ET ANÉVRYSME DE L'AORTE

douloureux. Plusieurs fois , depuis cette époque, ila eu des al: ternatives de bien-être et d’accioissement de la douleur ; des saignées , des applications de sangsues ont plusieurs fois de« puis été mises en usage. Depuis deux mois , tout travail étant devenu impossible , le malade entra à l’hôpital, se plaignant surtout d’une vive douleur qu’il rapportait à la peau du côté gauche du thorax.

Peau un peu chaude , pouls développé , 120 pulsations par minute : le pouls est égal des deux côtés , figure exprimant la douleur et Pabattement. Rien de morbide du côté de la têtez Bouche pâteuse , langue un peu sale, d’ailleurs humide ; épi gastre en apparence indolent, point de battemens abdominaux. Digestions faciles , selles naturelles ; urines naturelles.

La poitrine n’offre rien de particulier en avant, si ce n’est une dépression assez marquée de l’appendice xyphoïde et un développement assez notable des veines dont la couleur bleue se dessine entre les espaces intercostaux , au-dessous de l’aisselle gauche. La poitrine paraît légèrement bombée ; elle est sonore à la percussion. A la partie postérieure de la poitrine et du mème côté, entre le bord interne de l’omoplate et la colonne vertébrale, il existe une petite saillie, d’un pouce et demi de diamètre; elle est molle, comme fluctuante ; elle présente des battemens sensibles à la main et visibles à l'œil; en ce point, douleur extrêmement vive; lorsqu’en promenant la main sur le dos, on arrive sur la tumeur, la pression du doigt cause des douleurs atroces. De plus , tout le côté, en avantet latéralement, est d’une singulière sensibilité ; il y a une hyperesthésie notable; point de toux, point d'expectoration. La percussion et l’auscultation n’offrent rien de particulier du côté droit de la poitrine. A gauche le son est un peu plus clair que nature; au-dessous de la clavicule, dans l’espacé de quatre travers de doigt ; au-dessous de ce point, le son devient moins clair, et il existe de la matité au niveau et en dedans du mamelon. Où le son est clair, respiration plus forte; où il est moindre, moindre respiration (ce sont les points légèrement comprimés par la tumeur comme on le verra à l’autopsie). Dans la région du cœur, les battemens de cet or-

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gane se perçoivent à la main; ils sont sans aucun bruit anomal; on les perçoit également à l’épigastre et au-dessous des clavicules. Au dessous de laisselle gauche, on entend, dans toute la hauteur de ce côté, deux battemens distincts sans aucun bruit anomal; des battemens se sentent un peu, à la main, au-dessous du creux de l’aisselle , et plus bas en arrière du mamelon. Entre ces deux points semble exister un petit espace où ils sont bien moins appréciables (battemens du cœur communiqués par la tumeur et transmis par le poumon comprimé). Dans le point de la tumeur , on entend distinctement deux battemens. Le premier est sourd, et le second. plus clair se terminant par un bruitsec qui ressemble à un coup de fouet , et s’entend comme dans le lointain. Si on applique l’oreille ou le stéthoscope à quelque distance de la tumeur, on n'entend plus ces battemens. Ils ne ressemblent aucunement ni à uu bruissement, ni à un frémissement, ni à un bruit de souffle ou de frottement. On s’arrête alors à l’idée que ce sont les battemens du cœur transmis par une tumeur, et que cette tumeur est un anéyrysme de l'aorte descendante, dont les caillots sont trop solides pour donner du frémissement ; diagnostic confirmé par l’autopsie , après la mort. |

Jusqu'au trois mars, il n’y eut aucun changement dans les symptômes généraux, si ce n’est que la fièvre tomba, et le pouls ne battit plus qu’entre 60 à 80. La douleur du côté gauche du thorax persistait toujours, avec des alternatives de diminution ou d’exagération ; quelquefois elle était atroce, et partait de la tumeur pour s’irradier sur les côtés de la poitrine; quelquefois elle disparaissait presque complètement, et le malade ne se plaignait plus que d’un peu d’oppression. Il n’apparut point de frémissemens dans la tumeur; seulement trois semaines après l'entrée du malade à l’hôpital et peu de jours avant la mort, ons’aperçut que lepremier battement était prolongé et que par sa combinaison avec le second, il ressemblait, assez au roulement: du tambour ram pan, ram pan; letictac du cœur resta naturel ; de temps en temps la tumeur devenait plus sensible, et les douleurs presque intolérables (ne saignée fut pratiquée sans aucun soulagement).

