DE MALADIES DU FOIE

d’un haricot ou d’un pois, chaque rein en renfermait un d’un pouce de diamètre ; toutes ces concrétions étaient blanchâtres, poreuses, grenues et très friables. Le malade n'avait jamais souffert auparavant des voies urinaires,

Indépendamment de plusieurs observations déjà citées (6440) et qui prouvent la possibilité de la coïncidence d’abcès du foie, avec une collection purulente dans le rein droit, je rappellerai ici le cas, cité par Lieutaud (r), d’une femme sujette à des douleurs néphrétiques el qui, ayant été saisie presque tout-à-coup de fièvre et d’une douleur dans l’hypochondre droit, mourut le huitième jour. Le foie contenait une grande quantité de pus; le rein droit, presque entièrement détruit, réduit à sa seule membrane, renfermait 60 calculs.

L'observation suivante est un nouveau cas à ajouter aux exemples de {tumeurs rénales, prises pour des maladies du foie ($ 651, et Obs. xIv).

Oss. XX.— Pyélite chronique ; tumeur du reïn droit prise pour une tumeur du foie; expectation; mort.

Ch. D. demeurant rue Saint-Dominique , au Gros-Caillou, âgé de cinquante-neuf ans, marié, père de quatre enfans, a été commis voyageur pendant dix-neuf ans.

En 1829, il éprouva des douleurs vives sous les fausses côtes du côté droit, ayec fièvre (Vingt sangsues ; cataplasmes; grand vesicatoire)..

Dans le mois de mars 1835, on reconnut dans le flanc droit une tumeur qui fut regardée comme dépendante du foie. M. D, éprouvait souvent des nausées, des envies de vomir, et, lorsque les douleurs étaient plus vives, il rendait du sang avec l’urine. Quelquefois tiraillemens dans la cuisse droite. La tumeur est à-peu-près indolente, mais, si On la presse avec le doigt, on provoque des douleurs. Cette tumeur volumineuse s'étend, dans le flanc droit, de la partie inférieure du foie à la crête iliaque, et en dedans jusqu’auprès de l’ombilic, A la percussion elle rend un son mat; la matité est complète entre le bord libre des

(1) Lieutaud, Anat. practice, hb, 1, ob. pcexxv.

140 PYÉLITES COMPLIQUÉES

côtes et la tumeur. Un sentiment de fluctuation est très distinct dans la tumeur. En arrière, le flanc est un peu bombé et comparativement plus saillant que le flanc gauche. En plaçant une main derrière le flanc et une autre sur la partie antérieure de la tumeur, on en aperçoit assez exactement l'étendue. Le malade a peu de fièvre, mais l’appétit est presque nul, et les digestions sont très lentes, et parfois accompagnées de nausées, Je proposai inutilement au malade de donner issue au liquide que renfermait la tumeur du flanc, et il mourut le vingt janvier 1836, après avoir éprouvé pendant quelques jours des vomissemens. Le cadavre n’a pas été ouvert.

$ 698. Bonet (1) raconte assez plaisamment un cas qui prouve que le diagnostic des maladies des reins et des maladies de la rate est quelquefois obscur. Un médecin, qu’il désigne sous Le nom de Titius, voit le patient, pense que la rate est lesiège et la cause du mal, et prescrit un traitement en rapport avec cette opinion. Ce médecin tombe malade, et un autre médecin, que Bonet nomme Sempronius, est appelé à continuer la cure; celui-ci, se fondant principalement sur les vomissemens et sur l'existence d’un dépôt dans l’urine, pense que ce n’est pas la rate qui est malade, mais bien le rein gauche, et qu’un calcul obstrue le commencement de l’uretère; et il prescrit des diurétiques, les lithontriptiques, les demi-bains et tout ce qui lui paraît propre à faire cesser l’obstruction des voies urinaires; mais ces remèdes n’apportent aucun soulagement au malade, et son état semble empirer de plus en plus. Enfin, Titius, dont la santé s'était rétablie , est rappelé ; son traitement est repris avec un avantage momentané, et cependant le malade meurt. Les deux médecins, convaincus l’un et l’autre qu’ils avaient raison, demandent instamment l'ouverture du corps, qui leur est accordée. Le chirurgien qui fit l’autopsie enleva adroitement la rate en disant qu’il tenait le rein; or, ce viscère était intérieurement dans un état de putrilage. À cette vue, Sempronius heureux d’avoir frappé si juste, se vante que peu de médecinsle surpassent daus le diagnostic des maladies obscures; qu’il voit les parties

