RÉNA.LES-PULMONAIRES

rhumatismal, suivi d'une fièvre catarrhale gastrique, prescrivit une potion nitrée avec du tartre slibié.

Le i5 et le i6 , toux plus fréquente ; pouls, loo. Le 17, douleur très vive, en inspirant, vers l'angle inférieur de l'omoplate droite (.huit ventouses, loc. dol.; nitre dans une décoction de guimauve; 5 centigrammes de calomel trois fois par joiir; cataplasme narcotique et èmollient).

Le 18, fièvre continue, douleur plus forte dans l'hypochonli dre et la région lombaire droite. L'application d'un vésicatoire fut suivie d'une légère amélioration; la douleur était \ moins vive , l'expectoration plus facile, et la toux moins fréquente ; la fièvre continua ; la peau était brûlante, sèche ; l'urine rare. Le malade, en toussant un peu fortement ou en inspirant profondément, fit entendre un gargouillement qui s'étendait depuis l'angle supérieur de l'omoplate droite jusqu'à l'hypochondre du même côté. Une hydropisie générale qui se déclara, fit des progrès très rapides.

Le 37 , Bary expectora, dans de courts intervalles , après quelques quintes de toux violente, à-peu-près un kilogramme I et demi dé véritable pus épais, d'un gris verdâtre. Imraédiatej ment après, il eut une transpiration générale très copieuse. Le 28 et le 29 , toux plus rare , expectoration purulente fa-

< cile, fièvre lente, sueurs colliquatives, diminution notable de l'œdème de la figure et des pieds; pouls plus tendu, dur, io5;

\ langue rouge. Toute autre position que sur le côté gauche pro- [1 voquait la toux et la douleur au côté. Après l'emploi de la « crème de tartre soluble (aïo grammes), d'oximel scillitique (i5 I grammes), dans une décoction de guimauve (210 grammes), } l'œdème des extrémités disparut complètement, le bas-ventre k s'alTaissa et devint plus mou; pourtant l'urine n'était pas plus

< copieuse.

Du 1" au 3 mars, toux toujours plus rare, sans expectora- If tion; respiration plus brève, difficile; gargouillement très pro- I noncé dans l'endroit indiqué ci-dessus ; pouls plus petit et plus fréquent; constipation; urine tout-à-fait nulle; face livide, extrémités des doigts bleues.

Mort dans la nuit du 4.

326 HÉMOBRIIA.GIES RÉNALES.

Aiitopste , faite trente heures après la mort : Plèvres, cœur, péricardcj poumon gauche, lobe supérieur du poumon droit à l'état normal; lobe inférieur du poumon droit adhérent à la plèvre costale, aux muscles intercostaux vers le dos, et au diaphragme. En voulant détacher ce dernier, on fit uqe déchirure qui laissa échapper un peu de pus ; 60 à 90 grammes de sérosité se trouvaient dans la poitrine. En ouvrant le bas-venti-e pour soulever la partie du diaphragme adhérente au poumon, on vit que le lobe droit du foie adhérait aussi intimement à la face inférieure du muscle , et plus bas au colon transverse , et se continuait à l'aide d'exsudations plastiques le long du colon ascendant jusqu'au rein , avec lequel il ne formait qu'un tout non interrompu. Le rein droit, pour ainsi dire enveloppé dans une masse gélatineuse , adhérait à la colonne vertébrale et aux côtes, au moyeu d'une substance charnue, et représentait en quelque sorte une vessie membraneuse du volume d'un fortpoing; ce sac était rempli d'un pus bien lié , jaune, et ce n'est que vers la partie du côté des vertèbres qu'on reconnaissait encore quelques vestiges de la substance corticale. Le rein gauche , le lobe gauche du foie, la vésicule peu remplie de bile, le pancréas, la rate, les intestins, à l'exception du colon transverse et ascendant, étaient à l'état normal. 240 à 3oo gi-ammes de sérosité se trouvaient dans le basventre.

Il est évident, dit l'auteur, que cette maladie a commencé par une inflammation du rein droit, qui a été méconnue; de là une suppuration qui s'est propagée le long du colou ascendant jusqu'au l'oie, et s'est frayé un passage à ti avers le diaphragme jusqu'au lobe inférieur du poumon droit. Le pus a donc remonté , contre toutes les lois de la physique, jusque dans les bronches , d'oti il a été rendu par l'expectoration.

Hémorrhagies rénales.

§ 763. Quoique les pathologisles aient souvent confondu ! dans une description générale, sous le nom à.' hématurie, tous les cas d'urine sanguinolente ou toutes les émissions de

HÉMORRHAGiES hénales {cavact. analom.).

sang par les voies urinaires, j'ai cru devoir agir autrement et séparer nettement les hémorrhagics rénales des hémorrliagies provenant des uretères et de la vessie.

