LIL

Sn

210 PYÉLITE (historique).

Cælius Aurelianus (1) a divisé les fumeurs rénales, provenant de la néphrite, en Zegéres et en fortes ; le traitement en est tout médical; il ne fait mention ni délencision, ni de la cautérisation.

Celse, qui entre dans quelques détails sur la taille de la vessie (2),ne dit pas un mot des tumeurs des reins aux lombes, ni du traitement que réclament ces tumeurs.

Archigène et Philagrius (3) donnent de bons préceptes sur l’'émploi de la saignée, des vésicatoires , des boissons diurétiques, de la diète lactée dans le traitement des inflammations des reins produites par des calculs; mais ils ne font mention ni de l’incision, ni de la cautérisation des tumeurs rénales pour dontier issue au pus.

Alexandre de Tralles (4) cherche à distinguer le pus provenant des reins du pus provenant de la vessie ; mais il ne dit rien du traitement chirurgical des tumeurs rénales contenant du pus.

Paul d'Egine (5} indique une foule de topiques et de boissons qu'il regarde comme propres à guérir les ulcères des reins (les boissons, adoucissantes , le lait, un régime doux, les bains, etc.); mais il né mentionne ni les tumeurs rénales, ni leur traitement.

En résumé, les médecins de l’antiquité ont connu l’existence des graviers et des calculs rénaux, et les principaux accidens que ces corps étrangers peuvent produire ; mais Hippocrate et

* (r) Celius Auréliänus. Morbor. chronie., lib. v, cap. 111. Nephritis.

(>) À. C. Celsus Dé re medica, lib. 1V, Cap. 10, p. 193, in-8. Lugduni 1567. Celse. bide, Kb. vit, cap. 26, p. 381.

(3) Cités par Aetius, Tévrabiblos, Sermo tx, p. 594.

(4) Alex. Trall, Medicinæ hibri xt, in-18, Lugduni, 1560, p. 558. « Quod igitur pus a superioribus partibus effertur, omnino cum urina ipsa accurate

.permixtum invénitut; sin autem 4b inferioribus excernatur, etiam sedimen-

tum in fando matulæ potius subsidere deprehendes. » Ibid., p.546, 559, 559, etc. — «. Calculo affecti in accessionibns quidem méedicamentis Curari debent quæ laxare, lenite et præterea comminuere et caleulum educère possunt. — Qui pus excernunt, lenibus et abstergentibüs curandi sunt, »

(5) Paul Æiginetæ Opus de re medica, lib. tit, p. 97, 98, 70, 80. Parisiis, in-4, 1232;

PYÉLITE (historique). 2441

Rufus, seuls, ont décrit les éwmeurs purulentes des lombes, provenant des reins. Hippocrate a recommandé de les ouvrir avec l'instrument tranchant, et Rufus, à l’aide de l'application des caustiques ou de tout autre procédé. Mais aucun auteur ancien, grec ou latin, n’a conseillé d’inciser le rein abeédé ou non abcédé, pour en extraire un calcul.

Cependant, soit par une fausse interprétation du passage d’'Hippocraté, cité plus haut, soit (ce qui est moins probable) que d’autres médecins de l’antiquiié dont les écrits ne nous sont pas parvenus, eussent réellement recommandé la néphrotomie ; deux auteurs arabes, Sérapion et Avicenne, émirent l'opinion que cette opération avait été anciennement pratiquée. Sérapion (1) s'exprime ainsi : « Quidam antiquorum præcipuerunt lapidem renum extrahi cum ferro incidente, retro super latus duorum iliorum in loco renum. Ego autem video quod hæc audacia est diflicilis véhementer, et administratio istius curationis est maxime periculosa et suspecta de morte: »

Après avoir mentionné les ulcères des reins produits par les calculs ou par d’autres causés ; après avoir indiqué les syinptômes qui distinguent les ulcères des reins des ulcères de la vessie; après avoir signalé les fistules rénales qui sont quelquefois la conséquence de ces ulcères ; après avoir beaucoup insisté sur le traitement médical des calculs des reins, Avicenne(2) ajoute au sujet de la néphrotomie: «Et sunt quidam qui laborant extrahere ipsum (calculum renalem) per! incisionem ilii et per dorsum. Sed est magnus timor in eo; et @peratio ejus qui rationem non habet. »

Faut-il inférer de ces passages de Sérapion et d’Avicenne que les Arabes ont pratiqué la néphrotomie? Freind (3), non-seulement répond aflirmativement , mais il va jusqu’à reprocher à Albucasis de ne pas parler de cette opération, et il ajoute : « E Serapione et Avicenne constat hoc aliquando és

(1) Serapion. Prax., tract. xv, cap. 22. :

(2) Avicenne. Libri in re medica omnes; bb. 111, fon 18, tract. 2, Cap. 10; im-fol. Venetiüs, 1564.

(3) Freind, Hist. med., trad. Wigan, in-4, Parisiis, 1935, p. 275.

219 PYÉLITE (Aistorique ).

temporibus præstitum, quanquam operationem uterque valde ancipitem judicat (1). »

Mais d’après les ouvrages de l’antiquité qui nous restent, on peut aflirmer, contradictoirement à Sérapion et à Avicenne, que nul auteur, grec ou latin, n’a conseillé d’inciser le rein pour en extraire un calcul. Et malgré ce que semblent dire Sérapion et Avicenne, il n’est pas plus prouvé que la néphrotomie aitété pratiquée par les Arabes. Sérapion et Avicenne, trop préoccupés de repousser l'opération de la néphrotomie, dont il n’existe réellement aucune trace dans l’antiquité, ont commis une autre faute ; ils ont négligé de recommander le sage précepte qu’elle avait donné dans la collection hippocratique, celui d’inciser les abces provenunt des reins.

Le père de la chirurgie française, Guy de Chauliac (2), reproduisit les opinions des auteurs arabes ; comme eux, il rejeta l’opération de la néphrotomie, sans indiquer les abcès aux lombes, provenant des reins, et sans mentionner la recommandation faite par Hippocrate d'ouvrir ces abcès.

On en était là, quand de nouvelles observations vinrent démontrer tout l'avantage qu'il y avait à ouvrir les abcès des lombes, provenant des reins, ainsi qu'Hippocrate l'avait conseillé. Ces observations établirent, en outre, un nouveau fait: l'issue , dans quelques cas, d’un ou de plusieurs calculs par la plaie résultant de l’incision, ou par l’ouverture fistuleuse qui

y succédait.

Louis Richieri, savant philologue, plus connu sous le nom de

(1) Hévin a traduit ainsi ce passage: « Il est certain, ajoute-t-il, que Sérapion et Avicenne, en disant que plusieurs pratiquaient cette méthode en ce temps-là etc. (Hévin, Recherches sur la néphrotomie ; Mém. de l’Acad. royale de chirurg., tom. 111, p. 280).

(2) « Nihilominus chirurgus directe non habet considerare de lapide renum nec aliarum intrinsecarum particularum, cum non contingat ipsum curare beneficio chirurgiæ... Et in renibus non debet incidi, in vesica est periculosa incisio » Guy de Chauliac. Chirurgiæ tractatus septem cum antidotario. Lyon, in-8, 1546.—(De lapide in vesica, tract. vr, doctrina 11, cap. 7).

(3) Cælius Rhodiginius. Antiquarum lectionum libri xvwr, Venetiis, in-fol. 1516 (Libri xxx, Basiliæ, 1550).

PYÉLITE (Aéstorique). 213 Cœlius Rhodiginius, parle d’une femme qui, après avoir souffert un grand nombre d'années de pesanteur dans les reins, près de l’épine, fut prise de démangeaisons dans la même partie, s’y gratta, d’où un ulcère aux lombes, par lequel sortirent dix-huit pierres de la grosseur d’un dé.

Cardan (1) rapporte, d’après le témoignage oculaire d'Albert, un cas tout-à-fait analogue, c’est celui d’une femme qui avait été long-temps tourmentée de violentes douleurs de reins, et à laquelle on ouvrit enfin la partie malade, d’où l’on tira dixhuit pierres de la grosseur d’un dé.

Les médecins arabes ayant avancé, d’une part, que les anciens avaient pratiqué la néphrotomie, et, d’autre part, que cette opération devait être rejetée ; des chirurgiens et des médecins de Paris crurent qu’il serait bon de tenter cette opération: sur un criminel atteint de la pierre dans lesreins ; l’autorisation leur en fut accordée par Louis XI (2).

« Audit mois de janvier 1474, advint que ung franc archier de Meudon prés Paris estoit prisonnier és prisons de Chastellet, pour occasion de plusieurs larrecins qu’il avoit faictes en divers lieux, et mesmement en l’eglise dudit Meudon. Et pour lesdits cas et comme sacrilege, fut condempné à'estre pendu et estranglé au gibet de Parisnommé Montfaulcon, dont il appella en la court de Parlement, où il fut mené pour discuter de son appel : par laquelle court et par son arrest fut ledit franc archier, declairé avoir mal appellé et bien jugié par le prevost de Paris, par devers lequel fut renvoyé pour executer sa sentence. En ce mesme jour fut remonstré au Roy parles medecins et cirurgiens de ladite ville que plusieurs et diverses personnes estoient fort travaillez et molestez de la pierre, colicque, passion et maladie de costé, dont pareillement avoit ete fort moleste ledit franc archier. Et que aussi desdictes maladies

(1) Cardan. De rerum wvarietate libri xvix, lib. 8, cap. 44, in-fol., Basileæ,

(2) Les chroniques de Jean de Troyes, appelées Histoire de Louys Unziesme, Autrement dicte la Chronique scandaleuse , publiées par Petitot (Collection comvolète des mémoires, relatifs à l'Histoire de France, tom. xrt, p. 452).

214 PYÉLITE (historique).

estoit lors fort malade monseigneur du Bochaige, et qu’il seroit fort requis de veoir les lieux où lesdites maladies sont concrees dedens les corps humains, laquelle chose ne povoit mieulx estre sceuë que inciser le corps d’ung homme vivant, ce qui povoit bien estre fait en la personne d’icelluy franc archier, qui aussi bien estoit prest de souffrir mort, laquelle ouverture et incision fut faicte au corps du dudit franc archier, et dedens icelluy quis et reyardé Je lieu des dictes maladies. Et apres qu’ils eurent esté veuës, fut recousu, et ses entrailles remises dedens. Et fut par l’ordonnance du Roy fait tres-bien penser, et tellement que dedens quinze jours apres il fut bien guery, et eut remission de ses cas sans despens, et si luy fut donné avecques ce argent, »

Remarquons d’abord que, dans cette relation, la seule qu’on puisse invoquer, il est dit que le franc archer avait souffert de la pierre, mais mon qu'il en souffrait lorsqu'il fût pris pour sujet de l'expérience. J'ajoute que la chronique dit que, lorsque les parties malades (c’est-à-dire le rein) eurent été wües, la plaie fut recousue. Nulle mention n’est faite de l’extraction d’un calcul rénal. Tout ce qu’on peut inférer de ce fait, c’est que les chirurgiens cherchèrent à découvrir le rein, que le péritoine fut ouvert, puisque l'intestin sortit par la plaie, et que malgré cet accident l’archer guérit de cette opération.

Ambroise Paré (1), en rapportant ce fait, évidemment d’après

(1) « Je ne puis encore passer que ne recite ceste histoire prise aux chroniques de Monstrelet, d’un franc-archer de Meudon, pres Paris, qui estoit prisonnier au Chastelet pour plusieurs larcins, dont il fut condamné d’estre pendu, et estranglé : il en appella en la cour de parlement, et par icelle cour fut declaré estre bien jugé et mal appellé. En mesme jour fut remonstre au Roy par les medecins de la ville, que plusieurs estoyent fort travaillez et molestez de pierre, collique passion, et maladie de costé, dont estoit fort molesté ledit franc-archer, et aussi desdites maladies estoit fort molesté monseigneur de Boscage, et qu’il seroit fort requis de voir les lieux où lesdites maladies sont concreées dedans les corps humains , laquelle chose ne pouvoit estre mieux sceuë qu’en incisant le corps d’un bomme vivant : ce qui pouvoit estre bien fait en la personne d’iceluy franc-archer, qui aussi bien estoit prest de souffrir la mort : laquelle ouverture fut faite

au corp: dudit franc-archer, et dedans iceluy quis, et regardé le lieu desdites

PYÉLITE (historique). 219

la même chronique, l’a involontairement altéré, en disant que l’archer souffrait de la pierre, tandis qu’il est dit dans la relation qu’il en avait souffert. Plus tard, Mézeray(r), en rappelant

maladies, et après qu’ils eurent esté veuz, fut recousu, et ses entrailles remises dedans. Et par ordonnance du Roy fut bien pensé, tellement que dedans quelques jours il fut bien guary, et eut sa remission, et luy fut donné avec ce argent. » (Paré. OEuvres, in-folio, liv. xxy, chap. 16. « De certaines choses estranges que nature repousse par son incomprehensible providence), »

Le même fait, rapporté, avec quelques variantes, dans une traduction latine de l'ouvrage de Paré, insérée dans le Thesaurus chirurgiæ de P. Uffenbach, in-fol. Francofurti, 1610, p. 569, répond litéralement au passage d’une autre édition citée par Schenck : « Quod sequitur ex Monstreleti Chronicis, omnem superat admirationem. Immunis quidam sagittarius ex Medono quatuor à Lutetia miliaribus, propter latrocinia damnatus erat rei capitalis. Interim a medicis regi renuntiatum est, multos ea tempestate calculosis torminibus Lutetiæ divexari, et præ cæteris Bosci dominum ; e reet salute multorum futurum, si partes ipsas, in quibus tam dirum morbi genus concresceret, oculis lustrare et contemplari darctur ; longe id melins in vivo homine, quam in mortui cadayere perspici; experiri id licere in sagittarii immunis morti addicti, et olim his malis discruciari soliti corpore. Impetratum a rege est ; itaque, recluso corpore spirantis, partes contemplati et ex voto rimati sunt medici, hisque diligenter et exacte consultis ac suo loco restitutis, jussu regis consutum Corpus est , qua reclusum fuerat, et summo studio adhibito curatum, Ita factum est, ut sagittarius ille intra paucos dies conyaluerit, culpæque yenia impetrata, grandi insuper pecunia dopatus. »

Paré, ou son traducteur, s’exprime ainsi sur ce fait; « Omnem superat admirationem, » et l’éditeur a ajouté en marge : « Superat bæc narratio non omnem modo admirationem, sed et fidem. »

Paré ne paraît pas ayoir considéré ce fait comme un exemple de néphrotomie.

Schenck rapporte ce fait d’après Paré (lib. nr. De. Lüliasi renum obs, xt), Avec Je titre suivant: « Calculo renum vexatus, wivus incisus a medicis, ubçausas et naturam tantorum. cruciatuum et partium. rimarentur : ab üsdem denuo restitutus et servatus, » 1] est à noter cependant qu'il a mis ce fait dans un chapitre distinct de celui où il traite exelusivement de la méphrotomie (Calculi renum chirurgie).

(x). « La médecine s’y cultiva aussi plus fructueusement qu'auparavant. Les docteurs de cette faculté ayant sçû qu’un archer de Bagnolet, fort sujet à Ja grayelle, avoit été condamné à mort pour ses crimes, supplièrent le Roy

216 PYÉLITE (historique ),

le même fait, lui fait subir une bien plus grave altération, en disant qu’on ouvrit le rein pour en tirer un calcul. Rousset (1) et Sainte-Foix (2), altérèrent aussi ce même fait , ou le reproduisirent fort inexactement.

qu’il leur fût mis entre les mains pour faire expérience sur luy, si on pourroit ouvrir le rein et en tirer le calcul. Leur opération reüssit fort heureusement, et l’archer vécut encore long-temps en bonne santé» (Mézeray. Abrégé chronologique de l'Histoire de France, in-12. Amsterdam, 1701, tom. 1v, p.60).

Garnier (Histoire de France, depuis l'établissement de la monarchie, jusqu’au règne de Louis XIV, in-12, tom. xvi11, pag. 183, Paris, 1767), a répété peut-être d’après Mézeray, que éhez l’archer de Meudon on fit l'extraction de la pierre.

(x) Voici les termes dans lesquels 'Rousset(De part. cæsar., sect. 111, cap.7, traduction latine de G. Bauhin, in-12, Basileæ, 1...., p. 59) raconte le fait « Huc etiam referri potest historia ipsius immunis sagittarii Modunensis calculosi, quæ a Monstreleto descripta, cum jam morti adjudicatus esset, concedente tamen magistratu , ob instantem petitionem medicorum Lutetianorum, venter apertus fuit, quo lapis perquireretur, et locus lapidis observaretur : repositis dein intestinis, vulnus consutum fuit : ipse vero sanitatem pristinam adeptus est: sententia etiam, qua morti erat adjudicatus, remissa, propter dolores, invite tum ab ipso perpessus. » Rousset ajoute que Paré. qui a rapporté cette observation, avait oublié de noter deux choses importantes, dont il aurait pu facilement s’assurer : « Primum est, calculus ne in ipso rene aut in wesica ab ipsis quæsitus fuerit; alterum, quo in loco exteriori sectio hæc cœpta fuerit : an videlicet in lumbis, aut alia in parte ipsius epigastrii (paroi antérieure du ventre) versus ilia. » Il est à noter qu’ilya ici deux variantes: d’abord, Rousset affirme positivement que le malade était un calculeux, et en second lieu, que l'opération lui fut faite malgré lui, ou au moins sans le consulter; tandis que Jean de Troyes ne mentionne pas cette circonstance, et l’auteur de la Nouvelle histoire du règne de Louis XT dit au contraire que le roi répondit qu'il le voulait bien, pourvu que le franc archer y consentit; et que, pour l’y disposer, il lui promettait sa grâce, et une bonne somme d’argent de plus, au cas qu’il revint de cette opération. Le criminel accepta ce parti. »

(2) Sainte-Foix, en parlant de même fait, d’après la chronique de Louis XE, s'exprime ainsi :

« Au mois de janvier 1474, les médecins et chirurgiens de Paris repré-

sentèrent à Louis XF, que plusieurs personnes de considération étoient tra-

PYÉLITE (historique). 217

Le texte de Jean de Troyes, mal vérifié, altéré , et complètement défiguré , est ainsi devenu l’objet d’une foule d’interprétations plus ou moins inexactes. Colot (r) suppose toutà-fait gratuitement que le rein de l’archer, fatigué par la pierre, s'était enflammé, qu’il faisait une tumeur considérable qui fut ouverte et dont on tira aisément la pierre ; s’appuyant sur le passage de Mézeray, il conclut que l’on pratiqua, non le grand appareil, comme plusieurs l’avaient . supposé, mais la néphrotomie. Méry (2) soutient au contraire que la maladie du franc archer était la pierre dans la vessie,

vaillées de la pierre, colique, passion et mal de côté; qu'il seroit très utile d'examiner l'endroit où s’engendroient ces maladies; qu’on ne pouvoit mieux s’éclaircir qu’en opérant sur un homme vivant; et qu’ainsi ils demandoient qu’on leur livrât un franc archer qui venoit d’être condamné à être pendu pour vol, et qui avoit été souvent fort molesté desdits maux. On leur accorda leur demande, et cette opération, qui est, je crois, la première qu’on ait faite pour la pierre, se fit publiquement dans le cimetière de l’église de Saint- Séverin. Après qu’on eût examiné et travaillé, ajoute la chronique, on remit les entrailles dedans le corps dudit franc archer qui fut recousu, et par l’ordonnance du roi très bien pausé, et tellement qu’en quinze jours il fut guéri, et eut rémission de ses crimes sans dépends, et il lui fut même donné de l’argent. (Sainte-Foix, Essais historiques sur Paris, 5° édit., tom. 1, p- 287. Paris, 1776).

Sainte-Foix termine sa narration par la réflexion suivante : « Le cours des évènemens de la vie est quelquefois bien singulier ; il falloit que ce misérable, pour être guéri de la pierre, fut condamné à être pendu. » On voit que Sainte-Foix croit à une opération pour débarrasser le franc archer d’un calcul; Rousset paraît, d’après la manière dont il s'exprime, avoir eu aussi la même croyance : « Ipse vero sanitatem pristinam adeptus est.» Et en parlant des médecins de Paris, il ajoute : « Qui cum Eutetiæ adeo feliciter rem tam periculosam, tanta etiam cum utilitate conjunctam tentassent, mirum quod id literis non consignarint, imo tabulis æneis insculpserint posteritati eas consecrantes, et ut rem admiratione, imo sæpius imitatione dignam, eas in scholis ipsorum erigentes. » Il n’est pas besoin de dire que rien, dans le texte de Jean de Troyes, n’autorise cette manière de voir.

(r) Colot (Fr.). Traité de lopération de la taille, p. 36 et suiv.

(2) Mery. Observations sur la manière de tailler dans les deux sexes, p.2 et suiv.

210 PYÉLITE (historique).

et ce sentiment dit Hévin (1), a prévalu dans ces derniers temps, non-seulement chez les historiens, mais encore chez les médecins et les chirurgiens. Ainsi, l’auteur de l’'Abrege de lHistoire ecclésiastique dit que l’Europe fut redevable à Louis XI de l’art de tailler les personnes incommodées de la pierre, par la permission qu’il donna aux chirurgiens de Paris d’en faire l’essai sur un homme condamné à mort, qui en guérit et vécut longtemps après. A.-0. Goelick, à cette occasion, montre son étonnement que Louis XI ait permis aux médecins de Paris d’ouvrir le perinee (2). L’auteur de l’art. ANATOMIE, dans l’Eneyclopèdie méthodique, termine l’histoire du franc archer, en disant formellement que ce fut là, pour la première fois, depuis Celse, qu’on tenta l'opération de la taille. Haller (3) croyait également que ce fut un cas de calcul dans la vessie opéré par Germain Colot dans le temps de Louis XI; mais, dit-il, cette histoire n’est pas claire, et paraît appartenir au haut appareil, puisqu'on lit qu'après avoir replacé les intestin, on fit la suture du ventre. Enfin, Tolet(4) affirme qu’il est facile de juger queledit franc archer n’était point incommodé de la pierre ; et qu’il y a apparence que l'opération qu’on lui fit était celle qui se pratique pour la maladie, nommée volvulus, qui survient lorsqu'un intestin est redoublé ou replié en lui-même !

D’autres faits qui ont eu moins de retentissement que l’ex-

(1) Freind (Histor, medicinæ , pag. 274, in Oper. omn, medic,, in-4, 1935), en racontant ce fait d’après Mézeray; avance (et Hévin le répète) que cela arriva sous Charles VIII. Or, la seule date connue de cette expérience est celle qui est donnée par l’auteur de la Chronique de Louis XI (1474). Charles VIIL ne monta sur le trône qu’en 1483, Freind a été probablement conduit à placer le fait sous Charles VIII, parce qu’il est consigné dans un résumé sur les principaux évènemens du quinzième siècle, que Mézeray a mis à la fin du règne de Charles VIII, bien que ce résumé comprenne plusieurs autres faits passés sous le règne de Louis XI, et en particulier, l'importation de l’imprimerie à Paris,en 1470. \

(2) Gœlick. Histoire anat, nouwv. et antig,, $ 24.

