L.a forme tonique ou tétanique, assez rare, et encore

;ez mal décrite, pourrait être prise, on le comprend,

nr du tétanos, de la contracture des extrémités; mais 7 ?

l’on en juge par les faits connus, elle n’a pas la ten-

Itnce à se généraliser qu’affecte le tétanos; il serait à liir si, dans ces cas comme dans le tétanos, l’urine i iferme une grande quantité d’acide lactique (Schultjn). Elle n’en a pas du reste la marche, et ne débute pas il 'la raideur de la mâchoire avec douleur à la nuque, jpn pourra également la distinguer de la contracture fs entielleou tétanie, par le seul fait qu’elle ne se mani- 1$ te pas d’une façon symétrique, vers les extrémités sujr heures ou inférieures. Le plus souvent, elle reste îalisée à l’une des extrémités, à une partie du corps, jl^a forme comateuse a pu, dans certains cas, être con- «j ; due avec l’apoplexie cérébrale, avec certaines variétés ! ! fièvre pernicieuse. On a cru trouver dans l’absence ■ stertor un signe distinctif du coma urémique ; mais j ^signe est loin d’être constant, et, pour distinguer ce ma, on ne peut utiliser que son apparition brusque, sa f^rparition parfois rapide, son retour fréquent. Ce n’est 4nt ainsi quese comportele coma apoplectique. Il est perdant, va toujours s’aggravant, et, lorsqu’il disparaît, 1 îinue progressivement ; en outre, il s’accompagne le | s souvent, lorsqu’il est intense, de la disparition des

mouvements réflexes, et, lorsqu’il est moins prononcé ■ d’une paralysie plus ou moins étendue, habituellemer1 d’une hémiplégie, dont on peut constater l’existence e1 excitant le malade.

Le coma paludéen est parfois difficile à reconnaître, peut, comme le coma urémique, coexister avec de l’œ dème, s’il se montre chez des individus soumis depui longtemps à l’influence des miasmes maremmaliques, ( déjcà cachectiques. Il faut alors tenir compte du milie dans lequel vit le malade, des accidents que déjà il a p présenter. Un examen de l’urine pourra dans ces ca trancher la difficulté. Si l’on constate dans ce liquide un augmentation de l’urée, on pourra, jusqu’à un certain poin affirmer qu’il s’agit là d’un accident fébrile intermitlen:

Le coma opiacé se reconnaîtrait à la nature des vomis sements, au rétrécissement des pupilles, à la suppressio des sueurs. I

La forme délirante est rarement pure. Le plus souvel nous l’avons vue mélangée aux autres formes. Lorsqu'ell se présente isolément, on pourrait la confondre avec de délires de nature diverse et surtout avec le délire symp tomatique d’une inflammation, avec le délire nerveux o alcoolique. Le délire urémique ne présente pas de carac tère particulier, il est ou doux ou frénétique. Aussi n’es ce que par voie d’exclusion qu’on peut en établir l’exif tence. Il sera facile, dans ces cas, de reconnaître qu’o n’a point affaire à un délire sympathique. Il n’existe i pneumonie, ni pleurésie intercurrente, et, du reste, il n s’accompagne pas de fièvre.

Le délire nerveux ne survient qu’à la suite de secousse i morales vives, d’opérations graves. Quant au délirr belladoné qu’on pourrait, au dire de M. Jaccoud et Ri chardson, prendre parfois pour un délire urémique, coïncide avec l’injection des muqueuses, la sécheress de la gorge.

DES NÉPHRITES.

notant pas oublier que des manifestations analogues lies qui appartiennent à l’urémie peuvent se montrer ; d’autres circonstances, et qu’il est parfois embarant, pour le médecin , d’en établir au premier abord attire. Ainsi, l’on voit survenir du délire, du coma, convulsions dans le cours des inflammations du cerd.i ou de ses enveloppes, à la suite ou dans le cours <| intoxication alcoolique ou plombique.

es manifestations de nature inflammatoire se reconront assez facilement des accidents urémiques par la •e qui les accompagne, et par la paralysie qui les suit, es troubles dus à l’intoxication alcoolique ou plomte ne surviennent que chez des ivrognes de profes- , ou chez des individus qui, maniant le plomb, préent les caractères habituels de cette intoxication et tl.e autres le liseré des gencives.

'urémie cérébrale chronique peut être confondue avec j nisement qui, d’ordinaire, apparaît à la période ullb de toutes les maladies cachectiques. Mais l’épuiseir.it ne va jamais, dans ces cas, jusqu’à produire le ci a, et l'on ne constate pas, comme dans l’urémie céréji e chronique, l’apparition de ces phénomènes variés, y v.-ent très-mobiles, dont nous avons parlé : la céphalalfipersistante, l’amblyopie, des vomissements, et, comme Iræulent certains auteurs, ces épistaxis dont la valeur IBiit si grande au point de vue du diagnostic, i 'urémie gastro-intestinale peut se montrer concuri rment avec les différentes variétés de l’urémie céré- II e; mais elle peut aussi se montrer à l’état îndépenlltt. Dans le premier cas, le diagnostic est assez facile ; <ks le second, la signification en est toujours moins Ji-e. Les manifestations gastro-intestinales qui peuvent i àmuler dans le cours d’une néphrite parenchymateuse ht nombreuses, et n’ont pas toutes la même valeur. | si l’on voit parfois, au début d’une néphrite parenchy-

mateuse, se produire des troubles digestifs, tels que aun, rexie, nausées, vomissements ; mais ces troubles, liés j l’état fébrile, n’ont qu’uno durée passagère. On envoi' d’autres à peu près semblables, et s’accompagnant soir vent de diarrhée, qui apparaissent le plus souvent dansl, cours de la néphrite. C'est surtout lorsque cette inflam mation est subaiguë ou chronique qu’ils se montrent. Il semblent parfois en former les symptômes du début. I] sont remarquables par leur ténacité, par leur coïncident avec des symptômes de même nature, c’est-à-dire de na ture catarrhale, apparaissant vers d’autres organes, ver le poumon et reconnaissant la même cause : l’insuffisant cardiaque ; très-tenaces à la plupart des médications dirigées contre eux. Ils cèdent le plus souvent à la médi cation cardiaque. De plus, on ne trouve pas alors dan: les matières vomies ou expulsées par l’intestin la caractéristique des vomissements et des diarrhées urémiques l’urée ou le carbonate d’ammoniaque.