Les conditions dans lesquelles une quantité de sang, plus ou moins considérable, se mélange avec l'urine au moment oii elle se forme dans les reins, ou après qu'elle est versée dans les bassinets , sont si nombreuses, si variées et si différentes dans leur origine et leur terminaison , que non-seulement j'ai cru nécessaire de faire toiis mes efforts pour distinguer les hémorrhagics rénales des affections des uretères et de la vessie qui peuvent être accompagnées d'hématurie , mais encore d'établir plusieurs divisions dans les hématuries rénales dont j'ai formé trois groupes distincts :

1° Hémorrhagies rénales symptomatiques des lésions des reins; 2° Hémorrhagies rénales symptomatiques d'affections générales;

3° Hémorrhagies rénales essentielles.

Les hémorrhagies comprises dans chacune de ces séries , sont tellement distinctes les unes des autres, que, si j'eusse essayé de faire , darrs une même description, un exposé de leurs causes de leur marche, de leurs symptômes, de leur terminaison , dé \ leur traitement, je serais inévitablement arrivé à un aperçu vague et de peu de valeur pratique. '

Je décrirai d'abord les lésions que le sang infiltré ou épanche dans le rem , dans les calices et le bassinet, détermine dans ces organes; j exposerai ensuite les caractères à l'aide desquels on constate la présence du sang ou de ses élémens organiques dans lunne; enfin, j'.ndiquerai les accidens que le sang qu.de ou coagulé peut déterminer dans les uretères et la ves'

nais ^ hémorrhagies ré-

nales quelle qu'en soit l'origine; viendra ensuite la descrio

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328 HÉMORRIIAGIES RÉNALES {cUVacl, UnalOIH.).

i" Les cas dans lesquels le sang s'épanche à l'extérieur des reins sont assez rares; le plus souvent ces hémorrhagies sont produites par une violence extérieure, par une chute, par une contusion ou par un instrument piquant.

Dans quelques cas de périnéphrite, on a trouvé le pus qui avoisinait le rein , rouge ou rougeâtre , et mélangé d'une grande quantité de sang.

Dans ces hémorrhagies exlra-rènales , la quantité de sang épanché est quelquefois très considérable et fait tumeur dans la région des reins, dans les lombes et dans le flanc; souvent cependant on a méconnu pendant la vie ces épanchemens sanguins lorsqu'ils étaient peu considérables, et, dans d'autres cas, lorsqu'on n'a pas eu recours à la percussion. Le sang, ordinairement épanché derrière le péritoine, peut être en quantité assez considérable pour déplacer la portion correspondante du gros intestin ; d'auties fois il s'infiltre dans le tissu cellulaire environnant et dans les plis du péritoine, d'autres fois enfin, il s'épanche en même temps dans la cavité périlonéale. C'est presque toujours par suite d'une plaie ou d'une déchirure du rein et surtout des gros vaisseaux rénaux, que s'opèrent de telles hémorrhagies.

a° Parfois le sang s'extravase entre la surface du rein et sa capsule fibreuse. Cet état a lieu ordinairement dans les maladies de la substance même des reins, et surtout dans le cas de forte congestion sanguine de ces organes ; en général, la quantité de sang épanché est peu considérable (Atlas. Pl. xxxiu, fig. I).

5° Le sang, en s'infiltrant ou en s'épanchant dans la substance même des reins , peut donner lieu à plusieurs apparences , à des pétéchies, à des ecchymoses, et à des dépôts de sang plus ou moins considérables.

On observe des pétéchies dans les membranes extérieures des reins, à la surface, dans les substances corticale et tubuleuse, et dans l'épaisseur de la membrane muqueuse du bassinet et des calices (Atlas. Pl. xxxiii, fig. 4). Ces pétéchies se forment surtout dans certaines fièvres éruptives malignes , dans la variole et la scarlatine hémorrhagiques , dans certaines fièvres

HÉMORRHAGiES héniles {ccimct. a/icitom.). 329

typhoïaes, dans le purpura, dans le scorbut, etc. Il ne faut pas confondre avec ces pétcchics un piqueté rouge qu'on ob- - serve quelquefois à la surface des reins dans la première période de la néphrite simple et surtout de la néphrite albumineuse; enfin il est impossible de les confondre avec les glana dules deMalpighi,qui dans certaines affections rénales donnent h à la coupe de la substance corticale un aspect piqueté, particulier, ni enfin avec le gros piqueté rouge inflammatoire, qu'on rencontre si souvent à la surface interne du bassinet dans la pyélite aiguë

On voit, jnais rarement, une sorle de néphrite pétéchiale (Atlas. Pl. XXXiv, fig. 7 et 8) , dans laquelle de petits dépôts r. de pus sont , au lieu d'être cernés par le tissu du rein injecté , c comme cela a lieu habituellement , entourés de véritables épan- .; chemens sanguins disposés en auréole.

