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engagé dans l’espèce d’entonnoir qui précède l’origine de l’uretère, fermait presque complètement toutecommunication entre le bassinetet l’uretère, qui était libre dans tout le reste de son étendue.

Le rein et l’uretère du côté opposé étaient sains. La vessie était saine, et la membrane muqueuse était plutôt pâle que rouge: La matrice et ses dépendances étaient dans l’état sain. Aucune altération remarquable dans l’estomac et l’intestin ; seulement les follicules du gros intestin étaient plus développés êt plus apparens que d'ordinaire. Le foie, la rate et le pancréas étaient sains. Le péritoine et les épiploons étaient injectés et couverts de lymphe plastique en plusieurs points. Les deux poumons étaient engoués par de l’écume bronchique ; le cœur, le péricarde et les plèvres étaient sains.

La tête ne füt point ouverte; la malade avait conservé sa connaissance jusque dans les derniers momens de la vie.

$ 700. Si, dans le cas précédent, l’expectation a eu l’inconvénient d’entraîner l’inflammation et la perforation de la tumeur rénale , et par suite une péritonite mortelle, les mèmes accidens peuvent quelquefois être produits par la cauterisation, employée à l’effet de pénétrer dans l’intérieur de la tumeur. Du moins ai-je pensé que le développement de la péritonite dans le cas suivant avait été déterminé par les cautérisations successives que j'avais cru devoir pratiquer.

Ozs. XXII.— Tumeur formée par le rein droit; calcul rénal; cautérisation;

péritonite ; mort.

Louise Frèze, âgée de 42 ans, couturière, a été réglée à sa 13° année; elle a cessé de l'être à la fin de 1834; à l’âge de 15 ans, elle a fait une maladie grave, causée par la mort de son père; à 17 ans, elle a. eu la variole.

Sa santé fut bonne jusqu’à l’âge de 32 ans. Dès cette époque, ses urines laissaient déposer une matière blanche. De temps en temps elle éprouvait, vers le nombril et un peu à droite, des douleurs passagères, mais vives, qu’elle compare à des élance mens. Il y a sept ans, elle ressentit, pour la première fois, une douleur dans la région des reins, etelle eut desyomissemens pen-

dant trois jours. Depuis lors, et surtout dans les cinq dernières années, elle a eu dans l’hypochondre droit, à plusieurs reprises, la sensation d’une boule.

À partir du 1°* novembre 1854, époque à laquelle la malade a cessé d’être réglée, elle a éprouvé des douleurs dans l’hÿpo+ chondre droit, notamment dans la région du rein, et les urines ont été constamment blanches et troubles, ou semblables à de l’eau de savon un peusale, Depuis le commencement du mois de mars, elle sent dans l’hypochondre droit une grosseur quia peu à-peu augmenté de volume, et l’urine a été chargée de pus.

Le 8 avril 1856 , elle se décida à entrer à Lx Charité; elle était dans l’état suivant : Gène et quelquefois douleur dans le côté droit du ventre, où on sent avec la main une tumeur qui remplit tout le flanc; quand la malade est couchée sur le dos, la partie droite de la paroï antérieure du ventre paraîtsoulevée et arrondie. Le flanc présente également de la convexité , la malade étantappuyée sur les coudes et sur les genoux. Du côté gauche, en dehors des muscles sacro-lombaires et long dorsal , etc. , la paroi abdominale se déprime; au contraire, du côté droit, elle est soulevée et arrondie de manière à ce que tout le flanc droit présente une convexité postérieure. Au toucher, on sent que cette tumeur arrondie descend jusqu’à deux travers de doigts au-dessus de l’épine antérieure et supérieure de l'os des iles, et en dedans qu’elle s’avance jusqu’à trois travers de doigt en dehors de l’ombilic; en haut on ne peut pas en sentit les limites, soit qu’elle s'engage sous Les fausses côtes, ou qu ts soit miniédhaientérit unie avec le foie.

