DE PÉRITONITE

côte et la crête de l'os iliaque, on y mit une traînée de potasse caustique, de manière à faire une escliare allongée de haut en bas, à cinq travers de doigt en dehors des apophyses épineuses et à deux travers de doigt au-dessus de la crête iliaque. Le 23, l'eschare est formée. Le 24, la malade se plaint de coliques avec diarrhée. Le aS, douze garderobes {dojize sangsues à l'anus). Douleur dans la portion gauche du ventre. Le 27, la diarrhée et les coliques ont cessé. Le 29, on fend l'eschare dans toute sa longueur j dans le fond delà plaie on place quelques grains de potasse caustique. Le 5 mai , on fend l'eschare; troisième application de potasse; le 6, quatrième application; te 7 , cinquième application. Le 8, la mabde a beaucoup souffert ( cataplasme sur le côté). Le 9, douleur en avant de la tumeur à cinq travers de doigt en dehors de la ligne blanche et sous les fausses côtes. Le doigt appliqué sur la paroi abdominale donne le sentiment d'un frottement avec crépitation.

La tumeur est très tendue ; six sangsues sur le point douloureux j sixième application de caustique, sur les muscles mis à nu. Le 12 mai, la tension est toujours considérable, les douleurs très vives pendant toute la journée; les urines, plus chargées de pus, deviennent assez abondantes : septième application de caustique. Le i4, la malade accuse toujours de la douleur dans * le côté droit, surtout en avant (huit sangsites sur le point douloureux ) : huitième application de caustique. En fendant l'eschare, il s'écoule beaucoup de sang.

Le i5, caillots au fond de la plaie; les bords en sont tuméfiés. La malade a ressenti hier des frissons pendant trois quarts d'heure, ensuite elle a eu de la fièvre. Cependant les douleurs abdominales sont moindres.

Le 17, neuvième application d'une petite quantité de potasse. La première eschare qui a été fendue commence à se détacher des lèvres de la plaie. La malade éprouve, presque aussitôt après l'application du caustique, une douleur très violente dans la région du rein droit, avec refroidissement dans la cuisse droite. Dans la nuit, elle a eu un mouvement fébrile.

Les i8 et 19, frissons vagues sans que le ventre soit très dou loureux ; pouls fort et fréquent. Le 20, depuis hier à onze heu-

l5o PYlîLITïïS COMPLIQUÉES

res du soir, douleurs très violentes dans le ventre; frissons toute la nuit; puis, chaleur; nausées que la malade attribue à h mauvaise odeur du pus qui s'écoule de la plaie du dos. Elle accuse, en outre, des douieurs comme des jpoints de côlè. Les bords de la plaie sont affaissés (elle n'a que sept lignes de profondeur). En mettant un doigt dans le fond de la plaie et en chercbant à constater la fluctuation dans la tumeur, on ne la sent pas très distinctement : dixième application de deux grains de potasse vers l'angle inférieur de la plaie. Le 521 mai, la malade est très agitée; elle se plaint continuellement; elle n'a pas dormi; elle a toujours de la fièvre. La nuit, elle a eu des frissons ; la tumeur est visiblement affaissée ; les linges des pansemens sont salis par du pus noirâtre qui s'est écoulé de la plaie dont les escbares se détachent. Beaucoup de gaz dans les intestins. La tumeur paraît se prolonger moins en bas. Les urines n'ont pas été plus abondantes, ce qui porterait à penser que la tumeur a pu s'ouvrir dans le tissu cellulaire sous-périlonëal.

La difficulté de respirer est extrême; tous les mouvemens du tronc sont douloureux ; la dilatation de la poitrine surtout arrache des cris à la ma\&àe {saignée).

Le 25, douleur et fièvre toute la nuit, anxiété; la saignée n'a pas procuré de soulagement. Le pouls est régulier, rapide, Ï30 pulsations par minute; la respiration difficile ()3 sangsucs sur le ventre). Les douleurs sont plus fortes si la malade parle ou si elle respire largement.

Le a3, les bords de la plaie ne sont plus tuméfiés, les linges ne sont plus mouillés par le pus ; soif excessive. Les douleurs sont toujours les mêmes; raatité au bas de la poitrine, respiration courte; la malade n'ose dilater la poitrine (124 pulsations par minute); le soir, pouls très petit, peau froide. Depuis deux jours la quantité des urines n'a ni diminué ni augmenté, et la tumeur n'a pas repris son volume ordinaire. Le côté droit est toujours bombé en dehors et en arrière.

Mort, le 23 mai, à huit heures du soir.

Autopsie du cadavre. — Etat extérieur. Maigreur ; ventre ballonné. — Tête. Le cerveau et le cervelet ne présentent pas

DE PÉRITONITE. l5l

à'ahération. — Poitrine. Les deux plèvres contiennent un liquide trouble, jaunâtre, avec des flocons albumineux; un demi- litre dans le côté droit, un peu moins dans le côté gauche ; lymphe plastique sur la portion diaphragmatique de la plèvre , presque à la base des poumons. Les poumons, crépitans, présentent seulement un peu d'œdème à la partie postérieure.

Le péricarde contient un peu de sérosité transparente , sans flocons; le volume du cœur est naturel; l'épaisseur des parois du ventricule gauche est considérable.

Aidomen. Le diaphragme est refoulé très haut, à droite, jusqu'au bord supérieur de la quatrième côte. Le péritoine contient du pus dau s les hypochondres et dans lejbassin; sur quelques points, dépôt de fausses membranes; sur d'autres, adhérences plus ou moins récentes. Le foie descend très bas, jusqu'au niveau de l'ombilic; le cœcum et le colon ascendant sont distendus par des gaz; le colon transverse s'infléchit vers le pubis, puis remonte vers l'hypocondre gauche; le colon descendant se trouve logé, comme à l'ordinaire, dans le flanc gauche j l'estomac se montre sous le rebord des fausses côtes gauches et s'engage sous le foie; la masse des intestins grêles est en partie dans le petit bassin , en partie dans le milieu du ventre , recouverte par le colon transverse, qui est infléchi, et en grande partie refoulé vers le flanc gauche.

Dans le flanc droit, qui est encore bombé, on voit la tumeur formée parle rein. Après avoir enlevé l'estomac, en détruisant quelques adhérences qui l'unissent au foie, on retire du ventre les intestins grêles, dont quelques parties sont roses et injectées, puis le colon iliaque, le colon descendant et le transverse. On constate que le rein dilaté ne s'est pas ouvert dans le cœcum. Après avoir détruit les adhérences légères de la pOche rénale avec la partie postérieure et externe du cœcum et du commencement du colon, on l'isole avec le doigt, on détruit les adhérences qui unissent le grand lobe du foie avec la partie supérieure du rein droit.

En avant, la tumeur n'est pas adhérente à la paroi abdominale ; immédiatement sous le rebord des côtes et dans le point

iSa PYlîLITlS COMPLIQUlîES

correspondant à celui où l'on sentait, pendant la vie, une crépitation, elle présente une fausse membrane un peu plus large qu'unépièce de cinq francs, et d'une ligne à-peu près d'épaisseur. Tout- à-fait au-dessous, la tumeur est en rapport avec la paroi abdominale. L'extrémité inférieure de la tumeur est logée dans la moitié supérieure de la fosse iliaque. Cette tumeur a de haut en bas cinq pouces, et transversalement trois pouces trois quarts. En haut et en arrière, elle se trouve appuyée sur la dernière côle; en bas, elle descend à un demi-pouce au-dessus du détroit supérieur du bassin, à deux pouces de l'épine iliaque antérieure et supérieure, et à trois pouces de l'arcade crurale.

Le rein gauche est tout-à-fait à l'état naturel. L'uretère gauche est sain et sans injection.

La vessie contient un grand verre d'urine chargée de pus; son col est très injecté et présente quelques petites vésicules du volume d'une tête d'épingle, entourées d'unpetit cerclenoirâlre.

Autour de la tumeur le tissu cellulaire est dense et verdâlre. Il s'écoule du rein , largement ouvert, une grande quantité de pus contenu dans des loges qui communiquent entre elles par l'intermédiaire du bassinet. Le bassinet, assez petit, est rempli, presque en entier, par un calcul , ayant plusieurs embranchemens courts, dans les calices, remplis de pus.

La substancemamelonnéeestafFaisséeetatrophiée. Lerein est réduit en une poche purulente, multiloculaire. Le tissu cellulaire extra-rénal est en quelques points épais de trois lignes, et dans la scissure contient beaucoup de graisse; l'uretère est plus gros qu'à l'ordinaire et ses parois sont épaissies.

Le foie adhérait par sa face convexe au diaphragme, au moyen de fausses membranes un peu plus anciennes que celles qui unissaient sa partie inférieure avec la tumeur; il était volumineux ; son grand lobe avait sept pouces de hauteur et le moyen cinq pouces et demi; son diamètre transversal était de sept pouces; son tissu était sain. La rate présentait de petites plaques cartilagineuses à sa surface. Le pancréas était sain. La membrane muqueuse de l'estomac, du duodénum, des intestins grêles et du gros intestin, ne présentait ni rougeur, ni injection , ni ramollissement. La matrice était saine.

d'affections cérébrales.

:oi. Rapports de la pyélUe calcnlense avec les affections du système nerveux.

On a vu des phénomènes apoplectiques (i) (Obs.xxiii), èpi' lepliques h), le délire (3) , les convulsions (4) et même une liémorrhagie cérébrale (5) (Obs. xxiv) , ou enfin la paralysie (6) , survenir dans les cas de pyélite calculeuse; on a vu aussi, comme je le montrerai plus lard, de semblables accidens se montrer dans des cas d'hydro-néphrose ou d'atrophie des substances rénales par suite du développement d'un grand nombre de kystes. Thomas Bartholin et Baglivi (7) ont vu des afFections calculeuses des reins produire des hémicrânies rebelles. On a vu aussi se produire, dans de semblables conditions, d'autres accidens nerveux, la manie suicide (8), etc.

Willis rapporte que chez une femme qui rendait depuis

(i) M. honnafoni {Mémoire sur quelques modes de dégénérescence du tissu des reins. Recueil de mémoires de méd., dechir. et de pharm. militaires, in- 8, vol. zxzix, p. S27, Paris, i83o) rapporte trois cas de pyélite du côté gauche, dont une arec hémorrhagie dans le ventricule gauche du cerveau. ^oye2 aussi : Bouet (Th.). Sepulcretum, Vih. i, sect. xi, obs. i,xr. — Littre. Hist. de VAc. des sciences, 1702, pag. 34.

(i) Lamotte, Chirurgie, obs. clxxiv. — Bonet. Sepulcr., lib. i , sect. 12, obs. XIV. — Essais d'Édimbourg , vol. 11, p. 23, trad. allem. — Harder. Apiarium,, obs. lxxviii.

(3) Schenck cite [Delithiasi renum, Symptomata. Op. cit., p. 45o) un cas de calcul rénal dans lequel le symptôme le plus saillant était le délire.

(4) Tulp. Ois. medic, lib. 11, obs. XLV. — Bonet. Sepulcr., lib. i, sect. i3, obs.xxxr. Fojrez plus loin : Obs. xxtv.

(5) Bonnafont. Lieu cité. — Willis. Opéra omnia. De anima brutornm. Paralysis. — I;^.4, Amstelodami, tom. 11, p. i58.