(1) Bonet, Sepulcretum, ?, xx, p. 120, lib, 1xr, sect, vi, obs. Lxxr.

malades comme si le corps était transparent, etc. Le chirurgien, pendant cesentrefaites avait peine à garder son sérieux, etenfin il ne put s’empècher d’éclater de rire en disant que c'était décidément la rate et non le rein qu’il avait dans la main. Le rein gauche fut trouvé parfaitementsain; et Sempronius, après avoir fait de vains efforts pour trouver dans d’autres organes des lésions capables de rendre compte des symptômes observés pendant la vie, fut enfin obligé de convenir de son erreur.

Un autre cas, cité également par Bonet (1), fut aussi un objet de discussion parmi plusieurs médecins, l’un accusant le foie, l’autre la rate, et Le troisième les reins d’être le siège du mal. À l'ouverture du corps, on trouva le rein gauche consumé et rempli de pus; le rein droit était atrophié.

En de tels cas, il ne faut pas oublier que la rate et le rein gauche (2) peuvent être, l’un et l’autre, en mème temps affectés ($ 443).

$ 699. Mais le fait principal que je me propose de noter ici, c'est la fréquence de la peritonite à la suite de la pyélite calcu- Jeuse.

Cette inflammation du péritoine peut survenir, soit à la suite d’une perforation de la poche rénale, soit comme conséquence d’une distension ou d’une contusion de cette même poche, ou de toute autre cause qui provoque une nouvelle inflammation autour de la tumeur ou dans son intérieur.

Ces péritonites, distinctes par leurs causes, ne le sont pas moins par leur inégale gravité.

(1) Bonet. Sepulcretum. tom. 11, p. 208, de Paw.

(2) Bartholin. Cent. 1. hist. 80. — Doering (M.) rapporte un cas de suppuration du rein gauche, coïncidant avec un développement considérable de la rate (Bonet. Sepule., lib. rrrsect. 16, obs. 11, de hypochondriorum tumore). Bonet, ibid. pag. 572, cite un cas d’urines sanguinolentes, avec douleurs rénales, et dans lequel on trouva la rate très volumineuse et squirrheuse, L'auteur de l’observation paraît supposer que la rate tuméfiée peut produire une hématurie, en comprimant le rein. Ce cas doit être très rare, à en juger par le grand nombre d’intumescences de la rate que j'ai observées, sans hématurie consécutive.

1/42 PYÉLITES COMPLIQUÉES Os. XXI.— Pyélite calculeuse; tumeur volumineuse dans le flanc droit,

prise pour une affection du foie; expectation; perforation de la tumeuf

dans la cavité du péritoine; mort.

M. Piorry me fitappeler auprès de Madame ***, âgée de 37 ans, demeurant rue du MarchéSaint-Honoré, dans les premiers jours du mois de juin 1836. Cette dame, à laquelle il donnait ordinairement des soins, portait, dans le flanc droit, une tumeur fluctuante, bosselée, en apparence du volume dela tête d’un enfant. Cette tumeur s’enfonçait supérieurement au-dessous du bord libre du foie, qu’on sentait distinctement , et s’étendait inférieurement jusque dans la fosse iliaque droite. Par la percussion, la tumeur rendait un son mat, en arrière, latéralement et en avant; mais, au-dessous du bord libre du foie et vers la moitié interne de l'extrémité supérieure de la tumeur, la percussion donnait un son clair, intestinal. En promenant le plessimètreen haut eten dehors, le son rendu par la percussion était mat. Audessus de l’arcade crurale et dans les deux tiers inférieurs de la fosse iliaque, on obtenait, par la percussion, un son intestinal, Lorsque la maladese couchaitsur Le côté gauche, la tumeur devenait plus saillante et semblait se rapprocher de la colonne vertébrale. Lorsqu'on percutait sur le doigt appliqué successivement en différens points de la surface de la tumeur , on n’éprouvait point la sensation de frémissement que donnent souvent les tumeurs hydatiques. La tumeur était douloureuse à la pression ; quelques autres points de l’abdomen, et notamment la région de la vessie, étaient un peu sensibles. Du reste, l'examen le plus attentif ne put nous faire découvrir d’autres lésions dans l’abdomen. La cuisse droite était habituellement engourdie, très probablement par suite de la compression que la tumeur exerçait sur les nerfsdembaires et cruraux. L’urine, rendue fréquemment et en petite quantité, contenait du pus.

