AVEC DES MALADIES DES URETÈRES

nelles des reins, je rappellerai plusieurs cas de gravello et d'inflammation du bassinet coïncidant avec le diabète. Baillou (i) en a cité deux cas : l'un est celui d'un homme de 5o ans sujet à la néphrite et à la gravelle, et qui mourut à la suite d'un flux diabétique, et dans le rein gauche duquel on trouva plusieurs calculs anguleux, dont un fixé au commencement de l'uretère. L'autre cas est celui d'une veuve également morte du diabète et dont le rein gauche, excessivement gros, contenait un petit calcul (2).

Un homme (3) atteint, depuis quelques années, de violentes coliques périodiques, et dont l'urine était chargée de sucre, fut pris de spasme de la vessie et de fortes douleurs dans l'urèlhrCj d'oli on retira un gravier d'oxalate de chaux. Chez un autre malade, mort de diabète sucré (4), l'un des reins avait àpeu-près le volume etla forme du cœur, et offrait trois cavités, dont deux contenaient du pus et la troisième renfermait des calculs'.

J'ai moi-même été plusieurs fois appelé auprès d'un malade soigné habituellement par M. le docteur Olinet, et qui, après avoir éprouvé des attaques de goutte, d'asthme , et de coliques néphrétiques, avec sécrétion muco-sanguinolenle du bassinet, fut ensuite atteint de diabète sucré auquel il a succombé (Yoyez : Diabète).

Rapports de la py élite avec les maladies des uretères.

. § 674. Tout état morbide de l'urèthre, de la prostate ou de la vessie, qui peut entraîner le développement de la pyélite , agit inévitablement d'abord sur les uretères. Dans la pyélite, par rettntion d'urine dans la vessie, la lésion la plus commune de 1 uretère en est l'élargissement , qui presque toujours est inégal, avec bosselures et rétrécissemens alternatifs, et avec un épaississement souvent très notable des parois de ce conduit.

(r) Ballonîi OjJera, Consilium, 1. a, n. 3o. {■>) Ibid.

(3) Londnn.Mecl. Caz., nov. i834.

(4) Lefèvrc. Du. diabète sucré, p. 26.

78 J»YÉLITES COMPLIQUÉES

Dans d'autres cas, c'est au contraire du bassinet et des calices que le mal s'étend aux uretères. Dans certains cas de jyy élite calculetise , l'urelère est rétréci, quelquefois même oblitéré dans un point. Cette oblitération est le plus souvent opérée par le dépôt d'une matière blanche organique, fortement adhérente aux parois de l'uretère, et qui paraît être du pus solide ou de fausses membranes à demi organisées. Cette matière blanche enchevêtre quelquefois des sables ou des graviers. Au-dessous de ces oblitérations , l'uretère, pendant un certain trajet, est souvent transformé en un cordon fibreux. Plus souvent on trouve, dans un point du trajet de ce conduit, un calcul enclavé, garni d'aspérités et quelquefois recouvert d'une matière noire ou de sang altéré. Lorsque le calcul est voisin du bassinet, le pus s'accumule dans ce réservoir, et le rein est remplacé par une grosse poche purulente qui contient souvent plusieurs livres de liquide.

Les reins atteints de pyélite calculeuse, sans calcul dans l'uretère, sans obstruction ou oblitération de ce conduit , n'offrent pas le plus souvent d'augmentation notable de volume. Quelquefois même, ils sont d'une petitesse remarquable (A.ti-as, Pi. XII, fig. 5, 4> 5; Pl. xiH) fig. Parfois le calcul est engagé vers le milieu de l'urelère ; d'autres fois il est retenu à son embouchure dans la vessie (Atlas, Pl. lui, fig. 2). Lorsque l'obstruction est complète ou presque complète , la partie de l'uretère située au-dessus de l'obstacle, remplie par de l'urine, du pus, du sang ou des graviers, se dilate progressivement, et cette distension, quelquefois énorme, peut être portée au point d'entraîner la déchirure de l'uretère ; le rein a rarement alors le volume considérable qu'il acquiert souvent lorsque l'obstacle se trouve près du bassinet.

La membrane interne de l'uretère , parfois parcourue par des vaisseaux sanguins variqueux (Atlas , Pl. xiii, fig. 9), est souvent rouge; parfois elle est couverte défausses membranes blanchâtres, ou d'un gris-jaunâtre. Elle peut ollrir aussi des ulcérations et des cicatrices dans des points occupés antérieurement ou actuellement par un calcul.

