INT

mitum patentius factum est) in ventriculum cum humoris atrabilarii magna copia sui portionem amandasse, quæ primo ad renes tantum modo propellebatur (1).

$ 755. Dans le cas suivant, il fut d'autant plus facile à la malade de simuler des vomissemens urineux, qu’elle avait réellement une lésion des voies urinaires.

Oss. IV. — Tumeur du rein droit, urines purulentes; simulation de

+ coliques, ‘de suppressions d’urine et de vomissemens urineux. “ Florentine D..., non mariée, âgée de 36 ans, entrée à la Cha-

rité le 15 juillet 1836.

Cette femme, grande et assez forte, paraît n’avoir jamais fait de maladie sérieuse; s’il faut ajouter foi à ce qu’elle dit, elle serait tombée d’une hauteur de six pieds sur ses jambes il y a neuf mois, et, cinq jours après celte chute, elle aurait uriné du sang, vomi du sang, rendu du sang par le fondement. Ces hémorrhagies auraient duré quatre à cinq mois; et il lui aurait été impossible de sortir de son lit. Depuis un mois elle urinait fort peu, et depuis trois semaines on était obligé de la faire uriner avec une sonde.

Elle prétend encore que depuis plus de dix ans, même dans le meilleur état de santé, il lui arrivait de rester vingt-quatre, quarante-huit heures, etmême plusieurs jours,sans uriner etsans qu’il en résultât aucun mal ; jamais, du reste, elle n’a remarqué dans ses urines ni pus, ni rien d’extraordinaire, Quoi qw’il en soit de tous ces renseignemens, voici son état lors de l'entrée à l’hôpital : décubitus dorsal, face exprimant la souffrance, langue large, bouche amère, céphalalgie, point de vomissemens, point de douleurs à l’épigastre; mais la malade accuse dans l’hypochondre et dans le flanc droit une douleur telle que l'examen de cette région par Le palper et la percussion est im= possible, Dans le reste du ventre, absence de douleur , consti-

- pation extraordinaire. La malade assure que depuis trente-deux

jours elle n’est point allée à la garderobe; pas de saillie appa-

(23 Lazari Riverü, Observationes med, et eur, insign. in-4°, Parisis ; 1646 Ons. Communicatæ, p: 47:

RÉNALES-GASTRIQUES. 291

rente dans le flanc; respiration naturelle ; insomnie, engourdissement dans les jambes, marche voûtée (Saignée; sangsues sur le ventre ; lavement purgatif).

Le 20 juillet, les accidens sont beaucoup calmés ; les urines, troubles et rares, contiennent une quantité assez notable de pus, qui forme à la partie inférieure du vase une couche de deux lignes d'épaisseur.

Le 28 juillet, les urines qu’on nous présente à la visite, ressemblent absolument, pour la couleur, à de l’eau de groseille ; elles sont rougies par du sang. La souffrance du côté droit a beaucoup diminué; elle permet l'examen , et alors par le toucher et par la percussion on reconnaît la présence d’une tumeur, qui, par sa position et vu les changemens de la sécrétion urinaire, me paraît appartenir au rein droit, En plaçant la main gauche derrière la région rénale, et la droite en avant, et en communiquant des chocs soudains, on déterminait un ballottement évident. Les jours suivans, la douleur du côté s’exaspère de temps en temps, et on la soulage par trois applications de sangsues. Les urines sont alternativement blanches et rouges, avec une couche de pus.

Le 22 du mois suivant, il n’y a point eu d'évacuation d’urine. Cette anurie persiste les jours suivans.

Le cinquième jour, urines fortement sanguinolentes. Pen+ dant tout le mois, le même phénomène se présenté conti nuellement; rétention pendant deux ou trois jours, qui se termine par des urines sanguinolentes ou purulentes.

Le 26 septembre , point d’urines depuis quatorze jours (x); sueurs abondantes , qui n’ont point l'odeur urineuse. On explore de nouveau la tumeur; on s'assure qu’elle descend en bas jusque près de la fosse iliaque, et qu'en largeur elle se pro longe jusqu’à la ligne médiane. Le flanc et les lombes font saillie de ce côté; la fluctuation est manifeste,

Le 4 octobre, après sept jours de rétention d'urine, diarrhée, coliques, fièvre, selles sanguinolentes, yomissemens sangui-

(x) La Dh affirmait qu’elle n'urinait pas, et ce fait D QE fortifié par le témoignage de la veilleuse et des sœurs de service. h

nolens absolument semblables aux urines. La malade aflirme, avant qu’on l'ait entretenue de cette analogie , avoir senti dans sa bouche le goût et l’odeur urineuse (1). On traita le liquide rendu par la bouche et le liquide rendu par l’urèthre au moyen de l'acide nitrique, après les avoir fait évaporer, et dans tous les deux on constata la présence de l’urée ; tous deux rougissent le papier de tournesol. M. Guibourt, de son côté, fit l’analyse chimique de ces deux liquides!, et tous deux contenaient les principes de l’urine. Je crus réellement à l’existence de vomissemens urineux , et d'autant plus facilement que la tumeur du flanc s'était considérablement affaissée (2),

La malade continua de rester à l'hôpital ; tous les jours elle vomissait de trois à sept fois de l’urine pure ou mêlée de sang ; tantôt elle urine naturellement, tantôt au contraire il y a rétention.

Je rejetai d’abord toute pensée de supercherie de la part de cette femme au sujet des vomissemens urineux ; d’ailleurs l’existence antérieure d’une tumeur rénale ne laissait aucun doute sur l’existence d’une din des voies urinaires. J’ajouterai qu'ayant annoncé à cette femme que le seul moyen d’empècher les vomissemens urineux serait peut-être de pratiquer une contre-ouverture dans la région lombaire, elle parut accueillir plutôt avec empressement qu'avec ps Sr l’idée d’une opération.

La santé de cette femme avait paru s’altérer ; elle gardait presque toujours le lit. Un régime doux, le repos, des bains tièdes , des lavemens légèrement narcotiques, un gargarisme avec l’eau de mélisse pour enlever de la bouche et du gosier le goût urineux après le vomissement (3), tels étaient les remèdes habituellement prescrits.

(x) On verra plus loin que cette femme en imposait.

(2) Le fait est que les matières contenues dans le crachoir et qu’elle disait avoir rendues par le vomissement, étaient un mélange d'urine, de sang æt d’alimens ; mais ce mélange était fait par la malade avec une adresse inconcevable; puis, elle se couchait sur le côté faisant des efforts comme pour vomir.

(3) J'étais, comme on le voit, complètement dupe de cette femme.

RÉNALES-INTESTINALES. 299

Quelques semaines s'étant passées ainsi, la malade vomissant tous les jours, sans dépérir notablement ; je commencçai enfin, et un peu tard, à soupçonner que cette femme, soit pour prolonger son séjour à l’hôpital, soit pour une autre cause, si mulait des vomissemens urineux et des anuries. Une circonstance vint fortifier mes soupçons. Elle me montra un jour, à la visite, un vase rempli d’urine et d’une petite quantité d’alimens qui ne paraissaient pas avoir séjourné dans l’estomac. Un autre jour, elle affirma qu’elle n’avait pas uriné depuis sept à huit jours, et, par la sonde, on put extraire de la vessie une quantité notable d'urine naturelle. Enfin, ayant fait part de mes soupçons à la sœur de service , elle la surprit urinant , puis. mêlant l'urine avec un peu de soupe. Cette femme fut renvoyée de l’hôpital le 23 juillet 1837.

Maintenant il reste à expliquer pourquoi cette femme, qui avait réellement une maladie des voies urinaires, et qui pendant quelque temps avait rendu de l'urine chargée de pus, eut l’idée de simuler des vomissemens urineux , des suppressions complètes d’urine. Tout ce que je puis dire, c’est que j'ai vu des simulations analogues, même parmi les personnes de la société, et sans pouvoir en trouver d'autre cause que celle de se rendre extraordinaire par quelque chose.

Fistules renales-intestinales.

6 756. Des fistules rénales peuvent s'établir entre le bassinet et les calices enflammés et diverses portions de l'intestin. M. le docteur Campaignac m’a montré un cas fort remarquable de fistule du rein droit, ouverte dans le duodénum. De tels cas sont très rares. Pendant la vie, une semblable lésion pourrait être soupçonnée , si une tumeur précédée de coliques néphrétiques , existait dans la région lombaire du côté droit, si cette tumeur s'était affaissée plus ou moins complètement et toutà-coup , et si, après quelques efforts , en général peu douloureux, le malade avait vomi un liquide ayant Le goût et l'odeur de l'urine, le goût persistant dans la bouche et l’arrière-gorge après le vomissement. Dans tous les cas, il faut convenir que de tels cas peuvent être simulés (6 303).

C’est probablement à la suite de telles perforations du rein daus le duodénam ou dans l’estomac, que des calculs urinaires ont été rejetés , avec l’urine, par le vomissement (1).

Os. V. — Tumeur formée par la disteusion du rein droit, rupture du sac dans le duodénum (Obs. rocueillie par M. Campaignac dans le service de Fouquier) (Arzas, Pl. xx, fig. x).

La nommée Yvozy (Caroline), âgée de 45 ans, couturière, demeurant rue St-Guillaume , n° 2 , née ä Valogne (Manche), malade depuis six mois, entrée le ro janvier, morte le 6 mars 1855. Cette femme, réglée à 13 ans, l’a toujours été bien depuis ; elle a porté deux enfans à terme ; n’a jamais été sérieusement malade. Dès l’âge de dix ans , elle à ressenti des douleurs dans le côté droit du ventre, entre la fosse iliaque et Phypochondre,tirant vers lesreins. Les douleurs se manifestaient à des époques plus où moins éloignées ; très vives, elles duraient 24 heures, après quoi elles disparaissaient. Toute la vie, la malade à eu de la téndancé à la constipation. Elle n’a jamais souffert enurinant; mais dès son jeune âge, et, toujours depuis, les urines ont été très sédimenteuses, Il ÿ a une douzaine d’années, plusieurs fois après être montée à cheval , elle à wriné du sang. Depuis quatre ans, cette douleur a été plus fréquente et plus vive: souvent, dans ce cas, la malade appliquait quelques sangsues sur le siège de la douleur, qui disparaissait pour quelque temps, ét lui permettait de reprendre ses occupations habituelles.

Ii y a trois semaines, la douleur a reparu avec beaucoup d'intensité.En dehors de l’ombilic, à droite, entre lhypochondre et la fossciliaque, ils’est développé une tumeur profonde, se dessinant un peu au dessous des parois abdominales. On a successivement fuit ane saignée du bras, mis un vésicatoire vers Phÿpochondre droit, appliqué dix sangsues au-dessus de la fosse iliaque, et administré des pilules de calomel, du savon et de l'extrait de pissenlit, en oatre, deux onces d'huile de ricin. Ces divérs moyens ont amené péu de soulagement; néan-

(1) Senter, fransactions af Philadelphia. Y, 1, n. 0.

RÉNALES-INTESTINALES. 209

moins, les sanÿgsues ont un peu calmé la douleur, et le purgatif a débarrassé le ventre, distendu par la rétention des matières fécales qui durait depuis dix jours. Outre ces moyens, on a donné un bain qui a calmé les douleurs derein, qui dataient dé six semaines.

État présent. Peau fraîche, pouls petit, sérré, battant 84 pülsations par minutes, peu d’embonpoint. Tel a été toujours : l’étät habituel de Ia malade. Bouche bonne, langue un peu blanche, légèrement pointillée vers l’extrémité. Epigastre sensible à la pression, tout le côté gauché de l’abdomen est insensible à la pression, de même que la fosse iliaque droite. Audéssus d’uné ligne qui, de l’ombilic, se porterait à l’épine äntérieure et supérieure de l’os des îles, éxiste unè tumeur arrondie d'environ trois pouces de diamètre. Ce point, sensible à là percussion , ést dur et rénitent. La peau, sans changement de couleur, est complètement mobile au-dessus. Entre le rebord des côtes et la tumeur, existe une dépression, sorte de sillon, ayant à-péu-près huit lignes dé longueur ; la pression ne peut y être éxercée sans causer des douleurs fort vives. En arrière entre l’os des îles et le rebord de la poitrine , on sent profondément la partie postérieure de là tumeur. Dans ce point, la percüssion ne cause aucüñe douléur, ét; en repoussant de la main la tumeur, loin de causer de la douleur, on procure du soulagement. Cette pression fait que la tumeur se dessine d’une manière plus manifeste ; et semble s’élargir en avant. Percussion claire à l’épigastre , dans tout le côté gauche de l’âäbdomen , et du côté droit, au-dessous de la ligne supposée aller dé l’ombilic à l’épine antérieure ét supérieure de l’os des îlés; au-dessous de ce point, le son est complètement obscur ét moins élair, ét la matité ne devient complète qu’au niveau du sillon qui borne la tumeur à la partie supérieure. À partir de cé point , et dans l’espacé dé trois travers de doigt, au niveau dés deux dérnières faussés côtes, lé son est mat comme dans le sillon. Dans leflanc, en dehors de l’abdomen, il existe de la miatité, mais moins qu’au-dessus de ce point , aü niveau de 14 région du foie. En arrière, le foie paraît occupèr peu de placé sous les côtes, car cé n’est qu'à là partie tout-à-fait inférieure de la base de la

206 .,. … FISTULES poitrine, qu'on retrouve la matité appartenant à cet organe.

L’estomac paraît être sain, les digestions sont faciles, la constipation est habituelle ; depuis deux jours la malade n’a pas eu de garderobes. Les matières rendues forment de petits corps inégaux, arrondis et durs; excrétion des urines facile et sans douleur. Ces urines conservées dans un verre offrent un sédiment blanchätre qui en constitue à-peu-près la huitième partie.Ce sédiment, séparé de l'urine qui le surmonte, offre l'aspect d’un pus blanchätre ; ces urines n’ont aucune mauvaise odeur. Il n’existe rien de particulier du côté de la poitrine et de la tête. ]

Sous l'influence de deux applications de sangsues, de topiques émolliens et de lavemens adoucissans, qui débarrassèrent le gros intestin de quelques matières dures, les douleurs diminuërent un peu sans qu’il füt apporté de changemens à la tumieur.

