III. ir

PÉRINl^PHRITE.

cher; mais, la malade habitant à quelque distance do Londres je ne pus la voir qu'entre une et deux heures de l'après-midi. J'appris alors qu'elle avait pris de l'eau-de-vie étendue d'eau chaude , avec quelques gouttes de teinture d'opium, qui paraissaient l'a voir ranimée, tellement que ses amis la croyaient mieux que dans la matinée. Néanmoins , son anxiété était extrême : sa respiration très oppressée; ses pieds , sésjafnbeS, ses mains et ses bras étaient êtitièremetit froids. On ùe t>ouvail distingUel" la plus légère piilsation dails l'artère radiale; le teint était 11= vide et les traits tirés ; les facultés intellectuelles étaient intactes. Elle disait qu'elle ne souffrait pas; elle ne se plaignait d'aucun inalaise ; en prèssatit lè ventre avec lit mstin ; je n'y âperçus ni tension ni dureté ànotnale. Elle m'assura qu'elle n'avait éprouvé ni douleur ni difficulté en urinant , et qu'elle n'avait pas, non plus , remarqué qu'il y eût eu de difninution dans lit tjuantité des urines. Elle s'éteignit graduellement et niourut à quatre heures.

J'obtins la perrtiiSsion d'ouvrir le corps deux jours après la mort. Voici ce qu'on observa : il y avait un peu plus de sérosité dans la cavité du thoràJt, qil'il n'y en a ordinairement; tous les viscères (jui y sont contenus étaient jsarfaitemettt sâinS.

Dans l'abdomen , légères marques d'inflammation de la membrane péritonéale de l'estomac , dans la partie de sa grande courbure qui totichè à là raté et à l'ârC du coloh.

La partie dti colon en rapport immédiat avec le rein gauche, était très enflammée. Le foie était dans un état sain, excepté qu'il y avait un très petit tubercule dans la partie antérieure du lobé droit de cet organe. La vésicule du fiel contenait cinq calculs biliaires assez volumineux. Le pancréas était enflammé dans toute sa substance, et une portion considérable de son extrémité gailche était gangrénée.

Toute la substance adipeuse qui entourait les deu« reilii , était frappée dîE gangrène et fornlait une masse noire, pulpeuSe. Les capsules des deux reins étaient enflammées, et celle du reirt droit en partie gangrénée. La substance des deux reins offrait de légères traces d'inflammation; toûs les autres viscèrW étaient sailis.

L'auteur de celte observation pense que l'inflammation et la gangrène du tissu cellulaire graisseux qui entoure les reins, ont été l'afleclion primitive, et que les altérations observées dans les reins , le pancréas et sur le colon , étaient consécutives. Dans tous les cas , ce fait nous a paru bon à rappeler ici. § 742. On a vu des abcès dans les régions lombaires et autour des reins se frayer un passage à travers la poitrine , le pus être évacué yar les bronches, et les malades se rétablir com-r plètement après des accidens aussi graves. J'ai été témoin , et k mon grand étonnement, d'un fait semblable, sur un malade lacé dans mon service à l'hôpital de la Charité , et dont je ne q^ossède plus l'observation détaillée. Le malade, âgé d'une qua» antaine d'années, était venu pour se faire traiter d'une doueur très aiguë dans la région lombaire droite, douleur qui augmentait à la plus légère pression et par les mouvemens du tronc. Il y avait de la fièvre, mais elle n'était pas proportionnée à l'intensité de la douleur. Il n'y avait ni chaleur morbide, ni méfaction, ni empâtement dans la région douloureuse; la rcussion en était très pénible au malade et produisait le son qu'elle a dans l'état normal ; il n'y avait ni pus dans l'urine, ni douleur suivant le trajet de l'uretère , ni aucun désordre fonc^* "onnel des reins en rapport avec une néphrite. L'état de la région lombaire du côté opposé était tout-à-fait naturel, et le lalade n'avait pas eu antérieurement de maladies des voies rinaires ; la teinte de la peau était naturelle, et rien n'auloriaitle soupçon d'une maladie du foie. Quoiqu'il n'eût éprouvé STaat l'invasion de la douleur aucun dérangement fonctionnel H gros intestin, ni diarrhée, ni constipation opiniâtre, je dois dire qiie ma pensée fut que ce malade était atteint d'un phlegmon du tissu cellulaire extra-péritonéal voisin du rein,déteriné soit par une perforation, soit par toute autre lésion latente la portion ascendante du colon. Le malade a saurait d'ailleurs n'avait fait aucun effort musculaire des lombes pour sou ever ou pour supporter un fardeau, et qu'il n'avait point e» nterieurement de douleurs lombaires, ni de douleurs dans les rticulations des membres. Une saignée du bras et plusieurs applications de sangsues furent faites presque coup sur coup

260 PERINjfPHRITE.

sans d'auti'ès résultats que de trai^ormer la douleur de la région lombaire droite on une sorte d'engourdissement. Les jours suivans, je me bornai à faire appliquer, sur la région lombaire douloureuse , des cataplasmes émoUiens arrosés de laudanum. L'engourdissement persistait, et la douleur paraissait augmentée par les mouvemens de la respiration, lorsque nous explorions la poitrine, qui n'offrait point de phénomènes morbides, soit à la percussion, soit à l'auscultation. Mon étonnement fut grand quelques jours après, lorsqu'on me montra, à la visite, la moitié d'un crachoir rempli de pus, bien lié et phlegmoneux, que le malade avait rendu par la bouche à la suite d'une quinte de toux. Mon étonnement fut plus grand encore lorsque je le vis sortir de l'hôpital parfaitement guéri plusieurs semaines après.

M. Cantegril{r), médecin et chirurgien de l'hôpital deMurat, a communiqué à l'Académie royale de médecine un fait analogue au précédent :

Un homme reste cinq mois à l'hôpital de Toulouse pour une plaie contuse à la jambe. Quinze jours après qu'il en est sorti guéri, il est saisi d'une douleur très vive à la région lombaire gauche, avec fièvre; un abcès paraît se former à cette partie. Au bout de huit jours, la douleur se propage dans tout le côté gauche de la poitrine , avec gêne de la respiration ; cependant l'abcès lombaire se prononce rapidement à l'extérieur; mais le jour même oii l'on se disposait à en faire l'ouverture, le malade éprouve un accès de toux, et, dans cet accès de toux, expectore une matière purulente si abondante, qu'elle remplit huit assiettes et est estimée à deux litres. Un vide dès-lors paraît exister à l'abcès lombaire , et lors de la toux la main placée sur cet abcès perçoit une sorte de frémissement, comme si une colonne d'air s'y précipitait.

L'observation suivante (2), recueillie par M. Ducasse lils, paraît être aussi un cas d'abcès lombaire qui s'est fait jour en partie par les bronches :

(i; Archives générales de Médecine, t. xix, 1829, p. 280, (•2) Archives générales de Médecine, toui. xv, 1857, p. 462.

ABCtS AUTOUR DES REINS.

' Un homme depuis long- temps était atteint d'une douleur au côté gauche de la poitrine, qui avait fini par rendre la respiration difficile, les raouveraens du thorax douloureux, et par forcer le malade à rester au lit ; tout-à-coup, la douleur se fixe à la région lombaire, derrière les côtes asternales, il y a fièvre vive pendant onze jours. Une fluctuation en ce lieu engage à y faire une ponction qui donne issue à deux livres de pus de bonne qualité; et, lorsque, peu de jours après, on se préparait à réitérer la ponction, soudain le malade, dans un accès de toux , expectore six livres de crachats , mêlés d'un pus semblable à celui de l'abcès lombaire. Celui-ci alors est largement ouvert, et le malade guérit en un mois, (i)

§ 743. De Haen a publié un cas d'abcès lombaire qui peut être , jusqu'à un certain point, rapproché des précédens. L'auteur affirme que le malade crachait du pus , et désigne la madie sous le nom de phthisie cellulaire, ce qui semble indiquer que, dans sa pensée, l'expectoration purulente ne résultait point d'une phthisie pulmonaire. Mais, chose incroyable, l'état des poumons n'est point indiqué dans l'ouverture du corps.

Obs. IV. — Coup sur la région rénale k l'âge de lo ans; à l'âge de 16 ans, tumeur purulente aux lombes, fièvre hectique, expectoration purulente; mort. — Infiltration purulente du tissu cellulaire des lombes, de l'aine et de la cuisse (De Hacn , Sur quelques remèdes nouveaux ou peu usités. Journ. de médecine , in- 12, t. xii, 1760, p. no).

Un enfant de 16 ans fut amené à l'hôpital , à la vérité dans un état fort délabré. Il y avait six ans qu'il avait reçu sur les reins un coup qu'on négligea, et qui donna lieu à une tumeur

(t) D'un autre côté, on a vu des collections purulentes aux lomljes , autour des reins, provenir de la poitrine. Un homme a un abcès lombaire qui • ouvre et fournit une grande quantité de pus; on soupçonne qu'un rein est malade; mais, la mort étant survenue, l'ouverture du c.idavre fit voir que les poumons étaient tuberculeux, et que le pus de l'abcès lombaire tirait sou origine d'une vomique développée dans la plèvre (Compte rendu des travaux As la société royale de médecine de Bordeaux pour tannée i8i8.— Archives gin. de méd., lom, xii, 1829, p. aSi).

262 PÉRINÉPHUITE.

qui paraissait pleine de pus; cette tumeur subsistait encorela fièvre hettique s'était mise de la partie; le mulade crachait fe pus ; en un mot, il avait tous les symptômes d'une phlhisie ConfirmtSe. Après avoir ouvert la tumeur , pour donner jggue au pus , et employé les remèdes les plus appropriés , nous eûmes recours au quinquina : il parut d'abord lui faire du bieo j mais il survint une diarrhée et une douleur dans l'aine qui l'emportèrent. Son cadavre ayant été ojivert, on trouva tout l'interstice des muscles grand dorsal et sacro-lombaire, ceux du psoas et de l'iliaque interne, remplis de pus; après s'être fait jour sous le ligament de Poupart, il était venu former une poclie entre le triceps et le couturier. On poun ait appeler celte espèce de phthisie , phthisie cellulaire , puisqu'on effet elle n'avait attaqué que le tissu cellulaire de ces parties.

S 744. Une seconde série d'abcès extra-rénaux contéeutifs comprend les cas dans lesquels ces abcès se sont formés « la SJiite d'ime ùiflammatioii des reins, par simple contiguilé et sans perforation des calices et du bassinet, et par conséquent saps infiltration mineuse. M. Nivet (i) a montré à I4 société analomique un fait de ce genre. Tout le tissu cellulaire qui environnait le rein était enflammé. La surface externe de cet organe était d'un rouge vif et rempli d'abcès miliaires.

L'observation suivante, rapportée par M. Thouet (2) , est uu autre exemple de cette inflammation du tissu cellulaire du pourtour du rein, sans perforation.

0ns. V. — ■ Plusieurs attaques de gravclle; douleur; tension et empâtement dans In région du rein ; abcès; incision; cicatrisation de la plaie le vingt-cinquièmb jour.

Un mercier, colporteur, âgé de 36 ans, ayant déjà éprouvé plusieurs attaques de gravelle, entra à l'hôpital d'Angers, le deuxième jour d'une néphrite calculeuse, caractérisée par une douleur pongitive du l'ein, une fièvre aiguë, une dysurie, avec

(t) Bulletin de là société analomigue, tom. 1, i835, p.ôg» (4) Thonct (H.). Dissert. sur les calculs des reins et la néphrite calcaleust, p. i3, in-4, Paris, 1816.

ABCÈS 4.UX0UR ©lis REINS. a6'3

émission de graviers. On administra en vain les caïmans el les anliplogistiques ; les symptômes furent très intenses jus(ju'au septième jour, époque à laquelle on observa du mieu^. douleur devint pulsative; un frisson se renouvela plusieurs fois; Iç malade se peignit de tension et d'engourdissement dans le rein. Le douzième jour, la douleur augmenta} les balfemeus ge firent sentir superficiellement du cpté affecté ; p» y peptait de i'epipâtement; les ïirines, qvii jusqu'alors avaient pté rares et claii-es, devinrent plus abondantes, boueuses et fétides. Des topiques émolliens furent appliqués sur le lieu de l'erapâtemeijt. Le quinzième jour, un abcès étant manifeste, j'en fis l'on.verture avec le bistouri, eii présence de M. Garnier, chirurgieji en chef; il en sortit eeviroij une pinte de pus très fétide, liquide et de couleur rougeâtre. Je cberchai en vain de? calcul^. La plgje fut papsée simplement. Le malade, miç à l'usage des toniques, alla de mieux en mieu?; la suppuration fut abgndante les prenjiers jouf s. Divers mouvemejas du corps favorisaient l'écoulement du pus, dont la quantité din^ipua pieu-à-peu. Les Uf iijies revinrent bientôt h l'état paturel. Jyp yingt-pinquième jour .4e l'ouvertui'e de l'abcès, la plaie était cicatrisée, et le malade sortit de l'bôpital, encore faible, mais p'éprpuv^flt pl»^ qije de légères douleur» dans région du rein.

J. Murait (i) a rapporté un c?s analogue ^u précédent : ijin bon^me d'une quarantaine d'années, pujpt depnjs long-fejflps aux douleurs néphrétiques, ayant été atteint d'un abcès daps la régiog lonibçiire du côté gauche, on eiji fit rouverture ep appliquant la pierre à cautère sur la tumeur et incisant ensuite res.cliare ; il sortit de cet abcès uijp livre dje pus, et le m^lad^e je jr.établitconjplèteweut au bout de sept sem.aiues. i

§ 74^' 1/e cas sfiivap^, h P^u^e de l'abcès gutQlir 4.u

rein paraît avoir été évidemment la tumeur formée aux dipeps de cet flrgane ; tumeur qui persista après la guéridon de i'^b/cès.

(i) Ephem. nat. cur., dec. ii, ann, 3, oLs. iSg, p. 379.

PÉRINÉPHRlTli.

Obs. VI. — Tumeur du rein avec abcès extra-rénal; incibion d« la tumeur; imeumonie; gucriiou de la pneumonie et de l'abcès ; periistance de la tumeur.

Marchand (Louise), âgée de 65 ans, femme de ménage, mariée. Entrée à la Chanté le ii août i836.

Celle femme, petite et grêle, n'a jamais été ahtée. Réglée à 1 âge de i3 an.s et demi , elle a cessé de l'êlre à 56 ans; elle a eu quatre enfans.

S'il faut l'en croire, il y a trente ans, elle aurait eu un accès de colique néphrétique qui dura cinq heures (douleur atroce dans le côté droit, avec vomissemens) ; depuis lors elle n'aurait point eu de nouvelles attaques; seulement, depuis cinq à six mois, quand elle se lève de sa chaise, elle souffre dans le rein droit. Jamais elle n'a eu de douleurs articulaires, jamais elle n'a rien remarqué d'extraordinaire dans ses urines.

Il y a huit jours, sans cause connue, elle fut prise de malaise, de fièvre, avec douleur très vive dans le côté droit, en arrière, au-dessous du foie; elle ne vomit point; les urines étaient plus rares.

Aujourd'hui, dans le côté gauche, la pression est extrêmement douloureuse. En examinant les flancs, on s'aperçoit que le droit est beaucoup élargi ; par la percussion , on circonscrit une tumeur qui, en haut, se confond avec le foie, qui en avant descend jusque près de la fosse iliaque, et se prolonge jusqu'à deux pouces eu dehors de l'ombilic ; plusieurs points de cette tumeur sont résistans ; d'autres présentent de la fluctuation, qui est manifeste lorsque l'on embrasse la tumeur avec les mains placées , l'une antérieurement , l'autre en arrière , et qu'on presse ainsi le flot du liquide. Il y a de l'engourdissement dans la jambe droite.

La fièvre est violente (120 pulsations'); la face est rouge, les pommettes sont injectées comme dans une pneumonie, les bruits du cœur n'offrent rien d'anomal.

La dyspnée est remarquable, surtout lorsqu'on la rapproche de la iguieté de la respiration et de la sonorité restée naturelle de la poitrine. Soif, inappétence, langue sale, point de nausées

ni

A.BCKS AI3TOU11 UliS REINS. 205 de vomisseraens , conslipalion , abdomen non douloureux, excepté dans le poinl indiqué, chaleur générale et sueur; urines transparentes, fortement colorées [Saignées de trois palettes; ipplication de 25 sangsues le lendemain ). Soulagement momentané.

Du i3au i5 août, la fièvre ne tombant point, la diarrhée étant survenue, la face s'altérant de jour en jour davantage, ou examine avec un nouveau soin la tumeur, et on s'aperçoit que la saillie postérieure de la région lombaire est plus prononcée, la fluctuation plus manifeste; en avant, la tumeur du rein est explorée et constatée une seconde fois. Le diagnostic paraissant être abcès extra-rénal avec ou sans fistule du rein, avec développement morbide de cet organe, on se décide à ouvrir la tumeur.

Le iC août, on fait une incision de trois pouces de long dans la région lombaire, et il sort aussitôt de cette plaie au moins une pinte de pus séreux, d'une odeur fécale effroyable; le doigt plongé dans l'incision, se promène dans un foyer considérable et va toucher avec peine la face postérieure de la tumeur rénale, on ne pousse pas l'opération plus loin, et la malade est reportée dans son lit- Elle est incroyablement soulagée. Le lendemain la figure n'exprime plus la souffrance, le pouls n'est qu'à 82. Il n'y a plus de douleur dans les lombes, mais la tumeur persiste en avant , les urines sont naturelles, acides. Le pus continue à s'écouler en petite quantité; la plaie, après avoir présenté un aspect blâfard les premiers jours, commence à se couvrir de bourgeons charnus de belle apparence. Le a8 août, elle marche vers la guérison. Mais le 29, cette femme, ayant été découverte dans son lit, et ayant pris froid, eut du frisson toute la journée; le lendemain, on ausculta la poitrine, et l'on constata une pneumonie déjà avancée (râle crépitant, souffle tubaire ; diminution de la sonorité de 1q poitrine ; fièvre violente).

Cette pneumonie intercurrente , traitée par trois saignées, céda, et le 18 du mois de septembre les choses en étaient revenues à leur premier état.

L incision, qui s'était fermée quelques jours avant la pneu-

PIÎRINÉPIIRITE.

monie, ae rouvrit, puis se referma, puis leaà septembre se rouvrit encore, donnant chaque jour, lorsqu'elle était ouverte un demi-verre de pu? séreux ; la tumeur antérieure persiste toujours, aussi volumineuse qu'au premier temps. Enfin, le 7 novembre, la plaie s'étant refermée complètement, et la santé générale étant parfaite, la malade quitta l'hôpital. L'abcès extra-rénal était guéri , mais le rein restait volumineux el dilaté.