(3) Comment.in method, discend. medec, Boerhaave, t, u, part. 13, cap. 2, p- 720.

(4) Tolet, Traité de la lithotomie, chap. 15, p. 140 et suiv.

PYÉLTE (Aistorique ),. 219

périence tentée sur le franc archer, mais qui ont réellement une plus grande importance scientifique, ne tardèrent pas à se produire.

Pierre de Bayro (x) rapporte l’histoire d’une pauvre femme qui avait souffert pendant long-temps dans la région d’un des reins, où il existait une tumeur donnant un sentiment de fluctuation profonde. Un chirurgien fut d'opinion qu’on devait attendre jusqu’à ce que la tumeur füt deyenue proéminente, Mais, sur la représentation de Bayro que la malade serait morte avant que cela eût lieu, le chirurgien fit l’opération ; il s’écoula, pendant quelque temps, une grande quantité de matière, et la malade se rétablit, Bayro ajoute qu'il a vu mourir d’abcès aux reins plusieurs malades, soignés par de sayans médecins qui n'avaient point osé faire l’ouverture de ces abcès. Cette pratique et ces remarques de Bayro confirmaient la justesse des préceptes hippocratiques.

Fernel (2), après avoir donné sommairement, mais d’une manière très précise, les caractères-et les symptômes de la pyélite calculeuse et ceux des tumeurs lombaires provenant des reins, s’exprimait ainsi: « Vel ea sede congestum (pus), ilia lumbosque copia distendet, equibus etiam aperta cute diu multumque manat. Nonnunquam et illine calculus ingens cum pure alias excessit, alias evulsus esi». Comme on le voit, Fernel indique nettement que par l’ouverture des abcès provenant des reins, on obtient l'issue du pus ei parfois la sortie spontanée d’un calcul ou qu’on peut en opérerextraction ; double circonstance qui n’avait point été exprimée d’une manière aussi claire par ses prédécesseurs.

Aicholtz(3) rapporte le fait curieux d’un enfant d’un an qui n’avait point uriné pendant plusieurs jours; il fléchissait et éten-

(1) Bayrus. Practica, lib. xx, cap. 4. — Cité par Schenck. Obs. med, rar., lib, 111, renum tumores, obs. vi, p. 460.

(2) « Ita sæpe vidimus tota renis carne ac substantia peresa, ambiente tanquaim marsupio membrana, pus calculosque multos obvolvi (Fernel. Pathol,, ib. vi, cap. xir. De morbis renum).

(3) Aicholiz cité par Schenck. Obs, medic. rur, Lib. xtt , de Isehurid.

220 PYÉLITE (historique ).

dait alternativement les cuisses en criant, et ne voulait pas manger , quelquefois même il vomissait ; les reins, changés de forme, bosselés et semblables aux reins de veau, contenaient plusieurs calculs; des calculs existaient également dans chaque uretère. Ce que Paré dit des wlcères des reins, des différences du pus provenant des reins ou de la vessie, n’offre rien de neuf, et le traitement qu’il recommande contre les ulcères des reins, est purement médical. Mais Paré cite un fait curieux observé par d’Alechamps.

« M. d’Alechamps, dit Paré (x), recite en sa chirurgie, qu'il a veu un homme avoir un aposteme sus les lumbes , dont apres la suppuration, icelle degenera en fistule, par laquelle jetta en diverses fois plusieurs pierres venant du rein , et enduroit le travail du cheval et des chariots. »

Cabrol (2) rapporte aussi un fait remarquable, quoiqu’on ne puisse dire positivement s’il s'agissait, dans ce cas, d’un abcès extra-rénal, ou d’une pyélite simple en suppuration. Il ne paraît pas qu’il y eût de calculs :

« Anno 1578, vocatus fui ut N. secarem , annorum 40. In istius rene sinistro abcessum magnum reperi purulenta materia plenum : pondus ipsius erat lib. x1v, cum cysti et rene; quæ quidem cystis pellem vervecinam crassitie æquabat. Aliquo post tempore juvenis quidam me accivit, qui cum eadem in parte vehementissimo dolore premeretur, alios tum medicos , tum chirurgos accersendos esse putavi : in contrarias itum est sententias, etenim maxima pars calculum esse in renibus conjiciebat, præsertim cum aliquantulum puris cum urinis excerneret : ergo contra abscessum esse contendebam, abscessus illius prioris memor : paulo post patiens iterum me rogavit ut ipsum inciderem, aiens se malle semel mori quam tot mortes vivendo perpeti. Ego precibus motus ipsum incidi, locumque materiam continentem reperi, sed nihil inde exiit; duabus post horas,

(1) Paré. Ouvr. cité, liv. xxx, chap. 15, pag. 1044. Voyez : d’Alechamps. Chirurgie francoise. Annotations; page 1044, in-12. Lyon, 1570.

(2) Cabrol (Barth.). 4/phabet, anat, obs. xxvrit; cité par Bonet. Sepuler., Bb. 111, sect. xxst, obs. xx111,

PYÉLITE (/istorique). 221

apparatum primum mutatuus accessi; tractoque penicillo , pelvim accipere coactus sum, Cujus plus quam dimidia pars pure repleta fuit, singulisque sequentibus diebus bis vacuatio fiebat, ita ut tum mane tum sero catinus illo pure impleretur, idque per mensem integrum et amplius. Tandem vero appositis remediis ulcus detersum, cicatrix inducta, ipseque persanatus est.

Chaumette (1) renouvelle la remarque hippocratique que le pus des abcès des reins se porte quelquefois à l'extérieur sous forme de tumeur.

Mercado (2) conseille l’ouverture des abcès lombaires, lorsqu'ils sont considérables ou lorsqu'ils se trouvent près de la membrane extérieure du rein. Il pense que l’ouverture des abcès du rein ne serait pas salutaire; les plaies de cet organe ne se consolidant jamais ou fort rarement, et les malades trainant ensuite une vie malheureuse et remplie de souffrances.

Camerarius (3) rapporte un fait intéressant : « Memini alium præstantissimum medicum aflirmasse se aliquando fuisse apud nobilem quemdam virum, ejusmodi doloribus misere excruciatum, qui non solum sectionem, sed mortem expetens tandem chirurgo persuasit, ut lapidem ob magnitudinem uretero impactum excinderet, quod ille satis audacter, attamen feliciter aggressus est, lapidem enim non solum exemit, sed et locum sine omni noxa consolidavit. »

Rousset (4) rapporte qu’une femme d’un grand embonpoint, après avoir souffert pendant long-temps de douleurs néphrétiques, eut un abcès considérable à l’extérieur de la région du rein. Cet abcès fut ouvert avec le cautère actuel, en sa présence, par Gérard, chirurgien du roi Henri; il s’en écoula du pus. On entretint la fistule pendant vingt-six ans et plus, à

(1) Chaumette. Enchiridion chirurg, extern. morb., p. 26.

(2) Mercati. Compit. — Bonet. Lib. XF ren. affec.,n. 11.

(3) Camerarius, cité par Schenck. Obs. med. rar., lib. 111, curatio nephriticorum, obs. vit, p. 457, in-fol., Lugduni, 1644.

(4) Rousset (Fr.). De part, cæsar., sect. 111, chap, vit, trad. lat. G. Bauhin

in-12, Pasileæ,p. 64 et suiv,

222 PYÉLITE (/istorique).

l’aide d’une canule d'argent, concave, ét d’une bougie de six travers de doigt dé long ; par cé moyen on évitait la douleur révale, qui revenait quand la fistule n’était pas soigneusement entretenue. Rousset raconte également qu’un homme qui avait souffert pendant long-temps de douleurs néphrétiques avec vomissemens, présenta plus tard une tumeur considérable entre l’aine et l’os des îles, qu'un chirurgien très expé= rimenté en fit l’ouverture, qu’il en sortit de l’urine mélangée de pus, et une pierre de la grosseur d’une fève.

Schenck (r), après avoir rapporté les opinions d'Hippocrate, d’Avicenne, de Cardan et de Rousset sur le traitement chirurgical des abcès lombaires, provenant des reins, et après avoir reproduit le cas de l’archer de Meudon, conclut en faveur de la néphrotomie.

C’est ici l’occasion de remarquer que si la question de la néphrotomie était déjà controversée, il y avait cependant un accord à-peu-près unanime, parmi les médecins et les chirurgiens de la plus haute autorité, pour recommander d’ouvrir les abcès des lombes provenant des reins, afin de donner issue, au dehors , au pus et quelquefois même à des calculs. Toutefois , Foreest fait une fâcheuse exception, qui paraît avoir été provoquée par l'impression que lui causa la terminaison malheureuse de deux cas d’abcès lombaires , traités par l’incision. et qu'ilrapporte dans ses observations sur les maladies des reins, Foreëest (2) s'exprime aïnsi :

« Ridicülum est, quod eam (vomica) manu aperire profitentur. Memini forinsecus incisionem factam in M. Petro Zuzo Hoghano canonico , fratre domini Præsidis Hollandiæ, ex consensu duorum méedicorum alioqui excellentium , et

(1) « Lithotomiam renum veterum, artem arduam et sæpe necessariam, ob difficultatem, impéritiam et mollitiem , a nostris neglectam, atque amissam, non tam formidandam impossibilemque esse, quam vulgo creditur, rationibus et exemplis illustribus comprobatur (Schenck, Obs. medie., lib. 1rr, de renibus, in-fol., p.457).

(2) Forestus. Obs, et cur, med., in-fol. Rothomagi, 1653, lib. xxrv, obs. 33, Scholia.

PYÉLITE (historique ). 2923

abcessu aperto materiam crudam et sanguinolentam effluxisse, et tertio die mortem obiisse. » Et ailleurs (r), il affirme que les ulcères provenant des reins , quoique de divers caractères, sont presque toujours de mauvaise nature. Forest cite le cas suivant: «In Hadriano Junio medico doctissimo, jam in senectuté, suomet consilio exterius incisio facta erat, fistula tamen deinde perpetuo illi adhærente, ét per intervallo pus evomente, donec moreretur, nostræ Bataviæ decus, mihique pér totam vitam amicissimus. »

Un de nos anatomistes les plus célèbres, Riolan, s’attacha à démontrer, par des considérations anatomiques (2), que nonseulement il ÿ avait avantage à ouvrir les abcès des lombes provenant des reins, mais encore qu'il était possiblé d’inciser le rein, par la face postérieure, sans intéresser le péritoine. Frappé plus tard des difficultés qu’offrait l'opération , il modifia son opinion, mais seulement en ce qui touchait l’incision du rein pour en extraire un calcul. »

« S’il arrive, dit Jean Riolan (3), que la pierre devienne si grosse qu’elle cause la suppuration du rein, et que la matière tende vers les lombes, on peut mettre un cautère, et faire uné ouverture très profonde, et par ce moyen en tirer le pus et même la pierre; autrement, si la naturé ne leur enseigne ce chemin, et qu’elle ne commence à le faire, c’est une entreprise trop hardie, de couper et ouvrir le rein, pour cé sujet, à cause que ses chairs sont trop épaisses et trop enfoncées, »

Rivière (4), en parlant des collections purulentes dans les reins, dit : « Aliquando tumor foras prodit, tumque vel cauterio potentiali, vel scalpello aperiendus est. »

Cependant les cas d'ouverture, spontanée ou par l’art, des abcès des reins se multipliaient, et semblaient venir à l'appui

(x) Zbid., obs. 37. Scholia.

(2) Riolan. Autropographiæ, Wib. 11, cap. 26.

(3) Riolan (J.). Manuel anatomique et pathologique , in-12, Lyon, 1682, p-+ 230.

(4) Rivière. Praxeos, lib.x1v, cap.rtr, De inflam. renum.

224 PYÉLITE (/Æistorique ).

des partisans de la néphrotomie. Je me borne aux faits suivans :

Panaroli (x) a vu sortir deux calculs avec la matière de la suppuration, d'un abcès aux lombes, quis’ouvritspontanémeni.

Job a Meekren (2) rapporte que chez un jeune homme qui avait éprouvé, pendant vingt-deux ans , des accès violens de néphrétique, et qui avait rendu du pus avec les urines, il survint, vers le bas des lombes , une petite tumeur qu'on ouvrit, et qui donna issue à beaucoup de pus; la plaie resta fistuleuse, et l'écoulement du pus continua de se faire jusqu’à la mort. À l’ouverture du corps, on trouva, à la place du rein, qui était totalement détruit, une poche calleuse, contenant deux pierres, dont la plus grosse avait cherché à se faire jour par la fistule lombaire. Meeckren remarque que, si le chirurgien, après l’ouverture de l’abcès, eût fait les perquisitions nécessaires pour découvrir la pierre, il eût été possible d’en faire l'extraction.

En 1622, Jean Duclédat soutint, à la Faculté de médecine de Paris, sous la présidence de Jacques Cousinot, une thèse sur la question suivante : « An ut suppurato rent, sic calculoso ferrumP et il conclut à ce que l’incision du rein füt pratiquée dans certaines conditions (3). Il semble que Cousinot ait, non-seulement recommandé, comme Hippocrate, d'inciser dans les cas de tumeurs, mais encore lorsqu'on n’a pour guide que la douleur.

La question de la néphrotomie occupa de nouveau la Faculté de médecine de Paris, en 16632.

Rousset(4) soutint une thèse sur cesujet, sous la présidence de Sulp. Rigault , et conclut que cette opération devait être prati-

(1) Panaroli. Pentecost. v, obs. Lxt1.

(2) Job a Meekeen. Obs. med. chir., cap. 44.

(3) « Si penitus renem obstruit (calculus).. satius ergo pyroticum admovere exteriori renis regioni qué parte tumet vel maxime dolet, dein ferrum ad renis usque substantiam nullo hemorrhagiæ metu adigere, quo vel sponte calculus exeat, vel inventus cathetere commodo instrumento extrahatur. Ergo ut suppurato reni, sic calculoso ferrum.

(4) Rousset, Ergo renum calculo nephrotomia. Parisüis, 1662.

PYÉLITE (Aistorique). 225

quée, dorsqu’il y avait tumeur aux lombes. Cette conclusion, conforme aux préceptes hippocratiques, et d’une bonne pratique, en ce qu’elle prescrivait d'ouvrir les tumeurs des lombes provenant des reins, n’était cependant pas rigoureusement exacte. En effet, Rousset semble supposer que, dans l’incision des tumeurs des lombes provenant des reins, l'instrument du chirurgien pénètre dansle rein, en un mot qu’on pratique la néphrotomie; or, cela n’a pas lieu dans la majorité des cas, le bistouri plonge seulement dans un abcès extra-rénal. Au reste, les faits qui tendaient à démontrer les avantages de l’incision des tumeurs rénales des lombes, se multipliaient. Ainsi Fr. Colot (1) a vu M. Cressé, un des plus habiles chirurgiens de son temps, ouvrir à un homme âgé de quarante ans un abcès aux lombes, d’où il tira une pierre. De plus, Colota vu à Londres un jeunehomme, du côté duquel sortaient, chaque jour, par des ouvertures fistuleuses, de petites pierres, une matière purulente et de l’urine. Cet homme mourut assez promptement ; le rein gauche, transformé en une poche membraneuse, était rempli de sable et de graviers.

Aymar, chirurgien de Grenoble, communiqua à Rivière (2) le cas d’un homme qui portait une tumeur à la région lombaire, dont il sortit des calculs gros comme des amandes, et, plus tard, un calcul gros comme une fève. Pendant dix années consécutives , il suinta de cette fistule une humeur séreuse qui mouillait tellement les linges appliqués dessus que, dans l’espace de quelques heures, il semblait qu’on les eût trempés dans l’eau. La fistule se fermait de temps en temps pour s’ouvrir de nouveau, spontanément, quelques mois après.

Stalpart Van der Wiel rapporte le cas d’une fille de 9 ou 10 ans qui, après avoir eu des douleurs aiguës, en urinant, et une excrétion d’urine purulente pendant deux ou trois ans, eut un abcès à la région rénale gauche, abcès qui s’ouvrit spon-

(1) Colot. Traité de l'opération de la taille, p: 36. (2) Lazari Riverii. Obs. med, et eur. insigne; Obs, communicatæ., p. 100, ob, 1x, in-4, Parisuüs, 1646. 0 : Fin 1IT. Fr 19

226 PYÉLITE (historique).

tanement après l'application d’un ca taplasme (1). Plus tard le chirurgien agrandit l’ouverture, d’où il sortit à plusieurs reprises une grande quantité de pus. Cette sécrétion purulente continua pendant plusieurs années, au bout desquelles la fistule se ferma , quoique la patiente souffrit toujours en urinant. Elle vécut dix-huit ou vingt ans après l’ouyerture de l’abcès, dans un état de santé médiocre. Elle mourut enfin d’une fièvre quarte et d’une affection de la rate. A l'ouverture du cadavre, le rein gauche fut trouvé complètement consumé et réduit à ses membranes; l’uretère du même côté était épaissi. Stalpart Van der Wiel ne fait aucune mention de calcul. Jean de Beverwick (2) dit qu’il a eu plusieurs fois occasion de tirer ,de dépôts purulens formés dans la substance des reins , non-seulement des graviers, mais même des pierres. Il observe aussi que Mercuriali avait été témoin de faits analogues. Un semblable fait est aussi rapporté par Roonhuysen (3).

Toutes ces observations parlaient en faveur de la méthode hippocratique. Quant à la néphrotomie proprement dite, la question restait pendante, et nul chir urgien ne se décidait à tenter celte opération.

Après avoir rapporté le cas de l’archer de Bagnolet d’après Mézeray, Harder (4) dit qu’il n’a pas encore entendu dire qu'aucun pralicien ait osé la pratiquer , à cause des chances de mort qu’elle ferait courir.

(1) C Stalpart Van der Wiel ge rar. med, anat, chir., cent. 1, obs. ir, in-19, Leidæ, 1727, tom. 1, p. 221.

(2) Beverwick CE ) De calculo renum et yesicæ, Cap. 8.

(3) Roonhuysen tira, par l'ouverture d’un abcès au rein droit, une pierre assez grosse, dont il doune la figure dans : son ouvrage; il conduisit le traitement de la plaie, selon les règles de l’art, jusqu'a guérison parfaite, de manière que lé malade vécut en bonne santé pendant deux années entières. Au bout de ce temps, il survint au même endroit des lombes une nouvelle inflammation. Ce chirurgien, ne doutant pas qu’il n’y eût encore quelque corps étranger, prit le parti de rouvrir la cicatrice, ettira effectivement une seconde pierre, mais plus petite. La plaie se réunit, et le malade a toujours, joui d’une parfaite santé, * d à

(4) Harder, Abafriots. med: LXxVIIT, SChol.

PYÉLITE ({/siorique). 227

Tulp (1), s'appuyant principalement sur la configuration des calculs, montre toutes les difficultés qu’offrirait la néphroto= mie. Il rapporte le cas d’un jurisconsulte, né de parens caleuleux et sujet aux accidens néphrétiques, depuis sa jeunesse, et qui rendit wn calcul par Les lombes, où il s'établit une fistule calleuse, donnant continuellementissue à de l’urine et à du pus. Ni le temps, ni les eaux minérales, ni aucun autre remède n’apportèrent de soulagement; et, la fistule s'étant fermée, le malade tomba dans une fièvre violente qui l’emporta. Tulp, à l’occasion de ce fait, ajoute que, dans son opinion, une fistule rénale n’est pas moins incommode qu’une pierre restée dans les reins, et qu’une fistule serait la suite inévitable de la néphrotomie. À l’occasion d’un autre cas, il remarque que les deux reins contenaient des calculs pourvus de quatre branches, disposés en forme de croix et qu’il eût été impossible d'extraire par la néphrotomie. Tulp rapporte, en outre, un cas de pyélite et d’urétérite calculeuses, avec ischurie complète pendant dix huit jours ; cas compliqué de vomissemens, de fièvre et d’hémorrhagie. Le rein gauche, gonflé et livide, contenait plusieurs calculs, dont le plus gros avait son extrémité la plus mince en: gagée dans le goulot du bassinet. | Plusieurs observations témoignaient cependant des dangers de l’expectation. Willis(2) rapporte qu’une matrone quiavait rendu depuislong-tempsune urine saguinolente et purulente et contenant des flocons, fut prise d’une fièyre lente et d’autres accidens graves. Il survint une fumeur purulente dans la région du rein. Cette tumeur dégénéra en une fistule profonde! et sinueuse, d’où suintait un ichor ténu. La malade vécut ainsi péniblement pendant deux ans; elle eut enfin une suppression d'urine pendant quatre jours, et mourut apoplectique. Le rein gauche était complètement consumé. Il n’en restait que les membranes remplies d’une sanie semblable à celle qui sortait par la fistule.

(x) Tulpii (N.). Obs. medic., lib. tv, obs, xxwrrt. — JZbid., lib. 11, obs. ÆLIV.

(2) Willis cité par Lieutaud, Zit ana, lib, r,0obs, maxxv.

nm

228 PYÉLITE (Aislorique).

L'autre rein contenait une matière sablonneuse et des calculs, dont un dans l’embouchure de l’uretère.

L'observation suivante, publiée par Charles Bernard (1), a eu aussi un grand retentissement dans le monde savant :

« Hobson, consul de la nation anglaise à Venise, ayant souffert long-temps d’une pierre qu’il avait dans le rein, fut à la fin saisi d’un accès de néphrétique si long et si violent, qu’il se trouva presque réduit au désespoir. Gomme il n'avait été soulagé par aucun des moyens dont on s'était servi jusqu’alors, il s’adressa dans cette cruelle circonstance au docteur Dominique de Marchetti, médecin de Padoue, très célèbre et fort expérimenté, et le supplia de vouloir bien lui tirer la pierre du rein par le moyen d’une incision. Hobson, qui était persuadé qu'il ne lui restait plus d’autre ressource pour se procurer du soulagement, ajouta qu’il n’ignorait pas à quel danger cette opération l’exposerait, mais que la mort mème lui paraissait infiniment préférable à la vie malheureuse et souffrante qu'il menait depuis si long-temps. Marchetti témoigna d’abord une extrème répugnance à entreprendre une telle opération; et nonseulement il lui représenta tous les risques qu'il allait courir, mais encore, comme il craignait lui-même que l'opération ne fûtimpraticable, il insista sur ce qu’il ne l’avait jamais tentée, et crut échapper à ses pousuites, en déclarant que ce serait lui donner la mort que de hasarder une pareille entreprise. Hobson persistant dans ses intances, et lui protestant à son tour qu’il ne renoncerait jamais à ce projet, et qu’il le suivrait constamment jusqu’à ce qu’il eût trouvé quelqu'un qui voulüt s’y prêter , le docteur Marchetti se vit enfin forcé de céder aux importunités du malade, et de se rendre à sa résolution; en conséquence, il entreprit cette cure, et le prépara comme il le jugea convenable. |

« Pourfaire l’opération, il seservitd’un bistouri, et dirigea par

(x) Ch. Bernard. An account of a gentleman’s being cut for the stone in the kidney with a brief enquiry into the antiquity and practise of nephrotomy (Philosophical transactions , octob. 1696). — Hévin. Rech, sur la néphrotomie (Mém. acad, chir., tom. nr, in-4, p. 259).