(6) Lemaitre {Sur une quantité très considérable de pierres, rendue tant par les urines que par les selles. Juurn. de Méd., tom. xvil, p. 173), cite un cas dans lequel une malade, Agée de 18 ans , éprouva des accès d'hystérie, des con- Tulsions, une hémiplégie, etc., et qui furent combattus par des purgatifs, des Tesieatoires, eic. Ce cas est vraiment très remarquable, surtout si, au milieu d'accidens réels, il n'y en a pas eu de simulés.

{:) Baglivi. Opéra omnia, in-4. Lugduni, 1745, p, 387.

(8) Schurig. Z,,Mofog,a,p. 295. Eggert in Rusts'. Magazin,B. x^Tiii, H. 3, S, 427.

l54 PY^LITES COMPLIQUIJES

long-temps une urine sanguinolente et purulente, il survint dans la région rénale gauche une tumeur qui s'abcéda et se transforma en un ulcère fistuleux. Après deux ans de souffrances, cette femme mourut avec des symptômes à'apoplexïe, le quatorzième jour d'une suppression d'urine; le rein gauche, entièrement atrophié, était |réduit à sa simple membrane; le rein du côté opposé était rempli de sable et de calculs, et l'un d'eux était engagé dans l'uretère.

M. Brodie (i) rapporte qu'un homme, âgé de 64 ans, sujet aux calculs rénaux, qui étaient habituellement excrétés par l'urèthre , fut pris d'une de ses attaques ordinaires. Cependant la douleur continua après l'attaque avec la même intensité, etle malade n'urina pas. On introduisit une cathéter à plusieurs reprises dans la vessie, et il n'en sortit point d'urine. Le malade tomba dans un état comateux et mourut dans une attaque de convulsions onze ou douze jours après le commencement des accidens. A l'ouverture du cadavre on ne trouva point d'urine dans la vessie. Il y avait plusieurs calculs dans un des reins,- l'autre n'en contenait pas, mais un calcul , gros comme une fève, était comme enclavé dans la partie supérieure de l'uretère.

M. Abercrombie (a) raconte le cas d'un homme , âgé de 70 ans, qui, après avoir éprouvé une ischurie complète, mourut quelques jours après dans un état comateux. La vessie et les deux bassinets contenaient plusieurs calculs. Enfin Dance(3) a observé, chez un homme atteint d'un ramollissement du cervelet, et qai avait éprouvé des attaques épileplifornes, un cas d'oblitération de l'uretère gauche suivi de la dilatation et de la suppuration du bassinet et des calices du rein, correspondant. Le rein du côté opposé était sain et double de son volume ordinaire. L'urine rendue pendant la vie et celle qui fut trouvée après la mort dans la vessies , étaient naturelle^ non chargées de mucus, de pus ou de sang.

(1) Brodie. Lectures on the diseuses of tlie urinarjr organs , page 188. in-8. Londou, i832.

(2) Edinb. Med. and Surg.Joum. vol. xvii, pag. 217.

(3) Archives générales de Médecine, tom. xxix, p. i65.

ma

d'apoplexie nerveuse. i55

§ 702. J'ai déjà cité tant de faits qui démontrent l'influence des aladies de l'urèthre, de la prostate et de la vessie sur le développement de la pyélite et de la néphrite, queje me serais abstenu de rapporter l'observation suivante , si elle n'offrait quelque intérêt à d'autres égards. Je veux parler de la promptitude de la mort à la suite d'accidens nerveux simulant un coup de sang. Obs. XXIir.— Deux fausses routes dans le canal de l'urèthre; engorgement de la prostate; hypertrophie de la membrane musculaire de la vessie; nombreux calculs dans la vessie; rétention d'urine ; dilatation de l'uretère gauche; pyéUte avec dilatation et perforation au-dessous de la membrane fibreuse du rein.

En 18 3a, je vis, dans le service de mon collègue Ler minier, un malade sur le compte duquel on obtint peu de renseignemens. Seulement on nous fit observer qu'il allait habituellement ^hez un chirurgien se faire sonder, et qu'il avait eu, le jour même de son admission à l'hôpital , un coup de sang ; il mourut le lendemain matin, et M. le docteur Pagès, interne du service, fit l'ouverture du corps en ma présence.

Le calibre du canal de l'urèthre ne paraissait pas notablement rétréci , et cependant il y avait deux fausses routes, qui partaient de la portion membraneuse pour se porter du côté gauche vers la prostate. Cette glande , deux fois plus volumineuse que dans l'état sain , avait probablement été une des causes de la rétention d'urine , à laquelle on nous dit que cet homme était sujet.

La vessie, très volumineuse, était distendue par l'urine; ses parois avaient une épaisseur quatre fois plus considérable que celle de l'état sain. La membrane péritonéale était saine; la membrane muqueuse était d'un rouge violacé. La couche musculeuse, dont la couleur était celle de la chair de veau, avait presque l'épaisseur d'une matrice à quatre mois.

L'intérieur de la vessie contenait un très grand nombre de morceaux de calculs, comme des éclats de pierre brisée (nous avons • soupçonné qu'on avait pratiqué la litholritie sur ce malade).

L uretère gaiiche, gros comme un intestin grêle, présentait intérieurement des brides transversales qui simulaient des valvules.

Le tissu cellulaire voisin de la partie inférieure du rein

l56 PTÉLITES COMPLIQUÉES

gauche et du colon descendant était infiltré de sang; la couclie celluleuse extérieure du rein présentait la même altération.

Le bassinet était très distendu par une urine trouble, blanche, épaisse, contenant du sable gris,- sur les côtés et au-dessous de la membrane fibreuse décollée et épaissie, on sentait un abcès. Ce foyer purulent communiquait par une fistule avec la cavité du bassinet. Dans plusieurs pointa de la substance corticale existaient de petits points noirâtres qui correspondaient à des points enflammés plus profondément situés. Les mamelons étaien». complètement affaissés par suite de la destruction du bassinet.

Le foie et les organes digestifs étaient sains. L'uretère du côté opposé est plus volumineux que dans l'état ordinaire. Le rein droit était sain. Les poumons, le cœur et le cerveau étaient sains. Cet homme était bien constitué. ,

§ 7o3. L'observation suivante recueillie par un de mes anciensclèves, M. le docteurLenepveu, est un exemple plus remarquable encore de pyélite calculeuse latente, terminée brusquement par la mort. J'ai vu et examiné les pièces anatomiques.

Oas. XXIV. — Pyélite calculeuse, latente; calcul énorme dans le rein gauche, complètement atrophié et transformé en une espèce de coque; calcul dans le rein et dans l'uretère du c6té droit; hémorrhagie dans la cavité de l'arrachnoïde ; convulsion; paralysie; mort.

M. V. , âgé de 60 ans, entra le 3 1 mars 1 836 , à dix heures , à la Maison royale de Santé (service de M. Hervey de Chegoin) , et y mourut le même jour, à neuf heures du soir.

Ce malade, d'une constitution robuste , avait toujours joui d'une bonne santé ; sa femme dit qu'il avait eu , il y a dix ans , une névralgie sciatique , dont il avait été guéri proinptement, et qu'il rendait parfois de petits graviers avec les urines. Depuis quelques mois, il éprouvait des tintemens d'oreille et des étourdissemens à la suite desquels il avait fait plusieurs chutes.

Quelques douleurs éprouvées dans la région des reins ne l'avaient pas empêché de se livrer à ses occupations habituelles, lorsque , il y a trois semaines, il fut pris de maux de tète plus violens que de coutume et de difficulté à uriner, et fut obligé

d'apoplexie méningienne. i57

de s'aliter. Un chirurgien le sonda et ne trouva rien de particulier dans l'urèlhre ni dans la vessie. Pendant quinze jours, le malade semblait mieux , lorsqu'il y a trois jours, il a éprouvé des mouvemens convulsifs (5az</nee,- do^ize sangsues dans les gouttières dorsaleset lomhaires). Gel homme était privé de connaissance, ne répondant point aux questions qu'on lui faisait.

Le 3i mars, jour de son entrée à la Maison de santé, on remarqua des mouvemens convulsifs dans les muscles de la face, et une paralysie du mouvement et du sentiment dans la moitié droite du corps. La respiration était embarrassée et bruyante ; la région de la vessie était tendue. La calhétérisme donna issue à huit onces d'urine trouble et jaunâtre ; un demi-verre de pus grisâtre et fétide se déposa au fond du vase. A huit heures du soir, respiration trachéale j extrémités froides; mort à neuf heures.

L'autopsie du cadavre fut faite vingt-quatre heures après la mort. Un coagulum sanguin , étendu en nappe, dans la cavité de l'arachnoïde , recouvre , en grande partie, la convexité du lobe postérieur de l'hémisphère gauche du cerveau; un peu de sang liquide et un autre petit caillot existent dans la scissure de Sylvius. Deux onces de sérosité s'écoulent des ventricules cérébraux et du tissu cellulaire sous-arachnoïdien. Point de foyers récens ni de traces d'anciens foyers apoplectiques dans la substance cérébrale.

Les deux poumons sont fortement engoués et réunis aux parois de la poitrine par des adhérences anciennes. Le ventricule gauche du cœur est hypertrophié ; les cavités droites sont unjpeu dilatées; l'appareil digestif est sain.

Le rein gauche , transformé en une coque fibreuse , contient un énorme calcul (Atlas, Pl. xii.fig. 5,6, 7,) adhérent à la membrane interne du bassinet et des calices; deux autres petits calculs floltans dans la cavité des deux calices ; un petit calcul, gros comme une lentille , est arrêté à l'embouchure de l'uretère droitdans la vessie (Atlas, Pl. lui, fig. 4). Un cinquième calcul, gros comme une amande existe, dans le bassinet du rein droit; ce rein, considérablement hypertrophié, offre, à sa sur-

l58 PYÉLTTES COMPLIQUÉES

face, quelques plaques blanches , laiteuses et plusieurs petits kystes; l'uretère du même côlé est dilaté; le rein gauche offre plusieurs foyers de pus logés dans de petites cellules distinctes, et qui ont pris la place des substances tubuleuse et corticale détruites,

704. La fréquence des maladies des voies urinaires est telle dans la vieillesse qu'on ne devrait jamais négliger l'examen de l'uriue et l'exploration des voies urinaires ; faute de cet examen, des lésions plus ou moins graves passent inaperçues :

Obi. XXV. — Inflammation pseudo-membranense de la vessie et du bassinet du rein droit cbez une vieille femme ; mort subite.

Fontaine, âgée de 79 ans, sans état, et depuis long-temps à la charge du bureau de charité, demeurant à Paris, rue des Petites-Boucheries , fut admise à l'hôpital de la Charité les premiers jours de janvier i836, à six heures du soir, et mourut suMlement le lendemain à midi. Cette vieille femme étant, en apparence peu malade le soir au moment de sa réception, et sa faiblesse paraissant expliquée par son grand âge, l'urine ne fut point examinée, et les lésions de la vessie et du bassinet ne furent point soupçonnées.

Autopsie du cadavre. — Tête. Infiltration très notable de sérosité entre les membranes du cerveau, dont les circonvolutions sont très humides ; épanchement de sérosité dans les ventricules. Toute la substance cérébrale est mouillée.

