AVEC LA GROSSESSE. IO

§ 687. Le cas suivant a été cité à tort comme un exemple d'hydi o-néphrose, par le docteur Kœnig ; c'est évidemment un cas de suppuration du bassinet et des calices.

Obs. XI Pyélite chrouique; rein droit formnnt une tumeur considérable

dans le flanc; accouchement naturel; écoulement abondant d'urine purulente; affaissement de la tumeur; diarrhée; mort (J. Johnson, Monthljr Medico-cinr. Journ. juillet i8l6. Medico-chirur. revcew and journ. of médical science, il december 1822. London médical repository, vol. xix, ]). 4r, 1823).

Une pauvre femme était traitée par le docteur Johnson , depuis le 6 mai i8r6, époque à laquelle elle était enceinte de huit mois. Elle se plaignait, dans le côté droit du ventre , de douleurs violentes qui s'étendaient du nombril jusqu'aux vertèbres des lombes, et des fausses côtes jusqu'à l'aine. Elle avait une forte fièvre, et l'urine était rouge j le ventre était d'une grosseur extraordinaire ; mais ce qu'il y avait de plus remarquable , c'est qu'on pouvait sentir, bien distinctement, un sillou qui descendait du creux de l'estomac, jusqu'aux parties sexuelles. De chaque côté de ce sillon, le bas-ventre était tuméfié et arrondi, comme s'il y avait eu deux matrices au lieu d'une ; les deux côtés offraient presque la même dimension ; le droit, au loucher, paraissait plus régulier et plus élastique que le gauche. Si on pressait, en quelque endroit que ce fût, le côté droit, on produisait une grande douleur qui s'étendait presque jusqu'à la colonne vertébrale. On ne put obtenir que des détails très imparfaits sur ce cas, la malade n'étant débarquée que depuis peu de temps d'un petit vaisseau de guerre j elle dit qu'elle avait éprouvé, deux ans auparavant et pour la dernière fois, quelques douleurs dans la région des reins. Ses souffrances n'étaient devenues aussi fortes que depuis sa grossesse ; et, depuis les trois derniers mois, elles continuaient sans interruption. La malade ajoutait qu'avant sa grossesse, son ventre n'était point tuméfié, mais qu'elle avait éprouvé, dans les derniers mois d'une grossesse précédente , beaucoup de douleurs dans le côté droit. Les selles avaient toujours été très régulières} mais l'urine sortait tantôt en très pclile quantité et

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d'une couleur vive safranée, ou en abondance et blanclies comme du lait. Quand l'urine avait ce dernier caractère , elle coulait facilement ; lorsqu'elle n'était rendue qu'en petite quantité, l'excrétion était toujours accompagnée de violentes douleurs. Cette pauvre femme attribuait ses souffrances à une habitude qu'elle avait été forcée de prendre pendant l'allaitement d'un de ses enfans, et pendant qu'elle se trouvait sur mer avec son mari. Pour avoir du linge sec, elle était obligée de faire sécher, sur son corps , tout le linge lavé et tous les langes de son enfant. Du 6 au lo mai, on la saigna ; on lui appliqua des vésicatoires sur le ventre, et elle prit des diurétiques. Le xo, le travail de l'accouchement commença ; chaque douleur produisait des angoisses. Le lendemain, elle accoucha d'un enfant vivant, et elle dit qu'elle était délivrée de toutes ses douleurs. Le côté droit du ventre avait alors un peu diminué. Mais le côté gauche, au lieu d'être plus plat, était soulevé par une grande tumeur qui s'élevait au-dessus du niveau du ventre de quatre pouces, et qui avait sept à huit pouces de diamètre. Cette tumeur était tendue et lisse sur toute sa surface. En la touchant doucement, on percevait de la fluctuation ; toute espèce de pression produisait de la douleur. L'écoulement des lochies n'eut pas lieu après l'accouchement, et la douleur primitive (celle dans le côté droit) revint bientôt, mais pas au même degré qu'avant l'accouchement; la malade était tourmentée par la lièvre, une diarrhée coUiquative et un besoin continuel d'uriner. A cette époque , les médecins Lara , Guy Seyde et d'autres la visitèrent. On croyait généralement que cette maladie était une hydropisie de l'ovaire. L'ouverture de la tumeur fut proposée, mais rejetée comme fâcheuse. Le 20 mai, de grand matin, la garde fut étonnée de trouver le lit de la malade tout mouillé par un liquide laiteux qui s'était répandu sur le plancher, l'avait traversé et s'était écoulé en grande partie dans une pièce au-dessous (i). La garde ne put dire d'oii était sorti ce liquide, et la malade avait si bien dormi cette nuit-là, qu'elle

(i) La garde-malade mit très probablement de l'exagération dans son récit.