Cette observation offre plusieurs circonstances remarquables. Il faut signaler d'abord l'odeur fécale du pus de l'abcès , sans qu'il y eût de communication du foyer avec l'intestin ; circonstance que prouvent évidemment la prompte disparition de l'odeur fécale, constatée dans les pansemens ultérieurs, l'absence de gaz, même quand on comprimait la tumeur antérieure , l'absence des matières fécales et de tous les autres signes propres aux tumeurs et aux iislules intestinales. La guérison de l'abcès , avec la persistance de la tumeur rénale, n'a rien d'étonnant. Il existe dans la science un assez grand nombre de cas semblables, dans lesquels non-seulement un abcès extra-rénal simple a été ainsi guéri , mais encore d'autres cas d'abcès avec fistule urinaire des lombes, qui se sont fermés et rouverts à diverses reprises et à des époques plus ou moins éloignées. Quant au développement d'une pleuro-pneumonie et à sa guérison dans un cas semblable , c'est véritabler ment une circonstance remarquable j de telles observations sont rares.

§ 746. Dans l'observation suivante , comme dans les précédentes , l'abcès extra-rénal paraît avoir été consécutif à une inflammation chronique du rein; mais, au lieu d'être transformé en une tumeur faisant saillie dans le flanc , cet organe était au contraire considérablement atrophié par suite d'une inflammation chronique.

Obs. yil. — Abcès autour du rein droit atrophié; plusieurs s^nip0mes de néphrite chronique (Andral. Clinique médicale, 2"^édit., t. iv, p. i88).

Une femme, âgée de 4o ans, éprouvait depuis long-temps une douleur sourde à la partie poetérieuie du (Ijinc droit. Va

an environ s'écoula sans que sa santé fût d'ajU^ur^ dérangée ; mais au bout de ce temps les digestions se troublèrent, àos vomissemens survinrent par intervalles, la douleur devint plus vive^ et un mouvement fébrile s'établit ebaque soir, f/orsque cette femme entra à la Cbarité, dix-buit mois environ après qu'avait commencé » ^e manifester la douleur rénale, elle était dans un état de marasme déjà fort avancé ; le pouls était habituellement fréquent , il y avait de/? sueurs chaque nuit. Le décubitus sur le côté gauche était le seul possible. La cause de ces symptômes semblait résider dans une lésion du rein droit, annoncée : i' par l'ancienne douleur dont le flpnc droit était le siège; a" par une tuméfaction très notable de la partie postérieure de ce même flanc , qui était très douloureux par une pression même légère; 3° par le caractère des urines, qui étaient rouges et déposaient un sédiment blanchâtre. Plusieurs applications de sangsues furent faites sans succès. Iv empâtement de la région l énale droite devint de plus en plus considérable , le membre abdominal droit s'infiltra , une abondante diarrhée s'établit , et la malade succomba après un séjoar de près de quatre mois à l'hôpital.

Ouverture du cadavre. — Le colon ascendant était soulevé et repoussé vers la ligne médiane par une tumeur volumineuse qui occupait la place du rein. A peine le scalpel y eut-il été enfoncé de quelques lignes, qu'on en vit jaillir un pus blanc jaunâtre très abondant. Il était contenu dans une poche bornée en avant par le péritoine, qui passait au devant d'elle, et qu'elle avait soulevé; en arrière, le feuillet aponévrotique sur lequel repose le rein, était détruit, et du pus était infiltré entre les muscles jusque près de la peau des lombes. En haut, ce pus était séparé du foie par un tissu cellulaire dur et épais, et en bas ce même tissu cellulaire l'empêchait de s'étendre du côté de la fosse iliaque. Au milieu de cette poche purulente, on ne trouvait plus d'autre vestige du rein qu'un corps qui n'avait pas le quart du volume d'un rein ordinaire , mais qui en avait d'ailleurs la forme, la structure et duquel partait l'ui-elère. L'autre rem ctaii «aiu. La surface interne de la ves«ie pré3entait une couleur ardoisée et un aspect rugueux. La membrane muqueuse

268 PKRirriÎPHRITE.

du colon était molle, comme pulpeuse sans être rouge. Le grand cul-de-sac de l'estomac était remarquable par l'extrême minceur de ses parois, qui, en plusieurs points, ne semblaient plus réellement constituées que par le péritoine.

S 747. L'observation suivante offre une particularité assez remarquable : une inflammation très bien dessinée de la mtm~ brane cclluleuse et sous-fibreuse du rein coïncidant avec une inflammation du bassinet et des calices, déterminée elle-même par un cancer fongueux de la vessie.

Obs. VIII. — Cnncer fongueux de la vessie; inflammation de l'uretère, du bassinet et des calices du rein droit, aven exsudation de lymphe plastique j dilatation de l'uretère gauche ; abcès au-dessous de la membrane fibreuse du rein gauche (Atlas, Pl. ivii).

Laudu, Pierre, âgé de 5i ans, jardinier, né à Bristol, entré à l'hôpital de la Charité, le i5 juillet i83i, pour s'y faire traiter d'une maladie des voies urinaires. Après de longues souffrances, cet homme mourut le i6 septembre i83i.

État extérieur An cadavre. Maigreur; point d'œdème; séton au-dessus du pubis.

Abdomen, Point de sérosité dans la cavité du péritoine; foie d'un volume naturel , un peu gorgé de sang ; Vésicule du fiel volumineuse; intestin grêle sain; quelques ganglions lymphatiques du mésentère pâles et plus volumineux que dans l'état naturel; le colon descendant très rétréci; le rectum, le cœcum , le colon ascendant, le colon transverse distendus par des gaz ; la membrane muqueuse du colon molle et rouge en quelques points. En cherchant à enlever l'estomac, on déchira la membrane fibreuse du rein gauche vers sa partie supérieure. Par cette déchirure , il s'écoula environ deux cuillerées à bouche de pus liquide. Un abcès s'était formé au-dessous de la membrane fibreuse , dans la membrane celluleuse du rein. La membrane fibreuse était épaissie et adhérait intimement à la membrane celluleuse dans les points où du pus n'avait point été déposé.

La membrane celluleuse offrait des espèces de cloisons ou de filamens qui flottaient dans l'eau. Supérieurement, cet abcès de la membrane celluleuse du rein , après avoir détruit la

ABCiS AUTOUR DES REINS. 269

iiembrane fibreuse, semblait s'être propagé dans la capsule surénale. La membrane celluleuse était très adhérente à la subtance corticale du rein. Ce rein ayant été ouvert de la grande ourbure vers la scissure, il s'écoula une assez grande quantité le pus de la cavité du bassinet. Ce pus tenait en suspension me petite quantité de graviers blancs; le bassinet était dilaté, inaissa cavité n'était pas très arborisée. Presque toutes les pyramides de la substance tubuleuse étaient occupées par un foyer de pus ; toutes présentaient une petite caverne ; les mamelons étaient peu enflammés; quelques mamelons étaient affaissés par suite de l'accumulation du pus dans la cavité du bassinet, \ulour de la plupart de ces petites cavernes , existaient des cercles d'un rouge assez animé. Quelques points de la sub- 3lance tubuleuse étaient d'un rouge plus vif; il existait en outre de petits points purulens, mais en plus petit nombre, dans la substance corticale.

L'uretère gauche , dilaté d'une manière remarquable , contenait du pus qui tenait un peu de sable en suspension. Ce conduit, contourné à une petite distance du rein , présentait inférieurement plusieurs valvules. La membrane interne de l'uretère était rouge.

Le rein droit était un peu plus arborisé extérieurement que dans l'état naturel. La membrane intei^ne du bassinet offrait une rougeur très foncée et comme ecchymosée , et de petits mamelons blanchâtres formés par un dépôt de lymphe coagulable. Le bassinet et plusieurs points de l'uretère contenaient du pus et des graviers. Une couche de graisse assez épaisse enveloppait le bassinet j la capsule surrénale, les veines et les artères rénales et leurs principales divisions étaient saines.

La vessie très contractée contenait une sorte de boue blanchâtre qui cachait un champignon cancéreux volumineux. Le canal del'urèthre, enflammé à son extrémité extérieure, contenait de la matière purulente qui provenait de la vessie.

Poilrine. Point de sérosité dans les plèvres, adhérences anciennes des lobes inférieurs des poumons avec les parois de la poitrine. Poumon droit crépitant, sans œdème dans les bronches, sans engouement à sa partie postérieure. Poumon gauche

270 p^éttîtn^pnniTR.

engoué h sou bord postérieur et fournissant beaucoup d'écume, lorsqu'on l'incise. Un peu de sérosité dans le péricarde, liyperfropliie concentrique du ventricule gauche du cœur. Valvules du cœur et dé l'origine des gros vaissoaux saines. Aorte légère* ment dilatée à sa grande courbure, oiz l'on remarque de petites plaques alhéromateuses.

Tête saine.

S 748. La troisièffte série d'abcès extra-rénaUx consécutifs comprend les cas dans lesqviels ces abcès se sont très probable» ment formés, à la suite tfune fistule rénale, borgne , interne, et le plus ordinairement dans des cas de pyélile calculeuse. Les observatloiis suivantes sont des exemples de ces abcès et du traitement qtti peut leur être appliqué avec succès.

0ns. !X. — Aiicfes à la tégion lombaire droite, apparaissant plus tard k lâ partie supérieure de la fosse Iliaque. — Application de la pierre à oan» xkre, ineision de l'escharei issue du pus, suivie de fistule j extraction d'une pierre; persistance de la fistule (Lafilte, in Mém. de l'Acad. de cliirurgie, t. II, p. a3C).

Eh i^s^, au TtloJâ d'octobre, feu M. Sauré vit Un Jeunehomme d'environ 26 ans qui avait une tumeur de la grosseur d'un œuf h la région lombaire droite; elle avait été précédée de douleurs de rein, semblables à celles de la iiéplirétique. M. Sauré y appliqua des cataplasmes émolliens et maluratifs qui furent continués jusqu'itu tt novembre. La tumeur, ayant quitté sa première situation , se fixa à la partie supérieure de la région illaque du même côté. M. Sauré y appliqua une tramée de pierre.'j à cautère qui firent l'eschare convenable; la tumeur s'afi'aissft. Il survint une fièvre violente avec délire, mais lèi saigtlées calmèrent les accidens,et, après une consultation avec M. Botidou, M. Sauré ouvrit profondément l'eschare d'oii 11 sortit qUfctitité de pus. La plaie fut pansée selon les règles de l'art, et, malgré les attentions de IVI. Sauré , elle dégénéra en fistule.

An mois de juin 1738 je fus appelé pour le même malade; il ftvait la fièvre, une douleur vive au rein droit , et sa fistule sèche avec iûflammalioii aux bords ; à quelques lignes de dis*

A.BcfeS AUTOUR DES REINS. 27!

tance de l'orifice, je sentis, par le moyen de la sonde, un corpft dur. Après avoir pansé le malade, je le saignai, et la fièvre cessa. Le lendemain je fis l'extraclion d'une pierre, qui avait la figure d'un mamelon du rein, mais la plaie est toujours restée fisluleûse , ce qui me fait présumer que c'est en conséquence de quelque autre pierre dans ce viscère, parce qûe le malade y sent des douleurs qui répondent à la fistule.

Obs. X. Tumeur inflammatoire aux lombes ; incision ; suppuration.

Fistule. 8 ans après , sortie d'un calcul (Lafitte, in Mémoires de l'Académie de chirurgie, t. ir, p. 237).

M. La Batte eut, en 1741, une tumeur inflammatoire à la région lombaire, et qui se termina par suppuration; l'ahaès fui ouvert et traité suivant les règles de l'art, néanmoins il resta fistuleux. En 1747, il vint à Paris et consulta MM. Petit et Ledran, qui sondèrent la fistule. Quoiqu'ils portassent la sonde à quatre travers de doigls de profondeur, ils ne sentirent point de pierre. Bans les exemples que nous avons rapportés, on poarrftit croire avec quelque sorte d'apparence que la sonde était arrêtée ou par l'obliquité du sinus ou par quelques chairs fongueuses.

Quoi qu'il en soit, on ne conseilla autre chose au malade que de tenir le sinus ouvert avec des bougies. Il retourna à Pau, et au bout de iK mois il sortit naturellement de la fistule une pierre grosse comme la seconde phalange du petit doigt, que M. La Batte a finvoyée à l'Académie.

Qbs. XI — Abcès dans la région lombaire gauclie ; incision. — Fistule. — Introduction d'une sonde. — Présence d'un calcul. — Incision en T; eitraclion de 2 calculs; guérison (Lafitte, Sur les cas ou la néphrolomie se fait avec succès. — Mém. de l'Acad. roy. de cliiruirgie, iu-i", t. li, p. 453).

Le ta décembre 1734, je fus appelé pour voirune femme âgée de 31 ans, qui avait depuis i5 jours une tumeur à la région lombaire gauche avec fièvre et dévoiement. Cette tumeur avait été précédée de douleurs vaguns qui s'étendaient d'abord depuis les reins jusqu'à la partie supérieure du dos et qui s'étaient fixées à la tumeur; la couleur de la peau n'était point changée.

272 p>!;niNi:PHRiTE.

En touchant la tumeur, j'y sentis une tluctualLou très profonde ; pour apaiser la douleur et amincir les léguraens, j'y mis un cataplasme anodin, et je prescrivis le régime convenable. Le lendemain la tumeur était beaucoup plus saillante et plus circonscrite; je mis en usage le cataplasme maluratif, et en 5 ou 6 jours la fluctuation de la matière devint plus sensible. Je me déterminai alors à faire l'ouverture de l'abcès ; il en sortit beaucoup de pus de différentes couleui s. J e fig toutes les recherches nécessaires pour savoir si la matière n'avait point quelque autre foyer, et je n'en découvris aucun. Je pansai la plaie, et je prescrivis une diète exacte. La fièvre, qui jusque-là avait toujours continué, parut se modérer dès le lendemain, et elle diminua chaque jour, et le quinzième la malade n'en ressentit plus du tout. Les pansemens méthodiques furent continués, le pus devint blanc, la bonne qualité des chairs et les progrès de la cicatrice me donnaient tout lieu d'espérer que la malade guérirait comme d'un abcès ordinaire. Le vingt-deuxième jour de l'opération la malade eut de la fièvre, et sentit une douleur puisa tive à la plaie. Je soupçonnai quelque excès dans le régime, mais la malade m'assura qu'elle avait été très exacte à observer celui que je lui avais prescrit. Je trouvai en levant l'appareil qu'il était inondé de pus ; je continuai à panser simplement, et j'observai que de deux ou trois jours l'un, il sortait une plus 5<rande quantité de pus que l'étendue apparente de la plaie n'était capable d'en fournir; ce pus était toujours de différentes couleurs, et je ne doutai plus de l'existence d'un foyer situé profondément. Je demandai le conseil de IVl. Jallet, je lui fis le détail de tout ce qui s'était passé ; nous convînmes qu'il fallait porter une sonde dans l'orifice du sinus qui pouvait nous conduire au foyer inconnu. La sonde y pénétra à la profondeur de 4 ou 5 pouces et me fit sentir un corps dur, tel que serait une pierre. L'orifice, qui était devenu calleux, était situé entre la crête de l'os des îles et la dernière des fausses côtes, à égale distance de l'une et de l'autre de ces parties et des apophyses transverses des vertèbres des lombes. L'ouverture étroite du sinus et son obliquité m'empêchèrent d'en retrouver la route, le lendemain; je ne pus y parvenir que le troisième jour. J'introduisis alors

ABCÈS EXTRA-RÉNAUX. 1']?>

une sonde de plomb percée à son extrémité et garnie d'un ruban de fil pour l'assujettir dans le sinus. Le lendemain MM. Jallet, Bimont et Faget le jeune vinrent avec moi chez la malade. A la faveur de la sonde de plomb que j'avais laissée la veille dans la plaie, j'y insinuai une sonde d'argent, et je fis toucher à ces messieurs le corps étranger dont j'ai parlé. Nous conclûmes qu'il fallait nécessairement en faire l'extraction. La malade y ayant consenti, je portai une sonde cannelée dans la plaie, et, avec un bistouri droit qtîê je conduisis dans la cannelure, je fis une incision longitudinale qui, en traversant l'an- , cienne cicatrice , s'étendait jusqu'à la dernière des fausses i côtes; j'allongeai ensuite l'incision par en bas. Les duretés I et les callosités traversées par cette incision ne me permirent pas de tirer le corps étranger , je fus obligé d'en faire une I transversale d'environ trois travers de doigt du côté de la partie antérieure du ventre , ce qui donna à la plaie la figure d'un T. La profondeur du corps étranger ne permettant ] pas de le saisir avec les doigts, je pristdes pincettes à anneau, I et, par leur moyen, je fis d'abord l'extraction d'une pierre de 1 la grosseur d'une aveline; ayant reporté le doigt dans la plaie^ ] je sentis une autre pierre que je tirai de mêmequelapi'écédente : « elle était de la grosseur d'une noix et d'une figure irrégulière. I H sortit ensuite une quantité de pus de différentes couleurs. Je

I n'en observai point dans les urines: Ainsi il y a lieu de croire ) que le sac qui contenait les pierres ne communiquait point avec

II le bassinet. Je pansai la malade avec le digestif ordinaire ; la I suppuration fut très abondante jusqu'au quinzième jour, elle é diminua à mesure que la régénération des chairs se fit, et enfin 1 la plaie fut presque consolidée le quarante-deuxième jour de

l'opération, à la réserve du sinus dont la suppuration tarit peuà-peu, et la guérison fut parfaite.

§ 749- Il arrive parfois que des ahcès exlra-rénaux , consécutifs à des pyélites calculeuses, viennent faire saillie au pli i de l'aine ou dans la fosse iliaque-

PÉRINJÉPHRITE.

Obs. XI. — Abcis à la région iliaque dont 1» foyer était dans le rein (M. Trabuc. Journ, de méd. chir. pharm. t. tx, 1783, p. 146).

« Le sieur Fontaine se présenta à l'hôpital d'Aix ; il avait depuis quelque temps une tumeur assez considérable à la région iliaque gauche. Les coliques, l'insomnie, le dégoût, une fièvre continue, un teint pâle, une figure décharnée, étaient les symptômes qui accompagnaient cette tumeur. Le malade était d'un tempérament phlegmatiqaie,«t il était sujet aux obstructions, La fluctuation était manifeste dans la tumeur. Le foyer paraissait étendu et profond, la douleur était quelquefois considérable et se portait alors jusqu'à l'hypochondre gauche.

Le séjour de la matière purulente pouvait devenir mortel, l'ouverture de l'abcès n'était pas sans danger. Dans cette alternative inquiétante, et pour le malade et pour l'homme de l'art, la nature ne présentait pas une indication qui ne fût à l'instant combattue par une indication contraire.

Le malade était peu disposé à l'opération ; on fut donc obligé de la retarder : le repos, le régime , quelques légers raédicamens, quelques topiques émolliens affaiblirent la violence des symptômes. Au bout de cinq semaines ils étaient presque dissipés. Le malade sortit, il se croyait guéri), il ignorait que le germe de cette cruelle maladie n'était qu'assoupi.

Il fut contraint de revenir deux mois après, mais plus abattu et plus exténué que la première fois, et la tumeur, qui s'était d'abord presque entièrement effacée, avait acquis depuis un très gros volume. On ne balança plus sur les moyens qu'on avait à prendre ; l'opération fut résolue, et le sieur Fontaine s'y soumit volontiers.

L'abcès ouvert donna du pus en quantité ; ce pus était fétide, sanguinolent, la plaie fut pansée selon les règles de l'art, mais on ne put jamais parvenir à procurer une suppuration louable ; les bords devinrent mollasses, blafards, et la fièvre parut prendre un nouveau degré de force.