Le 20 janvier, en pressant alternativement d'avant en arrière, et d’arrière en avant, on y distingua une fluctuation un peu obscure qui successivement devint de plus en plus claire. Le sédiment observé dans les urines fut dès-lors de moins en moins marqué, car le 10 février il formaitun fond d’urine à peine de la hauteur de deux à trois lignes. A cette dernière époque, la tumeur avait augmenté de volume et s’était un peu plus dessinée en avant; dans ce dernier point, elle semble surtout se développer vers le haut au niveau du sillon que nous avons décrit entre elle et Le rebord des côtes. On sentait dans ce lieu, en avant et surtout en haut, une fluctuation des plus manifestes. Les choses restèrent dans cet état jusqu’au 18 février. Dans la soirée decejour, ilsurvinttout-à-coup un vomissement abondant d’un gris-Jaunâtre, fétide, légèrement alcalescent, et à l’instant même la tumeur perdit en avant un tiers à-peu-près de son volume; la fluctuation cessa d’être distincte, et la saillie formée en dernier lieu en avant au-dessous du rebord des côtes disparut, de telle sorte que la tumeur fut, par là, réduite à ses premières proportions. À partir de ce moment, les urines redevinrent un peu plus sédimenteuses. La constipation était à-peu-près constamment la même. La tumeur, toujours un peu sensible à

RÉNALES2INTESTIN ALES. 297:

la pression, le devenait parfois davantage. Des sangsues et des ventouses mouchetées,. calmaient constamment un peu

la douleur qui persistait toujours d’une manière sourde. La. malade maiïgrissait de plus en plus, et son teint et la cou-

leur desa peau devenaient d’une couleur de plus en plus blâfarde

etpaillée. La douleur s’accrut en dernier lieu d’une manière

sensible , demeura à-peu-près constante malgré de nombreuses

saignées locales , et devint très vive vers le côté droit des lombes

qu’on ne pouvait plus presser sans beaucoup l’irriter, ce qui ne

s'était point remarqué jusque-là.

Du 1°° au 9 mars, les urines, déposant toujours un épais sédiment blanchâtre, comme purulent, prirent une couleur rougeâtre, comme si elles eussent contenu une certaine quantité de sang dissous. En dernier lieu, cette coloration était presque disparue. À dater du. 6 mars, des vomissemens opiniâtres se manifestèrent en même temps que le flanc droit et la paroi droite des lombes étaient très douloureux. La matière de ces vomissemens était jaunâtre amère, d’une odeur aigre. Le 11 mars, à la visite du soir, la malade se plaignait d’avoir un. goût horrible dans la bouche et d’être comme empoisonnée par la matière du vomissement. Ce liquide, jaunätre comme d'habitude, avait en effet une odeur fétide, alcalescente, comme de l’urine croupie. En dernier lieu, les extrémités inférieures, les mains et la région des lombes s’infiltrèrent et le pouls devint de plus en plus misérable, les yeux ternes, la voix affaiblie, presque mourante. Les vomissemens un peu plus éloignés persistèrent néanmoins jusqu’au dernier jour malgré l’usage de tous les moyens qu'on emploie en pareil cas pour les calmer. Je 15, à dix heures du matin, la malade perdit connaissance et demeura ainsi dans une sorte d'agonie, calme et sans râle, jnsqu'au 16 mars ; à deux heures de l’après-midi elle s’éteignit.

Autopsie du cadavre faite vingt heures apres la mort. Le corps est dans un état d’amaigrissement complet ; on sent, dans le flanc droit et dans la région lombaire, une tumeur, arrondie, dure, ayant deux pouces de diamètre, mais on n’y aperçoit plus aucune espèce de fluctuation. Le cadavre est encore

208 FIS TULES

un peu chaud. Il n’existe aucune trace de décomposition.

Poitrine. La surface du poumon est adhérente par quelques brides celluleuses du côté droit; du côté gauche il men existe qu’une seule après l'ouverture de la poitrine. Ces organes sé sont affaissés sur eux-mêmes. Les bronches n’offrent rien de remarquable. Elles contiennent un liquide spumeux. Le poumon gauche est plus affaissé que le droit ; il est fort peu crépitant. Il contient à peine de liquide, mème à la partie postérieure. Les lobes moyens et supérieurs du poumon droit offrent le même aspect que le poumon gauche , mais le lobe inférieur est comme engoué par un liquide spumeux qu’on en expulse par la pression. Ils ne contiennent d’ailleurs aucune production morbide. Le cœur est petit, l’oreillette droite seule est distendue par un énorme caillot. Le côté gauche contient fort peu de sang. Les diverses valvules sont saines. Le péritoine n’offre rien de particulier.

Abdomen. L’œsophage offre vers son extrémité inférieure quelques taches violacées ; l'estomac est consistant, de petite capacité, et offre des villosités très développées, et un peu de rougeur vers son grand cul-de-sac. Le duodénum offre à son intérieur une couleur légèrement ardoïisée. On voit, au niveau de l’endroit où il forme une anse près de la tête du pancréas, un petit point brunâtre qui est l’orifice d’une fistule qui communique avec le rein droit, ét dont il sera parlé plus tard. Deux autres ouvertures fistuleuses se trouvent un pouce au-dessus d’elle, et communiquent avec un foyer qui paraît creusé aux dépens du rein et du foie. L’intestin grèle est petit, son intérieur a une couleur rosée, uniforme, qui, vers son extrémité inférieure, et jusqu’à quelque distance du cœcum , devient d’un aspect ardoisé. Valvule de Bauhin, parfaitement saine. Lé gros intestin offre çà et là quelques traces de rougeur, il ne présenté d’ailleurs rien de particulier. Le pancréas ét la rate sont sains. Il n’y a qu’une petite quantité de sérosité dans le petit bassin. :

Le foie, d’un volume à-peu-près naturel, n’offrait rien de remarquable quant à la couleur et à la consistance. Il y avait, à la face inférieure de son lobe droit , uné espèce de sinus à surface

RÉNALES-INTESTINALES, 209

inégale, dont la paroi supérieure était formée aux dépens de sa substance. On voyait là, dans l’épaisseur de plusieurs lignes, un tissu lardacé blanchâtre ; avec des taches grises ardoisées, jau: nâtres, mélangées de rouge. La partie inférieure de ee foyer, qui pourrait contenir une pomme d’apis, appuie sur l’extrémité supérieure du rein droit, avec l’intérieur duquel il communique un peu en avant par une ouverture d’un pouce et demi de circonférence. L’extrémité supérieure du reïn forme, en arrière de l’ouverture dont je viens de parler , une Saillié arrondie d’un gris ardoisé comme tapissée d’urie fausse membrané. En arrière de ce point on remarque un petit corps aplati, saillant dans l’intérieur du foyer par un de ses bords qui paraît être la capsule surrénale dégénérée et d’un aspect presque lardacé. Ên arrière du foyer se trouve une ouverture arrondie, communiquant avec un autre foyer placé en avant des muscles des lombes , et venant aboutir à une cavité qui aurait pu loger une petite noisette. Cette cavité est placée sur le côté droït et dans Pépaisseur du corps de la troisième vertèbre lombaire. Ge dernier foyer contient du pus à demi concrét, en pärtie infiltré dans le tissu cellulaire, qui, lui-même, est blanchätre et comme gangréné. Le canal rachidien est parfaitement sain aü niveau de la troisième vertèbre lombaire, comme partout ailléurs. Le foyer placé entre le rein et le foie, contient une notable quantité d’un pus grisâtre et fétide. Ge dernier foyer communique avec les autres par un trajet fistuleux d’uné ligne et demie de diamètre. Le rein droit, d’un tiers plus volumineux à-peu-près que lé rein gauche, est creusé par des cavités sinueuses formant autant de clapiers séparés, communiquant entre eux par l'intermédiaire du bassinet, et contenant . un liquide purulent d’un blanc jaunâtre. La plupart de ces foyers paraissent être le résultat de la distension des calices. Les inférieurs sont recouverts de quelques grains sablonneux, l’un deux contient quatre petits calculs inégaux, aplatis, offrant un mélange de couleurs blanchâtres, grises et brunes, ressemblant à des fragmens inégaux de mâchefer. Ge foyer, placé tout à-fait en bas, en dedans et'en ayant, communique, par un trajet fistuleux brunâtre qui se dessine en dessous du péritoine, âvec

le duodénum par louverture fistuleuse inférieure, laquelle a tout au plus une ligne de diamètre et dont les bords sont ardoisés. À l'extrémité supérieure du rein se trouve un seul foyer, à surface inégale, formé à la partie inférieure par un tissu ressemblant un peu au fongus hématode, communiquant d’un côté par une large ouverture, comme nous l’avons dit, avec le foyer placé entre le foie et le rein, et de l’autre d’une manière plus étroite avec les foyers inférieurs, formés par les calices:dilatés. Ce dernier foyer paraît être le résultat de l’altération et de la destruction d’une portion de la substance du rein. Le bassinet, à surface inégale, et comme recouvert d’une fausse membrane, n’a souffert aucune distension ; l’uretère s’y implante en acquérant à son origine le volume du petit doigt. Ce conduit est distendu par un liquide purulent. Sa surface interne est d’un gris ardoisé légèrement teint de rouge en quelques points. L’uretère offre un renflement près de la vessie. Dans ce point, un calcul d’un pouce de long, inégal, ayant un côté concave et un convexe (ce qui lui donne de la ressemblance avec un haricot perforé à son centre), bouchait incomplètement ce conduit. Du bord concave au bord convexe, cette perforation a une ligne et demie de long sur une ligne de large. Au-dessous de ce calcul, l’uretère reprend tout-à-coup son volume naturel pour se renfler un peu de nouveau, trois lignes plus bas, où il contient un autre petit calcul aplati, de forme angulaire. Au-dessous de ce dernier point, l’uretère reprend son volume naturel et parvient ainsi dans la vessie, où son orifice est parfaitement perméable. La vessie, légèrement rosée à sa surface interne surtout vers son bas-fond, contient environ deux onces d’un pus blanchütre, légèrement floconneux. Le rein gauche, parfaitement sain ainsi que l’uretère. L’uretère offre à sa surface interne quelques peüts corps blanchâtres fibreux, du volume d’un grain de genièvre. L’aorte abdominale et ses branches rénales, même la droite sont partout perméables. La veine cave inférieure contient un caillot brunâtre , en arrière duquel existe une sorte de végétation fibrineuse adhérente à ses parois , à surface inégale , d’un blanc tacheté de rouge, de consistance molle. Cette espèce de végétation remplissait le tiers de la capacité de la veine, et s’é-

RÉNALES-INTESTINALES. 3o1

tendait dans l’espace de deux pouces. Ce caillot couvre l’orifice dela veine rénale droite, et en partie celui de la veine rénale gauche. Cette dernière au-delà de son orifice est partout parfaitement perméable. La veine rénale droite représente ,à son origine, un corps dur, qui est le résultat de la transformation de cette veine en un corps ligamenteux, au centre duquel il existe une strie brune. Les divisions de cette veine sauf une seule, qui, tout-à-coup, redevient perméable avant de pénétrer dans le rein , sont, de même que le tronc principal, transformées en tissu ligamenteux, offrant une raie légèrement brune au centre. La veine cave inférieure, avant sa division en iliaques, offre intérieurement une plaque jaunâtre ovoide de cinq lignes de longueur, d’une dureté presque fibreuse, ressemblant assez aux plaques de mème nature que l’on trouve quelquefois dans les artères.

La vésicule du fiel contient une bile jaunâtre, de consistance de mélasse , qui enveloppe un calcul arrondi, du volume d’une grosse noisette.

$ 757. Les exemples de fistules rénales s’ouvrant dans le colon ne sont pas très rares, et paraissent avoir été anciennement connues (1).

(r) Cette rupture des abeës rénaux dans l'intestin est mentionnée dans plusieurs passages de la collection hippocratique : Si vero ulcus coaluerit, rénis venter intro pus colligit. Et si quidem pus intro rumpatur, et ad in= testinum rectum feratur, evadendi spes est { Hippocratis, Opera omnia. De intern. affectionibus, in-folio Francofurti 1621, p. 540). Quibus vero renum vitio affectis prædicta signa contingunt , doloresque circa spinæ musculos fiunt, si quidem ad loca exteriora ferantur, abscessum extra fore expecta. Quod si dolores ad loca interna magis vergant, abscessum quoque interius potius futurum sperandum (Hippocratis Opera omnia. Aphorism., sect. vit, aph. 35, p. 1259). Rufus en fait également mention : Aliquando autem et ad intestina eruptio devolvitur , et per sedem pus evacuatur (Rufus, cité par Aetius, Tetrabiblos, De suppuratis renibus, sermo 111, cap. 18, infoi. Basileæ, 1549, p. 606). Les médecins arabes ont rappelé ce fait: « Et quum collectionem faciunt: aut rumpuntur, quumque rumpuntur ad partem vesicæ (et est melius oil) aut ad intestina. » (Avicenne. Libri in re medica omnes, in-fol. Venetiis, 156%, lib. 111, fen 18, tract. 2, cap. 1, p. 855).

Fernel paraît avoir non-seulement observé la rupture des poches rénales,

Fantoni (1) en cite un exemple. Duverney (2) a vu un abcès du rein gauche ouvert dans le colon. Baillie (3) dit avoir vu le rein communiquer avec l'intestin, de manière que le pus formé dans le rein s’évacuait par l’anus. On lit dans Weigel (4) un autre cas de fistule du rein gauche s’ouvrant dans le colon, avec diarrhée et selles purulentes. Wys (5) raconte qu’un homme, après avoir éprouvé pendant assez long-temps de fortes douleurs rénales, rendit du pus par les urines et par les selles. Après la mort, on trouva dans le flanc un énorme abcès, la colonne vertébrale altérée, et le rein transformé en un sac membraneux flottant dans l’abcès. Le colon communiquait avec le foyer par deux ouvertures fistuleuses. Lassus (6) rapporte que chez un malade qui rendait du pus par l’anus, le rein droit adhérait au colon qui offrait une perfora= tion accidentelle.

« J'ai vu, dit Pierre Frank (7), le pus accumulé dans la eavité du rein s'ouvrir à l'extérieur , et la fistule donner issue à un calcul et à des urines purulentes; mais en peu de temps le colon lui-même fut perforé, de sorte que l’urine , les flatuosités et Les excrémens sortaient en même temps par l’anus et par l’ulcère fistuleux. Lorsqu'un pus trop épais, un grumeau

distendues par le pus, dans le gros intestin, mais encore dans le duodénum ou dans l’estomac, puisqu'il fait mention de l'évacuation du pus soit par les selles, soit par le vomissement .« Hæc quum accidunt, tota jam pene renis substantia putredine consumpta est, illincque pus redundans inter peritonei membranas fluctuat. Hujus copia interdum vidimus totam ventris lumborumque regionem distendi, et pus hinc Lum dejectione, tum vomitione reddi sincerum (Fernel, Universa medicina. Pathologia, lib, vr, cap. xtr, in-fol. Colo+ piæ Allobrogum 1679, p: 553 ).