Poitrine. Poumons fortement engoués, d'un rouge noirâtie, surtout le droit. Deux ou trois adhérences fort légères au sommet des poumons. Cœur volumineux; caillots dans les oreillettes ; valvule auriculo-venlriculaire droite présentant quelques points cartilagineux ainsi que d'autres points blancs et durs ; ventricule droit légèrement hypertrophié ; le ventricule gauche n'offre rien de remarquable, si ce n'est une carlilaginification moins prononcée de la valvule. Les valvules aortiqucs sont saines ; la substance du cœur est généralement assez molle; le péricarde offre quelques adliérences et une plaque blanche de la largeur d'une pièce de vingt sous. L'aorte est saine.

DE RA.MOLLISSEMENT DU CERVEAU. iSg Ahdomen.¥oie sam;ratelie de vin, un peu ramollie, volume moyen. La substance corticale des reins, peu consistante, est criblée à la périphérie de petits kystes d'un bleu noirâtre et du volume de grosses têtes d'épingles. Dans le rein gauche, kysle à coque cartilagineuse, à parois d'une ligne d'épaisseur, jaunâtre, de la grosseur d'un œuf de pigeon, contenant une sérosité jaunâtre. La membrane muqueuse du bassinet et des calices est d'un, rouge assez vif et parsemée de fausses membranes. Les tuniques de la vessie sont épaissies; la membrane muqueuse présente, comme le bassinet, de la rougeur et de fausses membranes. Plusieurs sont flottantes au bas-fond de cet organe. Les autres organes dans l'état sain.

§ 7o5. La coïncidence de la pyélite avec une lésion du mésocéphale était-elle , dans le cas suivant, un simple effet du hasard? ou bien, par suite de l'affection cérébrale, l'excrétion de l'urine se faisant avec moins de liberté , sa rétention incomplète a-t-elle été la cause de l'inflammation des bassinets ? Dans cette hypothèse, pourquoi la vessie ne s'est-elle point enflammée par le même mécanisme ? La pyélite a-t-elle pu être la conséquence d'une ancienne infection syphilitique ?

Obs.XXYI Pyélite chronique cliez une femme paralytique atteinte d'un ramollissement d'une partie du côté gauche du mésocéphale.

Baudin , ouvrière en linge , âgée de 5o ans , entra à l'hôpital de la Charité le 12 janvier 1837, pour s'y faire traiter d'une paralysie incomplète du bras et de la jambe du côté droit. Cette femme, brune, d'une haute stature, d'un embonpoint médiocre , a été hydropique pendant quelques mois, à l'âge de 25 ans. A part plusieurs affections vénériennes, elle a joui ; jusque dans ces derniers temps, d'une bonne santé. Il y a dix mois qu'elle a cessé d'être réglée. Depuis huit mois, elle éprouve des douleurs de tête violentes qui ont été combattues par des émissions sanguines.

Dans la nuit du 8 janvier, elle fut prise subitement d'une attaque dans laquelle elle ne perdit pas complètement connaissance. Aujourd'hui , elle ne prononce les mots qu'avec beaucoup de peine , et cependant les mouvemena de la langue s'exé-

l6o PYÉLITES COMPLIQUÉES

cutent facilement. Il n'y a pas de paralysie sensible des muscles de la face. Le bras droit peut s'éloigner du tronc, et la main se porter à la tête. Les doigts médian et annulaire sont légèrement paralysés. La jambe du même côté peut exécuter quelques mouvemens , mais la marche est impossible. Point de paralysie de la vessie ni du rectum. Sensations particulières dans les membres incomplètement paralysés. Amaurose presque complète des deux yeux depuis huit mois. Quelques cicatrices syphilitiques sur différentes parties du corps.

La malade fut saignée , et les jours suivans elle prit del'eaa de Sedlitz, des lavemens purgatifs et des pilules d'Anderson.

Le 27 du même mois, à trois heures, nouvelle attaque; la malade ne peut plus parler ; impossibilité de lui faire ouvrir la bouche et tirer la langue. Pas de fièvre; on ne peut savoir si elle souffre ; la sensibilité générale est conservée , et les signes que nous fait la malade montrent que l'intelligence n'a pas notablement souffert {Saignée d'une livre; lavemenl purgatif).

Le lendemain , mêmes symptômes ; en outre , gémissemens et cris continuels; évacuations des matières fécales dans le lit, la malade ne pouvant former une phrase, appeler la veilleuse Sangsues derrière les oreilles ; huile de ricin).

Le soir, la malade est plus abattue ; la respiration s'embarrasse. Mort le lendemain à six heures du matin.

Autopsie du cadavre. — Tête. Du côté gauche de la protubérance annulaire , près de la ligne médiane, un point de la substance cérébrale, du volume d'un grain de cassis, était jauttt et ramolli; cette altération se prolongeait en stries dans la substance cérébrale voisine, qui était saine. Nous ne découvrîmes aucune autre altération, ancienne ou récente, dans les deux hémisphères du cerveau. Le cervelet était sain.

Abdomen. La membrane muqueuse du bassinet du rein gauche, épaissie et blanchâtre, était couverte d'un mucus épais, mêlé de pus , qui formait à sa surface une couche assez uniforme. La membrane muqueuse du bassinet du rein gauche était très rouge et très injectée. Quant au tissu propre des reins , il paraissait sain. Les uretères et la vessie n'offraient ni rougeur ni épaississement.

DE LÉSIONS DU CERVELET. l6l

70G. Il est très probable que, dans le cas suivant, la lésion du cervelet a été la source première des accidens ; que l'espèce de kyste que nous avons rencontré dans cet organe, s élail formé à la suite d'une héraorrhagie ; et que les lésions des voies urinaires, notamment la pyélite, ont été consécutives a l'affection du cervelet. Toutefois, il est constant qu'il y avait, dans les voies urinaires, des altérations propres à un état inflammatoire aigu et d'autres altérations, telles que la teinte ardoisée de la membrane muqueuse, l'atrophie et l'induration du rein gauche, qui étaient la conséquence d'une inWajnmation chronique très ancienne. El à en juger par la nature des premiers accidens connus, et par les caractères des lésions observées après la mort, on peut penser qu'il y a eu altei-nativement et réciproquement inûuence du cervelet sur les voies urinaires, et des voies urinairessur les centres nerveux.

Obs. XXYIl. — Céphalalgie ancienne; perversion ,puis abolition de l'intelligence; paralysie des raenibrcs inférinirs, du rectum et de la vessie; rétention d'urine; urine alcaline et brune ; mort. — Kyste du volume d'une noix dans le cervelet ; inflammation chronique de la vessie, de la membrane du bassinet et de celle des calices ; destruction de la substance rénale.

D... (Marie-Françoise), âgée de 4" ans', entra le 16 septembre 1839, à l'hôpital de la Charité. Elle avait toujours joui d'une bonne santé, jusqu'au mois de juillet tSS;. A cette époque, elle commença à éprouver des douleurs de tête qui ont toujours existé, depuis lors, à un degré plus ou moins prononcé. Toutefois, cette femme, extrêmement maigre et dont la constitulipn est profondément altérée, n'accusait d'autre souffrance que cette céphalalgie continuelle, qu'elle attribuait à des fatigues et à des veilles prolongées. Elle passait une partie de la nuit à travailler pour subvenir à ses besoins et à ceux de sa nombreuse famille. Depuis huit mois , elle éprouvait des étourdissemens, des vertiges, toutes les fois qu'elle faisait le plus léger mouvement. Depuis ce temps-là, elle a gardé un repos absolu. Le mal a fait des progrès ; des applications de sangsues aux apophyses mastoides, des vésicatoires à la nuque, ont été employés

l6!2 PYÉLITÈS COMPLIQUl^RS

sans soulagemfin l. Enfin, cette femine affirme qu'elle était arrivée au point de n'être plus capable de veiller aux soins de son ménage , soins qu'elle prenait autrefois avec empressement. Ce fut avec beaucoup de peiiie qu'elle put nous donner ces renseignemens. Ti y avait de l'hésitation dans ses réponses qui étaient souvent interrompues ou incomplètes. Cette femme a conservé l'usage des membres inférieurs et supérieurs, mais elle a peinfe à soutenir sa tête, qui est ordinairement inclinée sur le côté; ses yeux restent fermés, même lorsqu'elle parle, comme si elle était douloureusement affectée de la lumière. Il y a un peu d'embari'Es dans sa parole. L'appétit et le sommeil sont h'vén conservés; point de cbaleur morbide à la peau : point de mouvement fébrile ; garde-robes rares.

Elle resta, durant trois ou quatre jours, dans l'état que nous venons de décrire, gardant le silence et l'immobilité la plus complète {Limonade; twntouses scarifiées à la luique ; lavement purgatif ) .

Le 20 septembre, la stupeur est plus prononcée, assoupissement presque continuel j de temps en temps la malade s'agite et pousse parfois des cris aigus j elle délire toute la nuit « puis elle retombe dans le coma {Limotiadc f vèsicatoirc à la nuque; lavement purgatif).

Le 22, on sent un amas de matières fécales en pressant sur léS parttis abdominales ; une goutte d'huile de crotbh tiglium , admittislrée en pilule, est rejetée par le vomissement.

Le lendemain 2 3, la même chose arrive, il y a aussi rétention complète des urines depuis deux jours; la vessie, distendue, foriWè une saillie à l'hypogâstre. Le cathétérisme donne issue à Uilë pinte et demie d'urine alcaline et d'une odeur fortement âtnmoniacale.

Le 25 séptembré, le coma continue, et alterne avec quelques iristisn^ d'agitation, pendant lesquels la malade pousse des cris. La constipation et la rétetation d'urine continuent ; la malade fest sondée deux fois par jour; l'urine est d'une fétidité éxtrême et toujours alcaline ; la quantité en diminue, et les derlâî'ères pàrties de ce liquide extraites de la vessie sont d'uné ctJuleur brun foncé.

DE LÉSIONS DU CÊRVËLET. î63 Le 20, les yeux sont toujours fermés; tes pupilles sont dilatées et immobiles; la tête est inclinée en arrière ou sur l'une des épaules ; la langue est un peu sèche ; le pouls est déprimé et un peu irrégulier; la peau est plutôt froide que chaude {Limonade; lavement purgatif; tathètèrismc deux fois par jour; diète).

Le 27 , hypogastre sensible à la pression ; douleur vive pendant le calhétérisme ; urine très fétide, alcaline, d'un brun foncé et très épaisse.

Le aS, la résolution des membres inférieurs est complète ; la malade pousse des géraisseraens quand on l'excite ; dans la soirée , la paralysie devient générale , et la malade meurt le ag septembre.

Autopsie du cadavre, — Ahdomen. Le péritoine est généralement sain, excepté dans la région sous-ombilicale, oii le paquet intestinal adhère au mésentère et au sommetde la vessie. Celleci, très développée, fait saillie de deux à trois pouces au-dessu» du pubis. Ses parois, quoique très distendues, ont une grande épaisseur. La membrane interne de la vessie est rendue rugueuse et mamelonnée par un dépôt de fausses membranes plus épaisses au bas-fond et à la partie antérieure de cet organe qu'à sa face postérieure. Au-dessous de ces fausses membranes, molles et blanchâtres , la membrane muqueuse a une teinte d'un gris ardoisé. Le rein droit ne présente pas de lésion appréciable. Le rein gauche, au contraire, remarquablement atrophié , est réduit aux deux cinquièmes d'un rein ordinaire ; sa surface offre des inégalités, de petites poches remplies de pus déposé dans les calices dilatés. Les substances tubuleuse et corticale du rein ont presque entièrement disparu; entre l'en^ veloppe, fibreuse, épaisse et dense du rein et la membrane du bassinet qui est aussi épaissie existe une cotiche d'apparence adipeuse, et de trois à quatre lignes d'épaisseur. L'infundibuluin est très dilaté ; sa membrane et celle des calices sont blanches, dures et comme fibreuses; une matière molle, pâle , semblable à une gelée , remplit quelques-uns des calices dilatés.