Des ecchymoses peuvent être renconli-ées dans la substance corticale , dans la substance tubuleuse et dans le bassinet. Les traces de leur existence antérieure sont souvent indij quées par des taches ardoisées plus ou moins profondes. Ces 4 taches sont plus communes dans la substance corticale que i dans la substance tubuleuse, oti les ecchymoses se forment aussi plus rarement.

On observe aussi des infiltrations sanguines dans le tissu cellulaire de la fissure du rein et du bassinet (Atlas. Pl. xXxiii, fig. 5 et 8 ; Pl. xxxiv, fig. 3).

L'hémorrhagie des reins se monlre quelquefois sous une forme très remarquable : c'est une sorte apoplexie rénale. A la surface extérieure du rein affecté, on aperçoit des éminences noueuses, irrégulières et bosselées; les unes d'un noir foncé, les autres d'une couleur chamois, plus ou moins pure ou bigarrée de parties noires : toutes ou presque toutes ces éminences sont entourées par des lignes d'un brun foncé. A la loupe, la substance du rein paraît envahie et gonflée par du sang noir; son tissu est grenu : nulle part on n'aperçoit de caillots sanguins ni de lacunes résultant de l'absorption du liquide. Le sang est infiltré et combiné intimement avec la substance léuale (Atlas. Pl. xxxiv, fig. i et a).

33o HÉMORRHAGiEs RÉNA.LES {caracl, aïiatom,).

Le sang ainsi infiltré dans le rein prend plus tard un aspect jaunâtre, analogue à celui des dépôts fibrineux qu'on rencontre dans la rate. Cette altération jaunâtre, qui siège principalement dans la substance corticale , est alors entourée par une ligne rouge irrégulière. Dans quelques endroits on trouve de petits îlots jaunâtres isolés des masses principales. Ou ne peut exprimer le pus de ces masses ; l'humeur qu'on obtient par la pression, offre le plus souvent, au microscope, une foulejde petits globules sanguins , mais point de globules purulens.

4° Du sang peut s'épancher dans la cavité des calices et du bassinet, et être ou non rejeté au-dehors avec l'urine. Cette hémorrhagie arrive par suite de violences extérieures, des contusions, de l'équitation , ou par suite des maladies des reins ou du bassinet, dans le cancer, dans la pyélite bémorrhagique , ou dans les pyélites calculeuses , par exemple. D'autres fois, celte hémorrhagie survient sans qu'il existe aucun corps étranger dans l'intérieur des conduits de l'urine, et sans que la substance du rein en paraisse altérée. Chez un colon atteint de l'hématurie endémique de l'Ile-de-France, et mort d'une phlébite, j'ai trouvé les reins, à l'autopsie, parfaitement saius; en pressant les mamelons de la substance tubuleuse , on pouvait en exprimer un liquide sanguinolent semblable à celui qu'il avait rendu pendant la vie.

Lorsque le sang s'amasse dans les bassinets ou les calicei, presque toujours un obstacle mécanique ou un corps étranger (calculs, acéphalocystes, etc.) s'est opposé à l'écoulement du sang par l'uretère ; mais il y a des cas rares oii le rein a été trouvé ainsi distendu sans que ces conduits eussent été obstrués autrement que par des caillots de sang. La distension produite par cette accumulation de sang dans le bassinet peut devenir considérable si elle s'opère lentement et graduellement. Parfois le sang est mêlé à une quantité considérable de sérosité; d'autres fois il est pur et le plus souvent coagulé ; d'autres fois il est considérablement altéré , et semblable, pour la couleur, à du marc de café j parfois il est mélangé de matières puriformes , de détritus de dégénérescences diverses, d'acéphalocysles, de calculs, etc. Dans ces cas, la sidjslance

HÉMORRHAGIES RÉNALES {sympLÔmes). 33 1

rénale peut être réduite à une poche inembraneuse , ou être notablement altérée et enflammée. Le bassinet et une partie ou la totalité de l'uretère peuvent être également déformés et plus ou moins altérés.