Dans les pyélites gangréneuses, on trouve parfois la surface

AVEC DES MALADIFS DE l'URÈTHRE. 79 interne de l'uretère, déchiqueléo, ramollie, et offrant le3 autres caractères de la gangrène.

Dans les pyélites tuberculeuses , la maladie s'étend le plus ordinairement des calices et du bassinet à l'uretère, qui s'infiltre de matière tuberculeuse et s'enflamme de haut en bas. Enfin l'inûauimation suit la même marche dans la pyélite produite par des vers, des acéphalocysles , d«s caillots fîbrineux, etc.

De sorte que, suivant que les premiers symptômes de la maladie se sont plus ou moins nettement montrés dans le rein au-dessus de l'origine de l'uretère, ou bien dans les parties inférieures des voies d'excrétion de l'urine, on peut jusqu'à un certain point entrevoir la nature et le caractère de l'inQammation (Voyez : Maladies des uretères ).

§ 670. Rapports de la pyélite avec les maladies de Vnrèthre et de la prostate.

J'ai choisi l'observation suivante , entre beaucoup d'autres , pour montrer comment une lésion de l'urèthre entraîne une inflammation de la vessie ; celle-ci, une inflammation des deux uretères; celte intlararaalion, plusieurs rétrécissemens de ces conduits; et enfin ces rétrécissemens, une dilatation'et une inflammation chronique des bassinets, avec formation de calculs rénaux. Chez ce malade, le développement de Isi pAihisie pulmonaire paraît aussi avoir été favorisé par l'affection des voies urinaires.Qaantà la diminution de l'intelligence et à la faiblesse des membres, je n'ai rien trouvé, après la mort, dans le cerveau ni dans la moidle épinière qui puisse m'en donner l'explication.

Obs. IY. — Blennorrhngîe; rétrécissement; infiltration, abcès tirinenx ; cinq îins après, douleurs à l'Iiypogastre et à ta région des rein3, envies fréquentes d'uriner; urines alcalines et purulentes; engourdissement dans les membres inférieurs; mort. — Lésions do l'urèthre; cystite chronique; dilatation des uretères; pyélite calculcuse chronique.

Balout, Éliennc, homme de peine, «Agé de 3o ans, entra à l'hôpital delà Charité le ao mars i838. Cet homme, très amai-

8o PyÉLlTES COMPLIQUKBS

gri , el très faibln, a le teint d'une couleur jaune-paille. Ses traits altérés annoncent qu'il a beaucoup souffert. Amaigrissement des membres et du tronc ; difficulté des mouvemens, qui ne peuvent être exécutés sans douleur; affaiblissement des facultés intellectuelles, perte de la mémoire, et embarras de la parole.

Ce malade av^il beaucoup de peine à s'exprimer, et semblait avoir perdu le souvenir de tous les faits relatifs à sa maladie; ce ne fut que par des questions pressantes et réitérées, que nous pûmes obtenir quelques détails incomplets sur les accidens qu'il avait précédemment éprouvés. Il nous dit qu'il avait eu une hiennorrhagie , il y a dix ans ; qu'elle avait guéri dans l'espace de deux mois , et qu'elle avait été suivie d'un rétrécissement cinq mois après. Ce rétrécissement fut traité par des bougies et des sondes placées à demeure dans la vessie. Quelques accidens assez graves compliquèrent ce traitement; il survint une innitration urineuse au périnée el des abcès, qui furent ouverts avec l'instrument Irancbant. Une des incisions ne s'est jamais complètement cicatrisée; elle a toujours fourni un petit sninlement; l'urine s'échappe en très petite quanlilé par un orifice fistuleux très étroit. Le malade n'a pas éprouvé de rétention d'urine depuis qu'il a fait usage des sondes ; l'urine coule goutte à goutte, et avec difficulté, depuis quelques jours.

A diverses époques, depuis la première affection des voies urinaires, le malade a ressenti des douleurs très vives à la vessie et à la région des reins. La quantité des urines a diminué d'une manière notable , surtout depuis quatre mois. En même temps, la fréquence des envies d'uriner a augmenté , notamment dans le mois de décembre dernier. Je le traitai alors d'une cystite chronique, par le repos, la diète rafraîchissante, les boissons délayantes et l'application d'un vésicatoire à l'hypogastre. Il fut soulagé , et sortit au bout d'un mois.