(1) Fantoni, Anat. corp. human., diss. 1V, p, 160.

(2) Duverney, Anat. corp. human., cap. 14.

(3) Baillie. Anat. patholog., trad. Guerboïs, p. 130, in-8°, Paris 1815.

(4) Weigel. Ztal. med.-chir. Bibl, , B. 11, St. 11, S. 206.

(5) Wys, Museum der Heilkunde, B,1, N.1t, S. 12.

(6) Lassus, Pathologie chirurgicale, t. 1. p. 138.

(7) Pierre Frank, Traité de médecine, traduit par Goudareau in-8°, Paris 1820, t« IT; P+ 198.

RÉNALES-INTESTIN ALES. 303

de sang, des matières fécales, etc., fermaient l'ouverture, aussitôt les symptômes de la néphrite se renouvelaient ; ils persistèrent jusqu’à ce que l'écoulement se renouvelât et amenât un soulagement qui n’eut pas de longue durée. »

« J'ai trouvé, en 1767, dit Portal (1), dans le cadavre d’un homme d'environ 50 ans, le colon, le péritoine et le rein gau= che tellement adhérens entre eux, que ces trois parties ne pouvaient être désunies, Il y avait dans le milieu de cette adhérence une ouverture par laquelle le rein communiquait avec le colon. Ce rein était très volumineux, et contenait plusieurs abcès ayec de petites pierres. »

Je rapporterai plus loin un cas d’abcès tuberculeux du rein gauche (voyez : TUPERCULES DES REINS ), communiquant aussi avec l’intérieur du colon.

En résumé, lorsque les reins distendus par le pus contractent adhérence avec le gros intestin , et que le pus accumulé dans le bassinet et les calices se fait jour dans l’intérieur du colon ou du rectum, cette terminaison de la pyélite se reconnaît aux symptômes suivans : d’abord la tumeur rénale s’affaisse plus ou moins par suite de l'évacuation du pus, dont on peut facilement retrouver des traces dans les selles, surtout dans le cas de perforation du rein gauche dans le colon descendant, ou dans un rein situé dans le bassin et communiquant avec le rectum. Plusieurs fois aussi on a pu constater l’odeur urineuse des matières fécales. Il est possible ( quoique je n’aie pas encore eu l’occasion de le constater) qu’on püt trouver soit de l'acide urique , soit de l’urée, par l’examen chimique et microscopique des matières fécales. Toutefois si, par suite d’une énorme distension du bassinet et des calicés, les substances rénales étaient à-peu-près complètement disparues , il se pourrait aussi qu’il n’y eût aucune trace des élémens de l'urine mélangés avec le pus. |

Quoi qu’il en soit, à la suite de ces perforations rénales, il survient le plus souvent une inflammation chronique et ulcérative du gros intestin; et, après de longues souffrances, les

(r) Portal, Anat, médicale, t, v, p, 380.

malades finissent par succomber, épuisés par une diarrhée colliquative ou par une fièvre hectique. Cette fâcheuse terminaison peut être hâtée par des inflammations chroniques du péritoine, et par d’autres lésions de l'abdomen ou de la poitrine, qui surviennent assez fréquemment dans les dernières périodes des maladies chroniques des voies urinaires.

Oss. VI. — Fistule du rein gauche communiquant dans le colon descendant (1).

Une jeune femme entra le 16 septembre 1829 à l'hôpital Saint- Antoine, auquel j'étais alors attaché. Assez faiblement constituée , elle a cependant toujours joui d’une bonne santé. Il ya cinq mois, elle s’aperçut qu’elle portait, dans le flanc gauche, une tumeur douloureuse. L’appétit s’est perdu; les règles se sont supprimées, et ont été remplacées par des flueurs blanches. Il fut un temps où les urines étaient blanches, décolorées ; un élève, attaché à la salle où cette femme était couchée, m'a dit que plusieurs fois elles avaient été purulentes : on avait appliqué à plusieurs reprises des sangsues.

Le 1°° janvier, elle offre l’état suivant : elle est maigre, pâle; elle a peu d’appétit, mais elle digère bien ce qu’elle prend; les urines sont actuellement naturelles ; le pouls est fréquent, petit, misérable; la poitrine est sonore et expansible ; à droite, le sommet du poumon offre une pectoriloquie douteuse , sans gargouillement. Dans le ventre, la malade éprouve d’une manière continue des douleurs pongitives, qui redoublent par instans, et qu’elle compare à des piqüres d’aiguilles. Plus fortes plus fréquentes le soir et la nuit que le jour et le matin, elles ont leur siège dans une tumeur qui s'étend depuis les fausses côtes du côté gauche jusqu’au pubis, en bas jusqu’à la ligne blanche , dont elle s'éloigne en haut. La tumeur est facile à circonscrire par la percussion ; partout où elle siège, il y a matité très grande ; sa surface est dure, résistante au toucher, et

(x) Ce cas a été publié dans le Journal hebdomadaire. t. V1x, pe 397, par un de mes élèves, M. le D' Bonnet.

RÉNALES-INTESTINALES. 305

un peu bosselée, inégale ; elle repousse le diaphragme en haut vers la poitrine, car la sonorité qui existe naturellement dans ce point est remplacée par de la matité. La malade dort peu, l'appétit est irrégulier ; les douleurs et l’insomnie ont nécessité l'usage des opiacés (Tès. de gomme; calaplasmes émolliens; un grain d'extrait gommeux d'opium).

Depuis le 5 janvier, on fait, chaque jour , des frictions sur la tumeur, avec un gros de pommade d’hydriodate de potasse ; la malade se trouve mieux, dort la nuit, toujours inclinée sur le côté gauche, à cause de la tumeur, qui l’'empèche de prendre toute autre position ; l’appétit augmente (Méme prescription ; le quart d’'alièmens). Jusque-là on ne savait si on avait affaire à un abcès rénal ou à une tumeur cancéreuse. Les antécédens faisaient croire à une collection purulente dans le rein.

Dans la nuit du 9 au 10, la malade fut prise d’une diarrhée très abondante, qui la soulagea beaucoup. l'infirmière dit que les matières rendues étaient de différentes couleurs, filantes, d’une odeur insupportable, et ressemblaient à la matière d’un abcès, et non à des matières fécales. En examinant la tumeur, on s’apercut qu’elle avait perdu de son volume ; elle n’était plus dure, bosselée, le toucher faisait encore sentir un reste d’engorgement , mais moins sensible, et une sonorité évidente. avait remplacé la matité observée antérieurement. Depuis lors, la malade repose aussi bien sur le côté droit que sur le côté gauche ; elle peut s’asseoir et se coucher en avant, ce qui lui était difficile auparavant. Le pouls est petit (110 pulsations); sous la clavicule droite, il y a moins de son et d'expansion qu’au point correspondant du côté gauche, et la voix y est plus retentissante (Ts. gom.; on cesse les frictions).

Les jours suivans la diarrhée continua ; les urines étaient naturelles en apparence, la peau était devenue sèche, chaude, la face pâle, le pouls plus rapide et plus petit; la nuit il y avait parfois du délire; cependant , le ventre n’était pas sensible ; anorexie, amaigrissement rapide, et mort le 25,

Autopsie du corps faite trente heures après la mort. Les centres nerveux n'ont rien offert de remarquable.

Les poumons étaient d’un blanc rosé et décolorés ; le som-

IIT, 20

met du droit présentait des cavernes qui auraient pu contlenir une assez grosse aveline, vides, tapissées à leur intérieur d’une membrane rosée que l’on ne pouvait enlever sans la déchirer, contiguë à un tissu dur , fibreux, mais peu épais. On ne puit suivre les ramifications des bronches jusqu’à ces cavernes; mais on voyait, dans leur cavité, plusiews orifices. Le sommet de ce poumon était froncé , inégal, rugueux; les bronches étaient rouges ; le cœur avaitson volume ordinaire,

En ouvrant la cavité abdominale, on vit une tumeur qui occupait tout le flanc gauche, jusqu’à la ligne blanche , dont elle s’éloignait en haut et qu’elle touchait en bas, de manière à offrir une direction oblique. Cette tumeur adhérait par des liens celluleux anciens, difficiles à détruire, au diaphragme qu’elle soulevait un peu, elle adhérait aussi à la paroi postérieuré et latérale gauche de l'abdomen , ayant, à sa droite, la rate et le grand cul-de-sac de l'estomac; le colon descendant, soulevé par cette tumeur, passait sur son milieu, sans lui adhérer ;, et PS iliaque faisait un coude qui touchait la partie inférieure de la tumeur. Là, une portion du mésentère adhérait aussi à la tumeur , et par la destruction d’une adhérence qui existait entre ces trois parties, ils’écoula, dans le petit bassin, une petite quantité de matière sanieuse, peu odorante. Le mésentère était d’un noir sale, dans sa portion adhérente, qui correspondait à une perforation de la largeur-d'un sou, située au coude que formait VS iliaque du colon, et qui se continuait aveeune sorte de canal, qui passait sous la tumeur, et allait se rendre dans son intérieur. Ce canal avait un pouce de long à-peu-près. Ce n’était pas dans sa partie la plus déclive, et au point où elle adhérait au colon par le coude qu’il formait, que la tumeur s’ouvrait dans cet intestin, mais bien au moyen du canal dont je viens de parler. Depuis cette large perforation de l'intestin jusqu’à l'anus, on voyait, çà et là , des plaques rouges non uicérées, où la membrane muqueuse était un peu épaissie. Le rein, formant une coque à parois dures et comme cartilagineuses , était divisé , à Pintérieur, en quatre cavités principales, qui communiquaient deux à deux et venaient se rendre à un canal unique , le hassinet.

RÉNALES-INTESTINALES. 307

Il y avait un peu de liquide sanieux dans leur intérieur. Quelques-unes de ces cavités étaient lisses, d’autres tapissées par une membrane grisâtre, sale, grumeleuse. La coque du rein était noirâtre , dure, et ne présentait plus aucune trace de fibres ni d'organisation. La vessie était saine, ainsi que tous les autres organes. Au milieu de ce désordre, l’uretère ne fut pas recherché avec assez de soin et ne fut point retrouvé.

L'abcès formé dans le rein, cause de la mort, a été, pendant quelque temps , un sujet de doute quia cessé aussitôt que le pus a été trouvé dans les selles. La plupart des abcès qui se forment dans cet organe , sont ordinairement dus à des calculs. Dans ce cas, on n’en a trouvé aucun dans la poche rénale ; ni dans la vessie; pendant sa vie, la malade nous à affirmé n’avoir jamais rendu de graviers avec l’urine ; ik est donc probable que l’accumulation du pus dans le rein a été consécutive à une oblitération de l’uretère , occasionée par toute autre cause.

Le rein droit était un peu augmenté de volume, et suppléait au gauche dans la sécrétion urinaire.

$ 958. Fistules renales-rectales. (1)

Si on prenait à la lettre quelques passages des anciens, auteurs, on pourrait croire qu’ils ont eu connaissance des cas dans lesquels du pus accumulé dans la cavité du bassinet et des calices , ou du pus provenant d’abcès extra-rénaux consécutifs à des perforations rénales, s’est fait jour dans le rectum.

Dernièrement, dit M. Cruveilhier (2), j'avais dans mes salles une CURE qui était minée par une fièvre hectique dont je cherchais inutilement la cause, soit dans le thorax, soit dans l’abdomen. Ælle mourut : à l'ouverture du cadavre, je trouvai les deux reins réunis occupant le petit bassin, derrière le rectum et débordant un peu le détroit supérieur. Ge rein conte-

(x) Voyez le passage d'Hippocrate cité plus haut, IF est probable que ke mot &oyès (rectum) a été employé pour indiquer que le pus est évacué, dans ces cas, par lanus.

(2) Cruveilhier, Anatomie descriptive, t, 21, p. 694:

nait une grande quantité de pus qui s’était fait jour par le rectum.

Les cas de situation d’un des reins dans le bassin sont très rares, et ceux dans lesquels ils contiennent des calculs, plus rares encore ; de sorte que, dans un cas d'évacuation de pus urineux par les selles, on devra soupconner soit l’ouverture dans l'intestin colon d’un abcès lombaire avec perforation du rein, soit une perforation de la vessie dans le rectum, d’où l’urine purulente passerait avec les selles, plutôt qu’un cas analogue à celui qui a été rapporté par M. Cruveilhier.

Je ne crois pas devoir insister sur les signes à l’aide desquels on peut reconnaître qu’un pus urineux rendu par le rectum , provient de la vessie et non du rein ou d’un abcès extra-rénal ; je ferai remarquer seulement que dans les cas de communication de la vessie avec le rectum, non-seulement l’urine se mélange aux fèces, mais ie plus ordinairement aussi des gaz intestinaux et de petites parties de fèces sont évacuées de temps à autre par l’urèthre (1).

(x) Dans quelques cas rares, il peut exister à-la-fois une fistale rectovésicale et un abcès extra-rénal conséentif à une perforation du rein. Voici en abrégé l’histoire d’une semblable maladie. Le 4 juin 1814, dit M. Howship, je fus appelé par le D’ Hooper, pour examiner le corps d’un gentleman , âgé de 65 ans, mort, à Islington. Trois à quatre mois avant sa mort, il avait été attaqué de vomissemens, a7ait rendu du sang par les selles, et il avait eu une fièvre accompagnée de pétéchies. Ce gentleman fut ensuite atteint d’une douleur violente et continue dans Je côté gauche des lombes. Les urines étaient épaisses et déposaieut une matière d'apparence purulente.

Quoiqu'il assurât qu’il n'avait jamais éprouvé de sa vie de difficulté à uriner, un habile chirurgien lui dit qu’il avait un rétrécissement, et lui introduisit des bougies. |

Au bout de trois semaines, la douleur passa à la hanche, où elle était moins génante. Bientôt le malade remarqua qu'il urinait moins qu’auparavant, que ses selles étaient plus molles et qu’elles avaient une odeur urineuse. Après une semaine ou deux, les choses changèrent; les urines furent plus abondantes et mélées de petites parties de matières fécales , il s’échappait des vents par l’urèthre avec un bruit particulier. Cet état dura jusqu’à sa mort. À l’autopsie du cadavre, on trouva la portion du péritoine qui re couvre les muscles iliaque et psoas du côté gauche soulevée par un Jarge

RÉNALES-PÉRITONÉALES. 309 $ 759. Fistules renales-peritoncales.