§ 765. SijmptôTnes.— V\XT\n& peut être plus ou moins chargée de sang dans plusieurs maladies des reins, des uretères, de la vessie, de la prostate et de l'urèlhre {hématuries symytomaiiques). Pendant le cours de quelques maladies générales, une certaine quantité de sang peut exister, mélangée avec l'urine. Enfin , il est un certain nombre d'hématuries qui ne peuvent être rattachées à une lésion de l'appareil urinaire ni à une li maladie déterminée , et que l'on désigne sous le nom d'hématuries essentielles^

J'ai déjà exposé avec détail les caractères physiques et chimiques à l'aide desquels on peut constater la présence du sang »ou de ses élémens organiques (albumine, fibrine, globules sanguins) dans l'urine ($ 203)5 j'ai indiqué comment, à la simple «inspection microscopique, on pouvait distinguer les urines «d'apparence sanguinolente , des urines qui contiennent réelle- •ment du sang ou des globules sanguins.

L'urine sanguinolente se coagule parla chaleur et précipite par l'acide nitrique , et elle offre au microscope des globules sanguins, c'est-à-dire des globules d'un 120' de millimètre nviron, lenticulaires, jaunâtres, paraissant avoir un noyau || central, se dissolvant immédiatement dans l'acide acétique, nsolubles dans l'eau et dans l'acide nitrique. Au bout d'un nrtain temps, ces globules deviennent irréguliers dans l'urine, ;l quelquefois s'y décolorent.

L'urine peut être plus ou moins chargée de sang. On a vu des ;as dans lesquels les malades semblaient uriner du sang presque pur, des caillots fîbrineux considérables se formant dans n fond du vase qui avait servi à recevoir le liqxiide. Toutefois le véritables pissemens de sang pur ou presque pur ne sont )rdinairement observés chez l'homme que dans le cas de )laie ou de déchirure de l'urèthre. Lorsque le sang provient les reins, les malades rendent plus ordinairement des caillots le sang cl de l'urine sanguinolente qu'un liquide ayant les ca-:

3^2 HÉMORllHAGIES RlîNALLS {syinplôinas).

ractères physiques du sang. Dans les hématuries rénales abondantes, le sang se coagule le plus souvent dans son trajet, soit dans ]a cavité des uretères, soit dans la vessie. Cette coagulation s'opère de manière qu'un grand nombre de globules sanguins restent enchevêtrés dans les caillots fibrincux, qui, lorsqu'ils sont expulsés au-dehors, sont plus souvent noirâtres que décolorés.

Il peut arriver, au contraire , que l'urine contienne si peu de fibrine et un si petit nombre de globules sanguins, qu'elle offre à peine une teinte rose-pâle au moment de l'émission, et qu'on n'aperçoive pas, dans le sédiment, de petits caillots fibrineux. A la vérité, de telles urines ne sont jamais parfaitement transparentes comme l'urine saine, mais quelquefois elles offrent une teinte rosée si douteuse, qu'on ne pourrait affirmer qu'elles contiennent une certaine quantité de sang, ou au moins de ses principaux élémens, si l'inspection microscopique ne démontrait dans ces urines un certain nombre de globules sanguins. Si on remplit un tube long de 5 à 6 pouces et de lo lignes de diamètre avec ces urines, le petit nombre de globules sanguins qu'elles contiennent, se précipitent au fond du tube, oii ils forment un dépôt rougeàtre qui sui'raonte les autres élémeùs du sédiment , et notamment le pus, lorsqu'il en èxiste. Dans ces urines, toujours plus ou moins chargées d'albumine, quelquefois il n'y a pas de traces de fibrine coagulée ; d'autres fois on y aperçoit , à l'œil nu, et mieux à l'inspection microscopique, desiilamens d'apparence fibrineuse. Ces urines, qui sont si peu chargées de sang que leur couleur n'en indique pas la présence, sont ordinairement rendues, soit à la fin des hématuries, soit dans le cours de la néphrite albumineuse , soit dans la dernière période des diverses espèces d'hématuries , lorsqu'elles se terminent d'une manière favorable. Entre ces deux états extrêmes (urine extrêmement chargée de sâng et urine qui en contient à peine) , il y a une foule d'états intermédiaires qui peuvent se présenter non-seulement dans l'espace de plusiêurs jours pendant le cours d'une hématurie , mais encore dans les diverses émissions d'urine d'une même journée. A cette occasion, j crois devoir faire remarquer qu'on ne peut juger rigoureuse-

HKMORpHAGIES RT^NALES {sjmp(omes). 333

ment de l'abondance du sang rendu journellement dans une liéinorrhagie rénale, sur la simple inspection d'une ou deux émissions d'urine. J'ai vu des cas dans lesquels l'urine , alors qu'un énorme caillot était contenu dans la vessie , paraissait peu chargée de sang. Il peut même arriver, dans une hémorrhagie rénale , que l'urine reprenne brusquement une couleur naturelle, si l'uretère du rein, d'où provient l'hémorrhagie, ^ vient à être obstrué par un caillot fibrineux, par un calcul ou par tout autre corps étranger^ le rein du côté opposé fournissant seul l'urine qu'on examine.