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ne s'était point aperçue de cet écoulement. Elle assura au reste que ce liquide laiteux était de la même nature que l'urine qu'elle avait quelquefois rendue antérieurement. Ce liquide sentait peu l'urine ; lorsqu'on leva la couverture du lit, on vit que la tumeur avait disparu ; en portant la main sur le siège de la tumeur, on en trouva encore quelques traces, et on perçut une légère fluctuation. Cependant on ne voyait plus de tumeur au ventre; la douleur avai t aussi disparu. L'urine laiteuse continuait d'être rendue en gravide quantité. Malgré ce changement subit, un prompt amaigrissement, un affaissement complet des forces, la décomposition des traits, des sueurs froides et une diarrhée coUiquative présageaient la mort. La nature lutta encore pendant quatre jours; une grande quantité d'urine laiteuse coula involontairement pendant ce temps; les selles continuèrent; la malade mourut dans la matinée du ï5 mai. Le bas-ventre était redevenv^ aussi flasque que si jamais aucune tumeur n'eût existé.

L'ouverture du corps ne put être obtenue qu'avec peine et ne put être faite d'une manièi'e complète. Lorsque le ventre fut ouvert, on aperçut d'abord le cœcura, volumineux et adhérent à une immense poche qui était aussi attachée à la partie supérieure du gros intestin. Celte poche remplissait ce côté du bas-ventre, depuis le foie jusqu'au périnée, et s'étendait de la paroi antérieure du ventre à la colonne vertébrale. L'uretère était très volumineux et contenait un liquide blanchâtre semblable à celui qui avait été rendu pendant la vie. On pouvait le faire passer de l'uretère dans la vessie, et ce conduit se remplissait de nouveau du liquide contenu dans le sac. Dans ce sac, formé par le rein, il y avait encore trois pintes de liquide. Ses parois variaient en épaisseur, depuis celle d'un farthing à celle d'un shilling. Toute la surface intérieure du sac était trèsvasculaireet garnie de petits corps semblables à des glandes, de la dimension d'une têle d'épingle à celle d'vin pois. De plusieurs points des parois s'élevaient des lames minces ou des cloisons semi-loculaires. La plus large de ces cloisons n'arrivait pas à la moitié du diamètre de ces loges, de sorte que dans tous les sens elles communiquaient librement entre elles. La

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quantité du liquide que ce sac pouvait contenir était, sans exagération, de cinq ou six pintes [quarts).

§ 688. Après des accouchemeits luhoricux , les bassinets peuvent s'enflammer par suite de lésions ou d'inflammations delà vessie, d'inflammations de l'utérus ou du tissu cellulaii-e extrapéritonéal; mais presque toujours les reins eux-mêmes participent aux désordres variés que cette circonstance a fait naître; parfois même ces organes sont le siège des lésions principales, ou bien même les bassinets ne sont point afl'ectés (i). Dans l'observation suivante, la lésion des reins et des

(i) Unu femme âgcR <lc 3o ans, jouissant babitnclicment d'une bonne santé, était acconcbée facilemrnt et heureusement; mais, )mit ou dix jours après l'accoucbement , elle fut prise d'une fièvre intense, rte vomissemens, de douleurs très vives dans les liypoelioudres, avec diarrliéc, ballonnement du ventre et nue très forte oppression. Le médecin qui lui donna les premiers soins, croyant à une pneumonie, fit pratiquer des saignées et prescrivit des boissons émollieutcs.

Le vingtième jour de l'invasion de la maladie, elle fut conduite à I'b6pital Neckcr, dans le service de M. Trousseau; elle était alors dans l'état suivant:

Délire, stupeur, sécheresse de la lauguc, vomissemens, diarrhée , ballounement du ventre, douleurs excessives dans tout le ventre, dyspnée, râles muqueuxet sibilant dans toute la partie postérieure des poumons. La malade allant sous elle et involontairement, on ne peut constater ni la quantité, ni la qualité de l'urine. On crut à l'existence d'une péritonite puerpérale avec accidens typhoïdes, et on prescrivit des émoUiens , puis des astringens et des vésicatoircs. Cette femme mourut le quarantième jour environ après l'accouchement , trente jours après l'invasion de la maladie, et dix jours après son admission à l'hôpital. A l'ouverture du cadavre, on reconnut que le cerveau, le cœur, le poumou étaient saius ; mais les deux reins offraient une altération très remarquable. En ouvrant les deux reins, il s'en écoula une grande quantité de pus. Le rein gauche, après l'écoulement du pus, pesait nne livre moins trois gros et demi; il avait six pouces deux lignes de longueur, quatre pouces dans sa plus grande largeur et trois pouces environ d'épaisseur. Sa surlace, généralement paie, était parsemée de légères taches rougeâlres, et surmontée de nombreuses bosselures, fluctuantes sous le doigt. A la coupe, la substance corticale, décoloréo, est énormément boursoufflée et infiltrée de pus dans une foule de points, et dans d'autres, surtout vers la périphérie, comme creusée de cavernes, remplies de collections purulentes. C'étaient ces collections j)urulcntes qui soulevilieut la capsule fibrçuse du

