblables accès fébriles se répétèrent pendant trois jours de suite vers la même heure, puis ils cessèrent, et il se développa une fièvre avec état typhoïde, à laquelle le malade succomba, le 27 mars.

Je n'obtins l'autorisation que d'ouvrir la cavité abdominale, ouverture qui montra les altérations remarquables que je vais décrire. Aussitôt après l'incision cruciale des parois abdominales , le foie, énormément grossi, se présenta à mes yeux; il avait une coloration d'un gris d'argent, et il était couvert d'une multitude innombrable d'élévations de la grosseur d'un pois. Au tiers inférieur de sa face convexe, il était tellement uni au péritoine voisin , qu'on ne pouvait les séparer l'un de l'autre. En l'essayant, j'arrivai dans une poche dont l'ouverture donna issue à une quantité considérable d'un pus épais et jaune. Cette cavité, qui était assez grande pour recevoir mon poing, était situtée dans la partie adhérente du foie dont il vient d'être parlé, et elle était tapissée d'une membrane