Quelle que soit la cause qui ait donné lieu ù une hémorrhaiigie rénale, il n'est pas toujours possible de se rendre compte des différences qu'on observe dans la quantité de sang rendu dans un même jour ou dans plusieurs jours successifs. Toutefois , en examinant comparativement , pendant un certain temps, toutes les émissions d'urine qui avaient eu lieu dans les vingt-quatre heures chez des individus atteints de pyélite i calculeuse ou du cancer du rein , j'ai remarqué plusieurs fois que l'urine rendue trois heures après le repas était ordinaireilient plus chargée de sang.

m est.^ussi très difficile de prévoir la durée d'une hémorbrhagie rénale. Si l'hématurie s'arrête quelquefois au bout de deux ou trois jours, dans la pyélile calculeuse, et quelquefois au bout de quélques heures dans la colique néphrétique , je l'ai vue, dans d'autres circonstances, persister pendant des mois entiers. Dans le cancer du rein, l'hémorrhagie rénale fpeùt être habituelle ou se montrer presque insensiblement et à de longs intervalles. Dans le cancer hématode, elle est plus habituelle que dans toute autre espèce de cancer. Les hémorrhagies rénales critiques n'ont quelquefois que plusieurs heures ou quelques jours de durée. Les hémorrhagies rénales périodiques supplémentaires peuvent avoir une marche plus ou moins longue, suivant qu'elles sont combattues par l'art ou abandonnées à la nature. Il en est qui se répètent J tous les mois à période fixe, comme la menstruation chez les s femmes.

Dans les liémorrhagies rénales symplomatiq'U»s, c'est moins

334 hiSmorrhagies rénamîs {symptômes).

l'hémorrhagie, que la maladie clonl elle est la suite ou la conséquence, qui doit fixer rattentioii des patliologistes. Cependant j'ai vu des cas de cancer du rein, avec hématurie, dans lesquels les hémorrhagies avaient été si abondantes et si répétées , que la mort n'avait pas tardé à être la conséquence de l'a. némie et de la prostration de forces qu'elles avaient entraînées. Je rapporterai un cas d'héraorrhagie rénale essentielle (Obs. n), qui s'est terminé par la mort , évidemment par le seul fait de la déperdition trop abondante du sang.

L'anémie et l'affaiblissement progressif ne sont pas les seuls accideus qui peuvent résulter des hémorrhagies rénales. Si l'hémorrhagie a débuté , avec violence, ou si plus tard elle est devenue tout-à-coup très abondante, le sang coagulé peut obstruer les conduits exci'éteurs de l'urine et se faire difficilement j our au dehors. J'ai rapporté ailleurs le cas fort curieux d'un homme chez lequel , à la suite de l'obstruction du goulot de l'uretère par du sang coagulé , le bassinet et les calices se dilatèrent progressivement au point de former une considérable dans le flanc (voyez : lora. i , pag. a8o , OjiS. vi).

Ou peut lire dans les auteurs un assez grand nombre de cas d'hématurie dans lesquels des caillots fîbrineux (en obstruant momentanément l'urelère) ont donné lieu à des douleurs analogues aux coliques néphrétiques, à une vive anxiété, parfois avec refroidissement des mains, et plus tard, si l'obstruction se prolonge , à la distention de l'uretère , du bassinet et des calices. On connaît plusieurs exemples dans lesquels de semblables concrétions ayant la forme d'un ver lombrique ou d'un strongle, ont été expulsées au dehors après avoir occasioné de vives douleurs dans le trajet de l'uretère à la vessie ou en traversant l'urèlhre (miàtus cruentus vermiformis, Winler). On a vu, dit-on, l'urine creuser dans leur partie moyenne ces concrétions, qui, devenues tubuleuses, ont permis le passage de l'urine. Enfin le sang provenant des reins versé abond^'ument dans la vessie y occasionne divers accidensj les malades éprouvent souvent de fréquens besoins d'uriner; ils ne peuvent rendre l'urine que goutte à goutte et avec difficulté, et parfois même l'émission de l'urine est complètement impossible.

HÉMORRHAGIES RÉNALES {syViptÔmes). 335

En de tels cas, la vessie distendue forme quelquefois au-dessus lu pubis une saillie appréciable à la percussion; d'autres fois , a vessie contient très peu d'urine et en est remplie en grande partie par des caillots de sang dont il faut opérer ou favoriser 'expulsion en les divisant avec la sonde ou en pratiquant îles injections.

i Après cet aperçu sur les hémorrhagies rénales , sur les ca- ■actères physiques et chimiques de l'urine plus ou moins charée de sang, et sur les accidens que peut occasioner ce liuide lorsqu'il vient à se coaguler dans le bassinet, dans l'uetère, dans la vessie ou dans le canal de l'urèthre, je crois \evoir faire quelques observations sur les circonstances qui tutorisent à penser que, dans une hématurie, le sang provient ses reins et non des uretères, de la vessie, de la prostate ou de ! urèlhre. Je décrirai ensuite les principales espèces d'hémorr haies rénales.