On cite plusieurs exemples de collections purulentes dans la cavité du bassinet et des calices et qui se sont ouvertes dans le peritoine. (1)

Dupuytren m'a communiqué un cas dans lequel la perforation se fit, non dans le bassinet et les calices, mais au commencement de l’uretère. Ce fait est remarquable, en outre, par une circonstance des plus rares , l’ulcération des parois de l'intestin de dehors en dedans, en plusieurs points. Il y a lieu de supposer que, si la péritonite eut une marche cArontque, cela dépendit, en partie au moins, de la petitesse de ouverture fistuleuse de l’uretère,

« La fille de madame ..... succomba après de longues souffrances à une pyélite calculeuse, avec distension, suivie de la perforation de l’uretère et d’une péritonite chronique. Quelque temps avent la mort, un abcès situé dans la région rénale

abcès. Du pus était épanché dans l'abdomen, et, en pressant sur la portion du péritoine qui couvrait l’abcès, on voyait le pus couler, par une petite ouverture, dans la cavité de cette membrane. Cet abcès ouvert, on vit qu’il avait séparé le rein des muscles sur lesquels il repose et qu'il s’étendait en bas jusqu’au ligament de Poupart. Il y avait environ vingt onces de pus dans l’abcès.

Plusieurs abcès existaient dans les calices du rein malade. Un d’eux s'était ouvert à la face postérieure du rein dans le tissu cellulaire et s’était étendu inférieurement comme nous l’avons dit. Ce large abcès avait décoloré et presque désorganisé le tissu cellulaire et la surface des muscles sur lesquels il reposait, On voyait une plaque enflammée circonscrite entre la face postérieure de la vessie, et la face antérieure du rectum qui lui était adhtrent : Au centre de cette adhérence existait une ouverture à travers laquelle on pouvait introduire une sonde et qui établissait une communication entre es deux cavités (Howship, ouvr. cité, page 42).

Tulp rapporte aussi un cas de fistule vésico-rectale , avec suppuration du réin gauche. En parlant des matières évacuées par le rectum, Tulp dit: « Et quicquid ejus ab ano efflueret, id aut arenulis, aut membranis calculosis semper fuit permixtum (Tulp, Obs. medic. Lib. 1v. cap. 38, pag. 336.)

(x) Bonet, Sepulcretum, Gb. 1x, sect. xxt, chap. 8: — Voyez une ebser vation que j'ai rapportée page 142, et une autre, page 252.

gauche , avait été ouvert par une ponction pratiquée avec un trois-quart.

Le 25 février 1826 on procéda à l’ouverture du corps, trentesix heures environ après la mort. Le corps était d’une maigreur excessive, le ventre volumineux, tendu, les membres inférieurs infiltrés, celui du côté gauche plus que l’autre. Les régions inguinales et iliaques sont proéminentes et un peu violettes. La grande lèvre gauche est très tuméfiée , mais seulement par infiltration.

Le ventre ayant été ouvert, on remarqua les altérations suivantes. Tous les intestins adhéraient entre eux, et ils étaient fortement unis aux parois abdominales. Au milieu de toutes ces adhérences, il y avait un grand nombre de foyers purulens circonscrits par les circonvolutions des intestins. Parmi ces foyers, les plus considérables étaient situés : l’un au devant du rein droit le long de la partie ascendante du colon, l’autre derrière le rein gauche, celui-ci se prolongeait au côté postérieur et interne du muscle psoas et jusque sur le côté gauche de la colonne lombaire, dont il n’avait pourtant pas dénudé les os; un troisième dans la fosse iliaque du côté gauche , s’étendait jusque sous l’arcade crurale ; un quatrième remplissait la presque totalité du petit bassin. Tous ces foyers étaient remplis par deux matières, l’une purulente, l’autre blanche, molle, suifeuse, fusible à la chaleur et graissant le papier sur lequel elle est posée; elle avait en un mot l'apparence du blanc debaleine, ou del’adipocire. Quelques-uns d’entre eux communiquaient avec le canal intestinal à l’aide de perforations , qui avaient lieu de dehors en dedans, plus larges du côté du péritoine, plus étroites du côté de la membrane muqueuse et qui n'étaient accompagnées d'aucune rougeur, ni d'aucune altération soit à la muqueuse , soit dans son voisinage: Ces derniers foyers contenaient, outre les matières indiquées ci-dessus, de la matière stercorale liquide et jaunâtre. Tous ces foyers communiquaiententre eux par des conduits plus ou moins évidens , qui , en derrière analyse, se rendaient tous dans le rein gauche. |

La rate était petite, d’un tissu ferme, d'une couleur brune ; sa

RÉNALES-PÉRITONÉALES. Sir

membrane offrait quelques points cartilagineux: Le foie était sain; la vésicule ne renfermait aucun calcul. Le tissu du rein gauche avait disparu , et cet organe était réduit à l’état d’une poche à parois fibreuses. Les calices, le bassinet et la partie supérieure de l’uretère, jusqu’à trois pouces des reins, étaient fort dilatés. Dans ce dernier point, l’urétère contenait un calcul urinaire de forme triangulaire, delalargeur d’une pièce d’un franc, et étroitement embrassé par les parois du canal. Celles-ci sont usées et même entièrement perforées en plusieurs points; de ces perforations partent des canaux fibreux en dehors, tapissés d’une mémbrane en apparence muqueuse en dedans, qui se portent vers divers foyérs d’épanchemens. Ces petits conduits semblent avoir porté avec l’urine et le pus la cause de l'itiflammation, des abcès, des désordres et des transformations qu’on y a observés.

Au-dessous de ce calcul, l’uretère était excessivement rétréci, et semblait même oblitéré.

Le rein droit était sain et plus développé que de coutume, Les douleurs éprouvées dans ce côté du ventre n’avaient d’autre catise que le grand foyer de matière purulente, adipocireuse ét fécale situé au-devant du colon ascendant.

La vessie, ample et remplie d’ürine transparente ; était exempte d’inflammation.

La matrice était petite, d’un tissu ferme, de couleur rouge; sa mémbrane muqueuse était violacée. ”

Les poumons, quoique petits et refoulés en haut ; étaient sains et exempts d’adhérences et de tubercules.

Le cœur était épais, d’une consistance ferme; le péricarde était sain, et contenait un peu de sérosité limpide.

La partie postérieure du fläné gauche offre une petite ouverture ronde, läquelle est le principe d’un canal qui traverse obliquément les parois de l’abdomen , et se rénd enfin au centre dé la pothe én laquelle le rein a été transformé. Aucune lésion ; aucune altération ne se font remarquer sur le trajet de ce canal fait par le trois-quart.

Ainsi l'appareil urinaire avait été lé siège primitif et le point de départ de la série d’accidens par lesquels la vie entière

de .… a été transformée en une longue maladie. L’affection de cet appareil avait consisté dans une production de calculs, dont l’un arrêté dans l’uretère a déterminé, à la longue, la perforation de ce canal et un épanchement d’urine, lequel a donné lieu à l’inflammation du péritoine, à adhérence des intestins entre eux, aux foyers purulens observés, à la transformation des liquides purulens en matière adipocireuse. »

$ 560. J'ai rapporté (6 699) quelques autres exemples de ces perforatious du bassinet, ou des calices distendus par le pus, dans la cavité du péritoine, cas où l’inflammation eut une marche tellement aiguë, que la mort eut lieu en quelques jours, et dans un cas même en nioins de quarante-huit heures,

Il est inutile d’ajouter que ces péritonites, par infiltration uriueuse et purulente, sont au-dessus des ressources de l’art. Seulement je rappellerai que, dans les cas de pyélite calculeuse, il se développe quelquefois, par contiguiïté, dans le voisinage du rein malade, des péritonites partielles, beaucoup moins graves , dont on obtient ordinairement la guérison par les saignées générales et locales, par les applications narcotiques et émollientes, et par les autres moyens auxquels on a recours dans les inflammations ordinaires du péritoine. Un prompt soulagement. obtenu de Pemploi de ces remèdes rend généralement le pronostic favorable. Cependant il ne faut pas se livrer immédiatement à une sécurité complète; car on a vu les malades exprimer ‘un grand soulagement dans des cas où le pus n'avait encore fusé qu’en petite quantité dans la cavité du péritoine.

$ 76r. Fistules renales-pulmonaires (x).

Les cas de fistules rénales s’ouvrant dans le poumon sont très rares. Je n’en connais que quatre exemples.

Trois de ces cas ont eu lieu du côté gauche; le quatrième s’est formé à droite; mais il n’est pas rigoureusement démontré

(x) Un de mes élèves, M. le docteur J. Lenepveu, a traité de-ces fistules dans sa thèse (Considérations sur les fistules réno-pulmonaires , in-4 , Paris,

RÉNALES-PUBMONAIRES. 313

que ce soit un cas de fistule rénale pulmonaire. Tous ces cas se sont terminés par la mort. L’extrème rareté de semblables faits m’a engagé à les rapporter tous les quatre. Le quatrième offre surtout de l'intérêt à cause du côté du corps où l’altération a été observée.

Oss. VII. — Calculs vésicaux, et opération de la taille, il y a dix-huit ans, guérison; onze ans après, douleurs à la région du rein gauche et urines purulentes; disparition de ces accidens. Il y a sept mois, douleurs vives dans cette mème région et s'étendant dans le trajet de l’uretère gauche; urines fortement porulentes; expectoration purulente; subite et abondante, survenue à deux reprises différentes et coïncidant avec une diminution marquée du pus dans urine; mort, — Communication entre les bronches et le bassinet rempli par un calcul et par du pus.

Fleury (Alexandre), serrurier, âgé de 39 ans, fut admis à l'hôpital de la Charité, le 25 mai 1859. Cet homme est d’une faible constitution, pâle et lymphatique ; il souffrait depuis plusieurs années de la présence d’un calcul dans la vessie, lorsqu’il subit l'opération de la taille, qui fut pratiquée avec succès, en 1821, par Richerand, à l'hôpital Saint-Louis : deux pierres furent extraites par la méthode dite lateralisee. L’une d’elles présentait 32 millimètres cubes, et la seconde était moitié moins volumineuse. Après cette opération, Fleury a joui d’une très bonne santé pendant onze années consécutives. En 1832, il éprouva une douleur néphrétique à la région du rein gauche, et réclama de nouveau les soins du chirurgien de l'hôpital Saint-Louis. La durée du ‘traitement dirigé contre cette affection fut d’un mois et demi, durant lequel le malade prit chaque jour, et alternativement, des bains et des douches dirigées sur le point douloureux. Il fut mis à l’usage des boissons délayantes : les douleurs s’irradiaient suivant letrajet de l’uretère et jusqu’à la vessie. Il souffrait peu cependant dans ce dernier organe. |

Après un mois de traitement, le malade renditspontanément, en urinant, un troisième calcul qui présentait 12 millimètres de longueur sur 6 de largeur. À cette époque; les urines étaient troubles ; elles déposaient une matière blanche semblable à du pus.

Cet homme ; étant très intelligent, a raconté avec clarté les détails qui précèdent et qui me paraissent dignes de confiance. I] sortit de l’hôpital, délivré une seconde fois de ses douleurs.

Fleury n’éprouva aucune indisposition depuis 1832 jusqu’à 1838. Au mois de novembre de cette année, les douleurs dans la région lombaire gauche ont reparu avec une grande intensité ; elles ont toujours persisté depuis sept mois, ne laissant au malade que de courts intervalles de repos, se prolongeant, lorsqu’elles étaient très fortes, suivant le trajet de l’uretère jusqu’à la vessie. Le malade a été sondé plusieurs fois au Dispensaire, sans que l’on ait trouvé d’indice de la présence d’un calcul vésical.

Depuis quinze jours, il souffrait plus que jamais dans le rein gauche ; l'impossibilité de travailler et l’intensité des douleurs l'avaient déterminé à entrer à l’hôpital de la Charité dans mon service.

Le cathétérisme répété de nouveau le jour de son admission; a fait connaître qu’il n’y avait point de calcul dans la vessie.

Le 216 mai, le malade est très affaibli par ses longues souffrances ; il est très maigre, d’une teinte jaune pâle. Le pouls, faible, bat 90 fois par minute; la chaleur de la peau est presque naturelle, l’appétit bien conservé, la langue naturelle ; aucun symptôme morbide du côté des voies digestives et des organes de la respiration. La douleur est exactement limitée à la région lombaire gauche; elle augmente par la pression et les mouvemens du tronc ; on ne reconnaît aucune tumeur appréciable au toucher, les urines sont acides el contiennent une proportion notable de pus qui forme un dépôt blanc et opaque de 6 à 8 millimètres d'épaisseur, dans un vase qui a lui-même 160 millimètres de hauteur ; la quantité des urines et la fréquencé de leur émission n’offrent rien de remarquable (Limonade ; eau de Contrexeville ; émulsion d'amandes, 5 hectogrammes; éataplasme laudanise sur de ventre ; bouillon , soupe, la demi-portion d’alimens), |

Le 28 mai, l’état général est le même; il ya peu de réaction. La douleur persiste dans le côté gauche des lombes; ellé présente des crises qui sont très violentes et qui laissent une sen«

RÉNALES-PULMON AIRES. 319

sation douloureuse pendant l'intervalle qui les sépare ; les envies d’uriner sont plus fréquentes; elles se répètent quatre à cinq fois par jour, et donnent un nombre égal de bocaux con: tenant 12 décagrammes d'urine; l’urine est trouble au moment de l'émission, et laisse déposer, après quelques instans de repos, une couche purulente comme les jours précédens.

L’auscultation et la percussion ne fournissent rien de particulier du côté du cœur. La sonorité et le bruit respiratoire sont naturels dans tous les points de la poitrine , si l’on excepte la partie inférieure et postérieure gauche du thorax, où le bruit respiratoire est moins pur et mêlé d’un léger râle souscrépitant. Les voies digestives sont en bon état; les garderobes naturelles (Méme prescription).