On était loin de penser alors que le foyer fût dans le rein, et encore ^noins qu'il fût occasioné par la présence de plusieurs pierres dans ce viscère ; le pus n'amenait avec lui ni

FISTULES RlÎDfALES. ^'jS

sable, ni gravier, ni urines; celles-ci, d'ailleurs, étaient claires, et le genre de coliques qu'éprouvait le malade ne paraissait pas tenir des néphrétiques.

Le sieur Fontaine traîna encore pendant deux mois une vie languissante; tous les jours ses forces s'exténuaient, il dépérissait à vue d'œil, enfin une diarrhée survint, et il mourut.

L'ouverture du cadavre présenta d'abord une quantité prodigieuse d'un pus infect; le rein du côté malade était d'une grosseur extraordinaire, il était en suppuration ; on trouva, dans sa substance tubuleuse , des pierres de différentes grosseurs, au : nombre de 16; elles étaient chacune dans une petite loge d'un , tissu cellulaire fort fin et séparées par de petites cloisons lisses I et polies ; le reste du rein était dans un état de fonte qui ne per- 1 mit pas de faire d'autres observations.

C'était donc du rein que venait ce pus , et c'était ce pus qui . avait formé cet abcès à la région iliaque, et cela par le tissu adij peux qu'on sait être fort étendu et adhérent aux reins et aux I muscles de Tabdomen ; ce pus avait glissé de cellules en cellules et s'était déposé en cet endroit- Il ne reste aucun doute sur la possibilité qu'il y a qu'un ab- ( ces du rein se communique ailleurs, et que ce soit par le moyen I du tissu cellulaire qui l'entoure. Mais je demande quel se- 1 rait le signe pathognomonique (abstraction faite des signes I antécédens ) de la qualité et de la quantité du pus qui pourr rait faire reconnaître si la suppuration venait du rein , et quel serait, dans un cas pareil à celui que je viens de rapporter, k les moyens curatifs à mettre en usage. »

Fistules rénales.

§ 7^0, Les fistules rénales , rarement consécutives aux plaies des i-eins, se forment le plus souvent à la suite des inflammations des bassinets et des calices distendus par le pus , qui ne peut s'écouler librement à travers l'uretère dans la vessie.

Ces fistules , déterminées dans la plupart des cas par la présence d'un ou plusieurs calculs dans le bassinet ou l'uretère , peuvent s'ouvrir soit dans le tissu cellulaire extra-péritonéal , soit à l'extérieur dans la région lombaire ou vers l'arcade cru-

Û^fi FISTIlLr.S

raie, soit dans le colon ou le duodénum , soit dans la cavité du péritoine , soit enfin dans la plèvre ou le poumon correspondant au rein affecté.

De toutes ces fistules , les plus fréquentes communiquent de l'intérieur du bassinet ou des calices dans le tissu cellulaire sur lequel repose le rein par sa face postérieure. Il est rare qu'elles soient très nombreuses, quoique j'aie vu des cas de pyélites calculeuses dans lequel le rein, baigné dans un vaste clapier, était troué à sa face postérieure comme une espèce de crible.

Lorsque les ouvertures de communication du bassinet avec un abcès extra-rénal sont moins nombreuses , lorsque l'inflammation du tissu cellulaire, provoquée par une légère infiltration urineuse , se borne et se circonscrit , soit que l'abcès s'ouvre spontanément à l'extérieur, après avoir distendu et aminci les parties molles, soit que l'art en opère l'ouverture, il en résulte une fistule rénale , lombaire , à travers laquelle s'écoule un mélange de pus et d'urine ; mélange quelquefois reconnaissable à son odeur urineuse, ou à la présence de l'urée, de l'acide urique cristallisé, ou à celle d'un urale facile à constater par l'inspection microscopique aidée de réactifs. Quoique le plus ordinairement il n'existe qu'une seule fistule à la région lombaire , il peut arriver qu'on en remarque deux ou un plus grand nombre résultant de l'ouverture successive de plusieurs abcès extra-rénaux.

Il est plus rare de voir des fistules rénales s'ouvrir dans la cavité du péritoine que dans d'autres régions, cette membrane étendue sur la face antérieure des reins et des bassinets, étant un obstacle à leur formation. Toutefois j'ai observé cette fâcheuse terminaison de la pyélite dans des cas où le bassinet offrait intérieurement plusieurs ulcérations. Le pus et l'urine s'étant épanchés par de petites ouvertures dans la cavité du péritoine, la mort suivit promptement cet accident, qui détermina l'inflammation très aiguë de cette membrane.

Les fistules rénales s'ouvrent quelquefois dans l'intestin. Lorsque le rein droit est distendu parle pus, une communication peut s'établir, soit avec le duodénum , soit avec le colon ascendant.

nàN LES-LOMBAIRES. a 7 7

Dans le cas de communication avec le duodénum (Atl.P.I xx) on a quelquefois retrouvé les élémens caractéristiques du pus et de l'm ine dans la matière de vomissemens survenus peu de temps après le passage du pus et de l'urine dans l'intestin. Les exemples des fistules du rein gauche , s'ouvrant dans le i colon descendant, sont moins rares que les précédens. La communication s'établit rarement avant que la tumeur formée par le rein dilaté, ait acquis des dimensions considérables- Le degré de cette dilatation est très variable j dans un cas je l'ai vu l tel , que la tumeur s'étendait de haut en bas depuis le diaphragme jusqu'à l'arcade crurale (Atjlas. Pl. xix, fig- i).

Dans tous les cas, le passage, dans le colon, du pus et de l'urine altérée, quelquefois accompagné de selles évidemment purulentes et urineuses, l'est toujours de douleurs, de diarrhée ou d'autres symptômes d'une inflammation chronique du gros intestin.

Lorsque la pyélo-néphrite s'est terminée par une ou plusieurs perforations de la partie postérieure du rein , et que l'urine, épanchée dans le tissu cellulaire extra-péritonéal, y a déterminé la formation d'un abcès, il peut ai-river que l'inflammation s'étende proche en proche ; qu'une vaste collection purulente , après avoir rempli tout le flanc , vienne faire saillie vers l'arcude crurale, et que la nature ou l'art lui donne uneissuepar une ouverture plus ou moins considérable. kDans d'autres cas le rein , énormément dilaté et transformé en une espèce de sac ovoïde , se perfore à l'extrémité inféi'ieure vers l'arcade crurale.

Enfin , on a vu le rein gauche , distendu par du pus ou par inne urine purulente accumulée dans le bassinet et les calices, icontracter, par son extrémité supérieure, des adhérences avec le diaphragme, celui-ci adhérer avec la base du poumon, et, par lauite d'une perforation , une communication s'établir entre les Aronches et les calices ou le bassinet , mais ce cas est des plus érares.

■ §7^^' Fistules rénales lombaires.

J'ai rapporté {% 720-733) plusieurs cas de fistules rénales

2'j8 FISTULES

lombaires, consécutives à des pyélites calculeuses. Ces fistules peuvent être borgnes et être la cause de périnéphrites par perforation du rein. Ces cas, assez nombreux, sont pour ainsi dire le début d'une fistule rénale complète. L'ouverture des abcès consécutifs à ces fistules doit être pratiquée le plus tôt possible.

Les fistules rénales lombaires , complètes , peuvent être la suite de perforations du bassinet ou des calices , déterminées par une violence extérieure , par une blessure , par des calculs et par des vers développés dans le bassinet et l'uretère , enfin par la gangrène du rein, du bassinet , ou du tissu cellulaire extra-rénal.

Dans des cas de blessures des reins ou de leurs conduits excréteurs , on a vu , malgré la sortie de l'urine par la plaie , les malades obtenir une guérison prompte et durable (i). Chez d'autres malades , moins heureux , la plaie cicatrisée s'est rouverte ; une fistule rénale lombaire s'est établie , et la guérison n'a eu lieu qu'au bout d'un temps plus ou moins long (2).

Les fistules rénales lombaires traumatiques sont moins opiniâtres que celles qui résultent de la perforation spontanée , ou opérée par l'art, d'un abcès rénal. Il y a peu d'exemples de fistules rénales lombaires, tranmatiques , qui ne soient pas guéries à la longue , lorsque le malade a survécu à la blessure. Ces fistules peuvent être entretenues pendant quelque temps par des corps étrangers qui se sont introduits dans les voies urinaires (Obs. vni, § 336).

Les fistules rénales lombaires paraissent avoir été quelquefois la suite d'abcès rénaux vermineux.

La Peyre (3), médecin de l'Hôtel-Dieu de la ville d'Auch,

(i) T.-A. y\%o. Practica, Lugdnni, in-ia, i56r, p. 294. — Paré. OEurres, lib. X, phap. 35.— Heister. yist. chirurg., part. 2, sect; t, cap. 140, S i4- — Dplamotte. Traitp cantplet dç chirurgie, t. p, p. 445i in-ia, 1722. t-t Mcoh. Giom. med. Napol., vol. vtii, fasc. 5, p. ^S.

(a) Hennen. Principlet 0/ mililary surgerr,y edit.,f. iii.—Ibid., p. i^o.

Kopetzki. Dissert, de vomitu et mictu truento.

(3) La Peyre , Abcès à la région lombaire ( Journal de médecine , t. i.xt 1785, p. 375).

RÉNALES-LOMBAIRES. a 79

rapporte qu'un abcès à la région lombaire suivi de fistule , s'ouvrit à l'aine droite et s'étendit à la cuisse, oii il se forma une nouvelle fistule. A l'ouverture du corps, on trouva le rein droit transformé en grande partie en une masse graisseuse , et trois vers ayant trois pouces et demi de long dans le même rein; trois autres étaient fixés ou comme lardés dans les muscles voisins. Il y avait en outre une carie de l'épine vers l'attache des piliers du diaphragme {Voyez : Strongle).

Tant que l'urine suinte par la fistule, il ne faut pas se hâter de fermer la plaie; de nouveaux accidens , plus ou moins graves, résultant de la rétention du pus, pourraient se développer.

Le diagnostic des fistules rénales lombaires offre peu de difficultés lorsque le liquide qui suinte de la fistule a l'odeur de l'urine, lorsque le pus contient de l'urée, de l'acide urique ou des urates, lorsque la fistule a été précédée d'une inflammation du bassinet ou du rein. Cependant on a vu des fistules urinaires aux lombes ou dans le flanc , consécutives , non à une perforation du rein, mais à une perforation de l'uretère, de la vessie, et peut-être de l'urèthre.

Quant aux fistules stercorales aux lombes, et à celles qui sont consécutives à des abcès par congestion , elles offrent des caractères distinctifs qui ne permettent pas de les confondre avec les fistules urinaires.

Par une appréciation exacte des accidens primitifs et par une exploration attentive de l'abcès fistuleux , il faut chercher à déterminer si la fistule est entretenue par le séjour du pus dans un clapier ou bien par la présence d'un calcul.

Lorsque la fistule est entretenue uniquement par la disposition du foyer et par le séjour du pus , il faut favoriser le libre passage du pus et de l'urine par la fistule. Si on a la certitude qu'il n'existe pas de corps étrangers, après avoir vidé le pus contenu dans l'abcès, on en rapprochera, par une douce compression, les parois, pour favoriser le recollement. On cautérise les fongosités qui se développent à l'orifice externe ou dans le trajet du conduit fistuleux, et on le dilate s'il s'est rétréci. Il convient même dans les cas oii on est certain qu'il n'existe pas de corps élrangei-s au fond du foyer, de le tenir ouvert par lo

a Ho I ISTULES

moyen d'une mèche, afin que la guérison s'opère de dedans en dehors. On a vu des accidens très graves , et même la mort survenir à la suite de l'occlusion de semblables abcès fisluleux dont le fond avait continué de fournir du pus.

Le malade doit être placé dans les conditions les plus favorables à la nutrition; ces fistules guérissent plus facilement lorsque les malades prennent de l'embonpoint.

Dans les fistules l énales lombaires , suite de pyélite calcuculeuse, presque toujours, avant que l'abcès soit perceptible au dehors , la peau, le tissu cellulaire et les muscles des lombes sont profondément altérés et désorganisés par l'inQamraation.

Après l'ouverture de l'abcès , ces fistules peuvent persister pendant plusieurs mois, pendant des années même, mais elles guérissent quelquefois très promptement après la sortie spontanée ou l'extraction d'un ou de plusieurs calculs. Cette extraction offre quelquefois de graves difficultés. Pour l'opérer , il faut souvent agrandir l'ouverture de la fistule, et, dans les cas de calculs branchus , il pourrait être nécessaire de pratiquer , à la substance même du rein, plusieurs incisions. On aime mieux, en général, attendre que le calcul branchu se soit un peu dégagé par suite de l'atrophie du rein, que de chercher à l'extraire ou à le broyer.

Si, après la guérison apparente d'un abcès fistuleux, rénal, lombaii e , il survient de la fièvre et une douleur fixe, aiguë ou sourde , au côté des lombes oîi siégeait la fistule, si on sent audessous de la cicatrice un corps dur, ou une fluctuation même obscure, il faut , à l'exemple de Roonhuysen , inciser les lombes sur la cicatrice et jusqu'au foyer.

On est souvent dans l'incertitude au sujet de la présence ou de l'absence d'un corps étranger au fond d'un abcès fistuleux, rénal, lombaire ; on a vu , en effet, des abcès autour des reins, survenir dans des cas de pyélite calcul euse, sans qu'il y eût perforation du bassinet ou des calices (§ 737), Etd'unautre côté , une semblable perforation a eu lieu dans des cas de gangrène de rein , indépendante d'un corps étranger. Dans ces cas douteux, il faut agir, pendant quelque temps, comme s'il existait réellement un corps étranger, inaccessible à l'instrument.

RÉJSALES-LOMBAIllES. iiSl

§752. J'ai rapporté quelques exemples de fistules rénales lombaires, consécutives à des abcès autour des reins (§ 748), et j'en ai indiqué plusieurs autres dans l'historique de la pyélite. Il me semble inutile de multiplier ces exemples ; mais je crois devoir reproduire ici une observation, recueillie par DesauU, remarquable par cette circonstance des plus rares , que les fistules urinaires lombaires dépendaient peut-être d'une fistule vésicale ou uréthrale.

Obs. I. Difficulté d'uriner dès l'enfance; coup de poing sur les bourses, vers l'âge de 9 iins , suivi d'abcès et d'une augmentation de la difficulté d'uriner ; tn^ëàr inflammatoire à la partie antérieure de la région lombaire gauche , dégénérant plus tard en fistule urinaire ; nouveau dépôt, suivi d'une autre fistule dans la même région, mais pins en dehors; un mois après, nouveau foyer et nouvelle fistule près du pubis du même côté; enfiu quatrième fistule à la région lombaire droite en avant et en bas ; persistance de ces quatre fistules j guérison radicale le cent quarante-huitième jour après le rétablissement complet du cours de l'urine par la voie naturelle (Desault, OEuvi: chirurg., t. m, p. 3oi, 3« éd., i8i3).

Frédéric-Louis Omet, âgé de 10 ans, entra à l'Hôtel-Dieu, le 3 septembre 1790, pour se faire traiter d'une rétention d'urine et de plusieurs fistules urinaires qu'il avait au bas-ventre.

Dès le plus bas âge, cet enfant urinait difficilement. Pendant long-temps une gêne plus ou moins marquée à la sortie des urines avait été la seule incommodité qu'il ressentît. Cette difficulté s'accrut vers la huitième année, et engagea les parens à demander des conseils. Après l'emploi de divers moyens, on en vint à l'introduction de la sonde , qui fut très laborieuse , et on borna les secours médicinaux à l'eau de lin pour boisson habituelle. Pendaut un an , le cours des urines fut facile ; mais il cessa de l'être à l'occasion d'un coup de poing violent que l'enfant reçut en jouant au côté droit des bourses. Aussitôt le lieu frappé devint le siège d'une vive douleur. Bientôt après, il y eut du gonflement et un dépôt , et les urines ne sortirent plus qu'à petit jet. On ne chercha pas néanmoins à reconnaître avec la sonde l'étal du canal ; on ne b'occupa que du dépôt, qui suivit

FISTDLES

ia marche ordinaire, à cela près que le pus demeura toujours séreux. L'ouverture résultant de ce dépôt guérit, et la difficulté de rendre les urines resta la même.

Peu de temps après, il se manifesta dans la partie antérieure de la région lombaire gauche une tumeur qui , s'étant enflammée, et ayant été ouverte, donna du pus, parfois mêlé de quelques gouttes d'urine, et se convertit en fistule. Après un court intervalle, il parut, vers le même endroit, mais un peu en dehors, un autre dépôt dont l'ouverture dégénéra de même en une seconde fistule. Au bout d'un mois, on remarqua, dans la même région, un peu au-dessus du pubis, un nouveau foyer; et après un pareil espace de temps, un *^uatrième dépôt, qui s'approchait de la région lombaire droite, et n'était éloigné de l'arcade crurale que d'à-peu-près un pouce et demi. Ces ouvertures ne guérissant point, la région hypogastrique offrit quatre fistules. Dans les premiers temps, elles laissèrent sortir quelques gouttes d'urine ; bientôt elles en donnèrent davantage, et enfin il n'en passa presque plus par l'urèthre. La petite quantité qui enfilait ce canal n'y coulait que par un filet très mince et goutte à goutte, quelquefois même par regorgement. L'endroit des bourses qui avait été le siège du premier dépôt, se rouvrit, et produisit une cinquième fistule.

Lorsque l'enfant se présenta à l'Hôtel-Dieu , les fistules étaient extrêmement étroites, placées au centre de chairs fongeuses et environnées de duretés considérables ; cet enfant ressentait dans tout l'hypogastre des douleurs assez vives, et n'urinait presque plus par l'urèthre.

D'après l'inspection des parties, on fut porté à croire que les urines ne pouvaient parvenir aux parois de l'abdomen que par une crevasse au corps de la vessie, et cette conjecture était d'autant plus vraisemblable, que l'on ne sentait point de cordon qui se dirigeât des boui'ses vers le canal , ni du côté des anneaux jusque dans le bas-ventre. On ne pouvait cependant pas rejeter la possibilité d'une crevasse à l'urèthre, d'autant plus qu'il y avait une fistule au scrotum , et , dans ce cas , les urines eussent pu se frayer des routes diverses depuis le canal jusqu'à l'anneau du côté droit, et fuser entre les parois de l'abr

RÉNALES-LOMBAIRES. '^83 domen, où leur séjour eût déterminé les dépôts qui y étaient survenus.

Dans la vue de guérir les fistules en rétablissant le calibre de l'urèthre, et le cours naturel des urines, Desault essaya d'introduire une algalie dans la vessie. Cet instrument se trouva fort serré par le canal jusqu'au périnée; cependant avec un peu de force, il avança un peu plus loin, sans néanmoins atteindre la vessie. La dilatation opérée parl'algalie procura la possibilité d'introduire, à l'aide d'un stylet de fer, une petite sonde de gomme élastique enduite de cérat, et qui, au moyen de quelques légers mouvemens de rotation, parvint enfin dans la vessie, qu'on trouva singulièrement racornie. On fixa la sonde à l'ordinaire, avec des fils de colon ; les urines y coulèrent facilement, et l'on remarqua qu'elles laissaient un dépôt purulent. On appliqua sur toute Vétendue des duretés du bas-ventre un cataplasme éraoUient, et l'on donna de l'eau de lin pour boisson : le cours des urines s'établit dès-lors par la sonde, et diminua par les fistules. Le malade fut ce jour-là plus tranquille, et ne soufirait point de la présence de la sonde.