PYÉLITE (Aés{orique). 239 degrés son incision sur la région du rein affecté. Le sang, qui, coula d’abord en abondance, l’offusqua, et l’'interrompit au point qu’il fut obligé de suspendre l’opération pour cette fois : il pansa donc la plaie, et remit la suite au lendemain. En effet, il reprit l’opération le jour suivant, et la finit en pénétrant jusque dans la substance du rein. Après en avoir tiré deux ou trois petites pierres, il pansa de nouveau son malade, qui depuis ce moment fut délivré des douleurs violentes qu’il avait éprouvées jusque-là. Au bout d’un certain temps, il eut la force de se lever et de marcher dans sa chambre ; il n’était sur: venu ni hémorrhagie, ni fièvre, qui pussent le mettre en danger. Marchetti continua de le panser fort long-temps, mais il ne put jamais parvenir à cicatriser la plaie ; l’urine, qui s’écoulait continuellement par le sinus, l'avait rendu fistuleuse tout d’abord. Cependant, comme il n’en sortait qu’une petite quantité, Hobson, qui du reste avait repris ses forces et recouvré sa première santé, prit congé du professeur, et revint à Venise avec son épouse, qui prenait soin de le panser. Un matin que cette dame pansait la plaie, elle crut en l’essuyant avoir senti quelque chose de dur et d’inégal. Cette découverte l’engagea à examiner l’ulcère avec plus d’attention qu’à l'ordinaire, en se servant d’une aiguille à tête, au lieu de sonde. Il se trouva que ce corps dur et raboteux était une pierre de la figure et du volume d’un noyau de datte, qu'elle tira. Depuis que cette pierre eut été extraite, le malade ne se plaignit jamais de la moindre douleur dans la région du rein opéré.

« Dix ans ou environ après cette opération, continue Bernard, Hobson revint à Londres; et le docteur Douns, qui l’avait connu à Venise, nous fit inviter, le docteur Tyson et moi, à l’aller voir.

« Lorsqu'il nous eut fait lui-même le récit dont je viens de donner le détail, il nous permit d'examiner l’état de cette plaie fistuleuse, qui était effectivement toujours restée ouverte, et dont les bords étaient extrèmement calleux, desorte même que, sans causer de douleur sensible au malade, j'introduisis ma sonde assez avant dans le sinus, pour nous faire estimer que j'avais pénétré jusque dans le rein. La matière qui sortait

230 PYÉLITE (istorique).

alors de la fistule, était en petite quantité, mais toujours mélée d’urine, dont elle avait aussi une forte odeur. L’orifice extérieur de cet ulcère se fermait quelquefois pour trois ou quatre jours, et alors la matière s’évacuait par les routes naturelles, conjointement avec l'urine, sans trouver aucun cbsacle, et sans occasioner la moindre douleur. On ne peut douter, poursuit toujours le narrateur, qu’il n’y eût adhésion du rein avec le muscle psoas. Dans le temps que nous avons visité le sinus fistüleux , Hobson n’appliquait au-dehors qu'une compresse de linge blanc, qui s’imprégnait toujours d’une forte odeur d’urine. Du reste, il paraissait en état de satisfaire à tuutes les fonctions de la vie, et de soutenir les mêmes fatigues que tout attre homme de so äâge : je pense qu’il pouvait avoir pour lors uñ peu plus dé cinquante ans; le lendemain même de notre visite, il proposait de faire à cheval , et en poste, quarante ou cinquante milles d'Angleterre.

J'ai entendu dire que Hobson est mort depuis, mais je n’ai pu m’informer de quelle maladie. »

Bernard, chirurgien très instruit et qui connaissait tout ce qui avait été dit d’important sur la néphrotomie, paraît considérer ce cas comme le seul exemple authentique de cette opération , si on excepte les cas d’abcès calculeux dans la région lombaire ouverts par des chirurgiens.

Haller croit aussi que cé cas est an exemple de véritable néphrotomie (r}: « Secti sunt certe renes per ipsum dorsum , et audax expérimentum in legato britannico fecit Marchetti. »

Hévin (2) émét une opinion contraire : « Le détail de Fopéraration qu’on vient de lire, dit-il, quelque bien circonstancié et quelque authentique même qu’il doive paraître, n’est cependant exposé, comme Bernard l’ayoue lui-même, qüe d’après le récit du malade opéré. Or, cette simplenärration peut-elle, absolurent parlant, nous garantir que Dominique de Marchetti, qtoi.

(1) Haller. Comment. in Prælect acad, Boerhaavü, tom, 111, À 352, p. 202. (2) Lieu cüté, p. 262.

PYÉLITE (Aistorique). 231 que dise Haller de la certitude de ce fait, n'ait été guidé dans l'exécution de cette opération par quelque tumeur ou dureté extérieure à la région lombaire; qui aurait pu d’ailleurs échapper à la connaissance du malade et de son épouse? Je veux cependant bien admettre pour tu moment , que Marchetti ait véritablement pratiqué la néphrotomie sur le rein dans son intégrité; le cas n’était-il pas assez grave et assez extraordinaire pour que ce praticien , qui avait très long-temps résisté aux &ollicitations les plus vives et aux importunités du malade, par FPextrème répugnance qu’il avait d’entreprétidre une pareille opération, në se déterminât pas à la pratiquer; sans y appeler quelques maîtres de l’art ? En supposant donc; commé on pourrait me l’objecter, la mort de Marchetti, survenue peu de temps après cette opération, sérait-il croyable qu’aucuri des assistans n’eût songé, à son défaut, à en publier le détail? Pourrait-on même se persuader que Pierre de Marchetti, propre frère de ce praticien, et qui aurait, sans aucun doute,été invité à cette opération, ou qui du moins en aurait eu quelque con naissance, puisqu'il n’est mort que depuis son fils Dominique, en 1673; n’eût tenu compte d'insérer les détails dans ses papiers ? ou enfin que ceux qui, après sa mort, furent chargés de recueillir sès mañucrits, eussent négligé de lui donner place avec ses autrés ouvrages posthumés , dans la troisième édition de sof Sylloge obs. ed. chir. rürior., imprimée tn 1675, Je érois au moins qu’on ñé disconviendra pas que c’est toujours ün témoignage bien éssentiel qui manque à ceite observation, et que ce silence de l'opérateur et dés témoins paraît jeter quélqués nuages surf la féalité d’un fait aussi intéressant à tous égards, d’un fait qu’on pourrait regarder comme merveilleux, pour ne pas dire unique. Mais ne serait-il pas plustraisonnable de supposer, comme je l'ai fait; que Dominique de Marchetti fat guidé, däns son opératiott, par üne tuméur ôù par une dureté à la région du rein? Et dans cette suppôsition, qui férait naturellement rentrer cette néphrotomie dans la classe des opérations plus familières et déterminées, Marchetti se trouverait bien plus légitimement encore à l'abri du reproche du silence, d'autant plus qu’il aurait jugé pouvoir se dispenser de publier

232 PYÉLITE (historique).

un fait dont il se trouvait un nombre d’exemples dans les observateurs qui l’avaient précédé. »

E. Blancard (1) fait aussi mention d’un cas de néphrotomie tentée pendant la vie et qui ne put être terminée.

Schurig (2) rapporte le cas suivant : Un général a raconté en sa présence, au seigneur de Birckholtz, officier général au service du roi de Pologne, électeur de Saxe , et qui était violemment tourmenté pour lors de la pierre dans le rein, que, pendant le séjour qu’il fit en France peu d’années auparavant, il avait assisté à une opération de la néphrotomie exécutée à Paris, et qu'il avait vu faire une incision au rein et l’extraction d’une grosse pierre. Schurig ajoute que le but de ce général était de persuader audit seigneur malade de se rendre au plus tôt en France pour se faire faire la mème opération. Le seigneur de Birckholtz, qui souffrait non-seulement dans le rein gauche , mais encore dans l’uretère, mourut quelque temps après sans se faire opérer. Quant à l’opération que le général affirmait avoir été pratiquée à Paris, nul chirurgien français n’en a fait mention.

Mery (3), persuadé qu’on pratiquait la néphrotomie du temps d’'Hippocrate, ets’appuyant d’ailleurs de cas bien connus dans lesquels des abcès des reins s'étaient fait jour par les lombes, conseilla de recourir, dans certains cas , à la néphrotomie.

John Douglas (4) essaya sur le cadavre d’un calculeux, âgé de 53 ans, l'opération de la néphrotomie, qu’on avait dit avoir été pratiquée avec succès par Dominique de Marchetti. Persuadé que ce sujet portait une pierre dans le rein droit, Douglas tenta l'opération sur ce côté des lombes, mais il rencon-

(x) « Cum in Frislandia cuidam personæ calculus ex rene secari deberet, apparebat in operatione, calculum non in pelvi, sed in ipsa carnehærere » (Blancard. Prax. medicin., part. 1, cap. 62, p. 421. — Cité par Schurig. Lithol, hist. med., cap. xni, $ 10, De nephrotomia, p. 759 ).

(2) Schurig. Lithologia historico-medica, in-4. Dresdæ et Lipsiæ, 1744, cap. 111, $ 7, p. 756.

(3) Mery. Observations sur la manière de tailler, p. 2 etsuiv.

(4) Douglas. Observations sur des pierres trouvées dans les reins, avec des

remarques sur la néphrotomie (Essais d'Edimburg, t. x, art. 20, ann. 1753).

PYÉYITE (Aistorique). 233

tra tant de difficultés dans cette opération, qu’il aurait souhaité que Marchetti eût indiqué la manière de la faire. Ce célèbre chirurgien ajoute que les difficultés qu’on rencontre dans cette opération viennent de l’épaisseur des tégumens communs et des muscles; épaisseur qui, dans ce sujet, était d'environ trois pouces et demi. Lorsque le péritoine fut découvert, dit-il, j'observai que le colon était placé entre cette membrane et la surface convexe du rein. Après que j’eus écarté cet intestin, il se présenta un gros nerf qui passait précisément sur l’endroit du rein où il aurait fallu faire l’incision; mais la plaie était déjà si profonde, qu’il me parut impossible de pénétrer à travers la substance du rein jusque dans le bassinet; c’est pourquoi, ayant remis le cadavre dans la situation ordinaire, j'ouvris le rein selon la méthode usitée, et je tirai deux pierres. L'une, triangulaire, pesait une demi-once, et l’autre, qui pesait seulement seize grains, avait la forme d’un carré irrégulier.

Ledran (1) rapporte un ‘cas d’abcès aux lombes, après l’ouverture duquel il sortit un calcul gros comme un pois.

Günz (2) conseille d’ouvrir les abcès aux lombes provenant des reins, afin qu’ils ne s’ouvrent point à l’intérieur.

Tous ces faits témoignaient que l’expérience confirmait de plus en plus avantage qu’il y a d'ouvrir de bonne heure les abcès provenant des reins.

La question de la néphrotomie continuait à occuper les médecins et les chirurgiens. En 1754, Th. de Bordeu (3) soutint de nouveau, à l'Ecole de Médecine de Paris, sous la présidence de Bringault (Jean Ant.), la thèse de Cousinot, et absolument dans les mèmes termes, savoir : que les reins calculeux doiventêtreincisés dans le point où ils font twmeur ou dans le point Ze plus douloureux. Dans une autre thèse soutenue, la même année (1954), au collège de chirurgie de Paris, sous la présidence de Borde-

(1) Ledran. Observat. de chirurg., tom. 11, ob. zxvr, p. 87, in-12. Paris,

(2) Voyez: Platner. Jnst. chirurg., $ 1356, in notà.

(3) Ergo ut suppurato reni, sie calculoso ferrum.

234 PYÉLITE (historique).

nave, Masquelier (4) nia que la néphrotomie füt praticable lorsque le rein ne faisait pas tumeur. Il n’y avait pas absolument diversité d'opinion entre les deux écoles sur cette grave question, comme Hévin l’avance à tort; car, d’üne part, ni Cousinot, ni Bordeu n'avaient soutenu qu’on dût pratiquer la néphrotomié ën rene integro, et Masquelier ne dit pas qu’il faut s'abstenir d'ouvrir les abces provenant des reins ou les reins formant tumeur. La question, n’étant pas posée dans les mêmes termes, put être résolue différemment sans qu’il y eût réellement opposition.

On continua d’ouvrir les abcès provenant des reins, soit par l'instrument tranchant, soit par le caustique.

Van Swieten (2) rapporte le cas d’une malade qui, après avoir rendu du pus avec l’urine pendant plusieurs mois, eut, dans là région du rein droit, une tumeur qui fut ouverte par là pièrre à cautère. Il en sortait du pus en abondance. La plaie resta fistuleuse, mais l’urine redevint naturelle ; probablement que la sécrétion du pus se tarit, ou bien que la commuuication du bassinet avec la vessie fut interrompue.

Vers la même époque, Robinson (3) publia des remarques en faveur de la néphrotomie; mais élles ont peu de valeur. Elles reposent sur des faits obscurs ou tout-à-fait contestables. Robinson admet sans critique le cas du franc archer et célui du consul Hobson , comme des exemples de néphrotomie. Il ajoute ét sans plus de fondement que cette opération avait été pratiquée, chez les Arabes, par des charlatans. Or, ce n’est pas, dit-il, une raison suffisante pour la repousser; car, âvant Cheselden, le traitement des maladies des yeux, et surtout celui de la cataracte, étaient abandonnés en Angleterre à des opérateurs ambulans.

(x) Ergo reni calculoso integro ferrum non est adhibendum.

(2) Gerardi Van Swieten, Commentaria in H. Boerhaave aphorismos, ine4, Parisils, 1971, t. III, p. 241, K 1007.

(3) Robinson (N.). 4 complete treatise of the gräveland stone; in-8, London, 34 edit, 1734, part. 1, chap. 5, p: 226,

PYÉLITE (Ais{orique). 235

Les observations de calculs sortis par des fistules lombaires continuaient de s’accumuler.

Fraumantin (1) rapporta un cas de fistule rénale lombaire, survenue après l'ouverture spontanée d’ane tumeur inflammatoire. Cette fistule durait depuis vingt ans. Une excroissance fongueuse s'étant formée à ouverture extérieure de la fistule, Fraumantin déiruisit à plusieurs reprises ces fongosités, et Morand père fit dilater, autant que possible, l’orifice de la fistulé. Enfin, un jour, en se pansant, le malade sentit avec le doigt, à l’orifice du sinus an corps dur et pointu qui vacillait : c'était un calcul gros comme ane noïx , de volume médiocre et d’une grande dureté. Peu de jours après la sortie de cette pierre, la fistule se cicatrisa, et le malade fut parfaitement guéri.

Plusieurs observations d’abcès lombaires provenant des reins ouverts, soit avec l'instrument tranchant, soit avec la caustique, et d’où on avait extrait des calculs rénaux, ont été aussi rapportées par Lafitte (2) et citées, à tort, comme des exemples de néphrotomie. Dans l’un; il s’agit d’une femme âgée de 35 ans qui, depuis quinze jours, avait une tumeur à la région lombaire gauche; on l’incisa, et il en sortit beaucoup de pus: Plus tard, une sonde introduite à la profondeur de quatre ou cinq pouces, fit sentir un corps dur; l’orifice de la fistule fut agrandi par une incision, et deux pierres furent extraites à l’aide de pinces à anneau : la malade guérit. L’autre cas est celui d’un jeune homme de 25 ans , qui avait à la région lombaire droite une tumeur qui devint ensuite plus apparente à la région iliaque du même côté ; cette tumeur fut ouverte par la pierre à cautère, la plaie resta fistuleuse pendant dix ans , au bout desquels on fit l’extraction d’une pierre ; cependant la fistule persista, un autre calcul existant probablement au fond du foyer. Le troisième cas est celui d’un homme qui portaït üne fistule aux lombes. Huit ans environ après le développement de la tumeur lom-

(1) Fraumantin, cité par Hévin. Mém, de l'Académ. royale de chirurg., tom. 111, p. 324. 4

(2) Lafitte. Sur les cas où là néphrotomite se fait avec succès (Mémoires de l’'Acad. royale de chirurgie, V. 1x, p. 333, in4, 1769.

236 PYÉLITE (Aislorique).

baire, il sortit naturellement de la fistule une pierre grosse comme la seconde phalange du petit doigt.

Bientôtaprès, Hévin (r)exposa d’une manière large et complète les opinions et les observations qui se rattachaient à l’histoire de la néphrotomie. Ce qui distingue surtout ses belles et savantes recherches, ce sont les efforts qu’il fit pour préciser les conditions dans lesquelles on devait pratiquer la néphrotomie (et sous ce nom il comprenait surtout l’incision des abces des lombes provenant des reins) de celles dans lesquelles cette opération devait être rejetée. On peut résumer ainsi ses conclusions , auxquelles se sont conformés plus tard nos plus fameux chirurgiens.

1° La néphrotomie ou l’incision du rein n’est, à proprement parler, praticable que dans le cas d’abces qu’on peut découvrir extérieurement par quelques signes, soit que le rein soit calculeux ou non.

2° Il n’y a pas de temps à perdre en pareille occurrence , et on doit ouvrir l’abcès dès qu’on sent la fluctuation.

3° Si, après l'ouverture de l’abcès , on soupçonne une pierre dans le rein, on doit faire toutes les perquisitions nécessaires, soit avec la sonde, soit avec le stylet, soit même avec le doigt, pour la reconnaître et tâcher d’en, faire l’extraction avec l’instrument le plus convenable.

4 IL faut s’opposer au rapprochement trop prompt des chairs, jusqu’à ce qu’on soit bien assuré qu’il n’y a plus de pierres ou de graviers dans le foyer.

5° Il faut agrandir ou dilater les fistules lombaires, consécutives aux abcès des lombes, pour opérer l'extraction des calculs qu’on peut rencontrer dans leur profondeur.

60 Enfin, la néphrotomie ne doit point être pratiquée lorsqu’il n’y a pas de tumeur aux lombes qui puisse guider l’opérateur.

Depuis lors, on a plusieurs fois cité comme des exemples de néphrotomie, des cas de simple incision d’abcès des lombes

(x) Hévin. Recherches historiques et critiques sur la néphrotomie ou taille

(Mém. de l' Acad. royale de chirurgie, tom. 1n, 238, Paris, in-4.

PYÉLITE (Aistorique). 237

provenant des reins. Tel est le suivant, rapporté par Hippeau (1):

Un enfant de 13 ans, après avoir présenté les symptômes ordinaires de la pyélite, rendait des urines purulentes et était en proie à une fièvre lente ; la région du rein droit était tendue et un peu œdémateuse. Hippeau proposa l’opération de la néphrotomie; mais l'enfant ne voulut point s’y soumettre. On eut recours alors à l'application de la pierre à cautère, qui produisit une eschare de deux pouces de long sur six lignes de large. Le lendemain, Hippeau fit une incision cruciale sur l’eschare jusqu’au vif; puis, ayant senti, au fond de la plaie, comme une espèce de fluctuation , sans consulter le malade, il incisa jusqu'au rein où, dit-il, je rencontrai le dépôt. Il sortit par la plaie un demi-verre de pus mèlé de sang et de matière urineuse. Pendant les six premiers jours, la suppuration était très abondante. La fièvre céda entièrement le dixième jour de l'opération. Depuis cette époque, les urines cessèrent d’être purulentes. Le soixante-neuvième jour après l’opération, la plaie paraissait cicatrisée , à l'exception d’un très petit trou fistuleux par lequel s’opérait encore un léger suintement urineux. Six mois environ après l’opération , le petit malade travaillait dans le pays comme les enfans de son âge, et ne ressentait de douleurs que lorsqu'il se fatiguait beaucoup ; alors, on remarquait en lui un peu de claudication. L’auteur ne dit pas si, à cette époque, la petite ouverture fistuleuse était ou non complètement fermée.

Pour tout ce qui regarde le traitement chirurgical de calculs des reins et de tumeurs purulentes des lombes provenant des reins, Boyer (2) est d'accord avec Hévin, mais il décrit avec plus de netteté et de précision les deux foyers purulens qu’on rencontre souvent dans les tumeurs lombaires calculeuses; l’un profond, ayant son siège dans le rein même, l’autre superficiel , situé dans le tissu cellulaire extra-rénal.

(x) Hippeau. Observation et reflexions sur une néphritis idiopathique, terminée par suppuration et guérie par l'opération de la néphrotomie (Recueil périodique de la société de médecine de Paris, par Sédillot, t. xr, p. 400).

(2) Boyer, Traité des maladies chirurgicales, tom, vaxr, p. 498 et suiv.

238 PYÉLITE (historique).

M. Velpeau (1), comme Hévin et comme Boyer, pense que la néphrotomie ne peut être proposée que pour le petit nombre de cas où Le flanc, devenu le siège d’une fluctuation évidente, après de nombreux signes d’affections calculeuses dans le rein, permet d'arriver facilement et avec certitude dans le foyer morbide, ou bien encore pour ceux dans lesquels un ulcère fistuleux aurait permis de toucher immédiatement la pierre ayec un instrument explorateur, ou bien enfin lorsque le calcul lui-même proémine à l'extérieur et peut être reconnu à travers les tégumens.

Sur cette graye question, je me suis exprimé à-peu-près comme ces habiles et savans chirurgiens ($ 656 et suiv.).

Il résulte de cet aperçu, que j'aurais désiré pouvoir abréger :

1° Que la description donnée par Hippocrate, des abcès des lombes provenant des reins, est des plus remarquables, et que le précepte qu’il énonce, d'ouvrir ces sortes d’abcès , est une vérité pratique, confirmée par le temps et l'expérience.

2° Que n1 Hippocrate, ni aucun autre médecin grec ou latin, antérieur aux Arabes, n’a parlé de la taille du rein; qu'aucun médecin de cette époque n’a mentionné la sortie spontanée, ou l'extraction d’un calcul rénal par les lombes.

3° Que si Sérapion et Avicenne ont avancé que des médecins de l’antiquité avaient pratiqué la néphrotomie ( Z’incésion du rein), rien ne le prouve; et que, si des médecins et des chirurgiens, postérieurs à la renaissance, ont cru et affirmé que cette opération avait été conseillée par Hippocrate, cette erreur provient d’une fausse interprétation d’un passage, d’ailleurs fort remarquable, du livre des Affections internes.

4° Que Les premières observations d’issue de calculs par des abcès des lombes ouverts spontanément, ou par une incision, on par des çcaustiques, ont été publiées par Ricchieri , D’aléchamps, Coiter,, etc. |

5° Que dans l’histoire du franc-archer de Meudon, rapportée par Jean de Troyes, il n’est point fait mention de l’extrac-

(1) Velpeau. Nouveaux élémens de médecine opératoire, 2° édit., tom. 1v,

p. 667,in-8, Paris, 1859:

PYÉLITE (/is{orique). 239

tion d’un calcul, et que l'état de la région lombaire ) ayant l'opération , n’a point été indiqué.