Le 30 mai, il est survenu du dévoiement ; il y a eu quatre ou cinq garderobes liquides dans les vingt-quatre heures: Le malade est très pâle; la peau est chaude; le pouls donne 100 pulsations par minute ; les crises sont plus violentes et plus rapprochées; il n’y a que peu de rémission aux douleurs vives que le malade éprouve dans tout le côté gauche de l’abdomen ; la sensibilité à la pression est très vive ; la respiration un peu gènée, et la physionomie exprime la souffrance {Lèmonade, émulsion, cataplasme laudanise; bouillon, soupe).

Le 1° juin, Fleury a été très souffrant jusqu’à trois heures de l’après-midi ; ilse plaint d’une grande gène de la respiration ; il s’agite dans son lit, et depuis la veille il a toussé fréquemment; à quatre heures il expectore une grande quantité de matières fétides qui n’ont point été conservées. Il a dans la nuit plusieurs garderobes liquides.

Le 2 au matin, il est très fatigué, privé qu’il est de sommeil depuis deux nuits. Le teint est plus jaune; les joues sont creuses, tous les traits crispés; la langue est couverte d’un enduit blanchôtre, la soif vive, le pouls fréquent et très petit; tout le côté gauche de la poitrine est douloureux. Il repose sur le côté droit, et il ne peut faire aucun mouvément dans son lit. Le crachoir ne contient aucune matière.

Quelques instans après la visite, l’interne du service, M. Lenepveu, alla voir le malade qui expectora, sous sés yeux,

après une quin{e de toux assez violente, 250 grammes environ de pus, liquide et séreux, semblable à celui qui s’écoule d’un abcès froid.

IL est important de noter que le malade n’avait présenté antérieurement aucun des signes rationnels de phthisie et que, à cet égard, l’examen stéthoscopique n’avait fourni jusque-là que des signes négatifs. L’auscultation nous fit découvrir, le 2 juin, un râle muqueux à grosses bulles et voisin du gargouillement dans toute la partie inférieure et postérieure du poumon gauche, jusqu’à l’angle inférieur du scapulum ; des crachats purulenset colorés par une petite quantité de bile que les spasmes du diaphragme mêlaient à l’expectoration, furent expulsés à toutes les heures du jour ; des flots de pus furent rendus à deux ou trois reprises, après des quintes violentes de toux, de manière à remplir deux crachoirs.

Le 3 juin, l’expectoration purulente continua , et un phénomène qui frappa tous les assistans, ce fut la disparition ou la diminution considérable du pus quiexistait les jours précédens dans les urines. L’abdomen est ballonné et douloureux;la paroi antérieure même du thorax est sensible à la pression du côté gauche ; la région épigastrique, distendue par des gaz, donne une résonnance tympanique dans une grande étendue. Le malade est obligé de garder la position assise dans son lit. La partie gauche du thorax est sensible à la pression. Le gargouillement et un souffle caverneux sont constatés à la base du poumon gauche seulement. Dans les autres points, larespiration et la sonorité sont tout-à-fait normales. La réunion de ces divers signes fait présumer et même prononcer qu'il y avait un abcès du rein qui s'était frayé une voie à travers le diaphragme, et dont le pus était expulsé par les bronches (Emulsion; décoction blanche; un julep calmant ; cataplasme laudanise; bouillon, soupe). .

Le 4 juin, il y a eu peu d’amendement dans les divers symptômes ; le malade a un peu reposé durant la nuit. L’expectoration continue, mais elle est moins abondante et plus visqueuse. La peau est un peu froide; le pouls est petit, fréquent; il s'élève à 110 pulsations par minute. Diarrhée; sécheresse et

RÉNALES-PULMONAIRES. 317

fétidité de la bouche; respiration ‘laborieuse. Le ventre est moins douloureux ; le gargouillement et le souffle caverneux se font entendre dans la moitié inférieure du poumon gauche. Il n'y a qu'une couche légère de matière purulente dans les urines (Decoction blanche, 500 grammes ; émulsion ; julep, bis; cataplasmes laudanises; le huitième de la portion d’alimens).

Le 5, le ventre est souple, la respiration et les mouvemens du tronc sont peu faciles; la douleur dans le flanc gauche a beaucoup diminué depuis l'évacuation du pus qui s’est manifestée le 2 juin. l |

Le 6, les crachats contiennent toujours du pus, mais ils ont changé d'aspect: ils sont devenus jaunes, épais et visqueux, au lieu d’être grisâtres et liquides, comme dans les premiers jours.

Le 7 juin, le malade a bien reposé durant la nuit; la toux est moins fréquente, la peau plus naturelle et le pouls plus développé; il y a toujours un dépôt purulent'dansles urines et de la diarrhée. Les signes stéthoscopiques sont les mêmes, et les bruits morbides limités au poumon gauche.

Jusqu'au 15 juin, l’état de Fleury réste à-peu-près stationnaire ; il se plaint surtout de la sécheresse et de la fétidité de la bouche, et d’une soif vive. Les crachats et la toux diminuent ; l’expectoration est jaunâtre, mêlée de pus, adhérente aux parois du vase et très fétide * les urines sont moins .abondantes ; elles contiennent une plus grande proportion du pus.

Le 15, le malade s’affaiblit beaucoup; ilest constamment dans le décubitus dorsal ; la fièvre est continue, la diarrhée plus abondante ; il rend involontairement les fèces ; il ne peut exécuter aucun mouvement ; les dents et la langue se couvrent d’un enduit brunâtre; le pharynx est douloureux, la déglutition difficile et la voix presque éteinte (Decoction blanche, 500 grammes ; julep double ; cataplasme laudanisé sur le ventre; diete).

Le 16 juin, la douleur dans le flanc gauche est presque nulle, mais l’oppression est extrème ; le malade ne peut se faire entendre; il est épuisé par une diarrhée abondante, la perte complète du sommeil et une fièvre continue.

Le 17, il y a recrudescence dans l’expectoration purulente ;

le pus est rendu, comme la première fois, en grande quantité ; il est aussi grisâtre , séreux et très fétide ; les quintes de toux se succèdent rapidement, et chaque fois elles sont suivies de l'expulsion d’un flot de pus liquide.

Il est à présumer que, la poche d’où jaillissait le pus s'étant vidée une première fois, l’orifice qui la faisait communiquer avec une bronche, s'était oblitéré, et que la collection s'était reproduite, puisqu'elle s'était ouverte une seconde fois dans les tuyaux brouchiques. Il est naturel d'expliquer ainsi la succession de ces phénomènes , si l’on observe que nous avons vu deux fois le dépôt purulent formé dans les urines, diminuer lorsque l’expectoration était très abondante , et augmenter lorsque la proportion du pus évacué par les bronches, était moins grande.

Le 18, le malade est dans un état de faiblesse et d’épuisement extrème , il ne peut plus parler ni faire aucun mouvement ; les lèvres et les dents sont fuligineuses; le pouls est à peine sensible et la peau froide. Il meurt à quatre heures du soir.

Autopsie du cadavre. — Abdomen. Il existe des adhérences anciennes et formées, à l’aide d’un tissu cellulaire dense et presque fibreux, qui unissent la face inférieure du diaphragme, la face postérieure de l'estomac, la rate et la partie supérieure du rein; celui-ci adhère encore aux attaches du diaphragme, en arrière au carré lombaire et aux fibres supérieures du psoas ; de telle sorte qu’on ne peut l’isoler sans produire des déchirures musculaires. On n’apercçoit que la partie inférieure du rein cachée au sein de ces adhérences. Elle donne, au toucher, la sensation d’un calcul logé dans le bassinet très dilaté, et elle offre l'apparence d’une poche à parois minces, et formée par ka membrane fibreuse et le bassinet dilaté, que remplissent le calcul et an Hiquide purulent.

+ Après louverture de Fabdomen et du thorax, le rein, la rate, le diaphragme et l'estomac furent laissés en place, et, avant de déchirer les adhérences, on fit l’expérience suivante: une incision fut pratiquée à l’uretère gauche ; une sonde étant introduite dans cette ouverture, l’insufflation par luretère fit jaillir du pus par la bronche du mème côté. Après avoir versé de

RÉNALES-PULMON AIRES. 3r9

l’eau dans cette bronche, si on insufle l'uretère, on voit bouillonner le liquide qui est ainsi chassé de la bronche. Tous les organes adhérens, le rein, l’estomac, la rate, le diaphragme, le carré lombaire, une partie du psoas, et même deux côtes, étant enlevés d’une seule pièce pour rechercher le point précis de communication entre la poche rénale et le poumon, on fend la partie supérieure de l’uretère, qui était dilaté, épaissi et noirâtre à l’intérieur. Le bassinet } également dilaté, à parois denses et résistantes, est rempli par un calcul rugueux et inégal à sa surface, qui envoie des prolongemens dans tous les calices. Il faut débrider orifice de ces calices pour en extraire le calcul, dont les branches , égales au nombre des calices, se terminent en forme de petites massues. Les mamelons et la substance corticale sont presque entièrement atrophiés, de telle sorte que l'enveloppe fibreuse , qui forme une coque assez épaisse, est en contact avec le pus et les prolongemens des calculs qui s’irradient jusqu’à la périphérie de l'organe. Les débris de la substance rénale, qui subsistent au milieu de cette désorganisation , et la membrane du bassinet qui les recouvre, offre la teinte noire ardoisée des inflammations chroniques. Âu sommet du rein et à l’extrémité d’un calice aussi dilaté, on trouve une petite perforation à bords lisses et arrondis , de six millimètres de diamètre; elle fait communiquer la cavité du bassinet et des calices avec une petite excavation sous-diaphragmatique , qui communique elle - mème avec le poumon par une perforation du diaphragme de six à huit millimètres au plus : celle-ci existe à Pextrémité de la branché gauche de l’aponévrose centrale du muscle. Avant d’avoir in< cisé ces parties, on pouvait, pour mettre à nu les orifices de communication, faire passer une sonde d’enfant du bassinet dans une bronche qui s'ouvre dans l’excavation pulmonaire, et réciproquement. Autour du conduit fistuleux, le tissu pulmonaire du lobe inférieur présente de l’induration et de l’engouement dans une assez grande étendue; les lobes moyen et supérieur.sont aussi un peu infiltrés de sérosité ; maïs ils crépitent dans un grand nombre de points , et ils ne présentent que quelques noyaux tuberculeux fort peu avancés et non ra-

mollis; les feuillets de La plèvre gauche sont injectés et rugueux à leur surface ; la plèvre et le poumon du côté droit sont dans un état parfait d’intégrité; il n’y a d’épanchement dans aucune des cavités de la poitrine.

Le péritoine est épaissi et blanchätre dans les points qui circonscrivent les adhérences ; celles-ci ont limité les collections de manière à prévenir tout épanchement pleurétique ou abdominal. Le muscle psoas est creusé d’une cavité doublée d’une fausse membrane et remplie de pus, qui communique avec un foyer formé dans le tissu cellulaire extra-rénal, et indépendant des collections qui existent dans le rein lui-même et dans le poumon. L’uretère est dilaté et adhère au psoas; il a le volume du doigt indicateur jusqu’à son embouchure dans la vessie.

Le rein droit présente une dépression profonde à la partie moyenne de son bord convexe; il existe une tache d’un blanc jaunätre et des traces de cicatrices au fond de cette dépression; le tissu est induré dans le pourtour de ces lésions, et l’on reconnaît les vestiges d’une ancienne inflammation ; il n’existe aucune trace d’une affection plus récente dans la substance rénale.

On peutinférer, des lésions observées sur ces deux organes, que toute l’urine excrétée par le malade venait du rein droit, tandis que le pus était fourni en totalité par le rein gauche. Elles nous ont prouvé que le rein gauche ne contribuait en aucune manière à la sécrétion urinaire; elles nous expliquent encore pourquoi nous avons cherché vainement au microscope, et à l’aide des réactifs, à constater la présence de cristaux d'acide urique, ou de quelques autres élémens de l’urine dans les matières expectorées.

Le bassinet et l’uretère sont un peu dilatés à droite comme à gauche ; la membrane interne de ces conduits est légèrement injectée. |

La vessie offre, pour toute altération, une injection d’un brun noirâtre ; on a peine à reconnaître les traces de l’opération de la taille qui a été pratiquée sur cet organe il y a dixhuit ans. La prostate et le canal de l’urèthre sont sains.

RÉNALES-PULMONAIRES. 321

Le cœur et le cerveau ne présentent rien à noter. lie tube digestif est sain ; toutefois on remarque une injection assez vive à ses deux extrémités, au pharynx et au commencement de l’æsophage , et au gros intestin: il y avait eu, durant la vie, des symptômes inflammatoires limités à ces portions du tube digestif.

$ 762. Déjà de Haen avait rapporté un fait non moins curieux.

Ogs. VIII. — Depuis l’âge de 12 ans, tumeur au côté gauche sous les fausses côtes ; accès fébriles à diverses reprises ; dépôt purulent dans l’urine; disparition et réapparition alternatives de ce dépôt, et d’une fièvre hectique pendant l’espace de six ans. — Mort après une dyspnée extrême et une expectoration ichoreuse et fétide. — Destruction presque complète du lobe inférieur et d’une partie du lobe supérieur du poumon gauche; grande caverne, contenant du pus à la base de ce poumon ; perforation du diaphragme et communication de cette caverne avec le bassinet distendu (De Haen. Ratio medendi, in-12. Parisiis, 1978, vol.3, P; 103, cap. 1, de calculo).

« Juvenis variolas mobillosque, ut refert, numquam passus, anno ætatis 12, febre primum tertiana, postmodum quartana laboravit ; febre autem liber , tumorem se habere animadvertit in latere lævo dorsi, mox infra spurias costas, eumque perpetuum. Per idem tempus perpetuo vexatus fuit ulcusculis oris interni, gutturisque. Hæc tamen non impediverunt quin anni 1766.examen subiret, et 4 aprilis laurea Apollinea condecoraretur. |

Anno 1768, adventante vere, quotidiana eum febris cum obtuso lumbi sinistri dolore prehendit : excepit hanc continua 7 dierum, cum violento lumborum dolore, methodo antiphlogisticæ cedens. A 1

Porro, sub hujus febris finem tenax, fœtida, acpellucensfere, et fundo matulæ aflixa materies adparuit, si multas horas urina in matula quievisset. In nocturna autem urina duntaxat, nunquam in diurna, dudum licet reposita, observabatur hæc, materies. Apyrexiam duodecim dierum continua excepit quinque dierum febris; hancque hectica, cum enormibus nocte suda-

IIT, 21

ribus. Gum res ipsi angusta domi esset, in nosocomium eum recepi 10 aprilis 1768. Post'rr dies pus cum urina prodire cœpit, continuavitque; a quo tempore hectica febris imminuta, et tandem 20 maii sic ablata est, ut pauco cum dolore, tum pondere lumborum, nosocomio valedixerit. Nitrosa paregorica emalsa, enemata oleosa, lenia nonnunquam eccoprotica, et totius althææ cum addito syrupo violarum decocta, unice ferre potuit, unice profuere.