Dans les hémorrhagies rénales, les malades éprouvent orinairement, dans un côté des lombes, ou dans les deux .jlés , une sentiment de pesanteur ou une douleur plus ou oins vive, surtout à la pression ; mais ce symptôme peut manquer, surtout dans les cas d'hémorrhagies rénales essen- Ues, ou d'hémorrhagies rénales symptomatiques d'affections . uérales.

D'autres circonstances peuvent faire soupçonner que l'hé- Uurie provient des x'eins, savoir : une lésion matérielle évitite de ces organes, ou une affection générale dans laquelle I observe fréquemment des hémorrhagies rénales, ou bien core l'absence de toute lésion des organes excréteurs de line.

J e ne connais que peu de cas dans lesquels le sang puisse proiiir des uretères; les seuls que j'aie observés étaient des cas d'uérite calculeuse (voy. : MjILAdies des uiietéhes) ; et dans deux

i OÙ les pertes de sang furent très nombreuses et très abonnies, il y avait dans l'intérieur des uretères, notamment dans voisinage d'un calcul , des végétations fongueuses d'oli prônait le sang en très grande partie. Pendant la vie il avait été possible de décider si le sang provenait du rein ou de l'ure-

33G niÎMORnHAGiriS riîn,vt.ks (sj-mpiumes).

tère; ces deux parties ayant été rendues flouloureuses, l'uretère par la présence du calcul, le rein par la rétention de l'urine dans le bassinet. Ces cas d'uretérile calculeuse rapprochés des cas de pyélite calculeuse étant comparativement rares , toutes les fois qu'une hématurie est accompagnée d'une douleur dans le rein et l'uretère , il y a lieu de penser^ toutefois sans pouvoir l'affirmer, qu'elle provient plutôt du rein que de son conduit excréteur.

Si on excepte les cas de fongus de la vessie, de cystite calculeuse, et de tubercules de la vessie avec cystite, maladies dont le diagnostic en général n'offre pas de très grandes difficultés , il y a peu de cas dans lesquels on puisse supposer que le sang rendu avec l'urine est fourni par la vessie. Cependant on voit quelquefois des hématuries provenant des reins simuler des hématuries provenant de la vessie, et vice versa (i). J'ajoute que, lorsque l'hématurie est'vésicale, elle est bien rarement essentielle; et qu'elle est presque toujours précédée des symptômes propres à d'autres maladies de la vessie, à la cystite simple ou calculeuse, au cancer, etc. Cependant on a cité quelques cas d'hématurie remplaçant un flux hémorrhoïdal et dans lesquels la douleur et les principaux accidens paraissaient circonscrits dans l'hypogaslre.

Lorsque le sang provient de l'urèthre, il s'écoule sans émission d'urine, et l'urine extraite de la vessie par la sonde, n'est pas chargée de sang excepté dans le cas où la lésion est voisine

(i) P. Frank rapporte que chez, un homme, atteint d'hématuries abondantes et répétées avec rétraction dit testicule droit et dijjlcitlté de mouvoir h i cuisse correspondante , les deux reins étaient sains; il y avait un cancer de lal vessie qui n'avait point été soupçonné {Ouvr, cité, art. hématurie').

Hippocrate indique comme des phénomènes communs aux ulcérations) des reins et de la vessie, l'émission du sang ou du pus avec l'urine (Si quis) sanguinem aut pus mingat, renum aut vcsic-e cxnlcerationem signiCcat. Aphor. Sect. iv, aph. n5), et il ajoute ailleurs avec raison : « Si quis sango nem et pus mingat, et squamas , et odor gravis sit , vcsice ulcerationcm

8ignificat(/^/;Aor.iS'ecf. iv, aph. 8i). Il y a quelques exceptions à cette règle

mais elles sont très rares.

IIIÎMORIUIAGIES RKINALÏÏS {sj/nplomcs). X^rj

du col de la vessie et dans ceux oii le sang, ne pouvant s'écouler au dehors par suite d'un obstacle , reflue dans la cavité de cet organe. Enfin (et cette observation est uniquement pour les élèves) , chez les femmes pendant la menstruation et chez celles j qui ont des pertes utérines , l'urine se charge plus ou moins de sang en traversant la vulve.