6° Qu’en admettant (ce qui paraît incontestable) que Mar chetti ait extrait une pierre des lombes du consul Hobson, il reste à savoir s’il y avait ou non un abcès aux lombes, si la peau et les muscles seuls furent divisés, ou si l’incision porta ensuite sur le rein lui-même.

7° Que les chirurgiens et les médecins , d'accord pour recommander l'ouverture des abcès extra-rénaux , et pour repousser la néphrotomie lorsqu'il n’y a pas de tumeur lombaire, n’ont pas assez généralement reconnu l'utilité dont pourrait être la néphrotomie pour les cas dans lesquels le rein, très distendu , est transformé en une énorme poche Fi phr susceptible de se perforer.

8° Qu'il y aurait souvent danger, en de tels cas, à attendre, comme Boyer et la plupart des chirurgiens le recommandent, qu'un abcès extra-rénal se füt formé; la poche rénale pouvant s’ouvrir dans le péritoine ou dans l'intestin, et la mort promptement survenir.

9° Que, lorsqu'un des reins forme tumeur dans le flanc, si eelui du côté opposé vient à être obsirué, il faut inciser Le rein le plus anciennement affecté et formant tumeur.

10° Que, si le conseii donné par Hévin, de ne point inciser le rein, lorsqu'il n’y a point de tumeur aux lombes , a été généralement adopté; il serait cependant permis de tenter la néphrotomie dans un cas de mortimminente par l'effet d’une pyélite calculeuse double, sans tumeur, mais avec anurie complète.

119 Que dans le traitement des tumeurs rénales l’incision est généralement préférable à la cautérisation et à la ponction.

$ 724. Je ne dirai qu’un mot de l’extirpation d’un des reins que Blancard (:)et quelques autres chirurgiens ont cru pratiquable. Cette pensée aventureuse paraît Ayo eu sa source dans ce fait, qu’on peut enlever un des reins à des chiens ou à d’autres ani-

(1) Blancard (E.). Lexicon nov. med, grævco-latinum, in-8. 1690. art. NEraroTOmiA. Dans l'édition postérieure du Lexicon de Blancard, publiée par Isenflamme (1775-78), on a supprimé ce qui faisait allusion à l’extirpation d’un des reins.

240 PYÉLO-NÉPHRITE.

maux sans occasioner la mort. Mais, s’il est facile d’extirper un rein sain sur un animal; si cette extirpation a été plusieurs fois pratiquée par Jos. Zambeccari (1), par Comhaire (2) et par moimême, sans entrainer la mort de l’animal, ce serait folie que de tenter, chez l’homme atteint de calculs, une telle opération. Chez les animaux mème, on rencontrerait des difficultés sans nombre, s’il s’agissait d’un rein calculeux et en suppuration; les adhérences qu’il aurait contractées avec le péritoine et les parties environnantes, ne permettraient pas de l’extirper, sans occasioner des désordres mortels. ;

Pyélo-nephrite.

$ 725. J’ai désigné, sous le nom de pyelo-nephrite, la réunion de l’inflammation du bassinet et des calices avec l’inflammation des deux substances rénales. Dans ces cas complexes, on trouve à-la-fois plusieurs altérations du tissu du rein, déjà décrites (6634), et figurées dans la première livraison de cet ouvrage (3), et d’autres altérations produites par l’inflammation aiguë ou chronique des calices ou du bassinet (6 635) (4). De l’association de ces lésions résultent des états morbides, plus graves que ces lésions elles-mêmes, et qui peuvent être reconnus, pendant la vie, à des modifications notables dans la composition et l’excrétion de l’urine, et, après la mort, à un aspect particulier des parties affectées.

L'examen d’un très grand nombre de reins enflammés ne laisse aucun doute sur le fait que la pyélo-néphrite est beaucoup plus fréquente que les néphrites et les pyélites proprement dites. |

Dans la pyélo-néphrite, l’inflammation débute presque toujours par le bassinet et les calices ; il est rare qu’une inflam-

(1) Zambeccari. Experim. circa divers, e war, anim, wie. exsec. wisc. — Supplem. ad act. nov, erudit. Lips., sect. vi, p. 275. — Manget. Biblioth. anatom., À. IT, P. 1101.

(2) Comhaire. Diss. sur l’extirpation des reins, in-4, Paris, 1803.

(3) Arcas. PL x, 11, 111, 1v, v.

(4) Arras. PL xr, xtt, XIII, XV.

PYÉLO-NÉPHRITE. 241

mation, primitivement développée dans les reins, se propage ensuite à leurs conduits excréteurs.

726. La pyélo-néphrite peut être produite par toutesles rauses qui déterminent l’inflammation du bassinet et des calices, telles que la présence de calculs ou de vers, ou par la rétention de l’urine, lorsque le passage de ce liquide dans l’uretère, dans la vessie ou dans l’urèthre se trouve intercepté. :

Les inflammations de l’urèthre, celles de la vessie qui sont produites par des corps étrangers, par la rétention de l’urine, rétention que causent les tumeurs ou les engorgemens de la prostate, les rétrécissemens de l’urèthre, etc., ces inflammations , dis-je, après s'être propagées aux uretères et aux bassinets, s'étendent aussi quelquefois aux substances du rein. Le plus grand nombre des cas de pyélo-néphrites que j'ai observés, étaient consécutifs à desrétentions d'urine (ArzaAs, PL. xvr, fig. 1, 2), à des inflammations ou à des altérations organiques de la vessie, précédées ou non d’altération de l’urèthre ou de la prostate. C'est à l’inégale fréquence de ces dernières affections, dans les différens âges, qu’il faut attribuer le nombre propot tionnellement plus grand des pyélo-néphrites chez les vieillards. En étudiant comparativement les pyélo-néphrites dans les deux sexes, j'en ai trouvé la proportion plus considérable chez l’homme. Mais la différence n’est pas aussi marquée qu'on pourrait le croire au premier abord, vu la fréquence des maladies de V'urèthre et de la prostate chez l’homme ; chez la femme, le développement de la matrice dans les grossesses, les inflammations du vagin et de l’utérus, les cancers et les tumeurs de la matrice et des ovaires, sont des causes fréquentes de cystite et d’altérations organiques de la vessie , de distensions urineuses rénales, et par suite d’inflammation des uretères, des bassinets et des reins.

$ 727. La pyélo-néphrite peut affecter une marche aiguë ou chronique. Etudiée dans sanature , dans ses conditions de développement et d'existence, cette double inflammation forme un groupe composé de plusieurs espèces. Les principales sont les suivantes : 1° pyélo-néphrite simple; 2° pyélo-néphrite calcuculeuse ; 3° pyélo-néphrite albumineuse ; 4° pyélo-néphrite héz morrhagique et gangréneuse,

2/2 PYÉLO-NÉPHRITE.

Il y a pour toutes ces espèces un phénomène commun : la sécrétion morbide de mucus ou de pus, à la surface du bassinet et des calices enflammés, reconnaissable dans l’urine, quelques heures après son émission, aux caractères de ces humeurs morbides et en particulier à la présence de globules muqueux ou purulens, visibles au microscope; globules qu’on ne remarque point dans les néphrites proprement dites, c’est-àdire sans inflammation concomitante de la membrane muqueuse des voies urinaires. D’un autre côté, dans ioutes les pyélo-néphrites , il y a altération de la sécrétion urinaire; il y a des phénomènes généraux analogues à ceux qu’on observe dans les diverses espèces de néphrites auxquelles les pyélonéphrites correspondent, et qui n'existent pas dans les pyélites proprement dites : double circonstance qui distingue les pyélo-néphrites des pyélites et des néphrites exemptes de complication..

Je dois me borner ici à ces remarques sommaires sur la nature des pyélo-néphrites; j'insisterai peu sur leurs caractères anatomiques, qui ne sont autres que ceux de la pyélite et de la népbrite réunies , déjà décrits $ 635,636 , $ 364, 365, et qui ont été figurés dans l'Atlas (PI. x1, x11, xut, XV. — PL 1, xt, 111, IV, Y); je me bornerai à exposer les modifications que ces inflammatious, aiguës ou chroniques, des substances rénales oudu bassinet et des calices, éprouvent dans leurs formes, leurs apparences et leurs terminaisons , par le fait de leur réunion.

Lorsque la pyélo-néphrite s’est développée par suite d’une lésion de la vessie, de la prostate ou de l’uretère, il est rare queles deux reins ne soient pas attaqués ; mais ordinairement, tous les deux n’offrent pas des désordres inflammatoires au même degré et dans la même étendue , et il n’est pas toujours possible d'expliquer, par la disposition des parties, cette différence. Dans plusieurs cas de rétention d'urine, avec dilatation des deux uretères et distension des bassinetset des calices, on a vu, sur un des reins, l’inflammation sévir spécialement dans l’uretère, le bassinet et les calices, tandis que, du côté opposé; les substances rénales étaient principalement affectées.

Lorsque l'accumulation du sang, de l'urine, du pus, s'opère

PYÉLO»NÉPHRITE. 2/3

d’une manière lente et graduelle dans les calices et le bassinet, atteints d’une inflammation chronique, les substances rénales s’atrophient et disparaissent presque complètement avant de s’enflammer. Dans ce cas, la néphrite est représentée par quelques points purulens épars à la surface des reins , transformés en une espèce de coque ou une poche multiloculaire (ATLas, PI. xvirx, fig. 4), tandis que la sécrétion du pus s’apère en général dans la cavité du bassinet et des calices disténidus (Arras, PL xvnT, fig. 5); dans les pyélo-néphrites aiguës, au contraire , les substances rénales, à peine déformées , apparaissent infiltrées KE grand nombre de points purulens (Arras, PI,

XVI, fig. 2), tandis que le bassinet, peu dilaté, parsemé d’ar- ARE vasculaires, n'offre pas encore une large surface au travail inflammatoire; où bien (Arzas, PL xvur, fig: 2) le bassinet, dilaté, arborisé, ne sécrète pas encore de mucus altéré, péri les sb antes rénales sont déjà considérablement tu méfiées et infilirées de pus.

Les substances rénales et leurs membranes extérieures, enflammées, gorgées de sang et de pus, opposent une forte résistance à la dilatation du bassinet et des calices; aussi, dans les pyélo-néphrites , les reins offrént-ils bien rarement les dimensions monstrueuses qu’ils acquièrent quelquefois dans les hydronéphroses (Arzas, PI. xxx, fig. r), ou à la suite de pyélites chroniques avec obstacle au passage du pus dans la vessie. D'ailleurs, dans une foule de cas, l’acuité du travail inflammatoire , favorisée par la correspondance ou par la contiguïté de points enflammés des calices et du bassinet , avec des points en süppuration des substances rénales , donne lieu à des infiltrations urineuses, à des abcès extra-rénaux , et à. des fistules rénales, dont lessuites, si elles ne sont prévenues par l’art, sont, le plus souvent, promptement mortelles. | peu

$ 728. Je me bornerai à une seule remarque relativement au traitement de la pyÿélo-néphrite. Les règles que j’aiposées pour le traitement de la pyélite et de la néphrite aiguës et chroniques, sont certainement applicables aux cas complexes. dans” lesquels ces affections sont réunies; toutefois, dans la grande majorité des cas de pyélo-néphrite, il faut combattre, avant

244 PÉRINÉPHRITE.

tout, l’inflammation des reins, beaucoup plus grave que celle deleurs conduits excréteurs.

Périnéphrite.

$ 729. J’ai cru devoir grouper, sous le nom de perinéphrite , plusieurs inflammations des membranes adipeuse , fibreuse et celluleuse des reins ; inflammations qui , par leurs symptômes et leurs caractères anatomiques, diffèrent essentiellement des pyélites et des néphrites, proprement dites,

6 730. La périnéphrite, souvent consécutive à une néphrite très intense, survient plus souvent encore à la suite d’infiltrations urineuses dans la membrane celluleuse, sous-fibreuse, ou dans le tissu cellulaire extérieur des reins ; infiltrations que déterminent les plaies pénétrantes dans les calices ou dans le bassinet et des fistules rénales, consécutives à des pyélites calculeuses. Dans ces cas , les phénomènes de l’inflammation extra-rénale , jusqu’à ce qu’un abcès se soit formé (abcès extrarénal consécutif), se perdent ou restent confondus au milieu de ceux de l’inflammation du rein et desesconduits excréteurs.

Mais il est d’autres circonstances dans lesquelles la périnéphrite et ses symptômes, bien que primitivement obscurs et latens , se dessinent plus tard d’une manière évidente, sans avoir été précédés des accidens des néphrites ou des pyélo-néphrites.

À la suite de contusions sur les lombes , de l’impression du froid et de l'humidité, et quelquefois sans cause connue, soit dans le cours des ÉdEnée graves, soit dans un bon état de santé, la couche cellulo-graisseuse qui entoure les reins (membrane adipeuse, J. F. Meckel) s’enflamme, s'infiltre de sérosité purulente, ou devient le siège d’abcès plus ou moins considérables, sans que le rein lui-même éprouve, dans ses fonctions, de dérangemdfé appréciables (abcès extra-rénaux primitifs).

$ 731. Caractères anatomiques. Dés lésions particulières aux membranes des reins et au tissu cellulaire qui les entoure, caractérisent anatomiquement la périnéphrite.

Lorsque l’inflammation de ces parties. est aiguë et récente , le tissu cellulaire, fin et délié, interposé entre le rein et sa membrane fi Mise > est traversé, en différens sens, par des

vaisseaux fortement injectés de sang; quelquefois il est infiltré de sérosité ; du pus est disséminé dans ses mailles, ou rassemblé en foyers plus ou moins considérables (Arras, PL xvir, fig. r) sous la membrane fibreuse, soulevée inégalement en plusieurs points. Par suite de cette distension , cette membrane peut se rompre, et l'étendue de cette solution de continuité peut varier entre les dimensions d’une ouverture fistuleuse , d’une légère crevasse ou d’une large déchirure. Dans d’autres circonstances , une cerlaine quantité de sang s’épanche entre le rein et sa membrane fibreuse, et, sur plusieurs points de la surface externe de cette membrane, on remarque quelquefois de véritables ecchymoses ou des dépôts delymphe plastique qui unissent plus ou moins intimement le rein avec les parties voisines. Enfin, dans le tissu cellulaire extérieur, surtout dans celui qui correspond à la face postérieure du rein ; on trouve quelquefois des collections de pus. L’étendue de ces foyers purulens esttrès variable.On en a vu de très petits et d’autres qui étaient tellement considérables qu’ils s’étendaient de la face inférieure du foie jusqu’à l’arcade crurale, en formant plusieurs clapiers.

Le tissu cellulaire, situé entre le carré des lombes et ses aponévroses, et même le tissu cellulaire sous-cutané sont injectés de sang, infiltrés de sérosité, et, dans quelques cas avec infiltration urineuse , frappés de gangrène. Le tissu cellulaire sous-cutané de la région lombaire est infiltré de sérosité. Pendant la vie, cet œdème est, avec la fluctuation, un des meilleurs signes des collections purulentes au pourtour des reins. En mème temps que ces abcès, on a plusieurs fois rencontré des lésions des reins, du bassinet ou des calices. et plus rarement des abcès dans le foie ou dans la rate, suivant le côté affecté. Enfin ; on a vu de semblables abcès communiauer avec l'intestin et même avec les bronches. g

À la suite des inflammations chroniques des membranes externes des reins, on observe d’autres altérations. La couche celluleuse, située sous la membrane fibreuse du rein, acquiert quelquefois une épaisseur considérable dans presque toute son étendue, ou seulement en quelques points où elle offre de

2/6 PÉRINÉPHRITE.

petites éminences, indurées, circonscrites; d’autres foiselle offre aussi dés taches mélaniques, irrégulières ; auxquelles participe la membrane fibreuse, qui en est elle-mème le siège le plus ordinaire ( Atras, Pl xur, fig. 3). Cette dernière membrane peut présenter, à la suite du travail morbide de linflammation, un grand nombre d’altérations qui seront ultérieurement décrites.

Je me borne à noter ici que cette membrane adhère quelquefois si fortement à la substance corticale par sa face interne, et aux parties voisines par sa face externe, qu’ilest impossible de l’isoler sans en opérer la déchirure ; c’est aussi le moment de remarquer que l’épaississement et les transformations cartilagineuse et osseuse de cette membrane sont non point l’effet de l’âge, mais bien le résultat d’inflammations antérieures, qui ont amené des dépôts de lymphe plastique ou de sels sur une de ses faces ou dans son tissu.

Lorsque la nature ou l’art a donné une issue au pus accumulé dans le tissu cellulaire extra-rénal; lorsqu'il existe une ou plusieurs fistules dans la région lombaire, le tissu cellulaire et les aponévroses de cette région offrent, non-séulement des altérations analogues à celles que les tissus enflammés présentent dans les autres parties du corps, mais d’autres phénomènes résultant du passage ou de Pimbibition de Farine, lorsqu'il y a en mème temps fistule urinaire.

$ 332. Symptômes. Lorsque l’inflammation du tissu cellulaire du pourtour des reins est primitive ; lorsqu'elle n’a pas été précédée de désordres fonctionnels des reins et d’altération de l'urine ; lorsqu’elle n’est pas survenue à la suite d’une affection du foie ou de la rate; lorsqu'elle est indépendante d’une inflammation et d’une perforation du bassinet et des calices, stivie d'infiltration urineuse; la périnéphrite peut être bien difficilement distinguée de l’inflammation du tissu cellulaire du voisinage, produite par une perforation du colon (r) ou par d’autres causes. Les malades accusent, dans la région rénale, une douleur plus profonde que dans le lumbago; la région lombaire n’est pas déformée; s’il y a fièvre, l'urine est

(x) ai vu un cas dans lequel une semblable perforation du colon ascens

ABCÈS AUTOUR DÉS REINS. 307 rouge téiimé dans les maladies ialamHätotk ‘es, Sans br aücün des caractères pafticuliers aux affections dü rein où du bassiriet ; les jours süivans la douleur #’étend: le mouvement fébrile continue et le plus Souveril augmenté d'intensité. Plus tärd le flanc se bombe et présénte quelquefois une sorte d’ STD tèment ou d’œdèmeé, dlôré même tue l’on ne peut reconnaître de flüctuation évidente, en palpänt avec Soin l4 partie malade. Pendant tout ce tèmpson n’observe, dans l’urine, rien qui puisse faire Soupconner üne collection puruülente dans les calices, et on ne remarque rien, non plus, dans les matières fécales qui puisse conduire à ädméttre üne lésion du gros intestin , et, par suite, unie fistule Stercorale. La pércussion du flanc et CE la région lombaire démoñtre que la tuméfaction s’est principalement opérée en ärrière. Le plus souvent, cette percussion est douloüreuse. Lorsque le pus s’est accumulé en quantité considérâble autour du rein, entre le péritoine et les muscles des lobes, il faut se a pis vs lui Ages üné issue au dehors, sinon

fuser vèérs la tés iliaque où vers l’arcade crürâle, s’épancher dans là cavité péritonéalé ou se faire jour dans l'intestin. Il pourrait encoré afriver que l’inflammation se propageät au réin contigu au foyer purulent , a foie où 4 la rate, et même du poumon situé du côté de l’abcès (Obs. tv). Enfiñ, ddns quel= qués cas rares, on à vu des abcès , situés dù pouriour du rein, être rendus par l'éxpectoration.

dant fut déterminée par une épingle que le malade avait avaléé par mégardé Des gaz et plus tard des matières fécales s’épancherent dans lé tissu cellulaire extra-péritonéal de la région lombaire droite, et il s’ensuivit un abcës très considérable. Le malade succomba, quoiqu'on eût ouvert l'abcès peu de temps après sa formation. Ces abcès lombaires intestinaux ne se terminent pas toujours d’une manière aussi fâcheuse. Le docteur Schauffus rapporte qu'un homme, âgé de 40 ans, sujet à la constipation et ayant une hernie , fut atteint, après divers accidens, d’un aäbcès dâns la région lombaire gaûche. Cét abcës ayant été incisé, il s’en écoula douze ônrès dé pus fétide Plus tard, il sortit de l'aif par la plaie, ét toujours iprès uné sortè de gargouillement dans le ventre. Après être restée long-temps fistuleuse, la plaie se-cicatrisa (Hufeland’s Jowrn. der praktisohen Hoïlkunde, Bd, 2, 8, 286-292),

248 PÉRINÉPHRITE.

L'ouverture des abcès voisins des reins fournit ordinairement une grande quantité de pus d’une odeur très fétide. Cette fétidité était telle dans deux cas particuliers que j'ai observés, qu'on aurait pu croire que ces abcès communiquaient avec la cavité du colon, si nous n’avions su, par expérience, que le pus des abcès voisins de cet intestin a quelquefois une odeur analogue à celle du pus qui provient des abcès stercoraux, et si je n'avais constaté , d’ailleurs , l’absence de tout phénomène et de toute circonstance qui pussent faire admettre l’existence d’une lésion intestinale.

En de tels cas, l'évacuation de pus estordinairement suivie, et presque immédiatement, d’un très grand soulagement. Et s’il nesurvient pas de nouveaux accidens, ou quelque complication, la guérison de ces abcès ne se fait pas long-temps attendre.

$ 733. Lorsque les abcès du pourtour des reins surviennent, au contraire, à la suite d’uneinfiltration urineuse dans le tissu cellulaire extra-péritonéal (abcès consécutifs à la perforation du bassinet ou des calices), (ce qui a lieu assez fréquemment dans le cas de pyélite calculeuse avec distension du bassinet et des calices), l’ouverture de semblables abcès est souvent suivie de fistules, dont la guérison ne s’obtient quelquefois qu’au bout de plusieurs années, et après la sortie d’un ou plu sieurs calculs. Ces abcès extra-rénaux consecutifs peuvent être, le plus souvent, distingués facilement des abcès extrarénaux primitifs. En effet , le plus ordinairement, des coliques néphrétiques, ou bien une douleur aux lombes, dans la région rénale, ou bien encore ; l’émission habituelle d’une urine purulente, quelquefois avec développement d’une tumeur dans le flanc, a précédé, dans le cas d’abcès extra-rénaux consecutifs, la formation de l’abcès lombaire, tandis que l’abcès extra-rénal primitif survient le plus souvent, sans cause apparente, chez un individu habituellement bien portant. Il est encore un symptôme distinctif des abcès extra-rénaux consécutifs, mais qu’il ne faut pas s’attendre à rencontrer fréquemment: je veux parler de l'odeur urineuse du pus, indiquée comme signe de ces abcès, par un assez grand nombre de chirurgiens. Pour moi, non-seulement je n’ai pu

reconnaître cette odeur ufineuse en flairant l'ouverture d’abcès consécutifs à des pyélites calculeuses récemment ouverts, mais même’en flairant l’intérieur de reins ouverts après la mort et dont les bassinets et les calices énormément distendus, étaient remplis de pus. J'ajoute que les abcès voisins des reins sont également voisins du gros intestin, et que cette dernière circonstance a , dans un grand nombre de cas, une influence telle sur l'odeur du pus, que, si sa fétidité peut être comparée à celle de quelque autre pus, c'est bien plutôt à celle du pus provenant d’abcès stercoraux de la marge de l’anus, qu’à celle du pus des abcès urineux du périnée, par exemple.