Le côté gauche du ventre ne présente rien de semblable; et rend à la percussion un son naturel; le côté droit, percuté, à partir de la ligne blanche, rend un son intestinal j jusqu’à trois travers de doigt de la limite extérieure du flanc; la percussion donne aussi un son intestinal dans la région iliaque ; la matité commence à deux travers de doigt au-dessus de l’épineantérieure, et se continue sur toute la tumeur. Cette poche est limitée en bas et en dedans par une lignée courbe, à convexité inférieure; qui s’étendrait de deux travers de doigt au-dessus de la crète iliaque jusqu’à trois travers de doigt de l’ombilic en haut; on

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ne peut pas distinguer le foie d’avec la tumeur , et la matité se continue jusqu’au-dessous de la quatrième côte. On sent distinctement de la fluctuation dans la tumeur.

Toutes ces explorations se font sans douleur. Les urines sont chargées d’une assez grande quantité de pus jaunûtre ; l’excrétion de l’urine n’est ni plus fréquente, ni plus douloureuse que dans l’état naturel. La respiration est naturelle.

Le pouls n’est pas fébrile; la malade ne ressent de douleur dans la tumeur que de temps à autre. Depuis un mois, elle a de Ja diarrhée et des coliques; elle rend des matières glaireuses. L’appétit s’est conservé ; la malade a maigri. Le 10 avril, la tumeur est plus douloureuse, surtout vers sa partie antérieure (Quinze sangsues ; catuplasmes). Soulagement. Le 13, tension plus considérable dansia tumeur, douleur limitée à la partie antérieure sous le rebord des fausses côtes. Le 15, la tension est encore considérable, Le 16, elle a diminué ; la malade dit avoir rendu beaucoup plus d’urines purulentes que les jours précédens. Elle n’a pas pris debains;elle croit avoir remarqué qu'après chaque bainla tumeur augmentait de volume. Le 17, la douleur, qui a disparu en avant, semble contourner le rein en arrière (Vingt-cing sangsues sur. la région du rein droit). Le 20, l’urine a été abondante; la tumeur paraît moins rapprochée de l’ombilic, et elle semble s’être éloignée de la crète iliaque. C’est la deuxième fois que la tumeur a diminué de volume après des urines abondantes. La malade n’a plus de diarrhée; elle souffre moins de sa tumeur depuis les applications de sangsues. Le pus s’accumule pendant quelques jours ; la tumeur devient plus tendue, et la tension ne cesse que quand les urines et le pus s’écoulent en plus grande quantité.

Cette distension du rein , accompagnée de douleurs vives avec fièvre, se reproduisait fréquemment ; la santé générale de la malade s’altérait chaque jour. Je pensai à donner issue à la matière purulente contenue dans la tumeur.

. Le 22 avril, après avoir appliqué un morceau de sparadrap de diachylon gommé, présentant une fenêtre de huit lignes de haut sur une et demie de large, à la partie postérieure de la tumeur, en dehors du muscle carré des Jombes, entre la dernière

côte et la crête de l'os iliaque, on y mit une traînée de potasse caustique, de manière à faire une eschare allongée de haut en bas, à cinq travers de doigt en dehors des apophyses épineuses et à deux travers de doigt au-dessus de la crête iliaque. Le93, l’eschare est formée. Le 24, la malade se plaint de coliques avec diarrhée. Le 25, douze garderobes (douze sangsues à l’anus). Douleur dans la portion gauche du ventre. Le 27, la diarrhée et les coliques ont cessé. Le 29, on fend l’eschare dans toute sa longueur ; dans le fond de la plaie on place quelques grains de potasse caustique. Le 5 mai, on fend l’eschare; troisième application de potasse ; le 6, quatrième application; le 7, cinquième application. Le 8, la malade a beaucoup souffert ( culaplasme sur le côte). Le 9, douleur en avant de la tumeur à cinq travers de doigt en dehors de la ligne blanche et sous les fausses côtes. Le doigt appliqué sur la paroi abdominale donne le sentiment d’un frottement avec crépitation.