Les vomissements qui se manifestent même dans 1< le cours de l’urémie cérébrale peuvent ne pas être de nature urémique. On peut n’avoir affaire qu’à de simple: vomissements nerveux qui apparaissent surtout avec 1( type ataxique de l’urémie cérébrale. Ces vomissements cèdent rapidement une fois l’attaque finie, et les matière.1 rejetées ne renferment pas d’urée.

L’urémie respiratoire semble exister toujours isolé ment. Elle peut se montrer à une époque peu avancée df la néphrite parenchymateuse, qui en constitue la condition étiologique , alors que cette néphrite parenchyme teuse n’a point encore été reconnue. Dans ces conditions, on comprend qu’elle puisse très-facilement être méconnue. C’est ce qui est arrivé dans la généralité des faits, signalés par les auteurs. On a le plus souvent cru avoii affaire à des affections laryngées simples, et l’on s’est décidé à avoir recours à la trachéotomie, dans le but de com-j.

UES NKl’lUUTES.

•e une dyspnée qu’on leur attribuait. Nous ne doutons que l’on puisse un jour établir le diagnostic de la mée urémique , aussi bien de celle qui simule la dbnée des affections laryngées que de celle qui simule li rspnée diaphragmatique ; mais actuellement les faits s trop peu nombreux pour qu’on puisse le tenter.

''onostic. — Pour avoir quelque valeur, le pronostic d[ urémie doit reposer sur des bases nombreuses, sur

d bases étiologiques symptomatiques dont il nous

rra de signaler les principales, i nature de la néphrite, cause de l’urémie, est d’une irtance capitale. Ainsi, tandis que dans l’urémie scari;euse la mort ne survient que 3 fois sur 13, elle se ifeste 1 fois sur 3 dans les cas d’urémie puerpérale, coûtes les espèces d’urémie n’ont pas la même gravité, llilus grave de toutes est, sans contredit, l’urémie resp toire ; puis vient, par ordre de gravité, l’urémie cérébl e, qui peut, lorsqu’elle revêt certaines formes, débuti| >ar une attaque mortelle. L’urémie gastro-intestinale sî issurément la moins sérieuse ; il est rare que, par elle slee, elle devienne une cause de mort, p a mort n’arrive le plus souvent dans ces cas que par ■Lit de complications diverses.

r urémie cérébrale n’est pas également grave suivant ql s’agit de l’urémie cérébrale aigue ou chronique, lue manière générale, on peut affirmer que, moins ridement grave que l’urémie cérébrale aiguë, l’urémie c i.brale chronique l’est plus sûrement, et qu’elle conduiL i bernent à la mort les individus qui en sont atteints. II. nous examinons maintenant les formes diverses que |t présenter l’urémie cérébrale aiguë, nous pourrons r °er de cet examen d’utiles données pronostiques. Ainsi, feest assez généralement d’accord pour accepter l’opii de Graves et d’Abercrombie, bien que cette opinion 1 dé contestée, à tort selon nous, par Trousseau, Raver.

Cette opinion consiste à regarder la variété convulsive • comme une des moins graves de l’urémie cérébrale. Des C relevés statistiques dus à Rilliet, Barthez, West et Monod f sont venus du reste confirmer cette opinion, et démontrer* que, lors de convulsions, la mort peut n’arriver chez les f enfants que 3 fois sur 13 cas (Rilliet, Barthez), 1 fois sur 4 (West), 3 fois sur 12 (Monod).

Des variétés convulsives, la variété la plus grave est ' l’éclamptique.

La variété comateuse est sans contredit la forme la plus grave de l’urémie cérébrale , ce qui se comprend du reste, puisque le coma qui la caractérise n’est le plus souvent que la manifestation terminale des autres formes de l’urémie ; mais, envisagée en elle-même et comme manifestation primitive, la forme comateuse est encore plus grave que la forme convulsive, puisqu’elle peut tuer à la première attaque , ce qui n’arrive point à cette dernière. Il ne faut pas croire toutefois que la variété comateuse est toujours mortelle ; ainsi elle peut guérir lorsqu’elle est le fait d’une néphrite parenchymateuse aiguë.

Ces formes diverses seront du reste d’autant plus graves que les symptômes qui les constituent seront plus intenses, que les accès qu’elles présentent seront plus rapprochés. Ainsi le pronostic sera mitigé lorsque l’urémie cérébrale, quelle qu’en soit la forme, ne s’annoncera par aucun symptôme prodromique ; lorsque les manifestations qui la caractérisent, peu nombreuses, ■ ne s’accompagneront pas de troubles qui dénotent une atteinte profonde portée à des fonctions importantes, telles que la respiration et la circulation.

Le pronostic ne sera pas moins favorable lorsqu’on constatera que les attaques sont peu nombreuses, espacées ; lorsque les symptômes qui les caractérisent iront en perdant de leur intensité ; lorsque, dans l’intervalle des

DES NEPHRITES.

. ,s> le malade recouvrera son intelligence. On pourra i îe prédire une guérison prochaine, si l’on constate ( la sécrétion de l’urée est devenue plus abondante, ( ]ue ce liquide présente une densité plus grande; ] que l’on verra survenir une diarrhée modérée, des < 1rs abondantes.

