ET MALADIES DU COEUR

adhérait au péritoine , et contenait, dans sa substance, environ dix onces d'un liquide purulent; l'uretère était très dilaté et ses parois épaissies , la vessie était contractée.

§ 455. Deliaeu (t) a vu une collection purulente dans le rein gauche se l'aire jour dans le poumon du même côlé. Heer (2) a rapporté un cas analogue.

§ 454. Rapports de la néphrite avec les maladies du coeur et des gros vaisseaux.

Les rapports entre la néphrite simple et les maladies du cœur et des gros vaisseaux paraissent très éloignés. Lorsqu'on a observé la réunion de ces maladies, il a été impossible de voir dans celte circonstance , pour le plus grand nombre des cas au moins, autre chose qu'une simple coïncidence. Toutefois, la possibilité d'une semblable complication m'étant démontrée, j'ai cru devoir l'indiquer.

Le passage d'une certaine quantité de sérum du sang dans l'urine, en quelques maladies du cœur, avec ou sans hydropisie , n'est pas très rare ; il indique que les reins, comme plusieurs autres organes , peuvent être congeslionés , par suite du trouble de la circulation. Dans de semblables cas, j'ai quelquefois trouvé, après la mort, les reins, non-seulement fortement hypérémiés, mais encore très durs, et augmentés de poids et de volume. J'ai rapporté (Obs. lxv) l'histoire d'une femme morte à la suite d'une maladie du cœur, et dont les reins présentaient tous les caractères de la néphrite chronique; le cœur était volumineux, les valvules mitrale et aortiques, très altérées, et le péricarde offrait les traces d'une ancienne inflammation.

Plus tard, j'établirai que les relations de la néphrite avec les maladies du cœur sont plus manifestes dans une autre espèce de néphrite ( Voyez Néphrite arthritique).

Bonet (3) cite un cas de palpitations du cœur coïncidant

(1) Dchaeu. Ratio medendi. t. Ut. p. lo3. De calcule.

(2) Otbmar Hcer, De renum morbis. 1790. in-4. Halœ. p. 27.J

(3) Bonct. Sepulcretum, lib. u. seet. 7 de palpitatione. obs. aï.

5^ "NEPiraiTE SIMPLE

avec des calculs rénaux; je citerai d'autres exemples dans un autre article ( Voyez Pyèlite calcultusc- )

§ 455. J'ai déjà rapporté plusieurs cas de lésions physiques d«s vaisseaux rénaux (Voyez Plaies, déchirures contusions du rein), accompagnées à' hèmorrhagie , et dans lesquelles on avait remarqué, soit les phénomènes de rinflammalion rénale, soit les altérations qu'on rencontre à sa suite. D'autres lésions de l'appareil circulatoire (^aiièvrismes , phlébites, etc.)? peuvent coïncider avec des états inûammatoires du rein luinième (Voyez Maladies des vaisseaux rénaux). Enfin, j'exposerai, au sujet des affections cancéreuses du rein, des cas oii non-seulement la cavité de cet organe, mais même la veine émulgente et la veine cave étaient distendues par du san^ coagulé , plus ou moins aîltéré.

Obs. XCV. — Petite tumeur pulsative à la partie postérieure de l'omoplate, du côté gauche; douleurs intolérables au côté gauche de la poitrine ; affaissement , sécheresse de la langue. Anévrysme de la porLion descendante de l'aorte pectorale ; double néphrite ultime.

Deville , passementier , demeurant rue du Faubourg-Saint- Martin, à Paris, entré le a janvier i856 à l'hôpital delà Charité. Taille moyenne , constitution ordinaire. Il n'a jamais eu de maladies sérieuses. Il a''servi pendant neuf ans , au bout desquels il a étélicencié'pour cause de maladie. Trois ans plus tard^ il éprouva des douleurs vives àla hanche gauche, qui s'étendaient le long de la cuisse jusqu'au genou ; on les considéra comme rhumatismales; elles furenft traitées par les bains de vapeur. • Ces douleurs disparurent. Il y a près de cinq mois , ayant eu un étourdissement, il tomba sur le côté gauche, et la partie correspondante de la poitrine porta sur le bord d'un banc de bois. Il s'était fait en outre une contusion au coude gauche, à laquelle a succédé un petit alacès. Il ne se ressentit point de son !accident, si ce n'est qii'une douleur légère persista dans le vojsinage de l'omoplate. Au bout de six semaines , tout-à-coup et sans cause connue , il cracha environ trois verres de sang. Une saignée fut pratiquée , et'les crachemens de sang cessèrentj un vésicatdire fut appliqué et maintenu sur le point

ET ArrÉVRTSME DE L AORTE. 699

douloureux. Plusieurs fois , depuis cette époque, il a eu des alternatives de bien-être et d'accioissement de la douleur; des saignées , des applications de sangsues ont plusieurs fois depuis été mises en usage. Depuis deux mois , tout travail étant devenu impossible , le malade entra à l'hôpital, se plaignant surtout d'une vive douleur qu'il rapportait à la peau du côté gauche du thorax.