La forme, la situation, le volume et la consistance de la tumeur, l'élargissement de la région lombaire, le mélange du pus à l’urine, le fait d’une hématurie qui avait eu lieu plusieurs années auparavant, les douleurs qui, à plusieurs reprises, s'étaient développées dans la tumeur , toutes ces circonstances

DE PÉRITONITE. 143 nous firent penser , à M. Piorry et à moi, que la tumeur était formée par le rein droit, distendu par du pus. et que la sup= puration du bassinet et des calices était très probablement produiteet entretenue par la présence d’un calcul; diagnostic queles recherches anatomiques faites après la mort ont confirmé.

Gette dame était accouchée, sept ans auparavant, d’un enfant malsain. Les couches furent laborieuses, suivies d’hémorrhagies ét de douleurs dans Les lombes, et, six mois après, Madame *** n’était pas encore entièrement rétablie. Elle devint sujette aux pertes blanches, ne pouvait marcher qu’avec peine, et un chirurgien, attribuant ces douleurs à un abaissement de l'utérus, appliqua un pessaire. Cependant Madame *** contifüait d’être languissante.

Il y a cinq ans, dans un voyage qu’elle fit à Londres, elle fut prise de douleurs très vives dans la région lombaire, au côté gauche, de vomissernens continuels, accompagnés d’une grande anxiété. Elle ne se rappelle pas avoir rendu de graviers dans cette crise, ni dans aucune autre. On se borna à appliquer des cataplasmes émolliens sur le côté. Un an après, Madame *** éprouva une nouvelle crise de douleurs dans le même côté, crise qui futégalement accompagnée de vomissemens, et à lasuite de laquelle elle resta onze mois souffrante. Depuis les trois dernières années, elle était obligée de s’aliter au moins deux fois par sémaine, à cause de sa douleur de côté, qui augmentait par la marche au point que Madame*** était obligée de s'arrêter où de monter en voiture, après une coursé d’une demi-heure. Dans lés derniers mois de l’année 1835, elle éprouva une troisièmecrise analogue aux précédentes, avec douleur au côté droit et vomisséinéns. Enfin, une quatrième et dernière crise s’est déclarée vers le 1°f aVril 1836. Un médecin que Madame *** consulta, la crut attéinte d’une maladie du foie, lui fit prendre les eaux de Vichy et des tisanes adoucissantes. M. Piorry, appelé vers le 16 avril, prescrivit des bains, des cataplasmes émolliens et des sangsues loco dolenti. La malade s’était affaiblie depuis la fin de l'année précédente; sa peau avait pris un teinte d’un gris jaunâtre; cependant les principales fonctions paraissaient assez régulières, et l'appétit s'était conservé jusque dans ces det=

14/4 PYÉLITFS COMPLIQUÉES

niers temps, quoiqu'il füt survenu dans les quinze derniers jours qui ont précédé sa mort, un dévoiement considérable (quinze à vingt selles par jour).

Nous convinmes, M. Piorry et moi, de pratiquer la néphrotomie. Nous primes jour avec M. Velpeau; malheureusement, la malade succomba la veille, le 16 juin 1836, à une perforation de la tumeur rénale dans la cavité du péritoine. La tumeur s’affaissa, des vomissemens et d’autres symptômes d’une péritonite sur-aiguë se déclarèrent; le pouls devint petit, dépriméettrès fréquent. M. Piorry constata, par la percussion, l'existence d’un certaine quantité de liquide dans l’hypogastre, où il n’en existait pas quelques heures auparavant.