La tumeur est très tendue ; six sangsues sur le point douloureux ; sixième application de caustique, sur les muscles mis à nu. Le 12 mai, la tension est toujours considérable, les douleurs très vives pendant toute la journée; les urines, plus chargées de pus, deviennent assez abondantes : septième application de caustique. Le 14, la malade accuse toujours de la douleur dans le côté droit, surtout en avant (huit sangsues sur! le point douloureux) : huitième application de caustique. En fendant l’eschare , il s'écoule beaucoup de sang.

Le 15, caillots au fond de la plaie; les bords en sont tuméfiés. La malade a ressenti hier des frissons pendant trois quarts d'heure, ensuite elle a eu de la fièvre. Cependant les douleurs abdominales sont moindres.

Le 17, neuvième application d’une petite quantité de potasse. La première eschare qui a été fendue commence à se détacher des lèvres de la plaie. La malade éprouve, presque aussitôt après l’application du caustique, une douleur très violente dans la région du rein droit, avec refroidissement dans la cuisse droite. Dans la nuit, elle a eu un mouvement fébrile.

Les 18 et 19, frissons vagues sans que le ventre soit très dou loureux ; pouls fort et fréquent. Le 20, depuis hier à onze heu-

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res du soir, douleurs très violentes dans le ventre; frissons toute la nuit; puis, chaleur; nausées que la malade attribue à le mauvaise odeur du pus qui s'écoule de la plaie du dos. Elle accuse, en outre, des douleurs comme des points de côte. Les bords de la plaie sont affaissés (elle n’a que sept lignes de profondeur). En mettant un doigt dans le fond de la plaie et en cherchant à constater la fluctuation dans la tumeur , on ne la sent pas très distinctement : dixième application de deux grains de potasse,vers l’angle inférieur de la plaie. Le 21 mai, la malade est très agitée ; elle se plaint continuellement; elle n’a pas dormi; elle a toujours de la fièvre. La: nuit, elle a eu des frissons; la tumeur est visiblement affaissée ; les linges des pansemens sont salis par du pus noirâtre quis’est écoulé de la plaie. dont les eschares se détachent. Beaucoup de :gaz dans les intestins, La tumeur paraît se prolonger moins en bas. Les urines n’ont pas été plus abondantes, ce qui porterait à penser que la tumeur a pu s'ouvrir dans le tissu cellulaire sous-péritonéal.

La difficulté de respirer est extrême; tous les mouvemens du tronc sont douloureux ; la dilatation de la poitrine surtout arrache des cris à la malade ( saignee).

Le 2, douleur et fièvre toute la nuit, anxiété; la saignée u’a pas procuré de soulagement. Le pouls est régulier, rapide, 120 pulsations par minute; la respiration difficile (13 sangsues sur le ventre). Les douleurs sont plus fortes si la malade parle ou si elle respire largement.

Le 23, les bords de la plaie ne sont plus tuméfiés, les linges ne sont plus mouillés par le pus; soif excessive. Les douleurs sont toujours les mêmes; matité au bas de la poitrine, respiration courte; la malade n’ose dilater la poitrine (124 pulsations par minute); le soir, pouls très petit, peau froide. Depuis deux jours la quantité des urines n’a ni diminué ni augmenté, et la tumeur n’a pas repris son volume ordinaire. Le côté droit est toujours bombé en dehors et en-arrière.

Mort, le 23 mai, à huit heures du soir.

Autopsie du cadavre. — Etat exterieur. Maïgreur ; ventre ballonné.— Zéte. Le cerveau et le cervelet ne présentent pas

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d’altération, — Poitrine. Les deux plèvres contiennent un liquide trouble, jaunâtre, avec des flocons albumineux; un demi- litre dans le côté droit, un peu moins dans le côté gauche ; Ilymphe plastique sur la portion diaphragmatique de la plèvre , presque à la base des poumons. Les poumons, crépitans, présententseulement un peu d’œdème à la partie postérieure.

Le péricarde contient un peu de sérosité transparente , sans flocons ; le volume du cœur est naturel; l'épaisseur des parois du ventricule gauche est considérable.