Peau un peu chaude , pouls développé , 120 pulsations par minute : le pouls est égal des deux côtés , figure exprimant la douleur et l'abattement. Rien de morbide du côté de la lête7 Bouche pâteuse , langue un peu sale , d'ailleurs bumide ; épigastre en apparence indolent, point de baltemens abdominaux.^ Digestions faciles , selles naturelles ; urines naturelles.

Xia poitrine n'offre rien de particulier en avant , si ce n'est une dépression assez marquée de l'appendice xyphoïde et un développement assez notable des veines dont la couleur bleue se dessine entre les espaces intercostaux , au-dessous de l'aisselle gauche. La poitrine paraît légèrement bombée ; elle est sonore à la percussion. A la partie postérieure de la poitrine et du même côté, entre le bord interne de l'omoplate et la colonne vertébrale , il existe une petite saillie , d'un pouce et demi de diamètre ; elle est molle , comme fluctuante ; elle présente des battemens sensibles à la main et visibles à l'œil ; en ce point, douleur extrêmement vive; lorsqu'en promenant la main sur le dos, on arrive sur la tumeur, la pression du doigt cause des douleurs atroces. De plus , tout le côté, en avant et latéralement, est d'une singulière sensibilité ; il y a une byperesthésie notable; point de toux, point d'expectoration. La percussion et l'auscultation n'offrent rien de particulier du côté droit de la poitrine. A gaucbe le son est un peu plus clair que nature, au-dessous delà clavicule, dans l'espaça de quatre travers de doigt ; au-dessous de ce point , le son devient moins clair, et il existe de la matité au niveau et en dedans du mamelon. Oii le son est clair , respiration plus forte ; oii il est moindre , moindre respiration ( ce sont les points légèrement comprimés par la tumeur comme on le verra à l'autopsie). Dans la région du cœur, les battemens de ccft or-

gane se perçoivent à la mainj ils sont sans aucun bruit anomal ; on les perçoit également à l'épigastre et au-dessous des clavicules. Au dessous de l'aisselle gauche , on entend, dans toute la hauteur de ce côté , deux baltemens distincts sans aucun bruit anomal j des battemens se sentent un peu, à la jnain, au-dessous du creux de l'aisselle, et plus bas en arrière du mamelon. Entre ces deux points semble exister un petit espace oii ils sont bien moins appréciables ( battemens du cœur communiqués par la tumeur et transmis par le poumon comprimé ). Dans le point de la tumeur , on entend distinctement deux battemens. Le premier est sourd, et le second plus clair se terminant par un bruitsec qui ressemble à un coup de fouet , et s'entend comme dans le lointain. Si on applique l'oreille ou le stéthoscope à quelque distance de la tumeur, on n'entend plus ces battemens. Ils ne ressemblent aucunement ni à un bruissement, ni à un frémissement, ni à un bruit de souffle ou de frottement. On s'arrête alors à l'idée que ce sont les battemens du cœur transmis par une tumeur, et que cette tumeur est un anévrysme del'aorle descendante, dont les caillots sont trop solides pour donner du frémissement ; diagnostic confirmé par l'autopsie , après la mort.

Jusqu'au trois mars, il n'y eut aucun changement dans les symptômes généraux , si ce n'est que la fièvre tomba , et le pouls ne battit plus qu'entre 60 à 80. La douleur du côté gauche du thorax persistait toujours, avec des alternatives de diminution ou d'exagération; quelquefois elle était atroce, et par- Jtait de la tumeur pour s'irradier sur les côtés de la poitrine; quelquefois elle disparaissait presque complètement, et le malade ne se plaignait plus que d'im peu d'oppression. Il n'apparut point de frémissemens dans la tumeur ; seulement trois seiiiaines après l'entrée du malade à l'hôpital et peu de jours avant la mort, ons'aperçut que le premier battement était prolongé et que par sa combinaison avec le second, il ressemblait assez au roulement du tambour ram pan, ram pati; le tictac du cœur resta naturel ; de temps en temps la tumeur devenait plus sensible, et les douleurs presque intolérables (m/jc saiynée fut pratiquée sans aucun soulagement).