SUITES DK COUCHES. 1 l3

bassinets fut marquée par les symptômes de Ja m^tro-péntonite, par l'inflammalion du tissu cellulaire du bassin et par une incontinence d'urine. Toutefois, la lésion de la vessie nous fit signaler aux élèves la possibilité d'une inflammation des bassinets et des reins.

0»i. XII. Accouchement laborieux, terminé par le forceps; métro-péritonite puerpérale; incontinence d'urine et des matières fécales; symptômes cérébraux; mort. — Cystite ; eschare au col delà vessie; petits dépôts purulens dans l'excavation du bassin; pyélo-népLrite; infiltration purulente sous forme de plaques blanches à la surface du rein gauche.

Pauriel (Louise), âgée de trente-et-un ans, couturière, fut apportée à l'hôpital de la Charité, le trente octobre i8?9. Cette femme, accouchée depuis neuf jours, présentait alors tous les symptômes d'une métro-péritonite grave, qui avait débuté deux jours après un accouchement laborieux, dans lequel on parvint , après beaucoup d'efforts , à extraire avec le forceps un fœtus mort.

Depuis" l'accouchement, douleurs très vives à l'hypogastre ;

rein, et qui formaient les bosselures si remarquables qu'on Toyait à sa surface. Cette capsule était décollée par le pus en une foule de points , et ces abcès sons-fibreux étaient séparés les uns des autres par du tissu cellulaire infiltré de pus et qui se déchirait facilement à la plus légère traction.

La substance tubuleuse était presque partout saine , mais généralement pâle; dans quelques points seulement, il y avait de petits grains de pus. Plusieurs cônes étaient à-peu-près complètement décoiffés de leur substance corticale, qui était remplacée par une collection purulente. Le bassinet était pâle,- un peu ample, mais n'offrait rien de particulier.

Le rein droit, un peu plus long et plus étroit que son congénère, pesait deux gros de moins; les collections purulentes, en moins grand nombre, étaient plus considérables.

Le puj contenu soit dans la substance corticale des reins, soit dans les abcès sous-capsulaires, était blanc avec une très légère teinte verdâtre. Vu an microscope, ce pus offrait un certain nombre de globules purulens qui paraissaient plus minces que les globules ordinaires, et une grande quantité de granulations irrégulières, analogues à celles que je considère comme des détritus de globules purulens (§ 420).

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difficultés d'uriner , efforts pour rendre quelques gouttes d'urine, qui, parfois, coule involontairement. Le ventre est tendu et volumineux; matité dans toute la portion sous-ombilicale de l'abdomen. Une tumeur dure et résistante, semblable à un utérus au sixième mois de la grossesse, occupe toute la région sous-ombilicale ; le ventre est sonore dans tous les autres points oii les intestins se trouvent refoulés; douleurs permanentes, accompagnées de frisson, dans toute l'étendue de la cavité abdominale. Les parties génitales externes sont tuméfiées et meurtries.

Le 4 octobre, l'écoulement des lochies est complètement supprimé ; le linge de la malade est mouillé par l'urine , et sali parles matières fécales, qui s'échappent involontairement. Il ne s'écoule par la sonde que cinq à six onces d'urine , d'un jaune citron, et légèrement acide.

Le 5j la peau offre une teinte jaune-paillej les traits sont crispés j la physionomie exprime la souffrance. Pouls petit, fréquent (gS pulsations par minute) et irrégulier. Langue blanche au centre, rouge et sèche à la pointe, éructations, envies de vomir; toux rare sans expectoration. Bruits du cœur un peu sourds et confus [Saignée de douze onces ; eau de fjomme èdulcorèc; cataplasmes èmolliens; diète).

Le 6 , frissons continuels ; légère diminution des douleurs ; un peu de repos pendant la nuit. Le sang présente une couenne assez épaisse, relevée sur les bords ("Sa/^/iee de Aiiil onces; eau de gomme édulcorée j cataplasme; lavement d'amidon avec laiidamtm douze gouttes).

Le 7, la tension et la tuméfaction du ventre persistent; frisson, pâleur, refroidissement général; douleurs abdominales vives; de temps à autre gémissemens; langue toujours fcèche et sale; légère stupeur [Eau de gomme édulcorée; cataplasmes ; lavemens laudanisés).