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Vers le 25 février, cette marche chronique de la maladie se modifia ; on remarqua plus d’anxiété, plus de faiblesse générale; une bronchite exigea une nouvelle saignée ; l’oppression, la douleur augmentèrent; la langue se sécha, la diarrhée survint, et le malade succomba le 4 mars; mais la mort arriva lentement, il parut s’éteindre et ne présenta aucun symptôme qui put faire croire à une mort subite par hémorrhagie, suite de la déchirure de l’anévrisme. L’attention étant absorbée par l’état de l’aorte et l’inflammation des bronches, on eut le tort de négliger d'examiner les urines, quoique la sécheresse de la langue et l’affaissement du malade eussent dû porter à le faire.

Autopsie du cadavre. — Abdomen. Les reins sont d’un volume un peu plus considérable que d’ordinaire; leur forme pourrait servir de type ; leur pesanteur est de 7 onces 172 environ. Lorsqu'on a enlevé la tunique fibreuse et la celluleuse, la surface extérieure du rein paraît parfaitement lisse, sans bosselures , sans dépression aucune; la couleur générale .est rouge bleue, avec des arborisations fines, et bleuâtres comme du porphyre. Sur ce fond marbré on rencontre une quantité prodigieuse de petits points purulens pour le volume , depuis la tête de la plus petite épingle jusqu’à celle de la plus grosse, arrondis pour la plupart, quelquefois réunis en groupes irrégulièrement allongés. Le rein étant incisé, la même couleur rouge bleue et les mêmes points blancs de pus concret se rencontrent dans les deux substances ; nombreux dans la substance corticale, rares dans la tubuleuse. Aucune de ces deux substances ne s’est dévoloppée outre mesure aux dépens de, l'autre; toutes deux ont gardé leurs limites réciproques, et les tubes s’épanouissent avec beaucoup de régularité; aucune trace de pyélite; lorsqu’on coupe le rein en petites tranches. sa substance résiste au scalpel et laisse suinter le sang qui la gorge. La vessie n’offre rien de notable. L’urine recue:llie dans la vessie est albumineuse; le yolume du foie est un peu exagéré. La substance jaune prédominant sur la rouge, il ressemble assez aux foies gras. La vésicule biliaire est très grosse et remplie d’une bile épaisse, noire. La.rate n’oflre rien d’anomal;

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la partie supérieure du tube digestif est saine ; dans le cœcum et dans le gros intestin on trouve quelques follicules ulcérés ; quelques-uns tendent à se cicatriser.

Téle. Point d’altération des artères de la base; un peu de sérosité dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien et dans les ventricules; les substances du cerveau ont la couleur et la consistance ordinaires.

Poitrine. Le poumon droit adhère à la poitrine par de fausses membranes anciennes. Les deux poumons sont farcis de granulations blanchâtres; le gauche est plus engoué , surtout à son sommet, qui est un peu comprimé par une tumeur. Dans ce point, où la plèvre était en contact avec un anévrysme de l’aorte, elle s’est épaissie, elle s’est recouverte d’une fausse membrane solide, brillante, rayonnée comme en éventail; les bronches sont rouges et remplies de mucosités. |

Le volume du cœur serait plutôt moindre qu’exagéré ; l’aorte au-dessus comme au-dessous de l’anévrysme n’a ni augmenté ni diminué de calibre ; pas la plus petite plaque osseuse, pas la moindre érosion ; la tunique interne est parfaitement saine; point de trace de péricardite.

Sur le côté gauche de l'aorte, à un pouce et demi de la naissance de la sous-clayière, entre la quatrième et la cinquième côte, se présente une tumeur allongée, ayantirrégulièrement la forme d’un doigt de gant, qui s’étend en contournant la face interne de ces côtes, à partir de leur articulation avec les vertèbres dorsales, dans une longueur de quatre pouces, surtrois de circonférence, dans l’endroit le plus développé, et diminuant de volume à mesure qu’elle s’approche de son extrémité qui est conique. Ayant l’ouverture du sac, cette tumeur semble d’une couleur rouge bleuâtre, un peu lie de vin. Saconsistance paraît beaucoup plus forte dans sa moitié la plus voisine de l'aorte.