La membrane muqueuse digestive n'oflrc point d'altération;

l64 PYÉLITES COMPLIQUIÎFS

l'intestin et surtout l'iléon contiennent une grande quantité de matières fécales dures et disposées eu chapelet.

Têle. La substance du cerveau est très ferme. Dans l'épais* seur du lobe droit du cervelet, très près de la commissure qui le réunit au lobe gauche, on voit une cavité capable d'admettre une noix ordinaire et remplie d'un liquide séro-purulent et jaunâtre. Les parois de cette cavité sont pourvues d'un kyste qui isole complètement le liquide du tissu ambiant de l'encéphale. Le foyer repose presque immédiatement sur Ja face supérieure de la moelle allongée , très près du quatrième ventricule.

Poitrine. Les organes thoraciques étaient parfaitement sains.

§707. L'observation suivante est un exemple d'inflammation aiguë de la vessie et des bassinets, consécutive à une rétention d'urine déterminée par une affection du cerveau. J'ai déjà rapporté plusieurs cas analogues, mais dans aucun d'eux l'inflammation n'était aussi nettement bornée aux bassinets et aux calices.

Obs. XXVI II. — Depuis qu.itre aou douleurs viulcotcs dans tout le cAtc gaucbe de 1.1 téte; soniDoteace; stupeur; cvacuntions involontnires de l'urine et des matières féoalc»; mort. — Lésion organique du cerveau; membrane interne des calices, du bassinet, dej uretères et de la Tes.sie, injectée et enduite de pus.

Dubloz (Jeanne), femme-de-chambre, âgée de 44 ans, entra à l'hôpital de la Charité, le 19 mars 1837. Cette femme, assez bien conservée, d'un teint brun, d'un embonpoint médiocre, a joui d'une bonne santé , jusqu'à l'âge de 4» ans. Il y a cinq ans qu'elle commença à éprouver, dans le côté gauche delà tête et dans la moitié correspondante de chaque mâchoire, jusque dans les dents, des douleurs très vives qui revenaient fréquemment par accèf et n'avaient pas toujours la même intensité. Pendant le cours de cette maladie aucune autre partie du corps ne parut souffrir, et la menstruation resta régulière jusqu'au mois de janvier dernier. Plusieurs médecins avaient regardé la maladie comme un tic douloureux ; aucun traitement ne l'avait Boulogée. Maintenant les douleurs sont plus vives que

U£ lisions DU CERVEAU. l65 jamais ; elles arrachent des cris à la malade et ne lai laissent plus de repos. La douleur ne suit pas exactement le trajet des nerfs du crâne ou delà face. D'un autre côté, l'inlégrilé des sens, des mouvemens et de rintelligence éloignaient l'idée d'une maladie organique du cerveau. Une s.iignée fut pratiquée, et seize grains de sulfate de quinine furent donnés dans l'intermission des douleurs; pas d'amendemenl; la dose du sulfate de quinine fut portée, dès le lendemain, à vingt-quatre grains. La malade pleurait de temps en temps, lors même que la douleur était le moins vive; la malade pleurait par un sentiment de tristesse, et les larmes la soulageaient. Le sulfate de quinine fut continué à )a même dose pendant seize jours ; la malade se félicita un moment de l'emploi de ce médicament, mais bientôt les douleurs devinrent plus vives que jamais {Un quart de grain de dalnra stramoninm).

Le lendemain, la malade parut plongée dans un sommeil profond, dont il était difficile de la tirer (Un quart de grain de stramonium, le soir). Lejour suivant, la religieuse nous ditque, dans la journée, la malade lui avait parlé, qu'elle se trouvait mieux et qu'elle avait mangé {Un qnart de grain de stramonium, soir et matin).

Lestramonium fut suspendu le 9, et continué les 10, 11 et 12; pendant ce temps, les symptômes restèrent à-peu-près les mêmes. Il était difficile de faire parler la malade; par momens, il y avait une sorte de stupeur. On cessa l'emploi du stramonium.

La malade est constamment assoupie : veut-on la réveiller, elle murmure, et, après avoir ouvert les yeux un moment, comme pour prier de la laisser tranquille, elle les referme bientôt, et contracte énergiquement 1ns paupières. On a la plus grande peine à lui arracher une réponse; mais celte réponse est juste. On parvient à lui faire exécuter quelques mouvemens des membres, mais elle y apporte la même lenteur et la même insouciance que dans tous les autres actes.

La vessie, remplie d'urine, est vidée par la sonde; mais, les jours suivans , l'urine est rendue involontairement, ainsi que les matières fécales. Le pouls varie de 90 pulsations à 100. Le 18 avril et jours suivans, la respiration s'embarrasse, et

l66 PYÉLITES COMPLIQUEES

la malade succombe le ao avril 1837. Les rubéfians , les v4sicatoircs , les purgatifs, les excitans avaient été ein* ployés daus les derniers temps de la maladie sans aucun avantage.

Autopsie du cadavre, le 21, vingt-quatre heures après la mort. — Etat extérieur, Bouffisure, de la face qui est légèrement violacée. La peau du corps est pâle. Embonpoint médiocre; point d'œdème.

Tête. Les veines qui rampent à la surface du cerveau, surtout celles du côté gauche, sont très injectées. Point de sérosité, ni de lymphe plastique dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien. La pie-mère paraît plus adhérente à la partie antérieure du cerveau que sur les parties latérales. Le cerveau a sa consistance naturelle. Les ventricules latéraux contiennent environ deux cuillerées de sérosité transparente. Le droit paraît plus distendu que le gauche. En dehors de ce dernier, à-peuprès vers le tiers moyen de la face inférieure de l'hémisphère, la substance blanche, ramollie, est contiguë à un foyer rempli d'un liquide semblable à du pus, mêlé à de la matière cérébrale, La pie-mère, dans ce point, adhère intimement à la substance cérébrale. Les parois du foyer, d'une dureté remarquable, ont plusieurs lignes d'épaisseur. La couleur de ces parois est d'un blanc jaunâtre j quelques parties sont plus jaunes et ^•fimollies , d'autres sont injectées de sang. L'intérieur du foyer est inégal. Au-dessous de cette couche purulente, on trouve une membrane assez ferme. Dans la portion de la fosse latérale et moyenne gauche de la base du crâne, et près de l'aile du sphénoïde, l'os est perforé. La cinquième paire n'est le siège d'aucune lésion. Les veines du cerveau et les sinus de la duremère sont sains. Les ganglions lymphatiques du cou n'ont pas augmenté de volume et ne sont pas altérés dans leur texture.

Poitrine. Le poumon gauche est un peu engorgé; les bronches sont rouges. Le poumon droit est parfaitement sain.

Les valvules mitrales du cœur un peu plus épaisses que dans i'çtat naturel, offrent, près de leur bord libre, plusieurs points cartilagineux. Plusieurs plaques jaunâtres au-dessous de la membrane interne de l'aorte.

DE MALADIES DE LA MOELLE ÉPINIÈRE. 167 AMomen. Le tissu des reins paraît sain; mais la membrane interne du bassinet, des calices et des uretères est recouverte par une couclie assez épaisse de pus. Débarrassée du pus par le lavage, cette membrane offre une injection uniforme à mailles assez serrées et quelques ecchymoses. La vessie, énormément dilatée , surtout dans sou diamètre transversal, contient une très grande quantité de mucus purulent, rassemblé à son basfond; sa membrane muqueuse est généralement injectée.

La matrice est saine ; un kyste séreux de la dimension d'une grosse noix dans l'ovaire gauche.

L'estomac, l'intestin, le foie et la rate sont sains.

Rapports de la pyèlUt avec les maladies de la moelle épitiière.

§ 708. Les membres inférieurs sont souvent le siège d'un engourdisscment considérable dans plusieurs maladies des voies urinaires. M. Lallemand (i),dans ses observations sur les pertes séminales involontaires , pertes qui coïncident très souvent avec des lésions de l'urèthre et de la prostate , ou d'autres parties des voies urinaires, a noté, dans un assez grand nombre de cas , "que les malades étaient faibles ou vacillans sur leurs jambes , qu'ils offraient enfin une paralysie incomplète des membres inférieurs. M. Stanley (2) a rapporté plusieurs cas de paralysie survenue à la suite de maladies des voies urinaires, et notamment, de la néphrite , sans lésion matérielle de la moelle épinière (§ 437). ,

Un jeune homme, à la suite d'une maladie intlammaloire dn tube intestinal, souffrait, dit M. Amnion (3), tantôt d'une constipation opiniâtre, tantôt d'un pissement de sang. Pli^s tard, l'urine devint alternativement sanguinolente, et d'up

(1) hhllemiTià. Des peHes séminales involontaires, in-^,Va.rh, i836. '

(2) Stanley (Edward). Du rapport qui existe entre Pinflantmaiion des reins et les désordres Jonctionnels de la moelle épinière et de ses nerfs {^Lnn^lon Mç(l; chir. transactions, t. xviii, p. r, p. 260. — Archives générales de médeviite, deuxième série, K v, p. gS).

(3) Preuss. medic. Zétung., iS'52, u. 6.

l68 PVliLlTES COMPLIQUJÎKS

jaune paille, mais épaisse. Vers la fm de sa vie, ce malade resscDtit des douleurs Irès violentes qui se répandaient dans la jambe gauche; les extrémités inférieures élAienl j'o^rtilysècs ; on trouva le rein gauche très volumineux et représentant une masse lardacée, parsemée de nombreux tubercules.

J'ai observé un cas remarquable de paralysie chez une femme atteinte d'une double pyélo-néphrile (Oiis. xxix). J'ai vu deux aulrfs cas de ces paraplégies consécutives à des inflammations des reins et de leurs conduils excréteurs, et qui se sont heureusement terminés par guérison. Bien que ces observations u'ap par tiennent pas aux simples pyélites, mais bien aux pyélo néphrites , et plus particulièrement aux néphrites, je les consignerai ici, la science ne possédant qu'un petit nombre de faits analogues : le développement de maladies de la moelle épinière el de paralysies, à la suite des maladies des voies uriiJijires, est encore aujourd'hui un fait ignoré d'un grand nombre de médecins.

0ns. XXIX. — Cyslitc chronique; pyélo-néiihritc aiguë du reiu droit; pytiloncpliritc clironique du rein gaucLc; invasioa subite d'uue douleur très îiigutf dans la région de I.T iiu)c!Ic opluièi c ; panilysie des deux mcuibrcs ■ inWricur.s, de la vessie et du rccUnn ; nifirt onze juur.s après l'invasion de la paralysie; point do lésions matérielles appréeiable.s dans la niuelle cpiuiére , dans le cerveau, ni dans les méninges céré))ralcs et rachidienncs.