Le lendemain, la douleur dans la région hypogastrique était moindre. Le troisième jour, la suppuration se manifestait déjà aux parois du canal ; un mélange de pus et d'urine passait par les fistules; les duretés qui les accompagnaient étaient déjà moins considérables.

Entre le quatrième et le dixième jour, il n'y eut rien de remarquable ; seulement la sonde fut nettoyée le sixième, et réintroduite assez facilement; le pansement et le régime restèrent les mêmes. L'enfant se promena avec la même facilité que s'il n'eût point porté de sonde.

Le seizième jour, toute l'urine passait par la sonde, excepté quelques gouttes , mêlées au pus qui sortait assez abondamment par les ouvertures fistuleuses. Une partie des duretés était détruite, et il n'en restait qu'à la circonférence des fistules.

Le dix-buitième jour, la sonde étant devenue libre dans le canal, on en introduisit une autre un peu plus grosse, presque sans résistance. On reconnut de nouveau par le moyen de celle sonde que la vessie était étroite cl très sensible à sa partie

supérieure ; le contact de cet instrument y produisait une douleur vive qui se répandait particulièrement dans toute la région hypogastrique : celte douleur se dissipait dès qu'on relirait la soude , et qu'elle ne dépassait pas le col. On continua les cataplasmes émolliens sur le bas-ventre.

Le vingt-et-unième jour, il ne restait plus de trace de fistule au côté droit des bourses. Celle qui se trouvait dans la région lombaire gauche ne laissait plus sortir d'urine; les duretés en étaient fondues, et les chairs fongueuses qui l'environnaient auparavant, affaissées ; les autres fistules n'étaient pas aussi avancées, mais il n'y passait que très peu d'urine, et seulement lorsque l'enfant faisait de violens efforts pour aller à la garderobe.

Le vingt-quatrième jour, la fistule des bourses se trouva cicatrisée, et l'on n'y sentait plus aucune dureté; les urines passaient également bien par la sonde.

Le trente-cinquième jour, les duretés de tout le côté droit de l'hypogastre étaient presque résoutes; il n'eu restait plus que quelques-unes, même très superficielles. Les fistules ne fournissaient plus d'urine qu'à des intervalles fort éloignés j la sonde était beaucoup plus libre dans le canal.

Le quarante-sixième jour , la suppuration de l'urèthre était à-peu-près tarie; et le quarante-neuvième, ce canal parut aussi libre qu'on pût le désirer. A celle époque, on était très avancé dans la cure des fistules. Celle de la région lonlbaire gauche et celle du côté droit étaient tout-à-fait guéries. Les deux autres fistules qui occupaient l'intervalle des premières n'étaient plus fongueuses , ne conservaient que de très légères duretés et ne donnaient que rarementissue à quelques gouttes d'urine. Cet état resta absolument le même jusqu'au quatre vingl-lroisièxne jour. De temps à autre, il passait trois à quatre gouttes d'urine parles deux fistules qui restaient encore; mais le plus souvent ce n'était qu'un léger suintement de pus. On continua le même traitement, la sonde fut nettoyée tous les six jours, et fixée sur le prépuce, parce que le gland était devenu d'une extrême sensibilité.

Plusieurs semaines s'écoulèrent sans qu'il passât par les deux dernières fistule» une seule goulle d'urine; et le cent vingl-el-

Rb*NALES-TNGTTlNA.LFS. 9.85

unième jour, l'une de ces fistules placée entre celle qui avoisinait le pubis et celle de la région lombaire droite était parfaitement guérie.

L'enfant se portait fort bien, et la fonte des duretés se trouva complète le cent quarante-cinquième jour. Trois jours après, la dernière ouverture fistuleuse était aussi cicatrisée, et l'on put alors retirer la sonde. L'enfant urina plus facilement qu'il ne l'avait jamais fait, et à très gros jet. Depuis cette époque jusqu'au cent quatre-vingt-dix-neuvième jour, le séjour de cet enfant dans l'hôpital permit de s'assurer que la guérison était parfaite et à l'abri de toute récidive.

§ 753. Dans l'observation précédente, bien que les fistules urinaires fussent situées aux lombes, Dessault paraît avoir pensé que le point de départ de ces fistules était dans la vessie ou même dans l'urèthre. Dans l'observation suivante, le rein a été évidemment la source des fistules , bien qu'une d'elles se soit ou- \erle au pli de la cuisse, dans. un point très éloigné du siège primitif du mal.

Obs. II. — Abcès dans ta région lombaire droite; issue d'un calcul; nouvel abcès dans la même région ; abcès au pli de la cuisse , communiquant par un trajet fistuleux avec l'abcès lombaire (Ledran. Obs. chirurg. t. II , p. 87. — Ckopart. Traité des malad. des 'voies urinaires, t. i, p. 274 ).

Une veuve , âg^ d'environ 35 ans , eut en 1695 , dans la région lombaire droite , un abcès considérable , qui fut ouvert à deux travers de doigt de l'apophyse transverse de la seconds vertèbre des lombes. Quelque temps après, il sortit une pierre grosse comme un pois ; ensuite la malade guérit , et en recouvrant sa santé elle devint très grasse. En 1709 , au bout de 14 ans, elle ressentit de la douleur dans l'endroit oii elle avait euson premier abcès; il survint une inflammation autour de l'ancienne cicatrice, la fièvre redoubla , les frissons devinrent plus fréquens et toujours irréguliers , l'inflammation augmenta, et la malade sentait profondément une douleur pulsative. On employa les cataplasmes maturatifs. Le troisième jour , sentant la fluctuation quoique profonde du pus , Ledran Pttvrit la tumeur à côté de l'ancienne cicatrice, transversale-

a 86 yiSTrirBs

meut et dans l'étendue de trois travers de doigts. Il sortit une chopine de pus de bonne qualité, et dans les jours suivans il s'en évacua encore une grande quantité. Le fond du fojer purulent était large et plus bas que l'ouverture extérieure. Le pus, les injections détersives, ne sortaient librement que loisque la malade était couchée horizontalement. La plaie devenait tous les jours plus étroite. Ledran soupçonnant dans le foyer une pierre qui entretenait la suppuration et que la nature porterait au dehors, maintint les parois de la plaie écartées, au moyen d'une canule d'argent, un peu aplatie, de la grosseur du petit doigt, et de deux pouces de longueur. Cette canule donnait une issue libre au pus et conduisait les injections. Une année se passa sans aucun changement. La malade ne sentant aucun mal , allait à la campagne et se faisait panser par sa domestique : elle acquit un embonpoint considérable. Au bout de ce temps il ne sortit presque plus de matière par la canulei; l'ulcère était sec ; il survint de la fièvre, on remarqua un peu de pus dans l'urine ce qui n'était pas encore arrivé. Ces acci^ dens venaient de ce que la canule était bouchée par de la graisse qui s'était accrue dans le trajet de l'ulcère, et qui retenait le pus dans le foyer situé près du rein. Ledran perça ce tissu graisseux avec une sonde introduite par la canule , et il en sortit environ deux pintes de pus. Il mit une canule plus longue , et les accidiens cessèrent. Six semaines après , il parut, k la partie antérieure de la cuisse, du même côté, à quatre pouces au-dessous du pli de l'aine, une petite tumeur rouge, dure, douloureuse , qui contenait du pus ; elle fut ouverte comme un abcès simple. Ledran s'aperçut le lendemain qu'il y avait dans le fond de l'abcès , un sinus d'oii le pus sortait par la pressioH des doigts. Il dilata ce sinus au moyen de l'éponge préparée; puis avec des bougies de linge ciré et roulé , il s'assura de la communication des deux abcès à un foyer commun près du rein. Enfin , il pénétra jusqu'à ce foyer ; pour lors le pus coula librement. Persuadé que ce n'était qu'un seul abcès qui avait deux issues, l'une aux lombes, l'autre à la cuisse , Ledraîi essaya de passer un séton d'une ouverture à l'autre , mais ne pouvant y parvenir , il laissa la canule dans l'ulcère des lombes

RÉNALES-GASTRTQUES. ^87

et conliQua l'usage des bougies qui étaient longues de quinze pouces, et de la grosseur d'un tuyau de plume d'oie. Comme elles étaient molles et pliantes, elles ne gênaient point les mouvemens de la cuisse, et la malade n'en était point incommodée. Les injections faites par la canule sortaient en partie par le chemin de la bougie. Ce traitement eut, pendant quinze mois, tout le succès possible; la malade agissait comme si elle n'eût eu aucune incommodité. Au bout de ce temps, la suppuration s'arrêta toul-à-coup , quoique les deux issues parussent libres. Il se fil une métastase , le pus se porta sur les poumons ; la malade en cracha presque aussitôt que la difficulté de respirer se fit sentir, et elle mourut , suffoquée, au bout de 36 heures. A l'ouverture du corps , Ledran trouva le ventre farci d'une quantité prodigieuse de graisse, i Le rein droit s'était fondu par la suppuration. Ce n'était plus qu'une petite vessie, de la grosseur d'une noisette, de l'épais- ' seur d'un parchemin, et remplie d'une pierre noire, divisée t en deux parties. De cette vessie rénale, à l'extrémité de la ( canule , il y avait environ un pouce de distance ; un sinus cal- 1 leux faisait la communication de l'un à l'autre. L'extrémité c de la bougie qui pénétrait par l'ulcère de la cuisse , se perdait ( dans le tissu adipeux , au devant du rein. Il y avait plusieurs I sinus autour de cette partie, dont l'un communiquait, par l l'aine, à la cuisse. Il ne parut aucun épanchement dans la poi- » trine; les vésicules pulmonaires étaient pleines de pus blanc:

I n'ayant pu être expectoré, il a suffoqué cette dame.

§ 764. Fistules rénales-gastriques.

Il pourrait arriver dans un cas de py élite calculeuse du

II rein gauche, que le pus se fit jour dans l'estomac , et qu'une |< certaine quantité de pus et d'urine et même de calculs (i) fussent

(i) k. cette occasion je crois deroir rappeler deux observations qu'on • sonvent citées sans remarque critique, et qui sont relatives à de» vomissemena d'urine et de calculs, vomissemcns très probablement simulés. On lit dans tes Transactions philosophiques (Xun. 1678, n. 3) qn'one femme de 21 ao* rendit par la bouclie , après de violentes douleurs néphrétiques , accomp»»

FISTIJLr.S

ainsi rejetés par le vomissement. Toutefois je ne connais aucun exemple bien authentique de fistules rénales gastriques. Cependant l'observation suivante, adressée à Rivière par le médecin qui en était le sujet, mérite d'être notée malgré toutes ses imperfections , et malgré les doutes que laisse dans l'esprit la guérison d'un cas aussi extraordinaire,

gnées de yomuseniens et de rétentiou d'urine, un grande quantité de graviers semblables à du café, et pesant ensemble une demi-oiice; cette expulsion ent lieu à la suite d'un lavement qui sortit aussi par la bouclie, sans excrémens : la malade continua de rendre ainsi les remèdes et le bouillon , outre line grande quantité de pierres ; pendant plusieurs mois, il lui sortit journellement par la bouche depuis une demi-once, jusqu'à six et même quatorze gros de pierres grosses comme des pois et des avelines; ensuite elle vomit de l'urine; puis elle rendit des pierres, à-la-fois par la bouche, par l'anus et par l'urèthre : cette malade, qui avait été long-temps sans aller à la selle et sans uriner, remplissait alors ces deux fonctions en partie; lorsqu'elle allait à la garderobe, elle vomissait, mais les pierres passaient par la vessie ; le bas ventre était gonflé ; en y touchant , on entendait un bruit causé par le frottement des pierres ; l'bypochondre gauche était dur et la région lombaire droite douloureuse.

Un autre fait aussi extraordinaire et aussi douteux se trouve dans l'ancien Journal de médecine (t. xvii , p. I73) : Une fille âgée de dix-huit ans , d'une constitution robuste , mais hystérique , fut prise de coliques néphrétiques et de rétention d'urine ; le cathétérisme fit reconnaître une pierre engagée dans le col de la vessie; elle fut extraite avec des pinces à anneaux : la malade en rendit ensuite quatre cent soixante-seize, toutes de grosseur moyenne , sans comprendre celles qui sortirent par l'anus , en nombre égal à la moitié des précédentes , et cela dans l'espace de cinq jours ; elle continua de rendre des graviers en grande quantité , quelquefois trois quarterons , puis une demi-livre en diminuant ; trois mois après , à la suite de nouvelles dbuleurs néphrétiques , il sortit cent quatre-vingt-six pierres par l'urèthre et soixante-dix-neuf par les selles; au bout de six mois , la malade rendit encore beaucoup de sable; six mois plus tard, nouvelle émission de pierres, en très grande quantité, par l'urèthre et l'anus ; elles étaient gro^es comme des pois et des lentilles ; au bout de quatre mois il y eut une attaque de paralysie générale, qui céda à divers remèdes, après quoi la malade jouit d'une santé parfaite. Le rédacteur de l'observation assure avoir été témoin de l'issue des calculs par l'anus.

RÉNALES- GASTRIQUES.

Obs. III. — Doulcnrs dans la région du rein gauche; petits graviers rendus par le vomissement. Guérison.

Sœvissima nephritide per quadriennium laboravi , sine seusibili renum vel hepatis intempérie calida , a qua sensira (Deo favente) sura liberafus usu aquarura vitriolatarum Aurelii apud Daiensesj atvix calcules arenasque eraingere cessaveram, cum in cruciatus crudelissinios incidi lateris sinistri sub costis circa lienem : dolor , brevi spatio circonscriptus , ad ventrem et urabilicum nonporrigebatur, ren tanlum sinisler alternalim compaliebatur, ventriculus maxime sinistrorsum , prœcipue cum vomitus instaret. Solvitur primo non ante decimara dieni affectas iste : his observalis , quod neque alvus erat supressa , ut in colico dolore , neque urina repressa , ut in nephritide ; contra urinae copiosse mingebantvir, crassse , turbidœ , in quibus laterculos pulverisatos dissolûtes fuisse dixisses , quod breviter matulae fundum petebant : at nihilominus crassa ista hypostasis non erataspera, neque uUo modo calculosa, sed calcis instar in urinam levi agitatione rursum diffundebatur. ïali paroxysmo prima hyeme ter quaterve similiter fui cruciatus , celebrando ad tanli doloris expulsionem remédia , quœ in colico vulgo usurpari soient, uno omisso balueo, a quo pessime habueram in principio. Verum cum vomitus frequens et laboriosus inter csetera symptomata maxime infeslaret, quem angor et gravis cardialgia prsecedebat , venit in auimum explorare accuratius cujus conditionis esset raateria illa, quse tam abunde etiam jejuno yentriculo rejectabatur. Erat certe quoad colorem, e rubro nigricans, pultis consistentia , crassa tenaxque , in qua , dum bacillo agitatur , multi calculi cineritii et subflavi , quales per urinas primo excreveram, inventi suut^ non kernel tantum, sed quoties vomerem , magno conatu et labore, vel quoties talis d^lor repeteret. Anno hoc postrerao 1645 dolores mitiores sèiisim (acti fuere, ren parum doluit, sed magis lien et ventriculus , seu pars sinistra de more solito, atlongiori intervallo. Ex^quibus agnovi mineram calculorum , pnmo et ultimo in liené et ejus vasis delituisse , et per vas brève (quod ex usu aquarum acidularum , deinde et per vom. ip

^9° PlStOLES

raitum patenlius factum est ) in ventriculuin cum humoris alrabilarii magna copia sui portioneni araandasse, quiB primo ad renés tnntum modo propellebalur (i).

§ 755. Dans le cas suivant, il fut d'autant plus facile à la malade de simuler des vomissemens urineux, qu'elle avait réellement une lésion des voies urinaires.

Obs. IV. — Tumeur du rein droit, urines purulentes; simulation de coliques, 'de suppressions d'urine et de vomissemens urineui.

Florentine D..., non mariée, âgée de 36 ans, entrée à la Charité le i5 juillet i836.

Cette femme, grande et assez forte, paraît n'avoir jamais fait de maladie sérieuse; s'il faut ajouter foi à ce qu'elle dit, elle serait tombée d'une hauteur de six pieds sur ses jambes il y a neuf mois, et, cinq jours après cette chute, elle aurait uriné du sang, vomi du sang, rendu du sang par le fondement. Ces hémorrhagies auraient duré quatre à cinq mois; et il lui aurait été impossible de sortir de son lit. Depuis un mois elle urinait fort peu, et depuis trois semaines on était obligé de la faire uriner avec une sondè.

Elle prétend encore que depuis plus de dix ans, même dans le meilleur état de santé , il lui arrivait de rester vingt-quatre , quarante-huit heures, et même plusieurs jours, sans uriner et sans qu'il en résultât aucun mal ; jamais, du reste, elle n'a remarqué dans seà urines ni pus , iii rien d'extraordinaire. Quoi qu'il en soil de tous ces renseignemens, voici son état lors de l'entrée à l'hôpital : décubitus dorsal, face exprimant la souffrance, langue large, bouche amère, céphalalgie, point de vomissemens, point de douleurs à l'épigastre; mais la malade accuse dans l'hypochondre et dans le flanc droit une douleur telle que l'examen de cette région par le palper et la percussion est impossible. Dans le reste du ventre, absence de douleur, constipation extraordinaire. La malade assure que depuis trente-deux jours elle n'est point allée à la garderobe; pas de saillie appa-

(i) Lazari Rlverii, Ohservationes med, et cur, insign. 'm-i,°, ParisUs, 1646 Obs. Commnnicat», p. /l7.

RÉNALES-GASTBlQIirS. 29»

rente dans le flanc; respiration naturelle; insomnie, engourdissement dans les jambes, marche voûtée {Saignée; sangsues sur le ventre; lavement purgatif ).

Le 20 juillet, les accidens sont beaucoup calmés; les urines, troubles et rares, contiennent une quantité assez notable de pus, qui forme à la partie inférieure du vase une couche de deux lignes d'épaisseur.

Le 28 juillet, les urines qu'on nous présente à la visite, ressemblent absolument, pour la couleur, à de l'eau de groseille 5 elles sont rougies par du sang. La souffrance du côté droit a beaucoup diminué; elle permet l'examen, et alors par le loucher et parla percussion on reconnaît la présence d'une Utmeur, qixi, par sa position et vu les changemens de la sécrétion urinaire, me paraît appartenir au rein droit. En plaçant la main gauche derrière la région rénale, èt la droite en avant, et en communiquant des chocs soudains, on déterminait xm ballottement évident. Les jours suivans, la douleur du côté s'exaspère de temps en temps, et on la soulage par trois applications de sangsues. Les urines sont alternativement blanches et rouges, avec une couciie de pus.

Le 23 du mois suivant, il n'y a point eu d'évacuation d'nrine. Celte anurie persiste les jours suivans.