Le 20 mars, lorsqu'il se présenta de nouveau à l'hôpital , il était dans un état de faiblesse extrême; la peau avait une teinte jaune terreuse; il ne pouvait exécuter qu'avec peine quelques mouvemens dans son lit. Il éprouvait surtout des douleurs à la vessie, el il ressentait à chaque iuslant des envies

AVEC DES MALA.DIF.S DE LCRi^TITItE. 8 f.

d'uriner qu'il ne pouvait satisfaire. La vessie n'était pas distendue; les parois abdominales étaient rétractées. Dans les flancs, il y avait de la douleur , surtout du côté droit ; douleur qui augmentait par la pression , et se propageait dans le testicule.Le membre inférieur correspondant était le siège d'un engourdissement assez prononcé. En outre , point d'appétit ; langue un peu sèche et rouge sur ses bords; envies fréquentes de vomir; assoupissement presque continuel; pouls lent, mou et facile à déprimer; peau sèche; bruits du cœur réguliers ; respiration obscure à la base des deux poumons; râle muqueux à grosses bulles au sommet du poumon droit; malilé et souffle caverneux au sommet du poumon gauche {Eait de lin émulsio?inée ; bouillon, soupe, lait, le htiitième de la portion d'alimens).

Le 22 , les urines sont presque complètement supprimées ; celles de la veille sont très épaisses et offrent un dépôt abondant de pus, reconnaissable à sa couleur, à sa consistance, et surtout à l'inspection microscopique. La vessie est peu volumineuse j la sonde, qu'on essaie d'introduire pour explorer l'urèthre et la vessie, est d'abord arrêtée à la région membraneuse; elle franchit un premier obstacle, mais elle éprouve de nouveau de la résistance à la région prostatique. Le malade urine dans l'après-midi, mais en très petite quantité. Le soir, on pénètre dans la vessie. Il s'écoule peu d'mine par la sonde.

Le 24 , douleurs plus vives à la vessie et dans les reins; peau chaude et sèche; pouls fréquent et dur; langue noire et aride, dévoiement; le malade est presque toujours assoupi (Tcniouscs scarifiées sur la région des reins ; émulsion; houillon , soupe , lait ).

Le 25 et le 26 , l'urine coule sans le secours de la sonde; elle rougit le papier bleu de tournesol et répand une odeur fétide; elle est toujours trouble et forme un dépôt abondant, jaunâtre, qui contient une assez grande quantité de pus. L'adynamie se prononce de plus en plus: décubitus dorsal; visage pâle et décomposé; langue tout-à-fait sèche et couverte d'un enduit fuhgmeux ; selles involontaires; un peu de délire {Limonade

vineuse ; vèsicaloire aux jambes ; diète

Sa PY ÉLITES COMPLIQUÉES

Cet état persiste encore pendant deux jours. Mort le 29, à deux heures de l'après-midi.

Aiilopsie du cadavre. — Appareil urinairc. Les deux reins sont plongés dans une masse de tissu cellulaire graisseux, induré; leur membrane fibreuse est épaissie et adhérente à l'enveloppe cellulo-adipeuse. Cette membrane présente une injection et une vascularité qu'on n'observe pas dans l'état sain. De petits filamens vasculaires et celluleux l'unissent intimement à la substance corticale. Cette substance, bosselée, inégale, présenle à sa surface un grand nombre de petits mamelons, mous, dépressibles, blancs, dans quelques points, et parcourus par dès vaisseaux très déliés dans quelques autres. A côté dé ces saillies, existent de petites dépressions; ce qui donne à là surface ordinairement lisse el unie des reins un aspect irrégulicr et très inégal. Ces mamelons offrent les nuances les plus variées, des teintes pâles, blanches, bleuâtres 6u rosées, comme lorsque l'inflammation attaque successivement des points isolés d'un même rein.

Le rein droit a à-peu-près son volume ordinaire. Le bassinet est dilaté et épaissi ; sa membrane interne , d'un blanc mat sur quelques points, est rosée, rouge, ou d'une teinte ardoisée sur quelques autres. 'Cette dernière teinte est la plus générale. Les orifices de communication des calices dans le bassinet sont élargis; la plupart des mamelons sont effacés , et à leur place on trouve de petites loges remplies de pus, d'urine altérée, et de petits calculs blancs et rugueux. Quelques mamelons seulement sont restés intacts. La membrane interne des calices est épaissie et injectée comme celle du bassinet ; les loges produites par les calices dilatés sont la plupart doublées par une fausse membrane jaune, plus ou moins épaisse. L'urine et le pus, en comprimant les cônes de dedans en dehors, ont aminci et transformé le rein en une coque membraneuse, bosselée à sa surface. En pressant sur les bosselures extérieures, on fait refluer dans le bassinet la matière purulente que contiennent les loges; quelques portions du sommet du rein sont saines. Des vaisseaux, d'un assez gros calibre, se distribuent dans les parties saines et malades.