ET ANÉVRYSME DE l'a.ORTE. 6o 1

Vers le aft février, cette marche chronique de la maladie se modifia; on remarqua plus d'anxiété, plus de faiblesse générale; une bronchite exigea une nouvelle saignée ; l'oppression , la douleur augmentèrent ; la langue se sécha , la diai-rhée survint, et le malade succomba le 4 mars; mais la mort arriva lentement, il parut s'éteindre et ne présenta aucun symptôme qui put faire croire à une mort subite par hémorrhagie, suite de la déchirure de l'anévrisme- L'attention étant absorbée par l'état de l'aorte et l'inflammation des bronches, on eut le tort de négliger d'examiner les urines, quoique la sécheresse de la langue et l'affaissement du malade eussent dû porter à le faire.

Autopsie du cadavre. — Abdomen. Les reins sont d'un volume un peu plus considérable que d'ordinaire; leur forme pourrait servir de type; leur pesanteur est de 7 onces i?2 environ. Lorsqu'on a enlevé la tunique fibreuse et la celluleuse, la surface extérieure du rein paraît parfaitement lisse, sans bosselures j sans dépression aucune; la couleur générale est rouge bleue, avec des arborisations fines et bleuâtres comme du porphyre. Sur ce fond marbré on rencontre une quantité prodigieuse de petits points purulens pour le volume , depuis la tête de la plus petite épingle jusqu'à celle de la plus grosse, arrondis pour la plupart, quelquefois réunis en groupes irrégulièrement allongés. Le rein étant incisé , la même coulevir rouge bleue et les mêmes points blancs de pus concret se rencontrent dans les deux substances ; nombreux dans la substance corticale, rares dans la tubuleuse. Aucune de ces deux substances ne s'est dévoloppée outre mesure aux dépens de l'autre; toutes deux ont gardé leurs limites réciproques, et les tubes s'épanouissent avec beaucoup de régularité; aucune trace de pyélile; lorsqu'on coupe le rein en petites tranches, sa substance résiste au scalpel et laisse suinter le sang qui la gorge. La vessie n'offre rien de notable. L'urine recueillie dans la vessie est albumineuse; le volume du foie est un peu exagéré. La substance jaune prédominant sur la rouge, il ressemble assez aux foies gras. La vésicule biliaire est très grosse et remplie d'une bile épaisse , noire- La raie n'offre rien d'anomal;

6o2 NJÉpnniTK siMPo:

la partie supérieure du tube digestif est saine ; dans le cœcura et dans le gros intestin on trouve quelques follicules ulcérés; quelques-uns tendent à se cicatriser.

Têle. Point d'altération des artères de la base; un peu de sérosité dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien et dans les ventricules; les substances du cerveau ont la couleur et la consistance ordinaires.

'Poitrine. Le poumon droit adhère à la poitrine par de fausses membranes anciennes. Les deux poumons sont farcis de granulations Wanchâtres ; le gaucbe est plus engoué, surtout à son sommet, qui est un peu comprimé par une tumeur. Dans ce point, oiila plèvre était en contact avec un anévrysme de l'aorte, elle s'est épaissie, elle s'est recouverte d'une fausse membrane solide, brillante, rayonnée comme en éventail; les bronches sont rouges et remplies de mucosités.

Le volume du cœur serait plutôt moindre qu'exagéré ; l'aorte au-dessus comme au-dessous de Tanévrysme n'a ni augmenté nii diminué de calibre ; pas la plus petite plaque osseuse, pas la moindre érosion ; la tunique interne est parfaitement saine; point de trace de péricardîte.

Sur le côté gauche de l'aorte, à un pouce et demi de la naissance de la sous-clavière, entre la quatrième et la cinquième côte, seprésente une tumeurallongée, ayantirrégulièrement la forme d'un doigt de gant, qui s'étend en contournant la face interne de ces côtes, à partir de leur articulation avec les vertèbres dorsales, dans une longueur de quatre pouces, sur trois de circonférence, dans l'endroit le plus développé, et diminuant de volume à mesure qu'elle s'approche de son extrémité qui est conique. Avant l'ouverture du sac, cette tumeur semble d'une couleur rouge bleuâtre, un peu lie de vin. Sa consistance paraît beaucoup plus forte dans sa moitié la plus voisine de l'aorte.