Eadem æstate ad physicatum in Carinthiam profectus, tantam opem a motu corporis, atque à necessariis ad dissita loca itineribus se tulisse testabatur, ut omnis doloris sæpe expers fuerit. Interea duxit uxorem, fortunamque Viennæ,quam in Carinthia, majorem sperans, huc appulit, altum 102 graduum do micilium incoluit, quos gradus sæpius, diuturnioreque tempore singulis diebus conscendens, demum domi manere, et anno 1772, mense martio febre continua laborare cepit. Plusquam fraternam opem et amorem illi tune contulit egregius medicus et magnificus archiater Stuntzer, quocum sæpius deinde ægrum vidi. Defuerat ab aliquo tempore purulenta urina. Eo tempore

magna pectoris observata inflammatio, anxietasque est. Quæ sensim imminuta, quando aprili mense in singula eaque abundantissima urina pus confertim prodiit, primo leviter, paulatim vero tam horrende fœtens, üt abjicienda urina protinus fuerit.

Tandem etpustussi prodiit, idque tenue, saniosum, aliquando ichorosum, fuseum, sæpe lividum, fœtore intolerabili, cum anxietate inexplicabili, febre hectica, marcore, insomniis, impotentia motus ullius, nec respirandi facultate concessa , nisi in lecto super transversum asserem, pulvinari tectum, corpus pronaret. Ineunte maio mense obüit. Sequenti die anatomen fecimus..... Lobus pulmonis sinistri inferior consumptus fere, una cum lobi superioris interiore portione, sic ut totum hoc cavum repletum esset pure, inter lobi reliquias paucas locato… Ren sinister monstrosæ molis, excavatus penitus , ut vix quid ejus parenchymatis superesset.

Notandum hic est magnum diaphragmatis foramen, quodga renis pure, renem mole sua diaphragmati hoc in loco conti-

RÉNALES-PULMONAIRES. 323

guum, cum eodem primum connectente, deinde, consumpto rene, et diaphragma sensim exedente, pulmonem tandem consumente, factum est. Ita ut ren cum pulmone unicum saceum sine ullo intermedio sepimento formaret. |

Ureter pure copioso, in vesicam sæpe non influente, in formain intestinalem conversus.

Ureteris ejusdem capacitas naturalis vesicam ingressuri.

Oss. IX. — Chute de cheval sur le côté gauche, suivie de douleur fixe aiguë, dans ce même côté; plus tard, toux et expectoration, Doùze ans après, douleurs atroces au côté gauche, expectoration du pus sanguinoient et grumeleux; fièvre hectique; mort.— Rein gauche transfornté, en poche purulente, contenant des hydatides; abcès sous-diaphragmatique, communiquaui, par une perforation du diaphragme, avec une cavité située à la base du poumon gauche.— (Othmar Heer. De renum morbis, in-4, Halæ, 1790, p. 27) (Cas communiqué par P.-F, Meckel).

Vir quidam ab equo in terram duram , in latus sinistrum delapsus, dolore fixo, acuto, aliquot postea dies sensu ponderis lateris alfecti, et post aliquot tempus tussi, cum expectoratione corripiebatur, nec tamen viribus multum exhaustus, sat facile negotia sua tum equo , tum pedibus per duodecim annos curabat: postea vero febri hectica; atrocissimisque doloribus lateris sinistri correptus ; aucta expèctoratione, pus sanguinolentum , grumosum , pulmones résolutos referens expuens, tabe confectus, tandem moritur.

Sectione instituta, inveniebatur ren sinister magnitudine capitis infantis, arclissime cum diaphragmate, et pulmones cum pleura cohærentes, ita ut omnia viscera abdominalia, exceplis intestinis, Simul cum diaphragmate, pulmone, et corde éxscindenda fuerint; loco renis sinistri inveniebatur saccus miræ magnitudinis, membrana crassa confectus, magnam copiam puris albidi, crassi continens , pelvis, ureterque incrassatus, augustatus ; exactiori examine inveniebatur in superficie posteriori, et regione inferiori pulmonis sinistri ruptura, per cujus aperturam digitus immissus, ad marginem agteriorem alæ inférioris pulmonis sinistri, in cavitatem magnam ibidem hærentem, liberrime protrudebatur ; ex hujus

cavitatis fundo, per aperturam circularem in aliam secundam cavitatem ducebatur, quæ in diaphragmate, inter ejus substantiam, super apicem superiorem renis tam enormiter degenerati inveniebatur, supraque capsulam suprarenalem sinistram, et in toto ambitu partis sinistræ diaphragmatis extendebatur ; ren ipse in saccum enormem, uti jam diximus, degeneratus , superiori majori, et inferiori minori cavo gaudebat, quæ tamen nec inter se, neccum illa in diaphragmate communicabant; in omnibus his quatuor descriptis cavitatibus, pus copiosissimum, crassum, albidum hydatidibus intermixtum , plane illi simile contentum erat, quod sputo rejiciebatur.

A l’occasion de cette observation , Othmar Heer fait la remarque suivante : Inaudita fere hæc destructio, certissime effectus inflammationis harum partium post lapsum ex equo ortæ erat, facileque ex hac explicatur : nec tamen mente fere

concipi potest, quomodo per duodecim annos æger vitam sat bonam trahere potuit.

Oss. X. — Douleur dans la région lombaire droite; toux et douleur au côté droit de la poitrine; gargouillement à la base du poumon droit; expectoration purulente; mort. — Rein droit, transformé en poche purulente, adhérent au diaphragme et aux parties voisines; adhérence du poumon droit au diaphragme; perforation de ce muscle ( Sposer.

Abcès du rein qui s’est frayé un chemin par le foie et le poumon. Gazette méd, de Paris, 1840, pag. 509).

Pierre Bary , âgé de 19 ans, tailleur, fut pris, sans cause connue , d’une douleur dans la région lombaire droite accompagnée de frissons, suivis de chaleur.

Le 13 février (quinzième jour de la maladie), il entra à l’hôpital dans l’état suivant : toux sèche, anorexie, chaïeur, soif; langue couverte d'un enduit jaune, sèche à la pointe; peau pâle , chaude et sèche; pouls, 90, un peu tendu ; selles normales ; urine brûlante, brune. Le malade en-se couchant sur le dos éprouve le sentiment d’une tension et d’une pression désagréable ; en se mettant sur le côté droit, il se plaint d’une douleur obtuse dans l’hypocondre droit, et la toux devient plus fréquente, Le médecin, croyant avoir affaire à un étât

RÉNALES-PULMONAIRES. 325

rhumatismal , suivi d’une fièvre catarrhale gastrique, prescrivit une potion nitrée avec du tartre stibié.

Le 15 et le 16, toux plus fréquente ; pouls, 100.

Le 17, douleur très vive, en inspirant, vers l’angle inférieur de l’omoplate droite (uit ventouses, loc. dol.; nitre dans une decoction de quimauve ; 5 centigrammes de calomel trois fois par jour ; cataplasme narcotique et emollient).

Le 18, fièvre continue, douleur plus forte dans l’hypochondre et la région lombaire droite. L'application d’un vésicatoire fut suivie d’une légère amélioration; la douleur était moins vive, l’expectoration plus facile, et la toux moins fréquente ; la fièvre continua; la peau était brûlante, sèche; l’urine rare. Le malade, en toussant un peu fortement ou en inspirant profondément, fit entendre un gargouillement qui s’étendait

depuis l’angle supérieur de l’omoplate droite jusqu’à l’hypo-

chondre du même côté. Une hydropisie générale qui se déclara, fit des progrès très rapides.

Le 27, Bary expectora, dans de courts intervalles, après quelques quintes de toux violente, à-peu-près un kilogramme et demi de véritable pus épais, d’un gris verdâtre. Immédiatement après, il eut une transpiration générale très copieuse.

Le 28 et le 59, toux plus rare, expectoration purulente facile, fièvre lente, sueurs colliquatives, diminution notable de l’œdème de la figure et des pieds; pouls plus tendu, dur, 105; langue rouge. Toute autre position que sur le côté gauche provoquait la toux et la douleur au côté. Après l'emploi de la crème de tartre soluble (210 grammes), d’oximel scillitique (15 grammes), dans une décoction de guimauve (210 grammes), l’œdème des extrémités disparut complètement , le bas-ventre s’affaissa et devint plus mou; pourtant l’urine n’était pas plus copieuse.

Du 1°° au 3 mars, toux toujours plus rare, sans expectora-

tion; respiration plus brève, difficile; gargouillement très pro-

noncé dans l'endroit indiqué ci-dessus; pouls plus petit et plus fréquent ; constipation ; urine tout-à-fait nulle; face livide, extrémités des doigts bleues.

Mort dans la nuit du 4.

326 HÉMORRHAGIES RÉNALES.

Autopste , faite trente heures après la mort :

Plèvres, cœur, péricarde, poumon gauche, lobe supérieur du poumon droit à l’état normal; lobe inférieur du poumon droit adhérent à la plèvre costale, aux muscles intercostaux vers le dos, et au diaphragme. En voulant détacher ce dernier, on fit une déchirure qui laissa échapper un peu de pus; 60 à 90 grammes de sérosité se trouvaient dans la poitrine. En ouvrant le bas-ventre pour soulever la partie du diaphragme adhérente au poumon, on vit que le lobe droit du foie adhérait aussi intimement à la face inférieure du muscle, et plus bas au colon transverse, et se continuait à l’aide d’exsudations plastiques le long du colon ascendant jusqu’au rein, avec lequel il ne formait qu’un tout non interrompu. Le rein droit, pour ainsi dire enveloppé dans une masse gélatineuse, adhérait à la colonne vertébrale et aux côtes, au moyen d’une substance charnue, et représentait en quelque sorte une vessie membraneuse du volume d’un fortpoing; ce sac était rempli d’un pus bien lié, jaune, et ce n’est que vers la partie du côté des vertèbres qu'on reconnaissait encore quelques vestiges de la substance corticale. Le rein gauche , le lobe gauche du foie, la vésicule peu remplie de bile, le pancréas, la rate, les intestins, à l’exception du colon transverse et ascendant, étaient à l’état normal. 240 à 306 grammes de sérosité se trouvaient dans le basventre.

IL est évident, dit l’auteur, que cette maladie a commencé par une inflammation du rein droit, qui a été méconnue ; de, là une suppuration qui s'est propagée le long du colon ascendant jusqu’au foie, et s’est frayé un passage à travers le diaphragme jusqu’au lobe inférieur du poumon droit. Le pus a donc remonté, contre toutes les lois de la physique, jusque dans les bronches, d’où il a été rendu par l’expectoration.

Hémorrhagies rénales.

$ 763. Quoique les pathologistes aient souvent confondu

dans une description générale, sous le nom d’hématurie, tous les cas d'urine sanguinolente ou toutes les émissions de

HÉMORRHAGIES RÉNALES (caract. anatom.). 327

sang par les voies urinaires, j'ai cru devoir agir autrement et séparer nettement les kémorrhagies rénales des hémorrhagies provenant des uretères et de la vessie.

Les conditions dans lesquelles une quantité de sang, plus ou moins considérable, se mélange avec l’urine au moment où elle se forme dans les reins, ou après qu’elle est versée dans les bassinets , sont si nombreuses, si variées et si différentes dans leur origine et leur terminaison, que non-seulement jai cru nécessaire de faire tous mes efforis pour distinguer les hémorrhagies rénales des affections des uretères et de la vessie qui peuvent être accompagnées d’hématurie , mais encore d’établir plusieurs divisions dans Les hématuries rénales dont j’ai formé trois groupes distincts :

1° Hémorrhagies rénales symptomatiques des lésions des reins;

2° Hémorrhagies rénales symptomatiques d’affections générales ;

3° Hémorrhagies rénales essentielles.

Les hémorrhagies comprises dans chacune de cesséries, sont tellement distinctes les unes des autres, que, si j’eusse essayé de faire , dans une même description, un exposé de leurs causes, de leur marche, de leurs symptômes, de leur terminaison, de leur traitement, je serais inévitablement arrivé à un aperçu vague et de peu de valeur pratique.

Je décrirai d’abord les lésions que le sang infiltré ou épanché dans le rein, dans les calices et le bassinet, détermine dans ces organes; j’exposerai ensuite les caractères à l’aide desquels on constate la présence du sang ou de ses élémens organiques dans l'urine; enfin, j'indiquerai les accidens que le sang liquide ou coagulé peut déterminer dans les uretères et la vessie, ou les symptômes communs à toutes les hémorrhagies rénales, quelle qu’en soit l’origine; viendra ensuite la description des trois séries d’hémorrhagies rénales indiquées plus haut.

$ 764. Caractères anatomiques. Le sang peut s’épancher à l'extérieur de la capsule des reins, à leur surface, dans leurs substances ou dans l’intérieur du bassinet et des calices; il peut s’accumuler dans ces conduits, ou être rejeté au dehors avec l'urine.

328 HÉMORRHAGIES RÉNALES (caract. analom.).

° Les cas dans lesquels le sang s’épanche à l'extérieur des reins sont assez rares ; le plus souvent ces hémorrhagies sont produites par une LA extérieure, par une chute, par une contusion ou par un instrument piquant.

Dans quelques cas de périnéphrite, on a trouvé le pus qui avoisinait le rein , rouge ou rougeâtre, et mélangé d’une grande quantité de sang.

Dans ces hémorrhagies extru-rénales, la quantité de sang épanché est quelquefois très considérable et fait tumeur dans la région des reins, dans les lombes et dans le flanc; souvent cependant on a méconnu pendant la vie ces épanchemens sanguins lorsqu'ils étaient peu considérables, et, dans d’autres cas, lorsqu'on n’a pas eu recours à la percussion. Le sang, ordinairement épanché derrière le péritoine, peut être en quantité assez considérable pour déplacer la portion correspondante du gros intestin; d’autres fois il s’infiltre dans le tissu cellulaire environnant et dans les plis du péritoine , d’autres fois enfin, il s’'épanche en même temps dans la cavité péritonéale. C’est presque toujours par suite d’une plaie ou d’une déchirure du

rein et surtout des gros vaisseaux rénaux, que s’opèrent de telles hémorrhagies.