AVEC DES MALADIT^S DE l'0RÈ:THRE. 83

Ces lésions anatoraiques s'observent, à de légères différences près , dans le rein gauche , qui est un peu atrophié.

Au-dessous des deux bassinets , les uretères offrent un rétrécissement. Ce rétrécissement est plus prononcé dans l'uretère gauche que dans le droit qvii peut à peine recevoir l'extrémité renflée d'un stylet ordinaire; tandis qu'au - dessus et au-dessous de cette coarctation , l'uretère gauche dilaté peut recevoir aisément l'extrémité du doigt auriculaire. A la partie moyenne du même uretère, il existe un autre rétrécissement, semblable à celui que je viens de décrire. Au-dessous de ce nouveau rétrécissement, l'uretère est dilaté jusqu'à son embouchure dans la vessie. Les parois des deux uretères sont très épaisses et entourées d'une couche cellulo-graisseuse, très dense, qui leur adhère intimement. L'ouverture des uretères dans la vessie est libre. Les parois de ce réservoir sont hypertrophiées. Sa membrane muqueuse , d'une couleur brune , ardoisée ou tout-à-fait noire dans quelques points, est le siège d'une inflammation chronique. La vessie offre un grand nombre de petites loges, arrondies, à goulots étroits, circulaires, circonscrits par des faisceaux hypertrophiés de la membrane charnue; ces petites loges sont remplies de pus. Le trigone vésical est très saillant et d'une teinte noire. La prostate est un peu volumineuse, sans altération notable de son tissu; les parois des vésicules séminales sont épaissies et dures ; le vérumontanum est très saillant.

A la partie moyenne dé la portion membraneuse de l'urèthre, on voit des brides transversales, blanchâtres et dures, évidemment très anciennes, et deux lacunes énormes. Ces lacunes peuvent admettre aisément l'extrémité d'une algalie ; elles ont quatre lignes de longueur ; la sonde peut s'engager dans ces culs-de-sac (c'est probablement ce qui arriva lors de la première exploration de l'urèthre). Le canal de l'urèthre olTi e en outre quelques callosités et une dépression longitudinale en forme de gouttière.

Dans l'abdomen tous les organes , excepté les reins , étaient sams. Il y avait, dans le lobe supérieur du poumon droit, quelques cavernes tuberculeuses ; la base du même poumon

>^4 PYKLIÏES COMPLIQUÉES

/itait le siège d'une inQllration séro-sanguinolente el d'une pneumonie hypostatique. De la sérosité était épanchée dans la plèvre du raêrac côté. Le poumon gauche ne conteuaic que quelques granulations tuberculeuses à l'élat cru; le long du bord antérieur et à la face externe du poumon, on remarquait de l'emphysème sous pleural.

Le cœur, le cerveau et tous les autres organes étaient sains.

. S 67O. L'observation suivante est encore un exemple des fâcheuses conséquences que peut avoir une simple blennorrhagie. L'inflammation de l'urèlhre a entraîné celle de la vessie, puis celles du bassinet et des reins qui, à leur tour, ont amené des lésions plus graves et la mort.

Ods.V. — Bleonorrb.'igie ; rélrécissemcnt de l'urèllirc dans la portion prostatique ; cystite et pyélite clironique, aTCC séerélion abondante de pus ; pertes séminales; auaphrodisic; pluliisic et péritonite.

Fougère, âgé de 5î ans, lampiste, entra à l'hôpital de la Charité, le iSdécembre i835.

Sa santé a été assez bonne jusqu'à l'âge de 4^ ans; il se rappelle seulement avoir eu un ictère à Ja suite d'une afieclion morale. Il menait une vie sobre et régulière, mais il se fatiguait beaucoup. Les urines n'ont jamais charié de sang, ni de sables.

Il y a sept ans, il contracta une blennorrhagie, et depuis ce temps, il a éprouvé de la dysurie et des dovileurs autour des reins. Depuis sept ou huit mois, ces douleurs ont augmenté ainsi que la difficulté d'uriner; l'excrétion de l'urine est devenue difficile et fréquente (20 émissions environ par jour). Celle dysurie a fait place, pendant quelque temps, à une incôntinence d'urine ; l'urine était trouble et glaireuse.

Deux trailemcns anti-syphilitiques {sirop de cm'sinierjhaitis merciiriels) ne furent d'aucune utilité. Huit jours avant son entrée à l'hôpital, on reconnut un rétrécissement de l'urètbre.