La tumeur anévrysmale, dans son ensemble, occupe, comme nous l’avons dit, le quatrième espace intercostal; mais elle déborde cette limite , et se prolonge vers les vertèbres et au-dessous de la quatrième et de la cinquième côtes. A son origine, l’anévrysme, déviant desa direction principale (la gauche)envoie un large embranchement à droite, se glisse derrière l’aorte , à

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laquelle il forme une couche molle (ayant remplacé, jusqu’au point médian de la partie antérieure de la colonne vertébrale, les vertèbres dorsales dont il a absorbé la moitié gauche du corps); d’une autre part il s'élève en haut sur le bordinférieur de

la quatrième côte, qu’ila légèrement érodé, et descend en bas sur

la cinquième côte qu’il embrasse tout entière. Enfin en arrière, ila traversé l’espace intercostal, a pénétré dans les muscles de la gouttière vertébrale et s’est arrêté à la peau, dans l’endroit où

il faisait saillie pendant la vie et où l’on sentait des battemens,

Les rapports de la tumeur sont donc, en arrière et de droite à gauche, le corps des vertèbres dans leur moitié gauche, les quatrième et cinquième côtes, et dans l’espace qui les sépare, les muscles et la peau du dos ; en avant l’aorte même, puis lorsque la tumeur se dégage de dessous ce vaisseau pour faire une saillie arrondie, le poumon qu’elle comprime.

On incise le sac par la partie inférieure de l’aorte ; il est formé par une couche celluleuse très mince, mais renforcée par la plèvre épaissie. La poche communique avec l'artère par une ouverture arrondie qui laisse pénétrer le petit doigt, dont les bords sont lisses , unis, et se continuent parfaitement avec la membrane interne du kyste. Cette ouverture mène à une ca-

vité ronde, régulière ; qui logerait un œuf de pigeon, et tapis-

sée par, une membrane . qui semble être la tunique interne de l'aorte.

Il faut distinguer, dans la tumeur , deux parties: une première moitié où le sangesten caillots anciens, bien durs, bien réguliers , disposés en couches concentriques d’un rouge jaunâtre, et d’une apparence: fibreuse; puis une seconde; où derrière ces caillots anévrysmatiques le sang se présente em une.masse sans consistance, nonshomogène, d’un rouge plus

ou moins noir; Cette liquidité du sang estsurtout notablevers: les. points les plusvoisins de: la: peau, où il semblé infiltré dans les muscles et non contenu dans: un sac. Cette dispo

sition paraît contraire à la loi ordinaire qui veut que , dans les anévrysmes , les caillots extérieurs soient plus durs’, plus anciens que les intérieurs. Mainténant, voici les effets de l’anévrysme sur les parties environnantes. L'ouverture interne de

Les

Go NÉPHRITE SIMPLE

l’anévrysme correspond à l'insertion d’une artère intercostale. Mais peut-ondire que ce soit un anévrysme de l’intercostale, ou seulement doit-on supposer que cette artère a été le point de départ de l’altération. Il s’est fait là probablement une rupture de l'aorte, l’intercostale s’est trouvée englobée dans cette dilatation qui l’a fait disparaître. Derrière l'aorte, au niveau de la tumeur , on trouve deux intercostales ; toutes deux se perdent dans la tumeur , l’une après un demi-pouce de trajet semble pénétrer dans son centre, l’autre se perd après avoir marché accolée à son côté inférieur, pendant environ un pouce et demi. Elles sont oblitérées seulement dans leur point de jonction avec la tumeur. Le nerf intercostal qui répond à la tumeur est atrophié ; son volume est plus de moitié moindre que les autres nerfs intercostaux. Les vertèbres sont absorbées dans la limite que nous avons indiquée; les côtes , érodées seulement dans leur point de contact; l’espace intercostal traversé, et les muscles du dos également envahis par les caillots qui semblent épanchés entre leurs fibres.

6 456. Rapports de la néphrite avec les hémorrhagies.

J'ai dit que, dans la néphrite simple, l'urine contenait quelquefois accidentellement une certaine quantité de sang ou d’albumine , etque plus rarement on avait observé une véritable hématurie (Voyez Heématurie ; pyelile).

Cowper (1) rapporte un cas d’hémorrhagie rénale dans lequel le rein contenait cinq livres de sang grumeleux. Il y avait douleur lombaire et engourdissement de la cuisse comme dans la néphrite, et le sédiment de l'urine était noir: Sous le nom fort impropre de gangrène du rein, F. A. Walter (2) décrit une altération très remarquable du rein droit; cet organe, énormément distendu, contenait du sang coagulé mêlé avec du pus. La tuméfaction du ventre, occasionée par le volume extraordinaire de ce rein et par celui de son congénère qui

(x) Phil, Trans, vol x1x,

(2) Einige Krankheiten der Nieren und Harnblase, in4°. Berlin, 1800. S. 5.