Le lendemain, M. Piorry et moi, nous procédämes à l’ouverture du cadavre. — Abdomen. Il existait au moins deux verres de pus dans la partie hypogastrique du péritoine; la tumeur rénale occupait tout le flanc droit ; le cœcum était refoulé du côté du détroit supérieur du bassin ; le colon ascendant, refoulé également vers la colonne vertébrale, s'élevait obliquement le long du bord interne de la tumeur, jusque vers l’épigastre ; de sorte que l’angle formé par le colon ascendant et par le colon transverse se trouvait correspondre à la ligne médiane, au lieu d’être placé, ainsi que cela a lieu ordinairement, un peu en dehors de la vésicule du fiel, L’intestin grêle, refoulé du côté gauche, était circonscrit en haut et sur les côtés par le colon.

La tumeur adhérait, par son extrémité supérieure, avec le bord et la face inférieure du foie et avec la partie pylorique de l'estomac; inférieurement elle s’étendait à la moitié supérieure de la fosse iliaque droite, qu’elle occupait entièrement. Sa face antérieure était recouverte par le péritoine. En bas et en dehors, à la hauteur de la crête de l'os des îles, vers le point où le péritoine se repliait des parois du bas-ventre sur la tumeur, il existait une ouverture de deux lignes environ de diamètre, à travers laquelle une certaine quantité de pus s’était écoulée dans la cavité du péritoine. Lorsqu'on comprimait mêmelégèrement la tumeur, on voyait le pus sortir par cette ouverture qui

communiquait avec l’intérieur de la tumeur,

Dans le but d'isoler la tumeur des parties environnantes, après avoir décolé le péritoine, vers la partie inférieure de la’ fosse iliaque , et après avoir détaché du muscle iliaque la tumeur, nous cherchâmes, mais en vain, à la séparer du muscle carré des lombes. Non-seulement il y avait, entre la partie postérieure de la tumeur et les parties sous-jacentes, des adhérences très intimes, mais le doigt dont jeme servais pour opérer le décollement, pénétrait quelquefois dans de petites poches purulentes, et il était ensuite arrêté par de fortes brides, comme fibro-cartilagineuses. Ces circonstances me firent croire d’abord que j'avais pénétré dans la cavité du bassinet et des calices, mais cela n’était pas. Lorsque j’eus achevé le décollement de la tumeur, et après l'avoir incisée dela grande courbure du rein vers la scissure, nous vîmes bien distinctement que ces poches purulentes et les brides s'étaient formées, les unes au-dessous de la membrane fibreuse du rein, les autres dans le tissu cellulaire extérieur, fortement induré, et qu’elles communiquaient avec la cavité du bassinet et des calices par quatre ouvertures fistuleuses.

J’insiste sur ces détails, parce que, si cette femme n’eût point succombé la veille de l’opération, et que la néphrotomie eût été pratiquée, on aurait pu croire, après avoir incisé la peau et les muscles de la région lombaire, en voyant jaillir le pus, être déjà parvenu dans la cavité du rein et se livrer ensuite à des recherches longues, pénibles et infructueuses , pour découvrir le calcul que nous trouvâmes dans le bassinet, après avoir pratiqué la section du rein.

Une circonstance cependant aurait pu faire soupçonner qu’on n’était point encore parvenu dans la cavité même du rein ; je veux parler de la fluctuation qu’on sentait au fond de l’incision et de l’espèce de ballottement qu’on aurait pu faire exécuter à la tumeur.

Les membranes fibreuse et celluleuse du rein étaient épaissies; les mamelons etles cônes, affaissés, étaient transformés en des espèces de poches, pleines de pus, qui communiquaient par une ouverture d’une à deux lignes de diamètre avec la cavité du bassinet. Celui-ci était distendu par le pus; un calcul