6734. Les détails dans lesquels je suis entré en traitant du diagnostic différentiel des tumeurs et des abcès du rein consécutifs à la pyélite calculeuse , me dispensent de reproduire ici les signes à l’aide desquels on peut distinguer les abcès primitifs ou consécutifs, situés au pourtour des reins, des autres abeès des lombes, ét, en particulier, des abcès stercoraux consécutifs aux perforations des portions ascendante et descendante du colon; des abcès par congestion , déterminés par la carie des vertèbres lombaires; des abcès situés dans la gaîne du psoas (x), et d’autres tumeurs qui peuvent se développer dans les mèmes régions ($ 651). Plusieurs observations d’abcès rénaux

(1) Fabrice de Hilden cîte, comme exemple d'abces sous le psoas un cas dans lequel le foyer était plus probablement situé au pourtour du rein, car dans l’observation il est fait mention d’accidens du côté des voies urinaires, Voici le fait : « Cosmus Slotanus chirurgus præstantissimus , in Gersheim, ad honestam matronam accersitus, eam invenit decaumbentem cum acutissimis doloribus cirea lumbos, febre, leipothymia, et wrinæ difficultate. Xs cum ex doloris specie et aliis indiciis cognovisset apostema esse internum (exterius enim nihil apparchat, nec tactu quicquam apprehendi poterat) nimirum sub psoa musculo, qui Vesaliv femur moventium sextus et septima musculorum tabula £ octava 6 notatus est, vitæ periculum prædixit : nisi forte aperto latere illo, contentus humor efflueret. Annuentibus amicis ,ipse ad spinæ dorsi latus, cutem et musculos exteriores ad psoam usque incidit nova- - cula. Effluxit copiosus humor purulentüs et fœtidus. Ab eo tempore mitigata sunt symptomata omnia, et ipsa brevi restituta vixit et valuit multos annos (G. Fabricii Hildani Observ. et curat. chirur., cent. 1. Obs. 63. — Thesaurus chirurgiæ. P. Uffenbach., info]: Franeofurti, 1610; p, 1112).

250 PÉRINÉPHRITE.

primitifs ou consécutifs, rapportées plus loin, compléteront d’ailleurs lhistoire de ces abcès.

$ 735. Je nai que peu de chose à ajouter relativement au traitement de la périnéphrite. Lorsque cette inflammation est primilive et indépendante d’une perforation du bassinet ét des calices, ses progrès peuvent être arrêtés par des émissions sanguines, générales et locales, par des bains et des applications émollientes; mais il ne m'est pas démontré qu’on puisse daus de sémblables cas prévenir la formation d’un abcès.

Lés abcès primitifs doivent être oùverts avec le bistouri; l'incision me paraît aussi préférable à la ponction, à la cautérisation, et à la cautérisation suivie d’incision ; auxquelles on a quelquefois eu recours, avec succès; dans le traitement d’abcès extra-rénaux consécutifs. |

Lorsqu'on a lieu de supposer que de tels abcès sont entretenus pär la présence d’un corps étranger ou par une fistule rénale, s’ouvrant au fond du foyer, loin de chercher à obtenir l’occlusion de louverture fistuleuse extérieure qui a remplacé l’incision, il faut s’attacher, au contraire, à la prévenir ; si on agissait autrement, le pus, dont la formation est entretenue par la présence du corps étranger, ou le pus mélangé avec Purine, né pouvant $e faire jour au-dehors, déterminérait une nouvelle extension de l’inflammation, suivie d’une collection purulente plus abondante qu’il faudrait se hâter d'ouvrir, ou qui ne tatderait pas à déterminer des accidens de la nature la plus grave (Voyez : FISTULES RÉNALES).

Historique et observations.

$ 756. On à remarqué très anciennement (voyez : PYELITE, 6 719) que les collections purulentes dans les reins, ou plutôt dns le bassinet et les calices , finissaient par donner lieu à d’autres collections purulentes autour des reins , dont il fallait se hâter de pratiquer l'ouverture. Mais ce n’est réellement que dans ces derniers temps qu’on s’est attaché à bien distinguer, de ces collections purulentes, d’autres abcès situés autour des reins et indépendans d’altérations de ces organes. Ges ahcès extra-

rénaux primitifs ont plusieurs fois paru se développer sous l'influence d’une cause rhumatismale ou du moins sous l’influence des causes qui produisent le rhumatisme, D’après ces considérations, j'ai cru devoir ranger en deux séries lés observations relatives aux abces formes autour des reins.

$ 737. La première série comprend les cas d’abcès extra-rénaux primitifs ou au moins indépendans d’une fistule rénale, borgne, interne.

On peut, ce me semble, rapporter aux, abcès extra-rénaux primitifs, une observation recueillie par Pierre de Bayro (6 719); relative à un abcès situé dans la région lombaire, et dont la guérison fut très prompte après qu’on eut donné issue au pus par üuñe incision pratiquée sur la tüuméur.

À la Suite de contusions violentes des lombes et dés pärties environnantes, on a vu s’établir des inflammations et dès suppurations, quelquefois très étendues, du tissu cellulaire qui environne lerein. M. RH. Bell (1) rapporte le cas d’un soldat qui, s'étant fortement heurté contre un poteau, éprouva une douleur vive dans la région du rein droitet des vomissemens continuels. Les urines étaient très rouges et déposaient un sédiment rouge. Le malade mourut le vingt-quatrième jour de l'accident. Le foie offrait une déchirure recouverte d’une fausse membrane ; et il y avait une collection purulente à la partie antérieure dufoie,etun autre abcèsen arrière quicontenaitenviron deux pintes de pus. Cet abcès avait fusé le long du bord convexe du rein droit jusqu’au cœcum, qui était perforé à sa face postérieure.

$ 738. Le tissu cellulaire qui entoure le rein, peut s’enflammer à la suite de plaies par instrumens tranchans ou par armes à feu (2).

(1) Bell (R.-H.). Case of rupture of the liver with inflammation and Sup purälion proceëding from external violéncé (Edinb. med. and surg. journ., vol. xv, p. 252).

(2) M. le docteur Pepin (A.-F/) a rapporté dans sa dissertation inaugurale deux cas d’inflammation du tissu cellulaire du pourtour du rein produit par des balles ( Considérations générales sur les plaies d'armes à feu, Paris, in-4, 1814, p.17 et 18).

252 PÉRINÉPHRITE.

Il paraît qu’il peut se développer des abcès au pourtour des reins dans certaines fièvres graves, comme on en a vu survenir dans d’autres parties du corps. Le docteur Butter (1) mentionne un cas d’abcès autour du rein, observé à Plymouth, lorsqu’il y régnait endémiquement une fièvre grave particulière, accompagnée de larges suppurations dans le tissu cellulaire de diverses parties du corps.

$ 739. Il est d’autant plus urgent d'ouvrir les abcès extrarénaux qu'on les a vus déterminer une perforation dans la portion correspondante du péritoine; perforation suivie d’une péritonite mortelle.

Ogs. I. — Abcès autour. du rein droit; perforation du péritoine, et

. épanchement de pus dans la cavité de cette membrane (Journal clinique des hôpitaux de Lyon, t. 11, pag. 435, novemb. 1830.— Obs. sur les abcès phlegmoneux du bas-ventre, par le docteur Gardien).

« Le 24 janvier 1821, faisant à l’amphithéâtre de l’'Hôtel-Dieu de Lyon l'ouverture de l'abdomen d’un sujet destiné à des préparations anatomiques, et qui me parut avoir succombé à une péritonite , je trouvai cette cavité remplie par un liquide dont l'aspect me frappa; car, au lieu d’une sérosité lactescente que je croyais rencontrer, je vis une matière d’un blanc jaunätre, opaque) bien liée, semblable enfin en tout au pus d’un phlegmon. Je fis écouler environ deux pintes de ce liquide; et sa nature, inusitée dans la maladie que je supposais, m’engagea à examiner avec une grande attention le péritoine. J'essuyai la surface de cette membrane dans plusieurs points, ét partout je la trouvai à l’état sain. En poursuivant mon examen, je découvris, par le désordre et l’altération des tissus, le véritable siège du mal dans la région lombaire droite.

Ayant enlevé avec précaution la matière purulente, accumulée dans ,cette partie, j'aperçus une ouverture à bords irréguliers, et offrant à-peu-près la largeur d’un écu de trois livres. Au moyen d’un doigt introduit dans cette ouverture, je soule-

(1) Butter, Remarks on irritative fever, eommonly called Plymouth dockyard disease (Edinb. med. and surg. journ. , vol. xxv1, p. 106).

vai la paroi antérieure d’une cavité que je mis à découvert par une incision prolongée en bas sur cette même paroi.

Cette cavité s’étendait, en haut, jusqu’au milieu du bord postérieur du foie; en bas, jusqu’au détroit supérieur du bassin; en arrière , elle était bornée par les couches aponévrotiques et musculeuses de la région lombaire; mais son plus grand développement s'était fait en avant, à enljuger par les dimensions de la paroi antérieure, qui avait dû être distendue avant la déchirure qui avait permis l’issue du fluide.

Au fond de cette cavité se trouvait le rein droit, peu altéré à sa*surface et sain à l’intérieur , baignant dans le pus, détaché dans tout son pourtour par la destruction du tissu cellulaire qui l'environne dans l’état sain. Le sujet dont il est ici question, a évidemment succombé à un phlegmon considérable, développé dans le tissu cellulaire qui abonde autour du rein; inflammation terminée par un vaste abcès dont l'ouverture s’est faite dans le péritoine.

Ce cadavre venant de la ville, je n’ai pu avoir aucun renseignement sur la cause et les symptômes de la maladie, ni sur le traitement employé pour la combattre; je présumai seulement que cette maladie avait été très aiguë, vu les formes athlétiques du sujet, et les traces récentes de deux saignées aux bras et de quinze sangsues sur l'abdomen. »

L'observation de Fabrice de Hilden (1), rapportée plus haut, forme une sorte de transition entre les cas d’abcès primitifs autour des reins, sans lésion notable des fonctions urinaires, et les cas, plus ordinaires, dans lesquels l’abcès extra-rénal est consécutif à une affection quelconque du rein et le plus habituellement.à une pyélite calculeuse. Dans le cas de Fabrice de Hilden, la malade éprouva de la difficulté d’uriner, mais ce symptôme paraît avoir été consécutif au développement de l’abcès; nulle mention n’est faite d’accidens primitifs du côté des voies urinaires.

Cabrol (2) cite comme un exemple d’abcès extra-rénal, dis -

(1) G. Fabricii Hildani, Observ. chirureicæ, cent. 1, obs zxttr. (2) Cabrol. Alphabet anatomique, obs. xxvaxr.

254 PÉRINÉPHRITE.

tinct des abcès calculeux des reins, le fait suivant , analogue au précédent. Seulement il est à remarquer que le malade de Cabrol avait quelquefois rendu un peu de pus avec l'urine : « Il m’appela pour en avoir d'advis, et m’ayant parlé et fait discours de sa maladie, je fus d’advis qu’il appellast conseil ; ce qui fut fait: mais à la consultation fusmes quasi de contraire upinion , les uns et la pluspart tenoyent que c’estoit une pierre au rein, d'autant qu’il faisoit parfois quelque peu de peux par les urines : et moi, au contraire , tendis que c’étoit un abcès, eslant rememoratif de l’abcès du sieur Riquomme, situé au roignon, et rempli de matière purulente : dont estant du tout séparé, le malade me renvoya querir, me priant instamment de ouvrir : car il aimoit mieux mourir que de vivre si misérablement avec la grande douleur qu’il sentoit d'ordinaire : moi estant convaincu de prières, tant de lui que de tous ses parens et amis, me mis en devoir de faire faire un ponctuel, de longueur d’un demi-pied ou environ, non que je fusse si téméraire de ouvrir seul, mais y appelay tous ceux qui s’estoient trouvés à la consultation, et ayant appliqué mon cautère dedans, il yen eust de bien joyeux en la compagnie, et trouvai la cavité et le lieu de la maladie; mais il n’en sortit rien : deux heures après, j'y fus pour changer le premier appareil, et la tente estant sortie, fus contraint de prendre un bassin du barbier, lequel fut rempli de peux, plus que de la moitié ; et continuai deux fois le jour, un plat le matin et un autre le soir; cela dura l’espace d’un mois ou cinq semaines , mais avec les remèdes Pulcère fut détergé, incarné et bien cicatrisé, et en est bien guéri, dont depuis s’est changé à Marseille pour poursuivre sa traffique. » $740. Les reins, en contact avec des abcès lombaires primitifs ou consécutifs à des lésions d'organes voisins, peuvent s’enflammer à différens degrés. J’ai déjà fait remarquer, que dans un cas d’abcès des lombes rapporté par Fabrice de Hilden, il y avait eu un dérangement notable de la sécrétion urinaire. Dans l’observation suivante, publiée par M. Blaud, l’altération profonde du rein, l'étendue des désordres inflammatoire et gangréneux, jointes à la rareté des abcès extra-rénaux primitifs, peuvent faire penser, sans doute, que la lésion du rein précéda la

formation de l’abcès; mais, d’un autre côté, si on réfléchit que le malade ayait été traité quelque temps auparavant pour une affection tout-à-fait étrangère aux Voies urinaires; qu’il ne s'était plaint d'aucun malaise dans ces parties ; que la cause de la maladie à laquelle il a succombé paraît ayoir été un refroidissement ; que cette même cause, dans d’autres circonstances, a donné lieu à un abcès extra-rénal sans désorganisation du rein ; on ne pourra nier que l’abcès n’ait pu être primitif, et que le ramollissement gangréneux du rein n'ait pu être déterminé par le contact de cet organe avec un abcès considérable. Au reste, les cas de ramollissement général des substances rénales, sans dépôt de pus dans le bassinet et les calices ou dans la substance du rein, et coïncidant avec un abcès aux lombes, sont tellement rares, que je crois devoir reproduire textuellement, ici, l'observation de M, Blaud, quoiqu’elle manque de détails.

Ops. IL, — Impression brusque du froid et de l'humidité ; douleur sourde dans la région rénale gauche; accès fébriles intenses ; rougeur de la peau des lombes et du serotum; abcès lombaires; rein converti én une sorte de putrilage (Blaud. Commentaires sur les aphorismes d’Hippocrate. Biblioth.

médicale, t. Lx1x, p. 80).

Jean Dussaut, maçon, âgé de 52 ans, atteint, depuis sept mois, d’un se A pulmonaire qui commençait nt à se dissiper, sort pour la première fois, dans la matinée du 29 octobre 1818, pour reprendre son trayail : le thermomètre de Réaumur marquait nn 5 ; il y avait eu une gelée blanche, et le vent soufflait du nord. Arrivé à son atelier, il se dépouille d’ une partie de ses yêlemens, qu'il rép e bientôt à cause de l'impression

vive que lui fait éprouver l’air extérieur.

A midi, frisson violent, avec tremblement pendant une heure; ensuite, chaleur forte, fièvre aigué, douleur sourde dans la région rénale gauche.

Peu attentifs à la nature et au siège de cette douleur, que nous regardâmes comme tenant à une courbature dont le ma- Jade se plaignait, et comme un des signes généraux et précurseurs d’une autre lésion qui allait bientôt paraître, nous res-

256 PÉRINÉPHBITE.

tâmes dans l’expectation; et nous laissâmes ainsi s'échapper le moment favorable d’arrêter une inflammation funeste, qui se termina, un mois après, par la mort. Aveuglés par je ne sais quelle fatalité, cetie douleur locale ne fut plus l’objet de notre attention; nous fûmes seulement frappés des accès fébriles très intenses qui survenaient à intervalles irréguliers, et du délire, accompagné de violens soubresauts, qui se manifesta le 1rnovembre. :

Nous étions encore à chercher la cause de symptômes si alarmans, lorsque le 19 la région rénale gauche s’enflamma, se tuméfia, et prit une couleur rouge brun : ce fut alors que nous reconnûmes l’erreur que nous avions commise, mais il n’était plus temps de la réparer ; l’occasion s’était échappée. Cette inflammation se propagea rapidement dans toute la moitié gauche des parois abdominales, et envahit le scrotum. Des ouvertures furent pratiquées, soit dans cette partie, soit à la région rénale; il s’en écoula un fluide sanieux et mêlé d’urine; tout le tissu cellulaire sous-jacent était gangréné. Les jours suivans, les urines coulent par les ouvertures pratiquées ; mais elles filtrent aussi à travers le tissu cellulaire sous-cutané des lombes, et de la partie supérieure de la cuisse gauche; la peau de ces régions prend une teinte rouge brun; l’état du malade s'aggrave de ‘plus en plus. Le 24, il tombe dans un assoupissement comateux, et meurt le soir, dans les angoisses du râle.

Autopsie. Tous les environs du rein gauche putréfiés; cet organe converti en une sorte de putrilage, et communiquant par plusieurs sinus avec le foyer extérieur; tissu cellulaire du dos, des lombes, des parois abdominales et du scrotum gangréné; péritoine épaissi dans toute la région correspondante ; tissu cellulaire abdominal , dénaturé par le contact des urines,

$ 741. L'observation suivante doit être rapprochée de la précédente.

Ons. IT. — Cas d’inflammation et de gangrène, de la membrane adipeuse, qui entoure les deux reins; exércice suivi de sueurs; refroidissement ; symptômes d’indigestion; mort.— Par Thomas Turner, M. D., médecin de l’hôpital Saint-Thomas, etc.; lu au Collège, le 12 novembre 1812 (Med, Trans. published by the college of physicians in London, vol. 1v,p. 226, in-8, London, 1813).

Une dame mariée , âgée de 30 ans, de taille moyenne, très grasse, fit une promenade à cheval de plusieurs heures , Le samedi 21 juin 1£06. Elle eut beaucoup de chaleur et de fatigue ; en rentrant, elle resta assise pendant quelque temps dans une pièce dont la porte et les croisées étaient ouvertes ; mais elle ne s’aperçut pas qu’elle en füt incommodée. Elle passa le reste du jour comme à l’ordinaire, et, à souper, mangea, avec grand appétit, du homard, quoiqu’en général son estomac le supportât difficilement et que cet aliment l’incommodât habituellement. En se retirant dans sa chambre à coucher , elle éprouva des maux de cœur et vomit. Elle se plaignit aussi de beaucoup de douleurs dans le ventre. Ces symptômes furent attribués au homard qu’elle avait mangé. L’apothicaire de la famille lui administra un émétique, et le lendemain matin une potion purgative, qui, n’agissant pas aussi vite qu’on le désirait, fut répétée et produisit alors d’abondantes évacuations intestinales. Dans la soirée, elle dit qu’elle se trouvait tout-à-fait soulagée, et ne se plaignit que d’avoir les pieds et les mains plus froids qu’à l’ordinaire. On lui conseilla de se coucher de bonne heure et de prendre quelque chose de chaud. On ne doutait pas qu’elle ne fût entièrement rétablie le lendemain. Dans la nuit, néanmoins , elle éprouva beaucoup de douleurs au dos et aux lombes, et elle crut que des frictions qu’on avait faites sur ces parties, l'avaient soulagée. Cependant elle éprouvait beaucoup de malaise, et à cinq heures du matin environ , le lundi , son agitation et son anxiété s'étaient tellement accrues que son mari commenca à être alarmé. Il envoya chercher, en conséquence, l’apothicaire , qui vint environ une heure après. Dans cet intervalle, les extrémités étaient devenues entièrement froides, et on ne sentait pas de pulsations au poignet.Comme l’apothicaire exprima la crainte d’un danger immédiat , on m’envoya cher-

IIXI, 17

258 PÉRINÉPHRITE.

cher; mais, la malade habitant à quelque distance de Londres, jene pusla voir qu'entre une et deux heures de l’après-midi. J’appris alors qu’elle avait pris de l’eau-de-vie étendue d’eau chaude ; avec quelques gouttes de teinture d’opium, qui paraissaientl’avoir ranimée, tellement que ses amis la croyaient mieux que dans la matinée. Néanmoins, son anxiété était extrême ; sa respiration très oppressée; ses pieds ; ses jambes; ses mains et ses bras étaient entièrement froids. On ne pouvait distinguer la plus légère pulsation dans l'artère radiale; le teint était livide et les traitstirés; les facultés intellectuelles étaient intactes. Elle disait qu’elle ne souffrait pas; elle ne se plaignait d'aucun malaise; en pressant le ventre avec la main; je n’y aperçus ni tension ni dureté anomale. Elle m’assura qu’elle n'avait éprouvé ni douleur ni difficulté en urinant , et qu’elle n'avait pas, non plus, remarqué qu’il y eût eu de diminution dans la quantité des urines. Ellé s’éteignit graduellement et mourut à quatre heures.

J'obtins la permission d'ouvrir le corps deux jours après la mort. Voici ce qu’on observa : il y avait un peu plus de sérosité dans la cavité du thorax, qu’il n’y en a ordinairement ; tous les viscères qui y sont contenus étaient parfaitement sains.

Dans l’abdomen, légères marques d’inflammation de fa membrane péritonéale de l’estomac ; dans la partie de sa grande courbure qui touche à la rate et à l’arc du colon:

La partie du colon en rapport immédiat avec le rein gauche, était très enflammée. Le foie était dans un état sain; excepté qu'il ÿ avait un très petit tubercule dans la partie antérieure du lobe droit de cet organe. La vésicule du fiel conténait cinq caleuls biliaires assez volumineux. Le pancréas était enflammé dans toute sa substance, et üne portion considérable de son extrémité gauche était gañgrénée.

: Toute la substance adipeuse qui entourait les deux reins; était frappée de gangrène et formait uné masse noire, pulpeuse. Les capsules des deux reins étaient enflammées, et celle du rein droit en partie gangrénée. La substance des deux reins offrait de légères traces d’inflammation; tous lés autres viscères étaient sains;

L'auteur de cette observation pense que l’inflammation et la gangrène du tissu cellulaire graisseux qui entoure les reins, ont été l'affection primitive, et que les aliérations observées dans les reins , le pancréas et sur le colon, étaient consécutives.