Le cinquième jour, urines fortement sanguinolentes. Pendant tout le mois, le même phénomène se présente continuellement; rétention pendant deux ou trois jours, qui se termine par des urines sanguinolentes ou purulentes.

Le .26 septembre , point d'urines depuis quatorze jours (t); sueurs abondantes , qui n'ont point l'odeur urineuse. On explore de nouveau la tumeur; on s'assure qu'elle descend en bas jusque près de la fosse iliaque, et qu'en largeur elle se prolonge jusqu'à la ligne médiane. Le flanc et les lombes font saillie de ce côté; la fluctuation est manifeste.

Le 4 octobre, après sept jours de rétention d'urine, diarrh.ée, coliques, fièvre, selles sanguinolentes , vomissemens sangui-

(i) La malade affirmait qu'elle n'arinait pas, et ce fait paraissait forfîlîé par le tcmoignage de la veilleiisc et des sœurs de service.

aç)2 FISTtlLRS

iioleijs aljsolument semblables aux urines. La malade affirme avant qu'on l'ait entretenue de cette analogie , avoir senti dans sa bouche le goût et l'odeur unneuse(i). On traita le liquide rendu par la bouche et le liquide rendu par l'urèlhre au moyeu de l'acide nitrique, après les avoir fait évaporer, et dans tous les deux on constata la présence de l'uiée; tous deux rougissent le papier de tournesol. M. Guibourt, de son côté, lit l'analyse chimique de ces deux liquides), et tous deux contenaient les principes de l'urine. Je crus réellement à l'existence de vomissemeus urineux, et d'autant plus facilement que la tumeur du flanc s'était considérablement afl'aissée (2).

La malade continua de rester à l'hôpital; tous les jours elle vomissait de trois à sept fois de l'urine pure ou mêlée de sang; tantôt elle urine naturellement, tantôt au contraire il y a rétention.

Je rejetai d'abord toute pensée de supercherie de la part de cette femme au sujet des vomissemens urineux ; d'ailleurs l'existence antérieure d'une tumeur rénale ne laissait aucun doute sur l'existence d'une affection des voies urinaires. J'ajouterai qu'ayant annoncé à cette femme que le seul moyen d'empêcher les vomissemens urineux serait peut-être de pratiquer une contre-ouverture dans la région lombaire, elle parut accueillir plutôt avec empressement qu'avec répugnance l'idée d'une opération.

La santé de cette femme avait paru s'altérer; elle gardait presque toujours le lit. Un régime doux, le repos, des bains tièdes , des lavemens légèrement narcotiques, un gargarisme avec l'eau de mélisse pour enlever de la bouche et du gosier le goût urineux après le vomissement (3), tels étaient les remèdes habituellement prescrits.

(i) On verra plus loin que cette femme en imposait.

(a) Le fait est que les matières contenues dans le crachoir et qu'elle disait avoir rendues par le vomissement, étaient un mélange d'urine, de s.ing et d'alimeus ; mais ce mélange était fait par la malade avec une adresse inconcevable; puis, elle se couchait sur le côté faisant des efforts comme pour vomir.

(3) J'étais, comme on le voit, complètement dupe de cette femme.

KÉNALES-INTESTINALES.

Quelques semaines s'étant passées ainsi, la malade vomissant tous les jours, sans dépérir notablement, je commençai enfin, et un peu tard, à soupçonner que cette femme, soit pour prolonger son séjour à l'hôpital, soit pour une autre cause, simulait des vomissemens urineux et des anuries. Une circonstance vint forlifiei; mes soupçons. Elle me montra un jour, à la visite, un vase rempli d'urine et d'une petite quantité d'alimens qui ne paraissaient pas avoir séjourné dans l'estomac. Un autre jour, elle affirma qu'elle n'avait pas uriné depuis sept à huit jours, et, par la sonde, on put extraire de la vessie une quantité notable d'urine naturelle. Enfin , ayant fait part de mes soupçons à la sœur de service , elle la surprit urinant , puis mêlant l'urine avec un peu de soupe. Cette femme fut renvoyée de l'hôpital le 2 3 juillet 1837.

Maintenant il reste à expliquer pourquoi cette femme, qui avait réellement une maladie des voies urinaires , et qui pendant quelque temps avait rendu de l'urine chargée de pus, eut l'idée de simuler des vomissemens urineux , des suppressions complètes d'urine. Tout ce que je puis dire , c'est que j'ai vu des simulations analogues, même parmi les personnes de la société , et sans pouvoir en trouver d'autre cause que celle de se rendre extraordinaire par quelque chose.

Fistules rénales-intestinales.

§ 756. Des fistules rénales peuvent s'établir entre le bassinet et les calices enflammés et diverses portions de l'intestin, M. le docteur Campaignac m'a montré un cas fort remarquable de fistule du rein droit , ouverte dans le duodénum. De tels cas sont très rares. Pendant la vie, une semblable lésion pourrait êtrë. soupçonnée , si une tumeur précédée de coliques néphrétiques, existait dans la région lombaire du côté droit, si cette tumeur s'était affaissée plus ou moins complètement et toutà-coup , et si, après quelques efforts , en général peu douloureux, le malade avait vomi un liquide ayant le goût et l'odeur de l'urine, le goût persistant dans la bouche et l'arrière-gorge après le vomissement. Dans tous les cas , il faut convenir que de tels cas peuvent être simulés (§ 3o3).

294 FISTULKS

C'est probablenieut à la suite de telles perforations du rein dans le duodénum ou dans l'estomac, que des calculs urinaires ont élù ifjetés , avec l'urine, par le vomissement (i).

Uns. V. — Tufficiir formée par la ilisteublon du rein droit, rupture Un sac daus le duodéuum ( Obs. recueillie par M. Cuinpaiguac dans le service de l'ouquicr) (Atlas, Pl. sx, fig. i).

La nommée Yvozy (Caroline), âgée de 45 ans, coutui-ière , demeurant nie St-Guillaume , n° 2 , née à Yalogne (Manche), malade depuis six mois, entrée le 10 janvier , morte le 6 mars i835. Cette femme, réglée à i3 ans , l'a toujours été bien depuis; elle a porté deux enfans à terme ; n'a jamais été sérieusement malade. Dès l'âge de dix ans , elle ^ ressenti des douleurs dans le côté droit du ventre, entre la fosse iliaque et l'hypochondre, tirant vers lesreins.Les douleurs se manifestaient à des époques plus ou mQins éloignées ; très vives , elles duraient a4 heures, après quoi elles disparaissaient. Toute la vie, la malade a eu de la tendance à la constipation. Elle n'a jamais souffert en urinant; mais dès sou jeune âge, et, toujours depuis, les urines ont été trèssédimenteuses. Il y a une douzaine d'années, plusieurs fois après être montée à cheval , elle a uriné du sang. Depuis quatre ans, celte douleur a été plus fréquente et plus vive: souvent, dans ce cas, la malade appliquait quelques sangsues sur le siège de la douleur, qui disparaissait pour quelque temps , et lui permettait de reprendre ses occupations habituelles.

Il y a trois semaines , la douleur a reparu avec beaucoup d'intensité. En dehors de l'ombilic, adroite, entre lUiypociiondre et la fosse iliaque , il s'est développé une tumeur profonde , se dessinant un peu au dessous des parois abdominales. On a successivement fait une saignée du bras, mis un vésicatoire vers riiypoc'houdie droit, appliqué dix sangsues au-dessus de la fosse iliaque , et administré des pilules de calumel , du savon et de l'extrait de pissenlit, en outre, deux onces d'huile de ricin. Ces divers moyens ont amené peu de soulagement; néan-

(a) Scutcr. Transactions nf PkiUdelj'Itia. I, i, n. 9.

RÉNALES-INTESTINALES. 3(^5

moins, les sangsues ont un peu calmé la douleur, et le purgatif a débarrassé le ventre , distendu par la rétention des matières fécales qui durait depuis dix jours. Outre ces moyens, on a donné un bain qui a calmé les douleurs de rein , qui dataient

de six semaines*

État présent. Peau fraîche, pouls petit, serré, battant 84 pulsations par minutes, peu d'embonpoint. Tel a été toujours l'étal habituel de la malade. Bouche bonne, langue un peu blanche, légèrement pointillée vers l'extrémité. Epigastre sensible à la pression, tout le côté gauche de l'abdomen est insensible à la pression , de même que la fosse iliaque droite. Audessus d'une ligne qui, de l'ombilic, se porterait à l'épine antérieure et supérieure de l'os des îles , existe une tumeur arrondie d'environ trois pouces de diamètre. Ce point, sensible à la percussion , est dur et rénitent. La peaiu, sans changement , de couleur, est complètement mobile au-dessus. Entre le rebord des côtes et la tumeur , existe une dépression , sorte de sillon , ayant à-peu-près huit lignes de longueur, la pression ne peut y être exercée sans causer des douleurs fort vives. En arrière entre l'os des îles et le rebord de la poitrine , on sent profondéi^ent la partie postérieure de la tumeur. Dans ce point, la perr çussion ne cause aucune douleur, et, en i-epoussant de la main la tumeur, loin de causer de la douleur, on pi'ocure du soulagement. Celte pression fait que la tumeur se dessine d'une manière plus manifeste , et semble s'élargir en avant. Percussion claire à l'épigaslre , dans tout le côté gauche de l'abdomen , ej; du côté droit, au-dessous de la ligne supposée aller de l'ombilic à l'épine antérieure et supérieure de l'os des îles j au-dessou? de ce point, le son est complètement obscur et moins clair, et la niatité ne devient complète qu'au niveau du sillon qui borne la tumeur à la partie supérieure. A partir de ce point , ej. danp l'espace de trois travers de doigt, au niveau des deux dernières fausses côtes, le son est mat comme dans le sillon. Pans le flanc, eu dehors de l'abdomen, il existe de la inatité, mais moins qu'au-dessus de ce point , au niveau de la région du foie. Eu arrièie, le ^oie paraît occuper peu de place sous les côtes, car ce n'est qu'à la partie tout-à-fait inférieure de la base de la

poitrine, qu'on retrouve la nialité appartenant à cet organe.

L'estomac paraît être sain, les digestions sont faciles, la constipation est habituelle; depuis deux jours la malade n'a pas eu de garderobes. Les matières rendues forment de petits corps inégaux, arrondis et durs; excrétion des urines facile et sans douleur. Ces urines conservées dans un verre offrent nu sédiment blanchâtre qui en constitue à-peu-près la huitième partie. Ce sédiment, séparé de l'urine qui le surmonte, oil're l'aspect d'un pus blanchâtre; ces urines n'ont aucune mauvaise odeur. Il n'existe rien de particulier du côté de la poitrine et delà tèlc.

Sous l'iniluence de deux applications de sangsues, de topiques émoUiens et de lavemens adoucissans, qui débarrassèrent le gros intestin de quelques matières dures, les douleurs diminuèrent un peu sans qu'il fût apporté de cliangemensà la tumeur.

Le ao janvier, en pressant alternativement d'avant en arrière, et d'arrière en avant, on y distingua une fluctuation un peu obscure qui successivement devint de plus en plus claire. Le sédiment observé dans les urines fut dès-lors de moins en moins marqué, car le to février il formait un fond d'urine à peine de la hauteur de deux à trois lignes. A cette dernière époque, la tumeur avait augmenté de volume et s'était un peu plus dessinée en avant; dans ce dernier point, elle semble surtout se développer vers le haut au niveau du sillon que nous avons décrit entre elle et le rebord des côtes. On sentait dans ce lieu, en avant et surtout en haut, une fluctuation des plus manifestes. Les choses restèrent dans cet état jusqu'au 1 8 février. Dans la soirée de ce jour, il survint tout-à-coup un vomissement abondant d'un gris-jaunâtre, fétide, légèrement alcalescent, et à l'instant même la tumeur perdit en avant un tiers à-peu-près de son volume ; la fluctuation cessa d'être distincte , et la saillie formée en dernier lieu en avant au-dessous du rebord des côtes disparut, de telle sorte que la tumeur fut, par là, réduite à ses premières proportions. A partir de ce moment, les urines redevinrent un peu plus sédimenteuses. La constipation était à-peu-près constamment la même. La tumeur, toujours un peu sensible à

RÉNALES-INTESrmALES. 297

la pression, le devenait parfois davantage. Des sangsues et des ventouses mouchetées, calmaient constamment un peu la douleur qui persistait toujours d'une manière sourde. La malade maigrissait de plus en plus, et son teint et la couleur de sa peau devenaient d'une couleur de plus en plus blafarde et paillée. La douleur s'accrut en dernier lieu d'une manière sensible, demeura à-peu-près constante malgré de nombreuses saignées locales , et devin t très vive vers le côté droit des lombes qu'on ne pouvait plus presser sans beaucoup l'irriter, ce qui ne s'était point remarqué jusque-là.

Du i""" au 9 mars , les urines, déposant toujours un épais sédiment blanchâtre, comme purulent, prirent une couleur rougeâtre , comme si elles eussent contenu une certaine quantité de sang dissous. En dernier lieu, cette coloration était presque disparue. A dater du 6 mars, des vomisseraens opiniâtres se manifestèrent en même temps que le flanc droit et la paroi droite des lombes étaient très douloureux. La matière de ces vomissemens était jaunâtre araère , d'une odeur aigre. Le IX mars, à la visite du soir, la malade se plaignait d'avoir un goût horrible dans la bouche et d'être comme empoisonnée par la matière du vomissement. Ce liquide , jaunâtre comme d'habitude , avait en efifet une odeur fétide , alcalescente, comme de l'urine croupie. En dernier lieu, les ex- ! Irémités inférieures , les mains et la région des lombes s'in- ' filtrèrent et le pouls devint de plus en plus misérable , les ' yeux ternes, la voix affaiblie, presque mourante. Les vo- 1 missemens un peu plus éloignés persistèrent néanmoins jus-

< qu'au dernier jour malgré l'usage de tous les moyens qu'on : emploie en pareil cas pour les calmer. Le i5, à dix heures ' du matin, la malade perdit connaissance et demeura ainsi

< dans une sorte d'agonie, calme et sans râle, jusqu'au 16 mars; à devix heures de l'après-midi elle s'éteignit.

Autopsie du cadavre faîte vingt heures après la mort. Le corps est dans un état d'amaigrissement complet ; on sent, dans le flanc droit et dans la région lombaire, une tumeur, arrondie, dure , ayant deux pouces de diamètre, mais on n'y aperçoit plus aucune espèce de fluctuation. Le cadavre est encore

un peu chaud. Il n'existe aucune trace de décomposition.

Poitrine. La surface du poumon est adhérente par quelques brides celluleuses du côté droit ; du côté gauche il n'en existe qu'une seule après l'ouverture de la poitrine. Ces organes se sont affaissés sur eux-mêmes. Les bronches n'offrent rien de remarquable. Elles contiennent un liquide spumeux. Le poumon gauche est plus affaissé que le droit j il est fort peu crépitant. Il contient à peine de liquide, même à la partie postérieure. Les lobes moyens et supérieurs du poumon droit offrent le même aspect que le poumon gauche , mais le lobe inférieur est comme engoué par un liquide spumeux qu'on en expulse par la pression. Ils ne contiennent d'ailleurs aucune production morbide. Le cœur est petit, l'oreillette droite seule est distendue par un énorme caillot. Le côté gauche contient fort peu de sang. Les diverses valvules sont saines. Le péritoine n'offre rien de particulier.

Abdomen. L'œsophage offre vers son extrémité inférieure quelques taches violacées ; l'estomac est consistant, de petite capacité, et offre des villosités très développées, et uu peu de rougeur vers son grand cul-de-sac. Le duodénum offre à son intérieur une couleur légèrement ardoisée. On voit , au niveau de l'endroit oii il forme une anse près de la tête du pancréas, un petit point brunâtre qui est l'orifice d'une fistule qui communique avec le rein droit , et dont il sera parlé plus tard. Deux autres ouvertures fistuleuses se trouvent un pouce au-dessus d'elle , et communiquent avec un foyer qui paraît creusé aux dépens du rein et du foie. L'intestin grêle est petit, son intérieur a une couleur rosée, uniforme, qui, vers son extrémité inférieure, et jusqu'à quelque distance du cœcum , devient d'un aspect ardoisé. Valvule de Bauhin, parfai-r tement saine. Le gros intestin offre çà et là quelques traces de rougeur, il ne présente d'ailleurs rien de particulier. Le pancréas et la rate sont sains. Il n'y a qu'une petite quantité de sérosité dans le petit bassin.

Le foie, d'un volume à-peu-près naturel, n'offrait rien de remaïquable quant à la couleur et à la consistance. Il y avait, à la face inférieure de son lobe droit , une espèce desinusàsurfaw

RÉNALES-INTESTmALES. 299

illégale, dont la paroi supérieure était formée aux dépens de sa substauce. On voyait là, dans l'épaisseur de plusieurs lignes, un lissu lardacé blanchâtre, avec des taches grises ardoisées , jaunâtres, mélangées de rouge. La partie inférieure de ce foyer , qui pourrait contenir xine pomme d'apis, appuie sur restrémilé supérieure du rein droit, avec l'intérieur duquel il corajnuniquc un peu en avant par une ouverture d'un pouce et demi de circonférence. L'extrémité supérieure du rein forme, en arrière de l'ouverture dont je viens de parler , une saillie arrondie d'un gris ardoisé comme tapissée d'une fausse membrane. En arrière de ce point on remarque un petit corps aplati, saillant dans l'intérieur du foyer par un de ses bords qui paraît èu-e la capsule surrénale dégénérée et d'un aspect presque lardacé. Èn arrière du foyer se trouve une ouverture arrondie, communiquant avec un autre foyer placé en avant des muscles des lombes , et venant aboutir à une cavité qui aurait pu loger une petite noisette. Cette cavité est placée sur le côté dz oit et dans l'épaisseur du corps de la troisième vertèbre lombaire- Ce der- I nier foyer contient du pus à demi concret , en partie infiltré 1 dans le lissu cellulaire, qui, lui-même, est blanchâtre et comme j gangréné. Le canal rachidien est parfaitement sain au niveau ..de la troisième vertèbre lombaire, comme partout ailleurs.