•ans les conditions contraires, le pronostic doit être i -grave, et l’on peut, sans hésiter, prédire une termijfion fâcheuse lorsque les attaques déjà nombreuses se 1 .orochent, lorsque l’intelligence fait défaut dans l’inl aile des accès, lorsque se troublent les fonctions resj utoires, circulatoires et digestives. La respiration dej nt lente, le pouls irrégulier, puis se manifestent des 1 îissements et de la diarrhée.

s )ans tous les cas, enfin, il faudra, pour porter un pro- : .tic assuré, tenir compte non-seulement de l’étiologie i .l’urémie et des symptômes consécutifs de cet état Irhbide, mais encore des phénomènes concomitants, .-.si il ne faudra pas s’aventurer à porter un pronostic -) favorable si l’urine continue à être sécrétée en petite -mtité ; si la densité en est faible ; si l’œdème disparu rreparait pas...

Lhéorie de l’urémie. — Si l’on recherche quel peut 3 le mode de production des accidents qu’on décrit jus le nom d’urémie, on voit que les explications qu’on a données sont nombreuses, que de ces explications .it nées des théories variées, qu’on peut toutefois groui • sous deux chefs différents, suivant qu’elles s’apent sur des lésions organiques ou des altérations chiques.

A) Théories anatomo-patholoyiques. — De toutes les lé- - kns qu’on rencontre, les moins fréquentes sont celles qui, s 1818, ontété signalées par Osborne et Abercrombie, et i consistent en lésions inflammatoires. C’est à tort, à

notre avis, qu’on voudrait les faire intervenir dans la ' pathogénie de l’urémie cérébrale, puisque Frerichs et K Rosenstein ne les ont rencontrées que 9 fois sur 406 cas » d’urémie. Nous en dirons autant de l’oeclème cérébral,

avec ou sans épanchement ventriculaire, qui, bien que i

plus fréquent, n’est pas constant, et qui n’en a pas moins

été regardé comme cause de l'urémie parCoindef, Odier, ■■ Grisolles, Hardy et Behier. Pour ces auteurs, Turémie 1 ne serait qu’une hydrocéphalie. Cet œdème cérébral ou partiel, qui pour O. Rees et Cahours serait le fait d’uni ï état dyscrasique du sang, qui pour Traube et pour nous • résulterait d’une tension artérielle exagérée, produirait le coma en se limitant aux hémisphères, les convulsions • en se localisant à la moelle allongée.

Nous avons, pour rejeter l’influence unique de l’œdème sur la production de l’urémie, une double raison. D’abord, c’est qu’il n'est pas plus constant que l’arachnitis ; en second lieu, c’est qu’il existe souvent sans avoir produit pendant la vie la moindre manifestation , ainsi qu’il résulte des recherches de Dickinson et de Grainger- Stewart.

Ces lésions sont du reste loin d’être les plus fréquentes; celles qu’on rencontre le plus habituellement sont assurément l’hypérémie (Frerichs) ou l’anémie (Sée, Dickinson, Grainger-Stewart). Aussi dans tous les cas d’urémie peut-on, sans courir le risque de se tromper, affirmer l’existence de l’un ou de l’autre de ces états morbides. Mais suffit-il d’en constater l’existence à l’autopsie, pour conclure avec Graves qu’ils président à eux seuls au développement des accidents urémiques? La conclusion nous semblerait irrationnelle, attendu que la congestion et l’anémie peuvent se produire, dans bien d’autres cas, sans donner lieu à des troubles analogues aux troubles urémiques. Que ces états morbides aient une certaine influence sur la production de ces troubles, nous ne sau^

DES NEPHRITES.

ns le nier , nous en sommes même convaincu ; mais, isi qu’on le verra plus loin, on aurait tort de les incriner seuls en cette circonstance. Ils n’agissent que nme causes déterminantes sur des sujets prédisposés. i8) Théories chimiques. — On ne saurait, comme on le t, trouver dans les théories qui ont pour bases des ions organiques F explication complète des accidents émiques. Les théories qui reposent sur les altérations miques sont tout aussi insuffisantes. Les théories chi- . ques cherchent à expliquer la production de l’urémie ’ r* Faction sur les centres nerveux de l’urée, del’ammoû que ou des matières extractives contenues dans le

J'.ig.

i û’après Gregorv, Wilson et Basham, la théorie de l’u- ; :nie a été pendant longtemps, et presque sans conteste, h.eptée par la généralité des auteurs. On ne saurait acf.'llement l’admettre sans réserve. Depuis que les ob- I "vations de O. Rees, de Christison et de Babington I démontré que les accidents urémiques peuvent man- | ?r, bien que le sang soit chargé d’urée, on est en droit I soutenir que la présence de l’urée dans le sang ne suf- I pas pour donner lieu à l’urémie, et que l’urémie peut i produire sous d’autres influences. La seconde partie cette proposition est d’autant plus légitime que Irrkes, Schottin et Mosler ont vu survenir des accidents s urémiques, bien que l’urée ne fût dans le sang, t en proportion minime et même bien qu’elle y fût en Oindre quantité qu’à l’état normal (Berthelot et Wurtz), I. fait expérimental enfin qui vient encore à l’appui de F- te manière de voir, c’est que chez les animaux, l’urée ! "roduite expérimentalement dans le sang ne produit au- ! rides symptômes caractéristiques de l’urémie (Segalas, Jj -eitz et Zalesky).