Dans tous les cas, ce fait nous a paru bon à rappeler ici,

$ 742. On a vu des abcès dans les régions lombaires et au: tour des reins se frayer un passage à travers la poitrine, Ze pus étre evacue parles bronches, etles malades se rétablir complètement après des accidens aussi graves. J’ai été témoin, et à mon grand étonnement, d’un fait semblable, sur un malade placé dans mon service à l'hôpital de la Charité , et dont je ne possède plus l'observation détaillée. Le malade, âgé d’une qua rantaine d'années, était venu pour se faire traiter d’une dou leur très aiguë dans la région lombaire droite, douleur qui augmentait à la plus légère pression et par les mouvemens du tronc. Il y avait de la fièvre, mais elle n’était pas proportionnée à l'intensité de la douleur. Il n’y avait ni chaleur morbide, ni tuméfaction , ni empâtement dans la région douloureuse; la percussion en était irès pénible au malade et produisait Île son qu’elle à dans l’état normal ; il n°’ÿ avait ni pus dans l’urine, mi douleur suivant le trajet de l’uretère , ni aucun désordre fonctionnel des reins en rapport avec une néphrite. L'état de la région lombaire du côté opposé était tout-à-faït naturel, et le malade n'avait pas eu antérieurement de maladies des voies urinaires ; la teinte de la peau était naturelle, ét rien n’autorisait le soupcon d’une maladie du foie. Quoiqu'il n’eût éprouvé avant l'invasion de la douleur aucun dérangement fonctionnel dugros intestin, ni diarrhée, ni constipation opiniâtre, je dois dire que ma pensée fut que ce malade était atteint d’un phlegmon du tissu cellulaire extra- péritonéal voisin du reis,déterminé soit-par une perforation, soit par toute autre lésion latente de la portion ascendante ducolon. Liemalade assurait d’ailleurs qu'il n'avait fait aucun effort musculaire des lombes pour so lever ou pour supporter un fardeau , et qu'il m'avait point eu antérieurement de douleurs lombaires, ni de douleurs dans les articulations des membres. Une saignée du bras et plusieurs applications de sangsües furent faites presque coup sur coup

| ; ie

260 PERINÉPHRITE.

sans d’autres résultats que de transformer la douleur de la région: lombaire droite en une sorte d’engourdissement. Les jours suivans, je me bornai à faire appliquer, sur la région lombaire douloureuse , des cataplasmes émolliens arrosés de laudanum. L’engourdissement persistait, et la douleur paraissail augmentée par les mouvemens de la respiration , lorsque nous explorions la poitrine, qui n’offrait point de phénomènes morbides, soit à la percussion, soit à l’auscultation. Mon étonnement fut grand quelques jours après, lorsqu'on me montre, à la visite, la moitié d’un crachoir rempli de pus, bien lié et phlegmoneux , que le malade avait rendu par la bouche à la suite d’une quinte de toux. Mon étonnement fut plus grand encore lorsque je le vis sortir de l’hôpital parfaitement guéri plusieurs semaines après.

M. Cantegril(r), médecin et chirurgien de l’hôpital de Murat, a communiqué à l’Académie royale de médecine un fait analogue au précédent :

Un homme reste cinq mois à l’hôpital de Toulouse pour une plaie contuse à la jambe. Quinze jours après qu’il en est sorti guéri, ilest saisi d’une douleur très vive à la région lombaire gauche, avec fièvre; un abcès paraît se former à cette partie. Au bout de huit jours, la douleur se propage dans tout le côté gauche de la poitrine, avec gène de la respiration ; cependant l’abcès lombaire se prononce rapidement à l’extérieur; mais le jour mème où l’on se disposait à en faire l’ouverture, le malade éprouve un accès de toux, et, dans cet accès de toux, expectore une matière purulente si abondante, qu’elle remplit huit assiettes etest estimée à deux litres. Un vide dès-lors paraît exister à l’abcès lombaire, et lors de la toux la main placée sur cet abcès perçoit une sorte de frémissement, comme si une colonne d’air s’y précipitait.

+ L'observation. suivante (2), recueillie par M. Ducasse fils, paraît être aussi un cas d’abeès lombaire qui s’est fait jour en partie par les bronches :

(x) Archives générales de Médecine, t. xix, 1829, p. 280. (2) Archives générales de Médecine, tom. xv, 1827, pe. 462.

Un homme depuis long-temps était atteint d’une douleur au côté gauche de la poitrine, qui avait fini par rendre la respiration difficile, les mouvemens du thorax douloureux, et par forcer le malade à rester au lit ; tout-à-coup, la douleur se fixe à la région lombaire, derrière les côtes asternales, il y a fièvre vive pendant onze jours. Une fluctuation en ce lieu engage à y faire une ponction qui donne issue à deux livres de pus de bonne qualité; ; et, lorsque, peu de jours après, on se préparait

à réitérer la ponction, soudain le malade, dans un accès de toux, expectore six livres de crachats, mêlés d’un pus semblable à celui de l’abcès lombaire. Celui-ci alors est largement ouvert , et le malade guérit en un mois. (1}

$ 743. De Haen a publié un cas d’abcès lombaire qui peut être, jusqu’à un certain point, rapproché des précédens. L’auteur affirme que le malade crachaït du pus, et désigne la madie sous le nom de phthisie cellulaire, ce qui semble indiquer que, dans sa pensée, l’expectoration purulente ne résultait point d’une phthisie pulmonaire. Mais, chose incroyable, l’état des poumons n’est point indiqué dans l’ouverture du corps.

Ogs. IV. — Coup sur la région rénale à l’âge de 10 ans; à l’âge de 16 ans, tumeur purulente aux lombes, fièvre hectique, expectoration purulente; mort. — Infiltration purulente du tissu cellulaire des lombes, de laine et de la cuisse (De Haen, Sur quelques remèdes nouveaux ou peuusités. Journ. de médecine , in-12, t. xit, 1760, p. 110).

Un enfant de 16 ans fut amené à l’hôpital, à la vérité dans un étai fort délabré. Il y avait six ans qu’il avait reçu sur,les reins un coup qu'on négligea, et qui donna lieu à une tumeur

(x) D'un autre côté, on a vu des collections puxulentes aux lombes, autour des reins, provenir de la poitrine, Un homme a un abcès lombaire qui s’ouvre et fournit une grande quantité de pus; on soupconne qu’un rein est malade; mais, la mort étant survenue, l’ouverture du cadavre fit voir que les poumons étaient tuberculeux, et que le pus de l’abcès lombaire tirait son origine d’une vomique développée dans la plèvre (Compte rendu des trayaux de la société royale de médecine de Bordeaux pour l’année 1818.— ‘Archives gén. de méd., tom, x1x, 1829, p. 281).

262 PÉRINÉPHRITE.

qui paraissait pleine de pus; cette tumeur subsistait encore ; la fièvre hectique s’était mise de la partie; Le malade crachait le pus ; en un mot, il avait tous les symptômes d’une phthisie confirmée; Après avoir ouvert la tumeur, pour donner issue au pus, et employé les remèdes les plus appropriés, nous eûmes recours au quinquina : il parut d’abord lui faire du bien; mais il survint une diarrhée et une douleur dans l’'aine qui l’emportèrent, Son cadavre ayant été ouvert, on trouva tout l'interstice des muscles grand dorsal et sacro-lombaire , ceux du psoas et de l’iliaque interne, remplis de pus; après s’être fait jour sous le ligament de Poupart, il était venu former une poche entre le triceps et le couturier, On pourrait appeler cette espèce de phthisie, phthisie cellulaire , puisqu’en effet elle n’avait attaqué que le tissu cellulaire de ces parties.

$ 744. Une seconde serie d’abcès extra-rénaux consécutifs comprend les cas dans lesquels ces ahcès se sont formés à La suile d'une inflammation des reins, par simple contiguité et sans perforation des calices et du bassinet, et par conséquent sans infiltration urineuse. M. Nivet (1) a montré à la société anatomique un fait de ce genre. Tout le tissu cellulaire qui environnait le rein était enflammé: La surface externe de cet organe était d’un rouge vif et rempli d’abcès miliaires.

L'observation suivante , rapportée par M. Thouet (2), est un autre exemple de cette inflammation du tissu cellulaire du pourtour du rein, sans perforation.

Os. V. — Plusieurs attaques de gravelle; douleur; tension et empâtement dans là région du reïn; abcès; incision; cicatrisation de la plaie le

vingt-cinquième jour.

Un mercier, colporteur, âgé de 36 ans, ayant déjà éprouvé plusieurs attaques de gravelle, entra à Phôpital d'Angers, le deuxième jour d’une néphrite calculeuse, caractérisée par une douleur pongitive du rein, une fièvre aiguë, une dysurie, avec

(1) Bulletin de la société anatomique, tom. 1, 1835, p.69. (2) Thouet (H.), Dissert, sur les calculs des reins ét la néphrite calculeuse, p.15, in4, Paris, 1816.

émission de graviers. On adminisira en vain les calmans ei les antiplogistiques ; les symptômes furent très intenses jusqu’au septième jour, époque à laquelle on observa du mieux. La douleur devint pulsative; un frisson se renouvela plusieurs fois ; le malade se plaignit de tension et d’engourdissement dans le rein. Le douzième jour, la douleur augmenta ; les battemens se firent sentir superficiellement du côté affecté ; on y sentait de l’empâtement; les urines, qui jusqu'alors avaient été rares et claires, devinrent plus abondantes , boueuses et fétides. Des topiques émolliens furent appliqués sur le lieu de lPempätement. Le quinzième jour, un abcès étant manifeste, j'en fis l’ouverture avec le bistouri, en présence de M. Garnier, chirurgien en chef;il en sortit environ: une pinte de pus très fétide, liquide et de couleur rougeâtre. Je cherchaï en vain des calculs. La plaie fut pansée simplement. Lemalade, mis à l'usage des toniques, alla de mieux en mieux; la suppuration fut abondante les premiers jours. Divers mouvemens du corps favorisaient l’écoulemént du pus, dont la quantité diminua peu-à-peu. Les urines revinrent bientôt à l’état naturel. Le vingt-cinquième jour de l'ouverture de l’abcès, la plaie était cicatrisée, et le malade : sortit de l'hôpital ; encore faible, mais n’éprouvant plus que de légères douleurs dans la région du rein:

J. Muralt (x) a rapporté ‘un cas analogue au précédent : un homme d’une quarantaine d'années, sujet depuis long-temps aux douleurs néphrétiques, ayant été atteint d’un abcès dans la régio lombaire du côté gauche, on en fit l'ouverture en appliquant la pierre à cautère sur la tumeur et incisant ensuite Feschare ; il sortit de cet abcès une livre de pus,"et le malade se rétablit complètement aw bout de sept semaines.

$ 745. Dans le cas suivant, la cause de Fabcès autour du rein paraît avoir été évidemment la tumeur forméeaux dépens de cet organe ; tumeur qui persista après la guérison de l’abcès.

(1) Ephem. nat, cur., dec. x1, ann, 3, obs. 139, P- 279.

204 PÉRINÉPHRITE.

Oss. VI. — Tumeur du rein avec abces extra-rénal; incision de la tumeur ; pneumonie; guérison de la pneumonie et de l’abcès ; persistance de la tumeur.

Marchand (Louise), âgée de 65 ans, femme de ménage, mariée. Entrée à la Charité le x1 août 1836.

Cette femme, petite et grêle, n’a jamais été alitée. Réglée à

’âge de 13 ans et demi, elle a cessé de l’être à 56 ans; elle a eu quatre enfans.

S'il faut l'en croire, il y a trente ans, elle aurait eu un accès de colique néphrétique qui dura cinq heures (douleur atroce dans le côté droit, avec vomissemens) ; depuis lors elle n'aurait point eu de nouvelles attaques ; seulement ; depuis cinq à six mois, quand elle se lève de sa chaise, elle souffre dans le rein droit. Jamais elle n’a eu de douleurs articulaires, jamais elle n’a rien remarqué d’extraordinaire dans ses urines.

Il y a huit jours, sans cause connue, elle fut prise de malaise, de fièvre, avec douleur très vive dans le côté droit, en arrière, au-dessous du foie; elle ne vomit point ; les urines étaient plus rares.

Aujourd'hui, dans le côté gauche, la pression est extrèmement douloureuse. En examinant les flancs, on s’aperçoit que le droit est beaucoup élargi ; par la percussion, on circonscrit une tumeur qui, en haut, se confond avec le foie, qui en avant descend jusque près de la fosse iliaque, et se prolonge jusqu’à deux pouces en dehors de l’ombilic; plusieurs points de cette tumeur sont résistans ; d’autres présentent de la fluctuation, qui est manifeste lorsque l’on embrasse la tumeur avec les mains placées, l’une antérieurement , l’autre en arrière, et qu’on presse ainsi le flot du liquide. Il y a de l’engourdissement dans la jambe droite.

La fièvre est violente (120 pulsations); la face est rouge, les pommettes sont injectées comme dans une pneumonie, les bruits du cœur n’offrent rien d’anomal.

La dyspnée est remarquable, surtout lorsqu’on la rapproche de la pureté de la respiration et de la sonorité restée naturelle de la poitrine. Soif, inappétence, langue sale, point de nausées

ni de vomissemens , constipation , abdomen non douloureux, excepté dans le point indiqué, chaleur générale et sueur; urines transparentes , fortement colorées (Saignees de trois palettes ; application de 25 sangsues le lendemain ). Soulagement momentané.

Du 13 au 15 août, la fièvre ne tombant point, la diarrhée étant survenue, la face s’altérant de jour en jour davantage, on examine avec un nouveau soin la tumeur, et on s'aperçoit que la saillie postérieure de la région lombaire est plus prononcée, la fluctuation plus manifeste ; en avant, la tumeur du rein est explorée et constatée une seconde fois. Le diagnostic paraissant être abcès extra-rénal avec ou sans fistule du rein, avec développement morbide de cet organe, on se décide à ouvrir la tumeur.

Le 16 août, on fait une incision de trois pouces de long dans la région lombaire, et il sort aussitôt de cette plaie au moins une pinte de pus séreux, d’une odeur fécale effroyable; le doigt plongé dans l’incision, se promène dans un foyer considérable et va toucher avec peine la face postérieure de la tumeur rénale. on ne pousse pas l’opération pie loin, et la malade est reportée dans son lit.

Elle est incroyablement soulagée. Le lendemain la figure n’exprime plus la souffrance , le pouls n’est qu'à 82. Il n’y a plus de douleur dans les lombes, mais la tumeur persiste en avant, les urines sont naturelles, acides. Le pus continue à s’écouler en petite quantité; la plaie, après avoir présenté un aspect bläfard les premiers jours, commence à se couvrir de bourgeons charnus de belle apparence. Le 28 août, elle marche vers la guérison. Mais Le 29, cette femme, ayant été découverte dans son lit, et ayaut pris froid, eut du frisson toute la journée ; le lendemain, on ausculta la poitrine, et l’on constata une pneumonie déjà avancée (râle crépitant , souffle tubaire ; diminution de la sonorité de la poitrine ; fièvre violente).

Cette pneumonie intercurrente, traitée par trois saignées, céda, et le 18 du mois de septembre les choses en étaient revenues à leur premier état. *

L’incision, qui s'était fermée quelques jours avant la pneu-

266 PÉRINÉPHRITE.

monie, se rouvrit, puis se referma, puis le 25 septembre se rouvrit encore, donnant chaque jour, lorsqu'elle était ouverte, un demi-verre de pus séreux ; la tumeur antérieure persiste toujours, aussi volumineuse qu’au premier temps. Enfin, le 7 novembre, la plaie s'étant refermée complètement, et la santé générale étant parfaite, la malade quitta l'hôpital. L’abcès extra-rénal était guéri, mais le rein restait volumineux et dilaté. |

Gette observation offre plusieurs circonstances remarquables. Il faut signaler d’abord l'odeur fecale du pus de lPabcès, sans qu'il y eût de communication du foyer avec l'intestin ; circonstance que prouvent évidemment la prompte disparition de l'odeur fécale, constatée dans les pansemens ultérieurs , l’absence de gaz, même quand on comprimait la tumeur antérieure, l’absence des matières fécales et de tous les autres signes propres aux tumeurs et aux fistules intestinales. La guérison de l’abcès, avec la persistance de la tumeur rénale, n’a rien d'étonnant. Il existe dans la science un assez grand nombre de cas semblables, dans lesquels non-seulement un abcès extra-rénal simple a été ainsi guéri, mais encore d’autres cas d’abcès avec fistule urinaire des lombes, qui se sont fermés et rouverts à diverses reprises et à des époques plus ou moins éloignées. Quant au développement d’une pleuro-pneumonie et à sa guérison dans un cas semblable, c’est véritablement une circonstance remarquable; de telles observations sont rares.

6 746. Dans l’observation suivante, comme dans les précédentes, l’abcès extra-rénal paraît avoir été consécutif à une inflammation chronique du rein; mais, au lieu d’être transformé en une tumeur faisant saillie dans le flanc, cet organe était au contraire considérablement atrophié par suite d’une inflammation chronique.

Ons, VIL, — Abcès autour du rein droit atrophié; plusieurs symptômes de néphrite chronique (Andral. Clinique médicale, 2° édit,, t. 1v, p. 188).

Une femme, âgée de 40 ans, éprouvait depuis long-temps une douleur sourde à la partie postérieure du flanc droit. Un

an environ s’éçcoula sans que sa santé fût d’ailleurs dérangée ; mais au bout de ce temps les digestions se troublèrent , des vomissemens survinrent par intervalles, la douleur devint plus vive, et un mouvement fébrile s'établit chaque soir, Lorsque cette femme entra à la Charité, dix-huit mois environ après qu'avait commencé à se manifester la douleur rénale, elle était dans un état de marasme déjà fort avancé; le pouls était habituellement fréquent , il y avait des sueurs chaque nuit. Le décubitus sur le côté gauche était le seul possibie., La cause de ces symptômes semblait résider dans une lésion du rein droit, annoncée : 1° par l’ancienne douleur dont le flanc droit était le siège; 2° par une tuméfaction très notable de la partie postérieure de ce même flanc, qui était très douloureux par une pression mème légère; 3° par le caractère des urines, qui étaient rouges et déposaient un sédiment blanchâtre. Plusieurs applications de sangsues furent faites sans succès. L'empâtement de la région rénale droite devint de plus en plus considérable , le membre abdominal droit s’infiltra, une abondante diarrhée s’établit, et la malade succomba après un séjour de près de quatre mois à l'hôpital.

Ouverture du cadavre. — Le colon ascendant était soulevé et repoussé vers la ligne médiane par une tumeur volumineuse qui occupait la place du rein. À peine le scalpel y eut-il été enfoncé de quelques lignes, qu’on en vit jaillir un pus blanc jaupâtre très abondant. Il était contenu dans une poche bornée en avant par le péritoine, qui passait au devant d’elle, et qu’elle avait soulevé; en arrière , le feuillet aponévrotique sur lequel repose le rein, était détruit, et du pus était infiltré entre les muscles jusque près de la peau des lombes. En haut, ce pus êtait séparé du foie par un tissu cellulaire dur et épais, eten bas ce même tissu cellulaire l’empèchait de s’étendre du côté de la fosse iliaque. Au milieu de cette poche purulente, on ne trouvait plus d’autre vestige du rein qu’un corps qui n’avait pas le quart du volume d’un rein ordinaire , mais qui en avait d’ailleurs la forme, la structure et duquel partait l'uretère. L'autre rein était sain. La sürface interne de la vessie présentait une couleur ardoisée et un aspect rugueux. La membrane muqueuse

268 PÉRINÉPHRITE.

du colon était molle, comme pulpeuse sans être rouge. Le

grand cul-de-sac de l’estomac était remarquable par l’extrème

minceur de ses parois, qui, en plusieurs points, ne sem— blaient plus réellement constituées que par le péritoine.

$ 747. L'observation suivante offre une particularité assez remarquable : une inflammation très bien dessinée de la membrane celluleuse et sous-fibreuse du rein coïncidant avec une inflammation du bassinetet des calices, déterminée elle-même par un cancer fongueux de la vessie.

Oss. VIIT. — Cancer fongueux de la vessie; inflammation de l’uretère, du bassinet et des calices du rein droit, avec exsudation de lymphe plastique; dilatation de l’uretère gauche; abcès au-dessous de la membrane fibreuse du rein gauche (Arzas, PI. xvrr).

Laudu, Pierre, âgé de 51 ans, jardinier, né à Bristol, entré à l’hôpital de la Charité, le 15 juillet 1831, pour s’y faire traiter d’une maladie des voies urinaires. Après de longues souffrances, cet homme mourut le 16 septembre 1837.

État extérieur du cadavre. Maigreur ; point d’œdème; séton au-dessus du pubis.

Abdomen. Point de sérosité dans la cavité du péritoine; foie d’un volume naturel, un peu gorgé de sang ; vésicule du fiel volumineuse; intestin grêle sain; quelques ganglions lymphiatiques du mésentère piles et plus volumineux que dans l’état naturel; le colon descendant très rétréci ; le rectum, le cœcum , le colon ascendant, le colon transverse distendus par des gaz; la membrane muqueuse du colon molle et rouge en quelques points. En cherchant à enlever l'estomac, on déchira la membrane fibreuse du rein gauche vers sa partie supérieure. Par cette déchirure, il s’écoula environ deux cuillerées à bouche de pus liquide. Un abcès s'était formé au-dessous de la membrane fibreuse, dans la membrane celluleuse du rein. La membrane fibreuse était épaissie et adhérait intimement à la membrane celluleuse dans les points où du pus n’avait point été déposé.

La membrane celluleuse offrait des espèces de cloisons ou de filamens qui flottaient dans l’eau. Supérieurement, cet abcès de la membrane celluleuse du rein, après avoir détruit la

membraue fibreuse, semblait s'être propagé dans la capsule surrénale. La membrane celluleuse était très adhérente à la substance corticale du rein. Ce rein ayant été ouvert de la grande courbure vers la scissure, il s’écoula une assez grande quantité de pus de la cavité du bassinet. Ce pus tenait en suspension une petite quantité de graviers blancs; le bassinet était dilaté, mais sa cavité n’était pas très arborisée. Presque toutes les pyramides de la substance tubuleuse étaient occupées par un foyer de pus; toutes présentaient une petite caverne ; les mamelons étaient peu enflammés; quelques mamelons étaient affaissés par suite de l’accumulation du pus dans la cavité du bassinet. Autour de la plupart de ces petites cavernes, existaient des cercles d’un rouge assez animé. Quelques points de la substance tubuleuse étaient d’un rouge plus vif; il existait en outre de petits points purulens, mais en plus petit nombre, dans la substance corticale. :

L’uretère gauche , dilaté d’une manière remarquable , contenait du pus qui tenait un peu de sable en suspension. Ce conduit, contourné à une petile distance du rein , présentait inférieurement plusieurs valvules. La membrane interne de l’uretère était rouge.

Le rein droit était un peu plus arborisé extérieurement que dans l’état naturel. La membrane interne du bassinet offrait une rougeur très foncée et comme ecchymosée, et de petits mamelons blanchâtres formés par an dépôt de lymphe coagulable. Le bassinet et plusieurs points de l’uretère contenaient du pus et des graviers. Une couche de graisse assez épaisse enveloppait le bassinet; la capsule surrénale, les veines et les artères rénales et leurs principales divisions étaient saines.

La vessie très contractée contenait une sorte de boue blanchâtre qui cachait un champignon cancéreux volumineux. Le canal de l’urèthre, enflammé à son extrémité extérieure, contenait de la matière purulente qui provenait de la vessie.