Abdomen. Le diaphragme est refoulé très haut, à droite, jusqu’au bord supérieur de la quatrième côte. Le péritoine contient du pus dans les hypochondres et danslebassin;sur quelques points, dépôt de fausses membranes; sur d’autres, adhérences plus ou moins récentes. Le foie descend très bas, jusqu’au niveau de l’ombilic; le cœcum et le colon ascendant sont distendus par des gaz; le colon transverse s’infléchit vers le pubis, puis remonte vers l’hypocondre gauche ; le colon descendant se trouve logé, comme à l'ordinaire, dans le flanc gauche; l’estomac se montre sous le rebord des fausses côtes gauches et s’engage sous le foie; la masse des intestins grèles est en partie dans le petit bassin, en partie dans le milieu du ventre, recouverte par le colon transverse, qui est infléchi, et en grande partie refoulé vers le flanc gauche.

Dans le flanc droit, qui est encore bombé, on voit la tumeur formée par le rein. Après avoir enlevé l’estomac, en détruisant quelques adhérences qui l’unissent au foie, on retire du ventre les intestins grèles, dont quelques parties sont roses et injectées, puis le colon iliaque, le colon descendant et le transverse. On constate que le rein dilaté ne s’est pas ouvert dans le cœcum. Après avoir détruit les adhérences légères de -la poche rénale avec la partie postérieure et externe du cœcum et du commencement du colon, on l’isole avec le doigt, on détruit les adhérences qui unissent le grand lobe du foie avec la partie supérieure du rein droit.

En avant, la tumeur n’est pas adhérente à la paroi abdominale ; immédiatement sous le rebord des côtes et dans le point

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correspondant à celui où l’on sentait, pendant la vie, une crépitation, elle présente une fausse membrane un peu plus large qu'une pièce de ciq francs, et d’une ligne à-peu-près d'épaisseur. Tout-à-fait au-dessous, la tumeur est en rapport avec la paroi abdominale. L’extrémité inférieure de la tumeur est logée dans la moitié supérieure de la fosse iliaque. Cette tumeur a de haut en bas cinq pouces, et transversalement trois poucestrois quarts. En haut et en arrière, elle se trouve appuyée sur la dernière côte ; en bas, elle descend à un demi-pouce au-dessus du détroit supérieur du bassin, à deux pouces de l’épine iliaque antérieure et supérieure, et à trois pouces de l’arcade crurale.

Le rein gauche est tout-à-fait à l’état naturel. L’uretère gauche est sain et sans injection.

La vessie contient un grand verre d'urine chargée de pus; son col est très injecté et présente quelques petites vésicules du volume d’une tête d’épingle, entourées d’un petit cerclenoirâtre.

Autour de la tumeur le tissu cellulaire est dense et verdâtre. Il s'écoule du rein , largement ouvert, une grande quantité de pus contenu dans des loges qui communiquent entre elles par l'intermédiaire du bassinet. Le bassinet, assez petit, est rempli, presque en entier, par un calcul, ayant plusieurs embranchemens courts, dans les calices, remplis de pus.

La substance mamelonnée estaffaissée etatrophiée. Lerein est réduit en une poche purulente, multiloculaire. Le tissu cellulaire extra-rénal est en quelques points épais de trois lignes, et dans la scissure contient beaucoup de graisse; luretère est plus gros qu’à l’ordinaire et ses parois sont épaissies.

Le foie adhérait par sa face convexe au diaphragme, au moyen de fausses membranes un peu plus anciennes que celles qui unissaient sa partie inférieure avec la tumeur; il était volumineux ; son grand lobe avait sept pouces de hauteur et le moyen cinq pouces et demi; son diamètre transversal était de sept pouces; son tissu était sain. La rate présentait de petites plaques cartilagineuses à sa surface. Le pancréas était sain. La membrane muqueuse de l'estomac, du duodénum, des intestins grèles et du gros intestin, ne présentait ni rougeur, ni injection , ni ramollissement. La matrice était saine.