2° Parfois le sang s’extravase entre la surface du rein et sa capsule fibreuse. Cet état a lieu ordinairement dans les maladies de la substance même des reins, et surtout dans le cas de forte congestion sanguine de ces organes ; en général, la quantité de sang épanché est peu considérable (Arzas. PI. xxxt1, fig. 1).

5° Le sang, en s’infiltrant ou en s’épanchant dans la substance même des reins , peut donner lieu à PNR apparences , à des pétéchies, à des ecchymoses, et à des dépôts de sang plus ou moins considérables.

On observe des pétéchies dans les membranes extérieures des reins , à la surface, dans les substances corticale et tubuleuse, et dans l’épaisseur de la membrane muqueuse du bassinet et des calices (ArLas. PI. xxxr1r, fig. 4). Ces pétéchies se forment surtout dans certaines fièvres éruptives malignes , dans la variole et la scarlatine hémorrhagiques, dans certaines fièvres

HÉMORRHAGIES RÉNALES (caract. analom.). 329

typhoïdes, dans le purpura, dans le scorbut, etc. Il ne faut pas confondre avec ces pétéchies un piqueté rouge qu’on observe quelquefois à la surface des reins dans la première période de la néphrite simple et surtout de la néphrite albumineuse ; enfin il est impossible de les confondre avec les glandules de Malpighi, qui dans certaines affections rénales donnent à la coupe de la substance corticale un aspect piqueté, particulier , ni enfin avec le gros piqueté rouge inflammatoire qu’on rencontre si souvent à la surface interne du bassinet dans la pyélite aiguë.

On voit, mais rarement, une sorte de néphrite pétéchiale (Arras. PI. xxx1V, fig. 7 et 8), dans laquelle de petits dépôts de pus sont, au lieu d’être cernés par le tissu du rein injecté, comme cela a lieu habituellement, entourés de véritables épanchemens sanguins disposés en auréole.

Des ecchymoses peuvent être rencontrées dans la substance corticale, dans la substance tubuleuse et dans le bassinet.

‘Les traces de leur existence antérieure sont souvent indiquées par des taches ardoisées plus ou moins profondes. Ces taches sont plus communes dans la substance corticale que dans la substance tubuleuse, où les ecchymoses se forment aussi plus rarement.

On observe aussi des infiltrations sanguines dans le tissu cellulaire de la fissure du rein et du bassinet(Arzas. PL. xxxirr, fig. 5 et 8; PI. xxx1v, fig. 3).

L’hémorrhagie des reins se montre quelquefois sous une forme très remarquable : c’est une sorte d’apoplexie rénale. A la surface extérieure du rein affecté, on apercçoit des éminences noueuses, irrégulières et bosselées; les unes d’un noir foncé, les autres d’une couleur chamois, plus ou moins pure ou bigarrée de parties noires : toutes ou presque toutes ces éminences sont entourées par des lignes d’un brun foncé. A la loupe, la substance du rein paraît envahie et gonflée par du sang noir; son tissu est grenu : nulle part on n’apercoit de caillots sanguins ni de lacunes résultant de l’absorption du liquide. Le sang est infiltré et combiné intimement avec la substance rénale (Arzas. PI. xxxtv, fig. ret 2).

330 HÉMORRHAGIES RÉNALES (caracl. analom.).

Le sang ainsi infiltré dans le rein prend plus tard un aspect jaunätre, analogue à celui des dépôts fibrineux qu’on rencontre dans la rate. Cette altération jaunâtre, qui siège principalement dans la substance corticale , est alors entourée par une ligne rouge irrégulière. Dans quelques endroits on trouve de petits ilots jaunâtres isolés des masses principales, On ne peut exprimer le pus de ces masses; l’humeur qu’on obtient par la pression, offre le plus souvent, au microscope, une foule! de petits globules sanguins , mais point de globules purulens.

&° Du sang peut s’épancher dans la cavité des calices et du bassinet, et être ou non rejeté au-dehors avec l’urine. Gette hémorrhagie arrive par suite de violences extérieures, des contusions, de l’équitation, ou par suite des maladies des reins ou du bassinet, dans le cancer, dans la pyélite hémorrhagique, ou dans les pyélites calculeuses, par exemple. D’autres fois, celte hémorrhagie survient sans qu’il existe aucun corps étranger dans l’intérieur des conduits de l’urine, et sans que la substance du rein en paraisse altérée. Chez un colon atteint de l’hématurie endémique de l'Ile-de-France, et mort d’une phlé-

bite, j'ai trouvé les reins, à l’autopsie, parfaitement sains; en pressant les mamelons de la substance tubuleuse, on pouvait en exprimer un liquide sanguinolent semblable à celui qu'il avait rendu pendant la vie.

Lorsque le sang s’amasse dans les bassinets ou les calices, presque toujours un obstacle mécanique ou un corps étranger (calculs, acéphalocystes , etc.) s’est opposé à l’écoulement du sang par l’uretère; mais il y a des cas rares où le rein a été trouvé ainsi distendu sans que ces conduits eussent été obstrués autrement que par des caillots de sang. La distension produite par cetle accumulation de sang dans le bassinet peut devenir considérable si elle s'opère lentement et graduellement. Parfois le sang est mêlé à une quantité considérable de sérosité; d’autres fois il est pur et le plus souvent coagulé; d’autres fois il est considérablement altéré , et semblable, pour la couleur, à du marc de café ; parfois il est mélangé de matières puriformes, de détritus de dégénérescences diverses, d’acéphalocystes, de calculs, etc. Dans ces cas, la substance

HÉMORRHAGIES RÉNALES (symptômes). 331

rénale peut être réduite à une poche membraneuse, ou être notablement altérée et enflammée. Le bassinet et une partie ou la totalité de l’uretère peuvent être également déformés et plus ou moins altérés.

$ 765. Symptômes. — L’urine peut être plus ou moins chargée de sang dans plusieurs maladies des reins, des uretères, de la vessie, de la prostate et de l’urèthre (këmaturies symptomatiques). Pendant le cours de quelques maladies générales, une certaine quantité de sang peut exister, mélangée avec l’urine. Enfin, il est un certain nombre d’hématuries qui ne peu- : vent être rattachées à une lésion de l'appareil urinaire ni à une maladie déterminée, et que l’on désigne sous le nom d’hëmaturies essentielles:

J’ai déjà exposé avec détail les caractères physiques et chimiques à l’aide desquels on peut constater la présence du sang ou de ses élémens organiques (albumine, fibrine, globules sanguins) dans l’urine ($ 203); j'ai indiqué comment, à la simple inspection microscopique, on pouvait distinguer les urines d'apparence sanguinolente , des urines qui contiennent réelle ment du sang ou des globules sanguins.

L’urine sanguinolente se coagule par la chaleur et précipite par l'acide nitrique , et elle offre au microscope des globules sanguins, c’est-à-dire des globules d’un 120° de millimètre environ, lenticulaires, jaunâtres, paraissant avoir un noyau central, se dissolvant immédiatement dans l’acide acétique, insolubles dans l’eau et dans l’acide nitrique. Au bout d’un certain temps, ces globules deviennent irréguliers dans l’urine, et quelquefois s’y décolorent.

L’urine peut être plus ou moins chargée de sang. On a vu des cas dans lesquels les malades semblaient uriner du sang presque pur, des caillots fibrineux considérables se formant dans le fond du vase qui avait servi à recevoir le liquide. Toutefois de véritables pissemens de sang pur ou presque pur ne sont ordinairement observés chez l’homme que dans le cas de plaie ou de déchirure de l’urèthre. Lorsque le sang provient des reins, les malades rendent plus ordinairement des caillots de sang et de l’urine sauguinolente qu'un liquide ayant les ca-

332 HÉMORRHAGIES RÉNALES (sy7plÔ0mes).

ractères physiques du sang. Dans es hématuries rénales abondantes, le sang se coagule le plus souvent dans son trajet, soit dans la cavité des uretères, soit dans la vessie. Cette coagulation s'opère de manière qu’un grand nombre de globules sanguins restent enchevêtrés dans les caillots fibrineux, qui, lorsqu’ils sont expulsés au-dehors, sont plus souvent noirâtres que décolorés.

Ilpeutarriver, au contraire , que l’urine contienne si peu de fibrineet un si petit nombre de globules sanguins, qu’elle offre à peine une teinte rose-pâle au moment de l'émission, et qu’on n’apercçoive pas, dans le sédiment, de petits caillots fibrineux. A la vérité, de telles urines ne sont jamais parfaitement transparentes comme l’urine saine, mais quelquefois elles offrent une teinte rosée si douteuse, qu’on ne pourrait affirmer qu’elles contiennent une certaine quantité de sang, ou au moins de ses principaux élémens, si l'inspection microscopique ne démontrait dans ces urines un certain nombre de globules sanguins. Si on remplit un tube long de 5 à 6 pouces et de 10 lignes de diamètre avec ces urines, le petit nombre de globules sanguins qu’elles contiennent, se précipitent au fond du tube, où ils forment un dépôt rougeâtre quisurmonte les autres élémens du sédiment, et notamment le pus, lorsqu'il en existe. Dans ces urines, toujours plus ou moins chargées d’albumine, quelquefois il n’y a pas de traces de fibrine coagulée ; d’autres fois on y aperçoit, à l’œil nu, et mieux à l'inspection microscopique, des filamens d'apparence fibrineuse. Ces urines, qui sont si peu chargées de sang que leur couleur n’en indique pas la présence, sont ordinairement rendues, soit à la fin des hématuries, soit dans le cours de la néphrite albumineuse, soit dans la dernière période des diverses espèces d’hématuries , lorsqu’elles se terminent d’une manière favorable. Entre ces deux états extrèmes (urine extrêmement chargée de sang et urine qui en contient à peine), il y a une foule d’états intermédiaires qui peuvent se présenter non-seulement dans l’espace de plusieurs jours pendant le cours d’une hématurie, mais encore dans les diverses émissions d'urine d’une même journée. À cette occasion, je crois devoir faire remarquer qu’on ne peut juger rigoureuse-

HÉMORRHAGIES RÉNALES (syMmplômes). 333

ment de l’abondance du sang rendu journellement dans une hémorrhagie rénale, sur la simple inspection d’une ou deux émissions d'urine. J’ai vu des cas dans lesquels l’urine, alors qu’un énorme caillot était contenu dans la vessie, paraissait peu chargée de sang. Il peut mème arriver, dans une hémorrhagie rénäle, que l’urine reprenne brusquement une couleur naturelle, si l’uretère du rein, d’où provient l’hémorrhagie, vient à être obstrué par un caillot fibrineux, par un calcul ou par tout autre corps étranger, le rein du côté opposé fournissant seul l’urine qu’on examine.

Quelle que soit la cause qui ait donné lieu à une hémorrhagie rénale, il n’est pas toujours possible de se rendre compte des différences qu’on observe dans la quantité de sang rendu dans un même jour ou dans plusieurs jours successifs. Toutefois, en examinant comparativement, pendant un certain temps, toutes les émissions d’urine qui avaient eu lieu dans les vingt-quatre heures chez des individus atteints de pyélite calculeuse ou du cancer du rein , j’ai remarqué plusieurs fois que l’urine rendue trois heures après le repas était ordinaire- . ment plus chargée de sang. |

Il est aussi très difficile de prévoir la durée d’une hémorrhagie rénale. Si l’hématurie s'arrête quelquefois au bout de deux ou trois jours, dans la pyélite calculeuse, et quelquefois au bout de quelques heures dans la colique néphrétique, je l’ai vue, dans d’autres circonstances, persister pendant des mois entiers. Dans le cancer du rein, l’hémorrhagie rénale peut être habituelle ou se montrer presque insensiblement et à de longs intervalles. Dans le cancer hématode, elle est plus habituelle que dans toute autre espèce de cancer. Les hémorrhagies rénales critiques n’ont quelquefois que plusieurs heures ou quelques jours de durée. Les hémorrhagies rénales periodiques supplémentaires peuvent avoir une marche plus ou moins longue, suivant qu'elles sont combattues par l’art ou abandonnées à la nature. Il en est qui se répètent tous les mois à période fixe, comme la menstruation chez les femmes:

Dans les hémorrhagies rénales symptomatiques, c’est moins

33/4 HÉMORRHAGIES RÉNALES (symplômes).

l’hémorrhagie, que la maladie dont elle est la suite ou la conséquence, qui doit fixer l’attention des pathologistes. Cependant j'ai vu des cas de cancer du rein, avec hématurie, dans lesquels les hémorrhagies avaient été si abondantes et si répétées , que la mort n’avait pas tardé à être la conséquence de l’anémie et de la prostration de forces qu’elles avaient entraînées. Je rapporterai un cas d’hémorrhagie rénale essentielle (Ogs. 1), qui s’est terminé par la mort, évidemment par le seul fait de la déperdition trop abondante du sang.

L’anémie et l’affaiblissement progressif ne sont pas les seuls accidens qui peuvent résulter des hémorrhagies rénales. Si l’hémorrhagie a débuté , avec violence, ou si plus tard elle est devenuetout-à-coup très abondante, le sang coagulé peut obstruer les conduits excréteurs de l'urine et se faire difficilement jour au dehors. J'ai rapporté ailleurs le cas fort curieux d’un homme chez lequel, à la suite de l’obstruction du goulot de l’uretère par du sang coagulé , le bassinet et les calices se dilatèrent progressivement au point de former une considé-

rable dans le flanc (voyez: tom. 1, pag. 280, Ogs. vi).