Le foyer placé entre le rein et le foie, contient une notable i quantité d'un pus grisâtre et fétide. Ce dernier foyer com.muï nique avec les autres par un trajet fistuleux d'une ligne et t demie de diamètre. Le rein droit , d'un tiers plus volumi- 1 neux à -peu-près que le rein gauche, est creusé par des ca- ' vilés sinueuses formant autant de clapiers séparés, communiquant entre eux par l'intermédiaire du bassinet, et contenant ■ un liquide purulent d'un blanc jaunâtre. La plupart de ces 1 foyers paraissent être le résultat de la distension des calices, i Les inférieurs sont recouverts de quelques grains sablonneux, ' l'un deux contient quatre petits calculs inégaux, aplatis, offrant < un mélange de couleurs blanchâtres, grises et brunes, ressemi blant à des fragmens inégaux de mâchefer. Ce foyer, placé tout I à-fait en bas, en dedans et en avant, communique, par un trajet 1 fistuleux brunâtre qui se dessine eu dessous du péritoine, avec

doo FISTULES

le duodénum par l'ouverture fisluleuse inférieure, laquelle a tout au plus une ligne de diamètre et dont les bords sont ardoisés. A l'extrémité supérieure du rein se trouve un seul foyer, à surface inégale, formé à la partie inférieure par un tissu ressembla nt un peu au fongus hématode, communiquant d'un côté par une large ouverture, comme nous l'avons ditj avec le foyer placé entre le foie et le rein, et de l'autre d'une manière plus étroite avec les foyers inférieurs, formés parles calices dilatés. Ce dernier foyer paraît être le résultat de l'altération et de la destruction d'une portion de la substance du rein. Le bassinet, à surface inégale, et comme recouvert d'une fausse membrane, n'a souffert aucune distension; l'uretère s'y implante en acquérant à son origine le volume du petit doigt. Ce conduit est distendu par un liquide purulent. Sa surface interne est d'un gris ardoisé légèrement teint de rouge en quelques points. L'uretère offre un renflement près de la vessie. Dans ce point, un calcul d'un pouce de long, inégal, ayant un côté concave et un convexe (ce qui lui donne de la ressemblance avec un haricot perforé à son centre), bouchait incomplètement ce conduit. Du bord concave au bord convexe, cette perforation a une ligne et demie de long sur une ligne de large. Au-dessous de ce calcul, l'uretère reprend tout-à-coup bon volume naturel pour se renfler un peu de nouveau , trois lignes plus bas , oii il contient un autre petit calcul aplati, de forme angulaire. Au-dessous de ce dernier point, l'uretère reprend son volume naturel et parvient ainsi dans la vessie , oii son orifice est parfaitement perméable. La vessie, légèrement rosée à sa surface interne surtout vers sou bas-fond, contient environ deux onces d'un pus blanchâtre, légèrement floconneux. Le rein gauche, parfaitement sain ainsi que l'uretère. L'uretère offre à sa sui-face interne quelques petits corps blanchâtres fibreux, du volume d'un grain de genièvre. L'aorte abdominale et ses branches rénales, même la droite sont partout perméables. La veine cave inférieure contient un caillot brunâtre , en arrière duquel existe une sorte de végéta- . lion fibrineuse adhérente à ses parois , à surface inégale , d'un | blanc tacheté de rouge, de consistance molle. Cette espèce de végétation remplissait le tiers de la capacité de la veine, et s'é-

RÉNALl-S-mTESTlNALFS. 3ol

tendait dans l'espace de deux pouces. Ce caillot couvre l'orifice de la veine rénale droite, et en partie celui de la veine rénale gauche. Celte dernière au-delà de son orifice est partout parfaitement perméable. La veine rénale droite représente , à son origine, un corps dur, qui est le résultat de la transformation de cette veine en un corps ligamenteux , au centre duquel il existe une strie brune. Les divisions de cette veine sauf une seule, qui, tout-à-coup, redevient perméable avant de pénétrer dans le rein, sont, de même que le tronc principal, trans- 1 formées en tissu ligamenteux, offrant une raie légèrement brune » au centre. La veine cave inférieure, avant sa division en ilia- ( ques, offre intérieurement une plaque jaunâtre ovoïde de cinq l ligues de longueur, d'une dureté presque fibreuse, ressemblant i assez aux plaques de même nature que l'on trouve quelque- 1 fois dans les artères.

La vésicule du fiel contient une bile jaunâtre, de consistance ( de mélasse , qui enveloppe un calcul arrondi, du volume d'une { grosse noisette.

5 757. Les exemples de fîstulns rénales s' ouvrant dans le t colon ne sont pas très rares , et paraissent avoir été ancienne- 1 ment connues (i).

(i) Cette rupture des abcès rénaux dans l'intestin est mentionnée dans

f plusieurs passages de la collection bippocratique : Si vero ulcus coaluerit,

1 renis venter intro pus colligit. Et si quidem pus intro rumpatur, et ad intesdnum rectum feratur, eradendi spes est ( Hippocratis , Opéra omnia. De

t intern. affectionibus, in-folio Francofurti 1621, p. 54o). Quibus vero renum

> Titio affectis praedicia signa contingunt , doloresque circa spinx musculos

i fiunt, si quidem ad loca exteriora ferantur, abscessum extra fore expecta.

< Quod si dolores ad loca interna magis vergant, abscessum quoque in-

H terins potius futuriim sperandum ( Hippocratis Opéra omnia. Apborism.,

• sect. vji, aph. 35, p. laSg). Rufus en fait également mention : Aliquando 1 autem et ad intestina eruptio devolvitur , et per sedem pus evacuatur (Rufus, « cité par Aetius, Tetrahiblos, De suppuratis renibas , sermo m , cap. i8, inf fol. Basilex, iS/jg, p. 606). Les médecins arabes ont rappelé ce fait:

• « Et uum collectionem faciunt: aut rumpuntur, quumque rumpuntur ad } partem vesicœ (et est melius oib) aut ad intestina. » (Avicenne. Libri in re me-

• <ûca omnea, in-fol. Venetiis, i564, lib. m, fen 18, tract. 2, cap. i, p. 855).

Ferncl parait avoir non-seulement observé la rupture des poches rénales,

FISTTir.FS

Fantoni (i) en cite un exemple. Duverney (2) a vu un abcès du rein gauche ouvert dans le colon, faillie (3) dit avoir vu le rein communiquer avec l'intestin, de manière que le pus formé dans le rein s'évacuait par l'anus. On lit dans Weigel(4) un autre cas de fistule du rein gauche s'ouvrant dans le colon, avec diarrhée et selles purulentes. Wys (5) raconte qu'un homme, après avoir éprouvé pendant assez long-temps de fortes douleurs rénales, rendit du pus par les urines et par les selles. Après la mort, on trouva dans le flanc un énorme abcès, la colonne vertébrale altérée, et le rein transformé en un sac membraneux flottant dans l'abcès. Le colon communiquait avec le foyer par deux ouvertures fistuleuses. Lassus (6) rapporte que chez un malade qui rendait du pus par l'anus, le rein droit adhérait au colon qui offrait une perforalion accidentelle.

<c J'ai vu, dit Pierra Frank (7), le pus accumulé dans la cavité du rein s'ouvrir à l'extérieur, et la fistule donner issue à un calcul et à des ui iues purulentes j mais en peu de tenjps le colon lui-même fut perforé, de sorte que l'urine, les flatuosités et les excrémens sortaient en même temps par l'anus et par l'ulcère fistuleux. Lorsqu'un pus trop épais, un grumeau

distendues par le pus, dans le gros intestin , mais encore dans le duodénum ou dans l'estomac, imisqu'il fait mention de l'évacualion du pus soit paries selles, soit par le Tomisscment .«Hœc quum accidunt, totajam pene renis substantia putredino consiimpla est, illincque pus redundans inter peritonei mcmbranas fluctuât. Hujus copia interdum vidimus totam ventris lumborumque regionem distend! , et pus hinc tuiii dejectione, lam vomitione rcddi sincerum(Fernel, Universa. medicina. Patliologia, lib. vi, cap. xii, in-fol. Colo^ niiB AUobrogum 1679, p. 553 ).

(t) Fantoni, Anat.corp. human., diss. iv, p, 160.

(2) Duverney, Amt. corji. human., cap. 14.

(3) Baillie. Anat. patholog., trud. Guerbois, p. i3o, in.8°, Paris l8i5. Weigel. Ital. med.-chir. Bibl, , B. ir, St. ir , S. 20G.

(5) Wys, Muséum der Heilkunde, B. i, N. 11 , S. 12.

(6) Lassos, Pathologie chirurgicale , t. i.p. i38.

(7) Pierre Frank, Traité de médecine, traduit par Goudarean in-8°. Paris 1820, t. II, p. igî*.

RÉNALES-INTESTINALES. 003

de sang, des matières fécales, etc., fermaient l'ouverture, aussitôt les symptômes de la néphrite se renouvelaient; ils persistèrent jusqu'à ce que l'écoulement se renouvelât et amenât un soulagement qui n'eut pas de longue durée. »

« J'ai trouvé, en 1767 , dit Portai (i), dans le cadavre d'un homme d'environ 5o ans, le colon, le péritoine et le rein gauche tellement adhérens entre eux, que ces trois parties ne pouvaient être désunies. II y avait dans le milieu de cette adhérence une ouverture par laquelle le rein communiquait avec le colon. Ce rein était très volumineux, et contenait plusieurs abcès avec de petites pierres. »

Je rapporterai plus loin un cas d'abcès tuberculeux du rein gauche {voyez : TuBERcrLES des reins ), communiquant aussi avec l'intérieur du colon.

Ën résumé, lorsque les reins distendus par le pus contractent adhérence avec le gros intestin , et que le pus accumulé dans le bassinet et les calices se fait jour dans l'intérieur du colon ou du rectum, cette terminaison de la pyélite se reconnaît aux symptômes suivans : d'abord la tumeur rénale s'affaisse plus ou moins par suite de l'évacuation du pus , dont on peut facilement retrouver des traces dans les selles, surtout dans le cas de perforation du rein gauche dans le colon descendant , ou dans un rein situé dans le bassin et communiquant avec le l'ectum. Plusieurs fois aussi on a pu constater l'odeur urineuse des matières fécales. Il est possible (quoique je n'aie pas encore eu l'occasion de le constater ) qu'on pût trouver soit de l'acide urique , soit de l'urée, par l'examen chimique et microscopique des matières fécales. Toutefois si , par suite d'une énorme distension du bassinet et des calices, les substances rénales étaient à-peii-près complètement disparues , il se pourrait aussi qu'il n'y eût aucune trace des élémens de l'urine mélangés avec le pus.

Quoi qu'il eu soit , à la suite de ces perforations rénales, il survient le plus souvent une intlammation chronique et ulcérative du gros intestin; et, après de longues souffrances, les

(1) Portai, Anal, médicale, t. v, p. 38o.

3o4 FlSTULïïS

malades finissent par succomber, épuisés par une diarrhée coU liquative ou par une fièvre hectique. Cette fâcheuse terminaison peut être hâtée par des inflammations chroniques du péritoine , et par d'autres lésions de l'abdomen ou de la poitrine, qui surviennent assez fréquemment dans les deraières périodes des maladies chroniques des voies urinaires.

Obï. VI. — Fistule du rein gauche communiquant dans le colon desccDd.int (i).

Une jeune femme entra le 1 6 septembre 1 829 à l'hôpital Saint- Antoine, auquel j'étais alors attaché. Assez faiblement constituée , elle a cependant toujours joui d'une bonne santé. Il y a cinq mois , elle s'aperçut qu'elle portait, dans le flanc gauche, une tumeur douloureuse. L'appétit s'est perdu ; les règles se sont supprimées , et ont été remplacées par des flueurs blanches. Il fut un temps oii les urines étaient blanches, décolorées ; un élève , attaché à la salle oii cette femme était couchée, m'a dit que plusieurs fois elles avaient été purulentes : on avait appliqué à plusieurs reprises des sangsues.

Le i"' janvier, elle offre l'ëtat suivant : elle est maigre, pâle; elle a peu d'appétit, mais elle digère bien ce qu'elle prend; les urines sont actuellement naturelles; le pouls est fréquent, petit , misérable ; la poitrine est sonore et expansible ; à droite , le sommet du poumon offre une pectoriloquie douteuse, sans gargouillement. Dans le ventre, la malade éprouve d'une manière continue des douleurs pongitives , qui redoxiblent par instans, et qu'elle compare à des piqûres d'aiguilles. Plus fortes plus fréquentes le soir et la nuit que le jour et le matin, elles ont leur siège dans une tumeur qui s'étend depuis les fausses côles du côté gauche jusqu'au pubis, en bas jusqu'à la ligne blanche , dont elle s'éloigne en haut. La tumeur est facile à circonscrire par la percussion ; partout oii elle siège, il y a matité très grande ; sa surface est dure , résistante au toucher , et

(i) Ce cas a été publié dans le Journal hebdomadairé, f. vir, p. 397, par un de mes éleTCs , M. le B"" Bonnet.

RKNALES-HVTESTmALïïS. 3q5

un peu bosselée, inégale ; elle repousse le diaphragme en haut vers la poitrine, car la sonorité qui existe naturellement dans ce point est remplacée par de la matité. La malade dort peu, l'appétit est irrégulier; les douleurs et l'insomnie ont neces-/ site l'usage des opiacés {Tts. de gommc; cataplasmes e.molliens; un grain d'extrail gommcnx opium).

Depuis le 5 janvier, on fait, chaque jour , des frictions sur la tumeur, avec un gros de pommade d'hydriodate de potasse ; la malade se trouve mieux, dort la nuit, toujours inclinée sur le côté gauche, à cause de la tumeur, qui l'empêche de prendre toute autre position ; l'appétit augmente {Même prescription ^ le quart d'alimens). Jusque-là on ne savait si ou avait affaire à un abcès rénal ou à une tumeur cancéreuse. Les antécédens faisaient croire à une collection purulente dans le rein.

Dans la nuit du 9 au 10, la malade fut prise d'une diarrhée très abondante, qui la soulagea beaucoup. L'infirmière dit que les matières rendues étaient de différentes couleurs, filantes, d'une odeur insupportable, et ressemblaient à la matière d'un abcès, et non à des matières fécales. En examinant la tumeur, on s'aperçut qu'elle avait perdu de son volume ; elle n'était plus dure , bosselée , lé toucher faisait encore sentir un reste d'engorgement, maisnaoins sensible, et une sonorité 1 évidente avait remplacé la matité observée antérieurement. Depuis lors, la malade repose aussi bien sur le côté droit que sur le côté gauche ; elle peut s'asseoir et se coucher en avant, ce qui lui était difficile auparavant. Le pouls est petit (rio pulsations) ; sous la clavicule droite , il y a moins de son et d'expansion qu'au point correspondant du côté gauche , et la voix y est plus retentissante {Tis. gom.; on cesse les frictions).

Les jours suivans la diarrhée continua ; les urines étaient naturelles en apparence , la peau était devenue sèche, chaude , la face pâle, le pouls plus rapide et plus petit; la nuit il y avait parfois du délire; cependant , le ventre n'était pas sensible; anorexie, amaigrissement rapide, et mort le 25.

Aulo'psie du corps faite trente heures après la mort. Les centres nerveux n'ont rien offert de remarquable.

Les poumons étaient d'un blanc rosé et décolorés; le som-

3o6 FISTULES

JUet du droit présentait des cavernes qui auraient pu coulenir une assez grosso aveline, vides, tapissées à leur intérieur d'une membrane rosée que l'on ne pouvait enlever sans la déchirer, contiguë à un tissu dur , fibreux, mais peu épaii. Qn ne put suivre les ramifications des bronches jusqu'à ces cavernes; mais on VQjait, dans leur cavité, plusieurs orifices. Le sommet de ce poumon était froncé, inégal, rugueux; les bronches étaient rouges ; le cœur avait son volume ordinaire.

En ouvrant la cavité abdominale, on vit une tumeur qui oo oupail tout le fianc gauche, jusqu'à la ligne blanche , dont elle s'éloignait en haut et qu'elle touchait en bas, de manière à offrir une direction oblique. Cette tumeur adhérait par des liens celluleux anciens, difficiles à détruire, au diaphragme qu'elle soulevait un peu, elle adhéi-ait aussi à la paroi postérieure et latérale gauche de l'abdomen , ayant, à sa droite, la rate et le grand cul-de-sac de l'estomac; le colon descendant, soulevé par celle tumeur, passait sur son milieu, sans lui adhérer , et l'S iliaque faisait un coude qui touchait la partie inférieure de la tumeur. Là, une portion du mésentère adhérait aussi à la tumeur , et par la destruction d'une adhérence qui existait entre ce^ trois parties, ils'écoula, dans le petit bassin , une petite quantité de matière sanieuse , peu odorante . Le mésentère était d'un noir sale, dans sa portion adhérente, qui correspondait à une perforation de la largeur d'un sou, aiiluée au coudo que formait l'S iliaque du colon , et qui se continuait avec une sorte de canal, qui passait sous la tumeur, et allait se rendre dans son intérieur. Ce canal avait un pouce de long à-peu-près. Ce n'était pas dans sa partie la plus déclive, et au point oii elle adhérait au colon par le coudé qu'il formait, que la tumeur s'ouvrait dans cet intestin, mais bien un moyen du canal dont je viens de parler. Depuis cette large perforation de l'intestin jusqu'à l'anus, on yoyait, çàet là, des plaques rouges non ulcérées, oii la membrane muqueuse était un pevi épaissie. Le rein, formant une coque à par-ois dures et comme cartilagineuses, était divisé, à l'intérieur, en quatre cavités principales, qui communiquaient deux | à deux et vonaient se rendre à un canal Unique , le bassinet.

RÉNALES-INTESTINALES. ^67

Il y avait un peu de liquide sanieux dans leur intérieur. Quelques-unes de ces cavités étaient lisses, d'autres tapissées par une membrane grisâtre , sale , grumeleuse. La coque du rein était noirâtre , dure , et. ne présentait plus aucune trace de fibres ni d'organisation. La vessie était saine, ainsi que ! tous les autres organes. Au milieu de ce désordre, l'uretère ne fut pas recherché avec assez de soin et ne fut point retrouvé.

L'abcès formé dans le rein , cause de la mort , a été , pendant quelque temps , un sujet de doute qui a cessé aussitôt que le pus a été trouvé dans les selles. La plupart des abcès qui se î forment dans cet organe , sont ordinairement dus à des calculs, î Danâ ce cas , on n'en a trouvé aucun dans la poche rénale , ni : dans la vessie; pendant sa vie, la malade nous a affirmé n'ti- T voir jamais rendu de graviers avec l'urine; il est donc pro- I bable que l'accumulation du pus dans le rein a été consécutive à une oblitération de l'uretère , occasionée par toute autre cause.

Le rein droit était un peu augmenté de volume, et suppléâit au gauche dans la sécrétion urinaire.

• § 758. Fistules rénales-rectales, h)

Si on prenait à la lettre quelques passages des anciens auteurs , on pourrait croire qu'ils ont eu connaissance des cas dans lesquels du pus accumulé dans la cavité du bassinet et des calices, ou du pus provenant 'd'abcès extra-rénaux consécutifs à des perforations rénales , s'est fait jour dans le rectum.

Dernièrement , dit M. Cruveilhier (2) j'avais dans mes salies une femme qui était rainée par une fièvre hectique dont je cherchais inutilement la cause, soit dans le thorax, soit dans l'abdomen. Elle mourut : à l'ouverture du cadavre, je trouvai les deux reins réunis occupant le petit bassin , derrière le rectum et débordant im peu le détroit supérieur. Ce rein conle-

(x) Voyez le passage d'Hippocrale cité plus haut. Il est probable que le mot ào/ô; {rectum) a clé employé pouf indiquer que le pus est évacué, daus ces cas, par l'anus,

(2) Cruveilhier, Aiuuomic descriptive, t. n, p. 694,

■•oS rrsTiir.KS

liait uiin granfle quanlilé de pus qui s'était fait jour par le rectum.

Les cas de situation d'ua des reins dans le bassin sont très rares, et ceux dans lesquels ils contiennent des calculs, plus rares encore ; de sorte que, dans un cas d'évacuation de pus urineux par les selles, on devra soupçonner soit l'ouverture dans l'intestin colon d'un abcès lombaire avec perforation du rein, soit une perforation de la vessie dans le rectum, d'oii l'urine puru'ente passerait avec les selles, plutôt qu'un cas analogue à celui qui a été rapporté par M. Cruveilhier.