'''Maucelle (1 ,ouise), iîgée de 5o ans, polisseuse, l'ut admise à l'hôpital de Ja Charité, le lo janvier iSSg.

Cette femme, d'une bonne constitution, d'un lenipéramenl sanguin, dit qu'elle n'avait point eu antérieurement de raaladies graVes, mais qu'elle éprouvait assez fréquemment des migraines. Depuis tïois ans , la malade a cessé d'être réglée.

Il y a vingt-trois ans, elle eut un accouchement laborieux qui fut terminé parle forceps; depuis cette époque elle a souvent eu de la difliculté à uriner, mais non d'une manière cbntinue.

Le g janvier, à 8 heures du malin, elle jouissait d'une santé parfaite, loisqu'elle ressentit |oul-à-coup une douleur liés

DE MALADIES DE LA MOELLE ÉPINJÈRE. l6g

vive dans toute la longueur de l'épine du dos, et surtout au niveau des premières vertèbres dorsales. Elle éprouva en même temps un violent étourdissement accompagné de rougeur de la face. Une frayeur subite s'empara d'elle, et une conslriction douloureuse se fît sentir aux régions frontale et temporale j cependant elle ne perdit pas connaissance; au même instant une faiblesse remarriuable se manifesta dans les membres inférieurs, et surtout dans la jambe droite; ses membres ne purent plus la soutenir ; elle fut obligée , pour éviter une chute, de prendre un appui sur un meuble , et elle eut beaucoup de peine à se metti'c au lit.

Les deux bras conservèrent la liberté des mouvemens. Elle eut aussi des voinissemens très abondans. Elle se trouva mieux lorsqu'elle l'ut couchée , mais la douleur dans les reins continua et prit juème plus d'intensité; des founnillemens dans les jambes, qui avaient précédé l'invasion de ces divers symptômes, continuèrent aussi et furent remplacés par une douleur assez aiguë. Cette femme passa ainsi tout le jour sans recevoir de secours; à dix heures du soir un médecin fit une large saignée. La nuit fut assez calme; le sommeil fui interrompu pat des envies fréquenles d'uriner, qui ne pouvaient être satisfaites. Déjà, vingt-quatre heures avant cette attaque, elle n'avait pu rendre ses ui-ines.

Le 10, même état; suppression complète de l'excrétion des urines et des matières fécales ; point de selles depuis trois jours. Le soir à six heures elle était dans l'état suivant:

Visage pâle, air de souffrance, décubitus dorsal; tous les nrouvemens du corps, si on excepte ceux des membres supérieurs, provoquent de la douleur, surtout à la partie postérieure du tronc ; la sensibilité des membres inférieurs est obtuse ; dans le membre inférieur droit la paralysie du mouvement et du sentiment est presque complète. La malade ne peut se soulever, et il faut la pincer très fortement pour éveiller la sensibilité de la peau; le membre inférieur gauche peut encore se mouvoir, mais avec peine ; la peau est aussi un peu plus sensible de ce côté ; la vessie est distendue par l'urine; j'en retirai plus d'une pinte et demie. L'urine est ammoniacale et bleuit le papier de tourne-

170 PyÉLITES COMPLIQUÉES

sol, rougi par un acide; elle conlienl beaucoup de globules muqueux ou purulens. La pression cause de la douleur, non-seulement dans les deux régions lombaires, mais sur une grande surface du dos et sur les parties latérales du racbis. Il n'y a point de déviation, ni de déformation apparente de la colonne vertébrale.

La langue est humide, un peu rouge à sa pointe; soif assez vive; constipation dépendant, selon toute apparence, de la paralysie du rectum • des envies de vomir et des vomissemens de matières glaireuses ont lieu dans la soirée. Lesmouvemens de la poitrine sont faciles; elle résonne naturellement, dans toute son étendue, à la percussion ; l'expansion pulmonaire se fait sans râle.

Le pouls, petit et serré, bat io5 fois par minute.

La nuit est assez calme.

Le iT,à la visite, la malade était dans le même étal que la veille au soir {Ventouses scarifiées sur le trajet de la colonne vertébrale; saignée de douze onces ; une bouteille dUcau de Sedlils ; eau de gomme édulcoréo, deux pots).

Le 12, la paralysie des membres inférieurs, celle du rectum et de la vessie sont au même degré; la malade n'a pas éprouvé le plus léger trouble des facultés intellecluelles. Le sang , tiré de la veine, est couenneux; le caillot s'est formé en godet; la nuit a été troublée par quelques quintes de toux {Saignée de seize onces ; eau de gomme, deux pots ; cathétérisme).

Le i3 et i4} la paralysie, limitée aux mêmes parties, n'a pas augmenté d'intensité ; mêmes symptômes que la veille; le sang est encore couenneux ; le caillot, toujours en godet, nage dans une grande proportion de sérum. Il y a eu pendant la nuit un peu d'agitation ; râle muqueux dans les deux côtés de la poitrine ; point d'expectoration; gS pulsations par minute; point de garderobe [Ventouses scarifiées sur le trajet de la colomie vertébrale,- une bouteille d'eau deSedlitz; lavement purgatif; eau de gomme; diète ; cathétérisme).

Le 14, les membres sont dans le même état de paralysie; la respiration est devenue un peu laborieuse; la toux est continue, sans être accompagnée d'expectoration; la peau est chaude et

DE MALADIES DE LA MOELLE ÉPINIÈRE. I7I moite; le pouls donne 90 pulsations. La malade se plaint de souffrir beaucoup dans le dos ; elle ne peut se mettre sur son séant; une sensibilité vive à la pression et de nouveau constatée sur les cinq premières vertèbres dorsales. L'appélit est nid. Deux bouteilles d'eau de Sedlitz et un lavement purgatif, administrés depuis le 10, n'ont point encore produit de garderobe. L'excrétion des urines est nulle; la malade est sondée deux fois par jour, et chaque fois on retire une quantité considérable d'urine alcaline (Deux rubans vèsicans sur le trajet des muscles sacro-lombaires ; une bouteille cCeau de Sedlitz ; limonade).

Du 1 5 au 18, on remarqua peu de changement dans lesprincipaux symptômes ; la paralysie des membres inférieurs n'a pas sensiblement augmenté ; les membres supérieurs et l'intelligence restent intacts; le ventre est ballonné, mat et très sensible à lu pression, dans la région hypogastrique, lorsque la vessie est distendue. La respiration est anxieuse ; la malade tousse et ne crache pas ; le visage et le tronc se couvrent de sueur ; la pâleur de la face est assez prononcée.

Le 17, selle abondante et liquide , après une quatrième bouteille d'eau de Sedlitz ; l'urine s'écoule involontairement , elle est alcaline {Nouvelle application de ventouses scarifiées sur le rachis).

Les 19 et îo, paralysie complète du mouvement et du sentiment dans les deux membres inférieurs ; la paralysie gagne les parties supérieures ; l'abdomen est très douloureux et ballonné; la dilatation de la poitrine se fait avec peine; la toux s'éteint par. faiblesse; les membres supérieurs se paralysent; la face est très pâle et couverte de sueur; les traits sont retirés; le pouls est petit, filiforme et fréquent ; les extrémités sont froides. La malade ne répond que par signes aux questions qu'on lui adresse {Limonade vineuse ; julep èthèré).

Le 21 janvier, face cadavérique; œil terne, immobile ; respiration râleuse ; résolution du sentiment et du mouvement dans les membres (lari/e vcsicatoire sur la poitrine).

Mort à quatre heures de l'après-midi.

Autopsiedu cadavre trente-six heures après la mort. — Elut

172 pyÉLlTES COMPLIQUÉES

exlèrieur. Maigreur et pâleur généjale sans lividité à la surface du corps.

Appareil iirinaire. La vcssin est large et distendue par l'urine ; les parois eu sont épaissies. Sur le Irigoue vésical, la membrane muqueuse a une teinte bleuâtre ardoisée, très prononcée; elle est parcoui ue par un grand nombre de veines variqueuses, gorgées de sang, et qui convergent vers le col de la vessie. Autour de cette surface triangulaire, commence une fausse membrane jaune, épaisse, adiiérente , qui recouvre presiiue toute la membrane muqueuse de la vessie , à l'exception de sa face antérieure, qui est parcourue par un grand nombre de vaisseaux.

Le rein droit, celui qui correspondait au membre complètement paralysé, présente tous les caractères de la néplu-ite aiguë; il existe sur ses faces antérieure et postérieure un grand nombre d'arborisations et une multitude de petits points purulens, jaunes, isolés dans quelques places, réunis dans d'autres en petits groupes de quatre à six lignes de diamètre. La teinte jaune, produite par ces dépôts de pus, est interrompue par des stries rouges. Ces plaques purulentes font une légère saillie au-dessus du niveau de la substance corticale voisine, et il y a eu outre quelques dépressions à la surface du rein, et plusieurs petits kystes dans sou épaisseur. Le bassinet offre une vive injection rouge à l'angle supérieur delà scissure rénale, oii l'on trouve, sous la membrane muqueuse du bassinet^ une petite collection de pus. La membrane fibreuse ou externe de ce rein ne peut èire détachée d'une seule pièce comme dans l'état sain; elle est fortement adhérente et se déchire même par une légère traction.

Le rein gauche présente une légère teinte ardoisée, et sa surface antérieure, des dépressions et des élevures qui lui donnent un aspect mamelonné. Plusieurs sections faites à la substance corticale ont une coloration bleuâtre et offrent des arborisations vasculaires assez fines. Le tissu des mamelons et celui de la couche corticale, plus denses que dans l'état naturel, offrent une dureté et une résistance insolites, qu'on pbsei ve souvent dans la néphrite chronique. Dans l'épais-

DE MALADIES DJÎ LA MOELLE ^PINliîRE.

seur de ce rein et à sa surface , on rencontre de petits kystes remplis d'une sérosité jaunâtre. Ln bassinet est légèrement injecté.

Ajjpareil cérébro-spinal, he cerveau et ses membranes , la moelle et les méninges rachidiennes sou t dans un état de parfaite intégrité. L'examen le plus attentif n'a fait reconnaître aucune altération de consistance ou de coloration dans l'encéphale ni dans les cordons de la moelle épinière; les nerfs sont sains à leur origine; les méninges cérébrales et spinales sont lisses ; le liquide des ventricules et le liquide encéphalo-rachidien sont dans les proportions physiologiques et ont leurs caractères naturels.

Après l'ablation des masses charnues qui remplissent les gouttières vertébrales, on reconnut que le corps de la cinquième vertèbre dorsale renfermait, à sa f;ice postérieure et un peu à gauche de la ligne médiane, un petit noyau, du volume d'un gros pois , de matière tuberculeuse blanchâtre, épaisse et dure, analogue pour la couleur et la consislanie au mastic des vitriers; dans le point correspondant à ce tubercule, les méninges et la moelle n'étaient ni déformées ni altérées.