Poitrine. Point de sérosité dans les plèvres, adhérences anciennes des lobes inférieurs des poumons avec les parois de la poitrine. Poumon droit crépitant, sans œdème dans les bronches, sans engouement à sa parlie postérieure. Poumon gauche

270 PÉRINÉPHRITE.

engoué à son bord postérieur et fournissant beaucoup d’écume;, lorsqu'on l’incise, Un peu dé sérosité dans le péricarde, hypertrophie concentrique du ventricule gauche du cœur. Valvules du cœur et de l’origine des gros vaisseaux saines. Aorte légères ment dilatée à sa grande courbure, où l’on remarque de petites plaques athéromateuses.

Téte saine.

$ 748. Lia troisieme serie d’abcès extra-rénaux consécutifs comprend les cas dans lesquels ces abcès se sont très probable: ment formés, à la suite d’une fistule rénale, borgne, interne, et le plus ordinairenient dans des cas de pyélite calculeuse. Les observations suivantes sont des exemples de ces abcès et du traitement qui peut leur être appliqué avec succès.

Ors. TX. — Abcès à Îa région lombaire droite, apparaissant plus tard à la partie supérieure de la fosse iliaque. — Application de la pierre à câutère, incision de l’eschare; issue du pus, suivie de fistule; extraction d’une pierre; persistance de la fistule (Lafitte, ir Mém. de l’Acad. de chirurgie, t, 11, pr 236).

En 1527, au mois d'octobre, feu M. Sauré vit un jeune homme d'environ 25 ans qui avait une tumeur de la grosseur d’un œuf à Ja région lombaire droite ; ellé avait été précédée de douleurs de rein,semblables à celles de la néphrétique. M. Sauré y appliqu'à es cataplasmes émolliens et maturatifs qui furent conti: nüés jusqu'au tr novembre. La tumeur , ayant quitté sa pre mière situation, se fixa à la partie supérieure de la région iliaque du même côté. M. Sauré y appliqua une traînée de pierres à cautère qui firent l’eschare convenable; la tumeur s’affaissa. {] survint une fièvre violente avec délire, mais les saignées calnièrent les accidens, et, après une consultation avec M. Boudou, M. Sauré ouvrit profondément l’eschare d’où il sorûit quantité de pus. La plaie fut pansée selon les règles de l’art, et, malgré les attentions de M. Sauré , elle dégénéra en fistule,

Au mois de juin 1738 je fus appelé pour le même malade ; il avait Ja fièvre, une douleur vive au rein droit, et sa fistule sèche avec inflammation aux bords ; à quelques lignes de dis-

tance de l’orifice, je sentis, par le moyen de la sonde, un corps dur. Après avoir pansé le malade, je le saignai, et la fièvre cessa. Le lendemain je fis l'extraction d’une pierre, qui avait la figure d’un mamelon du rein, mais la plaie est toujours restée fistuleuse , ce qui me fait présumer que c’est en conséquence de quelque autre pierre dans ce viscère, parce que le malade y sent des douleurs qui répondent à la fistule.

Ons. X. — Tumeur inflammatoire aux lombes ; incision; suppuration, Fistule. 8 ans après, sortie d’un calcul (Lafitte, ë#7 Mémoires de l’Académie de chirurgie, t. rt, p. 237).

M. La Batte eut, en 1741, une tumeur inflammatoire à la région lombaire, et qui se termina par suppuration; Z’abcés fut ouvert et traité suivant les règles de l’art, néanmoins il resta fistuleux. En 1747, il vint à Paris et consulta MM. Petit et Ledran, qui sondèrent la fistule. Quoiqu’ils portassent la sonde à quatre travers de doigts de profondeur, ils ne sentirent point de pierre. Sans les exemples que nous avons rapportés, on pourrait croire avec quelque sorte d’apparence que la sonde était arrêtée ou par l’obliquité du sinus ou par quelques chairs fongueuses.

Quoi qu'il en soit, on ne conseilla autre chose au malade que de tenir le sinus ouvert avec des bougies. Il retourna à Pau, et au bout de 13 mois il sortit naturellement de la fistule une pierre grosse comme la seconde phalange du nait doigt, que M. La Batte a envoyée à l’Académie.

Oss. XI — Abcès dans la région lombaire gauche ; incision. — Fistule, —

” Intrcduction d’une sonde. — Présence d’un calcul. — ncision en T ; ex. traction dé 2 calculs; guérison (Lafitte, Sur les cas où la néphrotômie se fait avec succès. — Mém. de l’Acad. roy. de ‘chirurgie, in-4°, t, 11, p. 233).

Le 12 décembre 1754, je fus appelé pour voir une femme âgée de 35 ans, qui avait depuis 19 jours une tumeur à la région lombaire gauche avec fièvre et dévoiement. Cette tameur avait été précédée de douleurs vagues qui s’étendaient d’abord depuis les reins jusqu’à la partie supérieure du dos et quis’étaient fixées à la tumeur; la couleur de la peau n’était point changée.

272 PÉRINÉPHRITE.

En touchant la tumeur, j’y sentis une fluctuation très profonde; pour apaiser la douleur et amincir les tégumens, jy mis un cataplasme anodin, et je prescrivis le régime convenable. Le lendemain la tumeur était beaucoup plus saillante et plus circonscrite; je mis en usage le cataplasme maturatif, et en 5 ou 6 jours la fluctuation de la matière devint plus sensible. Je me déterminai alors à faire l’ouverture de l’abcès ; il en sortit beaucoup de pusdedifférentes couleurs.Je fis toutes les recherchesnécessaires pour savoir si la matière n’avait point quelque autre foyer, et je n’en découvris aucun. Je pansai la plaie , et je prescrivis une diète exacte. La fièvre, qui jusque-là avait toujours continué, parut se modérer dès le lendemain, et elle diminua chaque jour, et le quinzième la malade n’en ressentit plus du tout. Les pansemens méthodiques furent continués, le pus devint blanc, la bonne qualité des chairs et les progrès de la cicatrice me donnaient tout lieu d'espérer que la malade guérirait comme d’un abcès ordinaire. Le vingt-deuxième jour de l’opération la malade eut de la fièvre, et sentit une douleur pulsative à la plaie. Je soupconnai quelque excès dans le régime, mais la malade m'assura qu’elle avait été très exacte à observer celui que je lui avais prescrit. Je trouvai en levant l’appareil qu’il était inondé de pus; je continuai à panser simplement, et j’observai que de deux ou trois jours l’un, il sortait une plus grande quantité de pus que l'étendue apparente de la plaie n’était capable d’en fournir; ce pus était toujours de différentes couleurs, et je ne doutai plus de l’existence d’un foyer situé profondément. Je demandai le conseil de M. Jallet, je lui fis le détail de tout ce qui s’était passé ; nous convinmes qu'il fallait porter une sonde dans l’orifice du sinus qui pouvait nous conduire au foyer inconnu. La sonde y pénétra à la profondeur de 4 ou 5 pouces et me fit sentir un corps dur, tel que serait une pierre. L’orifice, qui était devenu calleux, était situé entre la crête de l’os des îles et la dernière des fausses côtes, à égale distance de l’une et de l’autre de ces parties et des apophyses transverses des vertèbres des lombes. L'ouverture étroite du sinus et son obliquité m'empèchèrent d’en retrouver la route, le lendemain; je ne pus y parvenir que le troisième jour. J’introduisis alors

ABCÈS EXTRA-RÉNAUX. 273

une sonde de plomb percée à son extrémité et garnie d’un ruban de fil pour l’assujettir dans le sinus. Le lendemain MM. Jallet, Bimont et Faget le jeune vinrent avec moi chez la malade. À la faveur de la sonde de plomb que j'avais laissée la veille dans la plaie, j'y insinuai une sonde d’argent, et je fis toucher à ces messieurs le corps étranger dont j'ai parlé. Nous conclûmes qu’il fallait nécessairement en faire l'extraction. La malade y ayant consenti, je portai une sonde cannelée dans la plaie, et, avec un bistouri droit que je conduisis dans la cannelure, je fis une incision longitudinale qui, en traversant l’ancienne cicatrice , s’étendait jusqu’à la dernière des fausses côtes; j'allongeai ensuite lincision par en bas. Les duretés et les callosités traversées par cette incision ne me permirent pas de tirer le corps étranger, je fus obligé d’en faire une transversale d’environ trois travers de doigt du côté de la partie antérieure du ventre, ce qui donna à la plaie la figure d’un T. La profondeur du corps étranger ne permettant pas de le saisir avec les doigts, je pris des pincettes à anneau, et, par leur moyen, je fis d’abord l’extraction d’une pierre de la grosseur d’une aveline; ayant reporté le doigt dans la plaie, je sentis une autre pierre que je tirai de même que la précédente : elle était de la grosseur d’une noix et d’une figure irrégulière. Il sortit ensuite une quantité de pus de différentes couleurs. Je n’en observai point dans les urines. Ainsi il y a lieu de croire que le sac qui contenait les pierres ne communiquait point avec le bassinet. Je pansai la malade avec le digestif ordinaire ; la suppuration fut très abondante jusqu’au quinzième jour, elle diminua à mesure que la régénération des chairs se fit, et enfin la plaie fut presque consolidée le quarante-deuxième jour de l’opération, à la réserve du sinus dont la suppuration tarit peuà-peu, et la guérison fut parfaite.

$ 749. Il arrive parfois que des abces extra-renaux , consécutifs à des pyélites calculeuses, viennent faire saillie au pli de l’aine ou dans la fosse iliaque.

274 PÉRINÉPHRITE.

Ons, XI. — Abcès à la région iliaque dont le foyer était dans le rein (M. Trabue. Journ. de méd. chir, pharm. t. 1x, 1783, p. 146).

« Le sieur F ontaine se présenta à l'hôpital d'Aix ; il avait depuis quelque temps une tumeur assez considérable à la région iliaque gauche. Les coliques, l’insomnie, le dégoût, une fièvre continue, un teint pâle, une figure décharnée, étaient les symptômes qui accompagnaient cette tumeur. Le malade était d’un tempérament phlegmatique, et il était sujet aux obstructions. La fluctuation était manifeste dans la tumeur. Le foyer paraissait étendu et profond, la douleur était quelquefois considérable et se portait alors jusqu’à l’hypochondre gauche. :

Le séjour de la matière purulente pouvait devenir mortel, l'ouverture de l’abcès n’était pas sans danger. Dans cette alternative inquiétante, et pour le malade et pour l’homme de l’art, la nature ne présentait pas une indication qui ne fût à l'instant combattue par uneindication contraire.

Le malade était peu disposé à l'opération ; on fut donc obligé de la retarder : le repos, le régime, quelques légers médica= mens, quelques topiques émolliens affaiblirent la violence des symptômes. Au bout de cinq semaines ils étaient presque dis- ‘sipés. Le malade sortit, il se croyait guéri; il ignorait que le germe de cette cruelle maladie n’était qu’assoupi.

Il fut contraint de revenir deux mois après, mais plus abattu et plus exténué que la première fois, et la tumeur, qui s'était d’abord presque entièrement effacée, avait acquis depuis un très gros yolume. On ne balança plus sur les moyens qu’on avait à prendre ; l'opération fut résolue, et le sieur Fontaine s'y soumit volontiers. |

L’abcès ouvert danna du pus en quantité ; ce pus était fétide, sanguinolent, la plaie fut pansée selon les règles de l’art, mais on ne put jamais parvenir à procurer une suppuration louable ; les bords devinrent mollasses, blafards, et la fièvre parut prendre un nouveau degré de force.

On était loin de penser alors que le foyer fût dans le rein, et encore moins qu'il fût occasioné par la présence de plusieurs pierres dans ce viscère ; le pus n’amenait avec lui ni

FISTULES RÉNALES. 279

sable, ni grayier, ni urines; celles-ci, d’ailleurs, étaient claires, et le genre de coliques qu’éprouvait le malade ne paraissait pas tenir des néphrétiques.

Le sieur Fontaine traïna encore pendant deux mois une vie languissante; tous les jours ses forces s’exténuaient, il dépérissait à vue d’œil, enfin une diarrhée survint, et'il mourut,

L'ouverture du cadavre présenta d'abord unequantité prodigieuse d’un pus infect; le rein du côté malade était d’une grosseur extraordinaire, il était en suppuration ; ontrouva, dans sa substance tubuleuse, des pierres de différentes grosseurs, au nombre de 16; elles étaient chacune dans une petite loge d’un tissu cellulaire fort fin et séparées par de petites cloisons lisses et polies ; le reste du rein était dans un état de fonte quine permit pas de faire d’autres observations.

C'était donc du rein que venait ce pus , et c'était ce pus qui avait formé cet abcès à la région iliaque, et cela par le tissu adi-+ peux qu'on sait être fort étendu et adhérent aux reins et aux muscles de l’abdomen ; ce pus avait glissé de celinles en cellules et s'était déposé en cet endroit.

Il ne reste aucun doute sur la possibilité qu’il y a qu’un abcès du rein secommunique ailleurs, et que ce soit par le moyen du tissu cellulaire qui l'entoure. Mais je demande quel serait le signe pathognomonique (abstraction faite des signes antécédens) de la qualité et de la quantité du pus qui pourrait faire reconnaître si la suppuration venait du rein, et quel serait, dans un cas pareil à celui que je viens de rapporter, les moyens curatifs à mettre en usage. »

Fistules rénales.

6 750. Les fistules rénales, rarement consécutives aux plaies des reins, se forment le plus souvent à la suite des inflammations des bassinets et des calices distendus par le pus, qui ne peut s’écouler librement à travers l’uretère dans la vessie.

Ces fistules, déterminées dans la plupart des-cas par la présence d’un ou plusieurs calculs dans le bassinet ou l’uretère , peuvent s’ouyrir soit dans le tissu cellulaire extra-péritonéal . soit à l'extérieur dans la région lombaire ou vers l’arcade cru-

rale, soit dans le colon ou ie duodénum, soit dans la cavité du péritoine, soit enfin dans la plèvre ou le poumon correspondant au rein affecté.

De toutes ces fistules, les plus fréquentes communiquent de l’intérieur du bassinet ou des calices dans le tissu cellulaire sur lequel repose le rein par sa face postérieure. Il est rare qu’elles soient très nombreuses, quoique j'aie vu des cas de pyélites calculeuses dans lequel le rein, baigné dans un vaste clapier, était troué à sa face postérieure comme une espèce de crible.

Lorsque les ouvertures de communication du bassinet avec un abcès extra-rénal sont moins nombreuses, lorsque linflammation du tissu cellulaire, provoquée par une légère infiltration urineuse , se borne et se circonscrit, soit que l’abcès s’ouvre spontanément à l'extérieur, après avoir distendu et aminci Îles parties molles, soit que l’art en opère l’ouverture, il en ‘résulte une fistule rénale, lombaire , à travers laquelle s'écoule un mélange de pus et d'urine; mélange quelquefois reconnaissable à son odeur urineuse, ou à la présence de l’urée, de l’acide urique cristallisé , ou à celle d’un urate facile à constater par l’inspection microscopique aidée de réactifs. Quoique le plus ordinairement il n'existe qu’une seule fistule à la région lombaire, il peut arriver qu’on en remarque deux ou un plus grand nombre résultant de l’ouverture successive de plusieurs abcès extra-rénaux. |

Il est plus rare de voir des fistules rénales s’ouvrir dans la cavité du péritoine que dans d’autres régions, cette membrane étendue sur la face antérieure des reins et des bassinets, étant un obstacle à leur formation. Toutefois j'ai observé cètte fâcheuse terminaison de la pyélite dans des cas où le bassinet offrait intérieurement plusieurs ulcérations. Le pus et l'urine s'étant épanchés par de petites ouvertures dans la cavité du péritoine, la mort suivit promptement cet accident, qui détermina l’inflammation très aiguë de cette membrane. .

Les fistules rénales s'ouvrent quelquefois dans l'intestin. Lorsque le rein droit est distendu par le pus, une communication peut s'établir, soit avec le duodénum, soit avec le colon ascendant.

RÉN LES-LOMBAIRES. 277

Dans le cas de communication avec le duodénum (Arz. P.1 xx) on a quelquefois retrouvé les élémens caractéristiques du pus et de l’urine dans la matière de vomissemens survenus peu de temps après le passage du pus et de l’urine dans l'intestin.

Les exemples des fistules du rein gauche , s’ouvrant dans le colon descendant, sont moins rares que les précédens. La communication s’établit rarement avant que la tumeur formée par le rein dilaté, ait acquis des dimensions considérables. Le degré de cette dilatation est très variable ; dans un cas je l’ai vu tel, que la tumeur s’étendait de haut en bas depuis le diaphragme jusqu’à l’arcade crurale (ArLas. PL x1x, fig. 1). |

Dans tous les cas, le passage, dans le colon, du pus et de l’urine altérée, quelquefois accompagné de selles évidemment purulentes et urineuses, l’est toujours de douleurs, de diarrhée ou d’autres symptômes d'une inflammation chronique du gros intestin.

Lorsque la pyélo-néphrite s’est terminée par une ou plusieurs perforations de la partie postérieure du rein, et que l'urine, épanchée dans le tissu cellulaire extra-péritonéal, y a déterminé la formation d’un abcès, il peut arriver que l’inflammation s’étende de proche en proche; qu’une vaste collection purulente, après avoir rempli tout le flanc, vienne faire saillie vers l’arcade crurale, et que la nature ou l’art lui donne uneissue par une ouverture plus ou moins considérable. Dans d’autres cas le rein, énormément dilaté et transformé en une espèce de sac ovoïde , se perfore à l'extrémité inférieure vers l’arcade crurale.

Enfin , on a vu le rein gauche, distendu par du pus ou par une urine purulente accumulée dans le bassinet et les calices, contracter, par son extrémité supérieure, des adhérences avec le diaphragme, celui-ci adhérer avec la base du poumon, et, par suite d’une perforation , une communication s'établir entre les bronches et les calices ou le bassinet, mais ce cas est des plus

rares.

$ 751. Fistules renales lombaïres.

J'ai rapporté ($ 720-723) plusieurs cas de fistules rénales

lombaires, consécutivés à des pyélites calculeusés. Ces fistules peuvent être borÿnes et être la cause de périnéphrités par per= foration du rein. Ges cas, assez nombreux, sont pour ainsi direle début d’ane fistule rénale complète. L’ouverture des abcès consécutifs à ces fistules doit être pratiquée lé plus tôt possible.

Les fistules rénäles lombaires , complètes ; peuvent être la suite de perforations du bassinet ou des calices , détérminées pat une violence extérieure, par une blessüre , pâr des calculs et par des vers développés dans lé bassinet et l’uretère, enfin par la gangrène du rein, du bassinet ; où du tissu cellulaire extra-rénal.

Dans des cas de blessures des reins où de leurs conduits excrétéurs, on à vu, malgré la sortie de l’arine par la plaie, les malades obtenir une guérison prompté et durable (r}. Chez d'autres malades, moins heureux , la plaie cicatrisée s’est rouverte; une fistule rénale lombaire s’est établie, et la guérison n’a eu lieu qu’au bout d'un temps plus où moins long (2).

Les fistules rénales lombäires traumatiques sont moins opiiâtrés que celles qui résultent de la perforation spontafée, où opérée par Part, d’un abcès rénal.Il y a peu d’exemplés de fistules rénales lombaires, traumatiques, qui ne soïént pas güéries à la longue, lorsque le malade a survécu à Ia blessure. Ces fistules peuvent être eritretenues pendant quelque témps par des corps étrangers qui se sont introduits dans les voies urinaires (Ons. var, 6 336).

Les fistules rénalés lombaires paraissent avoir été quelquefois la suite d’abcès rénaux vermineux.

La Peyre (3), médecin de l'Hôtel-Dieu de la ville d’Auch,

(x) T.-A: Vigos Practica, Lugduni, in-19, 1501, p.294. — Paré. OEuvres, Bb. x; chap. 35.2 Heister. Hist: chérurg:, parts 2, sect: v, cap. 140, K 14: — Delamotte. Traité complet de chirurgie, ti 5, p.445, in-12, 1722. — Meoli. Giorn. med, Napol., vol. vis, fase. 5, p.75.

(2) Hennen. Principles of military surgery, 3° edit., p. 422.—1bid., p. 430. Kopetzki. Dissert. dé vomitu et mictu truento.

(3) La Peyre , Abcès à la région lombaire ( Journal de médecine , t. cxv, 1785, P: 375) :

RÉNALESLOMBAIRES. ‘270 rapporte qu'un abcès ä là région lombaire, suivi de fistiilé, s’ouvrit à laine droite et s’étendit à la cuisse, où il se forma une nouvelle fistale. À l’ouverture du corps, on trouva le rein droit transformé en grande partie en une masse graisseuse, ét trois vers ayant trois pouces ét demi de long dans le même rein; trois autres étaient fixés où comme lardés dans les mus-. cles voisins. Il ÿ avait en outre une carie de Pépiné vers lattache des piliers di diaphragme ( Voyëz : STRONGLE).

Tant que l’urine Süinté par la fistule, il ne faüt pas sehâtér de fermer la plaie; de nouveaux accidens , plus où moins gravés, résultant de la rétention du püs ; pourraient se développer.

Le diagnostié des fistulés rénales lombaires offre péu de difficultés lorsque le liquide qui suinte de la fistülé a l’odeur de l'urine, lorsque le pus contient de l’urée, de l'acide urique ou des ürates, lorsque la fistale a été précédée d’une iñflammation du bassinet où du rein. Gependant on a vu des fistules ürinaires aux lembes où dans le flanc , consécutives, non à une perforation du rein, mais à une perforation de l’uretère, de la vessie, ét péut-être de l’urèthre. |

Quant aux fistules stércorales aux lombes, et à celles qui sont consécutives # des abcès par congestion, elles offrent des caractères distinctifs qui ne permettént pas de les confondre avec les fistules urinäires.

Par üne appréciation exacte des accidèns primitifs et par atié exploration atteritive de l’abcès fistuleux ; il faut chercher à détérminer si la fistule est entretenue par le séjour du pus dans tün clapier où bien par la présénce d’un calcul.

Lorsque la fistule est entretenue uniquement par la disposition du foyer et par le séjour du pus, il faut favoriser le libre pissage du pus ét de Purine par la fistule: Si on à la certitude qu’il n’existé pas de corps étrangers, après avoir vidé lépus contenu daris Päbéès, on en räpprochiéra, par une dotcé Comprèséion, lés parois, pour favoriser le recollément. On cautérisé les fongosités qui sé développent à l'orifice é£terné où dans Île trajet du conduit fistuleux, et on le diläte il s'est rétréci, HE convient même dans les cas où on ést Céridin qW'il n’existé pas de corps étrangérs au fond du foyer, délé sénir ouvert par le

moyen d'une mèche, afin que la guérison s'opère de dedans en dehors. On a vu des accidens très graves , et même la mort, survenir à la suite de l’occlusion de semblables abcès fistuleux, dont le fond avait continué de fournir du pus.