Je ne crois pas devoir insister sur les signes à l'aide desquels on peut reconnaître qu'un pus urineux rendu par le rectum , provient de la vessie et non du rein ou d'un abcès extra-rénal ; je ferai remarquer seulement que dans le5 cas de communication de la vessie avec le rectum , non-seulement l'urine se mélange aux fèces, mais le plus ordinairement aussi des gaz intestinaux et de petites parties de fèces sont évacuées de temps à autre par l'urèlhre ( i ).

(i) Dans quelques cas rares, il peut exister à-Ia-fois une fistule rectovésicnle et un abcès extra-rcnal consécutif à une perforation dn rein. Voici en abrégé l'histoire d'une zemblal>Ie maladie. Le 4 juin 1814, dit M. Howship, je fus appelé par le D'' Hùoper, pour examiner le corps d'un gcntlcinau , âgé de 65 ans, mort, à Islington. Trois à quatre mois avant sa mort, il avait été attaqué de vomissemens, avait rendu du sang par les selles, et il avait eu une fièvre accompagnée de pétéchics. Ce gentleman fut ensuite atteint d'une douleur violente et rontinue dans le côté gaucbe des lombes. Les urines étaient épaisses et déposaient une matière d'apparence purulente.

Quoiqu'il assurât qu'il n'avait jamais éprouvé de sa vie de difficulté à nriner, un habile chirurgien lui dit qu'il avait un rétrécissement, et lui introduisit des bougies.

Au bout de trois semaines, la douleur passa à la hanche, où elle était| moins gênante. Bientôt le malade remarqua qu'il urinait moins qn'anpara-ii vant, rjue ses selles étaient plus molles et qu'elles avaient une odeur urineiise. Après une semaine ou deux , les choses changèrent; les urines furent plus abondantes et mêlées de petites parties de matières fécales , il s'échappai des vents par l'urètlirc avec un bruit particulier. Cet état dura jusqu'à mort. A l'autopsie du cadavre, on trouva la portion du péritoine qui r couvre les muscles iliaque et psoas du côté gauche soulevée par un l»rg

RÉN ALES-PÉRI TONEALES.

' § 759. Fistules rènales-j)éritonéales.

On cite plusieurs exemples de collections purulentes dans la cavité du bassinet et des calices et qui se sont ouvertes dans le péritoine. {1)

Dupuytren m'a communiqué un cas dans lequel la perfo- • ration se fit , non dans le bassinet et les calices , mais au com- : menceraent de Turetère. Ce fait est remarquable, en outre, par une circonstance des plus rares , l'ulcération des parois de l'intestin de dehors en dedans , en plusieurs points. Il y a ; lieu de supposer que , si la péritonite eut une marche chronii que, cela dépendit, en partie au moins, delà petitesse de i l'ouverture fistuleuse de l'uretère.

«La fille de madame succomba après de longues souffrances à une pyélite calculeuse, avec distension, suivie de la perforation de l'uretère et d'une péritonite chronique. Quelque temps avant la mort, un abcès situé dans la région rénale

abcès. Du pus était épanclié daus l'abdomeii, et, ea pressant sur la portion du péritoine qui couvrait l'abcès, on voyait le pus couler, par une petite ouverture, dans la cavité de cette membrane. Cet abcès ouvert, on vit qu'il avait séparé le rein des muscles sur lesquels il repose et qu'il s'étendait en bas jusqu'au ligament de Poupart. Il y avait environ vingt onces de pus dans l'abcès.

Plusieurs abcès existaient dans les calices du rein malade. Un d'eux s'était ouvert à la face postérieure du rein dans le tissu cellulaire et s'ét.Tit «tendu inférieurement comme nous l'avons dit. Ce large abcès avait décolore et presque désorganise le tissu cellulaire et la surface des muscles sur lesquels il reposait. On voyait une plaque enflammée circonscrite entre la face postérieure de la vessie , et la face antérieure du rectum qui lui était adliirent j Au centre de cette adliérence cxistait'unc ouverture à travers laquelle ou pouvait introduire une sonde et qui établissait une communication entre ^es deux cavités ( HowsLip, ouvr. cité, page 4i ).

Tnlp rapporte aussi un cas de fistule vésico-rectale , avec suppuration du yCm gauche. En parlant des matières évacuées par le rectam , Tulp dit : « Et quicqnid ejus ab ano cfflneret, id ant arenulis, aut membranis calcnlosU scmper fuit permixtum (Tulp, Obs. medic. Lib. iv. cap. 38, pag. 336.)

(0 Bonet, Sepulcreium, lib. m, sect. xxt, cbap. 8. — Voyez une obser' vauon que j'ai rapportée page 142, et une autre, page aôa.

3io

gauche , avait été ouvert par une ponction pratiquée avec un trois-quart.

.-: Le 35 février ï8a6 on procéda à l'ouverture du corps, trenteaijc hem-es environ après la mort. Le corps était d'une maigreur excessive, le ventre volumineux, tendu, les membres inférieurs infiltrés, celui du côté gauche plus que l'autre. Les régions inguinales et iliaques sont proéminentes et un peu violettes. La grande lèvre gauche est très tuméfiée , mais seulement par infiltration.

Le ventre ayant été ouvert, on remarqua les altérations suivantes. Tous les intestins adhéraient entre eux, et ils étaient fortement unis aux parois abdominales. Au milieu de toutes ces adhérences, il y avait un grand nombre de foyers punilens circonscrits par les circonvolutions des intestins. Parmi oes foyers, les plus considérables étaient situés : l'un au devant du rein droit le long de la partie ascendante du colon, l'autre derrière le rein gauche, celui-ci se pi-olongeait au côté postérieur et interne du muscle psoas et jusque sur le côté gauche de la colonne lombaire, dont il n'avait pourtant pas dénudé les os ; un troisième dans la fosse iliaque du côté gauche , s'étendait jusque sous l'arcade crurale ; un quatrième remplissait la presque totalité du petit bassin. Tous ces foyers étaient remplis par deux matières , l'une purulente, l'autre blanche, molle, suifeuse, fusible à la chaleur et graissant le papier sur lequel elle est posée; elle avait en un mot l'apparence du blanc debaleine, ou del'adipocire. Quelques-uns d'entre eux communiquaient avec le canal intestinal à l'aide de perforations , qui avaient lien de dehors en dedans , plus larges du côté du péritoine, plus étroites du côté de la membrane muqueuse et qui n'étaient accompagnées d'aucune rougeur, ni d'aucune altération soit à la muqueuse , soit dans son voisinage. Ces derniers foyers contenaient, outre les matières indiquées ci-dessus, de la matière stercorale liquide et jaunâtre. Tous ces foyers communiquaient entre eux par des conduits plus ou moins évidens , qui , en derrière analyse, se rendaient tous dans le rein gauche.

La rate était petite, d'un tissu ferme, d'une couleur brune ; si

RÉNALES-PÉRITONÉALES. 3 I t

membrane offrait quelques points cartilagineux. Le foie était flain ; la vésicule ne renfermait aucun calcul. Le tissu du rein gauche avait disparu , et cet organe était réduit à l'état d'une poche à parois fibreuses. Les calices, le bassinet et la partie supérieure de l'uretère, jusqu'à trois pouces des reins, étaient fort I dilatés. Dans ce dernier point, l'uretère contenait un calcul uri- 1 naire de forme triangulaire, de la largeur d'une pièce d'un franc, I et étroitement embrassé par les parois du canal. Celles-ci sont 1 usées et même entièrement perforées en plusieurs points ; de I ces perforations partent des canaux fibreux en dehors , lapis- I ses d'une membrane en apparence muqueuse en dedans, qui I se portent vers divets foyers d'épanchemens. Ces petits con- I duits semblent avoir pofté avec l'urine et le pus la cause de ' l'inflammation, des abcès» des désordres et des transformations ( qu'on y a observés.

Au-dessoUs de ce calcul, l'uretère était excessivement rét tréci, et semblait même oblitéré.

Le rein droit était sain et plus développé que de coutume, i Les douleurs éprouvées dans cé côté du ventre n'avaient d'autre 1 cause que le grand foyer de matière purulente, adipocireuse t et fécale situé au-devant du colon ascendant.

• La Vessie j ample et remplie d'urine transparente , était I exemple d'inflammation.

La matrice était petite, d'un tiSsu fefmé , de couleur rouge} 1 sà membrane muqueuse était violacée.

Les poumons , quoique petits et refoulés ën haut j étaient ^ sains et exempts d'adhérences et de tubercules.

Le cœur était épais , d'une consistance ferme; le péricarde ' était sain, et contenait un peu de sérosité limpide.

La partie poètérietire dtl flanc gauche offre Une petite ouverture ronde, làquèllé est le principe d'un cariai qui traverse t ©bliquemènt les parois de l'abdomen , et se rend enfin au cefïfre < de la poche en laquelle le l eiii a été transformé. Aucune lésion , aucune altération ne se font remarquer sur le trajet de ce canal 1 fait par le trois-quart.

Ahisl l'appareil urinaire avait été le siège pt-imitif et le point ' départ de la série d'accidens par lesquels la vie entière

3 1 a FISTDLES

de ... a été transformée en une longue maladie. L'affection de cet appareil avait consisté dans une production de calculs, dont l'un arrêté dans l'uretère a déterminé, à la longue, la perforation de ce canal et un épanchement d'urine , lequel a donné lieu à l'inflammation du péritoine , à l'adhérence des intestins entre eux, aux foyers purulens observés, à la transformation des liquides purulens en matière adipocireuse. »

15 760. J'ai rapporté (§ 699) quelques autres exemples de ces perforations du bassinel, ou des calices distendus par le pus, dans la cavité du péritoine, cas où l'inflammation eut une marche tellement aiguë, que la mort eut lieu en quelques jours, et dans un cas même en moins de quarante -huit heures.

Il est inutile d'ajouter que ces péritonites, par infiltration urineuse cl purulente, sont au-dessus des ressources de l'art. Seulement je rappellerai que, dans les cas de pyélite calculeuse, il se développe quelquefois , par contiguïté , dans le voisinage du rein malade , des péritonites partielles , beaucoup moins graves , dont on obtient ordinaire'meut la guérison par les saignées générales et locales, par les applications narcotiques et émoUientes, et par les autres moyens auxquels on a recours dans les inflammations ordinaires du péritoine. Un prorapt soulagement obtenu de l'emploi de ces remèdes rend généralement le pronostic favorable. Cependant il ne faut pas se livrer immédiatement à ime sécurité complète ; car on a vu les malades exprimer un grand soulagement dans des cas oix le pus n'avait encore fusé qu'eu petite quantité dans la cavité du péritoine.

§ 761. Fistules rénales-pulmonaires (i).

Les cas de fistules rénales s'ouvrant dans le poumon sont très rares. Je n'en connais que quatre exemples.

Trois de ces cas ont eu lieu du côté gau^che; le quatrième s'est formé à droite; mais il n'est pas rigotu eusement démontré

(i) Un de mes élèves, M. le docteur J. Lcncpven, a traité de ces fistules dans sa thèse {Considérations sur les Jistitles réno-pubnonaires , in-4 , Pans 1840).

llÉNA.LES-PDLMONAmES. 3l3

que ce soit un cas de fistule rénale pulmonaire. Tous ces cas se i sont terminés par la mort. L'extrême rareté de semblables faits m'a engagé à les rapporter tous les quatre. Le quatrième oflfre STirtout de l'intérêt à cause du côté du corps oii l'altération a été observée.

: Obs. "VU. Calculs vésicaux, et opération de la taille, il y a dix-huit ans,

guérison ; onze ans après, douleurs à la région du rein gauche et urines purulentes; disparition de cesaccidens.il y a sept mois , douleurs vives dans cette même région et s'étendant dans le tr.ijet de l'uretère gauche; urines fortement purulentes; expectoration purulente, subite et abondante, survenue à deux reprises différentes et coïncidant avec une diminution marquée du i)us dans l'urine; mort. — Communication entre les bronches et le bassinet rempli par un calcul et par du pus.

Fleury (Alexandre), serrurier, âgé de ans, fut admis à l'hôpital de la Charité, le aS mai 1859. Cet homme est d'une faible constitulion^ pâle et lymphatique; il souffrait depuis plusieurs années de la présence d'un calcul dans la vessie , lorsqu'il subit l'opération de la taille, qui fut pratiquée avec s succès, en iSai^ par Richerand, à l'hôpital Saint-Louis : deux pierres furent extraites par la méthode dite latéralisée. L'une i d'elles présentait Sa millimètres cubes, et la seconde était moitié moins volumineuse. Après celte opération, Fleury a joui d'une t très bonne santé pendant onze années consécutives. En i83a, il Jl éprouva une douleur néphrétique à la région du rein gauche , et réclama de nouveau les soins du chirurgien de l'hôpital S Saint-Louis. La durée du traitement dirigé contre cette affection fut d'un mois et demi, durant lequel le malade prit chaque jour, et alternativement, des bains et des douches dirigées sur le point douloureux. Il fut mis à l'usage des boissons délayantes : les douleurs s'irradiaient suivant le trajet de l'uretère et jusqu'à la vessie. Il souffrait peu cependant dans ce dernier organe.

Après un mois de traitement, le malade rendit spontanément, en urinant, un troisième calcul qui présentait 12 millimètres de longueur sur 6 de largeur. A cette époque, les urines étaient troubles ; elles déposaient une matière blanche semblable à du pus.

3l4 FISTDLES

Cet homme, étant très intelligent, a raconté avec clarté les djétails qui précèdent et qui me paraissent dignes de confiance. Il sortit de l'hôpital, délivré une seconde fois de ses douleurs.

Fleury n'éprouva aucune indisposition depuis iSSi jusqu'à i838. Au mois de novembre de cette année, les douleurs dans la région lombaire gauche ont reparu avec une grande intensité ; elles ont toujours persisté depuis sept mois, ne laissant au malade que de courts intervalles de repos, se prolongeant, lorsqu'elles étaient très fortes, suivant le trajet de l'uretère jusqu'à la vessie. Le malade a été sondé plusieurs l'ois au Dispensaire, sans que l'on ait trouvé d'indice de la présence d'un calcul vésical.

Depuis quinze jours, il souffrait plus que jamais dans le rein gauche ; l'impossibilité de travailler et l'intensité des douleurs l'avaient déterminé à entrer à l'hôpital de la Charité dans mon service.

Le cathétérisme répété de nouveau le jour de son admission, a fait connaîtra qu'il n'y avait point de calcul dans la vessie. , fie a6 mai, le malade est très affaibli par ses longues souffrances; il est très maigre, d'une teinte jaune pâle. Le pouls, faible^batQO fois par minute,- la chaleur de la peau est presque naturelle, l'appétit bien conservé, la langue naturelle ; aucun symptôme morbide du côté des voies digestives et des organes de la respiration. La douleur est exactement limitée à la région lombaire gauche j elle augmente par la pression et les mouvemens du tronc ; on ne reconnaît aucune tumeur appréciable au toucher, les urines sont acides et contiennent une proportion notable de pus qui forme un dépôt blanc et opaque de 6 à 8 millimètres d'épaisseur, dans un vase qui a lui-même i6o millimètres de hauteur; la quantité des urines et la fréquence de leur émission n'offrent rien de remarquable (Limonade; eau de Cû7itrextville ; èmiilsion ^amandes, 5 hectogrammes j cataplasme laudantsé sur ie ventre i bouillon , soupe, la demi-portion d' alimeiis).

Le »8 mai, l'état général est le même ; il y a peu de réaction- La douleur persiste dans le côté gauche des lombes; elle présente des crises qui sont très violentes et qui laissent une sen*,

RÉNALES-PULMONAIRES. 3 1 5

saUon douloureuse pendant l'intervalle qui les sépare ; les envies d'uriner sont plus fréquentes j elles se répèlent quatre à cinq fois par jour, et donnent un nombre égal de bocaux contenant 12 décagrarames d'urine; l'urine est trouble au moment de l'émission, et laisse déposer, après quelques inslans de repos, une couche purulente comme les jours précédons.

L'auscultation et la percussion ne fournissent rien de particulier du côté du cœur. La sonorité et le bruit respiratoire sont naturels dans tous les points de la poitrine , si l'on excepte la partie inférieure et postérieure gauche du thorax, où le bruit respiratoire est moins pur et mêlé d'un léger râle souscrépitant. Les voies digeslives sont en bon état; les garderobes naturelles (Même prescription).

Le 3o mai, il est survenu du dévoiement; il y a eu quatre ou cinq garderobes liquides dans les vingt-quatre heures. Le malade est très pâle; la peau est chaude; le pouls donne loo pulls sations par minute ; les crises sont plus violentes et plus rapl| prochées ; il n'y a que peu de rémission aux douleurs vives Il que le malade éprouve dans tout le côté gauche de l'abdomen ; U la sensibilité à la pression est très vive ; la respiration un peu } gênée , et la physionomie exprime la souffrance {Limonade , |( èmulsion, cataplasme laudttnisè ; bouillon, soupe).

Le 1^"^ juin, Fleury a été très soufirant jusqu'à trois heures \v de l'après-midi ; il se plaint d'une grande gêne de la respirat tion ; il s'agite dans son lit, et depuis la veille il a toussé fréq queraraent; à quatre heures il expectore une grande quantité « de matières félidés qui n'ont point été conservées. Il a dans la |i| nuit plusieurs garderobes liquides.

Le a au matin, il est très fatigué, privé qu'il est de sommeil h depuis deux nuits. Le leint est plus jaune ; les joues sont creu- |l ses, tous les traits crispés; la langue est couverte d'un enduit Il blanchâtre, la soif vive , le pouls fréquent et très petit; tout le côté gauche de la poitrine est douloureux. Il repose sur le côté |J droit, et il ne peut faire aucun mouvement dans son lit. Le crachoir ne contient aucune matière.

Quelques inslans après la visite, l'interne du service, M. Lenepveu, alla voir le malade qui expectora, sous ses yeux,

3 I 6 riSTULES

après une quinle de toux assez violente, a5o grammes environ de pus , liquide et séreux , semblable à celui qui s'écoule d'xm abcès froid.

Il est important de noter que le malade n'avait présenté antérieurement aucun des signes rationnels de phthisie et que, à cet égard, l'examen stélhoscopique n'avait fourni jusque-là que des signes négatifs. L'auscultation nous fit découvrir, le a juin, un râle muqueux à grosses bulles et voisin du gargouillement dans toute la partie inférieure et postérieure du poumon gauche, jusqu'à l'angle inférieur du scapulum ; des crachats purulenset colorés par une petite quantité débile que les spasmes du diaphragme mêlaient à l'expectoration, furent expulsés à toutes les heures du jour; des flots de pus furent rendus à deux ou trois reprises, après des quintes violentes de toux, de manière à remplir deux crachoirs.