\Te pouvant expliquer l’urémie par la présence de Fu- I ' en excès dans le sang, on a cru pouvoir l’attribuer, a

MALADIE» DES REINS

1 action du carbonate d’ammoniaque, formé de toutes pièces dans le sang (Frerichs), ou résorbé dans l’intestin (Treitz). Mais on n’en trouve que des traces dans le sang, et cette r faible quantité de carbonate d’ammoniaque ne peut avoir j de fâcheuse influence, puisqu’il s’y rencontre également à l’état physiologique (Richardson et Cl. Bernard). Les expérimentations ont, d’un autre côté, prouvé que l’action de ce sel se traduit par des phénomènes tout différents de ceux qu’on décrit sous le nom d’accidents urémiques. Ils ressemblent à ceux que mentionne Jaksch, et ne relèvent que de l’ammoniémie. Il est habituel, en effet, de voir apparaître alors du frisson ; de voir se produire des paralysies qui, comme on le sait, sont étrangères à l’urémie.

On s’est alors demandé s’il n’y avait pas lieu d’incriminer les matières extractives innommées qui, dans ces cas d’urémie, ont toujours été rencontrées dans le sang. Scherer, SchoLtin, Oppler et Péris pensent en effet que c’est à ces substances que l’on doit attribuer la cause de l’urémie, qu’ils désignent sous le nom de créatinémie. 11 est actuellement assez diflicile de se prononcer, attendu que les recherches sur ce sujet sont encore peu nombreuses. Cependant, nous croyons qu’en leur faisant l’honneur de les mettre complètement en cause dans la production de l’urémie, on ferait fausse route, attendu qu’on ne comprendrait pas qu’une cause persistante pût donner lieu à des accidents intermittents, à moins d’admettre, sans preuves à l’appui, comme le faisait Christison pour l’urée, que la rétention de ces substances est intermittente.

Nous ne citerons que pour mémoire les opinions de Bence Jones et de Thudycum, qui avaient cru pouvoir | expliquer les manifestations urémiques par l’apparition |, ou la rétention dans le sang d’acide oxalique ou d’uro- r chrome, attendu que l’existence de ces substances en excès n’y a point encore été démontrée.

DES NEPHRITES.

La pathogénie de l’urémie cérébrale qui ne peut s’exiquer ni par les théories pathologiques, ni parles théoes chimiques, nous semble complexe, et nous croyons ie, pour la bien comprendre, il faut faire appel à ces mx espèces de théorie.

i L’urémie dépendrait, pour nous, d’une part, de la nuition vicieuse des centres nerveux, et d’autre part, de Dubles circulatoires accidentels, de nature congestive, a nutrition vicieuse de la substance cérébrale ne saui.it être niée; elle s’impose d’ elle-même, lorsqu'on pense îx énormes quantités de matières extractives ou d’urée i.ie dénotent dans le sang toutes les analyses qu’on en a ites.

La présence de l’urée ou des matières extractives en ex- -s dans le sang ne saurait en effet être mise en doute. Elle -suite des recherches nombreuses déjà faites par Bright, mtinuées par Picard, Frerichs, Fritz, Hepp, Berthelut et furtz. La cause n’en est toutefois pas toujours la même, antôt, en effet, elle résulte d’une élimination incomplète ne à l’altération des éléments qui président à cette élimi- ; ition (néphrite parenchymateuse) ; d’autres fois, elle eent à des lésions vasculaires du rein ou à une insuffisance firdiaque, le sang n’arrivant plus alors en quantité suivante au rein pour y subir une dépuration normale (néhirite interstitielle).

Les troubles congestifs, dans les cas d’urémie, ne sauraient pas davantage être contestés, ils sont relatés dans Ibn nombre d’autopsies, et sont de même nature que ceux ue l’on rencontre vers d’autres organes, car ils n’existent j - is seulement vers l’encéphale, ils coïncident souvent avec pes troubles analogues portant sur le poumon, l’in- Ipstin; parfois ils sont précédés par des hémorrhagies isales ou ocula:res qui dénotent un excès de tension musculaire.

Ils peuvent se montrer au début de la néphrite pareil-

chymateuse, ils semblent tenir à une tension artérielle exagérée ; ils peuvent ne se montrer qu’à une époque avancée de cette néphrite, alors que déjà s’est manifesté à plusieurs reprises un œdème généralisé ; ils sont dans ce dernier cas dus, sans nul doute, à une insuffisance cardiaque. Ce sont ces troubles congestifs qui nous paraissent agir comme cause déterminante de l’urémie.

Les accidents urémiques préparés par une nutrition vicieuse du cerveau ne se montreraient donc pas spontanément. L’altération du sang, agissant comme cause prédisposante, nécessiterait dans tous les cas pour que puissent se produire ces accidents une cause déterminante accidentelle. Cette cause pour nous ne serait autre que l’hypérémie cérébrale se produisant brusquement ou lentement , qui tantôt serait active , et tantôt passive, et qui, suivant son mode d’apparition, donnerait lieu ici à l’urémie cérébrale aiguë, là à l’urémie cérébrale chronique. Que l’une ou l’autre de ces hypérémies soit complète et généralisée, et l’on verra apparaître le coma. Qu’elles soient incomplètes ou partielles, et l’on constatera l’apparition d’accidents convulsifs plus ou moins étendus, des troubles sensitifs (amaurose, céphalalgie ), du délire.

L’hypérémie, active ou passive, constitue donc pour nous la cause déterminante des accidents dits urémiques. L’urémie cérébrale ne serait en somme qu’une hypérémie cérébrale, se produisant dans des conditions spéciales, c’est-à-dire chez des individus dont le cerveau a subi une nutrition vicieuse plus ou moins prolongée, par le fait de la rétention dans le sang d’une trop grande quantité d’urée ou de matières extractives.

Cette théorie, parfaitement soutenable dans les cas cù l’autopsie permet de constater les signes évidents de l’hypérémie, semble au premier abord complètement en défaut lorsque le cerveau ne présente que des signes d’a-

1)F. S NEPHRITES.