On peut lire dans les auteurs un assez grand nombre de cas d’hématurie dans lesquels des caillots fibrineux (en obstruant momentanément l’uretère) ont donné lieu à des douleurs analogues aux coliques néphrétiques, à une vive anxiété, parfois avec refroidissement des mains, et plus tard, si l'obstruction se prolonge, à la distention de l’uretère, du bassinet et des calices. On connaît plusieurs exemples dans lesquels de semblables concrétions ayant la forme d’un ver lombrique ou d'un strongle, ont été expulsées au dehors après avoir occasioné de vives douleurs dans le trajet de l’uretère à la vessie ou en traversant l’urèthre (mictus cruentus vermiformis, Winter). On a vu, dit-on, l’urine creuser dans leur partie moyenne ces concrétions, qui, devenues tubuleuses, ont permis le passage de l'urine. Enfin le sang provenant des reins versé abondamment dans la vessie y occasionne divers accidens ; les malades éprouvent souvent de fréquens besoins d’uriner; ils ne peuvent rendre l’urine que goutte à goutte et avec difficulté, et parfois même l'émission de l’urine est complètement impossible,

HÉMORRHAGIES RÉNALES (symptômes), 335

En de tels cas, la vessie distendue forme quelquefois au-dessus du pubis une saillie appréciable à la percussion; d’autres fois, la vessie contient très peu d’urine et en est remplie en grande partie par des caillots de sang dont il faut opérer ou favoriser l'expulsion en les divisant avec la sonde ou en pratiquant des injections. |

Après cet aperçu sur les hémorrhagies rénales, sur les caractères physiques et chimiques de l’urine plus ou moins chargée de sang, et sur les accidens que peut occasioner ce liquide lorsqu'il vient à se cooguler dans le bassinet, dans l’uretère, dans la vessie ou dans le canal de l’urèthre, je crois devoir faire quelques observations sur les circonstances qui autorisent à penser que, dans une hématurie, le sang provient des reins et non des uretères, de la vessie, de la prostate ou de l'urèthre. Jedécrirai ensuite les principales espèces d'hémorrhagies rénales.

Dans les hémorrhagies rénales, les malades éprouvent ordinairement, dans un côté des lombes, ou dans les deux côtés , une sentiment de pesanteur ou une douleur plus ou moins vive, surtout à la pression ; mais ce symptôme peut manquer, surtout dans les cas d'hémorrhagies rénales essentielles, ou d’hémorrhagies rénales symptomatiques d’affections générales.

D’autres circonstances peuvent faire soupconner que l’hématurie provient des reins, savoir : une lésion matérielle évidente de ces organes, ou une affection générale dans laquelle on observe fréquemment des hémorrhagies rénales, ou bien encore l’absence de toute lésion des organes excréteurs de l'urine.

Je ne connais que peu de cas dans lesquels le sang puisse provenir des uretères; les seuls que j’aie observés étaient des cas d’uretérite calculeuse (voy. : MALADIES DES URETÈRES); et dans deux cas où les pertes de sang furent très nombreuses et très äbondantes, il y avait dans l’intérieur des uretères, notamment dans le voisinage d’un calcul, des végétations fongueuses d’où provenait le sang en très grande partie. Pendant la vie il avait été impossible de décider si le sang provenait du rein ou de l’ure-

336 HÉMORRHAGIES RÉNALES {syMp{ômes).

ière; ces deux parties ayant été rendues douloureuses, l’uretère par la présence du calcul, le rein par la rétention de l’urine dans le bassinet. Ces cas d’uretérite calculeuse rapprochés des cas de pyélite calculeuse étant comparativement rares, toutes les fois qu’une hématurie est accompagnée d’une douleur dans le rein et l’uretère, il y a lieu de penser, toutefois sans pouvoir l'afirmer, qu’elle provient plutôt du rein que de son conduit excréteur.

Si on excepte les cas de fongus de la vessie, de cystite calculeuse, et de tubercules de la vessie avec cystite, maladies dont le diagnostic en général n'offre pas de très grandes difficultés, il y a peu de cas dans lesquels on puisse supposer que le sang rendu avec l'urine est fourni par la vessie. Cependant on voit quelquefois des hématuries provenant des reins simuler des hématuries provenant de la vessie, et vice versa (1). J’ajoute que, lorsque l’hématurie est'vésicale, elle est bien rarement essentielle; et qu’elle est presque toujours précédée des symptômes propres à d’autres maladies de la vessie, à la cystite simple ou calculeuse, au cancer, etc. Cependant on a cité quelques cas d’hématurie remplaçant un flux hémorrhoïdal et dans lesquels la douleur et les principaux accidens paraissaient circonscrits dans l’hypogastre.

Lorsque le sang provient de l’urèthre, il s'écoule sans émission d’urine, et l’urine extraite de la vessie par la sonde, n’est pas chargée de sang excepté dans le cas où la lésion est voisine

(x) P. Frank rapporte que chez un homme, atteint d’hématuries abondantes et répétées avec rétraction du testicule droit et difficulté de mouvoir la cuisse correspondante , les deux reins étaient sains ; il y avait un cancer de la vessie qui n’avait point été soupçonné (Ouvr, cité, art. hématurie).

Hippocrate indique comme des phénomènes communs aux ulcérations des reins et de la vessie, l'émission du sang ou du pus avec l'urine (Si quis sanguisem aut pus mingat, renum aut vesicæ exulcerationem significat. Aphor, Sect, 1V, aph. n5), et il ajoute ailleurs avec raison : « Si quis sanguinem et pus mingat, et squamas, et odor gravis sit, vesicæ ulcerationem

significat (Aphor. Sect. 1V, aph. 81). Il y a quelques exceptions à cette règle, mais elles sont très rares,

HÉMORKAMAGIES RÉNALES (sy»plomes). 337

du col de la vessie et dans ceux où le sang, ne pouvant s’écouler au dehors par suite d’un obstacle, reflue dans la cavité de cet organe. Enfin (et cette observation est uniquement pour les élèves) ,; chez les femmes pendant la menstruation et chez celles qui ont des pertes utérines, l’urine se charge plus ou moins de sang en traversant la vulve.

Ces remarques générales indiquent la marche à suivre pour s'assurer si le sang rendu avec l’urine, provient ou non des reins. Si l’hémorrhagie est rénale, pour en déterminer la nature et le traitement, il restera à rechercher à laquelle des trois catégories indiquées plus haut ($ 763), l’hémorrhagie appartient, et le rang qu’elle y occupe. Cetie connaissance résultera nécessairement d’une étude, d’abord individuelle, puis comparée des éléinens dont ces groupes se composent.

$ 766. Dans les cas d’hémorrhagie rénale où le sang, soit par suite de sa coagulation, soit parce qu’un corps étranger ou toute autre cause oblitère ou rétrécit la cavité de l’uretère, ne peut s’écouler dans la vessie, le rein, distendu outre mesure par le sang et l’urine accumulés dans le bassinet, peut former tumeur dans la région lombaire. J'ai déjà rapporté, (S 339, Ogs. vi, toin. 1, p. 280) un exemple de cette distension du rein par du sang. Walter (1) a cité aussi un cas fort remarquable d’hémorrhagie dans la cavité du bassinet et des calices dilatés, observé chez une jeune fille atteinte de pyélite calculeuse. Par suite de cette hémorrhagie et de la désorganisation des deux reins, la maladie se termina par une mort subite. Voici le fait : Une jeune fille, domestique chez un brasseur, avait éprouvé pendant un grand nombre d’années une très forte douleur dans la région des reins. Elle rendait peu d’urine, mais elle urinait habituellement du pus mèlé de sang et de sable fin. La position de cette jeune fille ne lui permettait pas de se traiter convenablement. Le ventre prit du développement ; la douléur augmenta ; cependant [a malade continuait à faire son service. De vieilles matrones et même des médecins croyaient que cette jeune fille était enceinte; mais elle

(1) Walter. £inige Krankheiten der Nieren und Harnblase, in-,, Berlin, 8,5.

338 HÉMORRAGIES RÉNATES (sy mplomes).

tomba morte subitement. A l’autopsie du cadavre, on trouva l'abdomen développé comme chez une femme enceinte de six à sept mois. On sentait extérieurement, à droite et à gauche du ventre, une iumeur qui s’étendait de la région des fausses côtes jusqu’à PS iliaque du colon et à la région iliaque; elle s’étendait mème jusque vers la région inguinale. Ces deux tumeurs donnaient au toucher à-peu-près la même sensation; seulement la gauche était plus tendue et un peu plus dure que la droite. À l’exception de ces tumeurs, il n’y avait rien de remarquable à l'extérieur du corps. A l’ouverture du bas-ventre, les deux tumeurs visibles à l’extérieur apparurent tout d’abord. Elles avaient fortement repoussé le colon. Ces tumeurs étaient formées par les reins; les autres viscères ne paraissaient pas altérés, et on les enleva pour mieux observer les reins. Le rein droit était d’une couleur rouge-brun; le volume en était considérablement augmenté. La substance en était très molle et friable, de sorte qu’en la maniant on la déchirait facilement. A l’intérieur, il était comme rongé, et sa cavité remplie d’une quantité énorme de sang coagulé, de pus et de substance rénale désorganisée. Ce mélange extraordinaire, semblable à une véritable bouillie, enveloppait deux calculs qu’on n’avait pas aperçus avant d’avoir enlevé cette matière. Les deux calculs, cause de celte désorganisation du rein, avaient une couleur noire; le plus volumineux pesait deux gros, et le plus petit deux scrupules. Quelques-uns des gros vaisseaux rénaux avaient été rongés par le pus. Par suite de cette destruction, le sang s’était épanché dans la cavité du rein, et avait mis fin subitement à la vie de la malade. Le rein gauche, le bassinet et l’uretère avaient l’ap- parence d une vessie distendue, élastique’ au toucher, Ce rein offrait de larges éminences, et l’uretère des circonvolutions très considérables, Le liquide contenu dans la poche rénale était clair, transparent, et d’une couleur jaune pâle, sans odeur, et la quantité en était de deux pintes et demie. La substance rénale était complètement détruite. A la partie inférieure de l’uretère du côté gauche, on trouva un calcul gros comme une petite

noix, qui empêchait complètement le passage de l’urine dans la vessie.

HÉMORRITAGIES RÉNALES (1* groupe). 339

Cowper (1) rapporte aussi un cas dans lequel le rein était distendu et rempli de sang. Pendant la vie, douleur à la région rénale gauche, engourdissement de l’extrémité inférieure du même côté, envies de vomir, et sédiment noir dans l'urine, qui se coagulait quand on l’exposait à la chaleur. Le rein gauche, formé de kystes, pesait cinq livres et contenait un sang fluide et grumuleux.

Martineau (2) a publié un cas plus extraordinaire encore que les précédens. Ayant fait la paracentèse pour une tumeur volumineuse de l’abdomen, il s’en écoula dix pintes anglaises d’un liquide sanguinolent. L’autopsie fit voir plus tard que ce liquide était contenu dans le rein , énormément distendu.

$ 767. Premier groupe : Heémorrhagies rénales symptomatiques des lésions des reins. — On voit souvent survenir des hématuries, à la suite des plaies ($ 375) (5), des déchirures($ 339) (4), des contusions, des compressions ou des commotions ($ 338) (5), des reins.

Indépendamment des cas que jai indiqués ou rapportés avec détail dans une autre partie de cet ouvrage, on pourra consulter quelques observations antérieurement publiées (6).

Dans les cas d’hémorrhagies rénales qui suryiennent ä la suite de plaies, de contusions, on observe quelquefois, en même temps que l’hémorrhagie, des symplômes de néphrite aigué, de péritonite, etc. En de tels cas, le traitement des lésions primitives et secondaires doit être pris, sans doute, en grande

(1) Philos. Transactions, vol. x1x.

(2) Med. comment., vol. 1x.

(3) Voyez plusieurs observations consignées : tom. 1, obs. 1, p. 341.— Tom. 1, Obs. 11, p. 342. — Tom. 1, obs. 1v, p. 345. — Tom. 1, obs. v, p. 347.

(4) Tom. t, obs. vit, p. 282.

(5) Voyez tom. 1, obs. 1, p. 295. — Tom. 1, obs, 11, p. 276. — Tom. +, obs. 111,p. 2797. — Tom. 1, obs. 1V, 2997.— Tom. 1, obs. v, p. 278. "Tom. obs, vi, p. 280. — Tom. 1, obs. x111, p. 292.

(6) Rivière parle d’un homme atteint de gravelle, et qui rendait des urines. sanguinolentes, toutes les fois qu’il était obligé de monter à cheval (Obs, med. Cent. tr, obs. xttr).

340 HÉMORRHAGIES RÉNALES (1° groupe).

considération ; mais l’hémorrhagie rénale, soit comme phénomène, soit comme complication de ces lésions , présente des indications particulières. Telle plaie ou telle contusion des reins est suivie de si peu de douleur et si complètement exempte de fièvre qu’on s’abstiendrait certainement d'émissions sanguines, si l’urine n’était pas chargée de sang. Dans d’autres cas, à la suite d’une plaie des reins, les saignées peuvent avoir été tellement multipliées qu'on doive chercher à arrêter la perte du sang par l’application de la glace sur le flanc, par l’usage de boissons glacées et par l'extrait de ratanhia. Toutefois il ne faut pas oublier que la coagulation du sang dans le goulot des calices ou dans l’uretère peut elle-mème être la source de nouveaux accidens ($ 766); de sorte que, dans un cas particulier, pour l’administration des hémostatiques, on se guidera d’après le degré d’affaiblissement du malade et le mode d’excrétion de l'urine.

$ 768. Les inflammations des reins sont assez souvent suivies du passage d’une certaine quantité de sang, ou de plusieurs de ses élémens organiques dans l’urine. Si ce phénomène du pissement d2 sang est plus fréquent dans la néphrite #raumatique, que dans toutes les autres espèces, il est beaucoup moins rare dans ces dernières, mème dans la néphrite sènple (1), qu’on ne le pense communément.

D'un autre côté, rien n’est plus fréquent, par exemple, que le passage d’une certaine quantité de sang dans l'urine durant le cours de la néphrite a/humineuse, surtout à son début et à la suite de la scarlatine (2). Au début de cette espèce de néphrite, la quantité de sang est quelquefois si considérable

(1) Voyez tom. 1, obs. 1, p. 341.— Tom. 1, 0bs. 11, p. 342.— Tom. 1, obs. v, p: 347. — Tom. 1, obs. 1, p. 2579.— Tom.1, obs. 11, p. 259. — Tom. 1, obs. 1v, p. 261, — Tom. 1, obs. v,p.282.— Tom. 1, obs. virr, p. 266. — Tom, 1, obs. 1x, p. 268. — Tom. 1, vbs. x, p. 269.— Voyez, pour la néphrite simple aiguë, tom, 1, obs. Lxxxvit, p. 582, et pour la néphrite simple chronique, tom, 1, obs.xxt, p. 387, tom. 1, obs, xxx1v, p. 409. Tom, 1, obs. xevur, p. 609. — Tom, 1, obs. cit, p.614. .

(2) Voyez, tom. 11,0bs. 1, p. 160, — Tom, 11, obs, 11, p. 166. — Tom, 11