Ces remarques générales indiquent la marche à suivre pour s'assurer si le sang rendu avec l'urine , provient ou non des reins. Si l'hémorrhagie est rénale, pour en déterminer la nature et le traitement, il restera à rechercher à laquelle des trois . catégories indiquées plus haut(§ 7^3), l'hémorrhagie appartient, t et le rang qu'elle y occupe. Cette connaissance résultera nét cessairement d'une étude, d'abord individuelle, puis comparée rdes élémens dont ces groupes se composent.

§ 766. Dans les cas d'héraorrhagie rénale où le sang , soit par suite de sa coagulation, soit parce qu'un corps étranger ou toute autre cause oblitère ou rétrécit la cavité de l'uretère , cne peut s'écouler dans la vessie, le rein, disténdu outre [•mesure par le sang et l'urine accumulés dans le bassinet, peut ffformer tumeur dans la région lombaire. J'ai déjà rapporté, 1(§ 339, Ous. VI, tom. I, p. a8o) un exemple de cette distension du rein par du sang. Walter (i) a cité aussi un cas fort remar- :|uable d'héraorrhagie dans la cavité du bassinet et des calices lilatés , observé chez une jeune fille atteinte de pyélite calculeuse. Par suite de cette hémorrhagie et de la désorganisation des deux reins , la maladie se termina -par une mort subite. N'oici le fait : Une jeune fille, domestique chez un bi'asseur, ivait éprouvé pendant un grand nombre d'années une très ortc douleur dans la région des reins. Elle rendait peu d'uine, mais elle ui inait habituellement du pus mêlé de sang et de ible fin. La position de cette jeune fille ne lui permettait pas le se traiter convenablement. Le ventre prit du développenent; la douleur augmenta; cependant la malade continuait i faire son service. De vieilles matrones et même des médeins croyaient que cette jeune fille était enceinte; mais elle

(i) Walter. Eiiùtre K rnnkheiten derNieren und Uariil>lase,in-i, Berlin, S. 5.

338 iiÉMORRAGJEs RÉNALES {sjnipiômes).

tomba morte subitement. A l'autopsie du cadavre, on trouva l'abdomen développé comme chez une femme enceinte de six à sept mois. On sentait extérieurement, à droite et à gauche du ventre, une tumeur qui s'étendait de la région des fausses côtes jusqu'à rS iliaque du colon et à la région iliaque; elle s'étendait même jusque vei's la région inguinale. Ces deux tumeurs donnaient au loucher à-peu-près la même sensation; seulement la gauche était plus tendue et un peu plus dure que la droite. A l'exception de ces tumeurs, il n'y avait rien de remarquable à l'extérieur du corps, A l'ouverture du bas-ventre, les deux tumeurs visibles à l'extérieur apparurent tout d'abord. Elles avaient fortement repoussé le colon. Ces tumeurs étaient formées par les reins ; les autres viscères ne paraissaient pas altérés, et on les enleva pour mieux observer les reins. Le rein droit était d'unecouleur rouge-brun; le volume en était considérablement augmenté. La substance en était très molle et friable, de soric qu'en la maniant on la déchirait facilement. A l'intérieur, il était comme rongé, et sa cavité remplie d'une quantité énorme de sang coagulé , de pus et de substance rénale désorganisée. Ce mélange extraordinaire, semblable à une véritable bouillie , enveloppait deux calculs qu'on n'avait pas aperçus avant d'avoir enlevé cette matière. Les deux calculs, cause de celle désorganisation du rein, avaient une couleur noire; le plus volumineux pesait deux gros, et le plus petit deux scrupules. Quelques-uns des gros vaisseaux rénaux avaient été rongés par le pus. Par suite de celte destruction, le sang s'était épanché dans la cavité du rein, et avait mis fin subitement à la vie de Ja malade. Le rein gauche, le bassinet et l'uretère avaient l'apparence d'une vessie distendue, élastique au toucher. Ce rein oflrail de larges éminences, et l'uretère des circonvolutions très considérables. Le liquide contenu dans la poche rénale était clair, transparent, et d'une couleur jaune pâle, sans odeur, et la quantité en était de deux pintes et demie. La substance rénale était complètement détruite. A la partie inférieure de l'uretère du côté gauche, on trouva un calcul gros comme une petite noix, qui empêchait complètement le passage de l'urine dans la vessie.

HÉMORTIHAGIES RÉNALES (l" grOUpé).

Covfper (i) rapporte aussi un cas dans lequel le rein était distendu et rempli de sang. Pendant la vie, douleur à la région rénale gauche , engourdissement de l'extrémité inférieure du même côté, envies de vomir, et sédiment noir dans l'urine, qui se coagulait quand on l'exposait à la chaleur. Le rein gauche, formé de kystes , pesait cinq livres et contenait un sang fluide et grumuleux.