.émie. C’est pour expliquer ces faits que certains auteurs fraube, Munk) ont pensé que cette anémie n’était que i conséquence d’une hypérémie cérébrale exagérée. ,ous l’influence d’une tension artérielle ou veineuse xagérée, il se produirait peu à peu un œdème cérébral ui. en comprimant les capillaires, diminuerait l’hyperéîie et pourrait même en amener la disparition complète. Mn acceptant cette opinion parfaitement admissible, l’œème lui-même ne serait qu’un phénomène consécutif à hypérémie ; mais il serait tout à fait étranger à la prouction de l’urémie, puisque, ainsi que nous l’avons vu, peut exister sans donner lieu à des accidents urémiues (Grainger-Stewart). Il semble résulter de ce fait ue toutes les variétés d’hypérémie ne sont pas aptes à uroduire l’urémie, il faut pour qu’elle agisse qu’elle se îanifeste brusquement.

Le point capital actuellement acquis, c’est que l’uréîie cérébrale semble se produire, d’une' part, sous l’in— uence d’un trouble nutritif du tissu nerveux qui agit <omme cause prédisposante, et d’autre part, sous l’inuence cl’une congestion cérébrale qui agit comme cause

Iéterminante des accidents qui la caractérisent ; c’est que, e plus, cette congestion est tantôt active et tantôt passive; c’est qu’enfin, dans certains cas, l’on peut recon- . aitre de quelle nature est cette hypérémie ; c’est plus ] u’il n’en faut pour essayer d’établir un traitement ralonnel de l’urémie cérébrale, traitement en rapport avec état congestif du cerveau, avec la nature de cet état con- . estif, en rapport aussi avec les troubles fonctionnels i.ont il est le siège.

Il résulte de ces faits que les troubles cardiaques jouent ans la symptomatologie de la néphrite parenchymateuse, t, ainsi que nous le verrons, dans celle de la néphrite innterstilielle un rôle de première importance.

Que ces troubles, liés à une tension artérielle ou vei-

neuse exagérée, viennent à se produire chez un sujet dont le sang ne renferme encore que peu de matières extrac- fl tives et d’urée, dont la nutrition des tissus nerveux n’a encore que peu souffert, et l’on verra se montrer ou les inflammations ou l’oedème, les inflammations de préférence, si le cœur suffit encore au travail nouveau qui lui est imposé (tension artérielle exagérée), l’œdème généralisé, si le cœur est devenu insuffisant (tension veineuse exagérée). C’est à la tendance qu’ont les inflammations à se produire lors de tension artérielle exagérée, qu’est due leur fréquence plus grande à une époque peu avancée de la néphrite parenchymateuse ou de la néphrite interstitielle; elles coïncident fréquemment alors avec l’œdème partiel qui tient également à l’exagération de tension artérielle, tandis que l’œdème généralisé n’apparaît qu’à une époque avancée, alors que le cœur est devenu insuffisant.

Si au lieu de se produire dans ces conditions, ces troubles circulatoires se développent chez un sujet dont le système nerveux, pour ainsi dire saturé d’urée ou de matières extractives, est puissamment modifié dans la vitalité de ses éléments, ce ne sont plus de simples œdèmes ou des inflammations diverses qu’on verra apparaître, mais des accidents urémiques.

Si la pathogénie de l’urémie cérébrale a donné lieu à de nombreuses interprétations, il n’en a pas été de même de l’urémie gastro-intestinale. Du jour où Cl. Bernardet Bareswill eurent démontré que les selles et les vomissements des urémiques contenaient des quantités plus ou moins considérables d’urée, ou de carbonate d’ammoniaque, résultant de la décomposition de l’urée, on a été fixé sur le véritable mécanisme de cette espèce d’urémie. On a pu en pénétrer la nature, et en attribuer les lésions caractéristiques à leur véritable cause, à l’élimination de l’urée qui se fait à la surface de l’estomac et de l’intestin, par suite de l’insuffisance rénale.

DES NÉPHRITES.

On ne saurait en. dire autant de l’urémie respiratoire, et mt porte à croire que celle urémie, qu’on décrit comme esèce distincte, n'est qu’une variété de l’urémie cérébrale.

Traitement. — Le traitement varie avec chacune des i verses espèces d’urémie ; mais le plus important à étai ir est celui de l’urémie cérébrale. Ce traitement, pour : re complet, doit être envisagé à différents points de vue.

doit avoir pour but de prévenir l’apparition de l’urémie, e la combattre lorsqu'elle existe, ou d’en empêcher le reinr lorsqu’elle a disparu : de Là des indications prévenues ou curatives.

Traitement préventif. — Le traitement préventif de urémie doit avoir pour but: 1° d’éviter les causes qui emblent présider à son apparition, et qui paraissent i gir en favorisant le développement de l’hypérémie active u passive, cause déterminante de cet état morbide; i ' de faciliter la sortie du poison (urée ou matières exl 'actives), cause prédisposante du mal ; et, 3° si faire se c'eut, de le détruire sur place, dans l’intimité des tissus.

Pour bien comprendre toute l’importance qu’il y a pour fus albuminuriques à éviter toute cause de perturbation l u système circulatoire, il suffit de se rappeler que, chez bix, l’urémie n’apparaît souvent qu’à la suite d’une ex- -| position au froid (Picard), après un excès de table ou j Consécutivement à une émotion vive (Avrard). On s’exji.lique du reste très-bien, en se plaçant à notre point de uue, que l’une ou l’autre de ces influences puisse en être : a cause déterminante. Chacune d’elles en effet a pour lleésultat de troubler l’état normal de la circulation. Elles [Agissent chez ces individus comme chez tous les malades atteints d’affections cardiaques, et qui toujours sont en imminence d’asvstolie. Chez ces malades, en effet, c’est à a suite d’un refroidissement, d’un écart de régime, d’une . laladie intercurrente qu’on voit apparaître les signes cer- * Ans d une insuffisance cardiaque. Cette insuffisance est le

MALADIES DES HEINS.

résultat de la gêne de la circulation, due à la congestion i d’un organe (poumon, intestin), etc., ou à l’afflux du sang ,j qui se fait des parties périphériques vers les parties cen- t traies et qui ne peut se produire sans avoir déterminé au f préalable une contraction exagérée du cœur, et par suite une augmentation de tension artérielle ; de là une tendance à l’hypérémie active précédant toujours l’hypérémie passive, si fréquente à une période avancée des maladies • de cœur.