Le malade doit être placé dans les conditions les plus favo- .rables à la nutrition; ces fistules guérissent plus facilement lorsque les malades prennent de l’embonpoint.

Dans les fistules rénales lombaires , suite de pyélite calcuculeuse, presque toujours, avant que l’abcès soit perceptible au dehors , la peau, le tissu cellulaire et les muscles des lombes sont profondément altérés et désorganisés par l'inflammation.

Après l’ouverture de l’abcès, ces fistules peuvent persister pendant plusieurs mois, pendant des années même, mais elles guérissent quelquefois très promptement après la sortie spontanée ou l'extraction d’un ou de plusieurs calculs. Cette extraction offre quelquefois de graves difficultés. Pour l’opérer , il faut souvent agrandir l’ouverture de la fistule, et, dans les cas de calculs branchus , il pourrait être nécessaire de pratiquer , à la substance même du rein, plusieurs incisions. On aime mieux, en général, attendre que le calcul branchu se soit un peu dégagé par suite de l'atrophie du rein, que de chercher à l’extraire ou à Le broyer.

Si, après la guérison apparente d’un #n\ fistuleux , rénal, lombaire , il survient de la fièvre et une douleur fixe, aiguë ou sourde , au côté des lombes où siégeait la fistule, si on sent audessous de la cicatrice un corps dur, ou une fluctuation même obscure, il faut , à l’ M 06 de Roonhuysen , inciser les lom- Les sur la cicatrice et jusqu’au foyer.

On est souvent dans l'incertitude au sujet de la présence ou de l’absence d’un corps étranger au fond d’un abcès fistuleux, rénal, lombaire ; on a vu , en effet, des abcès autour des reins, survenir dans des cas de pyélite calculeuse, sans qu'il yeût perforation du bassinet ou des calices ($ 737). Et d’un autre côté, une semblable perforation a eu lieu dans des cas de gangrène de rein, indépendante d’un corps étranger. Dans ces cas douteux, il faut agir, pendant quelque temps, comme s’il exislait réellement un corps étranger, inaccessible à l'instrument.

RÉNALES LOMBAIRES. ‘281

$ 752. J'ai rapporté quelques exemples de fistules rénales lombaires, consécutives à des abcès autour des reins ($ 748), et j'en ai indiqué plusieurs autres dans l'historique de la pyélite. 11 me semble inutile de multiplier ces exemples ; mais je crois devoir reproduire ici une observation, recueillie par Desault, remarquable par cette circonstance des plus rares, que les fistules urinaires lombaires dépendaient peut-être d’une fistule vésicale ou uréthrale.

Oss. I. — Difficulté d’uriner dès l'enfance; coup de poing sur les bourses, vers l’âge de 9 ans, suivi d’abcès et d’une augmentation de la difficulté d’uriner ; tumeur inflammatoire à la partie antérieure de la région lombaire gauche, dégénérant plus tard en fistule urinaire ; nouveau dépôt, suivi d’une autre fistule dans la même région, mais plus en dehors; un mois après, nouveau foyer et nouvelle fistule près du pubis du même côté; enfin quatrième fistule à la région lombaire droite en avant eten bas; persistance de ces quatre fistules , guérison radicale le cent quarante-huitième jour après le rétablissement complet du cours de l’urine par la voie naturelle (Desault, OEuvr. chirurg., t. fit, p. 307, 3° éd., 1813).

Frédéric-Louis Omet, âgé de 10 ans, entra à l’Hôtel-Dieu, le 3 septembre 1790, pour se faire traiter d’une rétention d’urine et de plusieurs fistules urinaires qu’il avait au bas-ventre.

Dès le plus bas âge, cet enfant urinait difficilement. Pendant long-temps une gêne plus ou moins marquée à la sortie des urines avait été la seule incommodité qu’il ressentit. Cette difficulté s’accrut vers la huitième année, et engagea les parens à demander des conseils. Après l'emploi de divers moyens, on en vint à l'introduction de la sonde, qui fut très laborieuse, et on borna les secours médicinaux à l’eau de lin pour boisson habituelle. Pendant un an, le cours des urines fut facile; mais il cessa de l’être à l’occasion d’un coup de poing violent que l’enfant recut en jouant au côté droit des bourses. Aussitôt le lieu frappé devint le siège d’une vive douleur. Bientôt après, il y eut | du gonflement et un dépôt, et les urines ne sortirent plus qu’à petit jet. On ne chercha pas néanmoins à reconnaître avec la sonde l’état du canal; on ne s’occupa que du dépôt, qui suivit

la marche ordinaire, à cela près que le pus demeüra totijours séreux. L'ouverture résultant de ce dépôt guérit, et la difficulté dé rendre les urines resta la même.

Peu de temps après, il se manifésta dans la partie antérieure dé la région lombairé gauche une tumetr qui, s'étant eniflammée, ét ayänt été ouverte, donna du pus, parfois mêlé de qüelqüés gouttes d'urine, et se convertit en fistule. Après un coùrt intervalle, il parut, vers le même endroit, mais un péu én dehors, un autre dépôt dont l’ouverture dégénéra de même en une seconde fistulé. Au bout d’un mois, on remarqua, dans [a mêmeé région, un peu au-dessus du pubis, un nouveau foyer; et après un pareil espace de temps, un quatrième dépôt, qui s’approchait de la région lombaire droite, et n’était éloigné de l’arcade crurale que d’à-peu-près un pouce et demi. Ces ouvertures ne guérissant point, la région hypogastrique offrit quatre fistules. Dans les premiers temps, elles laissèrent sortir quelques gouttes d’urine ; bientôt elles en donnèrent davantage, et enfin iln’en passa presque plus par l’urèthre. La petite quantité qui enfilait ce canal n’y coulait que par un filet très mince et goutte à goutte, quelquefois mème par regorgement. L’endroit des bourses qui avait été le siège du premier dépôt, se rouvrit, et produisit üne cinquième fistule.

Lorsque l’énfant se présenta à l’Hôtel-Dieu, les fistules étaient extrémement étroites, placées au centre de chairs fongeuses ét environnées de duüretés considérables; cet enfant ressentait dans tout l’hypogastre des douleurs assez vives, et n’urinaït presque plus par l’urèthre.

D’après l'inspection des parties, on fut porté à croire que les ürinés ne pouvaient parvenir aux parois de l'abdomen que par une creyasse âu corps de la vessie, et cette conjecture était d'autant plus vraisemblable , que l’on ne sentait point de cordôn qui se dirigeât des bourses vers le canal, ni du côté des

anneaux jusque dans le bas-ventre. On ne pouvait cependant pas réjeter la possibilité d’une crevasse à l’urèthre, d'autant plus qu'il ÿ avait une fistule au scrotum , et, dans ce cas , les urines eussent pu 8e frayer des routes diverses depuis le canal jusqu’à l'anneau du côté droit, et fuser entre Jes parois de l’ab-

RÉNALES-LOMBAIRES. 283

domen; où leur séjour eût déterminé Les dépôts qui y étaient survenus. |

Dans la vue de guérir les fistules en rétablissant le calibre de l’urèthre, et le cours naturel des urines, Desault essaya d’introduire une algalie dans la vessie. Cet instrument se trouva fort serré par le canal jusqu’au périnée; cependant avec un pèu de force, il avança un peu plus loin, sans néanmoins atieindre la vessie: La dilatation opérée par lalgalie procura la possibilité d'introduire, à l’aide d’un stylet de fer, une petite sonde dé gomme élastique enduite de cérat, et qui; au moyen de quelques légers mouvemens dé rotation, parvint enfin dans la vessie, qu'on trouva singulièrement racornie, On fixa la sonde à l'ordinaire, avec des fils de coton ; les urines y coulèrent facilement, et l’on remarqua qu’elles laissaient un dépôt purulent. On appliqua sur toute l’étendue des duretés du bas=veñitre un cataplasme émollient, et l’on donna de l’eau de lin pour boisson : le cours des urines s'établit dès-lors par la sonde, ét diminua par les fistules. Le malade fut ce jour-là plus tranquille, et’ ne soüffrait point de la présence de la sonde.

Le lendemain, la douleur dans la région hyÿpogastrique était moindre. Le troisième jour, la suppuration $e manifestait déjà aux parois du canal ; un mélange de pus et d’urine passait par les fistules ; les duretés qui les accompagnaient étaiènt déjä moins considérables.

Entre le quatrième et le dixième jour, il n’y eut rien de remarquable ; seulément là Sonde fut nettoyée le sixième, et réintroduite assez facilement ; le pansement et le régime restèretit les mèmes. L’enfant se promena avec la mème facilité que sil n’éût point porté de sonde.

* Le seizièmé jour, toute l’ürine passait par la sondé, excepté . quelques gouttes, mêlées au pus qui sortait asséz abondamment par les ouvertures fistuleuses. Une partie des duretés était détruite, ét il n’en restait qu’à la circonférence des fistules.

Le dix-huïtième jour, la sonde étant devenue libre dans le canal, on en introduisit une autre un peu plus grosse, présque . sans résistance, On reconnut dé nouvéau par lé moyen de cette sonde que la vessie était étroite ét tres sensible à sa partie

supérieure ; le contact de cet instrument y produisait une douleur vive qui se répandait particulièrement dans toute la région bypogastrique : cette douleur se dissipait dès qu’on retirait la sonde, et qu’elle ne dépassait pas le col. On continua les cataplasmes émolliens sur le bas-ventre.

Le vingt-et-unième jour, il ne restait plus de trace de fistule au côté droit des bourses. Celle qui se trouvait dans la région lombaire gauche ne laissait plus sortir d’urine; les duretés en étaient fondues, et les chairs fongueuses qui l’environnaient auparavant, affaissées ; les autres fistules n’étaient pas aussi avancées, mais 1l n’y passait que très peu d’urine, et seulement lorsque l'enfant faisait de violens efforts pour aller à la garderobe.

Le vingt-quatrième jour, la fistule des bourses se trouva cicatrisée, et l’on n’y sentait plus aucune dureté; les urines passaient également bien par la sonde.

Le trente-cinquième jour, les duretés de tout le côté droit de l'hypogastre étaient presque résoutes; il n’en restait plus que quelques-unes, mème très superficielles. Les fistules ne fournissaient plus d’urine qu'à des intervalles fort éloignés; la sonde était beaucoup plus libre dans le canal.

Le quarante-sixième jour, la suppuration de l’urèthre était à-peu-près tarie; et le quarante-neuvième, ce canal parut aussi libre qu’on püût le désirer. À cette époque, on était très avancé dans la cure des fistules. Celle de la région lombaire gauche et celle du côté droit étaient tout-à-fait guéries. Les deux autres fistules qui occupaient l'intervalle des premières n’étaient plus fongueuses , ne conservaient que de très légères duretés et ne donnaient que rarementissue à quelques gouttes d’urine.Get état resta absolument le même jusqu’au quatre-vingt-troisième jour. De temps à autre, il passait trois à quatre gouttes d'urine par les, deux fistules qui restaient encore ; mais le plus souvent ce n’était qu'un léger suintement de pus. On continua le même traitement, la sonde fut nettoyée tous les six jours, et fixée sur . le prépuce, parce que le gland était devenu d’une extrème sensibilité.

Plusieurs semaines s’écoulèrent sans qu’il passât par les deux dernières fistules une seule goutte d'urine; et le cent vingt-et-

RÉNALES-NGUINALES. 285

unième jour, l’une de ces fistules placée entre celle qui avoisinait le pubis et celle de la région lombaire droite était parfaitement guérie.

L'enfant se portait fort bien, et la fonte des duretés se trouva complète le cent quarante-cinquième jour. Trois jours après, la dernière ouverture fistuleuse était aussi cicatrisée, et l’on put alors retirer la sonde. L’enfant urina plus facilement qu’il ne Pavait jamais fait, et à très gros jet. Depuis cette époque jusqu’au cent quatre-vingt-dix-neuvième jour, le séjour de cet enfant dans l’hôpital permit de s'assurer que la guérison était parfaite et à l’abri de toute récidive.

$ 253. Dans l’observation précédente, bien que les fistules urinaires fussent situées aux lombes, Dessault paraît avoir pensé que le point de départ de ees fistules était dans la vessie ou même dans l’urèthre. Dans l'observation suivante, le rein a été évidemment la source des fistules, bien qu’une d’elles se soit ouverle au pli de la cuisse, dans un point très éloigné du siège primitif du mal.

Os. II. — Abcès dans la région lombaire droite; issue d’un calcul; nouvel abcès dans la même région; abcès au pli de la cuisse, communiquant par un trajet fistuleux avec l’abcès lombaire (Ledran. Obs. chirure. t. 11, p. 87. — Chopart. Traité des malad. des voies urinaires, t. 1, p. 274 ).

Une veuve , âgée d’environ 35 ans, eut en 1695, dans la région lombaire droite, un abcès considérable, qui fut ouvert à

deux travers de doigt de l’apophyse transverse de la seconde vertèbre des lombes. Quelque temps après, il sortit une pierre grosse comme un pois; ensuite la malade guérit, et en recouvrant sa santé elle devint très grasse. En 1709, au bout de 14 ans, elle ressentit de la douleur dans l’endroit où elle avait euson premier abcès; il survint une inflammation autour de l’ancienne cicatrice, la fièvre redoubla, les frissons devinrent plus fréquens et toujours irréguliers , lPinflammation augmenta, et la malade sentait profondément une douleur pulsative. On employa les cataplasmes maturatifs. Le 1iroisième jour , seritant la fluctuation quoique profonde du pus, Ledran ouvrit la tumeur à côté de l’ancienne cicatrice, transversale-

ment et dans l'étendue de trois travers de doigts. 11 sortit une chopine de pus de bonne qualité, et dans les jours suivans il s’en évacua encore une grande quantité. Le fond du foyer purulent était large et plus bas que l'ouverture extérieure. Le pus, les injections détersives, ne sortaient librement que loisque la malade était couchée horizontalement. La plaie devenait tous les jours plus étroite. Ledran soupçonnant dans le foyer une pierre qui entretenait la suppuration et que la nature porterait au dehors, maintint les parois de la plaie écartées, au moyen d’une canule d'argent, un peu aplatie, de la grosseur du petit doigt, et de deux pouces de longueur. Cette canule donnait une issue libre au pus et conduisait les injections. Une année se passa sans aucun changement. La malade ne sentant auçun mal, allait à la campagne et se faisait panser par sa domestique: elle acquit un embonpoint considérable. Au bout de ce temps il ne sortit presque plus de matière par la canule ; l’ulcère était see ; il survint de la fièvre, on remarqua un peu de pus dans l’urine ce qui n’était pas encore arrivé. Ces accidens venaient de ce que la canule était bouchée par de la graisse qui s'était accrue dans le trajet de l’ulcère, et qui retenait le pus dans le foyer situé près du rein. Ledran perça ce tissu graisseux avec une sonde introduite par la canule, etil en sortit environ deux pintes de pus. Il mit une canule plus longue ; et les accidens cessèrent. Six semaines après , il parut, à la partie antérieure de la cuisse, du même côté, à quatre pouces au-dessous du pli de l’aine, une petite tumeur rouge; dure, douloureuse , qui contenait du pus ; elle fut ouverte comme un abcès simple. Ledran s’aperçut le lendemain qu’il y avait dans le fond de l’abcès, un sinus d’où le pus sortait par la pression des doigts. 11 dilata ce sinus au moyen de l’éponge préparée; puis avec des bougies de linge ciré et roulé, il s’assura de la communication des deux abcès à un foyer commun près du rein. Enfin , il pénétra jusqu’à ce foyer ; pour lors le pus coula librement. Persuadé que ce n’était qu’un seul abcès qui avait deux issues , l’une aux lombes, l’autre à la cuisse , Ledran essaya de passer un séton d’une ouverture à l’autre, mais ne pouvant y parvenir , il laissa la canule dans l’ulcère des lombes

RÉNALES-GASTRIQUES. 287

et continua l'usage des bougies qui étaient longues de quinze pouces, et de la grosseur d’un tuyau de plume d’oie. Comme elles étaient molles et pliantes, elles ne gènaient point les mouvemens de la cuisse, et la malade n'en était point incommodée, Les injections faites par la canule sortaient en partie par le chemin de la bougie. Ce traitement eut, pendant quinze mois, tout le succès possible; la malade agissait comme si elle n’eût eu aucune incommodité. Au bout de ce temps, la suppuration s'arrêta tout-à-coup , quoique les deux issues parussent libres. Il se fit une métastase, le pus se porta sur les poumons; la malade en cracha presque aussitôt que la difficulté de respirer se fit sentir , et elle mourut , suffoquée, au bout de 36 heures. A l’ouverture du corps, Ledran trouva le ventre farci d’une quantité prodigieuse de graisse. Le rein droit s'était fondu par la suppuration. Ce n’était plus qu’une petite vessie, de la grosseur d’une noisette, de l’épaisseur d’un parchemin, et remplie d’une pierre noire, divisée en deux parties. De cette vessie rénale, à l'extrémité de la canule , il y avait environ un pouce de distance; un sinus calleux faisait la communication de l’un à l’autre. extrémité de la bougie qui pénétrait par l’ulcère de la cuisse , se perdait ‘dans le tissu adipeux, au devant du rein. Il y avait plusieurs sinus autour de cette partie, dont l’un communiqnait , par laine, à la cuisse. Il ne parut aucun épanchement dans la poitrine; les vésicules pulmonaires étaient pleines de pus blanc: n'ayant pu être expectoré, il a suffoqué cette dame,

$ 924. Fistules rénales-gastriques.

Il pourrait arriver dans un cas de pyélite calculeuse du rein gauche, que le pus se fit jour dans l’estomae, et qu'une certaine quantité de pus et d’urine etmême de calculs (+) fussent

{1) À cette occasion je erois devoir rappeler deux observations qu’on a souvent citées sans remarque critique, et qui sont relatives à des vomissemens d'urine et de calculs, vomissemens très probablement simulés. On lit dans les Transactions philosophiques (Aun. 1678, n. 3) qu’une femme de 21 ans rendit par la bouche , après de violentes douleurs néphrétiques > ACCOMPA-

ainsi rejetés par le vomissement. Toutefois je ne connais aucun exemple bien authentique de fistules rénales gastriques. Cependant l'observation suivante, adressée à Rivière par le médecin qui en était le sujet, mérite d’être notée malgré toutes ses imperfections , et malgré les doutes que laisse dans l'esprit la guérison d’un cas aussi extraordinaire.

gnces de vomissemens et de rétention d'urine, un grande quantité de graviers semblables à du café, et pesant ensemble une demi-once; cette expulsion eut lieu à la suite d’un lavement qui sortit aussi par la bouche, sans excrémens : la malade continua de rendre ainsi les remèdes et le bouillon , outre une grande quantité de pierres ; pendant plusieurs mois, il lui sortit journellement par la bouche depuis une demi-once , jusqu’à six et même quatorze gros de pierres grosses comme des pois et des avelines; ensuite elle vomit de lurine ; puis elle rendit des pierres, à-la-fois par la bouche, par l'anus et par l’urèthre : cette malade, qui avait été long-temps sans aller à la selle et sans uriner, remplissait alors ces deux fonctions en partie; lors= qu’elle allait à la garderobe, elle vomissait, mais les pierres passaient par la vessie ; le bas ventre était gonflé ; en y touchant, on entendait un bruit causé par le frottement des pierres ; l’hypochondre gauche était dur et la région lombaire droite douloureuse,

Un autre fait aussi extraordinaire et aussi douteux se trouve dans l’ancien Journal de médecine (t. xvix, p. 193) : Une fille âgée de dix-huit. aus , d’une constitution robuste , mais hystérique , fut prise de coliques néphrétiques et de rétention d'urine; le cathétérisme fit reconnaître une pierre engagée dans le col de la vessie; elle fut extraite avec des pinces à anneaux : la malade en rendit ensuite quatre cent soixante-seize, toutes de grosseur moyenne, sans comprendre celles qui sortirent par l'anus, en nombre égal à la: moitié des précédentes , et cela dans l’espace de cinq jours ; elle continua de rendre des graviers en grande quantité, quelquefois trois quarterons, puis une demi-livre en diminuant; trois mois après, à la suite de nouvelles douleurs néphrétiques, il sortit cent quatre-vingt-six pierres par l’urèthre et soixante-dix-neuf par les selles ; au bout de six mois , la malade rendit encore beaucoup de sable; six mois plus tard, nouvelle émission de pierres, en très grande quantité, par l’'urèthre et l'anus; elles étaient grosses comme des pois et des lentilles ; au bout de quatre mois il y eut une attaque de paralysie générale, qui céda à divers remèdes, après quoi la malade jouit d’une santé parfaite. Le rédacteur de l'observation assure avoir été témoin de issue des calculs par l'anus, +

RÉNALES*GASTRIQUES. 289

Os. III. — Douleurs dans la région du rein gauche; petits graviers rendus par le vomissement. Guérison.

Sævissima nephritide per quadriennium laboravi, sine sensibili renum vel hepatis intemperie calida , a qua sensim (Deo favente) sum liberatus usu aquarum vitriolatarum Aurelii apnd Daienses ; at vix calculos arenasque emingere cessaveram, cum in cruciatus crudelissimos incidi lateris sinistri sub costis. circa lienem : dolor , brevi spatio circonscriptus, ad ventrem et umbilicum non porrigebatur, ren tantum sinister alternatim compatiebatur, ventriculus maxime sinistrorsum, præcipue cum vomitus instaret. Solvitur primo nôn ante decimam diem affectus iste : his observatis, quod neque alvus erat supressa, ut in colico dolore, neque urina repressa, ut in nephritide : contra urinæ copiosæ mingebantur, crassæ, turbidæ, in quibus laterculos pulverisatos dissolutos fuisse dixisses, quod breviter matulæ fundum petebant : at nihilominus crassa ista hypostasis non erataspera, neque ullo modo calculosa, sed calcis instar in urinam levi agitatione rursum diffundebatur. Tali paroxysmo prima hyeme ter quaterve similiter fui cruciatus, celebrando ad tanti doloris expulsionem remedia, quæ in colico vulgo usurpari solent, uno omisso balneo , a quo pessime habueram in principio. Verum cum vomitus frequens et laboriosus inter cætera symptomata maxime infestaret, quem angor et gravis cardialgia præcedebat, venit in animum explorare accuratius cujus conditionis esset materia illa, quæ tam abunde etiam jejuno ventriculo rejectabatur. Erat certe quoad colorem, erubro nigricans, pultis consistentia , crassa tenaxque, in qua, dum bacillo agitatur , multi calculi cineritii et subflavi , quales per urinas primo excreveram, inventi sunt, non semel tantum , sed quoties vomerem, magno conaiu et labore, vel quoties talis dolor repeteret. Anno hoc postremo 1645 dolores mitiores sensim facti fuere, ren parum doluit, sed magis lien et ventriculus , seu pars sinistra de more solito, at longiori intervallo. Ex quibus agnovi mineram calculorum, primo et ultimo in liene et ejus vasis delituisse, et per vas breve (quod ex usu aquarum acidularum, deinde et per vo-