Le 3 juin, l'expectoration purulente continua , et un phénomène qui frappa tous les assistans^ ce fut la disparition ou la diminution considérable du pus qui existait les jours précédens dans les urines. L'abdomen est ballonné et douloureux; la paroi antérieure même du thorax est sensible à la pression du côté gauche; la région épigastrique, distendue par des gaz, donne une résounance tympanique dans une grande étendue. Le malade est obligé de garder la position assise dans son lit. La partie gauche du thorax est sensible à la pression. Le gargouillement et un souffle caverneux sont constatés à la base du poumon gauche seulement. Dans les autres points, la respiration et la sonorité sont tout-à-fait normales. La réunion de ces divers signes fait présumer et même prononcer qu'il y avait un abcès du rein qui s'était frayé une voie à travers le diaphragme , et dont le pus était expulsé par les bronches [Emulsioii; décoction blanche; nn julcp calmant; cataplasme laudanisé ; bouillon, soupe).

Le 4 juin, il y a eu peu d'amendement dans les divers symptômes ; le malade a un peu reposé durant la nuit. L'expectoralion continue, mais elle est moins abondante et plus visqueuse. La peau est un peu froide ; le pouls est petit, fréquent; U s'élève à I lo pulsations par minute. Diarrhée ; sécheresse et

RlCNALES-PULMONArRl^S. 3 1 7

félidilé de la bouche; respiralion laborieuse. Le ventre est moins douloureux; le gargouillement et le souffle caverneux se font entendre dans la moitié inférieure du poumon gauche. *I1 n'y a qu'une couche légère de matière purulente dans les urines [Dècoctionhlanche, 5oo grammes; èmiilsion ; julep , bis; cataplasmes laudanisès; le huitième de la portion d'alimens).

Le 5, le ventre est souple, la respiration et les mouvemens du tronc sont peu faciles j la douleur dans le flanc gauche a beaucoup diminué depuis l'évacuation du pus qui s'est manifestée le 2 juin.

Le 6, les crachats contiennent toujours du pus, mais ils ont changé d'aspect: ils sont devenus jaunes, épais et visqueux, au lieu d'être grisâtres et liquides , comme dans les premiers jours.

Le 7 juin, le malade a bien reposé durant la nuit; la toux est moins fréquente, la peau plus naturelle et le pouls plus développé; il y a toujours un dépôt purulent dans les urines et de la diarrhée. Les signes stétlioscopiques sont les mêmes, et les bruits morbides limités au poumon gauche.

Jusqu'au 1 5 juin, l'état de Fleury reste à-peu-près stationnaire ; il se plaint surtout de la sécheresse et de la fétidité de la bouche, et d'une soif vive. Les crachats et la toux diminuent; l'expectoration est jaunâtre, mêlée de pus, adhérente aux parois du vase et très fétide ; les urines sont moins abon- [« dantes; elles contiennent une plus grande proportion du pus.

Le 16, le malade s'affaiblit beaucoup; il est constamment dans I; le décubitus dorsal; la fièvre est continue, la diarrhée plus abondante ; il rend involontairement les fèces ; il ne peut exé- It cuter aucun mouvement; les dents et la langue se couvrent d'un enduit brunâtre; le pharynx est douloureux, la déglutition difficile et la voix presque éteinte {Décoction blanche, 500 grammes ;julep double ; cataplasme laudanisé sur le ventre; diète). Le 16 juin, la douleur dans le flanc gauche est presque nulle. Il mais l'oppression est extrême; le malade ne peut se faire en- I1 tendre; il est épuisé par une diarrhée abondante, la perle |« complète du sommeil et une fièvre continue.

Le 17, il y a recrudescence dans l'expectoration puj-ulen te ;

3l8 FISTULES

le pus est rendu, comme la première fois, en grande quantité • il est aussi grisâtre , séreux et très fétide ; les quintes de toux se succèdent rapidement, et chaque fois elles sont suivies dé l'expulsion d'un flot de pus liquide.

Il est à présumer que, la poche d'où jaillissait le pus s'étanl vidée une première fois , l'orifice qui la faisait communiquer avec une bronche, s'était oblitéré, et que la collection s'était reproduite , puisqu'elle s'était ouverte une seconde fols dans les tuyaux bronchiques. Il est naturel d'expliquer ainsi la succession de ces phénomènes , si l'on observe que nous avons vu deux fois le dépôt purulent foriné dans les urines, diminuer lorsque l'expectoration était très abondante , et augmenter lorsque la proportion du pus évacué par les bronches, était moins grande.

Le j8, le malade est dans un état de faiblesse et d'épuisement extrême, il ne peut plus parler ni faire aucun mouvement; les lèvres et les dents sont fuligineuses; le pouls est à peine sensible et la peau froide. Il meurt à quatre heures du soir.

Autopsie du cadavre. — Abdomen. Il existe des adhérences anciennes et formées, à l'aide d'un tissu cellulaire dense et presque fibreux, qui unissent la face inférieure du diaphragme, la face postérieure de l'estomac, la rate et la partie supérieure du rein ; celui-ci adhère encore aux attaches du diaphragme, en ~ arrière au carré lombaire et aux fibres supérieures du psoas ; de telle sorte qu'on ne peut l'isoler sans produire des déchirures musculaires. On n'aperçoit que la partie inférieure du rein cachée au sein de ces adhérences. Elle donne, au toucher, la sensation d'un calcul logé dans le bassinet très dilaté, et elle offre l'apparence d'une poche à parois minces , et formée par la membrane fibreuse et le bassinet dilaté, que remplissent le calcul et un liquide purulent.

Après l'ouverture de l'abdomen et du thorax, le rein, la rate, le diaphragme et l'estomac furent laissés en place, et, avant de déchirer les adhérences, on fit l'expérience suivante : une incision fut pratiquée à l'uretère gauche ; une sonde étant introduite dans cette ouverture , l'insufflation par l'uretère fit jaillir du pùâ par la bronche dii même côté. Après avoir versé de

RÈNALKS-PULMON AIRES. 3ig

l'eau dans eelle bronche, si on insuffle l'uretère, on voit bouillonner le liquide qui est ainsi chassé de la bronche.

Tous les organes adhérens , le rein , l'estomac , la rate , le diaphragme, le carré lombaire, une partie du psoas, et même deux cotes, étant enlevés d'une seule pièce pour rechercher le point précis de communication entre la poche rénale et le poumon, on fend la partie supérieure de l'uretère, qui était dilaté, épaissi et noirâtre à l'intérieur. Le bassinet, également dilaté, à parois denses et résistantes, est rempli par un calcul rugueux et inégal à sa surface , qui envoie des prolongemens dans tous les calices. Il faut débrider l'orifice de ces calices pour en extraire le calcul , dont les branches , égales au nombre des calices , se ! terminent en forme de petites massues. Les mamelons et la substance corticale sont presque entièi-ement atrophiés, de telle sorte que l'enveloppe fibreuse , qui forme une coque assez épàisse, est eu contact avec le pus et les [prolongemens des calculs qui s'irradient jusqu'à la périphérie de l'organe. Les débris de la substance rénale, qui subsistent au milieu de celle désorganisation , et la membrane du bassinet qui les rec couvre, offre la teinte noire ardoisée des inflammations chro- I niques. Au sommet du rein et à l'extrémité d'un calice aussi i dilaté, on trouve une petite perforation à bords lisses et arronè dis, de six millimètres de diamètre; elle fait communiquer la cavité du bassinet et des calices avec une petite excavation sous-diaphragmatique , qui communique elle-même avec te poumon par une perforation du diaphragme de six à huit millimètres au plus : celle-ci existe à l'extrémité de la branche j gauche de l'aponévrose centrale du muscle. Avant d'avoir in- I cîsê ces parties, on pouvait, pour mettre à nu les orifices de communication , faire passer une sonde d'enfant du bassinet dans une bronche qui s'ouvre dans l'excavation pulmonaire , et réciproquement. Autour du conduit fistuleux , le tissu pulmonaire du lobe inférieur présente de l'induration et de l'engouement dans une assez grande étendue ; les lobes moyen et supérieur son l aussi un peu infiltrés de sérosité ; mais ils crépitent dans un grand nombie de points, et ils ne présentent que quelques noyaux tuberculeux fort peu avancés et non ra-

3ao

mollis; les feuillets de la plèvre gauche sont injectés et rugueux à leur surface ; la plèvre et le poumon du côté droit sont dans un état parfait d'intégrité; il n'y a d'épanchenaent dans aucune des cavités de la poitrine.

Le péritoine est épaissi et blanchâtre dans les points qui circonscrivent les adhérences ; celles-ci ont limité les collections de manière à prévenir tout épanchement pleurélique ou abdominal. Le muscle psoas est creusé d'une cavité doublée d'une fausse membrane et remplie de pus, qui communique avec un foyer formé dans le tissu cellulaire extra-rénal, et indépendant des collections qui existent dans le rein lui-même et dans le poumon. L'uretère est dilaté et adhère au psoas ; il a le volume du doigt indicateur jusqu'à son embouchure dans la vessie.

Le rein droit présente une dépression profonde à la partie moyenne de son bord convexe ; il existe une tache d'un blanc jaunâtre et des traces de cicatrices au fond de cette dépression; le tissu est induré dans le pourtour de ces lésions , et l'on reconnaît les vestiges d'une ancienne inflammation; il n'existe aucune trace d'une affection plus récente dans la substance rénale. , ' • .

On peut inférer, des lésions observçes .sur ces deux organes, que toute l'urine excrétée par le jnalade vehait du rein droit , tandis que le pus était fourni en totalitg par^e rein'gauche. Elles nous ont prouvé que le rein gauche ne contriboait en aucune manière à la sécrétion urins^ire ; elles nous expliquant encore pourquoi nous avons cherché vainement aîi microscope, et à l'aide des réactifs, à constater la présence de.cristaec d'acide urique, ou de quelques autres élémens de l'urine dans les matières expectorées.

Le bassinet et l'uretère sont un peu dilatés à droite comme ' à gauche ; la membrane interne de ces conduits est légèrement injectée.

La vessie offre, pour toute altération, une injection d'un brun noirâtre ; on a peine à reconnaître les traces de l'opéralion de la taille qui a été pratiquée sur cet organe il y a dixhuit ans. La prostate et le canal de l'urètlu-e sont sains.

RÉNALTIS-PTTLMONAIRFS. 32 1

Le cœur et le cerveau ne présentent rieu à noter. Le tube digestif est sain ; toutefois on remarque une injection assez vive à ses deux extrémités, au pharynx et au commencement de l'œsophage , et au gros intestin: il y avait eu, durant la vie, des symptômes inflammatoires limités à ces portions du tube digestif.

§ 762. Déjà de Haen avait rapporté un fait non moins curieux.

Obs. Vllf- Depuis l'âge de la ans , tnmeur au côté gauche sous les

fausses eûtes ; accès féliriles à diverses reprises ; dépût purulent dans l'urine; disparition et réapparition alternntives de ce dépôt, et d'une fièvre hectique pendant l'espace de six ans. — Mort après une dyspnée extrême et une expectoration ichorenso et fétide. — Destruction presque complète du lobe inférieur et d'une partie du lobe supérieur du poumon gauche; grande caverne, contenant du pus à la base de ce poumon; perforation du diaphragme et communication de cette caverne avec le

' bassinet distendu (De Haen. Rafio medendi, in-12. Parisiis, 1778, vol. 3, p, io3, cap. I, de calcule).

a Juvenis variolas mobillosque, ut refert, numquam passus, anno œtatis la, fe^bi-è primum tertiana, postmodum quartana laboravitj.fèbreauteriftibei;., tumorem se habere animadvertit in laterelœvo dofsi(.,.m^Xjinfra spurias costas, eumqueperpetuum. 'Çer .idem,téip]^B gerpetuo vexatus fuit ulcusculis oris inte^f,<'gtlttu»'isque« Hsee"tamen non impediverunt quin anni i^^'^caVnea subirel, et, 4 aprilis laurea ApoUinea condecora-

Àunq ^768, adventante vere, quotidiana eum febris cum obî Itfso lumbi sinistri dolore prehendit : excepit hanc continua 7 dierum, cum violento lumborum dolore, melhodo antiphlogisticse cedens.

Porro, sub hujus febris fînem tenax, fœtida, acpellucensfere, èt fundo matulse afllxa matcries adparuit, si multas horas urina in matula quievisset. In nocturna autem urina duntaxat, nunquam in diurna, dudum licet reposita, observabatur haec materies. Apyrexiam duodecim dierum continua excepit quinque dierum febris;hancque heclica, cum cnormibus noctp svdo- III. 21

322 FISTITMiS

ribus. Gum res ipsi angusta domi esset, in nosocomium eum recepi 10 aprilis 1768. Post 11 dies pus cum urina prodire cœpit continuavitque; a quo tempère hectica febris imminuta, et tandem 20 maii sic ablata est, ut pauco cum dolore, tum pondère lumborum, nosocomio valedixerit. Nitrosa paregorica emulsa, enemata oleosa , lenia nonnunquara eccoprolica, et totius alihœœ cum addito syrupo violarum decocta, unice ferre poluit, unice profuere.

Eadem aestale ad physicatum iu Carinthiam profectus, tantam opem a nioUi corporis, atque a necessariis ad dissita loca ilineribus se tulisse testabatur, ut omnis doloris ssepe expers fuerit. Interea duxituxorem, fortunamqueVienn£B,quam in Carinlhia, majorem sperans, hue appulit, altum 102 graduum do micilium incoluit, quos gradus sccpius, diuturnioreque tempore singulis diebus conscendeus, demum domi manere, et anno 1772, mense martio febre continua laborare cepit. Plusquara fraternam opem et amorem illitunc contulit egregius medicus el magnificusarchiaterSlunlzer, quocum saepius deinde aegrum vidi. Defaerat ab aliquo tempore purulenta urina, Eo tempore magna pectoi^s observata inflammalio, anxietasquc est. Quae sensim imminula, quando aprili mense in siugula eaque abundantissima urina pus confertim prodiit, primo leviter, paulatim vcro tam horrende fœtens, ut abjicienda urina prolinus fuerit.

Tandem elpustussf prodiit, idque tenue, saniosum, aliquando ichorosum, fuscum, ssepe lividum , fœtore intolerabili, cum anxietate inexplicabili , febre hectica , marcore, insoraniis, impotentia motus uUius, nec respirandi facultale concassa, uisi in lecto super transversum asserem, pulvinari tectum, corpus pronaret. Ineunte maio mense obiit. Sequenti die anatomen fe-

cinjus Lobus pulmonis sinistri inferior consumplus fere,

una cura lobi superioris interiore portione , sic ut tolum hoc cavum repletum esset pure, inler lobi reliquias paucas locale... Rcn sinister monstrosae molis, excavatus penilus, ut vix quid rjus parenchymatis superesset.

Notandum hic est magnum diaphragmatis foramen , quod a renispure, rcnem mole sua diaphragmât! hoc in loco conli-

RÉNALES-PULMONAIRES. 323

guum, cum eodem primum conneclente, deinde, consumpto rené, et diaphragma sensim cxedenle.pulmonem tandem consumente, factum est. Ita ut ren cura pulmone unicum saccum sine ullo interraedio sepiraento formaret.

Ureter pure copioso , in vesicara saepe non influente, in formam intestinalem conversas.

Ureteris ejusdera capacitas naturalis vesicam ingressuri.

Obs. IX. Chute de cheval sur le côté gauche, suivie de douleur fixe

aiguë, dans ce même cAté; plus lard, toux et expectoration. Douze ans après, douleurs atroces an côté gauche, expectoration du pus sanguinolent et grumeleux; fièvre hectique ; mort. — Rein gauche transformé, en poche purulente , contenant des hydatides; abcès sous-diaphragmatique, communiquant, par une perforation du diaphragme, avec une cavité située à la base du poumon gauche. — (Othmar Hcer. De renum morbis, in-4, Halie, i^go, p. 27) (Cas communiqué par P.-F. Meckel).

Vir quidam ab equo in terram duram , in latus sinistrum delapsus, dolore 6x0, acuto, aliquot postea dies sensu ponderis lateris affiecti, et posl aliquot tempus tussi, cum expectoratione corripiebatur , nec tamen viribus mullum exhauslus , sat facile negotia sua tum equo , tum pedibus per duodecim annos curabat: postea vero febri hectica, alrocissiraisque doloribus lateris sinistri correptus , aucta expecoratione , pus sanguinolentum , gruraosum , pulmones resoutos referens expuens , tabe confectus , tandem moritur.

Sectioue instituta, inveniebalur ren sinister magnitudiue lapitis infanlis, arclissime cum diaphragmate, et pulmones 'um pleura cohaerentes , ita ut omnia viscera abdominalia , xceptis inlestinis, simul cum diaphragmate , pulmone , et orde exscindenda fuerint; loco renis sinistri inveniebalur accus mirœ maguitudinis , membrana crassa confectus , malam copiam puris albidi , crassi continens , pelvis , ureterque ncrassatus, auguslatiis ; exactiori examine inveniebatur in raperficie posteriori , et regione inferiori pulmonis sinistri uptura , per cujus aperturam digitus immissus , ad margincm nteriorem alœ inferioris pulmonis sinistri , in cavitatem nagnam ibidem hœrentem, liberrime protrudebalur; exhujus

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cavitalis fiinilo , per aperturam circularem in aliam secundam cavilalera ducebatur, qua; in diaphragmate , inter ejus substantiam, super apiceinsuperioremrenistamenormiter dégénéra ti inveniebatur, supraque capsulam suprarenalem sinistram et in toto ambitu partis sinistrœ diaphragmatis extendebalur • renipse in saccum enormem , uti jam diximus, degeneratus , superiori majori, et inferiori minori cavo gaudebat, quse tamen nec inter se, neccuin illa in diaphragmate communicabant; in omnibus his quatuor descriptis cavitatibus, pus copiosissimum , crassum , albidum hydatidibus intermixtum , plane illisimile contentum erat, quod sputo rejiciebatui-.

A l'occasion de cette observation , Olhmar Heer fait la remarque suivante : Inaudita fere hœc destructio , cerlissime effectus inflammationis harum partium post lapsum ex equo ortœ erat, facileque ex hac explicatur : nec tamen mente fere concipi potest, quomodo per duodecim annos œger vitam sat bonam trahere poluit,

Obs. X. — Douleur dans la région lombaire droite; toux et douleur au oâtc droit de la poitrine; gargouillement à la base du poumon droit; expectoration purulente ; mort Rein droit , transformé en poclie purulente, adhérent au diaphragme et aux parties voisines; adhérence du poumon droit au diaphragme; perforation de ce muscle (Sposer. Abcès du rein qui s'est frayé un chemin par le foie et le poumon. Gazette méd. de Paris, 1840, pag. Sog).

Pierre Bary, âgé de 19 ans, tailleur, fut pris, sans cause connue, d'une douleur dans la région lombaire droite accompagnée de frissons, suivis de chaleur.

Le i3 février (quinzième jour de la maladie), il entra à l'hôpital dans l'état suivant : toux sèche, anorexie, chaleur, soif; langue couverte d'un enduit jaune, sèche à la pointe; peau pâle, chaude et sèche; pouls, 90, un peu tendu; selles normales ; urine brûlante , brune. Le malade en se couchant sur ■ le dos éprouve le sentiment d'une tension et d'une pression i désagréable; en se mettant sur le côté droit, il se plaint d'unei douleur obtuse dans l'hypocondre droit, et la toux devienti plus fréquente. Le médecin, croyant avoir affaire à un etat|