Les mêmes phénomènes ont lieu dans les mêmes conditions chez les albuminuriques dont la circulation est gênée par un obstacle qui, pour ne pas se trouver au niveau d’un des orifices du cœur, n’en existe pas ■ moins. Les phénomènes d’asystolie peuvent tenir aux mêmes causes ; mais le plus souvent ils dépendent d’une poussée inflammatoire nouvelle qui a pour siège des territoires rénaux encore intacts. C’est pour se soustraire à celte asystolie, et par suite aux troubles circulatoires qui la précèdent ou qui la suivent, que lesmalades atteints de néphrite parenchymateuse ou de néphrite interstitielle doivent s’astreindre à suivre avec la plus stricte ponctualité le traitement général dont nous avons parlé plus haut à propos de la néphrite parenchymateuse. C’est à l’aide de ce traitement, consistant en prescriptions hygiéniques et médicamenteuses (toniques , fers, acides), qu’on peut espérer de maintenir chez eux toutes les fonctions dans un état relativement bon, et de mettre ainsi le cœur à même de faire face aux obstacles dont il peut avoir à triompher, pour que la circulation s’exécute régulièrement.

D’autre part, il est urgent de faciliter la sortie de l'urée. Pour ce faire, il faut stimuler l’action de la peau et celle de l’intestin. C’est dans ce but que Richardson conseille les ablutions froides, le drap chaud mouillé; que d’autres recommandent l’usage des purgatifs. On peut

DES NÉPHRITES.

oir recours à l'un ou à l’autre de ces procédés; toutefois ne doit employer les purgatifs qu’avec une certaine -serve et ne conseiller que des purgatifs doux, de pré- •ence des purgatifs salins. Il est, en effet, d’observan que, chez les albuminuriques avec œdème plus ou lins généralisé, la disparition de l’œdème, consécutive 'action de purgatifs violents, a été. souvent le point de :part d’accidents urémiques (Bartels) ; soit que l’ac- :n de ces purgatifs ait eu pour résultat de susciter de nou- ;jiux troubles circulatoires, en augmentant l’atonie du ur, soit quelle ait eu pour conséquence, en provoquant :e résorption des liquides infiltrant les mailles du tissu .lulaire, de faire passer dans le système circulatoire \ ee trop grande quantité d’urée. C’est sans doute pour I i ter de si graves inconvénients, que certains auteurs, ^ mme Tripe, préfèrent à l’usage des purgatifs celui des irétiques qui ne présentent jamais le même danger, et j :, de.plus, jouissent du privilège d’entraîner la sortie une plus grande quantité d’urée.

(La digitale est assurément, de tous les diurétiques, cequ’on doit de préférence employer dans les cas d’hy- Jrémie passive, car tout en exagérant la sécrétion rénale, je augmente la force contractile du cœur, et le met à jhme de résister à la gêne circulatoire. La digitale se |une sous forme de poudre, d’infusion ou à l’état de ir italine. Elle prévient ainsi une des causes détermiir îtes de l’urémie, l’hypérémie cérébrale passive. Il faut ^tgarder d’avoir recours à ce médicament toutes les fois if ! l’âge de la néphrite, sa nature et l’état du malade I taxent faire craindre une hypérémie active, car ce médif îent précipiterait l’apparition des accidents urémiques. fj.On ne saurait conseiller avec autant de confiance les 4 ssions sanguines, qui cependant ont été préconisées I îme agents delà médication préventive de l’urémie. « îdividu menacé d’urémie est le plus souvent un albumi-

MU.\WK< OKS R FINS.

nurique. et. comme tel. eei individu est atteint d'une aglobulie qui va toujours croissant au fur et a mess qu'avance sa maladie. On ne pourrait en bonne conscience et dans le but imaginaire de faciliter la sortie de l'ur se laisser aller à augmenter cet étal d'aglobulie , doj, menaçant pour le malade. Aussi ne doit-on avoir rec aux émissions sanguines que lorsque le malade est ent4 butte à quelques nouvelles poussées inflammatoires du , rein. Dans ces circonstances, elles sont vraiment mil car si elles ne donnent issue qu'à de faibles quantité» d'uree, elles ont l'avantage de limiter l'extension du pn>, j cessus inflammatoire, et même d'en arrêter le dé vélo; - , peinent.

Abordons maintenant une autre partie du problème, et^ voyons si l'on peut détruire dans l'économie l’urée qui, , en s'y accumulant, devient la cause première, la cause » prédisposante de l'uremie ; si l'on peut, à l'aide d'unea médication spéciale, prévenir l’apparition d'accidents | urémiques. Don nombre do médecins se -ont pose e< question, et quelques-uns d'entre eux. comme F rerichs, j croient pouvoir y répondre par l'affirmative. Nous somn es loin de partager semblable opinion . et cela pour plu- j sieurs raisons. D'abord, rien n'est moins prouvé quM l'action des médicaments que conseille cet auteur. 11 re- } commande, dans les cas où l'on croit avoir à redouter | l'apparition de l’uremie. de prescrire au malade l'usage de l’acide benzoïque ou de l'acide chlorhydrique. Ces me- , dicaments, en passant dans le sang et en se combinant ( avec l'urée, lui enlèveraient tout caractère nocif. Mais f cette combinaison de l’urée avec ces acides n'est nulle- ^ ment prouvée. Le fût-elle, du reste, que cette médication, préventive n'aurait d'eflicacite que dans les cas où 1 ure- } mie est bien réellement duo à l'accumulation de luréê dans le sang. File resterait sans effet, et ne saurait paivi aux accidents urémiques, qui parfois semblent tenir •

PRS NÉPHRITES.

présence dans le sang de substances extractives, et se montrent sans que les analyses les plus minul.ises aient permis d’y trouver la moindre trace d’urée brthelot, Wurtz).