Tous les autres organes n'offraient rien à noter. Le foie, la rate , le cœur et les poumons étaient sains ; il y avait quelques adhérences anciennes dans les plèvres,

§709. Les symptômes non équivoques d'une affection de la moelle épinière, présentés par le malade dont je vais rapporter l'histoire, ont pu être une simple coïncidence d'une affection de la moelle avec une pyélo-néphrite; cependant plusieurs circonstances de la maladie (une blennorrhagie dont l'écoulement persiste pendant un an ; la dysurie , l'alcalinité de l'urine , la présence de mucus et parfois des globules sanguins dans l'urine lors de l'invasion de la maladie) , m'ont fait penser que la lésion des voies urinaires avait été l'origine des douleurs lombaires et de l'affaiblissement passager des membres inférieurs.

pyiSlites compliquées

Obs.XXX. — Blenuorrbagie; rétrécissement du canal de l'nrètLrc

paralysie incomplète des membres inférieurs ; doiileurs au niveau des premières vertèbres dorsales, des vertèbres lombaires , et dans la région du rein droit; urines alternativement alcalines et acides; traitement par les ventouses scarifiées; les bains, etc.; guérison.

Bacq (Joseph-Cjprien), âgé de 19 ans, nacrier, fut admis à l'hôpital de la Charité, le 27 mars iSSg. Cet homme, d'un tempérament lymphatique , a la peau pâle et les membres assez développés. Il a joui d'une bonne santé jusqu'au mois de novembre dernier. A celte époque , il contracta une blennorrhagiej et fut traité de cette maladie à l'Hôpital des Vénériens, oii il fit un séjour de deux mois. Durant le traitement, il survint un rétrécissement qui exigea l'inti'oduction répétée de bougies , remplacées ensuite par une sonde à demeure. Une hématurie se déclara, et elle fut accompagnée d'une douleur dans la région du rein droit. On cessa l'emploi des bougies; les urines continuèrent d'être colorées par le sang pendant quelques jours encore ; le malade sortit dans un état satisfaisant.

Huit jours après, l'hématurie reparut avec la douleur dans le flanc droit; cette douleur s'étendit à la vessie, en suivant le trajet de l'uretère. Le sang était mélangé en petite proportion avec les urines; le malade expulsait quelques caillots, non sans douleur. Bientôt il survint une faiblesse très grande des extrémités inférieures, avec tremblement et fourmillement douloureux dans ces parties. Le malade entra à l'Hôtel- Dieu et y resta huit jours. L'hématurie continua malgré plusieurs applications de sangsues, malgré les bains et les boissons adoucissantes ; mais les douleurs dans les reins et dans la vessie , aussi bien que la faiblesse des extrémités inférieures disparurent. A la fin de janvier, Bacq reprit ses occupations, qui l'oVjligent à un exercice très fatigant du membre inférieur droit (avec le pied droit il met un tour en mouvement); mais il ne tarda pas à éprouver une récidive. Bacq ne pouvait plus travailler que deux heures par jour; le travail déterminait des douleurs très vives dans le membre inférieur et dans le

DE MALADIES DE LA MOELLE ^PINIÈRE. I-yS côté droit. Ces douleurs sont toujours allées en àu'gmentant.

Le 8 mars, Bacq se présenta à l'hôpital de la Charité dans l'état suivant: depuis trois jours les urines sont légèrement colorées par le sang. La faiblesse des membres inférieurs est telle qu'elle ne permet plus au malade de se tenir debout sans appui. S'il veut faire un pas, il est agité par un tremblement général. La veille, Bacq a éprouvé un mouvement fébrile assez intense} les urines sont devenues très rares. Le malin, à la visite, on introduit une sonde dans la vessie sans rencontrer d'obstacle ; elle ne donne la sensation d'aucun corps étranger, d'aucune tumeur. Le visage est injecté ; soif vive ; agitation, rêvasseries durant la nuit; le pouls est développé et fréquent (gS pulsations par minute) ; la respiration est naturelle ; et les bruits du cœur, à part leur fréquence, sont normaux. Depuis trois ou quatre jours seulement, perte de l'appétit; langue un peu blanche ; peau chaude et moite. L'hypogastre et le flanc droit sont sensibles à la pression; la douleur du flanc se propage dans l'ainè et la cuisse droite, surtout pendant les efforts dé toux. Point d'envies de vomir, ni de vomissemens. La pression sur les apophyses épineuses ne développe aucune àowleur {Ermilsion, une livre; iouillon; soupe).

Le 10, les urines sont légèrement teintes de sang; celles qùi ont été rendues la veille, sont acides, tandis que les urines rendues au moment même de la visite, bleuissent le papier de toui*nesol, rougi par un acide. Les urines se troublent par la chaleuket donnent par l'acide nitrique un coagulum albumineux peu abondant. Ces urines contiennent en suspension quelques parcelles de fibrine et des débris d'épithéliurti, et doniient un dépôt d'nn blanc jaunâtre, assez épais.

Le 12, la rétention d'urine a complètement disparu; le malade urine très fréquemment (dix à douze émissions dans les vingt-quatre heures), et en petite quantité chaque fois. Toutes les urines rendues dans l'intervalle de deux visites, remplis*sont six vases de six onces chacun. La pesanteur spécifique dé l'urine est très considérable: elle s'élève à loSa. L'urine deà quatre bocaux remplis la veille est acide; l'urine des deux émissions du jour, qui ont eu lieu, l'une à six heures du malin, et

> 7^ PYKLITES COMPLIQUÉES

l'autre à huit heures au moment même de la visite, est alcaline ; de sorte que les uriues, quant à l'acidité, ont des propriétés toul-à-fait en sens inverse de ce qu'on ohserve ordinairement : les urines rendues la veille sont acides ; celles du matin sont alcalines.

Les i3, i4 et i5 mars, l'urine ne contient plus de sang. La fièvre est légère , mais le malade souffre à la tête, dans le basventre et dans les reins; il y a peu de sommeil; inappétence ( Ventouses scarifiées aux lombes, 'pour tirer huit onces de sang; èmulsioii, U7ie livre j bouillon, soupe y le huitième d'alimens; diète de vin).

Le tous les symptômes sont amendés, et, à notre surprise, les urines rendues pendant la visite, sont, pour la première fois, acides comme celles de la veille.

Du i6 au ao, l'amendement se soutient, toutefois sans amélioration notable dans l'état des membres inférieurs, qui ont toujours, à peu de chose près, le même degré de faiblesse. Quand on pince la peau des cuisses, la sensibilité est obtuse. . Le même état dure jusqu'au a5 ; seulement le changement favorable survenu dans les qualités de l'urine (l'acidité au moment de l'émission) ne persiste pas ; elles sont de nouveau devenues alcalines.

Le a6 , recrudescence de tous les symptômes. Quelques envies de vomir, céphalalgie, injection de la face, absence complète de sommeil, agitation, fièvre, pouls dur, fréquent et développé, peau chaude, couverte de sueur au visage, douleurs dans les membres inférieurs , léger engourdissement dans les membres thoraciques, toux sans crachats (Nouvelle application de ventouses sur les parties latérales du rachis. Émulsion,une livre; houillon , soupe).

Le 28, un nouveau phénomène est venu se joindre à ceux qui ont été observés jusqu'à ce moment. La pression sur la série des apophyses épineuses développe une douleur assez vive au niveau des trois ou quatre premières vertèbres dorsales : la douleur cesse à la partie moyenne et inférieure du thorax; puis elle se reproduit quand on presse sur les premières vertèbres lombaires. Des urines rendues dans le joxir, les unes sont.

DE MA^LADriiS DE LA HIOF.LLE ÉPINIKRK. I 77

acides, les autres soiit alcalines. Tl semble qu'elles prenuent le caracière alcalin à mesure que l'émission s'éloigne clavan- U'^e du dernier repas, et qu'eues deviennent acides peu de temps après le repas. Elles ne contiennent plus de sang, cl ne se troublent ni par la chaleur, ni par l'acide nitrique; presque incolores, elles tiennent en suspension un léger nuage.

Le avril, le dépôt muqueux, vu au microscope, est composé de lamelles d'épithélium , de niasses muqueuses et de granules opaques. Il n'y a point de globules de sang , ni de cristaux de phosphate ammoniaco- magnésien, ni de cristaux d'acide urique.

Pendant le mois d'avril, le mieux qui s'était fait remarquer devint plus sensible; douleurs liypogastriques et lombaires, presque nulles. Le malade se lève et trouve bien plus de force et plus de fermeté dans les membres inférieurs. Il demande des alimens ( Bain ; èmulsion , une livre la demi-jwrtion d'anmens).

Trois échantillons de l'urine de ce malade, rendue le 5 avril, étaient acides. L'un donna un dépôt, de couleur rosée, qui occupait le quart de la colonne du liquide ; l'urine qui le surnageait était cilrine, très légèrement trouble, et s'éclaircissait par la chaleur. Ce dépôt , examiné au microscope, était presque entièrement formé de poudres amorphes, mêlées à des globules noirs (urates). Les deux autres échantillons, opalins et jaunâtres, s'éclaircirent lentement par le repos. La partie supérieure de la colonne devint claire et transparente; le sédiment, d'une apparence muqueuse, était infiltré de petits cristaux d'acide urique et d'une poudre amorphe. Un grand nombre de cristaux d'acide urique adhéraient aux parois du vase; d'autres, très jaunes et volumineux, flottaient dans le liquide ; plusieurs étaient appliqués les uns sur les autres en rosaces.

Les urines de ce malade ont encore beaucoup varié d'aspect : tantôt troubles et donnant un dépôt abondant de couleur jaune très prononcée; d'autres fois limpides, rougissant tantôt le papier bleu de tournesol, et d'autres fois bleuissant le même papier rougi par un acide.

>n8 PYÉLITES COMPLIQUÉES

Enfin , le malade est entré en convalescence. Je l'ai engagé à prolonger son séjour à l'hôpital , afin d'assurer sa guérison. N'éprouvant plus de faiblesse dans les membres, et les fonctions digestives étant bonnes et régulières, il est sorti le 28 avril. Depuis quelques jours, les urines donnaient, constamment , une réaction acide.

Ols, XXXI. — Douleurs aux lombes, surtout à la région rcualc droite; urines alcalines, lors même qu'elles sont rougcûtres et chargées de globules simguins; engourdissement et faiblesse dans les membres inférieurs ; ap-

; plication de ventouses scarifiées aux lombes ; guérison.

Morel (Dominique), âgé de 44 ans, ouvrier sur les ports, entra à l'hôpital de la Charité, le ao mai iSSg.

Cet homme, d'une forte constitution, d'un tempérament sanguin, a eu, il y a cinq ans, une blennorrhagie, dont il fut traité à l'hospice des vénériens. L'inflammation passa à l'état chronique, et il conserva un écoulement blanc, transparent, durant ■plus d'une année.

En janvier i838 , Moret l'essentit une douleur très vive aux lombes, surtout du côté droit, avec dysurie; douleur suivie d'un engourdissement et d'une très grande faiblesse dans les extrémités inférieures. 11 garda le lit pendant trois semaines, et fut délivré de ses douleurs par une application de sangsues, et par des bains lièdes.

Le ao mai, cet homme, étant occupé à décharger un bateau plein de charbon de ten-e, fut pris tout-à-coup d'une douleur à la région lombaire droite, et fut obligé de quitter à l'instant même l'instrument dont il se servait poui- remuer le charbon : il se fit transporter à l'hôpital, ayant de la peine à se soutenir sur ses jambes.