La tumeur anévrysmale, dans son ensemble, occupe, comme nous l'avons dit, le quatrième espace intercostal; mais elle déborde cette limite , et se prolonge vers les vertèbres et au-dessous de la quatrième et de la cinquième côtes. A son origine, l'anévrysme, déviant de sa direction principale (la gauche) envoie tin large embranchement à droite, se glisse derrière l'aorte , à

ET ANÉVKYSME DE l'aOUTE. 6o3

laquelle il forme une couche molle '( ayant remplacé^ jusqu'au point médian de la partie antérieure de la colonne vertébrale, les -vertèbres dorsales dont il a absorbé la moitié gauche du corps)j d'une autre part il s'élève en haut sur le bord inférieur de la quatrième côte, qu'ila légèrement érodé,et descend enTjas sui' la cinquième côte qu'il embrasse tout entière. Enfin en arrière, il a traversé l'espace intercostal, a pénétré dans les muscles de la gouttière vertébrale et s'est arrêté à la peau , dans l'endroit où. il faisait saillie pendant la vie et où l'on sentait des baltemens. Les rapports de la tumeur sont donc , en arrière et de droite à gauche, le corps des vertèbres dans leur moitié gauche, les quatrième et cinquième côtes , et dans l'espace qui les sépare, les muscles et la peau du dos ; en avant l'aorte même, puis lorsque la tumeur se dégage de dessous ce vaisseau pour faire une saillie arrondie, le poumon qu'elle comprime.

On incise le sac par la partie inférieure de l'aorte ; il est formé par une couche celluleuse très mince, mais lenforcée par la plèvre épaissie. La poche communique avec l'artère par une ouverture arrondie qui laisse pénétrer le petit doigt, dont les bords sont lisses, unis, et se continuent parfaitement avec la membrane interne du kyste. Cette ouver taire on ène à une cavité ronde, régulière, qui logerait un œuf de pigeon, et tapissée par une membrane qui semble être la tunique interne de l'aorte.

Ufaut distinguer, idans la tumeur, deux parties : une première moitié où le sang est en caillots anciens, bien durs , bien réguliers, disposés en couches concentriques d'un rouge jaunâtre, et d'une apparence fibreuse; puis une seconde, oU derrière ces caillots anévrysmatiques le sang se présente en une masse sans 'consistance , non 'bomogène, d'un rouge plus ou moins noir. Cette liquidité du sang est surtout notable vers les points les plus voisins de la peau, où il semble infiltré dans les muscles et non contenu dans un sac. Celle disposition paraît contraire à la loi ordinaire qui veut que , dans les anévrysmesj les caillots extérieurs soient plus durs , plus anciens que les intérieurs. Maintenant, voici les effets de l'anévrysrae sur les parties environnantes. L'ouverture interne de

6o4 NÉPHRITE SIMPLE

l'anévrysme correspond à l'insertion d'une ai lère intercoslale. Mais peut-on dire que ce soilunanévrysme de l'intercostale, ou seulement doit-on supposer que celle artère a été le point de départ de l'altération. Il s'est fait là probablement une rupture de l'aorte , l'intercostale s'est trouvée englobée dans cette dilatation qui l'a fait disparaître. Derrière l'aorte , au niveau de la tumeur , on trouve deux intercostales ; toutes deux se perdent dans la tumeur , l'une après un demi-pouce de trajet semble pénétrer dans son centre , l'autre se perd après avoir marclié accolée à son côté inférieur, pendant environ un pouce et demi. Elles sont oblitérées seulement dans leur point de jonction avec la tumeur. Le nerf intercostal qui répond à la tumeur est atrophié ; son volume est plus de moitié moindre que les autres nerfs intercostaux. Les vertèbres sont absorbées dans la limite que nous avons indiquée; les côles , érodées seulement dans leur point de contact; l'espace intercostal traversé, elles muscles du dos également envahis par les caillots qui semblent épanchés entre leurs fibres.

§ 456. Rapports de la néphrite avec les hèmorrhagies.

J'ai dit que, dans la néphrite simple, l'urine contenait quelquefois accidentellement une certaine quantité de sang ou d'albumine , et que plus rarement on avait observé une véritable hématurie (Voyez Hématurie ; pyéliLe).

Cowper (i) rapporte un cas d'héraorrhagie rénale dans lequel le rein contenait cinq livres de sang grumeleux. 11 y avait douleur lombaire et engourdissement de la cuisse comme dans la néphrite, et le sédiment de l'urine était noir. Sous le nom fort impropre de gangrène du rein, F. A. Walter (a) décrit une altération très remarquable du rein droit; cet organe , énormément distendu, contenait du sang coagulé mêlé avec du pus. La tuméfaction du ventre, occasionée par le volume extraordinaire de ce rein et par celui de son congénère qui

(1) Phil, Trans. vol xix,

(2) Einiga Krankheiten der Nieren md ffarnblase, m-^°. Berlin, 1800. S. 5.