. Traitement curatif. — L’urémie, ainsi que nous l’ais dit, consiste cliniquement dans la manifestation de i.ibles nerveux, de forme diverse, anatomiquement hs un état congestif et dans un vice dénutrition du iième nerveux; le traitement curatif de cet état morî|ee doit avoir en vue de combattre Thvpérémie d’une kt, et d’autre part, de modifier, si faire se peut, la ;! urbation nerveuse. C’est cette double indication <nn doit chercher à remplir, si l’on veut instituer un I cernent aussi rationnel que possible. C’est ce double ( ctif qu’ont toujours eu en vue, sans s’en rendre parlement compte, tous les auteurs qui se sont occupés t raitement curatif de l’urémie.

':e toutes les médications, celle qui compte le plus ai id nombre d’adhérents, et qui fournit les meilleurs rt.ltats , est sans contredit celle qui consiste dans I ploi des émissions sanguines. Ce qu’il y a de curieux àignaler, c’est que c’est empiriquement qu’on est arrivé av jscrire cette médication qu’est venue consacrer la nati mieux connue de l’urémie.

est le plus souvent aux émissions sanguines générales faut avoir recours. On ne conseillera les émissions s. ruines locales que chez 'les individus profondément é -sés, chez les enfants ; et même dans ces cas, on se te ;era bien de commencer le traitement par une saignée g raie. C’est ainsi que procédèrent Àbercrombie, Hunt, iLhall-Hall et Rayer qui, les premiers, les ont préco-

5 is. Ces auteurs n’hésitent pas à revenir plusieurs I et à intervalles rapprochés, à la saignée générale. Ils

6 nencent le traitement par une saignée qu’ils répètent - à 4 fois, dans les 24 heures, en diminuant progressi-

qi

vement toutefois la quantité de sang qu’ils tirent. Ce n’eslt qu’ultérieurement, et lorsque les accidents ne cèden i qu’incomplétement, qu’ils ont recours aux émissions sani guines locales. Ces émissions sanguines locales se font ; l’aide de sangsues qu’on applique aux tempes, derrière les oreilles, à l'anus ; on peut les faire également à l'aidi de ventouses scarifiées à la nuque. Goodfellow et Ri chardson recommandent aussi cette médication, dont 1 mode d’action s’explique très-bien, puisqu’elle a pou but de diminuer la congestion dont le cerveau est 1 siège.

Il est cependant quelques modifications utiles càlui fair subir, modifications qui doivent varier avec la nature d la congestion. S’agit-il, en effet, d’une hypérémiepassi\ qui se traduit, comme on le sait, par la distension de veines du cou, par la faiblesse des battements du cœu: et qui, liée à l’insuffisance de cet organe, s’accompagr d’un œdème généralisé, on se trouvera bien d’associc aux émissions sanguines locales ou généralisées la dig. taie, qui a pour effet de diminuer indirectement, danser cas, la masse du sang contenue dans la cavité cri nienne, en rendant au cœur une tonicité qui lui manqua pour triompher de la tension veineuse exagérée, caus de cette hypérémie. S’agit-il au contraire d’une hypéri mie cérébrale active, suite d’une tension artérielle exi gérée, de cette hypérémie sans distension veineuse q i coïncide avec des battements cardiaques exagérés, som vent avec des hémorrhagies, qui existe sans œdème g> néralisé, de cette hypérémie enfin qu’on rencontre i n début de certaines néphrites parenchymateuses primitiv (néphrite a frigore, néphrite gravidique) ou dans Lj cours de la néphrite interstitielle, on pourra contre el|, utiliser, outre les émissions sanguines locales ou génq l'aies, la compression des carotides vantée par Troussea u C’est dans de semblables conditions que Rillel a vu deifc

DBS N'EPIiniTES.

les accidents urémiques céder à la compression de ces -sseaux.

°our faciliter l’effet de cette médication, on se trouva bien de faire faire, à l’exemple de Cahen et de ver, des applications d’eau froide sur la tète du mae. On pourra même, comme on l’a conseillé, remplacer h applications d’eau froide par un courant d’eau con- 11. Graves sut, à l’aide de ce moyen, et même sans

ourir aux émissions sanguines, rendre au bout d’une

ni-heure la parole et la déglutition à un malade en

de coma urémique. L’action du froid, ainsi employé, ertainement pour résultat de rendre aux vaisseaux niens une tonicité suffisante pour résister à la distenn qu’entraîne oul’asystolie du cœur (nép. parenchyma- ,-se)ou sa contraction trop énergique (nép. interstitielle.) A. la médication dont nous venons de parler, il est tou- .rs utile d’en associer d’autres dont il nous reste à dire niques mots, et qui toutes du reste ont pour but de dimier, par les pertes qu’elles provoquent, la tension du •;téme circulatoire et ultérieurement la congestion céirale. Parfois même ces médications qui consistent ms l’usage des purgatifs et des diurétiques sont les îlesquel’on doive employer, soit qu’on ait affaire à des ets trop débilités pour supporter les émissions sangui- -s, soit que les accidents urémiques soient trop peu proncés, comme c’est le cas dans la néphrite parenchymaise chronique. Le plus habituellement, lorsqu’il s’agit néphrite parenchymateuse aigue, les purgatifs et les urétiques ne sont employés qu’à titre d’adjuvants. On ut en utiliser les effets concurremment avec ceux des lissions sanguines; mais souvent on ne les prescrit 'ultérieurement pour compléter les bons résultats déjà coduits par la saignée.