Martineau (2) a publié un cas plus extraordinaire encore cpe les précédens. Ayant fait la paracentèse pour une tumeur volumineuse de l'abdomen , il s'en écoula dix pintes anglaises d'un liquide sanguinolent. L'avitopsie fit voir plus tard que ce liquide était contenu dans le rein^ énormément distendu.

§ 767. Premier groujpe : Uèmorrhagies rénales symptomatiques des Usions des reins. — On voit souvent surrenir des hématuries, à la suite des plaies (§ 87 5) (.5), des déchirures (§ SSg) (4), des conhisions, des compressions ou des commotions (§ 338) (5), des reins.

Indépendamment des cas que j'ai indiqués ou rapportés avec détail dans une autre partie de cet ouvrage, on pourra con-!sulter quelques observations antérieurement publiées (6).

Dans les cas d'héraorrhagies rénales qui surviennent k la suite de plaies, de contusions, on observe quelquefois, en même temps que l'hémorrhagie , des symptômes de néphrite aigué, de péritonite, etc. En de tels cas, le traitement des lésions primitives et secondaires doit être pris, sans doute, eji grande

(1) Philos. Transactions, vol. xix.

(2) ■Med. comment., vol. ix.

(3) Voyez plusieurs observations cousignées : tom. r, obs. i, p. 34i. — Tom. I, obs. II, p. 342. — Tom. I, obs. it, p. 345. — Tom. i, obs. v, p. 347.

(4) Tom. I, obs. VII, p. 282.

(3) Voyez tom. i, obs. i, p. 275. — Tom. i, obs. ir, p. 276. — Tom. i, obs. m, p. 277. — Tom. i, obs. iv, 277. — Tom. i, obs. v, p. 278. —Tom. obs. VI, p. 280. — Tom. I, obs. xiii, p. 292.

(6) Rivière parle d'un bomme atteint de gravelle, et qui rendait des urines sanguinolentes, toutes les fois qu'il était obligé de monter à chev»! {fibs. med. Cent, n, obs. xiii).

3/(6 HÉMORRflAGIES RKNALKS (l" grOUpe).

considération ; mais l'hémoirhagie rénale, soit comme phénomène, soit comme complicalion de ces lésions , présente des Indications particulières. Telle plaie ou telle contusion des reins est suivie de si peu de douleur et si complètement exempte de fièvre qu'on s'abstiendrait certainement d'émissions sanguines, si l'urine n'était pas chargée de sang. Dans d'autres cas , à la suite d'une plaie des reius, les saignées peuvent avoir été tellement multipliées qu'on doive chercher à arrêter la perte du sang par l'application de la glace sur le flanc, par l'usage de boissons glacées et par l'extrait de ratanhia. Toutefois il ne faut pas oublier que la coagulation du sang dans le goulot des calices ou dans l'uretère peut elle-même être la source de nouveaux accidens(§ 766); de sorte que, dans un cas particulier, pour l'administration des hémostatiques, on se guidera d'après le degré d'alFaiblissement du malade et le mode d'excrétion de l'urine.

§ 768. Les inflammalions des reins sont assez souvent suivies du passage d'une certaine quantité de sang, ou de plusieurs de ses élémens organiques dans l'urine. Si ce phénomène du j)isseme7ii clc sang est plus fréquent dans la néphrite traitrnatiquc, que dans toutes les autres espèces, il est beaucoup moins rare dans ces dei'nières, même dans la néphrite simple {i), qu'on ne le pense communément.

D'un autre côté, rien n'est plus fréquent, par exemple, que le passage d'une certaine quantité de sang dans l'urine durant le cours de la néphrite albiimineuse , surtout à son début et à la suite de la scarlatine (2). Au début de cette espèce de néphrite, la quantité de sang est quelquefois si considérable

(1) Voyez tom. 1, obs. i, p. 341. — Tom. i , obs. 11, \>. 842 — Tom. i, obs. v, p. 347. — Tom. 1 , obs. I, p. 207. — Tom. 1, obs. 11, p. sSg. — Tom. i, obs. IV, p. 261. — Tom. i, obs. v,p. 282. — Tom. i, obs. viii, p. 266. — Tom, I, obs. IX, p. 268. — Ton), i, obs. x, p. 269. — Voyez , pour la néphrite simple aiguë, tom; i, oLs. Lxxxvii, p. ôSa, et pour la néphrite simple chronique, tom. i, obs. xxi, p. 387, tom. i, obs., xxxiv, p. 409. Tom. i, obs. xcvii, p. 60g. — Tom. I, obs. cm, p. 614.

(2) Vojç/., tom. ii,obb. I, p. iCo. — Tom, ir, obs. 11, p. lOi. — Tom. h