11 se plaignait d'éprouver des douleurs vives aux lombes et au sacrum ; tous les raouveraens des lombes étaient douloureux. La face était très rouge; la peau chaude, et le pouls développé (90 pulsations par minute). Du côté droit, la région l'énale était plus sensible à la pression que du côté gauche; la langue était humide et rosée; point d'envies de vomir; respiration naturelle. Les urines étaient muqueuses et fortement aie»-

DE MALADIES DE LA MOELLE ÉPINIÈRE. I79 Unes, et l'émission en était fréquente [Limonade, deux pots; ventouses scarifiées à lu région lonihaire, pour tirer huit onces de sang ; bains ; houitlon , soupe).

Le 22 , les douleurs lombaires sont moins vives ; le malade change plus facilement de position dans son lit; il peut se soutenir sur les membres inférieurs. Les urines sont très alcalines et muqueuses ; soulagement [Tisane de chiende?it et réglisse,- crème de tartre, un gros; bain; bouillon, soupe).

Le 23 , le malade est encore mieux que la veille. La douleur persiste à la région lombaire droite , mais elle a diminué; les mouvemens sont plus faciles. Le malade a uriné cinq fois seulement depuis 24 heures j les urines sont moins muqueuses et toujours alcalines [Tisane de chiendent et réglisse, avec crème de tartre , un gros).

Le 24 , les urines, poiu' la première fois , sont acides et d'une couleur naturelle; cet état persiste jusqu'au 3i mai.

Le i^' juin, la région rénale droite est dp nouveau le siège d'une douleur qui s'exaspère à la pression; les urines sont alcalines, rougeâtres et chargées de globules de sang et de mucus [Nouvelle application de ventouses pour tirer huit onces de sang ; tisane de chiendent et de réglisse, avec crème de tartre,un gr os houillon, sottpe).

Deux jours après , la fièvre et la soif avaient cessé, et la douleur lombaire avait diminué. Le malade se promène un peu dans la salle; les ui'ines sont redevenues acides.

Le 6 juin, les urines sont de nouveau alcalines, de manière à bleuir très légèrement le papier de tournesol rougi par un scide.

Deux jours après , elles ont repris leur acidité naturelle. Cet homme sort guéri le 8 juin.

§ 710. A ces faits, je puis ajouter sommairement celui d'un homme nerveux et mélancolique , âgé d'environ 4o ans, et qui, après avoir mené une vie active dans les aiiaires, perdit sa lemme à l'âge de 35 ans environ. Depuis lors, n'ayant que rarement des rapports sexuels , il devint sujet u des pollutions nocturnes; De violens chagrins, la crainte non fondée de L'im-

l8o PYÉLITES COMPLIQUKKS

puissance agirent fortemenl sur son esprit. Joignez à cela un mauvais état habituel des organes digestifs.

Depuis quelque temps, M. D. avait déjà remarqué qu'en marchant son pas n'était pas ferme; mais ce ne fut qu'à Boulognesur-Mer que son attention fut particulièrement attirée sur ce fait , après avoir été saisi d'une raideur dans la jambe droite; raideur qui disparaissait peu-à-peu, et qui revenait par intervalle et s'accompagnait d'un sentiment de froid et quelquefois de démangeaison dans la partie affectée.

Quelque temps après, à Londres^ étant occupé d'un travail sérieux, M D. aperçut que son pied gauche s'enflait et que ses urines ét ient troubles. Des médecins habiles, après un examen soigneux, émirent l'opinion qu'il y avait, chez M. D. , une maladie au col de la vessie, un léger dérangement des reins et un mauvais état delà santé générale. Ils conseillèrent des sangsues à l'auus, des préparations d'aloès et de fer, la quinine, des bains tièdes, un régime doux et un exercice modéré.

Sous l'influence de ce traitement (la quinine seule n'a pas été prise), la santé de M. D. s'est considérablement améliorée.

M. D. a les pupilles très petites et fortement contractées. M. D., en marchant, n'a pas le pied ferme et assuré, surtout le pied gauche, et il ne peut se tenir fixement sur un seul pied. Cependant cette faiblesse des jambes est très variable en intensité d'un jour à l'autre; par momens, il marche avec l'aplomb d'un fantassin, tandis que dans d'autres il est mal assuré sur ses jambes. Réprouve une lassitude et une faiblesse dans les reins et dans le bassin , et dans les voies urinaires une excitation accompagnée d'envies d'uriner; mais ces envies ne sont presque jamais impérieuses, ni très douloureuses. La même excitation existe dans les organes de la génération. J'ai constaté que le sperme contenait des animalcules et en grand nombre. M. D. a maigri notablement; il pèse vingt livres de moins qu'il y a dix ans , et quatre de moins qu'en novembre dernier. M. D. croit aussi avoir perdu de l'activité de son esprit.

L'urine de M. D, attira particulièrement mon attention. Elle

DE MALADIES DE LA MOELLE ÉPINIÈRE. i8i était souvent neutre, quelquefois alcaline, et d'autres fois légèrement acide; elle était toujours pâle et trouble, et laissait, sans s'éclaircir complètement, un petit dépôt blanc opaque au fond du vase. Bientôt (quelques minutes ont quelquefois suffi), il se formait à sa surface un crémor iridescent, cristallisé. Le dépôt blanc opaque, vu à l'inspection microscopique, était principalement composé de globules purulens; le crémor, de cristaux volumineux de phosphate amraoniaco-magnésien, mélangés (quand l'urine avait été exposée plusieurs jours à l'air) de cristaux grenus et de couleur foncée (urate d'ammoniaque).

Celte urine contenait, en outre, un nombre considérable de granules paraissant doués d'un mouvement moléculaire. J'ai comparé ces granules tour-à-lour aux granulations qu'on obsei-ve quelquefois dans la liqueur spermatique et dansle liquide prostatique, et à ceux qui résultent de la décomposition des globules purulens. La recherche la plus minutieuse ne décelaitpas la présence de véritables animalcules spermatiques dans ces urines. 11 est bien certain, au moins, qu'il n'y avait rieu d'analogue à ce qui existait dans le sperme de M. D., que j'ai observé comparativement.

Je ne puis m'empêcher de remarquer, quoique ce ne soit pas le but principal que je me suis proposé , la ressemblance frappante des symptômes observés dans ce cas, avec ceux qu'on attribue en général aux ^eWe* séminales. Et pourtant, chez M. D., l'existence d'animalcules dans le sperme et leur absence dans l'urine, ne permettent point de rattacher cette maladie aux pertes séminales. C'est évidemment (bien que l'altération de l'urine n'ait été constatée par moi, qu'après le développement des premiers symptômes de la paralysie), un cas de paraplégie consécutive à une lésion des voies urinaires.

L'état de ce malade a été amélioré par les bains sulfureux.

§ 711- Je pourrais encore ajouter un autre fait : celui d'un homme sujet à des llatuosités, et qui, après avoir eu une gonorrhée, fut atteint, plusieurs années après , de douleurs dans la région prostatique, puis d'une cystite calculeuse. La pierre fut broyée avec succès, mais une rétention d'urine , qui avait précède l'opération ^ persibtaaprès. Le malade était obligé, chaque

*82 PTÉLITES COMPLIQUÉES

jour, de vicier la vessie, et l'introduclion de la sonde était presque constamment douloureuse.

Cependant le patient continuait d'aller et venir, et -vaquait à ses affaires. Plus tard, la peau du périnée devint comme engourdie , le passage de la sonde fut moins douloureux ; mais il survint des douleurs nerveuses dans les jambes , dans les cuisses, daus les fesses et autour du tronc ; puis, enfin, il se déclara une paraplégie qui résista aux ventouses scarifiées, aux inoxas et aux bains sulfureux.

§712. Eappotis de la pyélile avec les maladies des organes de la eirculution.

J'ai plusieurs fois observé l'injection des vaisseaux des bassinets dans les maladies du cœur ou des gros vaisseaux : je ne connais aucune autre relation pathologique entre ces parties. Les anévrysmes de l'aorte abdominale peuvent coïncider avec des lésions rénales; mais ces faits sont rares.

Les désordi'es daus l'abdomen étaient si nombreux et si variés dans le cas suivant, qu'il peut être cité comme un exemple remarquable d'un diagnostic des plus difficiles.

Obs. XXXII Tumeur dans le flanc gaurlic ; urine ammoni.icale, purulente et

glaireuse; expulsion, par l'urètlire, de petits calculs de pbospbate ammoniaco-magnésien ; petits calculs dans les calices; dilatation des bassinets; calcals dans la vessie ; tubercules ramollis, agglomérés au-devant et au côté gaucbedc la colonne lombaire et unis par des adlicrences intimes avec la rate ; énorme pocbe ancvrysmale communiquant avec l'aorte; tronc cocliaque détruit. Kyste dans l'bémisphère cérébral droit; obturation du col de l'utérus.

Jouel, domestique , âgée de fio ans , entra à l'hôpital de la Charité, le 5 septembre 1837, et ymourutle 16 mai i838, après un séjour de sept mois et dix-sept jours.

Cette femme était presque toujours alitée, à cause de son extrême faiblesse, qni ne lui permettait pas même de rester, pendant une heure, assise sur son lit. Maigreur, face pâle, sillonnée dérides, peau sèche, pouls très petit, donnant 85 pulsations par minute. Cette femme parlait peu et faisait attendre

u'anévrysmes dè l'aorte. i83

assez long-temps les réponses aux questions qu'on lui adressait. A ia partie externe et antérieure de l'hypochondre gauche, on sentait une tumeur grosse comme l.i tôle d'un enfant, et d'une dureté comme cartilagineuse. Cette tumeur bosselée , mate et douloureuse à la percussion, donnait, en quelques points seulement, une sensation obscure de fluctuation. La région hypogastrique était sensible à la pression, et la malade éprouvait souvent des démangeaisons ou des picotemens dans le canal de l'urèthre.

Les urines, d'un jaune citron , troubles au moment de l'émission, toujours alcalines et d'une odeur ammoniacale très prononcée, laissaient déposer, quelques heures après leur émission, une couche épaisse d'une matière blanche, grisâtre, visqueuse et filante pendant la décantation. Examiné au microscope, le dépôt était composé de myriades de globules de pus , agglomérés, et retenant au milieu d'eux, comme dans un réseau, un grand nombre de cristaux prismatiques de phosphate ammoniacoTmagnésien.

Habitant Paris depuis son enfance, cette femme a fait plusieurs métiers, qui, presque tous, lui ont imposé l'obligation de mener une vie très sédentaire. Elle se nourrissait principalement et par goût de substances végétales, buvait à ses repas un peu de vin, et après son dîner une petite tasse de café. Elle habitait un appartement commode et sain. Elle n'a jamais été sujette aux rhumatismes ; n'a jamais eu d'attaque de goutte, ni d'accès de fièvre intermittente. A l'âge de 38 ans (quatre mois après avoir accouché de son unique enfant), elle ressentit, à la suite d'un effort pour soulever un matelas , une vive douleur et comme une sensation de rupture dans le ventre; une descente de matrice s'opéra. Malgré cet accident, elle continua de travailler (elle était alors femme de ménage dans un hôtel garni), et de cette époque datent ses souffrances. Elle ne peut dire cependant, quand, ni comment cette tumeur du ventre commença. Toujours cst-il que l'origine n'en paraît pas antérieure à cet accident, et qu'il n'y a que quelqvies années que la tumeur a commencé à devenir lè siège de douleurs qui annonçaient ordinairement l'émission prochaine, par l'urèthre, d'un

•84 PYÉLlTliS COMPLIQUiliS

ou de plusieurs calculs. Onze calculs ont été rendus jusqu'au mois de janvici-, et quelques-uns pendant le séjour de la malade àl'hôpital. Je les ai analysés, etj'ai constaté qu'ils étaient formés de phosphate ammoniaco- magnésien. Jamais la diminution dans la quantité de l'urine émise en vingt-quatre heures n'a été accompagnée d'une augmentation appréciable du volume de la tumeur rénale.