Depuis un an le malade n'a plus de désirs vénériens, el depuis six mois, en allant à lu garderobe, il rend quelquefois involontairement du sperme.

AVEC DES MALADIES DE l'uRÈTHHE. 85

Aujourd'hui les deux reius sont douloureux à la pression , surtout le droit. Les mouveniens du tronc, en avant, s'exécutent sans douleur; /nais il n'en est pas de même des mouveinens de rolation. Fougère urine une vingtaine de fois en vingtquatre heures, sans souffrance, avant ou après l'émission; depuis un au il est constipé; le jet de l'urine est petit. L'urine est trouble comme l'eau de Seine en hiver. L'urine est acide et dépose au fond du vase une couche de pus d'un demipouce environ de hauteur. Très peu de douleur dans la région de la vessie. Peu d'appétit ; constipation ; respiration en apparence naturelle; point de fièvre, le soir; faiblesse générale; amaigrissement; peu de sommeil; découragement.

Du ua janvier à la fin de février, emploi des bougies, eau de Contrexeville pour boisson; deux cautères aux légions lombaires. Sous l'influence de ce traitement, amélioration; la sécrétion du pus a diminué de moitié, la douleur du rein droit est moins vive, le malade se sent notablement mieux ; il a repris du courage et de la gai té.

Le mieux ne dura point; la douleur du rein reprit son intensité, la santé générale se détériora. Vers le i*'' février, on essaya inutilement l'emploi du copahu à la dose de vingtquatre gouttes.

Le i5 mars, la douleur dans la région des reins était vive, l'hypogastre était un peu douloureux; les urines, épaisses, d'un jaune foncé, donnaient un dépôt de pus abondant; l'excrétion de l'urine était fréquente et difficile; la constipation était opiniâtre; la faiblesse était plus grande, la constitution plus détériorée; il était survenu de la toux avec expectoration assez abondante. M. le docteur Bisson continua de donner des soins à ce malade, qui sortit de l'hôpital le mars. On appliqua deux cautères sur la région de la vessie, et on continua les boissons émollientes et diui'étiques. Les mines devinrent moins chargées de pus; mais le malade s'épuisa et succomba à une péritonite chronique et à une aflection tuberculeuse de» poU" mena.

h'autopsie du cadavro fut faite par le docteur Bisson et le docteur lloger; j'examinai le» reins et la vessie.

86 PYIÉLITES COMPLIQUÉES

La iéte ne fut point ouverte.

Poitrine. Tubercules crus dans tout le poumon droit j au sommet, tubercules ramollis et plusieurs cavernes. Dégénérescence tuberculeuse plus avancée encore dans le poumon gauche, dont le sommet est presque tout entier creusé de cavernes.

Abdomen. Pseudo-membranes dans la partie inférieure de l'abdomen. Près de la vessie, les intestins sont unis par de fausses membranes et des brides celluleuses ; à-peu-près deux cuillerées de pus dans la fosse iliaque gauche.

La face externe du rein droit est généralement d'un rouge brun. L'extrémité supérieure est un peu mamelonnée; à son tiers supérieur on aperçoit deux dépressions d'un demi-pouce d'étendue, et d'une couleur ardoisée ; le tissu du rein est dur et résistant. Les cônes sont un peu déprimés et n'ont pas leur disposition régulière. La membrane interne du bassinet est fort injectée et comme plissée; il y a du pus au fond d'un calice j au fond d'un autre calice , qui contient quelques grains d'un sable blanc jaunâtre, le mamelon est déformé et aplati.

Le rein gauche était sain; mais le bassinet et les calices étaient enflammés comme ceux du rein droit. L'uretère , à parois minces et transparentes; sans trace d'inflammation, était gros comme une plume. Cette dilatation était consécutive à la rétention d'urine occasionée parle rétrécissement de l'urèthre. La vessie est contractée. Ses parois sont épaissies; ses colonnes très prononcées. Sa membrane interne a une teinte noirâtre ardoisée (cystite chronique). La prostate, d'un volume ordinaire, est légèrement indurée et d'une teinte brunâtre,- le vérumontauum est très développé; de sa partie postérieure, partent de petites brides linéaires, transversales, qui rétrécissent singulièrement l'urèthre.

§ 677. Dans le cas suivant, une hématurie, qui a semblé dépendre d'un effort, a été un des premiers symptômes d'une pyélo-néphrite chez un vieillard; et, chose remarquable, cette hématurie a paru, jusqu'à un certain point, alterner avec un crachement de sang, dont la cause n'a pu être découverte après la mort. La dilatation des uretères a étâ évidemment la consé-