Les purgatifs que d’ordinaire on conseille, en pareille ■currence, sont les drastiques (aloës, eau-de-vie aile-

mande, jalap, scammonée). Il faut en répéter souvent la prescription et les donner tour à tour, si l’on veut obtenini l’effet désiré, c’est-à-dire d’abondantes garde-robes. Il n\ u a plus à prendre ici souci de la disparition de l’œdème ei p des accidents urémiques y adhérents. Ces accidents uré-i miques existent actuellement et ils n’ont chance de st>: dissiper qu’avec une déplétion du système circulatoire, jij aussi abondante et aussi rapide que possible. Ces purga-sL tifs nous semblent préférables au calomel, que conseille | Rilliet, contrairement à Lee et à Richardson, et cette pré-p férence, nous la leur donnons non point parce que nous» redoutons, comme certains auteurs, la salivation que pro-4 duirait souvent, dans ces cas, le calomel ; mais parce que ^ nous les croyons plus aptes à provoquer ces abondan-j tes garde-robes séreuses qu’on doit chercher à obtenii p à tout prix, chez ces malades.

Les diurétiques seront également, et pour les mêmes j, raisons, utilisés dans le traitement de l’urémie. Pour les mêmes raisons aussi on devra les varier, donnant tour a tour tantôt la scille, tantôt les sels à base de soude ou de potasse. Mais, à cause de son action spéciale sur le cœur, on prescrira surtout la digitale lorsqu'il s’agira d'une urémie par stase veineuse.

Cette médication, dirigée contre l’hypérémie cérébrale, ne saurait constituer tout le traitement curatif de l'urémie cérébrale. Il ne faut pas oublier que la vitalité du système nerveux a été profondément modifiée par l’intoxication urémique, et que c’est à cette intoxication qu’il j doit cette impressionnabilité toute particulière si facile- : ment mise en jeu par l’hypérémie. Aussi, tout en com- j battant cette hypérémie, devra-t-on avoir recours à certains médicaments qui, agissant spécialement sur le système nerveux, varieront avec les différentes tonnes de l’urémie.

Lorsqu’on se trouvera en présence d’un individu atteint

DK S NKI'HHITES.

iccidents de nature convulsive, on su trouvera bien de re usage du chloroforme, en inhalations, du chloral, ’on prescrira en potion, en lavement. Il suffira parfois faire taire, à l’aide de ces médicaments, les manifestaas convulsives uii temps suffisant pour permettre à ypérémie de disparaitre et pour obtenir ainsi la guéan de cette forme de l’urémie. Dans certains cas, me lorsque le malade est épuisé, lorsque l’urémie date cà de quelque temps, le chloral et le chloroforme de- •nt constituer les seuls médicaments. On devra même, 'Squ’il en est ainsi, suivre le conseil de Graingerwart, qui recommande de s’abstenir d’émissions sanines.

Gi c’est, au contraire, à une forme comateuse qu’on a aire, on en combattra les symptômes par des vésicales, des sinapismes, l’électricité même, et dans cer- ,is cas, l’alcool.

*Gien que l’urémie cérébrale chronique soit de même ure que l’urémie cérébrale aiguë, il est nécessaire de re subir à la médication dont nous venons de parler daines modifications que commandent et l’état du ma- :e et la marche de la maladie.

d’urémie cérébrale chronique ne se montre d’ordinaire à une époque avancée de la néphrite parenchymateuse de la néphrite interstitielle. Pour en prévenir l’appaon, on devra surveiller avec soin l’état général du mae et se préoccuper du fonctionnement régulier de chai de ses organes.

°our éviter, autant que faire se peut, les troubles nuifs qui toujours accompagnent la rétention des matières bractives, on conseillera au malade un exercice modéré, ■ î alimentation réparatrice. On se gardera bien, ainsi } le fait Grainger-Stewart , de le priver d’aliments tés. En le soumettant à une alimentation purement -gétale, dans le but d’éviter la somme des matières ex-

traclives retenues dans le sang, on hâterait l’apparition li de l’anémie, qui n’est pas moins à redouter pour le ma- r lade. On lui prescrira l’usage de vêtements chauds, de la 1 flanelle, et, dans la limite du possible, le séjour dans un , pays tempéré.

Il sera parfois nécessaire, lors de menaces d’anémie, 1 d’ajouter à ce traitement hygiénique quelques préparations pharmaceutiques, quiniques ou ferrugineuses.

En même temps on assurera, par une médication appropriée, le jeu régulier des principales fonctions de l’économie. On combattra par de légers purgatifs la constipation qui pourrait se produire; on stimulera la peau, à l’aide de diaphoniques. Lorsque la sécrétion rénale se ralentira, comme dans la néphrite parenchymateuse, on prescrira les diurétiques , qu’on variera suivant le besoin.

Lorsque, malgré toutes ces précautions, se montrera l’urémie cérébrale chronique, on en combattra les manifestations en s’appuyant sur les principes qui servent de bases au traitement de l’urémie cérébrale aiguë. Contre la congestion, qu’il ne faut pas songer à attaquer par la saignée, le malade étant trop épuisé pour qu’on puisse en retirer des effets salutaires, on emploiera, si cette congestion est active, des purgatifs qu’on répétera suivant le besoin. On pourra utiliser aussi les révulsifs cutanés. Si la congestion, cause déterminante de l’urémie, est passive, on prescrira en outre la digitale et les préparations alcooliques.

On combattra enlin avec avantage les manifestations urémiques elles-mêmes, comme lorsqu’il s’agit de l’urémie cérébrale aiguë, les convulsions par le chloroforme et le chloral, le coma par les vésicatoires, par les révulsifs cutanés ou les stimulants diffusibles.

L’urémie cérébrale chronique, dont la marche est si j lente qu’elle peut durer plusieurs semaines, des mois j