Les 9 et 10, les symptômes cérébraux ont pris un caractère plus grave encore ; à la stupeur et à l'abattement a succédé de l'agitation ; les yeux sont animés ; cette femme pousse des cris qui troublent le repos des autres malades ( Large vésicatoire sur l'ahdomen).

SUITES DE COUCHES. I l5

Le II, la malade se plaint de vives douleurs et d'une très grande oppression.

Les la et i3, la peau est couverte d'une sueur froide; agitation continuelle ; incontinence de l'urine et des matières fécales ; tuméfaction , douleur et tension de l'abdomen j pouls petit et déprimé, traits décomposés.

Le i5, sufFocalion extrême, pouls presque insensible. Mort le i4 au malin.

Autopsie du cadavre, — Abdomen. Le péritoine oflfre une teinte bi une-ardoisée, générale ; quelques adhérences unissent le colon transverse, le grand épiploon et le fond de l'utérus, dont le volume égale celui des deux poings. L'utérus adhère, dans tout son pourtour, aux parois dupetitbassin,àla vessie et au rectum. Après avoir détruit ces adhérences , on remarque de petits dépôts purulens dans le t'ssu cellulaire du petit bassin et dans les fosses iliaques. La cavité dupéritoine ne contenait ni liquide séreux, ni liquide purulent. Les veines ovariques , iliaques et utérines, pleines d'un sang fluide et séreux, n'offraient point de traces de suppuration. Le tissu cellulaire du petit bassin était généralement engorgé. La face interne de l'utérus est recouverte d'une couche molle, grisâtre, qui s'enlève comme une bouillie. Le col de l'utérus, dilaté et très tuméfié, présente deux déchirures profondes aux extrémités du museau de tanche.

Le rein gauche, un peu plus volumineux que le rein droit > présente, à sa surface, une injection rouge , très prononcée, interrompue par des plaques blanches, déprimées. La substance corticale est ramollie au niveau de ces plaques blanches; et, si on l'incise en ces points, il suinte une matière purulente. Les cônes de la substance tubiJeuse qui correspondent à la couche corticale ainsi altérée, présentent une injection radiée , et fournissent une assez grande quantité de sang lorsqu'on les incise.

Il existe, en outre, à la surface du rein et dans l'épaisseur de la substance corticale , de petits épanchemens de sang coagule. L;» substance corticale n'a augmenté, d'une manière notable, d'épaisseur, ni de consistance; elle est plus molle dans

I it) PYÉLITES

le rein droit que dans le rein gauche, dont les altérations sont bien moins prononcées. Celui-ci n'offre , à sa surface , qu'une légère injection, nuancée de teintes rouges etjaunâlres ; il est, du reste , à l'état sain.

La membrane interne des deux bassinets , épaissie et très injectée, est parcourue par une multitude de vaisseaux, les uns rosés et les autres bleuâtres. Cette membrane est enduite d'un mucus épais et purulent.

La vessie est contractée ; sa membrane interne , d'un brun foncé par plaques, et d'un rouge vif sur d'autres points, offre la rougeur et la tuméfaction qui appartiennent à l'inflammation aiguë de cet organe. Le trigone vésical a une couleur d'un rouge bleu , très foncé, et noirâtre dans quelques points. Le col de la vessie, dans l'étendue de cinq à six lignes, présente une surface lout-à-fait noire , circonscrite par un cercle grisâtre oii la membrane muqueuse est complètement mortifiée.

L'intestin, le poumon, le cœur, les gros vaisseaux et le cerveau étaient sains.

^ GSg.Dans l'observation suivante, qui a été recueillie par un de mes anciens élèves, M. le docteur Roger, l'inflammation suppuralive du bassinet n'était, à proprement parler , qu'un des phénomènes d'une maladie générale , d'une infection purulente. Ce fait doit être rapproché de plusieurs autres que j'ai déjà publiés (§ 475).

Obs. XIII. — Accouchement; résorption purulente; pus dans le rein et les calices, dans la rate, les poumons, le péricarde.

Louise Chamet, âgée de vingt-quatre ans, domestique, entra à l'Hôtel-Dieu, le 19 janvier 1837. Cette fille, d'une constitution forte, avait habituellement une santé excellente.

Elle affirme n'avoir jamais été malade, et n'avoir éprouvé aucun accident du côté des voies urinaires.

Elle est accouchée, pour la première fois, le i*"^ janvier jS37 ; la grossesse avait été heureuse, et l'accouchement fut facile et prompt. Pendant six jours les lochies coulèrent bien; puis, soxis l'influence d'un léger refroidissement, elles s'arrê-