A la fin du mois de janvier i838, la malade fut prise d'un catarrhe pulmonaire intense qui persista jusqu'au commencement du mois de mars. Les secousses de la toux retentissaient douloureusement dans la tumeur abdominale, oii elles finirent par déterminer des élancemens , dont l'intensité fit redouter le développement d'une péritonite. Il y eut en effet des vomissemens et de la diarrhée; le ventre était très douloureux à la pression et ballonné. Le pouls, plus petit qu'auparavant, n'avait pas acquis une fréquence en rapport avec les douleurs de l'abdomen. Au bout d'une dizaine de jours, les vomissemcns et la douleur abdominale se calmèrent, mais le dévoiemeut persista opiniâlrément; à chaque ingestion d'alitnens ou de boissons, la malade était obligée de s'asseoir sur le bassin {le quart de la j)ortic7i des alimeiis).

Le 8 avril, une incontinence d'urine survint, et elle persista jusqu'à la mort. Le dévoiement cessa vers la fin d'avril.

Au commencement de mai, la malade était d'une faiblesse telle, qu'elle ne faisait presque plus de mouvement dans son lit; elle ne prononçait que quelques mots pour demander ce qui lui était absolument nécessaire; elle était presque continuellement assoupie , ne mangeait pas , buvait un pot de tisane, et prenait un julep calmant. La respiration était faible , les bnttemens du cœur, lents et réguliers, étaient très sourds, le pouls était presque insensible; les extrémités habituellement froides. Le malade s'éteignit doucement le i6 mai, dans la matinée.

Avtopsie du radavre. -— Habitude extérieure. Rigidité des membres et du cou.

Abdomen. La cavité péritonéale contient quelques onces d'une sérosité jaune , transparente, sans mélange de fausses mem-

d'anévrysmes de l'aorte. i85

branes. Le grand épiploon,la surface péritonéale de l'ialestin, et quelques points de la lace pariétale de cette membrane sont parsemés de tubercules miliaires. Le colon transverse est refoulé en bas et à droite jusqu'au niveau de l'ombilic. Le cœcum et presque tout le paquet intestinal sont contenus dans la cavité du petit bassin. Le foie adhère intimement, par la surface convexe de son grand lobe , avec le diaphragme , au moyen de pseudo- membranes épaisses, jaunâtres , parsemées de tubercules miliaires. Il a conservé son volume normal; mais il présente un grand nombre de tubercules jaunâtres, disséminés dans son épaisseur. Il y a aussi dans cet organe une dizaine de kystes, dont le volume varie, depuis celui d'un grain de chenevis jusqu'à celui d'une noisette, et dont les parois, fort épaisses, formées par une membrane blanchâtre, sont enduites d'une bile verdâtre , conci'étée. Ces petits kystes ne communiquent pas avec les canaux biliaires. La vésicule biliaire contient trois calculs, à facettes, du volume d'une petite noisette. Il n'y avait pas d'obstacle au cours de la bile dans les conduits biliaires.

Le déplacement du paquet intestinal et surtout du colou transverse est dû à la présence, dans le côté gauche de l'abdomen, d'une tumeur bosselée qui a contracté en haut des adhérences avec l'estomac, et en avant avec le colon transverse et une anse de l'intestin grêle. Les bosselures sont formées par d'énormes tubercules ramollis, dont on fait sortir une matière un peu visqueuse, d'uu jaune verdâtre. Le rein gauche, perdu au milieu de ces tubercules, se trouve en contact par sa face antérieure avec l'ombilic; sa face postéi-Ieure, adhérente à cette masse tubeixuleuse, est éloignée de deux ou trois pouces de la colonne verlébrale.

La rate forme la partie externe de la tumeur ; son bord tranchant fait saillie au niveau du bord externe du muscle droit. Par sa face concave, la rate adhère au paquet tuberculeux ; en haut, un de ces tubercules a pénétré dans l'épaisseur du tissu de cet organe. Au-dessous de ces différentes parties, existe un épanchement de sang qui remplit la partie externe de l'hypochondre et la fosse iliaque gauche, et qui s'étend dans le petit bas-

l86 PYÉLITES COMPLIQUIÉES

sin. La rate a cinq pouces de long, cinq pouces dans son diamètre transversal^ et trois pouces d'épaisseur. Sa inembrane externe, épaissie, est recouverte de fausses membranes, surtout au-dessus des masses tuberculeuses, situées dans son parenchyme. Son tissu, induré , d'une teinte rouge brunâtre, est parsemé d'une infinité de granulations tuberculeuses, de forme très irrégulière. Dans quelques points, cette matière tuberculeuse est réunie en masses, de près d'un pouce d'épaisseur, qui toutes sont plus denses que le tissu de la rate lui-même.

Les deux reins ont le même volume ; ils ont cinq pouces de long, et un pouce et demi dans leur diamètre transversal. Le rein gauche est mou et fluctuant comme les tubercules ramollis qui l'entourent. Le tissu cellulaire qui enveloppe le rein droit, est épaissi et criblé de granulations tuberculeuses. La mambrane externe des reins est épaissie , d'une teinte opaline , et tellement adhérente à la substance corticale qu'il est impossible de l'en séparer sans la déchirer. La substance corticale du rein droit est bosselée, ratatinée, et a tout au plus une ligné d'épaisseur au niveau dé la base des cônes. Ceux-ci sont tuméfiés et injectés de sang. Le bassinet est dilaté, au point que sa cavité pourrait contenir une grosse noix ; l'uretère a son volume normal ; la membrane muqueuse qui le tapisse est très injectée ; dans l'un des calices on trouve quelques petits calculs. La substance corticale du rein gauche, un peu moins atrophiée que celle du rein droit, ne présente à sa surface aucune des inégalités qu'on obsei've sur cette dernière ; les cônes de la substance lubuleuse sont aplatis de leur sommet à leur base, et se présentent sous la forme de plaques radiées, qui, avec les calices dilatés, complètent des cavités pleines de pus, dans lesquelles on peut facilement introduire l'extrémité du pouce. Le bassinet du rein gauche est au moins trois fois plus grand que celui du côte opposé. Sa membrane interne a l'aspect ardoisé qu'on observe quelquefois dans les pyélites chroniques. Il y a dans les cônes quelques granulations tuberculeuses, et dans les calices quelques petits calculs. L'uretère passe à travers les masses tuberculeuses, et présente une sorte d'aplatissement. Il n'y a point de

d'awévrysmes de l'aorte. 187

calculs dans les uretères, mais il en existe trois dans la vessie. Ces calculs, du volume d'une noisette, sont d'un blanc grisâtre, grenus à leur surface, et présentent, chacun, une ou deux facettes. Ils sont formés de phosphate ammoniaco-magnésien. La vessie est contractée ; sa membrane muqueuse forme des phs très saillans et très injectés ; mais elle n'est pas ramollie.

Il existe, au-dessous de la membrane interne de l'aorte, un grand nombre de concrétions crétacées. L'orifice du tronc cœliaque est tapissé de concrétions fibrineuses, rosées. Ces caillots enlevés , l'orifice du tronc cœliaque se présente sous la forme d'un anneau mousse, épaissi par le dépôt d'une couche de matière athéromateuse au-dessous de la membrane interne de l'artère. Cet orifice fait communiquer l'aorte avec une vaste poche, remplie de caillots sanguins, située contre la colonne vei'tébrale, les muscles lumbo-sacrés, psoas et iliaque, et au-dessous de la rate et du rein gauche, dont elle est séparée par des masses tuberculeuses ramollies. Cette poche s'étend depuis l'orifice du tronc cœliaque jusque dans la cavité du petit bassin, dont elle remplit une partie du côté gauche. Près de l'orifice cœliaque , on ne découvre aucune trace de la membrane fibreuse de l'artère ; la couche athéromateuse est fortifiée par la stratification de couches fibrineuses dont la densité et la consistance diminuent à mesure qu'elles sont plus rapprochées du centre de la poche, oii l'on rencontre des caillots sanguins très mous; disposition qu'on observe dans l'étendue de près de trois pouces, à partir de l'orifice cœliaque. Entre ce premier foyer et le reste de la poche, il existe une espèce de diaphragma perforé à son centre. La dernière portion de la poche, qui est la plus grande et qui s'est formée, sans doute, consécutivement à la première, n'a qu'une paroi mince et transparente (le péritoine) qui laisse voir, en plusieurs points, la couleur rouge-noire des caillots qu'elle contient. Là , point de couches fibrineuses , accumulées les unes sur les autres , mais seulement près d'une livre de caillots également rouges^ également consistans, logés dans le tissu cellulaire sous-péritonéai.

La meinbi-aiic muqueuse de l'œsophage est rouge et ramol-

l88 PYÉLITES COMPLIQUÉES

lie en quelques points. L'estomac^ considérablement rétréci, a la forme d'un intestin; il a-Gonlracté adhérence avec la tumeur; sa membrane muqueuse, ainsi que celle de l'intestin, ne présente aucune altération.

La matrice est tout-à-fait déformée. Son corps, au lieu d'èlre ovoïde, est allongé de haut en bas, et il a près de trois pouces de long. Supérieurement, elle est grosse comme une aveline, puis elle s'effile en bas, près de son col, dont le museau fait saillie en dehors des parties génitales. Le col de l'utérus , parsemé de cicatrices, présente une dépression centrale dans laquelle on ne peut faire pénétrer un stylet ; il est complètement oblitéré. La membrane muqueuse qui le recouvre , ainsi que le vagin, est très épaissie.

Poitrine, Quelques adhérences pleuréliques, anciennes; engouement de la partie postérieure de la base des poumons, et cà et là quelques petites masses tuberculeuses. Le cœur est très petit; les parois du venlriculegauche, hyperstrophiées concentriquement, ont huit lignes d'épaisseur, tandis que celles du ventricule droit n'en ont qu'une et demie. L'orifice auriculo-venlriculaire gauche est rétréci par un épaississeraent de ses valvules.

Tête. Dans le centre de l'hémisphère droit du cerveau, il y a deux petits kystes qui paraissent être consécutifs à d'anciens foyers apoplectiques.

§ 7i3, Rapports de la py élite avec les maladies des organes de la respiration.

J'ai peu de chose à dire sur les rapports des maladies de la plèvre et des poumons avec les inflammations calculeuses ou non calculeuses des conduits excréteurs des reins.

Il est rare de trouver les bassinets et les calices des reins enflammés chez les phtàisiques, à moins qu'il n'existe une affection tuberculeuse de ces conduits excréteurs (Voyez : Tpber- CULES DES REIN»), OU bien un ou plusieurs calculs rénaux. Cette dernière complication est même des plus rares : sur 452 phthisiques que j'ai soignés à l'hôpital de la Charité pendant les années i837, x838, 1859 et 18^0, je n'ai noté que deux cas de pyé-